DEUXIÈME PARTIE ÉTUDES CLINIQUES ET ANATOMO¬ PATHOLOGIQUES

A, — APPAREIL DIGESTIF ET ANNEXES Cancer primitif du pancréas (4 et i bis).

Études faites avec la collaboration et sous la direction de M. le professeur Bard.

Anatomie pathologique. — Le cancer primitif du pancréas est habituellement localisé à la tête de l’organe, qui est augmentée de volume, globuleuse, d’une dureté ligneuse, d’un aspect blanchâtre, lardacé à la coupe; dans son intérieur on retrouve le canal cholédoque et le canal de Wirsung, comprimés ou même oblitérés dans leur trajet à travers la tête du pancréas ; en amont ils sont dilatés, ainsi que la vésicule biliaire et les voies biliaires en général.

Le péritoine présente des traces d’inflammation; des brides péritonéales ont pu dans un cas comprimer l’uretère et produire de l’hydronéphrose.

Le foie présente une imprégnation biliaire remarquable, lui donnant une teinte verdâtre généralisée, sur laquelle tranchent fréquemment des nodules secondaires ordinairement très nombreux, maispeu volumineux, d'une coloration

blanc mat assez analogue à celle des taches de bougie.

Dans un cas le foie offrait les lésions de la cirrhose atrophique de Laënnec; dans les autres, où l’œil nu ne révélait aucune .lésion, l’étude histologique montra toujours un certain degré de cirrhose biliaire.

Les noyaux secondaires, à part ceux du foie, sont relativement rares.

Symptômes. — Les symptômes du cancer primitif du pancréas constituent par leur ensemble un type clinique bien défini, qui est surtout le fait du siège habituel de la tumeur à la tête de l’organe. Ictère sombre toujours progressif et sam rémission; distension énorme de la vésicule biliaire, facilement perceptible à la palpation; absence d'augmenta-

male ; amaigrissement et cachexie rapides; courte durée de la maladie ; quelquefois tumeur à l’épigastre ; décoloration absolue des matières fécales; pigments biliaires en abondance dans les urines ; albuminurie fréquente.

Plusieurs de ces symptômes avaient été signalés avant nous, notamment par M. le professeur Jaccoud ( Clinique de la Pitié, 1884-85), mais seulement à titre de signes de présomption. En 1884, M. le professeur Raymond Tripier fait dire par son élève Vernay, que c’est par la marche précipitée de la maladie, l’amaigrissement rapide, l’ictère progressif et la cachexie, que l’on peut arriver à faire le diagnostic du cancer primitif du pancréas.

Cependant Vernay n’avait pas posé de diagnostic pendant la vie, et formulait plus loin quelques réserves sur la possibilité de ce diagnostic, en pratique.

Dans notre mémoire de la Revue de médecine (1888), nous avons cherché à prouver que, dans l’immense majorité des cas, il était possible de faire le diagnostic lorsque existaient, outre les signes signalés par M. Tripier, d’autres non moins importants, constitués par l’absence complète de rémissions dans l’ictère, la dilatation de la vésicule biliaire, l'abaissement de la température, la non-augmentation du volume du

Par. contre, une série de-symptômes, réputéspl’une impor+ tance capitale, n'ont.qu’une valeur très secondaire : telles la ■ sialorrhée, les selles. graisseuses, la sécheresse de la bouche, la glycosurie, qui ne sont signalées dans aucune de nos observations. — Nous avons pu ainsi compléter le eha- > pitre du diagnostic différentiel des ictères chroniques; nous ■ avons plus spécialement indiqué les. signes qui, le plus sou* ji vent, permettent de pas confondre le cancer dô la têtel du pancréas avec la lithiase biliaire, l'angiocholite, le cancer primitif du foie, le cancer du ..foie secondaire à un

liaires, le cancer du duodénum et plus particulièrement de l’ampoule de Vater, la cirrhose hypertrophique et l’ictère

En fait, sur sept observations personnelles, le diagnostic arj été cinq fois posé pendant la vie. ,

Nous rappelons d’ailleurs: que nous n’avons considéré-! comme devant constituer un type clinique défini,!que tel cancer primitif, — et seulement le cancer primitif siégeants à la tête de l’organe, ce qui est la règle.

latif : en effet, la maladie dont nous nous sommes occupés -:; n’est pas exceptionnelle, puisque, sur il.142 autopsies,. R. Segré, de Milan, aurait trouvé 129 cancers du pancréas ; — et, d’autre .part, actuellement, la cholécystotomie est jour-, nellement pratiquée pour remédier à une oblitération calcü, leuse du cholédoque; il y a donc un intérêt majeur à distinguer celte. affection du cancer primitif de la tête du pancréas, contre lequel une semblable intervention ne sau-.i rait être d’aucune utilité, ainsi que l’a prouvé une de nos observations. La cholécystentérostomie seule pourrait être discutée, mais nous ne croyons pas indiquée une semblable intervention, étant donné qu’il est probable que dans la cachexie pancréatique, la rétention biliaire ne joue pas le principal rôle, et que.d’ailleurs l'affaiblissement des malades les rendrait souvent incapables de supporter ce traumatisme chirurgical.

