INFECTION PUERPÉRALE. — BACTÉRIOLOGIE OBSTÉTRICALE ' S

STREPTOCOQUE PYOGÈNE ET INFECTION PUERPÉRALE ( 2 )

Dans ce mémoire, nous exposons l’ensemble de nos recherches sur le streptocoque dans le vagin des femmes enceintes, les lochies des accouchées et le sang des infectées à streptocoques, à l’aide d’un milieu de culture nouveau et électif pour le streptocoque pyogène : le Blutagar de Sittman-Len-

Méthode du Blutagar

Cette méthode repose sur deux principes :

1° Le mélange de sang humain frais avec de l'agar liquide : après refroidissement on a un milieu solide : agar sanguin ou Blutagar ;

2* L’aspect spécial de la colonie streptococcique sur ce Blutagar : elle apparaît comme un point noir sur le fond rouge du milieu et autour d’elle se forme en même temps une auréole arrondie de coloration blanche : auréole de résorption de l'hémoglobine par le streptocoque.

Le streptocoque pyogène est le seul micro-organisme qu|j cultive avec cet aspect sur le Blutagar.

Recherohe du streptocoque dans le vagin des femmes enceintes. — Nous avons cultivé sur le Blutagarles sécrétions vaginales d’une série de cent femmes enceintes de huit mois environ et observé avec soin si nous y trouvions du streptocoque pyogène ou du streptocoque gracilis de Schottmüller. il Voici les résultats que nous avons obtenus, uniquement au '] point de vue du streptocoque :

i» Chez aucune de nos malades nous n’avons trouvé dé colonies résorbantes : nos cent malades n'avaient pas dans leur cavité vaginale de streptocoque pyogène.

2° Seize pour ioo, e’est-à-dire un peu plus d’une sur 6, ont donné des cultures de streptocoque gracilis non résorbant. ’J Ce résultat est très important. Si nous n’avions pas eu à notre disposition le Blutagar, nous aurions probablement déclaré qiié |j ces 16 maladesavaientdansleurvagin du streptocoque pyogène, -, En somme, chez nos ioo femmes enceintes pas de strepto- <J coque pyogène vaginal, seize fois du streptocoque gracilis. /Æ

Recherche du streptocoque dans les lochies des accouchées. — Que sont devenues nos ioo malades après leur acoouohement, surtout celles qui avaient du streptocoque 1

Toutes ont été examinées du cinquième au septième jour du post-partum. Les résultats ont été les suivants :

i“ Sur nos ioo malades, go n’ont eu aucun streptocoque ; jfl 2° 6 ont présenté du streptocoque gracilis ; elles n’en avaient : pas pendant la grossesse. Cesô malades sont restées apyrétiques ; j 3° 4 ont eu du streptocoque pyogène résorbant typique et les caractères cliniques de l’infection puerpérale vraie : elles n avaient pas pendant la grossesse du streptocoque gracilis ; |

4° Toutes les malades qui avant leur accouchement avaient • du gracilis n’en avaient plus dans les suites de couches.

Une déduction bien évidente s’impose: le streptocoque pyogène ne préexiste pas dans la cavité vaginale, il est apporté du dehors ; le gracilis existe dans le vagin pendant la grossesse, il peut disparaître au moment de l’accouchement ; s’il est un hôte du vagin pendant les suites de couches, il ne provoque pas d’accidents infectieux.

La méthode de Blutagar nous permet donc de conclure à l’origine exogène du streptocoque puerpéral.

En dehors de l’examen des lochies de nos ioo femmes examinées antérieurement pendant la grossesse, nous cultivons les sécrétions vaginales de toute accouchée présentant une élévation thermique que n’explique pas une complication évidente telle qu’une galaclophorite.

S’il s'agit d’une infection à streptocoques, la malade devient un danger pour les autres accouchées qui l’entourent, il faut immédiatement l'isoler.

Nous décelons ainsi des infectées à streptocoque pyogène que

grands frissons que pouvaient prendre nos malades.

Pendant ou immédiatement après le frisson on peut momentanément trouver quelques streptocoques dans le sang : mais cette streptococcohémie est passagère et n’influe pas dans le pronostic. La constatation du streptocoque sanguin n’est importante qu’aulant qu’elle est faite loin du frisson.

En somme trouver lestreptocopesanguin, tout est là; cette seule constatation a une valeur pronostique énorme ; elle est la signature d’une infection mortelle qui ne pardonne plus désormais.

