FLEXION

On sait que Pott traitait presque toutes les fractures par la position demi-fléchie, en se fondant sur des raisons qu’il n’est pas de notre sujet de rappeler ici! Mais n'est-il pas assez singulier que cette méthode généralement réprouvée en France, y aittrouvé, au contraire, dans le traitement des fractures du col du fémur, une application à laquelle le chirurgien anglais ne!parait pas avoir songé? |

Il faut se rappeler que la méthode attribuée à Pott, consistait à placer le membre sur le côté, dans un degré de flexion naturelle. Cependant A. Paré donne à entendre quelque part qu’il connaissait.ce moyen. Desault cite un chirurgien espagnol qui semble avoir employé le premier la position fléchie sur un oreiller.

Dupuytren a essayé plusieurs fois, sans succés, la flexion sur le côté de la fracture:

S. Cooper { L} félicite lui-même les chireneiees ah de renoncer de plus en plus à la méthode de flexion latérale , et la réprouve encore plus pour les fractures du col du fémur que pour aucune autre. |

Tous les accidens consécutifs peuvent dépendre de cette flexion latérale; gêne dela position, excitation, contraction des muscles, déplacement des fragmens,

(x) Dictionnaire de chirurgie.

(33 ) saillie du fragment inférieur , pression douloureuse, ecchymoses, excorialions, ulcérations, etc, etc.

On a tenté la flexion sur le côté opposé à la fracture : Dupuytren, par exemple. Mais on a reconnu facilement que cette position était tout aussi pénible à supporter, tout aussi vicieuse que l’autre, et moins capable encore d'affronter les fragmens.

C’étaient là des inconvéniens assez incontestables pour renoncer à un traitement aussi défectueux. Mais ce n'était pas une raison pour renier entièrement le principe de la flexion. I] fallait trouver un moyen de l'appliquer avantageusement à la fracture du col du fémur. On l’a tenté; on y est parvenu. se

Aitken, dans ce but, avait conseillé la position demiassise. |

La supination devait prévaloir, et l’on n’a plus différé que sur le moyen de placer le membre dans la demi-flexion. |

Laurer avait proposé une gouttière à double inclinaison, selon l’obliquité dé la cuisse et celle de la jambe.

White, James, Charles Bell, ont substitué à la gouttière deux planches qui forment aussi le double plan incliné. |

Sir À. Cooper a réuni les deux planches en une seule par une charnière, afin de modifier à volonté l'angle d’inclinaison.

Dupuvytren s’est servi de ce moyen pendant plusieurs années ; mais il y a renoncé plus tard, parce que l’angle exercait une pression douloureuse sur la

région. poplitée, suivie quelquefois d’excoriation et de gangrène.. .: fs

Voici la modification établie se ï science par ce célèbre chirurgien, et constituant, d’après, lui, le meilleur traitement des fractures du col du fémur : un oreiller roulé est assujéti au dessus de plusieurs autres , formant ainsi le double plan incliné ; la jambe est fixée aux barres du lit par un drap Te en cravatte ; la cuisse de même, ainsi que le bassin. Un coussinel soutient le. pied. Quelques tractions sur le membre sont faites pendant le premier mois , afin de maintenir le rapport des fragmens , en pans soin de soulever journellement les oreillers; peu à, peu on diminue l'élévation du plan incliné; lorsque la consolidation paraît effectuée, la simple position horizoniale est conservée. Earle emploie un lit fait exprès pour la double flexion, et qui n’a pas d'autre effet que le procédé de Dupuytren. B. Bell décrit un appareil contentif, formé surtout de deux fanons larges et souples placés de chaque côté de la cuisse. La double flexion comprend les deux membres, et permet.aux malades de se coucher un peu sur le côté de la fracture. - CU

On a combiné aussi l'extension et la flexion. Pour obtenir l'effet de l'extension, il suffit en général. que le double plan incliné dépasse un peu la longueur du membre. La jambe exécute alors l'extension, tandis que le poids du bassin, qui ne porte pas tout-à-fait sur le lit, opère la contre-extension. La réduction i immédiate est facile, quoique un peu modifiée par. la

(35) position du membre. Un appareil contentif de la cuisse convient en mêmetemps. | Amesbury a proposé un moyen Aie À à wa méthode d Astley Cooper et à celle de Dupuytren ; deux plans inclinés, mobiles, dont l’un est susceptible d’ex: tension, et deux attelles convenablement maintenues, le tout figurant assez bien une espèce de boite pour le membre. | | | ARE +) Smith préfère deux gouttières articulées par. une charnière. L'ouverture de l’angle est graduée par un lac; un autre lac croisé au dessus du genou et supportant un poids à son extrémité, exerce une éxtension continue. | Delpech a imaginé un appareil auquel M. le sos seur Gerdy (1) donne le nom de plan incliné à pupitre; sa description Loute mécanique, n’est pas, nécessaire ici; son avantage est de pouvoir graduer la, flexion de la cuisse isolément de la jambe; un mouvement de rotation de l'appareil permet de varier le degré d’abduction du membre ; et des coulisses à courroies offrent un moyen d'extension. Nous regrettons quecettemachine, quoique très compliquée, nesoit pas assez généralement connue pour en apprécier exactement la valeur. | | L'un. des avantages Habeies rt la double flexion c’est le relâchement de la plupart. des muscles, qui n'opposent plus en général de résistance à la réduction. C’est aussi la position naturelle, du membre abandonné à lui-même qui se repose et.se soulage s'il

(1) Traité des Bandages.

