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anesthésie locale, l’arc de l’atlas. Au bout de 4 heures sans ineident, le malade fut pris subitement de difficulté respiratoire et la respiration cessa bientôt complètement, tandis que le cœur continuait à battre. Au bout de seize minutes, la respiration reprit pour cesser complètement et sans retour cinq minutes plus tard. L’autopsie ne nous donna pas les éclaircissements désirés sur l’accident que nous attribuâmes à une compression bulbaire.

Mixter et Osgood, pour une luxation de l’atlas sur laxis datant de 5 mois et demi, résèquent les 3° et 4° lames, l'arc postérieur de l’axis, l’arc postérieur de l’atlas.

Il y a amélioration, mais 28 jours après l’opération, opéré à la suite d’un éternuement se trouve à nouveau paralysé et meurt.

Il est vraisemblable que le bulbe avait été comprimé à ce moment par le rebord postérieur du trou occipital.

OBS. 13. — S. G. MixTER et Oscoop (Boston). (Annals of surgery, février 1910). Des lésions traumatiques de l’atlas et de l’axis. Le blessé entre en septembre 1903 à l’hôpital général du Massa-

chussetts, 5 mois 1/2 après un accident de chemin de fer (nombreu-

ses blessures, plaie du cuir chevelu, perte de la vision de l’œil droit). Après l’accident, la tête avait été trouvée légèrement penchée en avant et bloquée, pas de paralysie.

Deux mois après l’accident, la tête étant encore enveloppée de

‘ pansements, quelque chose glissa et les mouvements furent en par-

tie récupérés.

Cependant, depuis l’accident, gène de la déglutition, en rapport avec une saillie de l’arrière-gorge.

Examen physique :

Tête projetée en avant, attitude de cigogne.

Gêne des mouvements latéraux et de rotation.

Radio : luxation de l’atlas sur l’axis, avec possibilité de fracture des apophyses articulaires. |

En septembre, manipulation sous éther avec traction et rotation de la tête, les adhérences cédèrent, un claquement se fit entendre et la tête revint en une position plus normale,

Une minerve plâtrée fut appliquée un mois.

La tête pouvait à la fin de ce stade, être mieux supporlée sans appareil. La saillie avait disparu de la paroi postérieure du pharynx, mais la 2° épineuse était déplacée vers la gauche.

Le blessé est renvoyé avec une nouvelle minerve.

Il revient en janvier 1904. Il était encore bien un mois aupara-

vant lorsque survinrent à nouveau dans le cou raideurs et douleurs, puis trois semaines après une sensation de picotement dans la main droite, puis à son tour le pied droit “avait été pris.

A l'entrée on constatait une perte de force des deux membres

inférieurs et des deux membres supérieurs, et un état spastique des quatre membres. .

A l’examen du pharyux, la saillie n’avait pas reparu.

Intervention le 29 janvier (Dr Mixter).

Laminectomie des 3° et 4° cervicales. Les arcs de l’atlas et de l’axis sont trouvés ankylosés, enfoncés, appuyant sur “he moelle, PRObADIES ment à cause de la formation d’un cal.

On en pratique l’exérèse. 1e

Le blessé est fixé sur un cadre de Bradford.

Amélioration des signes de compression des bras et des jambes qui se fait sentir en quatre semaines.

Mais le 26 février, le malade éternue, sent quelque chose céder dans son cou et devient complètement paralysé.

Les tractions sont effectuées sur la tête sans résultat.

Mort trois jours après.

Pas d’autopsie.

La mort est encore plus rapide, et se fait sur la table d’opé-

ration dans le cas de Tixier : luxation en avant et à gauche du bloc atloïdo-axoïdien avec quadriplégie secondaire

On n'avait eu le temps que de reséquer l’arc postérieur de

l'atlas et de l’axis.

Ici la mort semble due à la mobilité considérable de la colonne.

OBS. 23. = In These de Gilbert Simon (Lyon 1932), et thèse de E. PALEYRON (Lyon 1932).

Luxation de C2 avec troubles nerveux légers.

Aggravation de ceux-ci. Intervention un an après le traumatisme.

Mort au cours de l'intervention.

R... Alexis, 23 ans, manœuvre.

Rien à signaler dans ses antécédents.

Le 18 janvier 1928, ce manœuvre fait une chute de cinq mètres du haut d’un échafaudage. Il est tombé sur la région temporale gauche. Il perd immédiatement connaissance pendant une dizaine de minutes seulement et est aussitôt hospitalisé à Vichy.

