PREMIÈRE PÉRIODE

intensité me paraît proportionnelle au degré de l’altération velvétique de la commissure postérieure. La voix est voilée, et cet enrouement passager présente des recrudescences fréquentes.

Quant aux troubles de la déglutition, ils n’existent pas, ou sont à peine marqués à cette période. La dysphagie n’apparaît en effet qu’à la période ulcérative. Le pharynx présente souvent cette angine glanduleuse dont j’ai déjà parlé, et qui se montre sous l’aspect de fines arborisations vasculaires se ramifiant sur une muqueuse à teinte pâle, et présentant de fines granulations rouges : quelquefois, chez les scrofuleux, ces granulations ont un volume plus considérable. Vous voyez, messieurs, combien sont minimes les altérations concomitantes du pharynx à cette période, et elles manquent souvent : on peut dire, en somme, que l’anémie pharyngienne est ce qu’on observe ordinairement.

Quant aux symptômes de phthisie pulmonaire, ils sont, comme je vous l’ai dit, fort variables, puisqu’on observe à ce moment le premier, le second et même le troisième degré.

PHTHISIE LARYNGÉE

Messieurs,

J’ai décrit dans ma dernière leçon la première période de la phthisie laryngée ; je vais vous exposer aujourd’hui l’anatomie et les symptômes de la seconde période, ou période ulcérative.

Aux altérations superficielles que je vous ai décrites succèdent des lésions plus étendues et plus profondes, qui sont constituées principalement par des ulcérations de la muqueuse laryngée.

Les cordes vocales présentent plus accentués les changements que je vous ai décrits comme constituant le premier degré de la phthisie laryngée. Au lieu de l’aspect lisse normal, elles ont une disposition inégale, serratique de leurs hords. Sur ceux-ci apparaissent des ulcérations, tantôt étendues à toute leur longueur, ce qui est très-rare, tantôt, et le plus souvent, taillées à l’emporte-pièce, creusant une véritable lacune dans la corde vocale, et ayant la largeur d’une tête d’épingle environ. Ces ulcérations marginales diminuent la largeur de la corde vocale sur laquelle elles se développent, et lui font perdre cet aspect lisse et poli qu’elle présente à l’état normal.

Elles s’observent le plus souvent à la partie postérieure des cordes vocales inférieures^ au niveau des

DEUXIÈME PÉRIODE

éminences aryténoïdiennes ; par les progrès ultérieurs du travail ulcératif, on voit se produire la glotte interaryténoïdienne, disposition admise bien à tort comme constituant l’état normal, et dont j’ai nié absolument l’existence sur le larynx sain.

Les lésions s’accentuant davantage, la forme de la corde vocale s’altère de plus en plus ; elle devient sinueuse sur ses bords, et en même temps apparaissent sur la corde vocale opposée des saillies jégétantes, sortes de stalactites s’emboîtant plus ou moins exactement dans les dépressions existant du côté opposé.

Il y a là un véritable engrènement, et vous comprenez, messieurs, qu’on peut observer dans ces cas les dispositions les plus singulières.

Tant que l’ulcération n’a pas atteint le bord adhérent de la corde vocale sur laquelle elle s’est développée, la déformation n’est pas trop accentuée; mais une fois la corde vocale divisée dans toute son épaisseur, ces deux fragments, l’antérieur et le postérieur j se rétractent, se portent en haut, et donnent à l’organe les apparences les plus bizarres.

La glotte, au lieu d’être dirigée d’avant en arrière, est presque toujours oblique d’arrière en avant et de [ droite à gauche, son diamètre est considérablement diminué, et elle se présente fort souvent sous l’apparence d’une fente linéaire noirâtre, tranchant par sa coloration sur la rougeur des parties qui l’environnent: de cette fente linéaire partent des prolonge-

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ments rayonnés, affectant divers directions, et pénétrant entre les fongosités végétantes dont je vous parlais tout à l’heure. On peut résumer d’un mot la desi cription qui précède, en disant que la glotte a cette \ période de la maladie ressemble à un ostéoplaste.

Quant à la raison du changement de direction de la glotte, et de sa déviation dans un sens toujours identique, je me vois forcé, messieurs, de vous dire qu’elle n’est pas encore connue.

Tant que ce travail ulcératif se borne aux cordes vocales, il n’y a que très-peu d’œdème, circonstance facile à expliquer par la disposition spéciale delà muqueuse à leur niveau, sa minceur, et une adhérence intime aux faisceaux fibreux qui les constituent.

Après les cordes vocales, les parties du larynx sur lesquelles on observe le plus fréquemment les lésions de cette seconde période sont les éminences et la commissure aryténoïdiennes. A la place des petites tu- , meurs que je vous ai signalées à la première période I sur ces parties, on voit un semis d’ulcérations punc- ■ tiformes. Je vous ferai observer, messieurs, que cette forme des ulcérations, que je vous signale ici, est loin de ressembler aux pertes de substance larges et serpigineuses de la syphilis laryngée. Quoi qu’il en soit, un œdème marqué se développe rapidement autour de ces ulcérations. Les parties œdématiées sont rouges et douloureuses; dans certains moments cependant

DEUXIÈME PÉRIODE

elles ont une teinte jaunâtre due â la présence du pus et des crachats. Outre cet œdème des éminences ary-^ ténoïdes, on observe aussi une infiltration des replis aryténo-épiglottiques qui se présentent sous la forme de deux bourrelets pâles, blanchâtres, tranchant sur la teinte rouge foncé des parties qui les environnent.

