VARIÉTÉS

ques cas de sarcomes, ou tumeurs d’apparence plus bénigne, qui n’en ont pas moins récidivé dans plusieurs cas, et amené la mort du malade. Dans plusieurs autres cas, la nature de la tumeur est désignée sous le nom de cancer ou de tumeur maligne sans plus de détails.

L’époque est donc encore éloignée où nous pourrons classer les divers cancers du larynx selon leurs espèces anatomo-pathologiques et chercher les variations de symptômes, de marche, de terminaison, ou les indications thérapeutiques spéciales qui pourraient répondre à leurs variétés histologiques. Pour le moment, il faut nous en tenir aux caractères apparents et à l’observation clinique du siège, des symptômes et de la marche que ces cancers ont présentés chez les différents malades.

A ce point de vue, les cancers laryngiens qu’il nous a été donné de diagnostiquer du vivant du malade, et d’observer plus ou moins longtemps, nous paraissent pouvoir être rangés dans les quatre variétés suivantes : 1“ cancer extrinsèque ou larypgo-pharyngien ; 2“ cancer polypiforme intra-laryngien ; 3® cancer in tpada ryngien squirrheux j 4“ cancer sous-glottiqiie ou trachéal.

La première variété, le cancer extrinsèque^, ou

* Nous employons ici le mot extrinsèque dans le même sens que l’expression anatomique : muscles extrinsèques du larynx. Ce ne sont pas des cancers étrangers au larynx, mais des cancers insérés sur les

250 CANCER LARYNGÉ.

laryngo-pharjngien, est le plus commun. Il appartient le plus souvent à la classe des épithéliomes, quelquefois à celle des sarcomes. Il se présente sous la forme de gros champignons, de gros marrons, de grosses mûres, plus ou moins ramollis ou ulcérés, siégeant ^ sur l’épiglotte, sur les éminences aryténoïdes, à l’entrée de l’infundibulum laryngien, et sur la paroi pharyngienne du larynx. Ce dernier siège ne nous paraît pas un motif suffisant pour exclure, comme l’a fait M, Krishaber, ces cancers du nombre des cancers laryngiens. Nous avons vu plusieurs faits où la production morbide nous a paru parfaitement limitée aux parois postérieures du larynx, sans que rien indiquât qu’elle s’étendît au pharynx et encore moins qu’elle fût venue du pharynx envahir le larynx. C’étaient bien des cancers primitifs du larynx, car ils ne coïncidaient avec aucune autre tumeur cancéreuse dans aucun autre point de l’économie. Quant à l’opinion exprimée par notre collaborateur, que le cancer affecterait plus volontiers les muqueuses digestives que les muqueuses respiratoires, de sorte que le cancer de la paroi pharyngienne ou postérieure de l’anneau laryngien appartiendrait plus au tube digestif qu’à la muqueuse respiratoire, elle est plus théorique que pratique : on verra si des statistiques un peu complètes en appor-

parties extérieures de cet organe, et pouvant s’étendre de là sur les ; organes voisins,

CANCER PHÂRYNGO-LARYNGIEN. 251

tent la vérification. Nous pouvons déjà dire toutefois qu’un nombre suffisant de faits démontrent que la muqueuse des voies respiratoires n’est pas plus indemne du cancer que les autres tissus de l’économie Ce cancer n’est pas très-envahissant, pas autant qu’on pourrait le croire du moins à l’aspect des masses volumineuses qui le constituent; nous avons vu des malades porter de gros marrons d’épithélioma, du volume d’une grosse noix, ou plus gros encore, appendus à l’épiglotte, ou implantés sur la région aryténoïdienne, sans que le malade en éprouvât une gêne bien considérable. Ce cancer ne s’étend pas vite vers la glotte, il ne produit pas toujours la suffocation, la voix se conserve assez bien, la dysphagie est variable, selon la position des tumeurs. On peut reconnaître assez souvent son existence par la palpation extérieure, ou mieux par l’introduction du doigt dans la gorge ; il se propage quelquefois aux ganglions sous-maxillaires ou cervicaux, mais cette propagation est beaucoup moins fréquente et moins considérable qu’on ne le croirait tout d’abord. Le malade n’accuse pas ordinairement des douleurs bien vives ; il ne présente pas de cachexie cancéreuse, de teinte jaune-paille des sclérotiques, et j’ai fort étonné souvent les personnes qui suivaient ma clinique, en leur montrant dans le miroir laryngien ces grosses tumeurs, d’un aspect si répugnant, chez des sujets qui en paraissaient à peine incommodés, Ce sont évidera-

