DIAGNOSTIC

Il est toujours difficile, longtemps méconnu.

Les traités de neurologie ne consacrent, d’ailleurs, que quelques lignes à ces accidents post-traumatiques tardifs.

Ce diagnostic comporte deux étapes :

Il faut dépister l’origine traumatique de la maladie.

Il faut s’efforcer ensuite de déterminer la nature du processus anatomo-pathologique.

C’est un diagnostic qui peut se poser soit au chirurgien, soit au neurologue, mais qui commande en réalité la collaboration des deux.

I. — Le mal de Pott est un diagnostic fréquemment posé, surtout celui de mal de Pott sous-occipital en présence d’une compression manifestement très haute.

Pourtant cette localisation sous-occipilale de la tuberculose vertébrale. est rare : environ 1 fois pour 66 maux de Pott pour Sorrel.

Ce ne sont pas les signes physiques : douleurs, rigidité, troubles nerveux, qui peuvent opposer les deux affections et l’hypothèse d’un traumatisme est souvent soulevée en cas de mal de Pott.

Le meilleur signe clinique est la constatation d’un empâtement ou d’un abcès.

Le diagnostic est donc surtout radiologique, mais on connaît les difficultés de prise et les difficultés d'interprétation des clichés ; n’est-il pas fréquént de constater des traits de fracture pathologique (apophyse odontoïde) en cas de mal de Pott, et une décalcification prononcée en cas d’accidents purement traumatiques. Aussi recherchera-t-on soigneusement l'érosion, l’ulcération, l'ombre d’abcès se traduisant par le refoulement

de la colonne claire aéro-digestive qui viendront signer la tuberculose. SE

De même, et plus encore, il nous semble que certaines morts subites sont moins le fait du mal sous- occipital que du traumatisme ; nous avons pu réunir déjà de nombreuses observations de ces morts subites alors que Sorrel n’en mentionne qu’une quinzaine de cas authentiques par mal de Pott sous-occipital, dont un nombre infime a connu la vérification nécropsique. | RAS Par contre, le diagnostic d’un mal de Pott cervical bas est plus rarement à envisager, car la maladie traumatique prend davantage le masque neurologique, et d’ailleurs la radiographie est plus facile à prendre et à interpréter.

II. — Les néoplasmes vertébraux secondaires et primitifs peuvent certainement induire en erreur.

HI. — Les arthrites vertébrales prètent à M dans deux circonstances :

Tantôt par leur évolution subaigué,

Tantôt par leur évolution chronique.

Dans le premier cas, en effet, il y a possibilité de luxation

pathologique dont le siège électif est larticulation axoïdoatloïdienne : plusieurs cas ont été publiés. (Guilleminet-Taver-

nier-Grisel).

L'évolution clinique est celle d’un torticolis chronique à début aigu.

Le diagnostic de la complication est fait par la radiographie, bien qu’il faille en de telles circonstances se défier des images que peut donner l'attitude vicieuse due à la contracture.

Mais les arthrites chroniques sont une cause d’erreurs bien plus fréquente : erreurs cliniques, :

erreurs radiologiques.

Cliniquement, en effet, ces arthrites chroniques peuvent se traduire : :

soit par un torticolis spasmodique,

soit par des radiculites dans le domaine du plexus brachial, homologues de certaines sciatiques,

Ad

soil par des amyotrophies avec parésie, de type péri-scapuqe ou brachial,

soit enfin par un syndrome fréquemment associé aux pré-

cédents, dit « syndrome sympathique cervical postérieur de Barré », dont nous avons retrouvé l'équivalent avec une re-

marquable fréquence dans nos observations : céphalée, troubles visuels, troubles fonctionnels de la voix, poussées congestives de la face.

Certains de ces symptôme peuvent même amener à discuter l'hypothèse d’une lésion cranio-encéphalique associée.

En réalité, il faut se défier de toute arthrite cervicale isolée.

La colonne cervicale n’en constitue ni le siège d’élection ni le siège de début, et l’étiologie traumatique est particulièrement fréquente car toute lésion de la colonne cervicale évolue avec une remarquable facilité vers l’arthrite.

IV. — Les anomalies osseuses congénitales peuvent prêter à erreur lorsqu'elles sont isolées.

Avant tout, l’isolement congénital de l’apophyse odonloïde qui n’est pas exceptionnel (3 fois sur 100).

L’axialisation de la troisième cervicale, c’est-à-dire la fusion plus ou moins complète de cette vertèbre avec laxis, qui coexiste habituellement avec l’anomalie précédente.

Les autres anomalies sont plus rares : vertèbres cunéiformes, spondylochise, fusion atloïdo-occipitale.

De tels diagnostics sont ceux que se pose habituellement le chirurgien, mais le blessé vient souvent consulter d’emblée un neurologue, et le diagnostic de myélite pouvant être éliminé rapidement par la clinique sinon par le trépied biologique fourni par la ponction lombaire, l’épreuve de Queckenstedt, et l’épreuve lipiodolée, les deux diagnostics les plus fréquemment portés sont ceux de compression médullaire par tumeur, ou de syringomyélie.

V. — Les compressions médullaires par tumeur. — L'aspect clinique est très comparable; c’est en effet une quadriplégie, toujours spasmodique aux membres inférieurs, variable au contraire aux membres supérieurs où elle prédomine,

Comme dans les compressions traumatiques, troubles sphinctériens et génitaux sont en général tardifs.

L'évolution est peut-être plus lente, plus progressive, plus étalée; le début a été en général marqué par des douleurs radiculaires s’associant à une raideur du cou. Plus rarement par une paraplégie ou même un syndrome de Brown-Séquard.

