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nécessité l'intervention ; l’appendice a-t-il été enlevé dans sa totalité? Y avait-il au moment de l’intervention première des lésions associées ?

Le plus souvent il est difficile d'établir un lien entre l'opération antérieure et les troubles accusés par le malade pour peu que la cicatrice soit correcte,

indolore et que le malade se présente avec un synärome dyspeptique très caractérisé.

Pour nous, la seule notion de l’appendicectomie antérieure doit tout d’abord éveiller l'attention sur une de ces séquelles si fréquentes pour Enriquezet à l'étude desquelles il a tant contribué.

Il faut tout d'abord faire préciser les manifesta- tions cliniques de lappendicite opérée antérieurement et surtout l’évolution post-opératoire.

Y a-t-il eu disparition totale mais momentanée des symptômes ou seulement une simple aitténuation de ceux-ci ?

YŸ a-t-il identité entre les signes anciens et ceux qui provoquent le nouvel examen?

Le plus souvent, la seule clinique reste impuissante à résoudre le problème. Les signes de présomption tirés de l’examen clinique et de l'interrogatoire ne sont pas des signes de certitude : ils demandent une confirmation radiologique.

Examen radiologique. — Trois repas sont donnés aux malades la veille de l'examen : 200 gr, de gélobarine en trois prises, dix-sept heures, treize heures, neuf heures avant l’examen. Le sujet doit rester à jeùn depuis 6 heures du soir il a pris un

lavement évacuateur avant la dernière prise de gélotarine. |

On pratiquera successivement un examen radioscopique dans la position verticale, puis dans la position couchée; il est de toute nécessité, au cours de l'examen debout, de faire ingérer au malade un lait barylé pour étudier l'évacuation gastrique et duodénale et les déformations possibles de la région pyloroduodénale.

A l’état normal, le repas baryté arrive dans le cæcum de la quatrième à la sixième heure, de la sixième à la huitième heure il remplit le côlon ascendant et l'angle côlique droit ; il y séjournera durant douze à quinze heures. La tête du repas opaque atteint généralement dela seixième à la vingtième heure le côlon descendant et l'ampoule rectale où il peut stagner jusqu’à la vingt-quatrième heure et audelà.

Les résultats fournis par l’examen radioscopique ont été précisés par Enriquez dans son article du Journal de Médecine et de Chirurgie pratiques; nous les reproduisons intégralement pour leur laisser toutes leurs qualités de clarté et de précision.

« Dans un premier type de malades, les shémas orthodiagrammés nous ont fourni les images suüi- -vantes :

« 1° L'estomac est tonique ou même hypertonique, souvent avec hyperkinésie rarement hypotonique ; son axe n'est pas vertical il présente une direction générale nettement oblique de gauche à droite, le

pylore fortement attiré vers l'angle côlique droit.

« 2° La portion terminale du côlon ascendant au lieu de présenter une direction de bas en haut et de gauche à droite offre une direction inverse, si bien que cet angle est fortement ramené vers la ligne médiane dans la direction du pylore. Cet angle reste fermé dans la position couchée alors que normalement il doit s'ouvrir largement à angle droit. Cette fermeture de l’angle se prolonge souvent sur une certaine longueur et se manifeste par un accolement en canon de fusil du côlon ascendant et de la première portion du transverse, qu’on n'arrive pas à séparer l’un de l’autre.

« 3° Le cæcum peut être modifié dans sa forme, mais surtout, point sur lequel j’ai insisté avec mon élève Gutmann, à propos des formes claudicantes d’appendicite chronique, on constate la fixité de son extrémité inférieure qui ne remonte pas dans la position couchée ; alors que l’angle côlique droit remonte de 3 à 5 centimètres.

« 4° Dans tous les cas il existe un retard plus ou moins marqué de l'évacuation iléale dans le cæcum qui se caractérise par la visibilité des dernières anses grêles, dix, douze heures et même davantage après la dernière prise.

«5° Enfin,la palpation directe sous l’écran,permet de localiser exactement les principaux points douloureux ; il n’est pas rare en dehors de la région de la cicatrice appendiculaire de trouver d’autres points plus haut placés, ne correspondant nullement au tra-

jet côlique lui même, ne suivant pas ses déplacements, situés tantôt au-dessus plus souvent au-dessous de lui et que, dans ces conditions on est en droit de rapporter à une réaction péritonéale, le plus souvent à l’épiploïte, surtout quand cette zone douloureuse correspond exactement à cette portion dela paroi qui a fourni la sensation de rénitence, de corde et de tumeur. Enfin la rate, souvent augmentée de volume, est également visible à l'écran.