CANCER LARYNGÉ.

ment celles qui se prêtent le mieux aux opérations chirurgicales, celles que leur position extrinsèque permet d’atteindre le plus facilement, celles dont on doit peut-être craindre un peu moins la récidive à court délai. Elles ne paraissent pas non plus avoir de tendance à se généraliser dans l’économie, et à produire au loin des carcinomes viscéraux.

La seconde variété, que j’ai désignée sous le nom de cancer polypiforme, est un cancer primitif intralaryngien. 11 débute souvent par de petites masses isolées, très-analogues d’aspect à de simples papillomes, et cependant beaucoup moins pédiculées que ceux-ci : ils siègent ordinairement sur une base d’implantation assez large et se développent indifféremment sur tous les points de l’infundibulum laryngien, particulièrement cependant à l’entrée des ventricules et sur les cordes vocales supérieures. Grâce à leur active pullulation, ils ne tardent guère à envahir d’une part la région aryténoïdienne, et d’autre part la glotte et même la trachée. Cette pullulation paraît dans quelques cas d’autant plus rapide, qu’on pratique de plus fréquentes tentatives d’excision ou d’arrachement, et elle se complique alors d’œdème glottique, ou de processus inflammatoires.

Cette forme morbide, qui appartient aussi en majorité à l’espèce des épithéliomes, présente rapidement des phénomènes d’intolérance laryngienne

CANCER POLYPIFORME.

beaucoup plus prononcés que dans la variété précédente. L’altération rapide etla perte de la voix, la dyspnée et les accès de suffocation sont bien plus fréquents que dans la variété précédente. Les symptômes extérieurs sont, en revanche, moins marqués, et les signes de cachexie cancéreuse ne sont pas plus évidents que dans la variété précédente. Les cancers de cette variété ont été signalés, décrits et représentés par tous les auteurs qui ont traité des polypes laryngiens, et des erreurs de diagnostic auxquelles ils pouvaient donner lieu. Aussi pouvons-nous nous dispenser d’insister sur ce sujet. Nous nous bornerons à rapporter deux faits qui nous sont personnels, l’un de cancer épithélial polypiforme chez un homme de cinquante à soixante ans, que nous observions à l’hôpital Saint-Antoine, et chez lequel la tumeur laryngienne coïncidait avec un cancroïde du prépuce. Cette tumeur n’amenait pas de troubles considérables; le malade était encore vivant un an après, mais nous ne savons ce qu’il est devenu. Le second cas était beaucoup plus grave, et son observation détaillée, que nous comptons publier bientôt, contient plus d’un enseignement fécond au point de vue de la trachéotomie et de l’excision totale du larynx. Ce malade nous avait été adressé en 1868 à l’hôpital Lariboisière, par un spécialiste de la ville, qui avait diagnostiqué chez lui un papillome laryngien. Ce papillome repullulait avec tant d’intensité à chaque tentative d’avulsion,

CMGER LARYNGÉ.

que ce confrère n’osait plus continuer le traitement sans que le malade fût trachéotomisé au préalable. C’était pour cette opération qu’il m’était adressé, car je m’occupais peu de laryngoscopie à cette époque, et je pratiquai la trachéotomie séance tenante. Une hémorrhagie secondaire, qui se produisit un quart d’heure après que la canule était en place, nous causa de grands embarras, et, chose probablement sans exemple dans les fastes de la trachéotomie, le malade, après une syncope prolongée, se réveilla hémiplégique, lui qui était venu à pied à l’hôpital. Au bout de peu de temps, le malade fut rendu à son médecin primitif. Toutefois je continuai à le voir de loin en loin, car il n’avait jamais pu ôter sa canule. Enfin, un peu plus d’un an après l’opération, la canule, bien que très-longue et très-forte, n’empêchait plus le malade d’étouffer, et il rentra dans un service que je dirigeais alors à la Charité. Son haleine exhalait une odeur gangreneuse insupportable, que nous pouvions attribuer à une ulcération de la trachée. Un jour que nous cherchions à lui adapter une autre canule, le malade mourut entre nos mains. L’autopsie nous montra un larynx tombé entièrement en putrilage, et compris dans une énorme tumeur encéphaloïde, qui enserrait la trachée ; il descendait presque jusqu’à la bifurcation des bronches.

