LUETTE; AMYGDALES

avec l’angle inférieur du miroir, pour la repousser

tout entière sur la face postérieure de cet instrument.

Mais il faut avouer que cette procidence de la luette, très-gênante pour les commençants, devient peu importante quand on a acquis un peu l’habitude du laryngoscope. On finit par faire abstraction de cette image importune, et par ne plus guère apercevoir dans le miroir que le larynx lors même que la pointe de la luette y serait en partie réfléchie. Néanmoins, on a inventé un grand nombre d’instruments pour remédier à cet inconvénient : ce sont les relèveluette; les principaux sont le relève-luette en fourche et le relève-luette en cuiller. Mais leur grand inconvénient c’est que, lorsque l’on tient le miroir et le relève-luette, les deux mains sont occupées; il est alors impossible de se servir d’aucun autre instrument. Pour remédier à cela, j’avais imaginé un miroir portant sur la face postérieure une sorte de petite corbeille dans laquelle se plaçait la luette, de sorte que le miroir servait en même temps de relèveluette. Mais j’en ai depuis longtemps abandonné l’usage.

Pour qui a l’habitude du laryngoscope, la luette n’est pas, en général, un obstacle sérieux; cependant lorsqu’elle est trop développée, on peut chercher à en diminuer le volume par des cautérisations avec le nitrate d’argent, par exemple. On a même conseillé d’en pratiquer l’excision préalable, mais on a singu-

lièrement abusé de cette petite opération. Quelque facile, quelque inoffensive qu’elle soit, on ne doit pas cependant y recourir pour un motif aussi futile. Il faut la réserver pour les cas où la luette est largement ulcérée à sa base. Dans ces cas, elle se détache souvent elle-même, naturellement, et alors l’ulcération guérit avec rapidité. L’indication est donc d’imiter la marche de la nature et de pratiquer l’incision toutes les fois que les ulcérations sont assez vastes pour menacer l’intégrité du voile du palais lui-même. On pourra encore la pratiquer quand la luette, extrêmement procidente, chatouille l’orifice supérieur du larynx, ou la base de la langue. Mais on a aussi fort exagéré le nombre des cas dans lesquels cela est nécessaire. Quoi qu’il en soit, on ne doit pas exciser la luette dans le seul but de faciliter l’examen du pharynx. En dehors de ces cas, cette opération ne doit être décidée que par des raisons d’ordre pathologique.

6“ Les amygdales hypertrophiées gênent parfois beaucoup en rétrécissant l’isthme du gosier, au point de ne plus laisser la place nécessaire pour placer le miroir dans la gorge. On y parvient quelquefois en se servant de miroirs ronds très-petits. Il n’en est pas moins vrai que l’hypertrophie des amygdales constitue parfois un obstacle assez sérieux pour qu’on doive attendre avant de pratiquer l’examen, que leur volume ait diminué.

Les astringents donnent peu de résultats. Nous en avons obtenu de meilleurs par l’emploi du gargarisme iodé (iode métalloïde et iodure de potassium). Quelquefois enfin, on devra recourir à l’excision; mais ce que nous venons de dire de l’excision de la luette est applicable en tous points à celle des amygdales. Ajoutons de plus que l’amygdalotomie, opération si innocente chez l’enfant, peut être suivie chez l’adulte d’hémorrhagies graves pour lesquelles on a dû parfois recourir au fer rouge.

7® Mais les difficultés les plus sérieuses proviennent ordinairement de la position de l’épiglotte. L’épiglotte est un opercule qui ne doit s’appliquer sur le larynx que dans des circonstances déterminées, en dehors desquelles elle est assez relevée pour que l’orifice supérieur du larynx soit parfaitement libre. La distance qui sépare alors l’épiglotte de la glotte est toujours assez grande pour permettre au rayon réfléchi par le miroir de pénétrer jusqu’aux cordes vocales. Quelquefois, cependant, l’épiglotte est beaucoup plus inclinée qu’à l’état normal sur l’infundibulum du larynx, de sorte qu’elle cache alors plus ou moins complètement les cordes vocales.

Dans ces cas de procidence de l’épiglotte, il est bon de faire respirer tranquillement le malade, de lui faire faire des mouvements alternatifs et réguliers d’inspiration et d’expiration, puis de le faire chanter et de lui faire émettre des notes un peu hautes.

ÉPIGLOTTES PROCIDENTES. 27

On peut ainsi faciliter l’examen, grâce au mouvement d’élévation total du larynx qui se produit lors de l’émission des sons élevés. Malheureusement il y a des malades absolument dépourvus à'oreille musicale. Il est impossible de leur faire comprendre ce

que c’est qu’une note haute ou une note basse; d’autres entendent bien la différence du son, mais le chant leur est tellement étranger que, malgré toute leur bonne volonté, ils ne peuvent émettre les sons que vous leur indiquez, ou ils se livrent à des efforts considérables qui produisent l’astriction du pharynx.

