PRONOSTIC

par une fièvre hectique, véritable septicémie, causée par la suppuration abondante qui a lieu à l’entrée des voies laryngées.

Enfin, messieurs, la mort arrive, comme dans la phthisie ordinaire, par les progrès de l’évolution tuberculeuse dans les poumons, à laquelle viennent s’ajouter les désordres causés par la lésion laryngée. Les malades succombent dans le marasme : la déglutition devient presque impossible, la langue se couvre de muguet, le pharynx présente une sécheresse, une pâleur caractéristique et, dans certains cas, des ulcérations multiples, conséquences de folliculites. Autour de ces ulcérations, la muqueuse présente une coloration blanchâtre fort remarquable. C’est à ce moment seulement, c’est-à-dire en dernier lieu, qu’apparaissent les ulcérations pharyngées. J’insiste sur ce point, messieurs, et je vous rappelle qu’en traitant de l’anatomie pathologique je vous ai déjà indiqué cette marche ascendante de la phthisie laryngée. C’est là un caractère de la plus grande valeur, et nous en verrons toute l’importance en parlant du diagnostic.

Pronostic. — Vous pouvez en apprécier, d’après ce que je viens de vous dire, messieurs, toute la gravité. Il est fatal. Mais si la mort est inévitable, elle survient plus ou moins rapidement selon la période de l’altération laryngée, et les désordres pulmonaires. Ce sont là deux données importantes qui permettent

204 PHTHIS[E LARYNGÉE,

d’établir un pronostic exact en faisant, bien entendu, la part des accidents aigus qui peuvent entraîner une mort rapide.

Le second degré de la phthisie laryngée dure quelquefois fort longtemps; il peut même guérir, et je vous ai dit que la marche de la phthisie pulmonaire est favorablement influencée par l’amélioration de la lésion laryngée. — Quand le troisième degré est constitué, on ne peut plus espérer de temps d’arrêt, la marche de l’affection est continue et la mort ne tarde pas à survenir. Il est bien évident néanmoins que l’état général du malade, les troubles intestinaux, le muguet, etc., entreront en ligne de compte, pour formuler un pronostic exact.

Diagnostic. — J’ai assez insisté sur le caractère de la phthisie laryngée, messieurs, pour ne point avoir besoin d’y revenir. Aussi vais-je me borner à vous exposer le diagnostic différentiel de cette maladie.

Il n’y a vraiment de difficulté qu’au début, quandles symptômes de la phthisie pulmonaire sont nuis ou difficilement appréciables ; mais plus tard l’évidence est telle, que le doute n’est plus possible.

1“ Au début on peut hésiter entre la laryngite tuberculeuse et la laryngite catarrhale.

L’état général du malade doit être étudié avec le plus grand soin.

DIAGNOSTIC

L’examen laryngoscopique permet-il, au début, d’établir une distinction entre ces deux affections? — Oui, messieurs, dans une certaine mesure.

L’aspect velvétique des parties n’établit qu’une présomption de phthisie laryngée ; il en est de même de la rougeur disséminée par places, donnant l’apparence de petits coups de pinceau trempé dans du vermillon.

Mais c’est surtout le siège des premières lésions et leur marche qui est caractéristique dans la phthisie laryngée.

C’est à la commissure postérieure, en effet, qu’apparaît d’abord la rougeur ; elhe est disséminée sur des points de peu d’étendue, elle s’étend d’arrière en avant et de bas en haut.

Autour de ces points rouges, la muqueuse présente une teinte pâle. Le contraire est l’exception, et il est extrêmement rare d’observer une rougeur vive.

La forme inflammatoire aiguë, et même hémorrhagique, se rencontre très-rarement. S’il y a de l’oedème, il est pâle et peu durable.

De bonne heure enfin, apparaissent des ulcérations sur les cordes vocales et la commissure postérieure.

Dans le catarrhe simple nous trouvons un aspect tout opposé des parties.