La troisième forme, que cancer squirrheux

intra-lat'yngien, est plus rare, et’je ne puis même

CANCER SQUIRRHEUX INTRA-LARYNGIEN.

justifier absolument la dénomination de squirrhe que je lui donne, n’ayant pu, pour les raisons exposées plus haut, faire l’autopsie des malades dans aucun des cinq cas que j’ai observés jusqu’à présent. Ce cancer est intra-laryngien d’emblée, je pourrais dire intra-glottique, car c’est sur les cordes vocales vraies peut-être plus encore que sur les bandes ventriculaires que je l’ai vu se développer. Au début, il serait difficile d’affirmer sa nature. Il apparaît dès l’abord sous forme d’un rétrécissement de la glotte, dont on ne peut pas préciser la nature. Bientôt on distingue une tumeur limitée occupant la corde vocale d’un seul côté du larynx, ou bien à la fois la corde vocale vraie et la bande ventriculaire. La tumeur est grosse d’abord comme un pois chiche, puis comme une noisette, et de bonne heure la corde vocale correspondante présente une ulcération d’un aspect particulier, anfractueuse, comme coupée à pic au niveau de la fente glottique, et d’une couleur lardacée qui forme un mince liséré blanc-jaunâtre contrastant avec la couleur rouge plus ou moins livide de la petite tumeur. La glotte est déformée, rejetée de côté, et dans une direction plus ou moins oblique par la tumeur. Celle-ci est elle-même bosselée, dure au toucher, et d’un rouge sombre, sans présenter d’autres caractères spécifiques. L’autre corde vocale peut se prendre aussi ; en tout cas, elle présente au moins les signes d’une inflammation chronique. De très-bonne heure^

CANCER LARYNGÉ.

dans cette forme, se montrent, avec quelques crachats sanieux, des phénomènes intenses de sifflement laryngien, de dyspnée convulsive, et plus tard de dysphagie, si la production morbide s’étend aux aryténoïdes.

Quelquefois on voit à travers la fente glottique une ou deux tumeurs grisâtres siégeant dans la trachée. Enfin, signe très-important, si la vie du malade se prolonge assez, le larynx en masse semble hypertrophié et induré ; le cartilage thyroïde surtout est élargi et présente la forme et la sensation au toucher d’une carapace de crustacé : c’est la comparaison la plus exacte que nous puissions faire de cette hypertrophie, qu’on retrouve aussi d’ailleurs dans les autres formes du cancer lorsqu’ils deviennent volumineux, mais qui est d’autant plus significative ici que toutes les parties environnantes sont normales, et non tuméfiées. Dans les cas que nous avons observés, les ganglions cervicaux sont restés intacts. Sauf un peu de pâleur de la face, il n’y avait aucune trace de cachexie cancéreuse, ni de coïncidence avec d’autres cancers viscéraux. Le malade n’accusait pas au début de douleurs vives, mais l’anxiété respiratoire était prononcée de très-bonne heure. Quand la tumeur a eu le temps de s’étendre aux aryténoïdes et de s’ulcérer, il est survenu une dysphagie extrêmement douloureuse. Mais plus ordinairement le malade est mort avant que ce dernier symptôme ait eu le temps de se pro-

CMCER TRACHÉAL.

duire; mort l'apidement la nuit, comme étranglé par le resserrement interne de la glotte. Tels sont du moins les renseignements qui nous ont été transmis par les familles ou les médecins de ces malades, car nous n’avons pu assister à ce dénoûment fatal. En suivant le malade une quinzaine de jours, on ne pouvait plus avoir de doute sur la nature maligne de la tumeur. Quant à la dénomination de squirrhe, elle résulte non pas d’autopsies, que nous n’avons pu faire jusqu’à présent, mais de l’impression que nous avons reçue de l’aspect anfractueux, coupé à pic, de l’ulcération, ainsi que du volume restreint, ratatiné, et de la consistance dure de la tumeur. Cette variété de cancer est celle qui paraît tendre le plus vile à l’occlusion de la glotte, c’est la plus promptement mortelle.

