EXTENSION CONTINUE

L'extension continue que M. leprofesseur Gerdy (1) appelle exténsion droite, pour la distinguer de lextension combinée à la double flexion, est, de toutes les méthodes detraitemént, celle qui compte le plus grand nombre de procédés et de modifications. Imaginée à la naissance de l’art, elle n’a pas cessé jusqu'à nos

(1) Archives, novembre 1834.

jours d'exercer l’esprit inventif des chirurgiens, quoiqu'elle ait éprouvé, à diverses époques, des alternatives de faveur et de discrédit. En effet, depuis le lit d'Hippocrate, le glossocôme de Galien, et depuis les lacs des Arabes jusqu'aux appareils de Desault, de Boyer, et jusqu'aux modifications qui datent presque d’un jour, nous rencontrons une série presque innombrable de bandages et d'appareils à extension continué. Mais il est fâcheux pour les progrès de la chirurgie que les inconvéniens d’une méthode ne conduisent pas toujours avec certitude à son perfectionnement. Nous pouvons d'avance appliquer ce fait au traitement dela fracture du col du fémur, par l'extension continue.

Quelles sont d’abord les conditions nécessaires à l'efficacité de cette méthode? les voici, d’après la haute autorité du professeur Boyer (1):

1° L'appareil ne doit point comprimer les muscles qui passent sur la fracture, et dont l’alongement est nécessaire pour la réduction. | es

20 Il faut que les forces extensive et contre-extensive soient distribuées sur la plus grande surface 4 sible.

3° Que l’action de ces forces se rapproche le plus possible de la direction de l’axe du membre.

4° Que cette action soit lente et puisse être graduée à volonté, et d’une manière insensible.

5° Que les points sur lesquels on place les: lacs soient suffisamment garnis , pour éviter loute compression dure ou inégale.

(1) Traite des Maladies chirurgicales.

Ajoutons que l'appareil doit maintenir le membre dans sa rectitude naturelle, et les fragmens dans la plus grande immobilité.

Un jeune chirurgien de notre époque, M. Guyot, a posé en principe une autre indication : ce serait une sorte d'extension suivant l’axe du col, en maintenant le grand trochanter écarté de la cavité cotyloïde.

Nous verrons successivement jusqu’à quel point ces conditions importantes ‘sont réalisées par les divers appareils à extension continue.

Le lit d'Hippocrate . les glossocômes décrits par Galien, Scultet, Ambroise Paré, l'instrument désigné par F. de: Hilden sous le nom de remora, et quelques autres appareils anciens, sont tombés dans l'oubli, parce qu'ils ont été reconnus insuffisans et compliqués. Leur'avantage était cependant d’agir suivant la direction de l'os; maïs l’extension et la contre-extension - portaient sur des surfaces peu larges, et produisaient un alongement subit. Tel est l’examen critique qu’en a fait M. le professeur Richerand (1).

À une époque moins reculée, on pratiquait l’extension et la contre-extension continues avec des lacs aboutissant aux deux extrémités du lit ; le bandage se composait en partie d’un spica. Ce mode de traitement paraît même s’ètre propagé pendant long-temps, et il a été jugé par Sabatier en ces termes : « Les accidens qui ont coutume de survenir au malade que lon traite suivant cette méthode sont si graves, que je ne puis empêcher de la regarder comme dangereuse. »

Ainsi, le gonflement du membre par la compression

(1) Maladies des Os, et Nosographie chirurgicale.