La rougeur de la muqueuse est généralisée, et non disséminée sur des points précis ; on n’observe pas cette teinte pâle sur laquelle tranchent comme de

PHTHISIE LARYNGÉE

petits îlots les points rouges, vascularisés, de la commissure.

Les cordes vocales ont, dès le début, une coloration rouge, et, quand les parties sont œdématiées, elles ont une teinte rouge générale.

En outre, il n’y a pas d’ulcérations dans le catarrhe simple : elles n’existent que dans les catarrhes diathésiques.

2® A une période plus avancée on doit distinguer la phthisie laryngée de la scrofule et de la syphilis.

a..— La scro/k/e est primitivement pharyngée, et ses lésions se montrent d’abord sur la paroi postérieure du pharynx.

Elle s’étend de haut en bas, et n’atteint que tardivement le larynx.

Les ulcérations scrofuleuses ont un aspect atoni* que, jaunâtre, adipeux, en quelque sorte.

Vous voyez, messieurs, que ces caractères diffèrent essentiellement de ceux de la phthisie, qui nous a présenté des lésions primitivement laryngéeSj n’atteignant le pharynx que tardivement; en outre, les ulcérations de la phthisie sont plus colorées et les parties qui les entourent sont œdématiée^.

Quant à la présence des altérations pulmonaires^ elles n’ont pas ici une grande valeur : on trouve en effet la phthisie pulmonaire chez les scrofuleux;

DIAGNOSTIC

b— La syphilis et la phthisie laryngée sont fort difficiles à différencier à leurs périodes ultimes, mais au début on peut facilement les distinguer d’après l’aspect des parties malades, indépendamment des résultats fournis par l’examen des poumons.

Comme la scrofule, en effet, la syphilis a une marche descendante; elle n’attaque le larynx que fort tard, et là encore elle évolue d’une façon spéciale.

Ce n’est plus la paroi pharyngienne postérieure qui présente les premières lésions, comme dans la scrofule, mais le voile du palais. Au larynx, la syphilis se montre d’abord sur l’épiglotte, et s’étend au reste de l’organe en partant de ce point, c’est-à-dire d’avant en arrière.

Les parties malades ont une coloration carminée,opaline; les ulcérations se montrent d’abord sur l’épiglotte.

Ce sont là, messieurs, des caractères absolument opposés à ceux de la phthisie, et ils ne permettent guère de se tromper; il est vrai que la syphilis, comme la tuberculose, procède par poussées successives, mais elles ont lieu à intervalles plus longs, et les lésions superficielles de la syphilis persistent fort longtemps; La marche, de la phthisie est plus continue et plus rapide. En outre, un syphilitique atteint de troubles laryngés ne présente; d’accidents graves qu’à une époque très-avancée, et dans ces cas même l’auscultation permet d’établir un diagnostic que la

PHTHISIE LARYNGÉE

ressemblance des lésions à celte période rendrait fort difficile.

Dans les cas mixtes, les difficultés s’accroissent; on a remarqué que lorsqu’il y a cumul des deux diathèses, les ulcérations ne peuvent être modifiées par le traitement topique le plus actif. En outre, l’administration du mercure aggrave la phthisie, et son absence précipite la marche de la syphilis.

5“ Quant aux affections arthritiques et herpétiques du larynx, je les étudierai plus tard, et c’est à ce moment que je vous exposerai les caractères qui permettent de les différencier de la tuberculose.

4“ Les laryngites des maladies aiguës, fièvres typhoïdes, fièvres éruptives, etc., sont caractérisées par l’ensemble des symptômes généraux qui les accompagnent.

Traitement. — Le traitement doit être à la fois général et local.

Du premier, je ne vous dirai que peu de chose. J’étudierai avec beaucoup de détails le traitement local.

Dès la première période, on doit agir sur le larynx par les topiques caustiques ou astringents.

Pour ces cautérisations laryngées, on se sert d’un

TRAITEMENT

instrument très-commode, la griffe de Trouvé. On emploie aussi quelquefois le pinceau.

