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sur le bassin et de la jambe sur la cuisse sont possibles. Le malade peut détacher le talon du plan du lit, mais a encore de la peine à maintenir la position. A gauche, les mouvements volontaires sont tous possibles. Le malade lève le talon au-dessus du plan du lit et le maintient facilement dans cette attitude.

Depuis lors on a vu l’amélioration des troubles moteurs se pour-

suivre en même temps que les troubles de la sensibilité disparaissaient progressivement en trois semaines. :

Un autre examen, fait le 6 novembre 1935, ne montrait plus

‘aux membres supérieurs qu’une légère diminution globale de la

force musculaire des deux côtés, sans atrophie musculaire, avec une exagéralion des réflexes olécraniens et stylo-radiaux. Aux membres inférieurs la force musculaire était bien revenue. Cn ne notait pas de contracture, mais il persistait encore un clonus du pied des deux côtés. Le réflexe cutané plantaire était indifférent des deux côtés, on notait le retour des réflexes abdominaux et ia persistance de l’abolition des réflexes crémastériens. Il n’existait plus le moindre trouble des différents modes de la sensibilité (iactile, douloureuse, ni thermique). Le malade se plaignait seulernent de la persistance d’une douleur sur le trajet du nerf sous-occipitial du côté gauche.

L'état du malade étant devenu très satisfaisant on décide «le lui faire une greffe d’Albee pour consolider le résultat ob‘:nu.

Seconde intervention le 6 janvier 1936, à l’anesthésie régionale. Prélèvement d’un greffon rigide à la scie rotative sur le tibia droit. Incision sur l’ancienne cicatrice de laminectomie. On taille une petite mortaise dans l’occipital, au-dessous de la protur‘rance externe, pour recevoir la partie supérieure du greffon. On inclut la partie inférieure de ce dernier dans un dédoublement des 1p5ophyses épineuses de C6 et C7, réalisant ainsi une greffe en cansole. Fermeture sans drainage. Suites très simples. Mise en place d'une minerve plâtrée.

Ablation de la minerve le 1° octobre. Une radiographie de profil montre alors la consolidation du greffon et les premières tentatives de marche sont autorisées le 15 octobre 1936 à l’aide d’une minerve en cuir moulé. Dès les premiers jours de novembre la marche se fait sans cannes, bien que le malade garde cacore un peu de raideur des membres inférieurs.

Malheureusement, en décembre 1936, le malade tomb à la renverse sur la nuque, sur la barre de son lit ; il se fait une fracture du greffon à 2 cm. de son extrémité inférieure.

Les troubles nerveux réapparaissent, il faut pratiquer à nouveau une extension continue que l’on n’ose interrompre, car le malade présente des troubles respiratoires alsrmants dès qu'on le

CERTA AL URL

Pnohilisé. ou qu’on tente de lui faite quitter la position demi- à

assise.

Cependant, l’état semble s ’amélioref.

Une radiographie peut être pratiquée de profil, la colonne cer-

Ale extrêmement transparente HiASFnie des remaniements con-

sidérables.

Le greffon, malgré la fracture, s’est recalcifié, et on aurait pu encore espérer une amélioration lente quand, en mars 1938, le blessé succombe subitement.

L'autopsie fut pratiquée à l’Institut médico-légal; il fut impossible d'obtenir aucun renseignement.

Ces observations concernent évidemment des cas disparates, mais une constatation s'impose : 4 fois sur 5, il y eut mort opératoire ou post-opératoire très précoce; dans un seul cas,

celui de Petit-Dutaillis, la guérison opératoire fut obtenue,

mais le blessé succombait néanmoins deux ans et demi plus tard.

En raison de la variété des VAR on ne peut édicter de règles précises, mais seulement quelques principes généraux.

Devant la gravité de l'intervention, il est évident qu’il faut restreindre ses indications aux cas très graves, aux cas où elle présente le caractère d’une véritable urgence.

Cependant, toutes les fois que cela sera possible, opération sera précédée d’une extension continue, qui améliorera partiellement les troubles de compression.

