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2 | 04 Anatomie pathologique à h Elle doit préciser trois points s PURES — Quelles sont les lésions primaires ? MU —— Quel est le mécanisme des accidents secondaires ? — Quelle est enfin la raison de la longue latence des re 5 nomènes et :
Nous rappellerons surtout É siège des ent dans nos de trente-six observations :
Vingt fois les deux premières cervicales. ; Seize fois les cinq dernières. pi Nous les étudierons dans cet ordre, en donnant chaque fois avant de tenter la synthèse, l’analyse des lésions fournies par la radiographie, les constatations opératoires, ou l’'autopsie. ANATOMIE PATHOLOGIQUE LE Obs. 1. (PALLETTA). — Fracture de la base de l’apophyse mi. odontoïde, ligaments intacts, moelle normale (autopsie). : ME Obs. 2. (CLINE). — Fracture oblique de l’atlas. qui n'offre s plus de soutien à l’apophyse odontoïde (autopsie). +4 A Obs. 3. (BIGELOW et PARKER). — Fracture de la base de l’apophyse odontoïde qui est déviée en arrière. no Ligaments occipito-axoïdiens détruits. \ :
Quantité notable de sang épanché. +0 Moelle normale (autopsie). | 4.
Obs. 5. (SMITH). — Fracture de l’apophyse odontoïde ét de 14 l'arc antérieur de l’atlas, déplacement de ces deux fragments osseux en avant (moelle intacte), (autopsie). Obs. 8. (Bar et DUPLANT). — Compression de la moelle par - un cal, fracture de Paxis méconnue, le cal a mis plus de deux ans à atteindre le volume d’une petite mandarine (autopsie).
Obs. 9. (BERNSTEIN). — Luxation atloïdo-axoïdienne par rotation et périostite ossifiante de la face interne de l’apophyse épineuse de l’axis, qui en se développant avait sans nul doute occasionné les compressions médullaires signalées.
Obs 12. (MixTER et OsGoop). — Fracture de lapophyse odontoïde, glissement de l’atlas en avant (radio). Obs. 13. (MiIxTER et OsGoop), — Luxation de l’atlas sur
lPaxis, avec fracture des apophyses articulaires.
Obs. 14. (DUMONT). — Fracture de la base de l’apophyse odontoïde avec arrachement d’une petite partie du corps de l’axis, et subluxation de l’atlas (radio).
Obs. 16. (TESCOLA). — Fracture de l’apophyse odontoïde, glissement de l’atlas dont le tubercule antérieur est au niveau du disque C2 C3 (radio).
Obs. 18. (JUVARA-DIMITRIU). — Luxation atloïdo-axoïdienne avec phénomènes de compression de la moelle, qui est coudée et amincie au niveau de l’atlas. La substance grise est infiltrée de sang, mais c’est très vraisemblablement la conséquence du traumatisme opératoire.
Obs. 19. (CARAVEN). — Fracture de la base de l’odontoïde, oblique en avant et en bas. Glissement antérieur de l’atlas. Tassement de l’apophyse articulaire gauche de l’axis, et glissement latéral de ce côté.
Obs. 20 (JIRASEK). — Fracture de l’axis au niveau de l’implantation des arcs, déplacement en avant du fragment antérieur, entraînant avec lui l’atlas et la tête.
Obs. 21. (JIRASEK). — Luxation bilatérale en avant de l’atlas.
Obs. 22. (TAVERNIER). — Fracture de l’apophyse odontoïde, déplacement et bascule de l’atlas en. avant.
Obs. 23. (TIXIER). — Luxation en avant et à gauche du bloc atloïdo-axoïdien, et à l’autopsie, après laminectomie, ballottement antéro-postérieur de la tête, et compression directe de l’axe nerveux par l’anneau osseux constitué par les arcs postérieurs de l’atlas et de l’axis.
Obs. 27. (HOGENHAUER). — Fracture de l’apophyse odontoïde, dislocation atloïdo-axoïdienne, l’atlas a basculé en avant et à gauche.
Obs 30. (MASsART). — Fissure d’une masse lalérale de l’atlas avec irrégularité de linterligne atloïdo-axoïdien,
Obs. 35. (PErIT-DUTAILLIS). — Fracture de la base de l’apophyse odontoïde, luxation de l’atlas en avant (radio).
Obs. 36. (PETIT-DUTAILLIS). — Fracture de l’axis, glissement en avant du bloc atloïdo-axoïdien.
De cette énumération une conclusion s’impose : sur 20 cas, il est une lésion qui existe dix fois : c’est la fracture de la base de l’apophyse odontoïde, lésion non exceptionnelle certes, mais rare néanmoins.