On voit de quelle importance est pour nous, entre autres signes, la dilatation de la vésicule biliaire, au point de vüé du diagnostic du cancer pancréatique ; dans notre mémoire initial, nous insistions sur ce fait que la vésicule est au contraire le plus souvent rétractée dans la lithiase. La valeur de ce signe, qui, bien après nous (en 1890), a été également mis en évidence par le professeur Courvoisier, de Bâle ( Casuistische statistische Beitrüge zur Pathologie and Chirurgie der Gallenwege, Leipzig, 1890), a été reconnue à la suite 'des discussions de la Société de Chirurgie de-1892 et 1893, à propos:d’une opération faite par M. Reclus dans un cas de cancer pancréatique, diagnostiqué lithiase biliaire avec obstruction calculeuse du cholédoque. M. Terrier est un des chirurgiens qui ont le plus insisté

Notre mémoire a provoqué, depuis 1888, l’apparition de nombreux travaux sur la question, ses conclusions sont adoptées dans plusieurs ouvrages classiques, et notamment dan# l’article Pancréas du Traité de médecine (t. 111), dû à la plume de M. A. Mathieu.

— Parmi les symptômes que nous avions considérés comme inconstants, et, partant, de peu de valeur pour lë diagnostic, se trouvait la glycosurie. Ultérieurement, plusieurs observations de glycosurie au cours du cancer pancréatique furent publiées; M. Mirallié en fit une étude d’ensemble dans la Gazette des Hôpitaux, et en conclut que nous n’avions observé que des cancers pancréatiques â la période préagonique, durant laquelle la glycosurie ferait défaut; elle existerait au contraire à une période plus rapprochée du début de la maladie.

Nous avons repris l’étude de celte question dans une étude complémentaire (4 bis); dont voici les conclusions :

La glycosurie, au cours du cancer primitif du pancréas; s’observe dans deux séries de faits bien différentes :

Tantôt il s’agit d’une glycosurie abondante, accompagnée du syndrome diabétique; tantôt il s’agit d’une glycosurie légère, variable, à l'état de phénomène diabétique isolé.

pancréas, qui est le fait de l’obstruction du canal de Wir- ; sung par le cancer; elle né s’observe d’ailleurs que dans un ; petit nombre de cas.

La sclérose secondaire du pancréas marche de pair avec la sclérose similaire du foie. Ce parallélisme peut être utilisé en clinique, pour le diagnostic du cancer primitif du pan-

Caneer primitif du duodénum (13).

Ce travail anatomique et clinique est basé sur la critiqué"! de travaux antérieurs, et surtout sur l’étude de douzebbâ servations publiées in extenso, dont deux inédites, et dues à ; l’obligeance de M. le professeur Bard, dans le service duquel elles ont été recueillies ; les pièces ont été examinées dans son laboratoire et sous sa direction.

Mon mémoire constitue en quelque sorte le complément ■ de nos recherches antérieures, faites en collaboration avec 1 M. Bard, sur le cancer pancréatique, en ce sens qu’il met en évidence les différences profondes qui séparent, en clinique, le cancer duodénal du cancer pancréatique, contrai-’’

Le cancer sous-vatérien présente, outre les symptômes rappelant plus ou moins ceux de la sténose pylorique d’origine cancéreuse, des signes indiquant le reflux permanent de la bile et du suc pancréatique dans la cavité gastrique.

Un cancer péri-vatérien présente, suivant les cas, une phénoménologie se rapprochant plus ou moins de l’une ou l'autre des deux premières formes : c’est une forme mixte.