(12) des lacs, les exçoriations de la peau! par les circonvolutions de la bande, susceptible de se relâcher, dese salir ; les douleurs vives, les déplacemens multipliés des .fragmens, et leurs conséquences; n'est-ce pas assez pour réprouver ce moyen de.traitement ? } Guy.de Chauliac, d'après Rogerus, opérait Pextension avec un lac fixé au dessus des malléoles, réfléchi sur une poulie, et soutenant un poids d'une centaine pesanteur ; mais point de contre-extension : desorte que la force extensive entraïînait. le nembre et le corps tout à:la fois. #8 Hi Hs 88h 5 Fabrice de Hilden employait. dés sé dé fer. fo cées l'une au bout de lautre, et réunies par une vis:de rappel; elles étaient fixées en dedans de la cuisseipar des courroies. Outre les inconvéniens des dacs; “cette machine était lourde, difficile à maintenir et à:suppor: ter; elle n’opposail enfin aucune résistance aux nouvemens de rotation et d'abduction. Elle devait être abandonnée. | 70 180 LT .fdue rs daolé tv Petit, Heister, Duverney:et d’autres ont succèssivement modifié la méthode d'A vicenne-et des chipurgiens arabes, d’après laquelle les lacs d° extension e4.de contre-extension correspondent aux. deux extrémités du lit, Mais, comme il a été.dit,, ces lacs .se relâchent facilement, ou ils exercent une compréssionpénible, d’où résultent divers engorgemens du membre; et puis il n’y a pas de continuité solide entretle bassin et,la cuisse, pas d'ensemble dans les mouvemens detotalité. J, L. Petit se servait d’une ceiniure:àa boucles et a lanières, d’un: sous-cuisse,. d’une, longue attelle.ex-

(13) terne, et d’une interne; il opérait l'extension à l'aide d’un treuil placé au bas de l'attelle externe. Thillaye (1), qui décrit cet PET dit lavoir employé avec succès.

Belloc (2), d’après Courtavon, a préconisé une mécaniqué àsséz ingénieusement tônçue, mais Compliss embarrassante, et qu il n’a employée lui-même qu’une seule fois.’

D’autres machines imitées de cellés-là, partagent ses inconvéniens, agissent aussi Sur un trop petit espace : elles marquent des principalés conditions requises:

B. Bell parle d’une machine inventée par Nools, et modifiée par'Aitken, laquelle agit selon la direction du membre par une extension lente et graduée, au moyen dé déux vis placées dans leurs écrous. On reproche à ce moyen de porter directement sur les muscles de la cuisse, et surune surface trop étroite, en mêmé temps qu'il ne s'oppose pas à la déviation ‘du piéd;" de plus les ‘inconvéniens de fa PACE | moyens mécaniques. dois Vermandois ; voulant wi ess à la rotation du

membre en dehors et au raccourcissément, employ ait +

deux longues et larges attelles } et y attachait un lien extensif; placé au’ dessus des malléoles; la contreextension était faite par l'extrémité supérieure des deux attelles engagées’ ‘dans une ceinture et dans un sous-cuisse. :! L

‘On trouve dans la ei de’ cet sa up

ne ) Traité des Bandages.

(2) Mémoires de l’Académie de Chirurgie.

(414) véritable progrès, dont on n’a pas assez tenu compte à son auteur; car ce procédé diffère peu de celui de Desault qui, a eu cependant tout le mérite de l’invention.

Est-il besoin de rappeler .que Lappaueik, de. tv af se compose des pièces ci-après : Une. longue.et forte attelle externe échancrée en mortaise à ses deux extrémités ; une petite attelle interne, une autre antérieure et aussi courte ; deux bandes fermes et longues (comme lacs), un sous-cuisse, des compresses, longuettes immédiates, le bandage de Sculiet, un,bandage de corps et des liens.

L'application de cet appareil ne doit pas être FRA

i, parce qu'elle se trouve dans les ouvrages classiques, et qu’elle s'offre quelquefois à l’observation clinique.

La méthode de, Desault assure assez bien en. général la stabilité des fragmens ; elle n’attache pas le malade à son lit, et lui permet certains mouvemens; la tendance au raccourcissement. parait solidement vaincue. Cet appareil compte enfin de nombreux succès, mais que de revers aussi, |

Montisnde semble avoir mieux compris ons, sition qu’il fallait faire à la rotation du membre en.dehors; car Desault a négligé cette indication là. Son … appareil, en effet, loin d'empêcher la rotation:, Ja pro- . voque certainement par la direction du lac.extensif qui raméne le bout inférieur de l’attelle externe,wers le cou de pied, et le charge ainsi de toute la pression du bandage.

