FORME CLINIQUE SPÉCIALE

ibid., p. 40) et Hillairet {ibid., p. 77), au voisinage des différents orifices naturels (lèvres, anus, prépuce), montrent que la tuberculose des muqueuses et même du tégument externe n’est pas aussi rare qu’on l’avait cru autrefois. Ce qui constitue la particularité de la lésion que nous décrivons, c’est l’extrême confluence des tubercules miliaires de la gorge, confluence qui concorde avec une forme évidemment plus grave et plus rapide de la maladie.

Forme clinique spéciale. — Évidemment il s’agit, dans la forme morbide que nous venons de décrire, d’autre chose que' de la phthisie laryngée vulgaire. Celle-ci est en définitive une complication assez longue de la tuberculose pulmonaire, qu’elle aggrave notablement il est vrai, mais, en somme, qu’elle suit assez régulièrement, avec des alternatives de poussées aiguës, tantôt vers le poumon, tantôt vers le larynx. Ici la lésion pharyngo-laryngée, au moins dans nos deux observations typiques, semble dominer la scène dans les premiers temps, et l’affreuse dysphagie qu’elle occasionne paraît frapper le malade encore plus que la désorganisation rapide qui ne tarde pas à se produire dans le poumon. Nous ne croyons pas avoir eu tort en annonçant à la fin de 1873 qu’il y avait là une nouvelle forme de phthisie laryngée, qui était à la laryngo-phymie vulgaire ce que la phthisie pulmonaire galopante était à la phthisie caverneuse.

258 TUBERCULOSE milAIRE AIGUË DE LA GORGE.

Pour préciser ces différences, nous dirons : que si la phthsie laryngée Yulgaire est d’emblée une maladie intra-laryngienne, la tuberculose miliaire aiguë est au contraire une pharyngite qui n’atteint le larynx que secondairement. La laryngo - phthisie vulgaire procède par poussées inflammatoires, par ulcérations profondes, par périchondrites, par nécroses des cartilages laryngiens, comme la pneumo-phthisie par inflammation autour des tubercules crus, fonte purulente de ceux-ci, et formation de cavernes; la tuberculose miliaire pharyngo-laryngée, au contraire, ne présente que fort peu de phénomènes inflammatoires. La granulation grise de la muqueuse se ramollit, se détruit, en formant une petite ulcération périphérique, mais elle n’amène pas les grands ravages que la laryngo-phthisie vulgaire produit dans le larynx. Ce n’est pas par le larynx que périt le malade, ce n’est pas par un œdème ou rétrécissement de la glotte, provoquant des accès de suffocation; il périt avant le temps où ces lésions pourraient se produire, par les progrès de l’infiltration pulmonaire, et en partie aussi par l’inanition à laquelle le condamne la dysphagie extrême qui résulte des ulcérations pharyngiennes;

Tel est le type qui nous est apparu dans nos deux premières observations, type qui n’a rien d’absolu, et qui admettra saus doute, comme nous le concédions a M. Hayem; dans une courte discussion au

ÉTIOLOGIE.

sujet du malade de M. Bucquoy {Union médic ., 2® série, t. XVÏÏ, p. 951), bien des degrés intermédiaires pour le larynx comme pour le poumon,; degrés intermédiaires d’où ressortira, selon nous, plus clairement encore l’unité de la diathèse tuberculeuse. Déjà les deux cas de M. Bucquoy et celui de M. Martineau nous montrent des formes moins rapides de la maladie. C’est qu’en effet il n’y a pas de différence essentielle, moins encore pour le larynx que pour le poumon, puisqu’après tout le larynx ne connaît pas le tubercule cru, ou caséeux, mais seulement la granulation miliaire. La nouvelle forme de phthisie laryngée que nous signalons n’est donc une forme spéciale qu’au point de vue de sa gravité exceptionnelle et de sa marche particulière ; c’est la forme maligne de la tuberculose de la gorge, comme la . variole véritablement confluente, ou la variole hé^ morrhagique, sont les formes malignes de la variole; L’unité de la phthisie subsiste dans notre cas, comme la spécificité de la variole dans les formes auxquelles nous faisons allusion.

Étiologie. — Ndus ignorons absolument jusqu’à présent les conditions étiologiques qui peuvent donner naissance à la tuberculose miliaire pharyngolaryngée. Les causes ne paraissent pas différer des causes générales de la phthisie^ et l’influence de la constitution individuelle, les conditions de rapport.

240 TUBERCULOSE MILIAIRE AIGUË DE LA GORGE, de terrain sont probablement celles qui déterminent la forme spéciale. Certains antécédents pathologiques pourraient exercer une action prédisposante. Dans nos deux observations typiques, nous avons noté soit des antécédents de lymphatisme (ophthalmies, gourmes, abcès froids), soit des tumeurs ganglionnaires concomitantes allant jusqu’à la suppuration. Nous avons signalé aussi l’analogie de quelques-unes des lésions avec les faits représentés par M. Bazin comme des scrofulides, malignes de la gorge. Nous devons avouer que ces connexions avec la scrofule ne sont pas mentionnées dans les autres observations. Quant à la syphilis, elle n’a figuré dans les antécédents d’aucun des malades qui font le sujet des observations connues.

