DE LA TUBERCULOSE MILIAIRE AIGUË PHARYNGO-LARYNGÉE

Sommaire. — La tuberculose miliaire aiguë de la gorge répond à la tuberculose miliaire du poumon. — Lésions anatomiques et aspect. — Symptômes et marche. — Anatomie pathologique et histologie. — Forme clinique spéciale. — Étiologie. — Diagnostic. — Pronostic. — Traitement.

Messieurs,

A la fin de l’année 1871, lorsque, chargé du remplacement officiel de M. le professeur Bouillaud à l’hôpital de la Charité, il me fut donné d’introduire pour la première fois les études laryngoscopiquesdans l’enseignement de la Faculté, je rencontrai, parmi les malades que je recrutais, soit à l’hôpital, soit au Bureau central, pour mes cliniques, une jeune femme présentant une lésion de la gorge, fort intéressante, et que je n’avais encore eu aucune occasion d observer. « Voici, dis-je à ma première inspection, un cas que la grande majorité des médecins n hésiterait pas à classer parmi les syphilis pharyngo-laryngiennes ; pour moi, je crois qu’il s’agit d’une scrofule. » En

effet, occupé à ce moment de mes recherches sur Vangine scrofuleuse, je rattachai d’abord ce cas à une scrofule, mais à une forme particulièrement maligne de cette diathèse. Nous ne reproduirons pas cette observation, qui a paru in extenso dans le mémoire que nous avons publié à cette époque {sur l'angine scrofuleuse, Bull, et Mém. de la Soc. méd. des hôpitaux de Paris, 2® série, t. VIII, 1871, p. 107 et suivantes, obs. n° IV, — mémoire reproduit dans l'Union médicale de 1872, 1®’' semestre, et dans le Practitioner de Londres, 1871). Nous rappellerons seulement que la lésion spéciale de la gorge était caractérisée par la présence sur le voile du palais, la luette, les piliers et la paroi pharyngienne, d’un nombre infini de granulations blanc grisâtre, semblables à des grains de semoule, mais adhérant fortement à la muqueuse, et produisant rapidement des ulcérations douloureuses. Nous signalions l’effet fâcheux produit sur cette malade par le traitement bydrargyrique que nous avions donné pendant quelques jours, à l’instigation d’un de nos collègues, ancien chef de service à l’hôpital Saint-Louis, lequel avait cru reconnaître une lésion syphilitique, tandis que la cessation de ce traitement spécifique et l’usage de médicaments toniques avaient amené une amélioration notable. Nous rapprochions ce fait des scrofulides malignes de la gorge décrites par M. Bazin, en faisant remarquer toutefois que la malade avait succombé en quelques semaines,

TUBERCULOSE MILIAIRE PHARYNGO-LARYNGÉE. 221 non par l’occlusion larpgienne, mais par les progrès d’une phthisie pulmonaire à marche aiguë.

Celte observation, que nous avions prise avec soin, et une aquarelle que nous avions conservée, représentant assez exactement la lésion pharyngienne, nous avaient laissé une impression assez vive pour nous permettre de reconnaître à première vue la même maladie chez un malade que nous reçûmes, à quelques mois de là, à l’hôpital Saint-Antoine. Ce malade fut présenté par nous à la Société médicale des hôpitaux à deux reprises différentes, le 9 août et le 25 octobre 1872, et nous pûmes porter ce pronostic : qu’il succomberait probablement à une phthisie rapide, ce qui eut lieu en effet au bout de quelques semaines. La pièce anatomique présentée à la même Société le 27 décembre de la même année avait été l’objet d’études histologiques de la part de M. Troisier, sous la direction de M. le professeur Vulpian, et grâce à ce précieux concours, nous pûmes annoncer qu’il existait une forme particulière de phthisie larpgée à marche rapide, analogue à la phthisie galopante du poumon, et caractérisée par le dépôt sur la muqueuse pharyngo-lafyngée de granulations grises identiques à celles que l’on trouvait dans le poumon, c’est-à-dire à la granulation grise de Laënnec, à la granulie de M. Empis, aux tubercules miliaires des histologistes contemporains. Nous indiquions en même temps d’une manière sommaire les

caractères de cette forme clinique particulière de la phthisie laryngée, et les points importants par lesquels elle différait de la laryngo-phymie vulgaire, laquelle est très-analogue à la phthisie caverneuse.

Cette manière de voir eut la fortune d’être acceptée d’ahord par M. le professeur Vulpian, qui se souvint aussitôt d’avoir rencontré plus d’une fois des lésions semhlahles du pharynx chez des sujets qui étaient morts de phthisie rapide. M. le professeur Béhier voulut bien aussi en faire mention dans les leçons cliniques qu’il consacra à la phthisie laryngée. M. le docteur Koch, mon assistant au service laryngoscopique du Bureau central, rapporta ces observations et développa ces idées dans sa thèse inaugurale {De Pangine scrofuleuse et de la granulie pharyngolaryngée, thèse de Paris, 1873). Enfin, une observation semblable très-intéressante, avec autopsie et examen histologique des granulations, fut présentée à la Société des hôpitaux, les 10 et 24 avril 1874, par notre excellent collègue et ami le docteur Bucquoy {Union médic., 1874, 3® série, t. X^II, p. 930), qui mentionne en même temps un autre malade semblable, dont il n’avait pu prendre l’observation complète. Ce dernier malade avait réclamé impérieusement son exeat, et le même incident nous arrivait à nous-même à la même époque, pour un nouveau malade que nous avions reçu à l’hôpital Lariboisière. A l’occasion du malade de M; Bucquoy, MM. Hayem

TUBERCULOSE MILIAIRE PHARYNGO-LARYNGÉE. !22o et Martineau déclarèrent avoir rencontré des lésions semblables {ibidem, p. 951, et même journal, t. XVIII, p. 42). Voilà donc en tout huit ou neuf malades signalés comme atteints de cette forme particulière de phthisie laryngée, sur lesquels quatre observations ont été publiées, dont trois avec autopsie, et deux avec examen histologique des granulations. Il est temps, ce nous semble, de recueillir ces éléments épars en une description systématique, qui pourra fournir un nouveau chapitre aux cours de clinique, et aux traités de pathologie qui s’imprimeront à l’avenir.

