PROCÉDÉ D’EXPLORATION

atteindre, à la rigueur, lorsqu’elles seront très-rapprochées des cordes vocales.

Pour pratiquer l’examen laryngoscopique, on fait placer le malade devant soi, assis sur un tabouret à vis, que l’on peut élever ou abaisser suivant la taille du sujet. On saisit la langue entre le pouce et l’index de la main gauche au moyen d’une compresse destinée à empêcher l’organe de glisser entre les doigts, et on l’attire au dehors; puis on introduit le miroir laryngien, tenu comme une plume à écrire. On conduit le plan du miroir parallèlement à la langue et au voile du palais, en évitant de toucher l’un et l’autre, ce qui provoquerait des mouvements réflexes et des vomituritions. On va directement à la luette, que l’on refoule doucement sur le dos du miroir. Tout cela doit être fait avec beaucoup de douceur. L’image laryngienne apparaît alors ; on en fait venir successivement toutes les parties dans l’ordre énuméré plus haut, en relevant légèrement le manche de l’instrument.

Le miroir peut servir également à l’inspection des fosses nasales. On tourne la face réfléchissante çn haut et en arrière du voile du palais, et l’on aperçoit alors la face postérieure de la luette, celle du voile du palais et l’orifice postérieur des fosses nasales séparées par un onglet vertical ; c’est la cloison; chez quelques sujets, on peut distinguer les cornets.

ISAMBEHT.

Pour voir les trompes d’Eustache, on portera la face réfléchissante du miroir toujours en haut, mais de côté, incliné obliquement à 45 degrés, dans le pharynx, de telle sorte que le miroir touche le pilier postérieur du côté opposé et que le manche porte sur la commissure labiale du côté même de la trompe que l’on veut examiner ^

Il faut soigneusement éviter de faire rouler le miroir entre les doigts ; ce mouvement provoquerait des spasmes qui empêcheraient l’examen. Aussi faut-il préférer, au moins pour les commençants, les miroirs carrés aux miroirs ronds, qui tournent trop facilement. Le miroir carré doit être introduit de telle sorte que son bord inférieur soit horizontal et parallèle au plan de la langue. Sans cette précaution, les angles supérieurs et inférieurs toucheraient le voile du palais et la base de la langue; les angles latéraux toucheraient les piliers. Or, ce sont des parties qu’il faut éviter avec le plus grand soin. Poiir faire apparaître successivement les différentes parties du larynx, on n’a plus qu’à faire mouvoir très-doucement le miroir en relevant le manche, de manière à rapprocher d’autant plus le plan du miroir lui-même de la verti-

* Nous avons fait construire par M. Tramond une tête artificielle, la bouche ouverte, où sont exactement figm-ées l’entrée du larynx et les ouvertures des trompes et des fosses nasales. Cette tête permet aux commençants de se rendre un compte exact des différentes positions du miroir pour l’examen, et plus tard de s’exercer au maniement des éponges laryngées, pinces à polypes,.etci

cale que l’on voudra voir plus avant derrière l’épigioLte. Tous ces mouvements doivent être faits avec lenteur, avec douceur, d’une façon presque insensible. C’est en cela que consiste la légèreté de main, et, par suite, le succès de l’opération.

Nous venons d’indiquer d’une façon générale le mode opératoire qui doit être employé lorsque l’on veut pratiquer l’examen laryngoscopique. 11 nous reste à parler de quelques difficultés que l’on peut rencontrer, soit pour l’exploration du larynx, soit pour les opérations que l’on veut pratiquer sur cet organe avec l’aide du miroir.

i. Nous allons d’abord passer en revue les difficultés de l’exploration successivement dans les divers temps de l’examen :

1“ La position à donner au malade est très-importante : il faut que le point sur lequel tombent les rayons lumineux soit à peu près invariable, et ne soit situé ni trop haut ni trop bas. S’il est trop haut, la vue ne pénètre pas suffisamment derrière l’épiglotte; s’il est trop bas, l’ombre portée par la base de la langue cache plus ou moins complètement l’image. Le rayon d’incidence doit tomber à peu près $ur la racine de la luette. L’image est alors vivement éclairée.

Pour obtenir ce résultat, le malade pourra être placé sur un tabouret à vis, qu’on relève ou qu on

20 difficultés DE L’EXPL0RA.T10N.

abaisse suivant la taille du sujet. Celui-ci devra être assis sans roideur; on lui recommandera de ne s’élever ni de s’abaisser sur ses reins, de manière que la position prise par lui reste à peu près fixe pendant l’examen. Malgré ces recommandations, il se produit à chaque instant des-variations dans la position du malade qui se relève ou s’affaisse plus ou moins. Pour y remédier, on a imaginé une table mobile (table de Fauvel) dont le centre portant le foyer de lumière peut, au moyen d’une vis, être levé ou baissé suivant la taille du malade. Mais, avec ce moyen, on ne peut suivre assez rapidement les changements de position qui se produisent. Ce but est bien mieux atteint par les laryngoscopes à lentille mobile, dont nous vous parlerons tout à l’heure.

