MATE RON TE

che de jetée osseuse entre l’are antérieur de l’atlas de la face anté-

rieure de l’axis, et les contours de lapophyse odontoïde apparaissent plus nets, mais elle reste séparée du corps de l’axis par un sillon net, et elle est basculée d’environ 40° sur la face Pa Que du corps de cet os. Ù

En résumé : fracture de l’odontoïde, fissure probable de l’atlas, glissement secondaire de cet os, méconnus pendant plus

de deux mois. L'évolution semble avoir été enrayée par le trai-

tement orthopédique seul.

Mais le blessé reste dans un état précaire.

Il faut insister d'emblée sur le caractère exceptionnel de ces deux observations, les deux seules que nous connaissions où le traitement orthopédique ait pu enrayer, voire même dans le premier cas faire régresser, les accidents dus au glissement.

Notre observation inédite est un succès dû à l’immobilisation plâtrée. Elle s’est révélée, au contraire, inférieure à l’extension continue dans la première observation.

Si l’on pratique une minerve, il y a intérêt à la faire sur le sujet assis, tête soutenue par la fronde de l’appareil de Sayre.

Le plâtre descendra jusqu’au bassin, comportera un bandeau

frontal, et la tête sera légèrement reportée en arrière, afin de soulager l’arc antérieur de la colonne.

Si l’on pratique l'extension continue, on ne la fera pas d’em-

blée en hyperextension, mais en extension simple, et de façon

très progressive, afin de ne pas couder l’axe nerveux en le redressant, on se souviendra de la faiblesse du ligament vertébral commun antérieur, entre occipital et axis : il ne pourrait à ce niveau freiner l’hypercorrection.

Il faudra s'abstenir de toute manœuvre brutale, de toute anesthésie générale, et nous considérons comme infiniment brutales et aveugles les réductions sanglantes sous anesthésie préconisées par Jirasek : « sous narcose, l'effort portait sur le corps de l’axis, par pression pharyngée, tandis qu’une traction élait exercée sur la tête et les membres inférieurs. La radiographie montra que celte tentative n’avait eu qu’un résultat insignifiant et elle n’empêcha pas l’apparition de troubles secondaires. »

EEE RS LS

Cependant, nous ne pouvons nous empêcher de remarquer que ces deux observations sont plutôt des stabilisations que des guérisons vraies, et que même dans la première, où le blessé n'avait que 15 ans, l’apophyse odontoïde n’a pu consolider en

bonne place.

Aussi bien la Hubs des Aitoure eurent-ils recours au traitement chirurgical.

La première tentative fut celle de Mixter et Osgood, leur observation est comparable à celle de Hadra pour la colonne cervicale basse : © est une AREA de la ligature osseuse de Chipault.

OBS. 12. — S. G. Mixer et Os@Goop. (Boston-Annals of surgery,

février 1910). (Des lésions traumatiques de l’atlas et de l’axis).

Enfant de 15 ans, envoyé en consultation pour un traumatisme cervical.

Cinq semaines auparavant, étant tombé d’un arbre, il avait ressenti immédiatement douleur et raideur du cou.

Les douleurs étaient atroces, irradiant dans l’épaule et la tête, mais il n’y avait pas de paralysie.

Par la clinique plus que par la radiographie, on diagnostiqua une « rotary dislocation » de l’atlas où de l’axis.

L'enfant fut amené à l’hôpital du Massachusseit où il fut manipulé sous anesthésie, et la colonne cervicale sembla recouvrer sa souplesse. |

Mais six mois après, la névralgie occipitale réapparut aussi atroce et l’enfant revint à l’hôpital où l’un des auteurs lui fit subir une seconde manipulation sous anesthésie.

L'examen radiologique fut encore négatif.

On appliqua un grand plâtre, puis un collier de Thomas, mais dès leur ablation les symptômes reprennent, et on constate que les 2° ef 3° épineuses sont maintenant notablement plus saillantes qu'auparavant. 1

À un troisième examen radiographique apparaît enfin une fracture de lapophyse odontoïde.

L'enfant entre alors à la clinique de Mixter où l’on prépare une cuirasse métallique en vue d'intervention, ainsi qu’un lit plâtré pour le recevoir ensuite.