(1902 est fracturé. On à donc sagement raisonné en appliquant cette position au traitement des fractures du col du fémur. La réduction se fait presque spontanément ; et à peine est-elle faite que le membre reprend $; sa longueur, et le pied sa direction naturelle.

La tension des muscles postérieurs de la cuisse est annulée par la flexion de la jambe.

Si l'extension simple est combinée à la flexion, la jambe , bien maintenue, cède difficilemént aux rétractions de la cuisse ; et le bassin n'appuyant pas sur le lit ne peut non as être entrainé en avant.

Malgré de si précieux avantages, la double flexion simple n’est pas exempte d’inconvéniens notables. Le membre a en général peu de fixité ; il a de la tendance aux déplacemens dont nous avons signalé aïlleurs la fâcheuse influence. Les mouvemens detotalité ne sont pas moins nuisibles: c’est ainsi qu'un mouvement brusque de rotation du bassin pourrait déplacer les fragmens ét rompréle cal provisoire. A. Cooper (1)cite un Cas de ce genre.

Si la contraction musculaire peut suffire pour déterminer la fracture du col du fémur, cette action sera d'autant plus capable de déplacer les fragmens, si elle n’éprouve pas une résistance capable de rémplacer la résistance de l'os avant la fracture. Or, cette résistance mécanique existe-elle dans la position fléchie?

J'ai de la peine à admettre que, par cette position, les deux bouts des fragmens se trouvent dans un contact parfait. La moitié antérieure du fragment coty-

(1; On Fractures and Dislocations.

(137 ) loïdien, mais non sa moitié postérieure, sera souvent en rapport avec le fragment trochantérien , d’où il suit que la consolidation sera plus difficile, plus faible par deux points, que si elle pouvait se faire par toute l'étendue des surfaces fracturées.

L'extension demi-fléchie peut tirailler douloureusement l'articulation du genou ; et, en pertantses efforts sur le jarret, elle comprimeles vaisseaux poplités, prédispose le membre à des engorgemens œdémateux , surtout chez les vieillards, et peut déterminer consé: cutivement la gangrène. Cette observation a été faite particulièrement par M. Gerdy (1).

Si aucune traction n’esl exercée en même temps; et que le membre, une fois en place sur le double plan incliné, soit maintenu immobile jusqu'à la fin de la consolidation, il ne revient qu’assez difficilement à sa rectitude normale; il a de la tendance à se fléchir; il supporte péniblement le poids du corps, et présente: un raccourcissement d'autant plus considérable, que son poids aura porté davantage, sur le bassin., Ge résultat, fâcheux peut être quelquefois prévu, en faisant exécuter à la cuisse de légers mouvemens, lorsque lé: poque de la consolidation le permet.

Si la double flexion est combinée à une. forté traction sur le membre, elle peut empêcher la consolidation par défaut de contact assez immédiat entre les fragmens , et exposer à une pseudarthrose consécutive, comme on l'observe quelquefois en Angleterre dans le traitement des autres fractures par la flexion:

(1) Mémoire cité.

Cetté remarque est de M. le professeur Roux (), et B. Bell, si partisan de la méthode DEEE avoue son inconvénient. TELE

Là double flexion sans extension, dans les cas de fracture avec raccourcissement considérable, n’empêche pas le grand trochantér d'arcquébouter quel- | quefois contre’ lé rebord de la cavité cotyloïde, et dé nuire Consécutivement aux mouvémens dé l’articula= tion’ coxo-fémorale. Il se peut que le fragment supérieur, s’il est assez long et oblique, chevauche sur le fragment inférieur, s'implante dans le grand trochanter et se soude avec lui. M. Ribes possède une pièce pathologique propre à démontrer la possibilité de ce fait; la fracturé avait été traitée par l'appareil de Mursinna ;'elle s’était consolidée dans la HN et le sujét était mort avec la cuisse fléchie. |

M: Lisfranc a montré, il y a quelques années, à l’Académie de Médecine, une pièce de ce genre : le fragment ‘supérieur’ s'était soudé à la’ basé du grand trochantér;-én férmant avec le! corps de l'os un angle droit dans lé’sens de la flexion de la cuisse, ‘éhez une femmé dé 78/ans, que l’on avait traitée au si POSER demi-fléchie. £ Ka re

Enfin, la difficulté de maintenir re ré les liens en place sans les resserrer, les douleurs qui se renouvellent chaque fois , les excoriations, les eschares consécutives au’sacrum et à Vischion , l’affaissement de l'appareil / comme dans'le procédé de Dupuytrén; la difficulié des! évacuations ‘alvines et de l'émission

(1) Voyage en Angleterre.

(599 des urines chez les femmes, étc., etc., voilà encore autant d’objections : à faire à la méthôdé de flexion simple où jointe à l'extension. De