À son réveil il constate une impotence totale de sa colonne cer-

vicale : les mouvements de flexion, extension et rotation sont impossibles, A ce moment, il n’existe pas de troubles nerveux, tout au

plus quelques douleurs névralgiques dans le domaine du plexus brachial.

I1 séjourne un mois et demi à l’hôpital de Vichy où il est seulement mis au repos : aucune traction n’est pratiquée; aucune minerve plâtrée n’est appliquée. |

Le malade rentre alors chez lui, où il reprend ses occupations professionnelles. Cependant, au bout de plusieurs mois, il ressent des fourmillements dans les extrémités des membres supérieurs, si bien que :

Le 14 août 1928 le malade est transporté à l’Hôtel-Dieu de Lyon, dans le service de M. le Professeur Tixier, salle Saint-Philippe.

A son entrée, on constate uniquement de la faiblesse dans les mouvements des doigts, mais pas de paralysie.

L'examen du cou révèle une double déformation. Dans le sens latéral, on constate que la tête est déportée à gauche, l’axe médian du visage tombant au niveau du mamelon droit. Dans le sens antéro-postérieur, on note une forte saillie de la troisième apophyse épineuse. PAS

Le malade immobilise complètement sa colonne cervicale. Les mouvements actifs et passifs sont impossibles.

Le malade est examiné par le Docteur Sédaillian qui conclut :

Paresthésie et parésie du membre supérieur droit. Exagération des réflexes rotuliens. Existence d’un signe de Babinski, mais pas de trépidation épileptoïde du pied ni clonus de la rotule.

Le 20 août 1928. — On fait une radiographie de face et de profil qui montre une luxation en avant et à gauche du bloc atloïdoaxoïdien.

Le 23 août 1928. — M. le Docteur Pollosson applique au malade une mentonnière de Sayre et le met en traction sur un plan incliné,

Le 15 octobre 1928. — Des phénomènes de bradycardie avec nausées et vomissements sont apparus. Le malade supportait mal son appareil de traction.

Le 25 octobre 1928. —— Le malade est dans un état stationnaire tant au point de vue local que général. Son examen montre :

1° La même attitude figée, notée au début la tête étant déportée à gauche et en avant.

2° Les mêmes signes nerveux réduits au minimum : simple exagération des réflexes sans troubles moteurs ou sensitifs.

A noter que les phénomènes de bradycardie ne se sont pas reproduits et que l’appareil de traction a été maintenu.

Le 21 novembre 1928. On enlève la traction. Le malade va bien.

Le 8 février 1929. — Une minerve plâtrée est appliquée par

M. le Docteur Pollosson. Pendant plus d’un mois le malade va bien, si bien que :

die

Le 20 mars 1929. - On enlève la minerve mais Ie malade reste en observation dans le service.

Le 15 avril 1929. — On constate que l’état du malade s’est ag-

gravé. Il présente alors de petits troubles parétiques dans les muscles de la main et des troubles urinaires consistant en mictions pénibles et douloureuses.

Ces troubles s’accentuant, M. le Professeur Froment examine le malade et conclut:

. « Quadriplégie spasmodique avec exagération des réflexes aussi bien aux membres inférieurs qu'aux membres supérieurs, mais il est diificile de savoir ce qui revient à des lésions extra-médullaires ou à des lésions médullaires, conséquence de contusion ou d’hémorragie traumalique ».

Le 28 avril 1929, — Le malade passe chez M. Froment.

Une Ponction Lombaire est pratiquée et donne les résultats suivanis :

Liquide : eau de roche.

Tension : 15.

Albumine : 1 gr. 20:p. 1.000.

Sucre : normal.

Cytologie : moins d’un élément à la cellule de Nageotte.

Réaction de Wassermann : négalive.

Epreuve de Queckenstedt : l'hypertension intracranienne provoquée par la compression des jugulaires ne se transmet pas à la colonne liquidienne rachidienne.

Examen de la sensibilité.

Sensibilité profonde : normale.

Sensibilité au fact : diminuée sur tout le corps, sauf au-dessus de G3 et dans le territoire du plexus sacré, mais plus à gauche qu'à droite, et, dans cette moitié gauche, plus au thorax que partout ailleurs.

Sensibilité à la piqûre : troublée de la même façon que celle au tact. |

Sensibilité au chaud et au froid : troublée comme les deux précédentes. |

Ces troubles de la sensibilité peuvent être schématisés comme suit :

1° Les sensibilités tactile et thermo-algésique sont troublées sur tout le corps, sauf au-dessus de C3 et dans le domaine du pie- XUS Sacré ;

2° Les troubles sont plus marqués du côté gauche que du côté droit ;

3° Dans la moitié gauche, ils sont plus marqués au niveau du thorax que partout ailleurs.