La quatrième forme, que nous appelons cancer sous-glottique ou trachéal, est caractérisée par des tumeurs siégeant au-dessous de cordes vocales, ou même flottant dans la trachée : nous avons eu un premier exemple de cette variété chez un vieil homme de lettres, appartenant à la presse humoristique. Audessous des cordes vocales rouges, bourgeonnantes et ulcérées sur les hords, on apercevait, à une certaine distance au-dessous de la corde droite, une tumeur d’une teinte gris-rosé, grosse comme un pois chiche environ, et qu’il était difficile d’atteindre avec les éponges laryngiennes. Ce malade est resté soumis à

CANCER LARYNGIEN.

notre observation pendant plus d’un an, soit au dispensaire du Bureau central, soit dans notre service de l’hôpital Lariboisière, où il a fait un assez long séjour à la fin de l’année 1874. Les ulcérations des cordes vocales ne faisaient pas de progrès, et quoique un peu d’inflammation et d’œdème se développât de temps à autre à leur pourtour, et s’accompagnât parfois du dépôt de quelques enduits pultacés, il était facile de faire rentrer tout cela dans un ordre relatif au moyen de quelques cautérisations. La dyspnée et le sifflement laryngien se modifiaient assez vite sous l’influence des divers caustiques, aidés d’un traitement tonique. La voix seule restait détruite, déchirée : une haleine fétide et une expectoration sanieuse témoignaient aussi de la nature de la tumeur. Disons toutefois que l’acide chromique, qui nous donne d’excellents résultats pour crisper les œdèmes de la glotte survenant dans le cours de la tuberculose laryngée, ou de la syphilis laryngée, causait à ce malade une invincible terreur. Il accusait ce topique de lui occasionner des phénomènes spasmodiques violents, et nous avons vu en effet qu’en cherchant à porter ce caustique jusqu’à la tumeur intra-trachéale nous déterminions chez lui une grande anxiété. Le fait était-il dû à l’action spéciale du topique, ou à la sensibilité réflexe propre à la trachée, sur laquelle nous allons revenir, nous ne saurions bien le dire. Toutefois le malade supportait facilement le contact

CANCER TRACHÉAL.

du chlorure de zinc au 150% et nous avons vu un autre de nos cancéreux accuser la même différence d’impression à l’égard de ces deux topiques. A la fin de l’année 1874, ce malade exigea son exeat; nous avons appris depuis qu’en mars 1875 il fut conduit à l’Hôtel-Dieu, dans le service de M. Frémy, en état d’asphyxie imminente, qu’il y fut trachéotomisé, et qu’il ne tarda pas à y mourir. M. Affre, notre ancien interne, qui l’avait connu à Lariboisière, le reconnut à l’Hotel-Dieu, mais le malade n’était pas dans sa division, et lorsqu’il mourut, l’interne du service, pour des raisons que nous ignorons, mais qui ne montrent pas chez ce jeune homme un amour bien désintéressé de la science, se refusa à communiquer à son collègue les résultats de l’autopsie.

