CLINIQUE
Les symptômes dépendent essentiellement de la hauteur du traumatisme
Aussi pouvons-nous identifier deux tableaux différents.
Celui consécutif à un glissement des vertèbres cervicales supérieures et celui consécutif à un traumatisme de la partie basse de la colonne cervicale.
Evolution clinique des accidents de compression à la colonne cervicale haute
A titre de contraste, nous voudrions donner un remarquable exemple de compression latente.
OBS. 16 (TEscora). Luxation bilatérale de lPatlas, avec fracture de l’apophyse odontoïde de l’axis, sans symptômes médullaires. (Archivio Italiano di Chirurgia, tome IX, fasc. 4, juin 1924). Malade âgé de 45 ans, qui avait fait en juin 1921 une chute de
bicyclette sur la tête. Relevé par des passants, il avait pu faire
2 kilomètres à pied pour rentrer chez lui, et il ne vint à l’hôpital
qu’au bout de trois semaines, se plaignant de douleurs très vives
provoquées par les mouvements du cou et de la tête, celle-ci était en flexion avec légère rotation à droite.
A l’examen, exagération de la fossette de la nuque, et au-dessous d’elle, saillie de l’épine de laxis.
Tous les mouvements actifs et passifs sont très limités et douloureux.
Il en est de même de l’ouverture de la bouche.
Le toucher pharyngien permet de sentir la saillie du corps de
J’atlas en avant. Aucun trouble de la sensibilité, ni de la motilité. L'examen radiographique confirme l’existence d’une luxation de
l’atlas en avant et en bas, (le tubercule antérieur de cette vertèbre
est à mi-hauteur du corps de l’axis), et d’une fracture de l’apôphyse odontoïde,
Le malade quitte d’ailleurs l'hôpital au bout de quelques jours, refusant tout traitement.
Il revient en janvier de l’année suivante, parce que brusquement, il a été repris de douleurs, en même temps que la déformation s’accentuait.
Il est impossible de savoir si cette aggravation a été provoquée par un nouveau traumatisme ou par un mouvement forcé. La flexion de la tête a encore augmenté, les mouvements du cou et l’ouverture de la bouche sont impossibles.
I1 y a de la gêne pour la déglutition des solides.
Mais, sauf un peu d’hyperesthésie de la région DORSALE aucun trouble nerveux.
La radio montre que le glissement en bas et en avant de l’atlas s’est accentué au point que son tubercule antérieur est au niveau du disque compris entre la deuxième et la troisième cervicale.
Cette fois, le malade accepte l’application d’une minerve plàtrée, qu’il enlève d’ailleurs au bout de deux mois, puis d’un appareil en celluloïd.
Revu en mai, puis en août 1922, il présente toujours la même déformation, mais les douleurs ont disparu, et l’ouverture de la bouche est plus facile. |
À la radio, on voit le tubercule antérieur de l’atlas en contact avec le bord supérieur du corps de la troisième cervicale, peutêtre en voie de s’unir avec lui.
Il semble que de telles lésions entraînent beaucoup plus une flexion de l’axe nerveux que sa compression véritable. Le ligament vertébral commun postérieur, en matelassant l’angle aigu formé par l’arête postéro-supérieure de l’axis empéche la contusion grave de la moelle.
Vouloir tenter en de tels cas un redressement par hyperextension brutale engendrerait des dégâts médullaires immédiats.
Une telle évolution est exceptionnelle,
Bien au contraire, 7 observations suivies de mort nous permettront de donner les caractères généraux du développement à la fois progressif et rapide de la quadriplégie qui fait suite aux lésions méconnues des deux premières cervicales : la quadriplégie traumatique tardive
La quadriplégie traumatique tardive
Un blessé a subi un traumatisme de la région cervicale. C’est toujours un traumatisme violent : il est tombé d’un trapèze, ou bien a reçu sur la nuque un poids très lourd : sac de farine, barre d’acier, etc. Une telle étiologie explique que dans la grande majorité des cas il s’agisse d’hommes adultes. Cependant les moyens de locomotion modernes, automobile, . avion, expliquent que quelques femmes aient été incluses dans notre statistique; d’autre part, on n’est pas étonné de trouver des enfants que leur turbulence a exposés à tomber d’un arbre.