Intervention. — L'enfant étant en décubitus ventral, la tête soutenue, on pratique une incision médiane.

On découvre l’arc postérieur de latlas, et avec une aiguille à anévrysme, une solide soie enduite de benjoin est passée entre cet arc et la moelle.

Et tandis qu’une pulsion antérieure est effectuée par le pharynx,

une traction est exercée sur l’arc postérieur. :

On éprouve une résistance à cette tentative et seulement une faible réduction est effectuée. |

Elle fut cependant maintenue et la soie solidement attachée à l’'apophyse épineuse de l’axis.

Guérison sans incident.

La cuirasse est enlevée deux mois après.

L'enfant est revu en bon état deux ans après l’intervention.

Le beau succès de cette intervention, pratiquée au moment opportun, à l’apparition du signe d’alarme, la névralgie occipitale secondaire, doit être mis au compte de l’immobilisation, et non de la réduction. Il fut sans doute favorisé par le jeune âge du sujet, mais nous soulignerons la difficulté d’abord de l’arc postérieur de l’atlas, qui déjà normalement très profond, a, en outre, filé en avant.

La greffe osseuse

C’est cette difficulté, qui jointe au caractère aléatoire de la fixation d’un os ostéoporotique a, ici encore, fait préférer par la plupart des auteurs la greffe osseuse comme moyen de contention, toutes les fois que cela était encore possible.

Le premier cas est fourni par De Quervain et Dumont en 1919. En 1921, Tuffier réglait dans le Journal de Chirurgie la technique de l'intervention pour tuberculose.

La technique de Tuffier était, dans ses grandes lignes, la suivante :

L’opéré est pourvu, quatre à cinq jours avant l’opération, d’une minerve plâtrée qui, prenant point d’appui sur les parties latérales du cou, la région supérieure de l’occipital et le frontal, laisse à découvert la région de l’occiput depuis la partie supérieure de la protubérance sous-occipitale externe, et la région cervicale, jusqu’à la première ou deuxième dorsale.

Le malade, anesthésié à l’éther, est placé en décubilus ventral, les épaules et le front étant soutenus.

On dénude les tubercules des apophyses épineuses, sans s’occuper de l’axis ni de latlas.

HE DE ee re RE

On fend les ligaments interépineux, on sectionne à la scie d’Albee les apophyses épineuses sur toute leur hauteur, on fait l’hémostase en bourrant la plaie avec des compresses stérilisées.

On dénude ensuite la protubérance occipitale externe, dans la région médiane, sur toute la hauteur (environ 4 cm.).

Une mortaise est taillée à la scie double d’Albee, elle a 1 cm. 50 de large, 4 à 5 cm. de hauteur, et plus d’un centimètre de profondeur.

Ici, une difficulté technique : pour lixer 1e greffon dans la

mortaise, il est nécessaire d’en perforer la lèvre latérale, Par cette perforation on passe un fil, le perforateur ordinaire fait un trou partant d'environ 6 ou 7 mim. du bord de la mortaise et sortant au fond de celle-ci. Un fil de catgut chromé est passé dans cet orifice par une des méthodes habituelles, soit que la vrille ait été munie d’un crochet, soit qu’on ait fait passer d’abord un fil de métal auquel on noue un fil de catgut. La région occipito-cervicale étant ainsi préparée, tout le fossé obtenu est bourré de compresses pour hémostase.

On procède alors au prélèvement du greffon tibial, qui doit avoir une forme un peu spéciale, ayant une tête en forme d’apophyse coronoïde et un corps allongé. Le greffon comprend toute l’épaisseur de los jusqu’au tissu médullaire. On le perfore de trous destinés à sa fixation cervicale.

Le greffon est immédiatement adapté à la région occipitocervicale, au besoin après quelques retouches, car la tête du greffon doit s’enclaver exactement dans la mortaise occipitale et le corps doit entrer en bloc dans le sillon de section de l’apophyse épineuse.

La fixation du greffon sur l’occiput doit être parfaite, un fil de catgut chromé passe de la lèvre de la mortaise d’un côté dans la tête du greffon de l’autre, il est serré solidement sur la face postérieure du greffon; même manœuvre pour les apophyses épineuses.

