ACCOUCHEMENTS

Un nombre assez considérable de vos recherches et de vos observations ont eu pour objet , Messieurs , la science et l’art des accouchements. Il n’en pouvait être autrement dans une ville où l’exercice de cette branche importante de la chirurgie , a toujours compté un grand nombre de praticiens habiles.

C’est à un de vos collègues, M. le docteur Desgranges, que l’art obstétrique est redevable d’un moyen propre à exciter d’une manière puissante les contractions de l’utérus , lorsque par une cause quelconque cet organe manque de l’énergie nécessaire pour expulser le produit de la conception. Je veux parler du seigle ergoté, dont l’efficacité dans les cas d’inertie de la matrice acquiert chaque jour plus de certitude.

L’observation suivante, qui vous a été rapportée par M. Bottex , est un nouvel exemple des grands avantages que l’accoucheur peut retirer de l’emploi de cette substance énergique.

Une femme , affaiblie par une affection longue et douloureuse, était au travail de l’enfantement; les eaux étaient écoulées depuis trente-six heures; le col de la matrice offrait une dilatation de lalar-

Efficacité

du

seigle ergoté pour exciter les

contractions de l’utérus ; par

M. Bottex.

Observation

d’une

tumeur

sanguine

de

la vulve , par M.

Levrat-Per-

rotton.

geur d’une pièce d’un franc , et les contractions de cet organe devenaient de plus en plus faibles. Deux doses de seigle ergoté , chacune de treize grains, lui furent administrées dans du bouillon chaud. Au bout de neuf minutes les contractions devinrent beaucoup plus actives et plus rapprochées. Vingt-cinq minutes après l’ingestion du seigle ergoté, l’accouchement était terminé, ainsi que la délivrance. L’emploi de cette substance n’a donné lieu à aucun accident , et la femme s’est promptement rétablie.

M. Levrat-Perrotton vous a présenté une observation remarquable d’une de ces tumeurs sanguines de la vulve qui sont produites pendant les efforts de l’accouchement par la rupture de quelque veine variqueuse , et sur lesquelles M. Deneux vient de publier une importante monographie. En voici l’analyse :

Une demoiselle âgée de trente ans , d’un tempérament sanguin, enceinte pour la première fois, arrive au terme naturel de sa grossesse et accouche d’une manière heureuse à la suite de quelques heures de fortes contractions utérines. Quelques minutes après la délivrance, elle ressent une douleur très vive dans l’épaisseur de la grande lèvre gauche, et une tumeur bleuâtre , de la grosseur d’une noix, s’y développe immédiatement. Dans

1 intervalle d’une heure cette tumeur acquiert le volume de la tête d’un enfant nouveau-né. Appelé pour donner des soins à la malade , cinq heures après raccouchement , votre collègue trouva une tumeur énorme qui déterminait de vives douleurs. D’après le précepte donné par les accoucheurs les plus célèbres , il proposa de l’inciser , mais un confrère appelé en consultation ayant émis un avis contraire , on se borna à la soutenir avec un bandage convenable. Trois heures après la tumeur s’ouvrit spontanément et une grande quantité de caillots de sang s’échappa par l’ouverture qui s’y était formée. Pour arrêter l’hémorrhagie assez forte qui suivit l’évacuation de ces caillots , M. Levrat-Perrotton introduisit successivement plusieurs boules de neige dans le sac membraneux; à la sixième » l’effusion du sang fut arrêtée. Pendant cinq heures la malade éprouva des syncopes presque continuelles.

Le lendemain les lochies coulaient comme dans les cas ordinaires. Le kyste s’était affaissé; il ressemblait à un caillot de sang et avait la grosseur et la forme d’un petit œuf de poule. Les jours suivants la tumeur disparut et se transforma en une plaie oblongue et concave.

Tout le traitement consista a pratiquer trois

Renversera.

complet de l’utérus , observé par M.

Pasquier.

Tumeurs

formant

’ obstacle *

l'accouchement ; opération césarienne par

M. Gensoul.

ou quatre fois par jour des lotions avec une décoction de mauve miélée. Le dix- huitième jour la guérison était complète.

M. PASQUIER a vu un renversement complet de l’utérus survenu a la suite d’efforts pour opérer la délivrance. Appelé pour aider de ses conseils le chirurgien qui avait accouché la malade, votre collègue , après avoir reconnu la nature de la tumeur, en opéra peu à peu la réduction par des pressions douces et successives , et réussit parfaitement à ramener les parties à leur situation naturelle.