Plus encore que pour une greffe, le problème de la contention est capital, la confection d’une minerve à peu près indispensable.

L'idéal serait évidemment de réaliser en un même temps l'opération décompressive et la greffe ultérieure.

Mais le premier temps est à lui seul très shockant; il vaut donc mieux remettre de parti pris le deuxième à une date plus éloignée. D'ailleurs, ce n’est pas la greffe qui pourrait assurer dans les jours qui suivront immédiatement l’intervention, la fixité nécessaire de la colonne.

Plus encore que dans les cas précédents, la position en Trendelenburg inversé ou même la position assise, l’anesthésie loco-régionale sont indispensables. Si l’on ne juge pas néces-

saire de prélever un greffon tibial, la complexité d’anesthésies telles que celles de Juvara et Dimitriu (morphine, kélène

général, rachicaïne), ne se comprend plus.

Parfois enfin le problème est rendu plus difficile par le fait que la radiographie ayant été impossible, on ignore le

siège précis de la lésion.

Si nous comparons l'intervalle écoulé dans les différents cas

depuis le traumatisme initial, on voit qu’il est respectivement

de : 5 mois 1/2, 1 an, 10 mois, 18 mois, 18 mois.

Cette notion de date ne peut donc intervenir comme à la

colonne cervicale basse.

Les lésions étaient les suivantes :

Deux fois une luxation en avant de l’atlas ;

Trois fois une luxation en avant de l’axis, lésions en réalité complexes, avec fractures associées.

On commencera habituellement la résection des ares par l'arc inférieur correspondant au traumatisme.

Mixter et Osgood réséquèrent les quatre premiers arcs postérieurs, les autres auteurs se contentèrent de résections descendant moins bas, car il est avantageux de pratiquer le moins

de délabrement possible, en songeant à la nécessité de la.

greffe ultérieure.

La résection est toujours difficile à cause de la profondeur des arcs, elle est facilitée par contre par l’ostéoporose. L’arc postérieur de l’axis ou de l’atlas réséqué, on voit parfois qu’il a laissé une empreinte sur la dure-mère, ce qui établit la preuve de lutilité de la résection, mais parfois on a

l'impression qu’elle à été insuffisante, que l’occipital a suivi.

l’atlas, et qu’il est nécessaire de réséquer le rebord postérieur du trou occipital. Ceci à été fait deux fois : une fois par Juvara; « à l’aide du ciseau, on prend une partie de la table externe en arrière du trou occipital, puis on élargit la lèvre postérieure de ce trou avec la fraise à main, de sorte que la compression ne s'exerce plus ni de l’arc postérieur de l’atlas, ni du rebord postérieur du trou occipital.

Une autre fois par Petit-Dutaillis, la trépanation de l’occipital près de la ligne médiane ayant permis de réséquer large. ment le rebord postérieur de l’orifice.

Ee.

Fi. 7. — Après l’opé-

ration décompressive . l’axe nerveux peut se, dilater et se redresser, mais la statique de la colonne est encore très précaire.

F1G. 6. — Le cas le plus fréquent, fracture de ‘l’odontoïde, glissement de l’atlas. Les 3 points de compression, En noir ce qu’il faut réséquer.

L'intervention est toujours suivie d’un choc médullaire important.

Le seul opéré ayant survécu étant celui de Petit-Dutaillis, J’amélioration se fit sentir dès le 3° jour, confirmant le caractère logique de l'intervention, mais un deuxième problème restait à résoudre, celui de l’avenir, car l’opération décompres-

sive n’avait eu comme but que de parer à des accidents immé-

diatement graves.

Or, lesxwconditions opératoires dans de tels cas sont infiniment plus délicates que lorsqu'il s’agit d’une première intervention.

On a supprimé en effet non seulement le point d'appui axoïdien, mais encore une partie du point d’appui occipital, si bien qu’on est obligé d'employer un greffon long, qui ne peut être au contact des masses osseuses, et forme pont-levis entre l’occipital et la 6° ou 7° vertèbre cervicale, car on ne

peut guère utiliser les 4 ou 5° cervicales, dont les épineuses sont trop courtes pour donner un appui solide aux greffons,

tout au moins au greffon principal.

