FORMES CLINIQUES

La syphilis est souvent réunie à la scrofule, et beaucoup d’angines scrofuleuses ne sont qu’un mélange des deux diathèses. Dans ces cas mixtes, la scrofule constitue ordinairement la base, le terrain sur lequel vient se greffer la syphilis. C’est dans cette forme que l’on observe la marche rapidement destructive des accidents, et ce serait elle qui, d’après mes observations, s’accompagnerait le plus souvent d’hémorrhagies en nappe.

Formes cliniques de l’angine scrofuleuse. — Mon mémoire de 1871 a provoqué à la Société médicale des hôpitaux de longues discussions, et beaucoup de mes idées ont été alors contestées. On y revient petit à petit aujourd’hui. Les divergences qui me séparent de mes contradicteurs tiennent surtout, je crois, à la différence des milieux où nous avons observé. A l’hôpital Saint-Louis, en effet, on voit surtout des lésions ayant acquis un grand développement, et les altérations plus superficielles, plus récentes, y sont très-rarement observées. Mais c’est au début seulement que l’on peut enrayer la marche de la scrofulide du pharynx, et vous comprenez, messieurs, l’im-. mense intérêt qu’il y a à établir sur des bases solides les données du diagnostic à cette période. Trop souvent, en effet, des lésions récentes sont prises pour de la syphilis, et le traitement spécifique est absolument sans action sur elles.

ANGINE SCROFÜLEÜSE SUPERFICIELLE 177

Quelles sont donc les formes cliniques de l’angine scrofuleuse?

1° Vangine scrofuleuse superficielle vient d’être étudiée par M. Lemaître dans sa thèse.

Cette forme est caractérisée par l’existence d’un catarrhe localisé à la partie sus-palatine du pharynx. M. Lemaître affirme que ces lésions ne dépassent jamais le niveau du voile du palais : c’est là, selon moi, une opinion trop absolue. Quoi qu’il en soit, la muqueuse présente une teinte légèrement violacée, et elle est couverte par points de croûtes peu épaisses, de couleur verdâtre, rejetées par le malade à son réveil. Le catarrhe sus-palatin s’étend souvent vers l’orifice postérieur des fosses nasales et y provoque de l’ozène. Les lésions s’étendent au contraire rarement vers la trompe d’Eustache.

C’est là, messieurs, la forme la plus légère de l’angine scrofuleuse, très-analogue au coryza chronique des sujets lymphatiques. Elle est essentiellement caractérisée par son siège, par la production de croûtes d’un aspect spécial, recouvrant des érosions superficielles. J’avais pensé que ces érosions siégeaient au sommet des glandes de la muqueuse; cette opinion est combattue par M. Lemaître, et j’admets aujourd’hui que cette lésion est, en effet, assez rare, mais j’en ai vu des exemples positifs.

2“ J’admets une seconde forme, que j’appelle ulcéreuse bénigne. Elle est caractérisée par la présence

178 FORME PERFORANTE.

d’ulcérations peu profondes, présentant un aspect

adipeux. C’est l’objet de mon mémoire de 1872.

3” Nous avons enfin la forme ulcéreuse à marche rapidement perforante, qui se rencontre surtout lorsqu’il y a cumul des deux diathèses, scrofule et syphilis. C’est là le lupus. La pharyngite scrofuleuse apparaît tantôt comme consécutive au lupus facial, tantôt elle l’accompagne; d’autres fois, mais plus rarement, elle le précède.

On admet que dans ces cas la lésion commence par la partie supérieure du voile du palais. Je ne le crois pas, et selon moi c’est toujours la moitié inférieure de la face supérieure du voile du palais qui est primitivement atteinte. C’est dans cette dernière forme qu’on observe les hémorrhagies et les autres accidents dont je vous ai entretenus plus haut. C’est elle qui provoque les accidents laryngés, dont la gravité peut amener une mort rapide, si on n’y remédie par la trachéotomie.