M. GENSOUL vous a présenté trois observations de tumeurs qui formaient obstacle à l’accouchement.

Dans la première , il s’agit d’une tumeur considérable qui semblait s’élever du sacrum, et réduisait le diamètre antéro-postérieur du bassin a un pouce environ d’étendue. L’accouchement ne pouvant s’effectuer, M. Gensoul pratiqua l’opération césarienne. La malade mourut quarante-sept heures après l’opération. A l’autopsie , on trouva une tumeur mobile en tous sens , très dure , bosselée , inégale , remplissant la concavité du sacrum; développée au milieu des ligaments larges de la matrice , elle était tapissée en haut par le péritoine , et partout ailleurs par la muqueuse du

vagin ; elle paraissait composée d’une matière calcaire blanchâtre.

La femme qui fait le sujet de la seconde observation, portait depuis un an environ une tumeur dans le côté gauche du bassin , lorsqu’elle devint enceinte pour la seconde fois; sa grossesse fut heureuse et l’extraction de l’enfant se fît avec assez de facilité par les pieds. Quelques heures après la délivrance de violentes coliques se manifestèrent; le ventre se balîona et les extrémités devinrent froides , le pouls petit , et les lochies se supprimèrent. La malade mourut cinquante heures après l’accouchement. A l’autopsie , on vit que la cavité du péritoine contenait environ une pinte d’un liquide noirâtre; ce liquide provenait évidemment d’un byste volumineux situé entre le rectum et la matrice , et qui s’était rompu pendant les efforts de l’accouchement.

Dans la troisième observation , l’obstacle à l’accouchement consistait dans la présence d’un polype volumineux du vagin. M. Gensoul appliqua le forceps sur la tête de l’enfant et l’entraîna au dehors , ainsi que la tumeur qui adhérait par une base large â la partie supérieure et droite du vagin, et qui en fut arrachée pendant les tractions exercées à l’aide du forceps. Ce polype était de forme ovalaire et pesait vingt-deux onces.

Des remarques faites dans les trois cas dont je viens de vous présenter l’analyse , M. Gensoul se croit fondé à tirer les conclusions suivantes :

i° Lorsqu’une tumeur est placée près du détroit supérieur du bassin, au dessous des parties molles, quelle est mobile , et qu’on est appelé au début du travail de l’accouchement , on doit faire tous ses efforts pour la repousser sur un des côtés du bassin;

2° Dans les cas où cette manœuvre est impossible , si la tète de l’enfant ne peut pas s’engager et franchir l’espace compris entre la tumeur et le bassin , il faut , si la chose est possible introduire, la main dans l’utérus , aller à la recherche des pieds, puis appliquer le forceps sur la tète de l’enfant;

3° Lorsqu’une tumeur est trop volumineuse pour permettre d’introduire la main dans l’utérus , la section de la symphise est insuffisante , et il ne reste plus qu’à choisir entre la mutilation de l’enfant et l’opération césarienne;

4° Dans cette position extrême on doit donner la préférence à l’opération césarienne , qui sauve les jours de l’enfant et ne fait pas courir plus de danger à la mère que le démembrement du fœtus;

5° Lorsqu’une tumeur est très mobile et quelle est fortement pressée par la tête du

fœtus qui cherche à franchir les détroits du bassin , on doit essayer de l’enlever, si on en reconnaît parfaitement la nature , et surtout la base , ou appliquer le forceps sur la tête de l’enfant et faire descendre la tumeur jusqu’au dehors de la vulve j

6° Enfin , lorsqu’on reconnaît une tumeur d’un ovaire et qu’il est impossible d’en obtenir la résolution , on doit engager la femme a vivre dans le célibat. /

Un de vos collègues , M. le docteur Brachet , a prouvé que le placenta pouvait devenir le siège d’une inflammation comme les autres organes de l’économie. Cette opinion basée sur des observations pratiques se trouve d’ailleurs fortifiée par l’existence bien constatée de la dégénérescence squirrheuse du placenta , altération morbide observée par plusieurs auteurs , et dont j’ai eu l’honneur de vous rapporter l’exemple suivant :

Mrne Joan. , âgée d’environ vingt-cinq à vingtsix ans , d’un tempérament lymphatico-sanguin et jouissant habituellement d’une bonne santé, était arrivée au terme de sa troisième grossesse. Les deux précédentes avaient été très heureuses, et le travail de la parturition dans ces deux cas s’était terminé d’une manière assez prompte et sans donner lieu à aucun accident.