Le greffon ainsi maintenu n’a aucun rapport avec l’atlas.

Fermeture des plans superficiels.

Telle est la technique de Tuffier. Il soulignait déjà deux points importants

BÉNASSY 7

D'une part, le point critique de la greffe est son insertion

ogéipitale, et dans le cas de Tuffier il y avait eu à ce niveau pseudarthrose fibreuse; ÿ

D’autre part, les relais d’ossification sont fournis par les apophyses épineuses, et leur nombre favorise la rebSSICA UE et la vitalité de la greffe.

A cette technique, dont le principe général a été admis, des

objections de détail ont été faites.

Le soutien orthopédique de la colonne cervicale. avant, pendant et après l'intervention est extrêmement utile, mais on peut craindre la gêne qu’une ininerve peut apporter à l’asepsie

rigoureuse du champ opératoire.

Durant l'opération, la position de Trendelenberg inversée est

très utile étant donné les troubles bulbaires, surtout respira- Ù 4toires, que présentent ces blessés.

Aussi important est le choix de l’anesthésie, et l’anesthésie loco-régionale, complétant une anesthésie de base, semble le procédé de choix. Elle oblige en effet à des mouvements d’une grande douceur, et permet oe renseigné sur les sensations du blessé.

L'ordre des temps est également modifié, et lon prélève ordinairement d’abord le greffon tibial, afin d’effectuer d’une seule tenue le temps cervical.

Mais la discussion principale porte sur la longueur qu'il convient de donner au greffon.

Certes, en cas de Mal de Pott sous-occipital, où l’on est obligé d'éviter autant que faire se peut les foyers de fongosité, on est obligé d'utiliser une greffe longue passant en pont audessus de l’atlas et de l’axis; cette raison n'intervient plus en cas d'affection traumatique, et le greffon nous semble préférable.

IL est en effet dans les meilleures conditions biologiques et dans les meilleures conditions statiques.

Meilleures conditions biologiques, puisqu'il est plus court, puisqu'il est possible de lappliquer au contact même des masses osseuses; il est d’ailleurs inutile de mutiplier les points d'implantation inférieurs puisque le point critique est à l’occipital, où se produit la pseudarthrose,

Fig. 3. — Les deux types de greffe : greffe courte ou greffe longue, pour

fracture de l’odontoïde et début de glissement de l’atlas,

Meilleures conditions statiques, puisque. prenant appui sur ‘la volumineuse apophyse épineuse de l’axis, il ne repose ni en pont, ni en porte à faux.

Avantages techniques d’autre part, puisque lincision sera plus courte, et l'intervention notablement moins longue.

Si un greffon unique semble insuffisant, il y aura place pour en superposer deux dans le sens antéro-postérieur ou d'ajouter, comme l’a fait Massard, un greffon oblique se dirigeant vers les parties latérales de loccipital. On pourrait objecter à cette dernière technique le fait qu’elle abandonne la ligne médiane relativement exsangue.

La difficulté principale vient en effet de la profondeur de la région sur laquelle on est obligé de travailler, région particulièrement riche en plexus veineux, et aans le fond de laquelle chemine l’artère vertébrale.

Mais le principal avantage de ce greffon court est d'ordre fonctionnel, car un greffon court joignant l’occipital à C2 et à C3 n’entraîne de limitation que des mouvements de rotation de la tête, ces mouvements se passant dans l’articulation atloïdo-axoïdienne. Au contraire, la: flexion-extension et l’inclinaison latérale sont conservées.

L’argument fonctionnel est de peu de poids chez un blessé pour qui se pose la question vitale, mais lorsqu'il s’agit d’élargir les indications de la méthode, aux dépens des procédés orthopédiques, pour les cas au début, il reprend de l’importance.

Un point mérite d’être signalé, c’est qu’il s’agit en somme d’une fixation indirecte ; on veut éviter un glissement de Patlas, et c’est occipital et axis que l’on fixe.

Mais l'anatomie ne nous montrait-elle pas que les véritables connexions de latlas étaient des formations ligamenteuses occipito-axoïdiennes elles aussi indirectes ?