Nous renoncerons, pour définir la forme morbide nouvelle que nous allons décrire, aux dénominatinns que nous avions d’abord adoptées dans nos communications à la Société médicale des hôpitaux, de granulations grises disséminées de la gorge ou de granulie pharyngo-laryngée, parce que ces mots de granulations et de granulie prêtent à une certaine confusion avec une maladie beaucoup plus simple et très-vulgaire, Vangine granuleuse ou glanduleuse, qui n’est pour nous que l’acné de la gorge. Nous adopterons donc le nom de tuberculose miliaire aiguë pharyngolaryngienne, qui exprime à la fois sa forme clinique et sa nature anatomique, conformément aux données de l’histologie actuelle.

La tuberculose miliaire aiguë delà gorge répond â

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la tuberculose miliaire du poumon, à l’infiltration tuberculeuse grise transparente de Laënnec, à la granulie pulmonaire de M. Empis. Cette assimilation est, comme nous espérons le montrer, justifiée non-seulement par l’analogie de la lésion anatomique, mais aussi par l’analogie de la marche et de l’évolution des deux maladies, marche, rapide, promptement mortelle pour la tuberculose miliaire de la gorge comme pour celle du poumon, marche chronique avec grands délabrements organiques pour la phthisie laryngée vulgaire et la phthisie pulmonaire caverneuse, ou caséeuse.

Lésions anatomiques et aspect. — La maladie est caractérisée au début par le dépôt sur la gorge, ou plutôt dans les mailles mêmes de la muqueuse pharyngo-laryngée, d’un semis très-abondant de granulations grises demi-transparentes, analogues pour l’aspect et le volume à des grains de semoule, à des œufs de poisson, ou aux dépôts défibriné grumeleuse que l’on observe à la surface des intestins dans les cas de péritonite récente, ou, pour ne pas sortir de la gorge, dans les angines pultacées, avec cette différence que ceux-ci sont alors faciles à enlever avec l’abaisse-langue,' et laissent apercevoir une muqueuse sous-jacente simplement enflammée, tandis que les granulations que nous décrivons adhèrent fortement à la muqueuse, sont réellement sous-jacentes à l’épi-

LÉSIONS ANATOffiQUES.

thélium, et saignent facilement lorsqu’on les touche. Ces granulations, généralement confluentes, se groupent ordinairement en plaques plus ou moins nombreuses à contours sinueux, à surface chagrinée, ou bien gaufrée et mamelonnée. Quand le groupe n’est pas très-abondant, et que les granulations sont trèssuperficielles et peuvent s’énucléer facilement, la surface paraît érodée comme par l’effet d’un coup de râpe, et rappelle à s’y méprendre le début des éro- 'sions tuberculeuses de la langue, sur lesquelles l’attention des médecins a été appelée depuis plusieurs années par MM. Trélat, Féréol et plusieurs de nos collègues. Cette disposition était très-frappante chez le malade que nous avons observé l’été dernier à Lariboisière, et siégeait sur le bord libre et le pilier antérieur du voile du palais, et nous la retrouvons signalée par M. Martineau [Union médicale, 1874, t. XVIII, p. 42), qui la décrit comme une exulcération régulière, ovale, en coup d’ongle. Quand la matière tuberculeuse miliaire est plus abondante, alors les plaquessont mamelonnées, saillantes, de couleur grisâtre et présentent une grande analogie d’aspect avec les plaques muqueuses de la syphilis pharyngienne, puisque plusieurs de nos confrères, et notamment un de nos collègues formé à l’école de l’hôpital Saint-Louis, ont pu s’y tromper. Les plaques de tubercules miliaires diffèrent toutefois des plaques syphilitiques que nous observons ordinairement au voile du palais par

226 TUBERCULOSE 5IILIÂIRE AIGUË ÜE LA GORGE, l’absence de l’auréole inflammatoire à teinte carminée, et de la nuance opaline, d’un gris bleuâtre trèsdélicat, qu’offrent les parties blanches de la plaque syphilitique. Les plaques tuberculeuses sont d’un gris sale, plus blafard que les plaques muqueuses; leur face couverte d eminences mamelonnées, un peu jaunâtres, plus saillantes, plus granulées surtout que les simples gaufrures des plaques muqueuses, et semblant indiquer une prolifération énergique. Le liséré inflammatoire qui les entoure est fort étroit, d’un rouge terne, et se fondant bientôt avec la couleur rose jaunâtre des parties de la muqueuse qui sont restées saines.

Cet aspect de la lésion s’observe surtout sur la face antérieure du voile du palais et sur les piliers antérieurs ; c’est là que se produisent surtout les groupes dont l’apparence rappelle celle des plaques muqueuses. Au bord même du voile et des piliers s’observent souvent les, érosions superficielles mentionnées cidessus, érosions qui peuvent entamer plus ou moins leur contour. Sur la luette» les granulations produis sent des bosselures multiples qui donnent à cet appen^ dice l’aspect de ces boules ou de ces massues recouvertes de clous à tête saillante que l’on emploie dans certains jeux. Lorsque le volume des granulations augmente, et qu’au lieu d’être celui d’un grain de semoule ou d’un grain de millet (observ. Bucquoy), il devient celui d’un grain de chènevis, la luette prend