III. — Parmi les cancers dits de l’ampoule de Vater, on a rangé :

1“ Des cancers du duodénum dans lesquels l’ampoule de Vater était envahie; dans ces cas, rien ne distinguait cliniquement ces tumeurs des cancers duodénaux ordinaires ; elles rentrent dans notre troisième forme :

2° Des cancers primitifs de la tête du pancréas, indiscutables ;

3“ Il existe quelques cas de cancers paraissant en effet s’être développés aux dépens:de l’ampoulé, et ayant offert cliniquement le tableau de l’ictère par rétention, tableau comparable h celui du cancer primitif de la tête du pancréas. Ces cancers, au point de vue histologique et clinique, doivent être distingués des cancers du duodénum proprement dits, et rapprochés plutôt des cancers pancréatiques, dont ils paraissent constituer des variétés aberrantes (glandulaire ou excrétoire).

IV. — Le diagnostic du cancer duodénal est d’une difficulté variable suivant le siège du néoplasme ; tandis que le diagnostic de la forme sus-vatérienne est ordinairement impossible à faire avec le cancer du pylore, celui des deux autres formes est parfois possible. D’une façon générale,

tuberculeuses généralisées et localisées (6).

Ce travail repose sur l’étude détaillée de 133 observa? i tions, dont 87 concernent des malades traités médicalement et 46 des malades traités chirurgicalement. C'est dire que mon étude seraitmieux intitulée : Parallèle entre le traitement médical et le traitement chirurgical des péritonites tuberculeuses. De cette étude médico-chirurgicale, je ne retiendrai ici que les parties intéressantes pour le médecin.

Mes 87 malades traités médicalement ont tous été direéjj tement observés par moi-même ou par mes maîtres, dans les hôpitaux de Lyon; sur les 46 observations do malades traités par l’intervention, 8 me sont personnelles et ont été recueillies par moi ou par mes collègues d’internat, dans les services de MM. les professeurs Poncet et M. Pollosson ; parmi les autres, un certain nombre ont été relevées dans?

des publications françaises, et 48 sont des traductions inédites faites sur des publications d’origine allemande, anglaise ou américaine, italienne et suédoise, avec le concours de plusieurs de mes collègues, etenparticulierdu D'L. Dor. J’ai étudié, dans une 4" partie, les péritonites tuberculeuses généralisées , dans une partie, les péritonites tuberculeuses localisées.

En ce qui concerne les péritonites tuberculeuses généralisées, l’idée qui m’a dirigé dans toute leur étude est celle de la nécessité absolue où se trouve le clinicien, pour juger

berculeuse; d’envisager son action, non pas : en bloc dans toutes les péritonites tuberculeuses — ainsi que cela avait constamment été fait avant moi,— mais séparément , dans Chaque forme clinique.

La laparotomie donne, en général, d’excellents résultats dans la forme ascitique enkystée, de bons dans la forme ascitique généralisée, des résultats variables dans la forme

troiscontre-indications: 4)Symi ' t6mes P ul ^ nair6S assez avancés.

\c) Signes d’ulcérations intestinales.

Forme fibreuse sèche : laparotomie discutable, sauf indication d’urgence (occlusion intestinale).

Forme ulcéreuse : laparotomie contre-indiquée sauf indication d’urgence (suppuration).

Forme qranulique : contre-indication absolue à toute intervention.

Au cas de coïncidence d’un épanchement ascitique àvéc de l’hyperthermie, la ponction me parait préférable à là laparotomie, qui risquerait de provoquer une généralisation aiguë ou d’accélérer une tuberculose A marche cliro-

En effet, on a dit et répété que la laparotomie, dans tous i les cas de péritonite ascitique, était inoffensive ; c’est une exagération, puisque dans un de mes cas de ce genre- (Obs. XXXVIII), la laparotomie semble avoir provoqué une granulie Suraiguë. Lorsqu’il y a de la fièvre, même sans signes de localisation pulmonaire, comme dans cette obser- ' vation, ou que l’état général est mauvais, le chirurgien ne doit agir qu’en cas de danger imminent, l’ai donc contredit radicalement l’assertion de Maurange (Th. de Paris, 89), .i pour qui, dans la péritonite ascitique, l’intervention rfcst indiquée que lorsque le sujet a de Ta fièvre hectique, des sueurs nocturnes, de l’hydrothorax. Ce sont là au contraire,' i et la température en particulier, des signes importants, qui ■ doivent rendre le chirurgien très prudent.

En ce qui concerne plus spécialement la coexistence avec la tuberculose péritonéale de signes de phtisie pulmonaire,- 3 je crois que l’opération est contre-indiquée lorsqu’il existe des signes de ramollissement pulmonaire ou d’épanchement| pleural avec fièvre, mais je pense surtout qu’il faut tenir compte d’un ensemble de symptômes plutôt que d’un seul, : 1 et chercher quelle est l’affection dominante.

