DE L’AMPUTATION DU COL DE LA MATRICE

Le col de l’utérus est sans contredit la partie de

(i) Si nous n’avions à citer en faveur de cette opinion l’autorité du baron Larrey et de plusieurs autres chirurgiens militaires , nous pourrions invoquer encore celle de Henri Porter , chirurgien de l’hôpital Meath. (i Obser* . d'amputations dans les cas de gangrène non limitée . Gazette médicale de Paris , année i833 , n° 78. )

cet organe le plus fréquemment affectée ; c’est aussi la plus accessible aux instrumens du chirurgien. Mais la lésion ne se borne pas toujours au col utérin ; souvent elle envahit la totalité de l’organe , elle se dissémine dans son tissu , et conduit l’homme de l’art à l’inévitable nécessité d’une opération plus grave, plus longue, plus difficile ; celle de l’ablation complète de la matrice.

Ces deux opérations, conquêtes brillantes de la chirurgie moderne , doivent être considérées comme la dernière ressource de l’art : aussi ne doit-on les mettre en usage , que lorsque l’on a épuisé la série des moyens sur le compte desquels nous nous sommes déjà suffisamment expliqué. Nous n’avons point à nous occuper ici de la conduite à tenir aux diverses périodes de la maladie ; il en a été déjà question : nous supposons le mal arrivé au point où l’opération est indiquée , et nous entrons directement en matière.

Toutefois, avant que d’aborder la partie essentiellement descriptive r signalons en peu de mots certains temps communs à presque tous les modes opératoires.

Quelque soit celui auquel on ait recours, le rectum devra toujours être nettoyé par des lavemens, et la vessie vidée par le cathétérisme ; les parties sexuelles auront été rasées. La femme sera placée sur un lit de trois pieds et demi de hauteur, les jambes fléchies sur les cuisses ,

celles-ci portées à un degré d’écartement suffisant , et fléchies à leur tour sur le bassin , de manière à mettre toutes les parties dans un relâchement complet ; enfin , le siège dépassera légèrement le rebord du lit , pour faciliter les manœuvres du chirurgien. Des aides intelligens seront chargés de maintenir la femme dans la position indiquée, et de prêter à l’opérateur leurs services éclairés. On aura déterminé à l’avance le procédé en apparence le plus sûr, tout en se préparant à lui imprimer les modifications commandées par les circonstances ou par les accidens de l’opération. Enfin , on aura choisi les divers spéculum et autres instrumens relatifs au procédé adopté.

Les choses ainsi disposées, si les limites du mal n’indiquent que l’extirpation du col utérin , l’opérateur pourra opter entre deux méthodes générales, dont chacune compte un ou plusieurs procédés : ce sont la ligature et l’excision.

i° — De la ligature .

Ce mode opératoire a été proposé et mis en usage par M. Mayor. Les instrumens nécessaires pour le pratiquer , sont: i° un spéculum dont le diamètre n’a pas besoin d’être considérable ; 2° une érigne dont les branches isolées peuvent être placées l’une après l’autre , et articulées comme

celles d’un forceps, d’où le nom de forceps-érigne qu’elle a reçu de son inventeur ; les crochets de cette érigne sont droits, unis aux branches à angle obUis, et surmontes, au point de leur réunion , d’une légère saillie destinée à retenir le lien ; 3° enfin , le serre-nœud en chapelet ou en tube , à l’extrémité duquel est adapté un tourniquet métallique servant à exercer la constriction. Yoici comment on emploie ces divers instrumens.

Le spéculum étant placé, on introduit successivement les branches du forceps-érigne dont on implante les crochets sur les lèvres du col utérin , au-dessus des limites du mal ; on l’abaisse ainsi légèrement, on le fixe, et l’on facilite le placement du lien constricteur. Celui-ci doit être disposé en anse dont les deux chefs parcourent la cavité centrale du tube ou du chapelet , et vont se fixer d’autre part au tourniquet : il est alors porté sur le col , au-dessus des crochets du forceps-érigne , où il est maintenu par les saillies placées à l’angle de jonction des crochets et des branches de cet instrument. Aussitôt on serre l’anse en faisant agir le tourniquet, et l’on retire le forceps-crigne. Le col est ainsi embrassé par une ligature circulaire qui l’étreint fortement, et qui , resserrée plusieurs fois dans le cours de la journée, finit par déterminer, après deux ou trois jours, la mortification complète des parties étranglées, et permet d enlever tout l’appareil.

2® — De V excision*

Cette opération est réclamée toutes les fois

que la méthode que nous venons d’exposer est reconnue insuffisante. On doit à Osiander les premières tentatives méthodiques qui aient été faites pour exciser le col de l’utérus : cependant Hauvariol, au rapport de Raudeloque, avait proposé cette opération vingt ans avant qu’ Osiander l’eût exécutée. Ce dernier se bornait, après avoir fait convenablement placer la malade, à porter sur le col de la matrice deux aiguilles courbes armées de fds doubles, à l’aide desquels il exerçait de légères tractions pour ramener les tissus cancéreux au niveau de la vulve , où il les retranchait ensuite avec un bistouri ordinaire.