2® On fait ensuite ouvrir la bouche au malade. Il semble d’abord étonnant que ce temps de l’exploration puisse présenter la moindre difficulté. Il y a cependant des gens auxquels il est presque impossible de faire écarter convenablement les mâchoires. Ce sont ordinairement des sujets très-nerveux. On triomphera assez facilement de ces premières difficultés avec de la patience : l’éducation du malade se fait peu à peu, et l’examen finit par devenir plus aisé. Il n’en est pas de même quand le défaut d’écartement des mâchoires tient à une conformation vicieuse particulière ou à une sorte d’ankylose des articulations temporo-maxillaires. On ne peut alors introduire le miroir que

d’une façon très-imparfaite, et l’examen sérieux du larynx est parfois tout à fait impossible.

Dans les cas plus ordinaires où il n’y a pas d’obstacle matériel, mais seulement impéritie ou indolence du malade, il suffit de prévenir à plusieurs reprises celui-ci en frappant légèrement l’arcade dentaire supérieure avec le dos du miroir, ou en faisant renverser plus ou moins la tête en arrière. Enfin, quelquefois, des moustaches très-longues et retombant au devant de la bouche peuvent cacher une partie de l’image. Il est toujours facile de les couper ou tout au moins de les écarter.

3" Le malade doit faire sortir sa langue de sa bouche, et le médecin la maintient au dehors. Certains sujets, inintelligents ou très-nerveux, éprouvent quelques difficultés à pousser la langue plus loin que les arcades dentaires ou que les lèvres ; il faut cepen dant que la pointe de la langue touche presque le menton. En même temps, on enseigne au malade à creuser la langue en gouttière vers sa base, de sorte qu’il y ait un plus grand espace dans le fond de la bouche pour le passage des faisceaux lumineux. Sans cette précaution, la base de la langue se renfle ou vient s’appliquer sur le miroir en cachant complètement l’image. C’est par l’éducation du malade que l’on arrive à vaincre cette petite difficulté. En tout cas, il faut bien retenir ce précepte que le rôle du médecin se borne à maintenir la langue ; il ne doit

jamais tirer dessus, c’est au malade de la pousser suffisamment au dehors. On profite de l ouverture de la bouche et de l’aplatissement de la langue pour explorer la cavité buccale, puis on prend le miroir.

4" Avant de se servir d’un miroir, il est toujours absolument indispensable de s’assurer de sa propreté. Cela est surtout nécessaire dans une clinique comme celle-ci où l’on examine successivement un grand nombre de malades, atteints souvent de maladies contagieuses. Ayons toujours présents à l’esprit les accidents déplorables de contamination auxquels un médecin auriste, mort depuis plusieurs années, avait donné lieu par sa négligence à cet égard. Aussi faut-il laver avec soin le miroir après chaque examen. Nous nous servons pour cela d’une solution de permanganate de potasse dont on connaît les propriétés désinfectantes. On essuie ensuite avec soin le miroir pour le sécher, puis on le chauffe légèrement : sans cette précaution, l’haleine du sujet déposerait sur la glace une légère buée qui ternirait l’image : quelques médecins, pour laver et chauffer le miroir en même temps, le plongent dans l’eau chaude : cela a plusieurs inconvénients; d’abord, il reste toujours sur la glace une couche mince de liquide qui rend l’image moins nette ; et puis quelques gouttes de liquide, s’introduisant dans la sertissure du miroir, glissent entre la glace et sa garniture métallique, et finissent par en altérer plus ou moins le tain.

Cette détérioration du miroir se produit quelquefois instantanément quand on le chauffe sans l’avoir bien essuyé. Une sorte de fusée de vapeur s’introduit derrière la glace et la met hors de service.

Il est plus simple et plus sûr de chauffer le miroir bien séché soit au-dessus de la lampe même du laryngoscope, soit sur une lampe à alcool. Mais, encore ici, il faut avoir bien soin de ne pas présenter à la flamme la face métallique du miroir; en effet, le métal atteint rapidement une température assez haute, et comme il est en contact immédiat avec le tain de la glace, ce tain serait vite fondu par la chaleur, et en quelques instants le miroir pourrait être hors d’usage. Il faut donc toujours le chauffer par sa face réfléchissante; avec ces précautions, un miroir doit durer plusieurs mois.

A-vant d’introduire le miroir dans la bouche, l’opérateur l’essayera sur sa propre main ou sur sa joue, pour s’assurer que sa température n’est pas trop élevée.

5® La luette peut constituer un obstacle à l’examen laryngoscopique par son volume extrême, soit que ce volume résulte d’une disposition congénitale, soit que la luette soit œdématiée ou gonflée par des glandules hypertrophiées. Toute la partie de la luette qui dépasse le bord inférieur du miroir, s’y réfléchit et vient se placer au devant de l’image laryngienne. On peut quelquefois ramasser en quelque sorte la luette