Cette notion de généralisation sanguine d'une infection en rapport avec Vaggravation du pronostic doit se vérifier dans toutes les infections médicales ou chirurgicales (fièvre typhoïde, pneumonie, appendicite) ; c’est là un renseignement d’une importance capitale qu’il est très facile de demander à la méthode de Blutagar.

Des malades infectées par le streptocoque dont le sang est resté stérile. — Que sont devenues les malades infectées par le streplocoque et dont le sang est resté stérile ?

La plupart ont guéri mais non toutes : si nous attachons une grande importance à la'préaence de streptocoque dans le sang, sa non-existence n'est pas une assurance de guérison.

Nous avons assisté à des terminaisons fatales par péritonite généralisée, par broncho-pneumonie.

Deux fois les malades ont succombé à des accidents d’intoxication aiguë par les toxines des streptocoques restés intra-

Dans cette forme toxémique de la fièvre puerpérale à l’aide du Blutagar, nous décelons facilement le streptocoque utérin, nous voyons la virulence extrême par la rapidité et l'intensité de la résorption de l’hémoglobine. A côté de cela le sang est stérile et reste stérile même après la mort.

La température atteint 4 l0 i 4 l0 > 5- Le délire est violent : l’une de nos malades a chanté pendant des heures entières, l’autre avait des visions terrifiantes ; après quarante-huit heures, trois jours au maximum les malades meurent.

Ainsi par le Blutagar se différencient deux formes très

HISTOIRE D’UNE ÉPIDÉMIE INTÉRIEURE DE FIÈVRE PUERPÉRALE A STREPTOCOQUES (3) . |

Dans ce mémoire, nous relatons une épidémie de fièvre puerpérale à streptocoques, dont le point de départ a été une malade amenée infectée du dehors. Nous donnons, dans tous leurs détails, avec les courbes de la température et du pouls, les observations de dix malades dont les lochies ont montré du streptocoque pyogène. G’est parla méthode du Blutagar que nous avons pu déceler ce microorganisme et arrêter l’épidémie par un isolement précoce de tous les cas positifs.

A la suite de ces dix observations, nous faisons quelques remarques qu’elles nous ont inspirées.

I. — Chez la plupart de nos dix malades, nous avons ensemencé les longs tubes de gélose sucrée pour y cultiver les anaérobies, selon la méthode de Liborius.

Toujours nous avons eu quelques microorganismes poussant à l’abri de l’air; mais, d’une part, ils étaient toujours en quantité minime et, d’autre part, leur qualité, leur valeur pathogène étaient faibles.

Inversement, chez bon nombre d’accouchées où nous avons trouvé des anaérobies abondants, et même à l’état pur, il n’y a pas eu la moindre élévation thermique. Les infections à anaérobies exclusifs existent certainement, mais elles sont rares et ne paraissent pas avoir la gravité des infections streptococeiques.

Il en est de même pour les autres microbes pathogènes, et spécialement les staphylocoques. Souvent ils sont absents. Dans la moitié de nos observations les streptocoques pyogènes sont purs. Chez nos autres malades, à côté du streptocoque^ ont cultivé des staphylocoques blancs et dorés.

L'association de ces deux microorganismes a-t-elle quelque influence sur la gravité de l’infection ? Il ne le semble pas. Les malades à streptocoques purs ont eu, les unes des formes graves, les autres des formes bénignes, de même que les malades à streptocoques et staphylocoques associés.

L'abondance des colonies streptococciques développées le long du trait sur le Blutagar ne paraît pas toujours être en rapport avec les faits cliniques. Evidemment, certaines de nos malades gravement atteintes ont eu des colonies confluentes ■ mais d’aulresprésentaient des traits aussi complètement et aussi rapidement résorbés sans que cliniquement l’infection soit comparable.

Par contre, inversement, il est certain que les cas où les colonies sont peu nombreuses, isolées, faciles à compter, correspondent à des infections d’intensité faible.

Nous voulons enfin rappeler ici la valeur de notre milieu de culture : le Blutagar. Ce que nous avons vu dans celte épidémie ne fait qu’augmenter notre confiance en lui et assurer notre fidélité à l’employer.

Comme nous le verrons plus loin, la rapidité et la sûreté du diagnostic: streptocoque, nous ont permis un isolement précoce de toutes les malades infectées et c’est à lui sûrement qu’est dû l’arrêt rapide de l’épidémie.