Squirrhe du placenta; hémorrhag.

utérine arrêtée au moyen d’une injection d’oxycrat par

le cordon.

Observation de M. Àlpli.

Dupasquier.

Appelé auprès de cette dame pour l’assister de nouveau dans son accouchement , je trouvai l’utérus présentant déjà une assez grande dilatation. Bientôt les douleurs devinrent très actives , et Mme Joan, mit au jour un enfant du sexe masculin, bien portant et parfaitement conformé. Après avoir confié cet enfant à la garde-malade, je me disposais à opérer la délivrance, lorsque je vis Mme Joan. pâlir, bâiller à plusieurs reprises et sur le point de perdre connaissance : une hémorrhagie extrêmement abondante venait de se manifester. En conséquence , je portai le doigt dans l’utérus pour reconnaître la cause de cet accident, et je trouvai le placenta flottant dans la plus grande partie de son étendue et présentant en un seul point une forte adhérence du diamètre d’un pouce et demi ou environ. Je crus devoir alors essayer une légère traction pour l’extraire ; cette manœuvre fut inutile. Déjà je songeais à détruire directement cette adhérence en introduisant la main dans l’utérus, lorsque je me rappelai le moyen imaginé par le docteur Mojon pour déterminer le décollement des placentas adhérens : moyen qui consiste à injecter de l’oxycrat parle cordon. Je préparai donc un mélange d’eau froide et de vinaigre que je poussai avec force par la veine ombilicale ; le placenta se dé-

tacha presque immédiatement et fut extrait sans aucune difficulté. L’utérus revint sur lui-même, et l’hémorrhagie, qui devenait effrayante, cessa aussitôt. Quelques tasses d’eau sucrée froide données à la malade suffirent pour la ranimer; son rétablissement fut un peu moins prompt qu’à la suite des couches précédentes , mais il ne survint aucun accident. Depuis ce moment Mme Joan. s’est très bien portée. Son enfant qui jouissait d’une bonne santé à l’époque de sa naissance , a été assez gravement malade à l’âge de cinq â six mois ; mais sa maladie était évidemment due à des causes accidentelles.

En examinant le placenta , je vis qu’il présentait une apparence insolite dans une certaine partie de son étendue. Pour mieux apprécier ses caractères physiques , je le soumis â plusieurs lavages, afin d’entraîner le sang dont il était enveloppé. Je pus voir alors distinctement qu’il présentait â quelque distance de son point central une masse arrondie du diamètre d’un pouce et demi ou environ et d’un blanc nacré mêlé d’une légère teinte jaune. Cette espèce de production morbide avait une apparence fibreuse analogue â celle du tissu ligamenteux ; elle résistait fortement au tranchant du bistouri et ne se divisait qu’en produisant le bruit qui accompagne tou-

Mole

hydatidaire.

Observation

par

M. Martin jeune.

jours la section d’une forte aponévrose. Le placenta d’ailleurs était complètement sain dans tout le reste de son étendue.

Vous devez à M. MARTIN jeune les détails suivants sur l’expuîsion d’une mole hydatidaire :

Une dame se croyait au cinquième mois de sa grossesse ; ce que semblaient confirmer la suppression des règles , la turgescence des seins et plusieurs autres signes rationels. A cette époque , elle éprouva tout-à-coup une hémorrhagie qui fît craindre l’avortement. On ordonna le repos , des boissons acidulés et mucilagineuses et une saignée du bras. La perte fut modérée et se convertit en un léger suintement sanguin qui se supprimait et reparaissait par intervalles. Le ventre se développa d’une manière irrégulière , et parut bientôt plus volumineux et plus dur à droite qu’à gauche. Des contractions douloureuses et périodiques de la matrice se firent sentir; une fièvre nerveuse fort irrégulière se développa. Au huitième mois, cette dame éprouva des douleurs plus fortes fréquemment répétées , et expulsa une mole hydatidaire ayant la grosseur et la forme d’un chapeau. Cette mole était de nature celluleuse et recouverte d’innombrables hydatides dont la plus grosse avait le volume d’une noisette et la plus petite celui d’un grain

de millet, il était facile de reconnaître dans cette masse un véritable placenta , qui , en séjournant dans la matrice après la sortie ou la destruction de l'embryon, avait contracté cette dégénérescence hydatidaire.

Telle est l’origine des faux germes et des moles, constatée par les meilleurs observateurs.