Gus }

Le lac placé à la partie supérieure et interne de fa cuisse, tend, par la traction qu’il exerce, à faire remonter.en dehors le fragment inférieur ; et exerce quelquefois une compression si douloureuse sur les muscles adducteur et droit interne, que loin de se distendre, ils se contractent spasmodiquement, et contribuent à faire remonter le fragment.

Cet inconvénient résulte surtout, comme je l'ai entendu dire à M. le professeur Cloquet, des difficultés'de donner au lac un point d’appui solide sur la tubérosité ischiatique. Desault en convenait du reste quoiqu'il augmentäât la saillie de cette tubérosité en la recouvrant d'une compresse fort épaisse. La difficulté est: insurmontable par exemple chez les femmes très grasses ; et cela se concoit par l'abondance du tissu cellulaire qui efface la subérosité sciatique, et la soustrait d’autant plus aux efforts de la compression. Ce n’est pas tout, la pression qu’exerce la bande détermine de la gêne, de la douleur, souvent des excoriations et.des eschares gangréneuses ou des ulcérations profondes. On est en droit de reprocher au lac fBe

rieur-les inconvéniens du lac supérieur. Il a comme

lui une direction oblique en dehors qui favorise le déplacement.du membre dans ce.sens, malgré la résistance de la bande fixée à l’attelle interne ; il exerce comme lui une pression douloureuse suivie quelquefoissaussi d’eschares ou d’ulcérations à la partie inférieure de la jambe, malgré encore la compresse immédiate; et cette conséquence est plus grave dans ce point qu ‘à la partie supérieure du membre, parce que

les eschares en se détachant exposent les tendons des musclés extenseurs des orteils à se dénuder, à s’exfo: lier, et par suite, à priver de mouvement les orteils én rapport avec eux. À ces inconvéniens, faut-il en'ajouter d'autres moindres sans douté, mais’ dépendans de la même cause et dès lors plus fréquens ? ‘Ha gêne, Ja douleur, l’engourdissement, lengorgement; l'infiltras tion du membre, et puis le relächement des: pièces d'appareil, la nécessité de le résserrer souvent oude lé renouveler : entièrement ? ‘en un mot, : l'insuffisance de l’extension elle-même; as sn n’est res sou tenue? } HE : IST QUE A1 TEMOMD

“Desault, avant d'avoir imaginé cette méthode, em: plôyait l'appareil ordinaire usité alorg'à l'Hôtel:Dieu pour toutes les fractures du corps du fémur, étquifut modifié plus tard pour les fractures du coly!dertelle sorte que l'extension et la contre-exteñision'se faisaient

d’après l’ancien système des lacs. Des accidens graves; causés dans un cas par la contré-extension, .quiavait porté fortement sur la poitrine, donnèrent-à Desault

l’idée de sa'lorigue attelle échancrée.# 0m Quoi qu'il én soit, du reste, « le bandage de. she

dit Bichat (1), son illustre élève, exige des:soims:qui, donnés même par'son auteur, ne préviennent AE ile raccourCissement du mémbre. 5 4410 6 0h 00m ‘En réfléchissant à toutes lés'imperfections delapne dé Desault et aux conditions nécessaires: pour le succès de! l'extension continue! . Boyer imagina un

(4) Journal de Chirurgie.

(HP) appareil mécanique dont il donrie une description assez complète pour qu'il nous suflisé’d’° indiquer süûcéinctement son application. Holreg ‘On place d’abord un sous-cuisse, protégé par un coussinet, puis une semelle garnie de’ouätes une longue et forte attelle est fixée au sous-cuisse par un crochet, et à la semellé par un tenon. Des remplissages et deux attelles ordinaires, l’uné antérieure, l’autre interne, sont attachés avec des lacs, et’on opère l’extension en faisant tourner la vis d’un écrou avec une clé à manivelle. Le pied se’ trouve alors én: traîné par la semelle qui lé soutient; l'éxtrémité su: périeure de l’attelle remonte, et le DEA est AHGNES convenablement. | M. le professeur de: PR FRFUANEARNR ur bandage roulé. , A 49119 479 ‘Cet appareil a des avantages réels et qui répondent à plusieurs’ conditions exigées. L'exténsion et: la contré-extension portent sur des parties éloignées du siége de la fracture ; ‘c'est donc une chance de moins ‘de provoquer l'irritabilité niuséulaire. Ces forcés agissent sur uné surface a$sez éténdue, eu égard à la structure des parties; eiles agissent dans le séns lé plus rapproché de Vaxe du membre; l'extension est tout-à-fait parallèle à cet'axe; quant à lobliquité de la contre-:éxtension, elle est’momdre: que par tout autre moyen. De plus, ces forces peuvent êtré graduées insensiblement et sans secousse; elles mettent enfin obstacle à la rotation du membre en dehors et à son raccourcissement spontané ; deux