« Dans la seconde catégorie d’appendicectomisés, nous avons notés les images radioscopiques suivantes :

1° L’estomac du type atonique montre le crochet caractéristique de la ptose, son axe général reste vertical, la région pylorique est plus ou moins dilatée ; 2° Le gros intestin est également ptosé, les deux angles abaissés et le transverse derrière le pubis.

3° Le cæcum, très bas situé dans la position debout, est difficile à reconnaître dans son extrémité inférieure du fait que l’image opaque réprésente en cet endroit la résultante de trois portions différentes d’intestin situées respectivement sur trois plans différents, dernières anses grêles, cæcum et sigmoïde.

« Dans la position couchée, en règle générale, le câlon remonte dans son ensemble, maisil faut savoir que le transverse peut rester fixé en position basse sans qu’il soit retenu par la moindre adhérence. Par contre, le cæcum remonte très haut, l'ascension de son extrémité inférieure atteint et dépasse 10 centimètres.

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4° L’ascension du cæcum, dans la position couchée, met facilement en évidence une stase iléale très prononcée, les dernières anses grêles descendent elles aussi très bas et forment une masse pelotonnée à contours polycyclique appendue au bord interne du cæcum par une anse grêle de calibre réduit qui représente la dernière anse iléale.

« En résumé, ptose gastro-colique, accompagnée

ou non de caecum mobile et de coudure de Lane, c’est. à-dire syndrome mécanique qu'on est en droit d'opposer au syndrome inflammatoire de la première forme. »

. On pourra compléter les données de cet examen par le lavement baryté qui renseigne sur l’état de spasmodicité du gros intestin et les obstacles que le liquide opaque peut trouver sur son trajet.

Enfin, un cliché radiographique sera parfois nécessaire pour fixer d’une manière précise les altérations de forme de l’image cæcale, du côlon ascendant et de l’angle côlique sous-hépatique.

Examen hématologique. — Pour M. Enriquez, l'examen hématologique chez de tels malades peut donner des indications complémentaires utiles pour le diagnostic. Le prélèvement de sang doit se faire à jeûn, de onze heures à midi, et on se servira de l’hématimètre de Hayem, avec coloration au Tribondeau.

La formule leucocytaire et normale est la sui-

vante :

IETCOCMEES Er be LaR nie as Rrae re 5à6.000 par mme. EosonophMes cel. Hbeu ren 1à 20/0 — Polynucléaires..... rare en ar OS NUE UE 63 à 660/o — Grands mononucléaires...... spa &à 8ojo —

Moyens mononucléaires etlymphocytes. 20 à 30 0/0 —

Dans un travail de laboratoire du D' Enriquez (Ed. Antoine, G. H. n° 1,1922), 16 cas de séquelles d’appendicectomie ont été étudiés au point de vue hématologie. Les résultats ont été les suivants :

Leucocytose moyenne (10 à 15.000).

Dans 50 o/o des cas, polynucléose nette au-dessus de 70 0/0. à

Mononucléose légère ou formule normale dans 50 0/0. Dans un cas, une éosinophilie de 5 0/0.

Dans une communication orale plus récente, M. Enriquez a attiré notre attention sur l'importance qu’il attache à l’inversion de la formule leucocytaire (mononueléose et lymphocytose) dans le diagnostic de l'épiploïte chronique.

L'impossibilité de pratiquer ces investigations radiologiques explique que de nombreuses erreurs de diagnostic ont été commises.

La forme anémique a été prise pour une tuberculose pulmonaire ou ganglionnaire profonde.

Dans les formes gastrique et duodénale, l'erreur commise a été de croire à un ulcère de l'estomac ou à un ulcère duodénal.

La luméfaction douloureuse de la fosse iliaque droite a fait poserle diagnostic de tumeur du cæcum et de tuberculose iléo-cæcale.

Dans une de nos observations, une séquelle d’appendicite chronique avait été prise et soignée sans ‘résultat depuis de longs mois pour une péritonite tuberculeuse,