J’emploie dans ce cas le nitrate d’argent en solution au trentième. L’iode est aussi un modificateur utile : je n’emploie pas la solution alcoolique, à laquelle je préfère une solution aqueuse ainsi formulée :

Iode.. . 0,25

lodure de potassium. 0,50

Eau distillée ou glycérine.• • • 30

Le chlorure de zinc est un caustique précieux: plus énergiquement caustique que le nitrate d’argent, il est aussi plus astringent que lui. En outre, il ne cautérise que les parties dépourvues de leur épithélium, et ne provoque pas d’écoulement sanguin. En dernier lieu, il n’a pas l’inconvénient de salir les dents et le linge.

Je me sers d’une solution au cinquantième, mais on peut la concentrer sans inconvénient jusqu’au vingt-cinquième.

L’acide chromique, qui rend de si grands services dans les périodes avancées de la phthisie, parce qu’il flétrit les végétations, crispe les œdèmes et pare aux accidents graves qui peuvent survenir, trouve rarement son application à cette première période. Il est très-douloureux et provoque quelquefois des vomis^ sements. Néanmoins, il ne m’a jamais donné d’acci-

210 PHTfflSIE LARYNGÉE.

dents sérieux. Je l’emploie en solution au quart ou

au huitième.

Les insufflations laryngées proposées par Trousseau n’ont plus leur raison d’être, maintenant qu’au moyen du laryngoscope nous pouvons atteindre directement les points malades. Quant aux pulvérisations d’eaux minérales, dont la vogue a fait construire tant et de si ingénieux instruments, je les repousse absoment en dehors des stations thermales. Elles sont faites alors d’une façon défectueuse, et, sans améliorer en rien le larynx, elles donnent quelquefois lieu à des coryzas et à des bronchites.

Quant aux révulsifs cutanés, ils ont aussi leur utilité à cette période.

Les onctions avec de la teinture d’iode au-devant du larynx sont employées quelquefois.

Je fais aussi appliquer, dans certains cas, des vésicatoires qui opèrent une réaction énergique, et qui permettent, dans les cas où les symptômes fonctionnels sont très-accentués, de faire absorber de la morphine par la plaie. Il est vrai de dire qu’à ce dernier point de vue les injections sous-cutanées leur sont de beaucoup préférables. L’expérience a montré que les vésicatoires appliqués au-devant du cou sont difficilement supportés; aussi faut-il les placer plus bas, au niveau de la première pièce du sternum.

Outre ce traitement local, on administre à Tinté-

TRAITEMENT

rieur l’eau de goudron, les balsamiques, le tolu, qui exerce une action calmante fort utile.

Traitement de la seconde période. — C’est surtout à cette période que le traitement est le plus efficace. On peut, en effet, réprimer les bourgeons charnus qui gênent l’émission des sons et l’entrée de l’air, modifier les ulcérations, et en provoquer la cicatrisation, même quand elles sont déjà anciennes. On arrive ainsi à refaire vraiment les cordes vocales. Outre l’avantage local de cette cicatrisation, l’expérience a montré que la phthisie pulmonaire était toujours favorablement influencée par l’amélioration des lésions du larynx ; et cette amélioration peut avoir quelque persistance. N’existât-elle pas, il ne serait pas indifférent d’obtenir la cicatrisation d’ulcérations qui causent de la dysphagie, et peuvent amener, par l’abondante suppuration qu’elles provoquent, une véritable septicémie. Quand il survient de l’oedème, et une grande gêne de respiration, il faut employer les cautérisations avec le chlorure de izinc, le nitrate d’argent : dans les cas graves, l’acide chromique rend de grands services.