Le Professeur Froment fait noter : fe « La P. L. permet de conclure non pas à une myélite mais a

une compression. En effet, il y a dissocialion albumino-cytologique, et Pépreuve de Queckenstedi montre la non transmission de la surpression intracranienne provoquée par copier jugulaire à la colonne rachidienne. :

« L'examen de la sensibilité montrant une thermo-analgésie remontant jusqu'à C3 incite à situer très haul la compressicn. Le malade étant en décubitus dorsal constant, il n’est pas indiqué de

faire un lipiodol, car ce n’est guère que lorsque Îa radiographie

peut être faite en position assise, lorsque le lipiodoi est soumis à l'action de la pesanteur, que le lieu de stagnation peut, sans fo de causes d’erreurs, être tenu pour démonstratif ».

Le 25 mai 1929. -- Ce malade revient dans le service du Professeur Tixier, et, son état s’aggravant de jour en jour, on se décide à intervenir par une laminectomie décompressive et éventuellement par une greffe.

Le 3 juin 1919. — Intervention : Professeur Tixier et Docteur Pollosson.

Le malade, bien immobilisé dans un haie plâtré, est couché sur le ventre. On borde avec soin la fenêtre faite dans le plâtre, pour éviter l’imbibition de lappareil par le sang.

Anesthésie locale radiculaire exécutée par M. Pollosson. En tous points elle est excellente.

On remarque que le malade mis dans la position vécue a une respiration très gènée, et que, sous l'influence des mouvements respiratoires, la colonne cervicale, très mobile, semble être déplacée.

Premier temps. — Grande incision sur la ligne médiane de la

protubérance occipilale externe à l’apophyse épineuse de C6. Facilement, rapidement et sans grosse hémorragie, on dénude toute la rangée des apophyses épineuses cervicales, rt en haut, au niveau de laxis et de C3 on libère largemeni les lames pour pratiquer l’ouverture décompressive.

Deuxième temps. — A la pince gouge, on résèque largement l’axis et on arrive sur la moelle qui apparaît légèrement aplatie.

Mais c’est au-dessus du niveau de l’are postérieur de l’atlas, qu’on à limpression que cette moelle est comprimée, Tout l’atlas a filé en avant, et c’est là que se fait la compression.

À chaque mouvement respiratoire, la colonne cervicale, très mobile au niveau de l'articulation atloïdienne, a des oscillations antéro-postérieures. Cest pour cela qu’on hésite à couper larc postérieur de l’atlas. Cependant, il est évident que la simple laminectomie de l’axis n’a pas pu décomprimer suffisamment, Dans ces conditions, doucement, prudemment, on grignotte à la pince

…, dont hdi dE Été ei à sc de 2 à

gouge Parc postérieur atloïdien. La section est exécutée ; on a alors nettement l'impression que la moelle est libérée. À ce moment, arrêt de la respiration que lés soins ordinaires ne peuvent . faire réapparaître. Le malade meurt sur la table d'opération.

Autopsie. — Docteur Bertrand.

M. Bertrand détache complètement la moelle et explore toute la région cervicale. On constate nettement sur le cadavre un véritable ballottement antéro-postérieur et une compression directe par l’anneau osseux Pconstue, pee es ares postérieurs de Patlas et de Paxis.

Dans ces conditions, il semble nettement que l'indication thérapeutique prudente eût été, avant que les phénomènes quadriplégiques apparaissent, de faire une intervention purement palliative, c’est-à-dire une simple opération d’Albee avec grand greffon postérieur type Tuffiér qui, en soutenant l’occipital et en raidissant la région cervicale, aurait évité des accidents progressifs de compression médullaire qui ont abouti à la mort du malade.

Dans deux cas seulement, Popération décompressive fut complète et comporta la résection du rebord postérieur du trou occipital: ceux de Juvara et de Petit-Dutaillis, mais l’opéré de Juvara succomba dans la nuit au shock opératoire.

OBS. 18. —— Juvara Dimirriu. (Lyon Chirurgical 1928, n° 6). Luxation atloïdo-axoïdienne avec phénomènes compressifs. Opération secondaire.

E... E., 29 ans, ménagère, il y a un an tombe d’un arbre sur la tête, restant avec une flexion douloureuse de la tête, flexion qui s’est accentuée ultérieurement.

