I. — Méthode vaginale

Elle compte une foule de procédés, parmi lesquels nous signalerons seulement les suivans :

Procédé de Sauter.

Ce chirurgien est le premier qui ait pratiqué sciemment l’ablation entière de l’utérus (1822). Voici comment il l’exécuta : Après les préparations convenables, il essaya d’abaisser la matrice ; mais, ne pouvant y parvenir à cause de la mollesse des fongosités qui ne laissaient aucune prise , il se décida à couper , avec un couteau convexe sur son tranchant , les attaches du vagin en avant et sur les côtés du col. Il divisa alors les ligamens larges, sépara la matrice d’avec les trompes et les ovaires, et la fit basculer d’arrière en avant pour couper les attaches postérieures du vagin. Il n’y eut point d’hémorrhagie inquiétante ; le vagin fut simplement tamponné. La malade mourut, quatre mois après, d’une hémorrhagie pulmonaire ; à l’examen du cadavre, on trouva les parties réunies et le péritoine dans l’état sain.

Le meme procédé a été suivi en 1824 par

Holscher, qui lui fit subir de légères modifications.

Procédé de Siebold.

Ce procédé ressemble entièrement au précédent , si ce n’est que l’opérateur introduit une sonde dans la vessie , et la laisse dans ce viscère pendant tout le cours de l’opération , afin d’en indiquer exactement les rapports avec l’utérus, Da ns la seconde extirpation que Siébold pratiqua en 1825, il modifia son premier procédé, et traversa le col de l’utérus avec une aiguille , entraînant après elle un fil plat qui fut converti en anse destinée à fixer et abaisser la matrice.

Procédé de BlundelL

Lorsque Blundell fit cette opération pour la première fois (1828), le quart supérieur du vagin était altéré, ce qui lui suggéra le procédé que nous allons exposer et qu’il mit en usage dans trois autres circonstances, bien que le cancer n’occupât pas le même siège. L’opérateur entama légèrement le vagin sur la ligne médiane postérieure, introduisit le doigt dans la solution decontinuité, etdéchira dans une grande étendue le tissu cellulaire prérectal. Il agrandit ensuite l’incision vaginale sur les côtés, et, par cette large ouverture, introduisit la main jusque dans la cavité pelvienne , pour saisir l’utérus par son

fond et îe renverser dans le vagin. ïî incisa alors 3e reste des attaches de la matrice, et n’eut qu’une très-faible hémorrhagie qui fut arretée sans peine. La malade ne mourut qu’un an après des suites d’une récidive. M. Lizards a modifié le procédé de Rlundeîl , en y rapportant quelques manœuvres du procédé de Sauter.

Procédé de M. Réc amie r .

Ce procédé est incontestablement le plus méthodique , et révèle hautement les progrès de l’art , autant par la distribution régulière des temps de l’opération , que par la sûreté des manœuvres. Après avoir usé des précautions convenables, M. Récamier fait placer la malade sur un lit un peu incliné comme pour l'opération de la taille ; il saisit avec une ou deux érignes les lèvres du coî de l’utérus, et, par des tractions graduées, fait parvenir cet organe jusqu’au niveau de la vulve ; alors il incise transversalement îe vagin , seulement sur la partie antérieure et intérieure de la tumeur, avec un bistouri convexe boutonné, et en rasant autant que possible la face antérieure de l’utérus pour ne pasjutéresser la vessie. Le doigt est aussitôt introduit entre les lèvres de la plaie pour vérifier la densité du tissu cellulaire subjaccnt, et servir de guide au même bistouri , qui , après avoir divisé le repli

Yesico -utérin du péritoine, doit aller diviser de chaque côté les deux tiers supérieurs du ligament large, en respectant le tiers inferieur qui contient le tronc de l’artère utérine. Ce temps de l’opération achevé, M. ïiéeamierse sert d’une aiguille très-courbe montée sur un manche assez long, et armée d’un fil qui traverse un chas pratiqué près de sa pointe; il embrasse de cette manière la partie inférieure de chaque ligament large , et y établit une ligature qui garantit de toute hémorrhagie. Après avoir posé les ligatures, il achève la section des ligamens larges ; l’utérus, renversé en avant , est entraîné hors de la vulve , et ne tarde pas à être totalement enlevé par la division de l’attache postérieure du vagin.