Les autres manifestations de la scrofule sont quelquefois observées chez les individus atteints d’angine pharyngée au premier degré, mais très-souvent elles sont assez peu marquées, la manifestation que j’étu= die devant vous étant une des formes les plus légères de la scrofule. Néanmoins la durée de la maladie, son indolence, les récidives faciles suffisent pour lui imprimer un cachet caractéristique.

DIAGNOSTIC. d79

Diagnostic. — Avec la syphilis. Les cas mixtes dont je vous ai signalé la fréquence rendent la distinction très-difficile ; aussi est-ce seulement lorsque les deux diathèses ne sont pas réunies que nous trouverons des caractères bien nets qui nous permettront de les distinguer.

C’est d’abord le siège spécial des lésions qui va nous éclairer : dans la scrofule, c’est la paroi postérieure du pharynx et la partie la plus élevée de cette paroi qui est atteinte la première ; les lésions s’étendent de haut en basj et d’arrière en avant. La syphilis attaque d’abord la paroi antérieure du voile du palais ; elle s’étend d’avant en arrière, et de haut en bas. En outre, les lésions syphilitiques présentent une coloration carminée avec des auréoles à reflet opalin.

Les scrofulides ont une couleur jaune pâle. Elles sont entourées d’un simple liséré rouge sans reflet opalin.

Les ulcérations de la syphilis sont douloureuses; celles de la scrofule, au contraire, présentent une indolence remarquable. Nettes et bourgeonnantes dans la syphilis, elles sont couvertes dans la scrofule de crachats visqueux et de croûtes adhérentes.

Enfin les antécédents, les commémoratifs, et en dernier lieu les résultats du traitement mercuriel,rapidement favorables dans la syphilis, nuis ou fâcheux dans la scrofule, permettront dans tous les cas d’arriver au diagnostic certain.

180 DIAGNOSTIC

Les caractères qui distinguent la scrofule de la phthisie laryngée sont encore plus tranchés. La scrofule attaque d’ahord le pharynx pour s’étendre ensuite, par une marche descendante, au larynx, qu’elle atteint du reste assez rarement. Elle donne lieu à des ulcérations serpigineuses, recouvertes de crachats visqueux, et à leur suite à des pertes de substance considérables. Ces ulcérations exhalent une odeur fétide. La phthisie, au contraire, est primitivement une laryngite, qui s’étend, rarement cependant, au pharynx, en suivant une direction ascendante. La lésion pharyngée qu’on rencontre le plus souvent dans ce cas, c’est une pharyngite glanduleuse simple. On n’observe jamais ces grands délabrements de la scrofule, ni cette odeur fétide que je vous ai signalée. L’auscultation lèverait tous les doutes, si on pouvait un instant confondre ces deux affections si profondément distinctes.

La tuberculose miliaire pharyngo-laryngée ou grahulie pharyngée se distingue facilement aussi de la scrofule. Les granulations sont plus pâles, et elles s’accompagnent de douleurs très-vives, inconnues dans la scrofule. Enfin on observe rapidement tous les symptômes de la phthisie galopante.

Le catarrhe simple pourrait être confondu avec l’angine scrofuleuse^ superficielle ; mais la rougeur sombre, la tuméfaction, les crachats blancs et la surdité fréquente qui accompagnent le premier, le dis-

TRAITEMENT

tinguent facilement de l’apparence mamelonnée, avec croûtes et crachats visqueux de la seconde, qui s’accompagne presque toujours de coryza, et par contre ne donne jamais lieu à la surdité.

Enfin, on ne confondra pas la scrofule avec le cancer, la première présentant des ulcérations sans tumeur et sans engorgement notable de leurs bords, le second donnant presque toujours lieu à la fois à une tumeur et une ulcération : cette dernière présentant dans tous les cas une induration caractéristique de ses bords.

Complication. — Chez un scrofuleux, la variole peut amener des lésions pharyngées considérables. Le commémoratif seul permettra d’établir le diagnostic.

L’angine scrofuleuse peut donc être facilement distinguée par une analyse-attentive des maladies qui s’en rapprochent. C’est surtout la syphilis qui peut en imposer, et je vous ai dit toute l’importance du diagnostic.