Cet accident initial ne reste pas inaperçu, contrairement à ce qui se passe souvent dans le syndrome de Kummel-Verneuil, et il est un symptôme qui, pour le médecin, devrait en souligner la gravité : c’est celui qui presque toujours signe de façon irréfutable la commotion médullaire. La perte de connaissance, la syncope, en est l’aspect le plus commun. Mais il ne faut pas ignorer ses multiples autres formes, sur lesquelles Lhermitte a insisté
Avant tout, puisqu'il s’agit d’une commotion de la moelle cervicale, la forme quadriplégique spasmodique, très évocatrice : le blessé, pendant un temps variable, ne peut remuer ses membres, ne peut uriner. Mais très souvent cette quadriplégie est limitée :
C’est simplement un engourdissement d’un bras (forme monoplégique); d’un bras et d’une jambe (forme hémiplégique); ou plus curieusement, des deux bras (forme diplégique brachiale).
. Il est des aspects plus anormaux encore : la démarche apparaît titubante, ébrieuse, festonnante (forme cérébelleuse).
DS
Il est enfin des formes sensitives, fréquentes, se traduisant seulement par une sensation de décharge électrique au moment de l’accident, ou des douleurs radiculaires passagères.
L'un quelconque de ces symptômes signe le choc médullaire, el devrait, pour le médecin qui observe pour la première
fois le blessé, commander impérieusement une immobilisa-
tion d’attente, et surtout la prise de radiographies. L’évanouissement est en général de faible durée (un quart
d'heure). Lorsque le blessé en sort, il est agité, présente une
céphalée très vive, des douleurs cervicales irradiant à l’occiput,
et surtout on constate à l'examen une douleur plus ou moins
marquée de la colonne cervicale.
A l’examen radiologique surviennent encore des difficultés, car trop souvent la radiographie, dont la demande a été mal formulée, est une source de sécurité trompeuse, à cause de la méconnaissance de notions pourtant élémentaires.
On a admis, non sans peine, qu'il fallait au moins deux radiographies : l’une de face, l’autre de profil.
On ne sait pas encore toujours que la radiographie de face de la colonne cervicale commande obligatoirement deux clichés : l’un pris la bouche ouverte et qui montrera les deux
premières cervicales, l’autre la bouche fermée, et centrée sur
la partie basse de la colonne qui montrera les cinq dernières cervicales.
On ne sait pas toujours, d'autre part, qu’il est difficile d’obtenir sur un même cliché une vue correcte de toute la colonne cervicale de profil, et si l’on veut obtenir les images discrètes de certaines distorsions ou fractures parcellaires, il est nécessaire de prendre deux radiographies de profil, l’une droite, l’autre gauche. Voire même des radios de trois-quart ou des stéréo-radiographies.
Malgré cela il ne faut pas méconnaître les difficultés d’interprétalion des images de la colonne cervicale dues à la fréquence des anomalies osseuses, à l'interprétation délicate des clichés chez l’enfant, et surtout en cas de lésion haute de la colonne, en particulier des fractures de l’atlas, de l’axis et de
END S Dee
son apophyse odontoïde.car les pseudo-traits de fracture de la base de cette apophyse sont nombreux.
Il sera surtout délicat d’apprécier le glissement de l’atlas en avant, et pour cela il sera judicieux, comme le pratiquait Caraven, de mesurer au millimètre les distances séparant le bord postérieur de cette apophyse des arcs de l’atlas, et les résultats relatifs de cette mensuration seront comparés à ceux que fournit la radiographie d’une colonne normale.
Mais parfois, enfin, la méconnaissance des lésions hautes de la colonne cervicale tient à une autre cause, inévitable cellelà : l'impossibilité de faire ouvrir la bouche du blessé, comme dans une de nos observations.
Quoi qu’il en soit, que la méconnaissance du traumatisme incombe au blessé ou à son médecin, le blessé se lève au bout de quelques jours ou de quelques semaines et reprend ses occupations, ou après quelques semaines, ne conservant qu’une légère raideur du cou et l'impossibilité de porter des fardeaux sur sa tête. Souvent cependant il accuse des douleurs, qu’il dit très vives, irradiant à la nuque, c’est d’ailleurs pour elles qu’il vient consulter durant toute cette phase dite d'intervalle libre.
On le met au repos.
On lui applique parfois une minerve.