Mais que faire quand il existe depuis longtemps une tuméfaction de l’épiglotte? L’expérience a montré que les scarifications sont inutiles; dans un cas, j’ai pratiqué la cautérisation avec le galvano-cautère, et cette petite opération, qui n’est pas aussi doulou-

PIITfflSIE LARYNGÉE.

reuse qu’on pourrait le croire, a paru améliorer un peu l’état des parties. Mais il ne faut pas oublier, messieurs, qu’il ne s’agit pas là d’œdème aigu, franc, sur lequel nous puissions agir efficacement. En effet, quand l’épiglotte présente ce gonflement énorme qui lui donne l’aspect d’un phimosis ou même d’un paraphimosis, ce n’est pas de la sérosité qui s’infiltre, mais bien une matière grisâtre, compacte, que je considère, bien que l’examen histologique n’en ait point encore été fait, comme une véritable infiltration grise de nature tuberculeuse.

Les gargarismes, et spécialement le gargarisme iodé que j’ai formulé page 110, rendent aussi de réels services; le gargarisme composé de glycérine et de lait calme les douleurs des malades. Quand les douleurs sont très-vives, et la dysphagie très-prononcée, on se trouve très-bien de l’emploi de la glycérine morphinée. On touche les parties malades avec un pinceau trempé dans de la glycérine morphinée :

Glycérine. 50 gr.

Chlorhydrate de morphine.. . 1 ou 2 gr. • i

On peut aussi employer cette solution en gargarisme. Une cuillerée à café dans un verre de lait tiède.

Quant aux pulvérisations et aux insufflations, je vous en ai signalé l’inutilité ou les inconvénients.

La médication révulsive trouve encore, à cette pé-

TRAITEMENT

riode, son indication. Les vésicatoires volants, plusieurs fois répétés, placés à la fourchette sternale et pansés avec un sel de morphine, amènent une amélioration passagère.

Les applications de teinture d’iode sont aussi fort utiles.

A ce propos, messieurs, je vous signalerai un inconvénient de la teinture d’iode depuis longtemps préparée, et contenant de l’acide iodique. Elle produit sur les parties une éruption vésiculo-pustuleuse : pour l’éviter, il suffit de n’employer que de la teinture d’iode fraîche, ou d’ajouter à la solution alcoolique d’iode un peu de bicarbonate de soude.

Le traitement général doit être institué dès le début de l’affection. L’huile de foie de morue dans les phthisies scrofuleuses, l’arsenic, quand c’est une phthisie compliquée d’herpétisme ou d’emphysème pulmonaire, doivent être employés. Dans la tuberculose à marche lente, torpide, les sulfureux trouvent leur indication. ^

On administre aussi, dans certains cas, l’iodure de fer, qui doit toujours être suspendu quand les malades ont des hémoptysies.

Quant aux changements de résidence des malades, ils sont subordonnés aux mêmes règles que dans la tuberculose pulmonaire isolée. On doit rechercher les climats chauds et tièdes, et, sans m’étendre sur

PHTHISIE LARYNGÉE

ce sujet, je vous citerai Cannes, Nice, Menton, Hyères, Amélie-les-Bains, Palerme, Alger, le Caire.

Traitement de la troisième période. — A ce moment, messieurs, nous sommes complètement désarmés, et nous ne disposons plus que de moyens palliatifs contre la douleur et la dysphagie, souvent si graves, qui tourmentent les malades.

La glycérine morphinée portée sur les parties malades au moyen d’un pinceau de blaireau, les injections hypodermiques de morphine en avant du cou, diminuent les douleurs et la dysphagie. Mais c’est là un moyen puissant qui s’use par la continuité de son emploi ; aussi faut-il en user avec ménagement, sous peine de voir au bout de peu de temps ses effets devenir absolunàent nuis.

La glace, messieurs, est un excellent médicament contre la dysphagie; les malades en avalent de petits morceaux et son action est habituellement très-efficace.

On doit se préoccuper en outre de prévenir la septicémie, et les gargarismes désinfectants remplissent cette indication.

On emploie le permanganate de potasse cristallisé, à la dose de 0,05 à 0,10 pour un gargarisme de 200 grammes, ou une cuillerée à café de la solution ordinaire dans une même quantité d’eau,

TRAITEMENT

A cette période ultime le traitement général est le même que dans les périodes précédentes; mais les voyages dans le Midi n’ont plus aucune utilité.