Traitement. — Un principe le domine tout entier : s’abstenir du traitement mercuriel qui nonseulement est inutile, mais encore nuisible. Il faut, autant que possible, faire le diagnostic sans avoir recours à cette épreuve, qui a toujours des inconvénients, et qu’il ne faut jamais employer, meme dans

TRAITEMENT

les cas mixtes. Une bonne hygiène, les toniques sous toutes leurs formes, l’huile de foie de morue, l’iodure de potassium, l’iodure de fer, les bains sulfureux, forment la base du traitement général.

Les lésions locales doivent être attaquées par des cautérisations fréquentes.

Les applications d’iode sous forme de teinture ou de glycérolé, le chlorure de zinc, sont les deux topiques que j’emploie le plus souvent.

L’acide cbromique est utile quand les ulcérations sont couvertes de végétations, ou que des accidents d’œdème de la glotte apparaissent. Si les ulcérations deviennent saignantes, je les touche avec du perchlorure de fer; mais j’emploie rarement le nitrate d’argent, sauf quand les ulcérations, déjà modifiées par les autres topiques que je vous ai indiqués, sont sur le point de se cicatriser.

Enfin, les douches nasales ont une réelle utilité. Yous savez, messieurs, que lorsqu’on injecte avec une certaine force un liquide dans une narine, il revient par l’autre et ne pénètre jamais dans le pharynx, les piliers postérieurs du voile du palais, par leur contraction, en fermant l’entrée. Ces douches sont trèssouvent employées, et avec avantage : on emploie la solution de chlorate de potasse ou une solution iodée; quelques eaux minérales, et surtout celles de Saint- Christau.

ir, r, xr, xir et xiir leçon

DE LA PHTHISIE LARYNGÉE

Sommaire. — Définition. — Il y a deux formes de phthisie larpgée, la forme commune et la tuberculose miliaire aiguë pharyngo-laryngée. — Description de la forme commune. — On peut admettre dans la phthisie laryngée trois périodes. — Description de la première période : aspect des cordes vocales, de la commissure interaryténoïdienne ; état du pharynx et des poumons. — Deuxième période : ulcérations, déformations des cordes vocales — Troisième période : suppuration ; périchondrites et nécrose des cartilages du larpx. - Marche. - Durée. — Terminaison. - Diagnostic. — Traitement.

Messieurs,

Je vais commencer aujourd’hui devant vous l’élude de la phthisie laryngée. C’est là une affection grave et malheureusement trop fréquente, puisque la moitié, peut-être même les deux tiers de nos malades en sont atteints ; dans la pratique de la ville la proportion est moindre ; mais à l’hôpital, la phthisie laryngée constitue la majorité des maladies du larynx que nous sommes appelés à observer. Si 1 étude clinique et anatomo-pathologique de cette maladie

PHTHISIE LARYNGÉE

présente, malgré de nombreuses obscurités, un intérêt considérable, la thérapeutique n’en est pas moins importante ; et j’espère parvenir à vous démontrer que les lésions laryngées des phthisiques peuvent être favorablement modifiées, et que leur amélioration peut avoir une notable influence sur la marche de l’affection générale qui les tient sous sa dépendance.

Comment devons-nous définir la phthisie laryngée? — C’est, suivant moi, une laryngite liée à la diathèse tuberculeuse. Je m’en tiens à celte définition générale. Certains auteurs, et entre autre M. Jaccoud, dans son Traité de pathologie interne, distinguent de la phthisie laryngée due à la présence de granulations tuberculeuses dans le larynx, une variété de laryngite, usrvenant dans la phthisie, et qu’il appelle la laryngite des tuberculeux. Celle-ci ne serait qu’un catarrhe simple pouvant aboutir à l’ulcération sans que le larynx contienne un seul tubercule, tandis que cellelà serait la conséquence du développement de tubercules dont l’évolution ultérieure amènerait des lésions profondes de la muqueuse et du squelette. Tandis que la première serait toujours secondaire, et se montrerait dans le cours d’une tuberculose pulmonaire plus ou moins avancée, la seconde pourrait être la manifestation la plus précoce de la diathèse, et devancer toute lésion appréciable des poumons. Quant aux causes de cette laryngite des tuberculeux, M. Jaccoud, sans être absolument affirmatif, parle de

DÉFmmoN.

l’influence du passage des crachats, des secousses de la toux, hypothèses déjà émises par M. Louis.