conditions difficiles, à réunir. La solidité de l'appareil est une garantie, tant qu’il n’en résulte pas de;compression fâcheuse; la bande de cuir et les remplissages n’ont plus les inconvéniens des bandes de toile; le sous-cuisse peut se relâcher, si la pression est fatigante, et la surveillance n’est pas aussi indispensable. Les succès. enfin de cet appareil dépendent sans doute aussi de la main. qui l’applique.

« Cependant nous sommes Join de penser, dit Boyer lui-même (1), que ce procédé ni tout autre puisse exéculer sans inconvénient l'extension permanente, et que par celte méthode:on doive obtenir !la guérison de la fracture da col du fémur aussi facilement et aussi parfaitement que celle de toute autre fracture. » |

Si en effet la mt ie de Bee a LR ES de graduer l'extension par une traction lente, ne représente-t-elle pas une force inconnue, inappréciable dans l’étendue relative de son action, puisqu'elle n'opère pas sur un corps inerte, inorganique? Ses effets peuvent dès lors déjouer les suppositions les plus favorables, et devenir très facheux. Ce. n’est pas seulement de la gêne qui en résulte quelquefois, ce sont des douleurs intolérables, taxées d’exagération par les partisans exclusifs de cette méthode; ce sont plus tard des abcès, des excoriations, des eschares, des tiraillemens, de diastasis du pied, ete.

Les fragmens peuvent se déplacer, même consé-

(1) Dictionnaire des Sciences médicales.

(4 ) î cutivement, et retarder la consolidation; ce raccourcissement ; peut être: très tardif, et survenir néanmoins dans les conditions en apparence les’ plus favorables à la consolidation. Une cause particulière de: ce déplacement consécutif, c’est que les malades profitant de la facilité avéc laquelle l’appareil peut être tendu ou relâché à volonté, le desserrent euxmêmes secrêtement , et s’exposent aux suites de cette imprudence : il peut résulter de là, par exemple, que le col! manque de point de compression, tandis que tout le membre en éprouve une très pénible: : |

Cette méthode enfin nécessite une mécanique spéciale assez compliquée, dispendieuse, difficile à trouver ou à confectionner dans une foule de circonstances ‘que nous n’avons pas besoin d’énumérer ici:

L'un des exemples les plus défavorables à l'appareil de Boyer, c’est l'observation d’un général rapportée par M. Richerand (1). L'appareil, quoique appliqué avec les précautions convenables par Deschamps et Boyer, détermina des accidens tels , qu'il fallut le relächer complétement. La contre-extension, d’une part, avait fait à la partie interne et supérieure de la cuisse une plaie profonde de: plus d’un pouce, aux dépens même des muscles; l’extension, d'autre part, avait déterminé au dessus du coude-pied une ‘eschare ganoréneuse, dont la chute avait mis à nu les tendons des muscles jambier antérieur et extenseur des lorteils. L’exfoliation de ces tendons, la raideur de tout le membre et la demi-ankylôse du pied furent la

(1) Nosographie chirurgicale.

conséquence dé ce traitement. Aussi M. Richerand, après avoir accordé la préférence à l’appareïl.de Boyer sur celui de Desault, annonça plus tard :queson expérience personnelle avait tout-à-fait changé ses idées à cet égard. Sir Astley Cooper est arrivé à pareille Conséquence : il prétend avoir essayé l'appareil de Boyer, qui fut insupportable et nuisible à tousles malades sur lesquels il en fit l'application. ben