C’est celte technique qu'avait employée Bonnet pour des cas précoces. IT utilisait un greffon tibial souple, inséré transversalement sur l’occiput el sagittalement dans les apophyses épineuses, après torsion de 90°, ce sont de tels greffons qui. sont employés par de Quervain, Tavernier, Massart, et il faut

Foi

insister sur le résultat fonctionnel extrêmement satisfaisant de telles greffes, sur la rapidité de la guérison qui peut être espérée en 6 mois environ, rapidité qui s’explique par la prise remarquable de ces greffons cervicaux, que l’on voit en particulier dans les observations de Tavernier former une colonne osseuse solide, soudée à l'extrémité des apophyses épineuses des 2° et 3° vertèbres cervicales, et dont le sommet s’épanouit en éventail contre l’occipital, offrant une continuité parfaite de ses travées avec célles de cet os.

Voici les trois observations de greffe osseuse que nous avons recueillies. |

OBS. 14. — DumonrT (Berne). (Correspondenz Blatt für Schweïize Aerzte, 1919). j Un jeune homme de 29 ans, pendant une course en ski, fait une

chute sur la tête. Le

Aucun trouble immédiat. !

Quelque temps après, apparition de douleurs au niveau de la nuque, avec sensation de tête lourde, difficile à supporter, et difficulté lors de la déglutition.

- Puis, névralgie occipitale droite, et troubles circulatoires au

niveau du côté droit de la face. >

Perception de craquement dans la nuque, lors de certains mouvements de la tête.

La radiographie montre une fracture de la base de l’apophyse odontoïde, avec arrachement d’une petite partie du corps de laxis, avec subluxation de l’atlas.

A cette date (mai 1919), minerve plâtrée, mais devant une consolidation osseuse hypothétique, et les risques d’accidents graves, si la minerve était supprimée, l’auteur et de Quervain décident de pratiquer et pratiquent une immobilisation opératoire par greffe d’Albée.

Résultat excellent.

OBS. 22. — TAvERNIER. (Lyon Chirurgical, mars-avril 1931). Luxation atloïdo-axoïdienne traumatique à déplacement progressif. Greffe osseuse, guérison.

Il s'agissait d’un enfant de 11 ans qui, le 8 mars 1929, était tombé dans un escalier d’une hauteur de 7 mètres. Il avait une fracture du radius gauche, et souffrait beaucoup du rachis cervical, aussi bien à la mobilisation qu’à la pression directe sur les apophyses épineuses.

ï La tête était légèrement inclinée à gauche, et tournée à droite. ce Il n’y avait aucun trouble moteur, ni sensitif, ni des réflexes.

Les radiographies obtenues étaient difficiles à lire et ne permettent pas de reconnaître les lésions d’une façon précise. L’en-. fant fut laissé en décubitus dorsal avec traction sur la tête.

Un mois et demi-après, le 15 avril, l’attitude vicieuse persistait, maintenue par la contraction musculaire; des radios furent faites dans de meilleures conditions et mirent en évidence d’une façon : très nette une luxation atloïdo-axoïdienne. |

L’apophyse odontoïde fracturée à sa base avait glissé de plus d’un centimètre en avant du corps de l’axis, entraînant l’atlas. C'était un déplacement en baïonnette sans angulation des deux segments du rachis. 4 La crainte d’un déplacement des segments luxés qui aurait pu 1 avoir sur le bulbe les conséquences les plus tragiques, fit remplacer la traction par une minerve, bien ajustée.

Cinq mois et demi après l’accident, sorti du plâtre, l’enfant gardait le même état douloureux du cou et la même contracture musculaire. \

La radio ne montrait aucune modification de l’état primitif.

Une nouvelle minerve fut appliquée et laissée 4 mois.

