CHAPITRE II
Hydrothorax et pleurésie cardiaque
On confond souvent sous le nom d’hydrothorax, différentes variétés d’épanchements pleuraux chez les cardiaques.
Il faut distinguer chez ces malades :
— l’hydrothorax bilatéral par anasarque, du type purement transsudatif (tout au moins au début);
— l’hydrothorax unilatéral, droit généralement, du type mixte transsudatif et exsudatif;
— la pleurésie cardiaque.
En effet, l'examen cytologique de l’épanchement montre avec une très grande fréquence une formule qui n’est plus strictement transsudative, mais nettement exsudative avec forte leucocytose polynucléaire, Rivalta positif, placards endothéliaux dégénérés. Tantôt et plus souvent un liquide à réaction légèrement inflammatoire : Rivalta faiblement positif, légère leucocytose, placards endothéliaux à peu près intacts.
Dans de tels cas, la médication intraveineuse d’Electrargol, faite après ponction évacuatrice de l'épanchement, après une ou plusieurs cures tonicardiaques (ouabaïne de préférence) a pu nous rendre de grands services.
A) HYDROTHORAX BILATÉRAL DES MITRAUX
L'hydrothorax bilatéral apparaît toujours, chez des cardiaques décompensés. A ce titre il prend place à côté des autres phénomènes de stase veineuse, tels l’ascite, les œdèmes des membres, l’anasarque, l’hypertrophie du foie, etc.
L'origine de l’hydrothorax doit donc être attribuée à des phénomènes mécaniques. En effet, au début, la formule d’un tel épanchement est toujours transsudative.
Cependant, si l’asystolie se prolonge, il n'est pas rare de voir l’épanchement s’infecter et montrer, au bout d'un
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certain temps, une formule mixte à la fois transudative et exsudative.
Par ailleurs, à la faveur de l’épanchement, il peut se développer une infection du poumon, le plus souvent congestionné au niveau de ses bases.
Une telle infection surajoutée constitue un élément important pour le pronostic. En effet, la pneumopathie peut être grave par elle-même. D'autre part elle aggrave toujours l’état du cœur et précipite les progrès de la défaillance cardiaque.
Il importe donc, dans ces cas, après ponction de l’hydrothorax, de rétablir l’équilibre circulatoire (Ouabaïne, Digitaline, Digilanide) et dès qu'il est possible de faire disparaître l’infection pulmonaire qui s’est développée à la faveur des épanchements.
OBSERVATION III — B.., 52 ans.
Depuis une quinzaine de jours, le malade s'aperçoit qu'il s’essouffle pour un effort de plus en plus minime, que ses jambes, qui tout d’abord ne restaient enflées que le soir, le sont continuellement maintenant; que son ventre enfin a considérablement augmenté de volume. À vrai dire, il y a près de deux ans que le malade a commencé à s’essouffler à l’effort sans pour cela avoir interrompu son travail.
Les antécédents de ce malade nous renseignent sur l’origine de sa cardiopathie. A 20 ans, pendant son service militaire, il fit une grave crise rhumatismale, la seule, avec endocardite, dont le malade s’est remis peu à peu.
L'examen de ce malade, à son entrée, montrait les signes d’une défaillance cardiaque : œdèmes des membres inférieurs et surtout signes d’épanchements au niveau des séreuses. Léger épanchement péritonéal et au niveau du thorax épanchement bilatéral, plus abondant à gauche.
La cyanose et la dyspnée sont très marquées.
L’auscultation du cœur permet d’entendre à la pointe un souffle systolique. Les bruits sont assourdis, irréguliers (nombreuses arythmies extrasvstoliques).
Devant ce tableau, nous ponetionnons tout d’abord la cavité pleurale gauche, aussi complètement que possible, et faisons suivre cette ponction d’une injection intraveineuse d’ouabaïne. Le lendemain une amélioration s’est dessinée. Nous vidons également le côté droit. Cette fois nous ne retirons guère qu’un demi-litre de liquide, le malade étant pris d’une violente quinte de toux.
Cette fois encore la ponction est suivie d’une injection d’ouabaïne et comme la toux persistait, très vive et très pénible, nous ajoutons une injection sous-cutanée d’un centigramme de morphine.
Cinq jours plus tard, après une nouvelle cure tonicardiaque de deux jours, l’état s’est considérablement amélioré. La diurèse est abondante. Les œdèmes se sont résorbés en grande partie.
Cependant, il persiste un état pulmonaire, lame liquidienne de trois à quatre travers de doigt à la base droite, surmontée d’une
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zone de râles sous-crépitants et, à gauche : signes de congestion ur base dont l’épanchement a disparu complètement, semble-
Le malade reçoit pendant dix jours une injection quotidienne, faite par voie intraveineuse, d’Electrargol.
A la fin de ces injections non seulement les râles congestifs avaient disparu, mais également les épanchements liquidiens.
Il semble donc que dans ce cas de double hydrothorax d'origine transsudative, l'Electrargol ait encore apporté une aide favorable.
B) HYDROTHORAX UNILATÉRAL DES MITRAUX
Dans l’hydrothorax bilatéral par anasarque, l'infection ne constitue qu’un phénomène surajouté; la formule au début est toujours transsudative.
L'hydrothorax unilatéral, généralement droit, montre d'emblée, une formule soit mixte, transsudative et exsudative, soit franchement exsudative.
L’hydrothorax unilatéral droit occupe, le plus souvent, la grande cavité; parfois, il est enkysté au-dessus du diaphragme.
Le plus souvent consécutif à une congestion œdémateuse du poumon, il est constitué d’un liquide séreux, semblable à celui de l’hydrothorax banal, mais montre, après un repos, un mince réticulum, chevelu, de fibrine.