Je pense, comme M. Jaccoud, que les lésions laryngées peuvent se montrer au début de la phthisie, dont elles semblent constituer la première manifestation, ou à une période avancée, alors que les altérations pulmonaires ont acquis un grand développement. Mais je ne crois pas que, s’appuyant sur ce fait indiscutable, on soit autorisé à différencier, au point de vue anatomo-pathologique, la phthisie laryngée précoce de la phthisie laryngée tardive. La question est certainement bien difficile à résoudre, car l’anatomie pathologique de la phthisie laryngée au début est encore à faire : mais pourquoi ne pas admettre que les granulations grises que l’on trouve dans, le larynx, et qui y ont été signalées par Rokitansky, puissent se développer secondairement par inoculation locale, due au passage de crachats venant des poumons ou toute autre cause, aussi bien qu’être la première manifestation de la diathèse tuberculeuse ?

Où sont les caractères cliniques différentiels autorisant une distinction anatomo-pathologique aussi absolue ?

Messieurs, bien que l’opinion de M. Jaccoud ne soit pas directement réfutable, puisque les autopsies manquent, et en raison même de cette impossibilité d’une étude anatomo-pathologique approfondie, je

186 ■ PHTHISIE LARYNGÉE

crois pouvoir dire qu’elle n’est pas suffisamment fondée, et je refuse de m’y rallier.

Je viens de vous dire combien laisse encore à désirer l’étude anatomo-pathologique des lésions laryngées dans la tuberculose; en effet, les altérations qui paraissent si nettes sur le vivant sont souvent à peine appréciables après la mort, par suite de l’affaissement des parties. — Au début, l’examen laryngoscopique ne permet pas de juger la nature histologique des altérations : si la présence des granulations laryngées répondait à l’aspect velvétique de la commissure postérieure, on pourrait admettre que les premières lésions de la granulie laryngée sont visibles au laryngoscope ; mais cette apparence velvétique appartient aussi bien aux laryngites dues à l’herpétisme qu’à celles dont le développement reconnaît pour cause la tuberculose. En outre, les lésions ne sont pas si limitées; .M. Renaut a signalé en effet l’infiltration de l’épiglotte et même de toute la muqueuse laryngée par une matière grisâtre, compacte, analogue à la matière tuberculeuse de M. Grancher.

Enfin, dans certains cas ces granulations se rencontrent sur le pharynx et le voile du palais, en même temps que dans le larynx. Plus tard, quand les lésions sont plus profondes, quand des ulcérations se sont développées entraînant à leur suite des périchondrites et des nécroses de cartilages, l’affection perd tout caractère objectif qui permette de la distinguer des

FORMES GLmiQUES.

autres laryngites ulcéreuses dues à la syphilis ou à la scrofule.

Ces détails qui font ressortir la difficulté du sujet apportent un nouvel argument aux objections faites par nous à l’opinion de M. Jaccoud.

Un dernier mot, messieurs, avant de commencer la description de la maladie qui nous occupe; je crois fermement à l’unité de la phthisie. Laissant à l’école allemande l’opinion que la tuberculose n’est constituée que par la granulation grise, et la distinction entre la tuberculose pulmonaire et la pneumonie caséeuse, j’adopte entièrement les idées de notre illustre Laënnec sur l’unité de la phthisie : idées que les recherches de l’école histologique française, celles de MM. Charcot et Vulpian en particulier, sont venues confirmer, et auxquelles deux thèses récentes, dues à MM. Grancher et Thaon, ont apporté un nouvel appui.

J’aborde maintenant, messieurs, la description de la phthisie laryngée ; on doit en distinguer deux formes cliniques :

1" La phthisie laryngée commune, se montrant à une période variable de l’évolution de la phthisie pulmonaire ;

2“ La phthisie pharyngo-laryngée primitive, constituée par le développement de granulations grises, et se compliquant rapidement de phthisie galopante.

Cette seconde forme est très-rare.