Les inconvéniens, tout comme les avantages des procédés anciens et appareils de Desault.et de Boyer; ont donné naissance à cette multitude de modifications qui embarrassent l’histoire des fractures du. col du fémur, sans en simplifier le traitement; et cela, non seulement parce que les divers moyens sont euxmêmes autant de complications, mais encore; parce qu'ils n’ont en général d'application qu'entre les mains de leurs auteurs. C’ést un malheur sans doute pour la science, qui, ne pouvant apprécier ces divers moyens par ‘étude pratique spéciale , est réduite à les juger par analogie. Il nous faudrait enfin plus, de temps qu’il ne nous en est accordé, pour parvenir à les indiquer tous ; c’est ainsi que je ne puis rien: dire des modifications proposées, par MM: Rampont.(de Chablis), Gérard (de Gand), Roché (de Brest), Jaquin (de Valence), Fine (de Genève), Fournier, Pamard , Sultzer, Montbard , Mordret, Rognetta, etc.

Je passe à: l'analyse rapide de quelques! modifications, qui sont peut-être un peu plus importantes.

M, Sanson (1) décrit sous le nom d’appareil de PH6-

(t) Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie-Pratique. .

tel-Dieu’ une’ méthode qu'il ya vu employer. depuis 1809. Deux attelles ‘échancrées supériéurement, unies inférieurement par une traverse; un sous-cuisse et des lacs:en rapport avec la partie moyenne de lai: telle externe, sont destinés à la (contre-extension; des lacs entrecroisés au dessus des malléoles servenb à l'extension, et l’arrêtent au degré convenable en s’attachant à la traverse des deux attelles.. Les autres pièces n'offrent rien de particulier. Cet appareil, dont Volpis’attribue l'invention , et qui né diffère pas beau: coupide celui de Baumers; ‘agit essentiellement par la réaction-directe.de la traverse sur les deux attelles à la fois, d’où il: résulte que le pied est tiré en bas parallèlement à l'axe du membre et sans déviation en dehors. Ceserait donc un avantage de cet: appareil qui paraît supérieur à bien d’autres par sa simplicité; el’aussi efficace dans son action, sauf les inconvéniens de la méthode générale ‘d'extension: continue dont nous allons:parler bientôt , après:avoir indiqué quelques autres modifications. LU | “Welbanck'et Mayer: placent l’attelle phisaiol en dédans’du membre, et la surmontent d’une espèce dé crosse embrassant la tuhérosité ischiatique et ter minée elle-même par deux lanières qui suppléent au sous-cuisse, de telle sorte que le: point d’appui est plus solide. Un treuil remplace la traverse inférreure. “Vanhout a joint à l’attelle une branche transversale sur laquelle on peut faire directement l'extension. Alban a proposé une traverse qui Ge à peu près

de même.

-Scarpa quiemployait l’appareil de Boyer avait substitué un treuil simple à la mécanique. |

Dzondi prolonge l’attelle externe jusqu’à la hauteur de la poitrine, et tire sur le membre avec quatre lacs fixés au dessus du genou et au dessus des malléoles ; c'est une gêne de plus et voilà tout.

Nicolaï et Gibson ont fait plus : ils ont pris un point d'appui pour l'extension jusque sous les ‘ais: selles, en prolongeant les attelles latérales comme des béquilles. Les attelles de Nicolaï sont au moins articulées au niveau des hanches pour permettre: la flexion du corps ; mais celles de Gibson sont immo: biles dans toute leur étendue. Une pareille invention mérite-t-elle un sérieux examen ?

M. Baumers a modifié la méthode. extensive.par une courte attelle interne munie d’un double: lac, dont les deux chefs dirigés lun devant l’autre, derrière Ja cuisse, vont s'attacher à la partie moyenne de l’attelle ‘externe. Ce moyen ingénieux favorise l'extension directe sur les deux attelles à l’aide, d’une traverse, tandis que supérieurement l'effort se concentre sur l’attelle externe. C’est à ce moyen que M. Robert (1) accorde l'avantage sur les autres de cédés d'extension continue.

L'appareil de Brunel, décrit en détail par Thillaye qui en fait l'éloge ; se compose d’une ceinture, d’un étrier et d’une attelle brisée, à laquelle s'ajoute une mécanique assez compliquée.