Un second cas, infiniment plus intéressant, est celui de M. D..., riche industriel, qui fut observé pendant plusieurs mois par M. Krishaber et par nousmême. Au-dessous des cordes vocales, atteintes d’inflammation chronique et légèrement hypertrophiées de manière à rétrécir notablement l’orifice glottique, on apercevait à une assez grande profondeur une tumeur arrondie, grisâtre, que Fun de nous décrivit et dessina un jour à gauche, et que l’autre vit à droite de la glotte. Tous deux pouvaient avoir bien observé, car il s’agissait d’une tumeur flottante. En effet, après que ce malade eut reçu plusieurs mois nos soins à tour de rôle^ la dyspnée paraissant s’accroî-

^60 CANCER LARYNGIEN,

tre, M. Krishaber résolut de tenter de détruire la tumeur par le galvano-cautère et nous convia à cette opération. L’application du galvano-cautère fut faite avec une grande dextérité par notre confrère, et nous vîmes fumer légèrement la tumeur. Le malade accusa d’abord un sentiment de brûlure légère ; mais tandis qu’il s’apprêtait à subir un second contact, il se sentit pris tout d’un coup d’une dyspnée intense, avec une anxiété croissante, accompagnée de tels phénomènes réflexes, qu’il fallut sur-le-cbamp pratiquer une trachéotomie qui fut très-laborieuse. Le malade put revenir à lui, et sembla se rétablir pendant deux ou trois jours. Un nouvel accès de dyspnée subite et foudroyante détermina sa mort, avant que M. Krishaber, appelé en toute hâte, eût eu le temps d’arriver. Notre confrère put, le lendemain, non pas pratiquer l’autopsie complète, mais enlever le larynx et quelques centimètres de la trachée. On reconnut alors que la mort avait été causée par la présence d’une tumeur cancéreuse allongée, flottant librement dans la trachée, comme une sorte de corde irrégulière, et dont il fut impossible d’atteindre le point d’insertion, qui semble avoir été beaucoup plus bas. C’est cette tumeur flottante qui venait de temps à autre montrer sa tête entre les lèvres de la glotte, c’est elle qui, refoulée dans l’opération, était ensuite venue brusquement boucher l’orifice de la canule. La pièce a été présentée en 1874 à la Société de chirur-

SYMPTOMATOLOGIE.

gie par M. Krishaber, et nous espérons que notre confrère voudra bien nous donner cette observation m extenso. Ce fait présente, entre autres circonstances intéressantes, un exemple de l’extraordinaire sensibilité réflexe que présente l’intérieur de la trachée, contrairement à l’opinion commune, qui place aux cordes vocales le maximum des excitations réflexes. Nous avons souvent l’occasion dans nos cliniques de montrer que ce point maximum siège au contraire à l’entrée de la trachée, au-dessous de la commissure interaryténoïdienne, mais dans un point situé déjà au-dessous de la glotte, point qu’il suffit de toucher avec un instrument quelconque pour déterminer la toux coqueluchoïde et un accès de dyspnée.

Après la description que nous venons de donner de ces différentes variétés du cancer laryngien, de l’aspect divers que ces tumeurs présentent au laryngoscope, et des principaux symptômes accusés par les malades, il nous reste peu de chose à dire pour résumer la symptomatologie générale du cancer laryngien.

Tout d’abord l’existence de cette terrible maladie peut rester longtemps méconnue. Pendant une période très-longue, elle ne s’accompagne pas de douleurs vives. Nous avons vu les énormes tumeurs de la première variété, les épithéliomes extrinsèques, persister pendant un temps fort long sans déterminer

CANCER LARYNGIEN.

Al dyspnée, ni dysphagie considérable, sans se traduire par des douleurs lancinantes, sans amener de ' cachexie cancéreuse, ni de retentissement manifeste sur les ganglions cervicaux. Ces malades sont fort étonnés quand on leur dit qu’ils ont une maladie grave de la gorge; souvent ils ne veulent pas nous croire, et quittent par exemple l’hôpital malgré tout ce qu’on peut leur dire du danger auquel ils sont exposés. ,

Â.U début, on n’observe donc pendant longtemps qu’une altération plus ou moins grande de la voix " (altération qui manque souvent dans le cancer extrinsèque) ou une gêne de la déglutition, qui souvent n’est pas grande ni très-douloureuse. D’assez bonne heure et dans toutes les variétés, à ce qu’il paraît, on ^ voit survenir une expectoration pâle, peu cohérente, et mêlée de matières grisâtres fétides, ou d’une sanie vermeille plus ou moins colorée. La fétidité augmente beaucoup à la fin, et peut prendre une grande analogie avec l’odeur de la gangrène.