On ne tarda pas à reconnaître les inconvéniens du procédé d’Osiander , et c’est à son perfectionnement qu’ont tendu tour-à-tour les efforts de MM. Dupuytren, Lisfranc, lia tin et Colombat, dont nous allons mentionner les divers procédés.

Procédé de M. Dupuytren.

Les détails en sont faciles a comprendre. On introduit un spéculum brisé dont on écarte les valves dans le vagin , de manière à déplisser ce conduit et mettre à découvert le col de l’utérus. Celui-ci est alors saisi avec les mors des pinces de Museux, et porté jusqu’au niveau de la vulve

par des tractions ménagées ; on achève l’opération en enlevant les parties dégénérées , soit avec le bistouri ordinaire, soit avec un couteau recourbé sur son plat et à deux trancbans, soit enfin avec de longs ciseaux cochléiformes que l’on porte dans tous les sens en tournant en dedans leur concavité, de manière à les faire agir autant que possible au-delà des limites du cancer.

Procédé de M. Ll SFR ANC.

Il ne diffère du précédent qu’en ce que l’opérateur emploie pour abaisser le col de très-fortes pinces de Museux , dont les mors peu recourbés n’exigent qu’un léger degré d’écartement pour embrasser le col , et qu’en ce que le bistouri destiné à l’excision est boutonné , recourbé suivant sa longueur et tranchant sur sa concavité. M. Lisfranc, pour rendre plus facile la manœuvre opératoire, confie à un aide la pince érigne , en lui recommandant de varier ses degrés d’inclinaison , pour faire basculer dans tous les sens convenables l’extrémité inférieure de l’utérus sur laquelle il porte lui-même le bistouri concave.

Les procédés que nous venons de décrire , et dont la simplicité et la sûreté ont obtenu les suffrages des praticiens , offrent néanmoins cet in- 1 convénient commun, qu’ils déterminent de trèsvives douleurs, et prolongent la durée de l’opération, en raison des tractions graduées qu’il faut

exercer sur le col de l’utérus pour ramener jusqu’à la vulve. MM. Hatin et Colomba t se sont efforcés de remédier à cet inconvénient , en faisant usage d’instrumens dont l’ingénieux mécanisme permet d’opérer la section du col utérin sans le déplacer. Cette modification, quoique très-heureuse, n’a pas été généralement adoptée, à cause de la complication des instrumens qu’elle nécessite , et de la régularité , en quelque sorte trop mathématique , avec laquelle les tissus malades sont divisés.

Procédé de M. Hatin.

L’opération se compose de trois temps principaux, classés d’après le nombre d’instrumens employés par le chirurgien. Dans le premier temps, on introduit un spéculum trivalve, dont une vis de rappel permet d’agrandir ou de diminuer à volonté le diamètre. Dans le second, on porte jusque dans la cavité de la matrice un instrument composé de trois tiges qui s’écartent en divergeant, et donnent ainsi aux parties une fixité et une tension convenables pour retrancher le col cancéreux. Le troisième temps de l’opération est accompli , en portant au-dessus des parties malades un instrument connu sous le nom à'utéro tome. Cet instrument se compose de deux branches séparées qui se joignent par une articulation analogue à celle du forceps , et au milieu de

laquelle est pratiquée une ouverture destinée à livrer passage à la tige dont l’extrémité trifide distend le col de T utérus. Les branches de l’utérotome portent à leur extrémité deux lames en forme de croissant, opposées par leur concavité, et dont le rapprochement détermine la section du col par un mécanisme qu’il est facile de se représenter.

Procédé de M. Colombàt.

Comme le précédent, il a pour but de pratiquer la résection sur place et d’éviter ainsi les douloureuses tractions qu’exigent les premiers

procédés. M. Colombàt emploie d’abord un spéculum à plusieurs brisures , à l aide duquel il dilate le vagin à volonté. Il fait agir ensuite sur le col un instrument de son invention, composé d’une pince à double érigne, dont les mors sont rapprochés par un curseur monté sur une tige boutonnée à son autre extrémité. Cette tige solide est engainée dans la cavité d’un cylindre dont une extrémité est continue aux branches de l’érigne qui s’écartent par leur propre élasticité, et dont l’autre se termine par un manche à pas de vis. IJn des points de la surface extérieure de ce cylindre , sert à retenir une bascule mobile, terminée en haut par un trancheur transversal, qui tourne au-dessus des crochets, et coupe circulai-

rement les parties que ceux-ci ont embrassées ( i ) : tel est cet hystérotome , qui n’exige de la part du chirurgien qu’une habileté médiocre , et peut en conséquence être confié à des mains vulgaires , mais qui , d’un autre côté , divise les tissus avec une régularité que ne sauraient comporter les progrès inégaux de la lésion organique.

On n’a pas tout fait quand on a mis en usage l’un des nombreux procédés que nous venons d’énumérer : il faut nettoyer la cavité du vagin à l’aide d’injections émollientes ; arrêter l’écoulement sanguin , s’il était trop abondant ; calmer les accidens nerveux s’ils se manifestent ; en un mot , assurer par tous les moyens le succès d’une entreprise chirurgicale, qui aujourd’hui compte à bon droit parmi les opérations réglées de la chirurgie.

ARTICLE DEUXIÈME