Immédiatement après elle, vient la fracture du corps de Paxis que l’on retrouve quatre fois, il s’agit à peu près toujours du même trait : séparant la lame ou le pédicule au moment de sa jonction avec le corps, si bien que celui-ci peut basculer en avant, entraînant l’atlas et l’occipital.
Cela fait en tout : 14 fractures de l’axis sur 20 cas
Les 6 autres sont fournies par des lésions isolées de latlas (fracture oblique obs. 3).
Luxation par rotation, obs. 9. ,
Luxation avec fracture des apophyses articulaires, obs. 13.
Luxation bilatérale en avant, obs. 21.
Fissure des masses articulaires, obs. 30. ,
Encore faut-il faire quelques réserves pour l’obs. 21. Car on sait la difficulté qu’il y a à reproduire expérimentalement une luxation isolée de l’atlas, le ligament transverse est infiniment plus résistant que l’apophyse odontoïde, la brisant plutôt que de céder, et l’on peut donc craindre que la fracture de l’apophyse de l’odontoïde ait été méconnue dans ce cas.
Ainsi se trouve précisé un point : la lésion initiale est la fracture de l’apophyse odontoïde, le glissement est secondaire.
De multiples raisons expliquent d’ailleurs la fragilité de lapophyse :
son implantation rétrécie,
son origine embryologique, elle résulte d’une soudure secondairement acquise,
en
il existerait d’autre part un point faible au niveau de sa base qui représenterait la jonction de deux systèmes artériels différents,
elle se trouve d’autre part menacée aussi bien dans les chutes verticales sur l’occiput, dans les mouvements d’hyperextension, que dans les mouvements d’hyperflexion de la tête sur le cou.
Toutes ces raisons s’ajouteront à l’immobilisation insuffisante et à la pression continue de la tête en avant, pour empécher la consolidation osseuse de cette apophyse de se faire en bonne place, et on constate bien plus souvent sur des radiographies de malades guéris, une soudure de la face antérieure de l’apophyse odontoïde à l’arc antérieur de l’atlas, qu’à une soudure de l’apophyse elle-même à sa base d'implantation.
Dans une classification des lésions traumatiques de latlas et de l’axis, la lésion première, autant par sa date que par sa fréquence et son pronostic, doit donc être la fracture de l’apophyse odontoiïde. |
Immédiatement après, prennent rang les fractures du corps de l’axis.
Ces lésions ont, en effet, le même comportement que la fracture de l’odontoïde, avec peut-être une gravité plus grande encore.
En troisième plan, viennent les lésions de l’atlas, moins importantes, car elles entraînent moins de déplacements secondaires.
Quant aux luxations, elles doivent être considérées comme secondaires, dépendantes de la fracture initiale et le terme de luxation devrait alors être remplacé par celui de glissement progressif.
On parle souvent de la fracture providentielle de l’apophyse odontoïde, qui empêche la compression du bulbe par l'arc postérieur de latlas.
En réalité, la fracture n’est nullement providentielle, c’est elle qui a entraîné le glissement secondaire.
Cette opinion sur l'importance des fractures de l’apophyse odontoïde est corroborée entièrement par Fumagalli, qui
(pat FE
MON à CIE
constate que sur 22 luxations de latlas, 20 sont dues à des fractures de l’apophyse odontoïde. D
Que sur 22 fractures de l’atlas, 15 fois on retrouve associée une fracture de l’odontoïde.
Il montre d’autre part que sur 15 cas de fracture en apparence isolée de cette apophyse, 8 fois survient secondairement le glissement de l’atlas.
Ce point établi, reste à rechercher les causes du glissement secondaire, et de la compression nerveuse.
Le poids de la tête tend à entraîner l’atlas en avant, un seul obstacle à ce glissement : la résistance des ligaments, et en particulier du ligament occipito-axoïdien. - À
Deux hypothèses: ,
Tantôt ce ligament est d'emblée rompu, le déplacement se fera rapidement, en quelques minutes, en quelques heures, en quelques semaines (Palletta).
Lorsqu'il n’a pas été rompu par le traumatisme, le glissement sera beaucoup plus lent, quelques mois et l’on n’observera pas une mort subite, mais une quadriplégie progressive.
La radiographie a permis dans certains cas de suivre l’évolution de ce glissement.
En un premier temps, le bord postérieur de lodontoïde reste en arrière du bord antérieur de l’axis, mais la radiographie le montre plus rapproché que normalement de l’arc postérieur de Patlas.