Si l’on palpe le cou, on peut trouver quelques ganglions cervicaux indurés, notamment sous l’angle des mâchoires, mais ce signe peut manquer d’une manière absolue jusqu’à la fin pour les cancers intralaryngiens. On note en revanche dans ceux-ci l’hypertrophie en masse du cartilage thyroïde, et la „ forme en bouclier ou carapace de crustacé, avec la sensation analogue que le larynx donne au toucher,

SYMPTOMTOLOGIE.

Ce signe est très-caractéristique. Il doit faire songer immédiatement à la nécessité de l’examen larpgoscopique, qui révélera la présence de la tumeur. Dans plusieurs cas (cancers extrinsèques, cancers polypiformes ou même cancers squirrheux de l’infundibulum), on pourra joindre à ces renseignements la sensation que fournit le toucher au moyen du doigt introduit dans la gorge et jusque dans l’infundibulum laryngien.

Les phénomènes de dyspnée peuvent manquer longtemps. Ils ne diffèrent pas d’ailleurs de ceux qui résultent des autres obstructions de la glotte, sifflement inspiratoire ou cornage, tirage au creux diaphragmatique, accès de suffocation menaçante : ces symptômes ont leur maximum'de danger dans la forme que nous avons appelée squirrheuse.

La dysphagie manque rarement de se produire, au moins dans les derniers temps, sauf dans des cas de squirrhes qui étouffent brusquement le malade, avant que la tumeur ait eu le temps de se propager aux aryténoïdes et de s’ulcérer. La dysphagie très-douloureuse résulte à peu près également des tumeurs ulcérées de l’épiglotte et de celles des éminences aryténoïdes. Cette dysphagie peut atteindre un degré comparable à celle des infiltrations tuberculeuses miliaires, et le malade est exposé à mourir de faim, s’il ne meurt par suffocation. Dans une de nos observations l’inanition a paru menacer l’existence du malade plus que

m CANCER LARYNGIEN.

la dyspnée. C’était pourtant un cancer intra-laryngien

à l’origine.

En résumé, tous ces symptômes, sauf peut-être celui du larym en carapace, sont insuffisants pour diagnostiquer le cancer du larynx, si l’on n’y joint l’investigation laryngoscopique, qui montrera les tumeurs, dont nous avons décrit ci-dessus les aspects variés.

Quoi qu’il en soit de la prédominance de ces différents symptômes, selon le siège et la variété anatomique du cancer, nous devons insister sur ce fait que la marche de la maladie est beaucoup plus leiite qu’on serait tenté de le croire pour une dégénérescence si grave d’un organe si important. Le développement relativement lent et progressif de la lésion permet une accoutumance dont l’histoire du cancer dans d’autres régions nous fournit plus d’un exemple. Il n’en est pas ici comme d’un œdème subit de la glotte. L’air sait trouver sa voie à travers ces tumeurs volumineuses ; il semble que la nature ait des ressources inattendues pour résister à l’obstruction des premières voies respiratoires. La mortification et la chute spontanée de quelques parties de la tumeur viennent de temps à autre rétablir la respiration, de même que dans le cancer de l’intestin on voit souvent se rétablir par le même mécanisme la perméabilité des voies digestives. Dans le cancer laryngé, l’absence de généralisation de l’affection, le manque de cachexie

DIAGNOSTIC

cancéreuse a aussi ce résultat, que le malade conserve longtemps ses forces jusqu’au moment où il sera définitivement étouffé, s’il n’est épuisé par la dysphagie, La terminaison peut donc se faire par asphyxie progressive, par les progrès de l’inanition, mais nous croyons que le phénomène terminal est quelquefois brusque et qu’une sorte de coup de garrot, résultat d’un spasme, vient déterminer la mort. Il est certain d’ailleurs que cet étranglement brusque peut se produire à toutes les époques de la maladie, et bien avant que le malade ait été épuisé par les progrès de la cachexie.