Plus souvent il est traité de simulateur, la raideur du cou est mise sur le compte du pithiatisme, et bien souvent ce blessé est renvoyé d’expertise en expertise.
Quelle peut être la durée de cet intervalle libre ? Exceptionnellement plus d’un an, en général deux à six mois. Encore, nous l’avons vu, cet intervalle n’a-t-il pas été absolument libre. è
Si à ce stade une radiographie est pratiquée, elle montre une lésion, peut-on dire sur la pente,
huit fois sur dix, une fracture de la base de l’apophyse odontoiïde,
plus souvent une fracture du corps de l’axis, visible sur la radio de profil.
Ou une fracture d’un arc de latlas, mais la lésion n’est plus
simple, c’est déjà une luxation-fracture, l’atlas a glissé de quelques millimètres en avant, entraînant l’odontoïde.
Ou plus rarement c’est l’ensemble atloïdo-axoïdien que a basculé d’un bloc.
Dès lors l’accentuation des symptômes va s’effectuer tantôt encore lentement, progressivement, tantôt plus brusquement, ne laissant pas à la thérapeutique le temps d’être appliquée.
Le blessé a pu ressentir une douleur vive dans la nuque à l’occasion d’un mouvement brusque, parfois un craquement, mais d’après nos observations, il est deux symptômes qui marquent d’une ‘façon indiscutable l’imminence des accidents graves, la nécessité d’opérer rapidement :
Ce sont : la névralgie occipitale, les troubles de: la déglutition.
La névralgie occipitale secondaire est due exceptionnellement à la compression par un cal, et contrairement à l’opinion classique, il nous semble qu'elle serait peu influencée par la résection de l’arc postérieur de l’atlas qui a été proposée, elle est due, à notre avis, à l’élongation du nerf d’Arnold, étiré entre l’arc postérieur de l’axis auquel il est maintenu, et l’occipital auquel il se rend, et qui glisse en avant.
Seule la fixation du bloc instable amène la cessation de ces douleurs.
De même les froubles de la déglutition peuvent être dus à de nombreuses causes :
A une atteinte du XII,
À une atteinte du glosso-pharyngien,
(I faudrait en rapprocher les troubles de la phonation, voix voilée, que nous avons notée dans notre observation Bie.…, et qui seraient dus à l’atteinte du spinal). s
Mais habituellement cette dysphagie a une cause mécanique : c’est la saillie dans le pharynx de l’arc antérieur de l’atlas que le doigt permet de sentir affirmant ainsi le diagnostic de la lésion et l’urgence du. traitement.
Dès lors les signes vont progresser rapidement. Le blessé
présente maintenant une appréhension dans tous les mouvements de la nuque, il doit soutenir sa tête pour se pencher en avant. ÿ ;
Cette instabilité est la signature d’une lésion ostéo-ligamenteuse importante.
Puis, un matin, au réveil, il constate quelques fourmillements dans ses doigts, d’abord d’un côté, puis de l’autre, ses membres supérieurs deviennent maladroits, s’engourdissent, perdent de leur force.
C’est là le début habituel, qui déjà affirme la prédominance future de la quadriplégie sur les membres supérieurs, un autre mode de début est fourni par l'apparition des troubles sphinctériens': mictions pénibles et douloureuses.
Il faut signaler, fait important, qu’en dehors des névralgies occipitales, uni ou bilatérales, cette quadriplégie est peu douloureuse.
Au bout d’un temps variable, la quadriplégie s’installe.
Cest une quadriplégie spasmodique à prédominance motrice. |
Deux examens neurologiques complets nous sont fournis par les observations de Tixier, et celle de Petit-Dutaillis (due au Docteur Schmite).
Troubles moteurs : il ne s’agit pas de paralysie vraie, mais plutôt de parésie, de diminution de la force segmentaire du membre, de maladresse.
Les troubles frappent toujours davantage les membres supérieurs que les membres inférieurs. Ils prédominent habituellement d’un côté.
Troubles sensitifs : fait essentiel, il y a atteinte parallèle de la sensibilité aux trois modes, mais souvent il y a prédominance d’un côté, et également prédominance à la partie supérieure du tronc.
La limite supérieure de ces troubles sensitifs est particulièrement intéressante à étudier du point de vue neurologique. On peut arriver ainsi parfois à préciser avec exactitude le siège de la lésion, ce qui est d’autant plus important que sou-
