POLYPES MIXTES

l’examen des parties. La syphilis laryngée sera facilement distinguée d’après les commémoratifs.

5“ Polypes mixtes .—Cette cinquième classe, admise par M. Krishaber, comprend tous les cas encore nombreux qui ne rentrent dans aucune des divisions précédentes, et dont l’interprétation anatomo-pathologique est plus ou moins obscure.

Étiologie. — Les polypes, envisagés au point de vue de l’étiologie générale, sont plus communs dans l’enfance que dans l’âge adulte.

Sur 46 observations rassemblées par MM. Causit et Dufour dans leurs thèses, on trouve :

Polypes congénitaux

— 1" enfance.

— 2® enfance Age inconnu. . . .

Mais la rareté de ces tumeurs chez l’adulte, établie par les observations antérieures à la vulgarisation de l’examen laryngoscopique, a sans doute été beaucoup exagérée, car on en observe encore assez souvent à cet âge. Il faut attendre, avant de formuler une opinion absolue à cet égard, que des statistiques sérieuses soient venues éclairer la question.

On les rencontre plus fréquemment chez les hommes que chez les femmes.

POLYPES DU LARYiNX.

Mais que dire de l’influence admise par certains auteurs, des professions, des efforts de voix, des refroidissements, de la pauvreté même, sinon qu’il est préférable d’avouer notre, ignorance des causes des polypes, que de la masquer par une étiologie banale.

On a observé dans certaines familles l’hérédité des polypes. Peut-être pourrait-on les rattacher aux diathèses herpétiques ou arthritiques, ou à certaines prédispositions aux productions épithéliales. Quelques observations (Causit, Piichomme, Faucillon) viennent à l’appui de cette opinion, mais la question demande pour être élucidée déûnitivement un plus grand nombre de cas. .

Ce que l’on a dit de l’influence de la phthisie, de la syphilis, de la scrofule, doit être absolument laissé de côté aujourd’hui; cette opinion ne prenant, selon nous, sa source que dans des erreurs de diagnostic. Causit, qui a observé à l’Hôpital des enfants, paraît disposé à admettre l’influence sur la production des polypes laryngés, de différentes maladies, telles que la rougeole, la scarlatine, le croup, la variole, la coqueluche, les angines répétées.

Ce serait la rougeole qui, d’après lui, entrerait le plus souvent en ligne de compte. Messieurs, je crois qu il n y a là que de simples coïncidences, très-facilement explicables par ce fait, que savent tous ceux qui ont passé par l’Hôpital des enfants, de la fréquence

SYMPTOMATOLOGIE.

des maladies éruptives contractées par les enfants qu’on y amène. On en voit qui épuisent, pendant leur séjour à la rue de Sèvres ou à Sainte-Eugénie, toute la série des fièvres éruptives, et vous admettrez avec moi, que si chez quelques-uns de ceux qui présentent des polypes laryngés, on trouve comme antécédent une fièvre éruptive quelconque, il serait téméraire de vouloir leur attribuer une part dans l’étiologie.

En résumé, messieurs, avouons notre ignorance sur ce sujet, ne nous payons pas d’apparences trompeuses ou de coïncidences fortuites. Un seul moyen peut éclairer la question de l’étiologie des polypes laryngés : c’est une statistique. Il est permis d’espérer que nous pourrons bientôt recueillir sur ce point le fruit des recherches actuelles.

Symptomatologie. — En vous parlant des formes diverses des polypes laryngés, je vous ai dit quelques mots, messieurs, des symptômes, tant physiques que fonctionnels, propres à chacune d’elles. J’ai assez insisté sur les caractères physiques de chacune d’elles pour ne pas avoir besoin d’y revenir. Je n’aurais pu, sans m’exposer à de fastidieuses répétitions, faire à ce moment la symptomatologie des tumeurs qui nous occupent, car elle présente des caractères généraux communs qui ne permettent pas de la scinder. C’est cette description générale des

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symptômes que je vais aborder maintenant devant

vous.

Les symptômes d’affections laryngées graves manquent presque constamment. La gêne de la respiration existe dans certains cas, mais elle n’est jamais bien vive, et on n’observe de suffocation que dans les cas où il existe des polypes papillaires, et encore, même dans cette forme, ne sont-ils pas constants. Le cornage, qui se produit si facilement dans les moindres rétrécissements de la trachée, est ici tout à fait exceptionnel.