Le diagnostic peut être très-simple dans les formes largement végétantes de la maladie, il devient fort difficile pour la forme intra-laryngienne squirrheuse. Pour les premières, il suffit d’un coup d’œil jeté surle miroir pour reconnaître d’emblée la nature de la maladie. On peut cependant confondre longtemps un épithéliome intra-laryngien et polypiforme avec un papillome simple. La promptitude de la repullulation devra cependant nous mettre en garde, et l’on ne devra jamais négliger de faire examiner au microscope les fragments de ces tumeurs suspectes que l’on aura pu enlever avec la pince. Les réponses des micrographes sont loin d’être toujours péremptoires; nous avons cité plus haut le cas d’un vieillard atteint simultanément d’un cancroïde du prépuce et d’un épithéliomc polypiforme du larynx. Un fragment de cette

CANCER LARYNGIEN.

tumeur fut adressé à un de nos micrographes les plus distingués, en même temps qu’un papillomedes plus simples que nous venions d’enlever à une jeune fille de quinze ans. La réponse de ce micrographe, qui fait d’ailleurs autorité, fut qu’il s’agissait de deux papillomes presque identiques ; celui du vieillard présentait cependant des cellules plus jeunes, et avait peutêtre plus de chances de récidive que l’autre. Or, la jeune fille a été complètement guérie par l’avulsion de son papillome, nous l’avons revue plusieurs mois après. Le vieillard a continué à garder sa tumeur repullulante, qui était pour nous un cancroïde analogue à celui du prépuce. Ne négligeons pas cependant de nous entourer des lumières de l’histologie, qui pourra être souvent plus affirmative.

^ Quant à la forme que nous avons appelé squirrheuse, le diagnostic pourra être longtemps incertain. Le rétrécissement simple ou accompagné d’une surface ulcéreuse, que l’on observe au début, ne diffère pas notablement des lésions analogues que l’on observe dans la pbthisie laryngée ou dans la syphilis laryngée. Disons toutefois que la tuberculose laryngée s’accompagne ordinairement de phénomènes inflammatoires et d’infiltrations œdémateuses plus marquées et surtout plus rapidement développées que le cancer. La coloration des surfaces est moins foncée, plus rose : l’œdème transparent, analogue au chémosis de la conjonctive, est fréquent dans la tuberculose ;

DLi^GNOSTlC.

nous ne l’avons pas encore vu dans le cancer, qui est au contraire ratatiné, anfractueux, et d’une consistance plus dure. Les surfaces tuberculeuses sont molles au toucher. Les produits de sécrétion, le raucopus qui baigne les ulcérations tuberculeuses est plus lié, plus crémeux et moins fétide que la sanie cancéreuse, qui est grisâtre, ou mêlée d’un sang vermeil, jus de groseille. Les végétations en forme de stalactite qui se produisent dans la phthisie laryngée sont arrondies, et n’ont pas l’aspect déchiqueté et anguleux du squirrhe laryngien. Enfin, et toujours, il faudra qu’un examen attentif de la poitrine démontre l’absence de lésions tuberculeuses: à la période où la phthisie laryngée pourrait être confondue avec le squirrhe laryngien, il y a toujours phthisie pulmonaire du deuxième degré, si ce n’est même du troisième. On a cité, il est vrai, des cas ou le cancer laryngien coïncidait avec une tuberculose pulmonaire, et Trousseau et Belloc en rapportent deux observations dans leur Traité de la phthisie laryngée. Mais ce sont là des faits exceptionnels, peut-être discutables avec les progrès accomplis par la science clinique depuis l’année 1838, et qui prouveraieut tout au plus que les deux diathèses ne s’excluent pas. C’est une difficulté qui peut inspirer une réserve sur le diagnostic, mais qui ne détruit pas la règle générale. La faiblesse respiratoire qui accompagne les rétrécissements laryngiens rend souvent difficile, il est vrai, l’auscultation

CANCER LARYNGIEN.

de la poitrine, mais, avec la percussion, avec des examens répétés- il est en général facile d’arriver à reconnaître la phthisie pulmonaire. Le cancer du poumon pourrait être une cause d’erreur, mais on sait qu’il est rare, et détermine plutôt des épanchements pleurétiques que des signes pulmonaires proprement dits.