Tel est, messieurs, le traitement de la phthisie laryngée. Mais il est un point que nous examinerons en terminant, ce sont les indications de la trachéotomie.

En effet, il peut survenir à toutes les périodes de la maladie, surtout à la seconde et à la troisième, des accès de suffocation causés par le développement d’œdèmes de la glotte, contre lesquels l’acide chromique peut rester impuissant. Dans ces cas, l’indication de la trachéotomie peut se présenter.

La trachéotomie chez l’adulte est beaucoup plus grave que chez l’enfant. Indépendamment de la plus grande profondeur de la trachée, les plexus veineux ont acquis chez les individus atteints de laryngite tuberculeuse un développement considérable, et ils peuvent donner lieu pendant l’opération à une hémorrhagie capable d’entraîner la mort.

Après la trachéotomie les lésions pulmonaires ont habituellement une marche plus rapide.

Quoi qu’il en soit, un malade atteint de phthisie laryngée peut présenter brusquement des accidents dyspnéiques immédiatement mortels, et nous devons nous demander dans quels cas la trachéotomie peut être pratiquée :

PHTHISIE LARYNGÉE

1* Quand le malade est menacé d’une mort rapide du fait des seuls accidents laryngés ;

2“ Quand les régions pulmonaires ne sont pas encore arrivées à leur degré ultime, la trachéotomie est indiquée, et on doit la pratiquer. Dans les cas opposés, elle est inutile, elle expose à perdre le malade pendant l’opération, sans avoir la chance de prolonger de beaucoup sa triste existence. Il est des cas, cependant, où des intérêts de famille nous obligent à pratiquer l’opération pour prolonger de quelques jours la vie du malade. Ce sont là des circonstances spéciales, que je ne fais que vous indiquer, et dont vous comprenez toute l’importance.

Quant à l’opération en elle-même, son danger le plus grave est l’hémorrhagie. Pour l’éviter, M. Yerneuil a préconisé le galvano-cautère, mais les résultats n’ont pas répondu à son attente. Outre que l’instrument est difficile à manier, quand on n’en a pas une grande habitude, il ne doit être employé qu’au rouge sombre, et il y a là une difficulté d’interprétation qui peut avoir de fâcheux résultats dans la pratique. Enfin, si l’hémorrhagie primitive manque, les hémorrhagies secondaires sont fréquentes et fort difficiles à arrêter au milieu des tissus carbonisés par le caustique.

Le bistouri boutonné et chauffé au rouge qu’emploie M. Saint-Germain peut être bon chez l’enfant; chez l’adulte, je m’en méfierai.

L’opération doit être pratiquée lentement, couche

THAITEMENT.

par couche, liant les vaisseaux à mesure qu’ils sont coupés, et n’employant jamais le perchlorure de fer qui produit des caillots fort gênants.

Pour faciliter l’ouverture de la trachée et remplacer en même temps le dilatateur, j’emploie un ténaculum cannelé, formé de deux branches qui s’écartent par un mouvement de pédale. Avant d’ouvrir la trachée on la fixe avec ce ténaculum maintenu en haut et présentant sa face convexe en bas. Immédiatement après l’incision de la trachée, on écarte les branches de l’instrument qui devient alors un dilatateur, et il a cet avantage que, placé à la partie supérieure de la plaie, et non à son angle inférieur, comme le dilatateur de Laborde, il permet l’introduction beaucoup plus facile de la canule.

Comme la canule doit être maintenue fort longtemps, on s’est préoccupé d’introduire dans sa construction des modifications qui permettent au malade de parler et même de respirer un peu par la glotte.

Pour arriver à ce résultat, la canule présente une ouverture sur sa convexité ; on plaçait autrefois cette ouverture sur le sommet de la courbe décrite par la canule et on n’obtenait pas les résultats cherchés. M. Lüer a fait cette ouverture beaucoup plus bas, et sa canule est excellente.

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