(1) Thèse du concours d’agrégation. 1832.

M. Josse, d'Amiens, a imaginé.un lit qu’il nomme à extension, soutenue et qui semble fort ingénieux. Il est incliné vers la tête, de sorte que la contre-extension se: fait par le seul poids du corps. L'exposition détaillée de cette méthode m'a démontré plusieurs avantages fondés sur la pratique de son inventeur (1).

J'en dirai à peu près autant de l'appareil de M: Gensoul ; l’un de ses avantages, par exemple, est de pouvoir mesurer la force extensive par un ressort d'acier disposé au pied du lit.

Un de nos collégues de la chirurgie. militaire, M: Collette (2), a imaginé un moyen ingénieux el assez sûr : l'extension et la contre-extension s’exercent avec des cordes méthodiquement fixées aux deux extrémités du lit, et la ceinture est fixée sur ses côtés par des courroies. M. Collette a heureusement appliqué ce moyen conjointement avec. M. Amussat , dans un cas de fracture suivie d’accidens par l’appareil de Desault. noi |

Les journaux de médecine ont analysé le procédé de M. Grésely, qui fixe le bassin contre le lit et le pied contre une barre au pied du lit; les lacs d’extension sont remplacés par une bande élastique. C’est un moyen de rendre les tractions plus doucés ; mais si l’élasticité est trop grande, elle peut être surmontée par les contractions musculaires. De: plus, M. Grésely, pour ocbvier à la rotation du pied en dehors, en fixe l’éxtrémité à une tige d’acier ‘placée

(1) These de M. Josse fils. |

2) These inaugurale.

(24) dans: ce: but à la partie inférieure:du lil: Cette ’seconde modification parait avoir été employée et approuvée: par M. Velpeau. al TT Lesinventeurs et les partisans de l'extension continue se fondent principalement sur les; inconvéniens réels de la plupart des moyens qui diffèrent-derceluilà, et qui ne peuvent satisfaire aux exigencesde. la guérison. On ne peut nier, par exemple , qu'en général, léxtension continue n’agisse fortement sur -le fragment inférieur pour Fempêcher de remonter!,.et qu’elle expose moins qu'une autreméthodeau raccourcissement. Voila un avantage reconnu; mais n’a:t-0n pas attribué à l’extension continue bien dessuccès qui pourraient tout aussi bien résulter de quelque autre méthode dans des conditions favorables ?, A ppliquée aux !cas d'implantation du col dans le tissu, du,grand trochanter, l'extension aurait l'avantage sur tout autre moyen deitraitement, si ces cas patate se reconnaitre, et n'avaient élé révélés jusqu’à présent. pis par l'anatomie pathalogiquedy 1). rsesctuoË el Une idée juste émise én faveurde l’extension continue, c’est que l'appareil supplée à l’os,,en maintenant le membre dans sa rectitude et sa-conformation naturelles , mais non plus:en modérant les effets de la,con: tractilité fibrillaire. Jesne retrouve plusici dé parité: l'os est ‘une puissance organisée qui agit, insensiblement,et sans déterminer d'excitation,; l'appareil est’, au contraire, une puissance, mécanique. qui agit. très activement avec secousse ou avec exCés.

(1) These de M. Chassaignac.

Les divers appareils ne permettent pas d'apprécier, par rapprochement des deux membres, la longueur différentielle de chacun d’eux. |

L'extension continue , si elle n’est. contrebalancée par la contre-extension continue, entraine le tronc qui glisse d'autant plus facilement, et rend ainsi cette extension inutile. : sé FR

Par aucune méthode d'extension continue, la contre-extension ne peut se faire d'une manière rigoureusement parallèle à l’axe du membre, à moins d’une attelle interne, Cette contre-extension aussi comprime trop la région. ischiatique ; de là des accidens, signalés ailleurs.