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Bt rendent l’examen plus difficile que dans les sim. pies mouvements respiratoires ; on est alors obligé de renoncer à ce moyen ; d’autres fois on réussit en faisant faire au malade une série d’expirations brusques ou encore en l’engageant à pousser, à faire des efforts diaphragmatiques.

Le meilleur moyen de faire pénétrer la lumière derrière l’épiglotte, c’est de renverser fortement la tête en arrière, ce qui a pour effet de tendre mieux la langue et le larynx, et de permettre de relever le manche du miroir de manière à placer celui-ci dans un plan de plus en plus vertical.

Il suffit de comparer la figure 5 ci-dessus avec la figure 5 donnée page 11, pourvoir que plus le miroir se rapprochera de la verticale, plus le rayon réfléchi pénétrera sous l’épiglotte et vers la commissure des cordes vocales.

Enfin, on a conseillé de saisir l’épiglotte au moyen d’une pince ou d’un ténaculum, pour la ramener en avant. Türck a même imaginé dans ce but un instrument spécial. Mais ces manœuvres sont toujours trèsmal tolérées et, en outre, elles ont l’inconvénient d’occuper les deux mains à la fois, de sorte qu’il est alors impossible de pratiquer aucune opération ou de porter aucun topique sur le larynx.

D’autres fois, en portant le miroir obliquement dans le fond de la gorge alternativement à droite et à gauche, on parvient à tourner l’obstacle, et à

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apercevoir successivement la moitié gauche, puis la moitié droite de la glotte. Mais c’est surtout par l’habitude, c’est surtout par l’éducation du malade, qui devient de plus en plus tolérant, que l’on arrivera à triompher de ces sérieuses difficultés : aussi un des meilleurs moyens d’y arriver promptement est ddntroduire en tâtonnant, dès la première séance, une de nos petites éponges laryngiennes dans le larynx : le malade s’habitue rapidement à ce contact, et bientôt, débarrassé des phénomènes réflexes qui augmentent tellement la difficulté, il laisse voir, à la quatrième ou cinquième séance, ce qu’il aurait été incapable de montrer au début.

L’épiglotte présente une forme très-variable suivant les sujets. C’est elle qui donne à chaque larynx sa physionomie spéciale, de même que le nez pour les traits du visage. Nous avons coutume d’employer des comparaisons familières pour exprimer toutes ces variétés de forme et d’aspect, et nous en représentons quelques-unes dans la figure ci-après, p. 51.

Ainsi au lieu de l’épiglotte normale {n° 1), nous trouvons quelquefois l’épiglotte enroulée sur ellemême d’arrière en avant comme une feuille seche (n" 2), tantôt pendante comme un tablier de cuir (n® 5), tantôt allongée en forme de spatule (n“ 5), tantôt projetée en avant comme une trompe d éléphant (n" 4) ; d’autres fois elle est relevée et présente la forme d’un chapeau de gendarme (n“ 6). Quelque-

fois elle est pliée longitudinalement, de sorte qu’elle ne laisse apercevoir la glotte qu’à travers une fente étroite : c’est l’épiglotte en oreille de lapin (n" 7); on peut en rapprocher l’épiglotte en mitre d'évêque (n® 8). Enfin, dans certains cas d’œdème, l’épiglotte est rouge, gonflée, très-volumineuse, semblable à un prépuce dans les cas de phimosis ou de balano-posthite (n® 9 et 10), tantôt étranglée à sa base et violacée comme un paraphimosis (n® 11). Dans ces derniers cas, l’examen de la glotte est rendu à peu près complètement impossible, mais ce sont des cas pathologiques.

8® Quelques précautions que l’on prenne dans l’application du miroir au fond de la gorge, il est rare qu’elle ne provoque point quelques mouvements réflexes. Ces mouvements sont plus ou moins prononcés, suivant les personnes. Ce sont souvent les gens lettrés, intelligents, nerveux, qui y sont sujets. On comprend combien ces efforts sont gênants pour l’exploration. On en triomphe par la patience. On emploie aussi pour diminuer la sensibilité du pharynx et prévenir les mouvements réflexes, le bromure de potassium à l’intérieur. On peut aussi l’employer en badigeonnage sur le fond de la gorge, immédiatement avant l’examen. Mais il n’y faut pas trop compter. On fera bien cependant de donner cet anesthésique, ne fût-ce que pour l’effet moral qu’il produit sur le malade, dont la confiance augmente singulièrement la docilité et la