Les troubles de la voix sont constants. On les observe à tous les degrés, depuis la raucité légère, constante ou passagère, jusqu’à l’aphonie complète. Le plus souvent c’est un enrouement de longue durée, et qui ne se modifie que lorsque l’on est parvenu à enlever le polype.

La toux, ordinairement peu fréquente, se montre dans certains cas convulsive, survenant par quintes très-fatigantes. Ces variétés dans ce symptôme important paraissent tenir au point d’implantation de la tumeur. L’expérience a montré que ce sont surtout les polypes fixés près de la commissure interaryténoïdienne ou ceux longuement pédiculés et pouv.ant venir se mettre en contact avec elle, qui donnent lieu à cette toux réflexe.

Outre cette toux, on observe un autre phénomène de la même origine réflexe, c’est une expuition fré-

SYMPTOMATOLOGIE.

quente, sans caractère, sauf le cas où elle contient des fragments plus ou moins considérables de polypes.

La déglutition n’est troublée que lorsqu’il existe une tumeur volumineuse à l’entrée du larynx.

Le malade éprouve constamment les sensations d’un corps étranger : ces sensations, souvent trompeuses, peuvent tromper le médecin, qui, après une extirpation complète, pourrait croire qu’il existe encore des tumeurs. Quant aux signes physiques, ils sont surtout fournis par l’examen laryngoscopique, et je vous en ai déjà parlé avec détail à propos de chacune des formes. 11 en est quelques autres de moindre importance, dont je dois cependant vous entretenir.

On a parlé d’un bruit de drapeau, de soupape, perceptible par l’auscultation du larynx, et dû au soulèvement et à l’abaissement alternatif de la tumeur par le courant d’air laryngien. 11 ne peut exister, vous le comprenez, que dans le cas de tumeur nettement pédiculée, et encore n’est-il pas constant. Ce signe, auquel on attachait une assez grande importance autrefois, n’en a plus aucune, maintenant que nous pouvons examiner directement le larynx.

L’exploration digitale peut fournir, surtout chez les enfants indociles, des renseignements précieux; encore faut-il être habitué à cet examen, car les émi-

POLYPES DU LARYNX

nences aryténoïdes peuvent être facilement confondues par le toucher avec une végétation.

Enfin, dans certains cas, lorsque le polype est volumineux, on trouve par l’auscultation du poumon le murmure respiratoire affaibli, et masqué même dans certains cas par la transmission d’un bruit de ronflement dont le siège est dans la glotte.

Bien que peu intenses, le plus souvent les troubles respiratoires peuvent acquérir quelquefois un développement considérable. Ils sont constitués par des spasmes dont la cause réside, soit dans un gonflement inflammatoire passager qui augmente le rétrécissement, soit dans une frayeur éprouvée par le malade. Ces spasmes peuvent devenir assez violents pour constituer un danger de mort inévitable, mais le plus souvent ils ne persistent pas longtemps, et dans leur intervalle la respiration n’est pas plus gênée. C’est surtout la nuit qu’on les voit survenir : ceci les rapproche des spasmes qui constituent la laryngite striduleuse, et prouve qu’ils sont attribuables aux mêmes causes. En outre, on peut admettre que dans certains mouvements faits pendant le sommeil, la tumeur déplacée peut venir soit obturer en partie l’orifice gloltique, soit provoquer par un contact avec la commissure postérieure des contractures spasmodiques réflexes.

Marche, durée. — Quoi qu’il en soit, la marche

DIAGNOSTIC

est essentiellement lente; et sauf les polypes muqueux qui guérissent quelquefois spontanément par l’évacuation au dehors de leur contenu, et les papillomes qui peuvent s’éliminer spontanément (M. Krishaber en a rassemblé 6 cas), la durée est indéfinie si la médecine n’intervient pas. Les symptômes sont quelquefois intermittents ; mais c’est rare.

Pronostic. — En somme, le pronostic est sérieux pour certaines variétés (le papillome surtout). Il est plus ou moins grave, alors que la profession des malades qui en sont atteints exige un usage plus ou moins fréquent de la parole.

Diagnostic. — On ne peut arriver au diagnostic des polypes que par l’examen laryngoscopique, et on est amené à le pratiquer par l’existence chez les malades d’une dyspnée légère, avec troubles plus ou moins marqués de la voix, sans la coïncidence d’un autre état morbide pulmonaire ou cardiaque.