Ce procédé opératoire a été plusieurs fois renouvelé , tantôt par M. Récamier seul , d’autres fois simultané ment par MM. Récamier et Roux , et s’est toujours montré d’une exécution facile , bien que de graves accidens l’aient plusieurs fois accompagné.

Procédé de M . Dahled.

Enfin M. Dubied a conçu le projet d’extirper F utérus sans ouvrir le péritoine , et il est parvenu i\ le réaliser sur le vivant en procédant de la manière suivante: le col utérin saisi et amené à la vulve avec des pinces de Museux , une in-

dsi on est pratiquée sur l’attache antérieure du vagin et puis sur F attache postérieure , en ménageant les tissus de manière à ne pas intéresser la membrane séreuse. Une ligature est ensuite portée sur le tiers inférieur de chaque ligament large dont on coupe la portion attenant à 1 utérus. Celui-ci est alors fortement abaissé, et l’opérateur enlève avec le bistouri toutes les portions malades , en ménageant le reste.

Tels sont les- nombreux procédés a Faide desquels on est parvenu à extraire l’utérus par le vagin. Leur nombre meme indique la difficulté de F exécution ,, en. même temps qu’il résume presque tous Tes noms des chirurgiens cpii ont entrepris cette grave opération.

lï. — Méthode hypogastrique.

Un des premiers , Gutberlkt proposa d’inciser la ligne blanche au-dessus de la symphyse des pubis , pour saisir l’utérus et en pratiquer l’extirpation ; il avait imaginé pour cela un instrument particulier , consistant en une espèce d’anneau fixé sur une tige et qui devait embrasser le col de l’utérus pour faire remonter cet organe jusqu’à l’ouverture abdominale ; mais l’extraction de la matrice par Fhypogastre n’a été tentée sur le vivant , que par Langenbeck et Delpech.

Procédé de Langenbeck .

La ligne blanche incisée dans l’étendue de deux pouces au-dessus du pubis , et le péritoine ouvert , un aide est chargé de contenir les intestins et la vessie. Langenbeck introduit alors 3a main gauche dans l’abdomen pour saisir la matrice ; de la main droite il porte sur le ligament large droit , des ciseaux avec lesquels il le divise ; ii détache presque totalement la matrice par des tractions méthodiques , l’entraîne jusqu’à l’ouverture abdominale , et achève de couper avec le bistouri lé reste de ses connexions.

Cette opération fut pratiquée en 1825» pour la première fois, et ne dura que sept minutes.

Procédé de Delpech.

Le prof1. Delpech n’a eu qu’une seule occasion de mettre ce procédé en pratique ; il opéra de la manière suivante : Une incision demi-circulaire fut pratiquée à l’hypogastre , de manière à mettre à nu la ligne blanche par la dissection du lambeau : cette dernière et le péritoine furent ensuite divisés. Alors, l’index de la main gauche, plongé dans b abdomen , fut porté au-devant de l’extrémité inférieure du col de la matrice, afin de faire saillir dans le vagin le repli du péritoine inter-utéro-vésical. La pointe d’unpharyngotome glissé dans ce conduit , divisa ce repli et pénétra

ainsi dans la cavité pelvienne , où elle fut protégée par un cylindre de corne introduit par l’hypogastre. Dans cet état , une bougie de gomme élastique , traînant après elle le plein de deux ligatures métalliques , fut glissée dans une cannelure ménagée sur une des faces de la gaine du pharyngotome , pénétra dans le cy~ lindi ■e et ressortit bientôt par l’hypogastre. On incisa alors de chaque côté la partie supérieure

des ligamens larges , on porta b anse des ligatures

métalliques sur la face postérieure de l’utérus , et leurs chefs retirés par îa vulve furent engagés dans une canule serre-nœud , pour porter la cons tri et ion au plus haut degré, possible et mortifier les parties embrassées. Enfin , îa matrice soulevée par !a plaie hypogastrique fut immédiatement retranchée au-dessus du nœud ; et l’opération fut 'terminée par le rajustement de l’opercule cutané pratiqué sur l’abdomen.