188 PHTHISIE LARYNGÉE

Phthisie laryngée commune .—Je dois d’abord vous faire remarquer, messieurs, dès le début de cette étude, combien il est rare de rencontrer des lésions tuberculeuses du pharynx dans la phthisie laryngée. Quand elles existent, ce qui constitue l’immense exception, elles sont peu marquées, et n’arrivent en tous cas à la période ulcéreuse qu’aux derniers degrés de la phthisie.

Néanmoins, on trouve chez les malades affectés de laryngite tuberculeuse une lésion qui n’a, je m’empresse de vous le dire, aucune connexité anatomopathologique avec l’ulcération laryngée. C’est un aspect spécial du pharynx dont la muqueuse apparaît recouverte de lacis vasculaires tranchant sur un fond blanchâtre, et parsemée de granulations glandulaires.

M. Lasègue a décrit comme assez fréquentes les varices des veines pharyngées, surtout de celles qui entourent l’orifice de la trompe d’Eustache. Ces varices pourraient donner lieu, suivant lui, à des hémorrhagies assez abondantes pour simuler une hémoptysie.

L’auteur ne donne, messieurs, que deux observations confirmant le fait qu’il avance : l’une d’elles concerne un jeune médecin de mes amis, dont j’ai pu suivre la maladie dans tous ses symptômes, et je dois déclarer que les hémoptysies qu’il a présentées me paraissaient avoir pour point de départ le poumon, et non des varices pharpgiennes. Sans nier d’une

Li MALADIE A TROIS PÉRIODES. 189

façon absolue cette altération, je la crois trop rare pour que l’on doive insister sur sa description.

L’altération tuberculeuse est donc d’emblée intra- A laryngienne.

C’est là, messieurs, un caractère important qui distingue la phthisie laryngée des lésions syphilitiques et scrofuleuses du larynx : ces lésions en effet ne sont que la dernière étape d’altérations qui ont débuté par l’isthme du gosier, la face supérieure du voile du palais ou les fosses nasales, et qui dans leur marche descendante n’arrivent qu’en dernier lieu au larynx.

Je tiens à insister dès le début sur ce caractère important .de l’affection qui nous occupe : car il a la plus grande valeur, dans les cas douteux, pour établir le diagnostic différentiel.

Gela dit, j’en commence la description.

On peut admettre trois périodes ou degrés dans sa marche :

1° Période catarrhale ou épithéliale ;

2° Période ulcérative et œdémateuse ;

3“ Période suppurative et nécrosique.

Ces périodes se succèdent par transitions insensibles et répondent parfaitement, au point de vue anatomo* pathologique, aux périodes correspondantes de l’altération pulmonaire. Mais, malgré l’analogie des lésions des deux organes, à leurs différentes périodes, il n’y a pas coïncidence chronologique. Ainsi, le premier

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degré de l’altération laryngée peut apparaître avant toute manifestation thoracique appréciable par nos moyens d’exploration. Quelquefois, au contraire, il coïncide avec le deuxième et même le troisième degré de la phthisie pulmonaire. — J’ai observé chez un chanteur atteint de tuberculose pulmonaire au troisième degré le premier degré de la phthisie laryngée, et nous avons en ce moment dans nos salles une malade atteinte de cavernes pulmonaires, et chez laquelle nous avons observé des ulcérations laryngées que nous sommes arrivé à guérir par un traitement topique.

Vous voyez donc, messieurs, qu’il est impossible d’établir de règles au sujet de la correspondance des altérations dans le poumon et dans le larynx, puisqu’avec la phthisie pulmonaire au troisième degré on peut observer le premier, le second ou le troisième degré de la tuberculose laryngée.

Mais ce que l’on peut poser en principe, c’est que toutes les fois que les lésions du larynx sont parvenues à la période ulcéreuse, la phthisie pulmonaire est au troisième degré. Les altérations pulmonaires sont ordinairement plus avancées que celles du larynx; quand la phthisie laryngée précède la phthisie pulmonaire, elle reste presque indéfiniment au premier degré.

Période catarrhale ou épithéliale. ^ Les lésions