Quant à la syphilis laryngienne, elle ressemblerait fort à une ulcération cancéreuse, si les ulcérations syphilitiques du larynx étaient telles que certains auteurs les ont décrites encore récemment : des surfaces couleur rouge sombre ou de chair de jambon, avec des ulcères taillés à pic. Nous avons montré souvent dans nos cliniques combien ces descriptions étaient inexactes, comment elles étaient empruntées de toutes pièces à la description des ulcères syphilitiques de la peau. La teinte, la nuance de la syphilis pharyngo-laryngienne n’est nullement sombre et couleur de chair de jambon, elle est d’un rouge vif et purpurin, d’un rouge carminé, d’un rouge scarlatineux; quant aux ulcérations à pic, cela est encore vrai pour l’isthme du gosier, cela cesse de l’être pour le larynx. Les ulcérations y sont molles, d’un gris jaunâtre, comme celles de la tuberculose, et accompagnées d’un certain degré de tuméfaction ou d’œdème. Les rétrécissements syphilitiques du larynx ne nous ont pas présenté l’aspect anfractueux du squirrhe laryngien ; il nous faudrait de nouvelles observations

DIAGNOSTIC

pour admettre une analogie complète entre ces deux lésions. Il est d’ailleurs une circonstance capitale pour le diagnostic différentiel, sur laquelle nous insisterons: les rétrécissements de la glotte et les ulcérations profondes du larynx sont des lésions tertiaires et tardives de la syphilis : nous ne les avons rencontrées jusqu’à présent que dans des syphilis datant de six ans, huit ans, dix ans ou davantage. Les mêmes apparences dans le squirrhe laryngien se montrent dès le début de la maladie. La recherche des commémoratifs, l’examen du malade qui devra être fait de capite ad calcem aura montré dans le cas de syphilis des cicatrices de chancre sur les parties génitales, des traces de syphilides cutanées, ou d’ulcérations au voile du palais, des épiglottes érodées comme à l’emporte-pièce, etc., etc., le malade aura dans la plupart des cas conservé le souvenir de ces accidents.

Enfin, il reste une dernière ressource pour le diagnostic, quel’onne devrajamais manquer d’employer pour éviter des erreurs regrettables, je veux dire celle de l’emploi thérapeutique de l’iodure de potassium, dont le succès rapide indique une origine syphilitique, lors même que le malade persiste à nier tout antécédent de cette nature. J’en citerai un exemple assez remarquable. Un étranger, fort respectable par son âge et son rang, fut pris, il y a quelques années, de dyspnée progressive, avec sifflement

CANCER LARYNGIEN.

laryngien. Sa poitrine était remarquablement sonore, et sans aucun signe de phthisie pulmonaire. Le larynx présentait un rétrécissement notable, la lumière glottique réduite aux dimensions d’une boutonnière étroite, par des cordes vocales atteintes d’inflgmmations chroniques et tuméfiées, comme dans les cas qui ont été décrits en Allemagne sous le nom de chordite inférieure. Du reste, pas de tumeur, pas d’ulcération appréciable. Un spécialiste de la ville, que je ne nommerai pas, avait diagnostiqué ijn rétrécissement cancéreux du larynx, et prévenu le malade qu’il eût à se pourvoir d’un chirurgien prêt à pratiquer la trachéotomie au premier moment. Le malade, fort effrayé de cette déclaration, vint me trouver sans me dire tout d’abord le diagnostic et le pronostic qu’on venait de porter sur lui. Je reconnus le rétrécissement, l’absence de phthisie pulmonaire, et je l’interrogeai immédiatement sur les antécédents de syphilis, qu’il nia avec bonhomie, invoquant son âge, et le peu de vergogne que l’on met dans son pays à cacher les affections vénériennes. Cependant, et parce que je savais précisément d’autre source combien la syphilis est commune même dans les classes supérieur res de ce pays, situé à l’Orient de l’Europe, je résolus, après une huitaine de jours consacrés sans résultat appréciable aux cautérisations à l’acide chromique, d’employer sans l’en prévenir le traitement de la syphilis viscérale, c’est-à-dire la solution de Gibert.