Mais les ulcérations ne sont pas limitées aux cordes vocales inférieures et aux éminences aryténoïdiennes ; elles se montrent aussi sur l’infundibulum laryn- ^ gien ; la aussi se produisent ces bourgeons saillants que je vous signalais sur les cordes vocales inférieures, et leur développement peut être assez considérable pour cacher complètement celles-ci.

L’épiglotte s’ulcère d’assez bonne heure. Les ulcérations se montrent d’abord sur sa face inférieure ou laryngienne, et non sur sa face supérieure et sur ses bords comme dans la syphilis. — C’est là un caractère important, qui permet la distinetion entre les deux affections, bien plus que les variétés de coloration, qui sont fort peu accentuées au larynx et trèsdifficilement appréciablés. On voit aussi sur le bord libre de l’épiglotte des exulcérations serpigineuses très-superficielles. On pourrait les confondre avec des plaques muqueuses ; mais elles en diffèrent par l’absence absolue de la saillie légère que présentent ces dernières. 'Vous savez du reste, messieurs, qu’on observe, â la langue chez les tuberculeux des ulcéra-

PHTfflSIE LARYNGÉE.

tions fort difficiles à distinguer des accidents syphilitiques, dont elles affectent le siège et l’aspect.

Les ulcérations qui succèdent à un travail de ramollissement des granulations tuberculeuses s’observent de même sur l’épiglotte, et sur la muqueuse intestinale. M. Laboulbène a signalé aussi chez les tuberculeux des ulcérations absolument analogues à celles dont je vous parle, et qu’il a observées à l’anus. Elles rendent la défécation fort douloureuse, et donnent lieu à des symptômes qui peuvent être confondus à un examen superficiel avec ceux de la fistule anale.

Toutes ces pertes de substance, messieurs, succèdent à la fonte de granulations tuberculeuses développées dans la muqueuse laryngée.

L’épiglotte présente une tuméfaction qui peut devenir très-marquée. Elle n’est pas infiltrée de sérosité, mais bien d’une matière gélatineuse, compacte, grisâtre, que le microscope nous démontrera certainement être de la matière tuberculeuse. Elle apparaît alors sous la forme d’un gros bourrelet saillant, arrondi; c’est ce que j’ai appelé Vépiglotte en phimosis.

Plus tard le gonflement augmente encore, les bords de l’opercule se tuméfient et deviennent irréguliers; entre eux apparaît une ligne sombre, dirigée d’avant en arrière, c’est la glotte, dont les dimensions sont plus ou moins considérables. —Les deux bords

DEUXIÈME PÉRIODE

de l’épiglotte tuméfiée peuvent arriver en contact, et il ne reste plus alors qu’une fente linéaire de coloration foncée, tranchant sur la teinte rouge de l’épiglotte qui forme alors une saillie comparable au gland, dans le paraphimosis. C’est la disposition que j’ai décrite sous le nom à’épiglotte en paraphimosis.

Vous comprenez, messieurs, que lorsque les lésions laryngées ont atteint ün pareil développement, la fonction respiratoire est fortement compromise, et qu’on doit redouter de voir le malade succomber à des accidents de suffocation.

Mais ce qu’il y a de remarquable, messieurs, et j’insiste sur ce fait que j’ai déjà signalé à votre attention, c’est qu’avec des altérations aussi étendues du larynx le pharynx est presque toujours parfaitement sain. Aussi pouvons-nous poser comme principe que la tuberculose n’aime pas le pharynx. Ce n’est que beaucoup plus tard que cet organe est pris.

Quant aux lésions pulmonaires qui répondent à cette période de la phthisie laryngée, elles sont variables, mais presque toujours assez profondes, et ce qu’il y a de remarquable, c’est qu’on observe quelquefois une véritable alternance entre la marche des lésions / pulmonaires et laryngées. Celles-ci ' se montrent, en effet, par poussées successives séparées par des rémissions plus ou moins prolongées, pendant les-

PHTHISIE LARYNGÉE

quelles l’altération pulmonaire semble précipiter sa marche.

Troisième période. — A la troisième période, que j’ai appelée nécrosique, les lésions de la phthisie laryngée sont encore plus profondes. Indépendamment des altérations si étendues de la muqueuse dont je vous parlais dans ma dernière leçon, nous voyons survenir des lésions des cartilages qui constituent le squelette laryngien.

Elles commencent par des périchondrites, toujours consécutives aux ulcérations de la muqueuse gagnant en profondeur, car je ne pense pas qu’elles puissent se développer d’emblée. Siégeant d’abord sur les cartilages de Wrisberg, ou sur les aryténoïdes, ces périchondrites envahissent ensuite l’épiglotte, le thyroïde et le cricoïde. Quelquefois limitées, et donnant lieu à un abcès p^s ou moins volumineux qui s’ouvre et s’affaisse, elles sont le plus souvent assez étendues- pour entraîner des troubles profonds dans la nutrition des cartilages, et en dernier lieu leur élimination totale ou partielle.

Alors, messieurs, le larynx subit une véritable fonte purulente. L’épiglotte a perdu sa forme primitive ; réduite à un bourgeon plus ou moins volumineux et irrégulier, elle se confond avec les végétations fongueuses qui occupent le vestibule laryngé. Les cordes