Diagnostic. — Cette forme morbide a dés caractères, trop tranchés pour être méconnue par les médecins qui l’auront observée une fois, ou qui auront lu avec attention les descriptions qui précèdent.

La lésion pharyngienne que nous décrivons ne saurait être confondue avec le muguet : les concrétions blanches légères de celui-ci n’ont pas le volume ni la consistance des tubercules miliaires, ni surtout leur adhérence intime à la muqueuse, puisque ces derniers sont implantés jusque dans les profondeurs du derme ; le siège n’est pas exactement le même, la face dorsale de la langue, toujours envahie par le muguet.

DIAGNOSTIC

est respectée par la tuberculose miliaire. Enfin, au microscope, le parasite du muguet ne se retrouvera pas dans la tuberculose.

l/mginepultacée simple ou scarlatineuse ne forme dans la gorge que des dépôts de fibrine grumeleuse et d’épithélium faciles à enlever avec le dos de l’abaisselangue, ou avec un pinceau imprégné de solution de chlorate de potasse. Le tubercule miliaire résiste absolument à ces moyens détersifs. Nous ne parlons pas des phénomènes fébriles qui accompagnent ces angines aiguës, non plus que du nombreux cortège des symptômes de la scarlatine, qui manqueront naturellement dans la tuberculose de la gorge.

Vangine syphilitique et les plaques muqueuses de la gorge, avec laquelle la tuberculose miliaire présente une ressemblance assez frappante au premier abord, s’en distinguent par les caractères que nous avons indiqués ci-dessus, et notamment par l’auréole inflammatoire carminée des plaques syphilitiques, leurs reflets opalins ou irisés, et leur surface beaucoup moins chagrinée ou mamelonnée que celle des plaques tuberculeuses.

La tuberculose se distingue de Vangine scrofuleuse, d’abord par sa marche d’avant en arrière (du voile du palais aux parties profondes), tandis que celle-ci va d’arrière en avant de la paroi pharyngée postérieure aux piliers postérieurs, puis au bord du voile du palais. L’aspect des ulcérations n’est pas le même:

242 TUBERCULOSE MILIAIRE AIGUË DE LA GORGE, elles se distinguent des ulcérations scrofuleuses par l’absence des crachats visqueux adhérant aux surfaces, et des, érosions à fond adipeux que ces crachats recouvrent; par l’absence d’adhérence des piliers de la luette, ainsi que des grandes déformations qu’on observe dans la scrofule ; par la couleur bien plus pâle des saillies donnant l’aspect mamelonné ; enfin par la douleur très-vive, aboutissant à la dysphagie absolue, ce qui est en opposition avec l’indolence remarquable de l’angine scrofuleuse.

Pronostic. — Le pronostic de la tuberculose miliaire est nécessairement fatal, et c’est celui d’une mort à courte échéance, quelques mois au plus.

Traitement. — Cette maladie paraît jusqu’à présent au-dessus des ressources de l’art; son traitement général est le traitement de la phthisie. Les indications locales se bornent à calmer la douleur, à diminuer la dysphagie, à alimenter le malade. Il faut éviter avant tout les mercuriaux, dont nous avons vu les conséquences funestes. Il n’y a guère d’espoir de modifier l’état des surfaces avec quelques topiques, car l’iode, et à plus forte raison les caustiques énergiques (chlorure de zinc, perchlorure de fer, acide chromique) ne pourront être supportés. La lésion est trop profonde, trop interstitielle, pour pouvoir être atteinte, et d’ailleurs, peut-on espérer quelque réac-

TRAITEMENT

tion réparatrice d’un tissu aussi profondément infiltré de matière tuberculeuse? Les caustiques ne feraient que hâter la chute de l’épiderme et la mise à découvert des granulations dont rien ne pourra entraver le travail ulcératif. Aussi les narcotiques, la glycérine fortement morphinée (au 25®, au moins), pourront seuls être employés avec avantage. La glace, avalée en menus morceaux, est peut-être le calmant le plus énergique avec les injections hypodermiques à la région cervicale.

Quant à l’alimentation, elle sera exclusivement liquide : le lait, le bouillon, mêlés de gelées de viandes, sont les seuls aliments que le malade peut ingérer, et bientôt rien ne pourra plus passer. Il restera l’alimentation par le rectum, triste ressource pour prolonger l’existence d’un malade pour lequel la mort peut être envisagée comme la délivrance suprême d’un des états les plus cruels auxquels nous expose notre malheureuse nature.

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