Le 2 novembre, l’état n’était en aucune facon amélioré, l’atti- | tude restait figée en lordose cervicale, inclinaison à gauche et rota- . : tion légère. De très légers mouvements de 10 mm. étaient possi- ; bles en tous sens, mais l’enfant les faisait avec lenteur et appréhension, il ne pouvait pas s’incliner en avant, sans soutenir de | ses deux mains le poids de sa tête. S

La radio montrait une augmentation notable du déplacement,

HE et surtout une angulation considérable des fragments rachidiens L dans le foyer de luxation. à

Pour qui connaissait les observations classiques dont nous par- | lerons, l’accident nerveux lentement progressif, dans de pareilles luxations aboutissant peu à peu aux accidents mortels, la situation apparaissait tragique, le plâtre était impuissant à empêcher le. glissement progressif, les plus graves éventualités étaient à craindre.

La greffe osseuse, qui nous paraissait seule capable de maintenir l’équilibre de la tête, nous inquiétait par la crainte d’un déplacement brusque, et d’une compression du bulbe pendant les manœuvres opératoires.

Après des hésitations, ce risque nous parut pourtant moins fatal, et plus facile à prévenir, que l’évolution de la lésion abandonnée £ à elle-même.

Nous fimes préparer à l’avance une sorte de minerve plâtrée très puissante, à attelles cervicales antéro-latérales, découvrant large-

Opération le 26 novembre 1929.

Une incision médiane de la nuque découvre l’occipital et les

apophyses épineuses des premières vertèbres cervicales.

r Les apophyses de la 2° et 3° cervicales sont dédoublées au ciseau car elles sont trop profondes pour que la scie rotative puisse les atteindre.

L’are postérieur de lV’atlas Hu enfoui en avant entre l’occipital et l’apophyse de l’axis, n’est même pas senti. Une greffe osseuse est alors taillée à la scie électrique sur la face interne du tibia, en forme de console. Son pédicule étroit en rapport avec les apophyses épineuses s’élargissant en un triangle curviligne, ‘adapté à la forme de Poccipital. Il s’adapte parfaitement à l’emplacement auquel il est destiné, mais linclinaison légère de la tête fait qu’il ne répond pas à la ligne médiane, mais à 1 em. environ à droite de cette ligne. Une tranchée est taillée en ce pint dans l’occipital pour recevoir le greffon.

Je pensais l’y fixer solidement par une suture osseuse, mais à ce moment, l'enfant donne quelques signes de défaillance : baisse de tension et accélération du pouls, de sorte que je termine rapidement l’opération, me contentant, pour maintenir le greffon en place, de suturer derrière lui les muscles de la nuque.

Les suites furent très favorables : aucun trouble nerveux n’apparut à la suite de l’opération.

L'enfant fut maintenu quatre mois en minerve plâtrée,

Le 21 mars 1930, à sa sortie du plâtre, son po cervical était souple et indolent.

La tête, presque droite. Une sensation de sécurité avait remplacé l’appréhension d’autrefois : il se penchait en avant sans sentir le poids de sa tête et sans avoir besoin de la soutenir de ses mains.

Actuellement, plus d’un an après l’opération, l’enfant a depuis longtemps repris une vie normale. Il conserve pourtant une légère inclinaison à gauche, et rotation à droite. Les mouvements de flexion, d'extension et d’inclinaison latérale, sans avoir tout à fait l'amplitude normale, sont très étendus. On se rend compte par la palpation qu’ils passent au-dessous de la greffe. La rotation de la tête est beaucoup plus limitée, elle est réduite de chaque côié à un angle de 15° environ.

L'enfant dit n’en être nullement gêné.

Les radiographies prises depuis l’opération montrent un développement progressif du greffon, il forme actuellement une colonne osseuse épaisse et solide, soudée à l’extrémité des apophyses épineuses des 2° et 3° vertèbres cervicales, et dont le sommet

s’épanouit en éventail contre l’occipital, avec continuité parfaite de ses travées osseuses, avec celles de cet os.

OBS. 30. — Les fractures méconnues du rachis cervical, par Raphaël MassarT. (Bull. el Mémoires de la Société des Chirurgiens de Paris, 2 juillet 1937). Résumée. :

Une jeune fille en très bonne santé avait, cinq ans auparavant,

fait une chute d’un escabeau; elle avait, dans un mouvement brus-

que, redressé la tête au moment où elle allait se cogner sur le sol, et avait ressenti une violente douleur.

Depuis, sa vie n’avait été qu’un long martyre, et elle venait de- mander un soulagement à n DORE quel prix, tellement elle souf- frait.