Ruisb , entre autres , avait , pour ainsi dire , pris la nature sur le fait en trouvant un véritable placenta qui présentait plusieurs hydatides à sa surface 1 .

L’inflammation des dépendances de l’utérus , Dépôts c’est-à-dire des ligaments larges, des ovaires, des [es annexes trompes , des glandes et des vaisseaux lympba- la ma^ice tiques qui les avoisinent , est plus commune que M P®r . celle de cet organe lui-même , quoique la plupart jeune, des causes qui la produisent soient dépendantes du trouble ou de l’irrégularité des fonctions utérines. C’est surtout après le travail de l’accouchement que cette inflammation est plus fréquente et suivie d’accidents plus graves.

M. le docteur MARTIN jeune, qui a eu souvent occasion d’observer cette maladie , ayant pratiqué de nombreux accouchements , s’est formé sur son origine et sa nature une opinion qu’il vous a dé-

1 Œuvres anatomico-chirurgîco-piédicales. Obs. 55.

veîoppée clans un Mémoire qui a pour titre : Des dépôts des annexes de la matrice qui surviennent à la suite des couches. Selon votre honorable collègue , ces depots ne sont pas le résultat d’une inflammation simple, et présentent quelque chose de spécial dans leur formation. Voici comment M. Martin développe sa théorie :

a L’utérus , après que la femme a conçu , dea vient le siège d’une sensibilité plus vive , sente sibilité qui en fait, un véritable centre de « fluxion. Aussi a-t-on remarqué que les phlega masies chroniques et les irritations nerveuses « fixées avant la grossesse sur certains organes , cc tels que les poumons, le cerveau, l’enveloppe « cutanée , étaient en quelque sorte suspendues ce pendant la durée de la gestation, et ne repre- « liaient leur activité première que quelque temps a après les couches. Les dépendances ou ante nexes de la matrice participent à ce mouvecc ment fluxionnaire dont l’effet est d’appeler « une plus grande quantité de sucs nourriciers ce dans ces parties. Elles contribuent ainsi à four- « nir les matériaux nécessaires à l’accroissement « du fœtus pendant tout le temps qu’il est rente fermé dans la cavité utérine,

a Après l’accouchement, l’équilibre de la sente sibilité tendant a se rétablir , le mouvement

« fluxionnaire cesse d’être central, et se dissecc mine selon l’ordre naturel des fonctions et « l’hydiosyncrasie générale. Une partie des sucs <c surabondants dont les tissus de la matrice et a de ses dépendances sont encore abreuvés , et cc qui constituent une véritable pléthore lymphacc tique locale , est enlevée par les vaisseaux cc absorbants pour être portée à d’autres organes; cc le reste est expulsé au dehors par la voie des cc lochies, des urines , des sueurs et des évacc cuations alvines.

cc Tant que les choses se passent ainsi, l’ordre cc naturel des fonctions se rétablit d’une macc nière insensible , et I on ne voit survenir ni cc troubles ni accidents ; mais si ce travail est cc troublé , si la fluxion mammaire ne s’établit cc pas , si les tissus ne peuvent parvenir à se cc débarrasser des sucs dont ils sont engorgés , cc il se manifeste tôt ou tard des points d’ irrita cc tion qui donnent naissance à des maladies cc inflammatoires de différents organes, et parce ticulièrcmcnt de l’utérus et de scs annexes , « maladies qui ont été confondues sous la dénocc mination vague de puerpérales ou laiteuses. » Sans doute il ne faut pas admettre avec les anciens la présence d’un fluide laiteux dans les dépôts qui surviennent après les couches, parti-

culièrement dans les dépendances de l’ utérus; mais on ne doit pas non plus considérer ces collections purulentes comme la suite d’une inflammation simple. Selon M. Martin , elles sont évidemment formées par une congestion de la lymphe nourricière dont les tissus utérins sont abreuvés pendant la grossesse , et qui n’a pu être complètement évacuée par les émonctoires , ni suffisamment reprise par les absorbants.

Après ces intéressantes considérations théoriques , M. Martin recherche de quelle manière doivent être ouverts les dépôts des annexes de l’utérus. Le raisonnement et l’expérience se réunissent, selon votre collègue, pour faire préférer l’application du caustique. Ainsi les dépendances de l’utérus sont enveloppées de toute part par le péritoine , d’où il résulte que les dépôts formés dans leurs tissus se trouvent au dessous de cette enveloppe générale des viscères abdominaux. Il doit suivre nécessairement de cette disposition, lors de l’ouverture des dépôts, l’épanchement du pus dans la cavité du ventre , à moins que le péritoine enflammé ne contracte des adhérences avec les parois de cette cavité , ou avec quelques-uns des conduits excréteurs qui l’avoisinent. M. Martin a vu plusieurs fois’en effet des dépôts puerpéraux s'ouvrir spontané-

ment dans Je ventre et donner lieu à une mort prompte.