II. — La contagiosité de la fièvre puerpérale n’est plus à démontrer, nous rappelons seulement en passant combien elle est facile. Une maternité est à la merci d'une infectée amenée du dehors pendant la période d’incubation, alors que les symptômes cardinaux de l’infection font défaut.

Il a même suffi à une malade de séjourner au début du travail dans les salles contaminées, où elle a été touchée une fois, pour être atteinte trois jours après son accouchement (qui a lieu ailleurs) d’infection puerpérale.

Lu propagation de l'infection dans une salle d’accouchées doit se faire surtout par les mains. Fatalement, plusieurs malades sont pansées par la même personne ; si l’une d’elles a des lochies infectées, à moins qu’elle ne soit la dernière de la série, les malades pansées à la suite courent de très gros risques d’infection.

Les objets de pansemeut, les appareils à lavages ou injections paraissent peu incriminables par eux-mêmes ; ce sont encore les mains qui péuvent les contaminer en les saisissant.

De malade à malade directement il y a rarement contact, le séjour au lit rend peu fréquent ce mode de propagation. ■ ]

Le récipient qui sert aux évacuations urinaires et rectales peut être facilement souillé par les sécrétions vulvaires et,;| malgré un nettoyage ultérieur, il est possible qu’il y ait là une source de contagion.

Mais les mains restent sûrement les meilleurs agents dè-|

dix infectées ont toutes été touchées et pansées par les mêmes personnes.

Cette contagion de l’accouchée peut se faire d’abord précoce au moment de l'accouchement par un toucher ou par les manœuvres du dégagement ou de la délivrance. Mais elle est] possible aussi, tardive pendant les suites de couches au cours des soins vulvaires donnés aux parturientes.

L'infection au moment de l’accouchement est néanmoins là règle; neuf sur dix de nos malades ont eu leur élévation thermique le soir du troisième jour ou, au plus tard, du quatrième ; jour du post partum.

La durée de l’existence du streptocoque dans l’utérus donne la durée de la contagiosité ; il est donc très important de la connaître.

Elle est trè3 variable.

On comprend très bien la persistance du streptocoque dans les lochies pendant toute la durée des phénomènes fébriles.

Mais alors que la température est tombée, que l’état général est satisfaisant, peut-il y avoir encore du streptocoque dans les sécrétions utérines? Certainement : des infectées devenues apyrétiques peuvent encore avoir du streptocoque utérin et pendant une période assez longue.

Il ne paraît pas y avoir de rapport entre la gravité clinique de l’infection et la persistance du streptocoque. Deux malades il formes graves ont conservé du streptocoque de quinze jours à trois semaines. Au contraire, des accouchées à infections bénignes, ont quitté l’hôpital, apyrétiques ayant encore des sécrétions utérines riches en streptocoques pyogènes, après trois semaines de séjour

Nous n’insistons pas sur les dangers de ces cas de streptococcie prolongée qui sont considérables si l’accoucheur n’est pas renseigné sur la microbiologie des lochies.

III. — Il y a encore toute une série d’infeetées qui ont de la streploCoccie sans grands fracas : de la streptococcie latente.

Sur nos dix malades, cinq auraient été, sans le Blutagar, classées très probablement parmi les infectées à streptocoques. Mais les autres à peu près sûrement auraient été méconnues. L’élévation thermique est minime, le pouls non accéléré, l’etat général bon; sans l’examen des lochies, Ces malades seraient restées au milieu des accouchées saines et auraient assuré la continuité de l’épidémie.

Cette forme spéciale: streptococcie latente, mérite donc d'attirer toute l’attention. Elle doit être rare en dehors des épidémies.

C’est au cours ou vers la fin d’une épidémie qu’existent ces cas latents extrêmement dangereux parce qu’ils sont ignorés. Ces malades non suspectes contagionnent très aisément leurs

riologique éclairait la conduite à tenir, indiquait ou non l’isole-

En résumé, ce que surtout nous faisons ressortir de ce court exposé de faits cliniques, c’est d’une part l’existence de ces cas de streplococcie utérine latente et prolongée, qui sont d’autant plus dangereux qu’ils sont facilement méconnus et, d’autre part, la facilité et la rapidité avec laquelle ils sont dépistés par 1 eBlulagar, dont l’emploi régulier permet ainsi de circonscrire une épidémie naissante d’infection puerpérale à streptocoque pyogène.