Elle remuait à peine la tête, la moindre mobilisation en était douloureuse et, n’était la longue durée de son mal, on aurait pu croire à un mal de Pott sous-occipital en évolution.

Les névralgies étaient à type sous-occipital, irradiées dans toute une moitié de la tête, de la face, descendant vers le cou et vers le bras, provoquées par le moindre mouvement.

Elle avait été soulagée quelques mois par une minerve plâtrée, que lui avait appliquée un de nos collègues; mais, sitôt l’appareil retiré, les douleurs avaient repris de plus belle.

Nous fimes radiographier la région sous-occipitale, région difficile, car ne pouvant mettre la tête dans l'attitude voulue, la bouche ouverte, nous n’obtinmes qu’une image limitée où cependant une irrégularité de l'articulation latérale de l’atlas et de l’axis était évidente. À n’en pas douter, il s’agissait d’une fracture ou même d’une fissure méconnue d’une masse latérale articulaire et nous proposâmes une opération ankylosante.

La réalisation de la greffe, allant de l’occipital à la région cervicale, n’est pas facile. Il fallait bloquer entièrement le mouvement de rotation des trois articulations et souder ensemble toute la partie latérale de l’écaille occipitale et des deux premières vertèbres. |

Une difficulté survient du fait que l’arc de l’atlas est en retrait et que la greffe doit se diriger de la vertèbre cervicale à l’occipital en s’enfonçant en profondeur.

De plus, un seul greffon nous paraissait insuffisant et nous décidons d’en placer deux, partant de l’apophyse épineuse de l’axis avivée et se dirigeant obliquement et profondément en dehors vers l’occipital.

A la fraise électrique, un avivement étendu fut fait sur l’occipital, au ras des insertions capsulaires.

L'opération est rendue complexe par la profondeur de la nuque;

= 105 — 4 4 on travaille dans un véritable puits, que la présence de l’artère vertébrale, qui fait son coude, vient encore compliquer.

Néanmoins, il nous fut possible de mettre à leur place, comme nous le désirions, deux solides greffons, pris au tibia, fixés à l’axis

en un point commun et divergent vers l’occipital bien avivé. Une - minerve fut faite aussitôt à la malade endormie.

Nous avons cru nécessaire cependant de prolonger l’appareil. lage, et, avant de le supprimer, un corset de cuir avec minerve et mentonnière fut gardé pendant deux ans.

Je vous présente la malade ne souffrant plus. Ayant repris une vie active, remuant la tête avec une certaine gêne, mais pouvant vaquer à ses occupations, mener une vie normale et ayant vu disparaître les uns après les autres tous les troubles nerveux douloureux qui l’acheminaient au suicide, elle nous l’a avoué.

Les opérations décompressives

Nous employons ce terme puisqu’à cette hauteur on ne peut plus parler de laminectomie.

A notre connaissance, de telles opérations furent pratiquées cinq fois.

Chacune d’elles concernant un cas un peu spécial, nous donnerons d’abord l’exposé des faits.

Jirasek, pour luxation antérieure de l’atlas ayant entraîné une quadriplégie brutale, résèque l’arc postérieur de cet os.

La mort survient 4 heures après.

OBS. 20. -— JIRASEK (Prague). La luxation des vertèbres cervicales et la question de leur réduction. (Société de Chirurgie 1939, 10 décembre). ) Jeune homme de seize ans, blessé en novembre 1926 par la chut®

d’une porte cochère. Il nous arrive le 27 janvier 1927 avec un traumatisme non diagnostiqué. Le tableau clinique permettrait de constater une lésion de la partie supérieure de la colonne cervicale. L’examen aux rayons X montra qu’il s'agissait d’une luxation bilatérale en avant de l’atlas. Seules, les deux dernières paires craniennes présentaient de légères lésions; les membres inférieurs, de la parésie spastique.

: Le 20 novembre 1926, le malade, en train de marcher, perdit

connaissance et sa respiration se ralentit considérablement. Après

l'accès apparut une quadriplégie spastique.

Aussi, le 23 novembre, je dégageai la moelle en enlevant, sous