Si le tuberculeux est un péritonéal ( chronique ), opérer; s’iKj est un pulmonaire, s’abstenir.

Un chapitre est consacré à l’étude du mode d'action de la. laparotomie.

Parmi les péritonites tuberculéuses, il en est qui sont des maladies générales, d’autres qui ont des allures de maladies locales. En règle générale, celles-ci, seulement, peuvent guérir.

Comparant les résultats de la non-intervention et : de

l’intervention, j’ai remarqué que dans les deux cas, les formes qui guérissent sont le plus souvent des formes ascitiques. Donc, les tuberculoses péritonéales qui guérissent chirurgicalement sont celles qui guérissent médicalement.

. L’intervention a seulement pour résultat de les faire guérir plus souvent et plus rapidement, en accélérant le processus libro-formateur de guérison.

La laparotomie peut provoquer une pareille évolution, parce que telle est la tendance naturelle des péritonites ascitiques, qui ont plus d’une analogie avec les tuberculoses locales. Elles restent locales, soit parce que leur virus est atténué, soit parce que l’organisme est relativement résistant; de même que les tuberculoses articulaires sont et restent locales, soit parce que le virus qui les a engendrées est atténué, soit parce que le terrain est réfractaire à leur évolution, dans de certaines limites, — La pathologie, de même que l’anatomie générale, rapproche donc le péritoine des séreuses articulaires. — Lorsque le virus est plus actif, il se produit des lésions ulcéreuses ou miliaires aiguës, peu ou pas influencées par l’intervention chirurgicale.

J’ai pu, ultérieurement, démontrer expérimentalement (Province médicale , 1895) le mode d’action flbro-formateur de la laparotomie : lors d’une laparotomie pour péritonite tuberculeuse ascitique faite par M. le professeur Poncet, j’avais recueilli un fragment de péritoine, qui, au microscope, présentait cellules géantes et bacilles ; inoculé au cobaye, il l’avait tuberculisé. Plusieurs années après, une éventration secondaire à la cicatrice pariétale nécessite une laparotomie itérative: plus d’ascite; le péritoine ne présente plus de granulations ; l’étude histologique ne révèle plus de bacilles ni d’édifications tuberculeuses, seulement une prolifération conjonctive qui paraît avoir étouffé les tubercules; une nouvelle inoculation au cobaye est négative. D’autres observateurs ont pu faire des constatations analogues, mais mes expériences sont les premières

De mon étude sur les

: péritonites tuberculeuses localisées,

il résulte qu’elles sont plus fréquentes chez la femme, où la j pelvi-péritonite bacillaire n’est pas rare ; elle est la plupart du temps consécutive ù une tuberculose des annexes et* J plus particulièrement des trompes.

Parmi les complications que j’ai étudiées plusparticulièfeiji ment, je signalerai l’occlusion intestinale par coudure, par' j bride péritonéale ou par masses caséeuses. Les travaux dê/J} M, Lejars sur le même sujet sont postérieurs ù ma thèse.a

Les conclusions de mon étude sur les péritonites tuber- S culeuses ont été discutées, et pour la plupart adoptées, par j plusieurs auteurs, et notamment par M. Jalaguier, dans le i récent article, « Péritonites tuberculeuses », du Traité de'î chirurgie , par M. Marfan dans l’article correspondant du Traité de médecine ; enfin un certain nombre de thèses ont ; mis mon travail à contribution.

M. Beaussenat, élève de M. le professeur Poncet, a put, observer à nouveau quelques-unes de mes anciennes malades, et lès conclusions de sa thèse ( Des suites éloignées de la laparotomie dans la péritonite tuberculeuse , Lyon, 1893), : d viennent à l’appui des miennes.

B. — APPAREIL RESPIRATOIRE De l’actinomycose pulmonaire (32).

Avant cette étude, l’actinomycose pulmonaire n’avait été étudiée, en France, que dans des chapitres d’ouvrages ou mémoires consacrés à l’actinomycose en général. Ce travail, en revanche, a été le point de départ de plusieurs! monographies ou thèses; je citerai, en particulier, la thèse.; j de Naussac, à Lyon.

On sait que l’actinomycose pulmonaire peut être secon-.l daire ou primitive. J’ai proposé de diviser l’actinomycosëi primitive de l’appareil pulmonaire en broncho-actinomyrjl cose, pneumo-actinomycose et actinomycose pleuro-pul-i|

, La première est la plus rare ; la seconde la plus fréquente,1

basé sur des observations de malades, que grâce à la bienveillance de M. le Profes-