Le trépied biologique n’est pas pour différencier les deux affections, puisque dans les deux cas il y a blocage sousarachnoïdien. C’est donc seulement-lantécédent traumatique que l’on devrait rechercher systématiquement, et surtout la radiographie simple de la colonne cervicale qui peuvent fournir le diagnostic.

VI. — La syringomyélie enfin est un diagnostic souvent posé comme dans l’observation inédite que nous rapportons.

OBS. 34, due à l’obligeance du Docteur LEIBovicI. (Inédite).

En 1913, M. X.., en descendant rapidement d’une colline, fait une chute brutale sur le ventre, les bras allongés en avant.

Sur le moment et dars les années qui suivent, cet accident semble ne pas avoir de conséquences.

Six ans après, commencement de troubles, atrophie progressive de la main gauche, faiblesse dans la main, diminution de la force au dynamomètre.

De 1921 à 1925, luxations récidivantes de l’épaule gauche. Deux panaris se produisent durant cette période. Puis, arrêt de l’évolution jusqu’en 1933. Un léger zona, à peine douloureux se manifeste sans occasionner le moindre arrêt de travail.

Peu après, sensation de lourdeur dans le bras droit, difficulté dans le mouvement d’élévation de l’épaule droite, atrophie progressive des muscles scapulaires.

M. X., consulte plusieurs neurologues qui diagnostiquent une syringomyélie.

Une radiographie de la colonne vertébrale est faite, mais de face elle ne montre aucune anomalie.

De 1933 à 1937, un traitement intensif par plusieurs séries de radiothérapie profonde est pratiqué sur la région cervico-dorsale : aucune amélioration.

On refait des radiographies, de profil cette fois, qui montrent un tassement de la sixième cervicale, un léger glissement, en avant, de la cinquième, une diminution de hauteur du disque les séparant, avec l’ébauche d’un pont osseux traduisant l’origine traumatique de la déformation.

On peut donc se demander si le traumatisme vertébral n’est pas à l’origine des troubles.

L’étiologie et la pathogénie traumatique de la syringomyélie sont maintenant bien classiques depuis la thèse de Guillain (1902). |

Qu'il nous suffise d’en rappeler quelques observations :

Un moniteur de gymnastique fait une chute du haut d’un portique, d’une hauteur de 3 ou 4 mètres. Durant trois semaines il ne peut remuer le cou, et longtemps persiste une certaine difficulté dans le mouvement de rotation de la région cervicale. Trois ans après, il a deux panaris, l’un à l’index, l’autre à l’annulaire, ces panaris ne déterminent aucune douleur, et à partir de cette époque se développe une syringomyélie typique, à forme spasmodique.

Un autre malade, âgé de 44 ans, observé dans le service de Charcot, avait reçu, alors qu’il portait un sac sur ses épaules, un lourd ballot sur la nuque.

Transporté à l’hôpital, il était resté couché un mois.

Cependant, au bout d’un an, il avait repris ses occupations, roulait des pierres de taille, montait aux échelles, quand apparurent des névralgies atroces sur le côté droit du crâne et du cou. Il présente des troubles oculaires et auditifs, puis un affaiblissement progressif des membres du côté droit, finalement des troubles trophiques caractéristiques de la syringomyélie.

Malheureusement l’autopsie complète en ce qui concerne les lésions nerveuses, ne donne pas la description des lésions rachidiennes.

Un autre malade avait vu se développer des symptômes de syringomyélie quelques années après une chute d’un étage dans un escalier, à la suite de laquelle avait persisté une légère faiblesse des membres supérieurs.

Et M. Guillain cilait encore de mulliples exemples de syrin4 gomyélie post-traumatique.

Actuellement cette étiologie est parfaitement admise, et deux hypothèses peuvent expliquer son apparition : La compression : Camus et Roussy ont reproduit expérimentalement les cavités médullaires par la création de pachyméningites cervicales expérimentales.

L'hématomyélie (Minor): par prolifération névroglique évolutive autour des foyers d’hématomyélie contemporains ou im-

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médiatement secondaires au traumatisme, hypothèse qui à élé confirmée par Lhermitte et Cornil.

On a donné certains signes, qui en dehors de la notion trau« matique et des lésions radiographiques de la colonne vertébrale permettraient d'isoler ces syringomyélies traumatiques.

Ce seraient l'absence de cyphose, l’importance moindre des

troubles trophiques et des arthropathies en particulier.

Les résultats de la P. L. qui, en montrant une dissociation albumino-cytologique discrète, fera la preuve d’une compression médullaire légère, alors que le liquide céphalo-rachidien est normal dans la syringomyélie vraie.

Enfin ces formes seraient résistantes à la radiothérapie,

.mais auraient dans l’ensemble une évolution plus longue, et

un pronostic meilleur, elles seraient même plus favorables au traitement chirurgical (opération de Puussepp).

Sans marquer trop d'espoir pour ces nouvelles tentatives, il n’en reste pas moins que :

Il faut accorder une importance capitale à la constatation chez un traumatisé du.rachis cervical de petits signes neurologiques tels que : amyotrophie des membres supérieurs, et surtout dissociation thermo-algésique suspendue, qui devrait être systématiquement recherchée dès les premiers jours ou les premières semaines : de tels symplômes doivent faire craindre l’évolution d'accidents neurologiques graves ne se révélant que des années après.

Mais surtout en présence de toute syringomyélie incipiens il faut rechercher l’antécédent lraumatique et exiger la radiographie du rachis cervical de face et de profil.

Ces syringomyélies traumatiques sont certainement aussi fréquentes que la maladie de Kummel-Verneuil et pourtant elles sont à peine mentionnées dans les traités de chirurgie.

I, — Une fois reconnu le rôle du traumalisme, il s’en faut que le diagnostic soit achevé.

Il suffit de se reporter à certaines de nos propres observations, et à celles de Massart, pour se rendre comple que sou-