C’est dans le but de favoriser P adhérence du péritoine avec les parois abdominales , que votre collègue a essayé d’ouvrir les dépôts puerpéraux avec la potasse caustique. Il espérait par ce moyen déterminer promptement un travail inflammatoire qui , par irradiation sympathique , s’étendrait à l’intérieur et ne tarderait pas à produire l’ adhérence de la membrane déjà enflammée du dépôt avec le point correspondant du ventre , rapidement phlogosé par l’action du caustique. L’expérience a parfaitement confirmé ses prévisions, comme le prouvent les nombreuses observations placées à la fin de son intéressant mémoire.

L’état fluxionnaire des annexes de la matrice ne se termine pas toujours par une suppuration active comme dans les cas dont il vient d’ètre parlé ; dans quelques circonstances , la phlegmasie de ces organes passe à l’état chronique et détermine dans l’ovaire des épanchements enkystés qui constituent une maladie très grave presque toujours rebelle à tous les efforts de l’art. Très rarement les tentatives faites pour évacuer par la ponction le fluide renfermé dans le kyste ovarien ont été couronnées de succès : dans la

Tumeur de l’ovaire guérie

la ponction.

Observation par

M. Rigollot,

généralité des cas, où le fluide évacué se trouvait bientôt remplacé par un autre, où l’inflammation déterminée par le contact de l’air ne tardait pas à entraîner la perte du malade „

M. RlGOLLOT , votre correspondant à Saint- Étienne (Loire), a été plus heureux que la plupart de ceux qui ont pratiqué la ponction dans les cas d’hydropisie de l’ovaire , parce qu’il a eu la hardiesse de pousser des injections irritantes dans le kyste , comme on le fait après l’opération de l’hydrocèle. Voici les détails de ce fait remarquable :

Une femme âgée de vingt-trois ans et d une constitution sanguine, à la suite d’un accouchement pour la terminaison duquel on avait employé quelques manœuvres inconsidérées, éprouva une inflammation très active de f utérus qui ne fut pas rationellement traitée à son début. Cependant la maladie abandonnée aux seuls efforts de la nature , passa au bout de vingt jours â l’état chronique. Dès lors une douleur sourde et fixe, accompagnée d’un malaise continuel, se fit sentir dans la région de l’ovaire j le ventre se tuméfia et il survint une fièvre lente consomptive. Des excitants administrés dans la vue de combattre l’existence d’une prétendue tympanite , aggravèrent singulièrement les accidents. Lorsque M. Ri-

gollot fut appelé pour voir la malade , la maigreur était extrême , la fièvre continue et le ventre proéminent dans sa partie antérieure et latérale gauche. Une fluctuation sourde s’y faisait sentir.

Bien certain de l’existence d’une collection dans l’ovaire , votre correspondant se décida a pratiquer la ponction. Il sortit par la canule dix à douze livres d’un liquide purulent , fétide et de couleur verte.

Vingt jours après , le ventre avait pris un volume plus considérable que la première fois , cependant aucune douleur ne se faisait sentir. M. Rigollot pratique une nouvelle ponction, qui donne issue à un liquide brun et d’une odeur sulfureuse; puis il fait quelques injections avec une décoction de feuilles de plantain et de roses rouges aiguisée avec un peu de vin. Des douleurs très vives se manifestent pendant tout le temps que le liquide injecté reste dans le kyste. Après son entier écoulement , le chirurgien broie le kyste entre ses doigts , afin de déterminer plus certainement une inflammation.

Durant les premiers jours il survint de violentes douleurs , des vomissements , une tuméfaction considérable du ventre et une fièvre très aigue. Un traitement antiphlogistique actif mit fin a tous ces symptômes inflammatoires , et au bout

inflamma-

tions.

Diagnostic cio la

d’un mois la malade fut complètement rétablie. Elle a conservé néanmoins clans la région de l’ovaire , une tumeur oblongue , dure , indolente et qui paraît diminuer chaque jour. Elle est sans doute formée par les parois adhérentes du sac dans lequel était contenu le liquide purulent.