En un deuxième temps, le glissement s’accentue, le bord postérieur de l’odontoide est arrivé en face du bord antérieur de l’axis.
Dans un troisième temps, au glissement s'ajoute la bascule, l’odontoïde pivote, et vient appliquer sa base sur la face antérieure de l’axis.
L’atlas pivote simultanément, et son arc postérieur est obligé de suivre cette rotation, qui lui donne un très grand trajet -à parcourir.
Il s'éloigne considérablement de l’arc postérieur de laxis, pour se rapprocher du rebord postérieur du trou occipital.
C’est ce dernier temps qui est dangereux pour la moelle et le bulbe, qui subissent non seulement, en effet, une compression accentuée, mais encore une élongation, et c’est à ce stade que cesse la tolérance qu’on avait observée jusqu'alors.
Quel est à ce moment l'agent immédiat de compression ?
C’est très faiblement l'arc postérieur de l’axis.
C’est bien davantage l’arc postérieur de l’atlas, qu’on aperçoit à l'intervention, marquant son empreinte sur la méninge, mais c’est aussi le rebord postérieur du trou occipital qui coude l’axe nerveux d’un angle aigu égal à l’angle d’inclinaison de l’odontoïde. 5
Si l’on voulait remédier à cette déformation, il faudrait bien se garder de pratiquer d'emblée un mouvement d’hyperextension : si les lésions en sont à ce stade, il se produirait un redressement analogue à celui qui entraîne une luxation du genou lorsqu'on veut redresser une tumeur blanche en attitude de flexion. Il faudrait d’abord soulever la tête, en la portant, fait paradoxal, légèrement en avant, pour redresser la coudure que subit le bulbe au niveau du trou occipital, et ensuite seulement, remettre la tête en extension.
Mais il est un autre facteur dont il faut tenir compte ; c’est celui des phénomènes vasculaires, ils interviennent certainement dans un sens comme dans l’autre, soit pour entraîner une aggravation (congestion et œdème).
Soit au contraire pour expliquer des régressions surprenantes des phénomènes nerveux que ne justifie pourtant aucune suppression d’un agent de compression osseuse.
La conclusion de ce chapitre pourra donc être la suivante
Il est une lésion rare, qui à elle'seule donne plus d’accidents tardifs et plus d'accidents mortels que d’autres lésions infiniment plus fréquentes, c’est la fracture de l’apophyse odontoïde.
Secondairement, cette fracture favorise le glissement et la bascule de l’atlas.
En troisième lieu, un dernier élément intervient pour comprimer la moelle, c’est le rebord postérieur de l’occipital, sa
& e v ; > he ?
- réseclion serait le {raitement logique des accidents de compression tardive.
LA
Cinq dernières cervicales
.Nous en avons réuni 16 cas.
Obs. 4. (DUuMESNIL). — Fracture des 3°, 4 et 5° cervicales, qui à l’autopsie sont recouvertes d’une épaisse couche osseuse.
Trace de cal organisé sur Parc postérieur de la 3° cervicale, nombreuses adhérences fibreuses.
Obs. 6. (KUSTER). — Gibbosité du tiers moyen de la colonne cervicale, que l’on a pu redresser manuellement. 54 "Obs:"7. (HaDrA). — Fracture de la 6° et 7° cervicales (vrai-
semblablement fracture des apophyses articulaires, avec déplacement consécutif).
A l'intervention, les ligaments jaunes étaient raccourcis et racornis. x] É
Obs. 10. (STEMPEL). — Multiples fractures des apophyses | articulaires, C1, C2, C3, C4, C5, rétrécissant les trous de con- Jugaison correspondants et le canal vertébral.
Obs. 11. (SENCERT). — Luxation de C7 sur Di, la moelle était comprimée par l’arc de la 7° cervicale et ne battait plus.
Obs. 15. (LÉRI). — A la radio on apercevait une fissure verticale qui occupait toute la hauteur de la 6° vertèbre cervicale. :
A l’intervention, on ne trouva rien au niveau de l'arc postérieur, et il est probable qu'il s'agissait d’un cal exubérant de déchirures ligamenteuses.
Obs. 17. (LERICHE et FOLLY). — Refoulement en arrière de C5, C6, C7 (il est vraisemblable que sous cette dénomination les auteurs veulent dire « luxation en avant de C4 »). A l’intervention, l’espace épidural n’existe plus, la dure-mère est directement appliquée contre le ligament jaune, et sous elle, on aperçoit la moelle directement contre les méninges. . Au niveau de C5, plaques fibreuses sur la dure-mère.
Obs. 24. (ALAJOUANINE). — Lésions discrètes mais certai-
. BÉNASSY 3