En effet, on pourrait tenter de greffer ici une masse osseuse importante, et de placer en avant du greffon principal, une série de petits greffons en marqueterie appliqués contre les premières cervicales.

D'ailleurs, l’expérience montra que le greffon ne put résister à une chute, il se fractura, ce qui entraîna l’aggravation des troubles nerveux, et l’état précaire du blessé empêcha de pratiquer la moindre retouche.

On voit donc la difficulté du traitement de ces cas avancés, on se trouve en présence d’un problème d'urgence qu’il faut résoudre sans compromettre les chances d’une indispensable intervention secondaire.

Indications

Elles se posent de façon très différente de la colonne cervicale basse : )

1° la notion de temps n'intervient plus.

2° la compression par cal est exceptionnelle; sur 20 cas :

2 fois seulement (Bernstein, Bar et Duplant). 3° les interventions que l’on peut proposer sont de très inégale gravité.

En pratique, on n’a guère le choix, car la gravité des cas ne permet nullement de les comparer.

Le blessé est-il déjà quadriplégique :

Si l'extension continue n’amène aucune amélioration, il faut malgré sa gravité et malgré l’état précaire du blessé, recourir à l’intervention décompressive. En cas de troubles bulbaires, il faut même la pratiquer d’urgence.

En quoi doit-elle consister ?

Si l’état du blessé le permet, il faut réséquer non seulement Parc postérieur de l’atlas et de l’axis, mais encore le rebord postérieur du trou occipital. Là doit se borner l’intervention.

Il ne servirait à rien, il serait même nuisible de poursuivre la laminectomie vers le bas. Cela compromettrait la greffe ultérieure.

Quant à la greffe immédiate, qui prolongerait une intervention déjà très shockante, il est préférable de la différer, sans méconnaître les difficultés de la greffe secondaire — qui sera forcément une greffe longue.

: Au contraire, si le diagnostic a été suffisamment précoce.

On peut envisager une opération simple et efficace : la greffe osseuse suivant le principe de Tuffier, mais avec greffon court.

Même s’il existe quelques signes neurologiques discrets, il faut encore la tenter; car on peut compter sur l’immobilisation et sur l’accommodation spontanée des lésions pour les faire régresser.

Quand bien même on n’obtiendrait qu’une stabilisation, on aurait évité le risque considérable des opérations décompressives, pourtant plus logiques, mais délicates et réclamant un neuro-chirurgien.

Si l'extension des indications de la greffe aux dépens des opérations décompressives n’est donc qu’un souhait théorique, par contre on peut chaudement préconiser cette intervention comme mode de traitement préventif des accidents secondaires, en l’appliquant aux lésions cervicales hautes, sitôt que le diagnostic en est fait.

Cette méthode donnerait une guérison infiniment plus rapide que le traitement orthopédique : 6 mois au lieu de 2 ans.

Cette guérison est infiniment plus sûre : l’opéré de Dumont pouvait skier après son opération.

Seul pourrait être discuté le résultat fonctionnel puisqu'il s’agit, par définition, d’une opération ankylosante.

Mais, d’une part, ce serait un leurre d’espérer une récupération fonctionnelle complète par les seuls moyens orthopédiques d’une colonne cervicale aussi gravement traumatisée, d'autre part, à condition d'employer un greffon court, solidarisant uniquement C? et C° à l’occipital, on entraîne une limitation minime des mouvements de flexion-extension et des mouvements d’inclinaison latérale.

Deux éléments enfin nous semblent régler le pronostic :

l’âge de l’opéré, les enfants présentent des adaptations fonc-

tionnelles étonnantes, et un potentiel ostéogénique considérabie.

La précocité du diagnostic et de l'intervention, meilleurs moyens d'assurer la rapidité, la qualité, la sécurité de la guérison.