Je ne veux pas revenir sur le diagnostic des différentes variétés de polypes d’avec la syphilis et le cancer laryngés, ainsi qu’avec la tuberculose. J’ai traité plus haut tous ces poiuts avec les détails qu’ils comportent. Il est cependant une variété de cancer de la trachée qui peut donner lieu à des erreurs qu’il est fort difficile d’éviter; c’est le cancer flottant, dont l’extrémité supérieure chassée en haut dans l’expira-

POLVPES DU LARYNX.

tion, 'vient faire saillie entre les cordes vocales, et peut être pris pour un polype sous-glottique à pédicule assez long. Ces cas sont heureusement fort ra res, et le diagnostic est le plus souvent impossible à établir.

Traitement. — On peut faire disparaître les polypes laryngés, soit en pratiquant des cautérisations à leur surface, avec le chlorure de zinc, le nitrate d’argent ou le galvano-cautère ; soit en les extirpant par les voies naturelles, ou bien en pénétrant par la laryngotomie jusqu’à leur point d’implantation ; soit en pratiquant à leur surface des incisions ou de petites ponctions. Cette médication fort simple peut être tentée pour les polypes muqueux, et il n’y a que dans ces cas qu’on puisse espérer la voir réussir.

La cautérisation avec le nitrate d’argent, le sulfate de cuivre, ou des caustiques plus forts, comme l’acide chromique, peut également produire de bons résultats, surtout quand il ne s’agit que de petits polypes muqueux.

Cette médication est à peu près sans action sur les autres variétés de polypes.

Somme toute, messieurs, les polypes muqueux exceptés, c’est à l’extirpation qu’il faut avoir recours dans tous les cas.

On arrive ainsi a enlever complètement et avec rapidité la tumeur : mais il faut savoir que c’est une

TRAITEMENT

méthode qui demande de la part du médecin une grande habitude des manœuvres laryngoscopiques, et de la part du malade une docilité, une patience, et par-dessus tout une éducation laryngienne qui ne s’acquiert quelquefois qu’au bout d’un assez long temps. C’est assez dire, messieurs, qu’il ne faudra pas espérer enlever du premier coup les polypes que vous pourrez rencontrer dans le cours de voti‘e pratique.

L’extraction se fait avec des pinces spéciales dont je vous ai présenté plusieurs modèles, dus à M. Cusco, à M. Panas, à M. Mackensie. Cette dernière est celle que je préfère ; elle est courbée à angle droit, et on peut avec elle saisir avec force la tumeur.

Mais l’extirpation n’est pas dans tous les cas applicable. Quand il y a eu déjà quelques troubles respiratoires, on doit craindre qu’elle ne provoque l’apparition de spasmes laryngés fort graves, et dans ces cas il faut se tenir prêt à pratiquer la laryngotomie immédiate.

Quand les troubles respiratoires ont été ou sont encore très-accentués, il ne faut même pas songer à pratiquer l’extirpation ; c’est à la laryngotomie qu’il faut avoir recours.

La trachéotomie ne donne que des résultats palliatifs ; la laryngotomie, au contraire, permet d’arriver directement sur le polype et de le détruire sur place.

POLYPES DU LARYNX

C’est à elle qu’il faut avoir d’emblée recours, messieurs, lorsque votre malade présente des accidents de suffocation très-graves, ou lorsque la masse du polype a acquis un développement considérable ; car vous admettez sans peine que, dans ces conditions, les tentatives d’extirpation par les voies naturelles, sans produire aucun résultat sérieux, ne pourraient que provoquer de nouveaux accidents, ou augmenter ceux qui existent déjà.

Cette opération se pratique de diverses façons.

La section complète du larynx pratiquée autrefois, est repoussée aujourd’hui par tout le monde.

La section complète du thyroïde a amené l’aphonie ; aussi la proscrit-on énergiquement; mais cette conséquence grave tient peut-être à la négligence de quelques précautions indispensables.

On a beaucoup blâmé la section du cricoïde, et avec juste raison, sauf chez les enfants, où elle ne donne pas lieu aux inconvénients qui lui ont été reprochés.

Il faut donc autant que possible éviter la section des cartilages, et alors il ne reste plus pour pénétrer dans le larynx que deux voies : l’incision de la membrane circo-thyroïdienne, l’incision de la membrane thyro-hyoïdienne.

La première opération, si elle était toujours possible, serait évidemment celle que l’on devrait préférer. Mais l’espace dans lequel on peut manœuvrer est très-

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restreint; cependant deux observations, ducs à M. Krishaber et à M. Guyon, montrent que cette méthode peut être couronnée de succès.

La laryngotomie sus-thyroïdienne est l’opération généralement préférée. On arrive ainsi directement sur l’orifice laryngien, et on peut facilement y porter les instruments nécessaires.

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