Depuis quatre mois, la patiente a senti des douleurs irradiées dans le membre supérieur droit, avec sensation d’engourdisse-

ment douloureux, qui a été en progressant, s'étendant également -

aux autres membres.

A son entrée dans le service, la patiente présente une flexion exagérée de la tête accompagnée de phénomènes tétra-plégiques.

Opérée le 27 janvier 1928 : morphine, kélène général et rachicaïne.

On a fait ce mode d’anesthésie parce que l'opération aura trois temps.

.1° Un temps cervical (laminectomie);

2° Un autre temps pour prise d’une greffe du Libia ;

3° Un autre temps cervical : fixation de la greffe entre l’occiput et les apophyses épineuses.

pores

De cette façon la patiente peut être opérée avec une quantité minima d’anesthésie générale.

La patiente est placée sur le plan ventral avec la tête suspendue de façon que l’anesthésiste puisse administrer le narcotique étant sous la tête de la patiente.

On a pratiqué la résection de l’arc postérieur de latlas, on a élargi le rebord postérieur du trou occipital, on a mis la greffe du tibia à la Albee entre l’occiput et l’apophyse épineuse dédoublée de l’axis.

Opération proprement dite :

1° Incision médiane de la protubérance superficielle externe de l’occipitale jusqu’à C3.

On dissèque jusqu’à l’arc postérieur de l’atlas mettant en évidence également l’occiput sur la ligne médiane.

Avec la fraise électrique et la fraise à main, mais surtout avec cette dernière, on résèque l’arc postérieur de l’atlas. Avec l’aide du ciseau, on prend une partie de la fable externe en arrière du trou occipital, puis on élargit ia lèvre postérieure de ce trou avec la fraise à main, de sorte que la compression ne s’exerce plus ni de l’arc postérieur de l’atlas, ni du rebord du trou occipital. L’opération a été conduite très lentement avec patience, et avec toute la prudence que comporte une semblable opération dans cette région.

2° Prélèvement d’une greffe sur le tibia.

3° On dédouble autant qu’on le peut l’apophyse épineuse de l’axis, et on place la greffe.

Elle s’appuie dans le dédoublement de l’épineuse et la tête ayant été un peu redressée, arrive avec son extrémité inférieure à s’appuyer sur l’apophyse épineuse de la troisième vertèbre cervicale.

Par un trou fait dans la greffe, on passe un fil de sétoline qui se fixe après aux muscles, afin que la greffe ne puisse glisser en avant.

Pendant l'opération, la patiente ayant une respiration très difficile et superficielle à été mise au lit avec la tête plus basse que le corps, de l’oxygène lui à été administré.

Après l’opération, la patiente semble se remonter, à 7 heures, le pouls bat bien, la respiration est suffisante.

Mais, pendant la nuit, elle tombe en apnée, et est entretenue

quelque temps avec la respiration artificielle, mais à 6 heures du

matin elle succombe,

Examen nécropsique : greffon bien en place. Moelle coudée et amincie au niveau de l’atlas ; substance grise est infiltrée de Sang; il est probable que le traumatisme opératoire à rompu les artérioles particulièrement fragiles de la substance grise; la mort est survenue par l’infiltration sanguine et progressive de la moelle grise.

OBS. 35 2 D. Perir- Durarzuis. Observation déjà publiée en

Lever

grande partie. (Des accidents nerveux tardifs après les traumatismes méconnus du rachis cervical et de leur traitement chi-

rurgical). (Revue Médicale Française, mai 1937). M. Bie.…., 50 ans, exerçant la profession de coupeur pour dames,

entre à la clinique chirurgicale de la Salpétrière, le 29 mars 1935,

pour une quadriplégie grave, survenue dix-huit mois après un traumatisme.

Histoire clinique. — C’est en septembre 1933 que le malade a subi un traumatisme : il est tombé en arrière, sur la nuque, en descendant un escalier et a ressenti nettement un craquement dans la tête, au moment de la chute. On l’a relevé, bien qu’il ne