L'extension conLinue agissant seule, et privée d’appareil contentif, ne réussit pas, si elle est trop faible ; tandis que sielle est trop forte , elle dépasse les effets qu’elle doit produire et cause des accidens. … |

Indépendamment des raisons qui réprouvent cette méthode chez les vieillards , il en estune fondée sur l'espèce de la fracture; car c’est presque toujours à un âge avancé qu'ont lieu les fractures intracapsulaires ; or ; comme on sait qu’il n’en résulte pas, à beaucoup près, autant de déplacement ni autant de raccourcissement que des, fractures extracapsulaires , pourquoi leur appliquer des forces extensives, qui ajouteront aux difficultés de la consolidation ? Pourquoi séparer les fragmens , puisqu'on sait que le fragment cotyloïdien a de la tendance à l’atrophie, à l’usure spontanée ? Le fragmeut fémoral n’éprouvera-t-il pas lui-même un travail de résorption d'autant plus

( 26 ) marqué qu'il ne sera plus en contact immédiat avec le fragment cotyloïdien ?

: I suffit d’avoir observé un certain nombre de fractures de la’ cuisse pour savoir Combien lirritabilité se développe sous l’influence de toutes les causes d’excitation locale. Que doivent donc produire dés tractions continues ou renouvelées ? C’est à tel point quelquefois que l'excès de la douleur produit par certaines machines à extension violente, les a fait comparer aux chevalets du Saint-Office. 5 rod

Les accidens inflammatoires qui surviennent souvent par l'effet de l'extension continue, sont graves s'ils affectent l'articulation du pied ou du genou, et peuvent dégénérer plus tard en tumeurs blanches. :

Des accidens causés par de trop fortes pressions obligent quelquefois d'enlever l'appareil bien avant le terme présumé, et d’y renoncer définitivement pour le remplacer par un appareil plus simple. Aïnsi les ecchymoses très étendues de la peau avec tendance érysipélateuse, les excoriations, les eschares gangréneuses nécessitent cette détermination.

On a dit que l’extension continuelle opposäit à l'irritabilité sans cesse renaissante des muscles , une résistance sans cesse en action. Oui, mais si celte’ irritabilite des muscles dépend quelquefois d’une action toule spasmodique , toute spontanée , elle peut bien dépendre aussi de l'extension continue elle-même! dont la force ne serait donc plus toujours une forcé de résistance. Je trouve là enfin une influencé renvér: sée , si je me fais comprendre en m'exprimant ainst.

En effet, les muscles de la cuisse étant des plus forts, la résistance qu’ils opposent à la puissance extensive est considérable, et si elle l’emporte, elle détruit l’effet que l’on veut obtenir ; et si elle cède, au contraire, c’est alors l'excès de la puissance extensive qui peut avoir des conséquences fâcheuses.

Ilest d'observation que les muscles de la cuisse se contractent bien plus pendant les efforts d’extension que dans le repos ou l’immobilité. Ce seul fait n’ajoutet-il pas un inconvénient aux appareils à extension soit continue, soit renouvelée ?

Etcela est si vrai, que les partisans de ceite méthode s'accordent à dire qu’il ne faut pas continuer des tentatives de réduction qui seraient vaines et douloureuses , si les muscles se contractent et se roidissent.

Il n’est pas contestable que l’extension continue tend à prévenir le raccourcissement, ou au moins à le rendre moins sensible , mais ne peut-on admettre que les muscles ainsi tiraillés ne le soient quelquefois au delà de leur extensibilité naturelle, eu égard à leurs propriétés organiques relatives, eu égard surtout aux puissances mécaniques, deux conditions dont il est assez difficile d'apprécier le rapport et de mesurer les effets. N'est-il pas possible que dans une fracture intracapsulaire sans déplacement, la capsule soit rompue par les tractions forcées ou par l’action du fragment inférieur ‘soulevé spasmodiquement ? Ainsi l'extension aura transformé une fracture simple en une fracture compliquée.

Dans quelques cas rares, "a la vérité, l'exténbion.

peul complétés la fracture, l’achever, pour ainsi dire, eu ce sens qu’une parLie DS de l’épaisseur du col'étant rompue il suffit d’un effort ou d’une traction un peu. forte pour briser la portion intacte: Et cela w’est,pas une simple supposition, une possibilité imaginaire, c’est un fait fondé sur l’obseryation. M. Colles. (1) notamment a rencontré dans des dissections trois cas de fractures Érr 37 e du,col. De là notre conclusion. | réa

L'élongation du membre; contestée généralement par le fait des appareils à extension continue, nous parait néanmoins admissible, non seulement par la lorce des tractions et par l’écartement des, fragmens, mais aussi par le, changement de direction que, peut affecter le fragment trochantérien.