— L’autopsie, dans ces cas, peut d’ailleurs montrer l'existence de fausses membranes dans la plèvre.
Au point de vue pronostic cet hydrothorax se reforme fréquemment, une ou plusieurs fois. Très souvent c’est un liquide teinté de sang, rouge brun, parfois hémorragique. La transformation en pleurésie purulente, serait, pour certains auteurs, une éventualité assez fréquente. Personnellement dans les cas que nous avons étudiés nous n'avons pas observé cette complication.
Aussi, en présence d’un hydrothorax unilatéral ne devrat-on pas hésiter et attendre, mais instituer d'emblée après ponction et entre les cures cardiotoniques un traitement antinfectieux.
L'argent colloïdal peut donner dans de tels cas des résultats très favorables. Il permet d’assécher plus rapidement la plèvre, et surtout, il semble provoquer les réactions de
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l'organisme et le mettre mieux à même de lutter contre l'infection.
OBSERVATION IV. — Hydrothorax au cours d’une insuffisance mitrale fonctionnelle.
Mar... Ernest, 62 ans.
Entre dans le service pour un violent point de côté de l’hémithorax droit. Cette douleur est apparue assez brusquement après une période marquée par une dyspnée à l'effort et de petits accès de dyspnée nocturne.
Les signes généraux sont assez marqués : température à 3804, urines foncées.
Les antécédents de ce malade sont les suivants :
Aucune maladie pendant l’enfance. Au régiment fait sa première crise de rhumatisme articulaire aigu qui pendant trois mois immobilise le malade à l’infirmerie. Il n’a cependant pas été réformé à la suite de cette infection.
Mobilisé pendant la guerre, il n’a, à aucun moment, présenté de nouvelle crise rhumatismale.
L'examen montre un malade fatigué, aux pommettes rouges, assis sur son lit, très dyspnéique.
Aux poumons :
A gauche : la base pulmonaire est submate avec bouffées de râles congestifs. La partie moyenne et supérieure semble cliniquement indemne.
À droite : signes d’un épanchement remontant un peu au-dessus de la pointe de l’omoplate avec skodisme susclaviculaire.
Une ponction exploratrice ramène un liquide citrin, clair, de formule inflammatoire : Rivalta positif. Leucocytose avec prédominance des lymphocytes. Quelques cellules épithéliales.
Au cœur : bruits assourdis. A la pointe petits souffles d’insuffisance mitrale. Rares arythmies extrasystoliques. Sans trouble de conduction. A 1141/2778:
Appareil digestif : foie débordant à peine le rebord costal droit, douloureux à la palpation.
Rate normale.
Appareil urinaire : pas de syndrome ni urinaire, ni rénal.
Système nerveux : pas de signes d’atteinte du système nerveux. Réflexes patellaires normaux. Pupilles réagissant à la lumière.
Pas de $. cliniques de spécificité. Le BW est négatif.
Après avoir vidé l’hydrothorax (1 litre et demi) on pratique deux injections intraveineuses d’ouabaïne, à 3/8 de mmgr. par injection. Les injections sont renouvelées deux jours plus tard, à vingt-quatre heures d'intervalle entre chacune d’elle.
La dyspnée a nettement diminué, mais il persiste des signes pulmonaires, traduits par une toux pénible avec expectoration et caractérisés par la persistance d’une lame liquidienne à la base droite, surmontée d’une zone de râles sous-crépitants.
A ce moment nous commençons une série de dix injections, faites quotidiennement, d’Electrargol. A la fin de la série, nous avions l’heureuse surprise de constater que l’épanchement s'était ES résorbé et que tous les signes pulmonaires avaient
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OBSERVATION V. — Hydrothorax au cours de l'insuffisance ventriculaire gauche.
M. B.., 51 ans, entre dans le service en pleine décompensation cardiaque. Ce malade est porteur d’une aortite, avec double souffle de la base.
La dyspnée est très prononcée, c’est une orthopnée vive, rendant la parole difficile, avec cyanose accentuée de la face, des extrémités. Légère bouffissure du visage et du cou, avec turgescence des jugulaires, mais pas d’œdèmes prériphériques, pas d’hépatomégalie.
La présence au niveau de la base droite d’un épanchement liquidien abondant, remontant jusqu’à l’épine de l’omoplate expliquait une pareille cyanose chez un aortique. Une ponction exploratrice ramène un liquide clair, citrin, dont la formule cytologique était la suivante : présence de placards endothéliaux et leucocytes polynucléaires. On retire ensuite plus de deux litres de liquide en réinjectant dans la cavité pleurale une quantité d’azote égale à la moitié du volume de liquide retiré.
Cette ponction fut suivie de cures intraveineuses d’ouabaïne, qui rapidement rétablissent l’équilibre cardiaque. Cependant il persistait un état subféhrile : température à 38°, 3804. L’examen pulmonaire venait en donner l’explication en montrant la persistance d’une lame liquidienne surmontée d’une zone où l’on percevait de nombreux râles sous-crépitants. Malgré les tonicardiaques, les diurétiques, nous voyons un nouvel épanchement se constituer, tandis que persistaient des signes d'infection pulmonaire surajoutée.
A nouveau, nous évacuons l’hydrothorax, nous refaisons deux cures de deux jours d’Ouabaïne et Théosalvose, et nous commençons ensuite un traitement par l’Electrargol intraveineux, continuant à dates fixes le traitement tonicardiaque.
— Après huit injections, toute température avait disparu, l’auscultation pulmonaire ne montrait plus qu’une très légère lame liquidienne, au-dessus de laquelle le poumon respirait librement.
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