fût nullement paralysé, mais le moindre mouvement réveillait de

violentes douleurs dans la nuque et dans le crâne. Transporté à l'hôpital Léopold-Bellan, le malade y est simplement maintenu an lit durant quinze jours, sans appareillage spécial. Après ce court séjour hospitalier, le malade reprend son métier de coupeur, bien que continuant à se plaindre de quelques douleurs dans la nuque, ainsi que d’une impossibilité de pencher la tête en avant ou de côté. Les douleurs s’exagèrent au point de devenir rapidement intolérables et le malade, au bout de vingt jours, doit à nouveau s’aliter. Admis à l’hôpital du Perpétuel-Secours, il est mis dans une minerve plâtrée pendant trois mois, puis il est remis en liberté avec une minerve en celluloïd prenant le cou et le thorax. Mais le malade ne pouvant supporter cet appareil et continuant à souffrir, est traité de simulateur par de nombreux médecins et experts. Il entre une première fois à l’hôpital Cochin en juin 1934

dans le service du professeur Mathieu. On le traite d’abord par

des injections locales à la novocaïne. On l'installe ensuite sur un lit plâtré, ce qui amène la disparition des douleurs.

C’est à la même époque que le malade, pour la première fois, s’est ploint d’une seusation d’engourdisserment dans les meins, bientôt suivie de maladresse dans la préhension des chjets. Dars la suite, après quatre mois de lit plâtré, on aulorise le lever dans la journée avec une nouvelle minerve de cuir moulé. On ne note aucune rétrocession des troubles parétiques, des membres supérieurs et l’état reste stationnaire jusqu’en mars 1935.

À ce moment apparaît un fait nouveau : une nuit le malade est réveillé par une douleur particulièrement forte dans la nuque, en même temps qu'il éprouve une sensation de constriction dans la partie supérieure du thorax, et que la tonalité de sa voix se modifie (voix voilée). Dans les heures qui-suivent cette aggravation des douleurs, la faiblesse des membres supérieurs s’accentue au point que bientôt il ne peut même plus tenir un objet dans la main. Quelques jours plus tard, le patient ressent une lourdeur dans

BÉNASSY 8

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les jambes et s’aperçoit qu’il ne peut plus les soulever que très dif- - 10 Lee é ficilement. La station debout, la marche deviennent complètement impossibles. »

“LENS ‘Le malade retourne à l'hôpital Cochin où, après lavoir MIS ÉN S & observation durant quelques jours, le professeur Mathieu, devant

l’aggravation rapide des signes neurologiques, l’envoie à la cli- | nique chirurgicale de la Salpétrière avec le diagnostic de para- DU plégie par glissement probable de latlas pour y subir une ue nectomie d’urgence.

Etat à l'entrée, le 29 mars 1935. — On est en présence d’un malade d'apparence robuste, se plaignant de douleurs vives dans la RAC nuque, le cou, les épaules, la tête est en attitude semi-fléchie, le menton voisin du sternum. Le visage quelque peu vultueux expri-

Le me la plus vive anxiété, le patient appréhende le moindre mou-

. vement, ce qui rend l’examen local difficile. Une main passée LUN prudemment derrière la nuque, ne note ni saillie, ni dépression anormales, mais réveille au palper une douleur vive de chaque côté de la fossette de la nuque qui semble en partie comblée. Une

î tentative légère de mobilisation passive montre un blocage comur plet des mouvements de flexion et de rotation. La voix est faible, sf nasonnée, la respiration est ronflante et assez irrégulière, sans

( présenter de rythme spécial. Le pouls est à 90, bien frappé.

e Examen neurologique (Dr De Sèze). — Cet examen montre une ALAË quadriplégie avec troubles nets de la sensibilité.

Troubles moteurs et réflexes. Membres supérieurs. Motilité spon-

tanée. Troubles très importants, prédominant à droite : de ce côté, le malade ne peut ni lever le bras au-dessus du plan du lit, ni 1 SNA maintenir l’avant-bras placé verticalement, ni réaliser l’extension complète des doigts. A gauche, les mouvements spontanés sont mieux conservés : l’élévation du bras, l’extension des doigts sont encore possibles. Seul ne l’est pas l’acte de maintenir l’avant-bras à angle droit, marquant l'atteinte élective du triceps. <

Force segmentaire. — A droite, on note une atteinte très marquée de la force de tous les muscles. Cette atteinte est beaucoup plus accusée pour le deltoïde, le triceps, les extenseurs de la main é et des doigts dont la paralysie est complète.

w À gauche, bien que la force musculaire soit moins atteinte, il existe cependant une grande diminution de la force segmentaire, à peu près égale pour tous les groupes musculaires.

Réflexes tendineux. — Olécranien conservé ; styloradial et cubito-pronateur très vifs à droite. Mêmes constatations à gauche. On note en plus un léger degré de contracture des fléchisseurs,

Membres inférieurs. Motilité spontanée : tous les mouvements spontanés sont possibles.