Je ne puis développer ici cette idée, parce qu elle ressort de la question du traitement, La possibilité. de l’élongation a été prouvée, du reste, par.des faits fus entre autres à M:-Lallémand, de la Salpérienenre et. à M. Lisfranc (2). | 4h

L’un des argumens les plus ‘forts d’Astley Gpaper contre l'extension continue, c’est qu'elle est plus nuisible qu'’uule, toutes les fois que la fracture n’a! pas. de tendance à la consolidation. Elle peut ainsi, dans quelques cas, favoriser la résorpiion des fragmens ; résorplion qui est elle-même’une cause de la friabilité des os et de la difficulté de la consolidation; M. le

(1) Dublin , hospital reports.

(2) Clinique de la Pitié, par M. Caron Duvillards!., 14

(29) professeur Cruveilhier et M. Chassaienac Pont démontré par des faits d'anatomie pathologique.

Dans certaines fractures du col du fémur, le fragment supérieur resté dans l’articulation, n’a presque plus de soutien que par le ligament rond et par quelques débris du ligament capsulaire : il tend dès lors à s’atrophier ; le fragment inférieur, au contraire, jouit toujours de ses propriétés nutritives , mais il ne peut les transmettre au fragment supérieur dont il est sé: paré. Faites alors et forcez l'extension continue, vous séparerez encore plus les deux fragmens et vous hâterez l’atrophie de lun, sans déterminer le rapprochenent et la consolidation de l’autre.

S'il était vrai que la consolidation des fractures du col du fémur ne püt se faire que par une subtance intermédiaire, fibro-cartilagineuse , il y aurait sans doute beaucoup moins d’inconvéniens à employer l'extension continue ; mais cette théorie de la formation du cal est plus contestée encore qu’elle n'est soutenue ; et dès lors le mode de traitement n’assure plus la consolidation.

S'il existe plusieurs petits fragmens détachés, ils agiront à la manière de corps étrangers par l’espace libre que leur accordera l'extension continue, lorsqu'ils s’interposeront, par exemple, entre les fragmens principaux : de là encore obstacle au rapprochement et à la formation du cal. |

L’écartement prolongé des fragmens peut déterminer une fausse articulation. M. Larrey (1 )cite un fait qui

(+) Clinique chirurgicale.

prouve ce résultat de l'extension continue. M, le professeur J. Cloquet (1) a rencontré un cas qui atteste encore mieux la possibilité d’une fausse articulation consécutive. C'était sur le cadavre d’une femme de soixante ans ; la fausse articulation s'était forméeentre le col er la tête qui ayait conservé sa mobilité dans la cavité cotyloïde. Telles sont à peu près, je crois, toutes les objections que l’on peut faire en général au traitement. des fractures du col du fémur par l'extension continue., Quelques expériences cliniques .ont déjà confirmé une partie de ces objections. MM. Nanula el Pétrunti , de Naples, entre autres, ont essayé comparativement les principales méthodes d'extension continue , et découragés de leurs inconvéniens, ils ont fini par renoncer tout-à-fait à leur usage.

Il est enfin des cas particuliers dans lesquels | l extension continue semble absolument inapplicable. M. Richerand a vu des malades ne pouvoir supporter la moindre traction soutenue, sans être saisis, d’accidens nerveux. inquiétans. Aussi, donne-t-il le sage conseil de renoncer alors à cette méthode ,.et d’ appliquer simpiement l'appareil des fractures du corps du fémur, sauf ies chances d’un raccourcissement un peu plus considérable. Ainsi les jeunes enfans, les hommes irritables, la plupart des femmes et les vieillards caducs, sont mal disposés pour l’extension continué. Persister exclusivement, sans égard pour les cas exceptionnels, ce serait faire d’un moyen quelquefois utile , un procédé contre nature. |

(x) Thèse de Pathologie chirurgicale.