DES FIUCTURIÎS DU PÉRONÉ

muscles jumeaux, et la fracture se réduisait; mais bientôt de nouvelles contractions revenaient et tout était à refaire. Quoi que nous puissions imaginer, le pied resta dévié en dehors 5 il y eut gangrène de toute la portion des téguments qui recouvrait la partie interne du cou-de-pied, à tel point qu'il fut question un moment de pratiquer l'amputation de la jambe. Cependant, au bout d'un certain temps, le spasme finit par se calmer, et le pied put être ramené à une direction à peu près normale. Heureusement c'est là un fait exceptionnel.

Jusqu'ici nous avons analysé les symptômes de la fracture du péroné et les causes qui la produisent; je vous ai dit que c'est toujours à la suite d'une déviation violente du pied. Pour nous cliniciens, cela suffit parfaitement, et nous n'avons pas besoin d'en savoir davantage. Tous les efforts que l'on a faits pour éclairer cette question ont été plus ou moins malheureux, et je pense que rien ne justifie la division que l'on a proposée en fractures par adduction et fractures par abduction. Du reste, cela est peu important pour le diagnostic et pour le traitement. Je vous ai dit aussi combien il est important de reconnaître ces fractures, afin de les traiter convenablement ; je vous ai indiqué, à ce propos, quelles étaient les conséquences de la fracture du péroné lorsqu'elle n'est pas traitée ou lorsqu'elle l'est mal. C'est une claudication incurable à laquelle on ne peut apporter un certain soulagement qu'à l'aide d'appareils orthopédiques.

Lorsqu'au contraire cette fracture est bien traitée, à moins de complications fâcheuses, elle n'est pas plus grave que d'autres fractures et guérit très bien. Ainsi, la malade du n° 17 de la salle Saint-Paul présentait une lésion sérieuse; il y avait chez elle fracture des deux malléoles avec déviation considérable du pied en dehors et une large plaie de la peau au niveau de la malléole interne. Une fois que la fracture a été réduite et le membre placé dans une position convenable,

le déplacement ne s'est pas reproduit. Or c'est là le point capital, c'est d'arriver à vaincre cette tendance au déplacement que l'on trouve dans un grand nombre de fractures du péroné, et qui constitue une fâcheuse complication. Heureusement, chez cette malade, il n'y a pas eu de tendance au déplacement. En outre de la double fracture, il y avait, vous ai-je dit, une large plaie communiquant avec le foyer de la fracture, et par conséquent avec l'intérieur de l'articulation ; car, lorsque la malléole interne a été arrachée, nécessairement l'articulation libio-tarsienne est ouverte. C'était donc, comme vous le voyez, une fracture grave, et pendant plus d'un mois j'eus des craintes assez sérieuses. J'ai commencé par réduire la fracture, puis j'ai placé le membre dans une gouttière; le pied s'est gonflé, il s*est formé à sa partie interne un abcès que j'ai ouvert, de la glace a été appliquée pendant un certain temps, puis j'ai placé le membre dans un appareil de Scultet; et enfin, aujourd'hui, cette fracture, si grave au début, est complètement guérie, et la malade commence à marcher avec des béquilles.

Quant à ce qui est de notre homme, sa position semblait moins grave que celle de la malade dont je viens de vous exposer l'histoire, en ce que chez lui il n'y avait pas de plaie aux téguments; et cependant la fracture présentait une complication sérieuse : il y avait tendance au déplacement des fragments. Comment peut-on lutter contre cette complication si fâcheuse ?

Je vous ai dit qu'au siècle dernier on professait qu'il ne faut pas réduire immédiatement les fractures du péroné, de peur de développer une inflammation plus considérable par les manœuvres de réduction ; on attendait donc huit ou neuf jours pour laisser tomber le gonflement ; puis, quand on voulait réduire la fracture, on ne le pouvait plus : les tendons avaient contracté des adhérences, les tissus étaient indurés; en un mol, la réduction était diflicile, incomplète ou môme

DlîS PRACTURES DU Pl'iRONl':. ^ 09

impossible, et la IVacture se terminait par une déviation plus ou moins considérable du pied et par de la claudication.

Plus lard Desault revint sur cette question, et professa qu'il fallait réduire de bonne heure les fractures du péroné; enfin Dupuytren a été plus loin, disant que, plus on attend, plus on s'expose à avoir des déplacements incoercibles, et que par conséquent il faut les réduire quand même dès le début. Or cette réduction est en générîxl facile.

La première condition pour réduire la fracture, c'est qu'il faut se débarrasser de l'action musculaire; or je vous ai dit que ce sont les muscles jumeaux qui ont la plus grande part dans le déplacement du pied 5 en mettant ces muscles dans le relâchement, on obtient une grande facilité pour la réduction. On arrive à ce résultat en fléchissant la jambe sur la cuisse 5 en voulez-vous la preuve? J'ai vu maintes fois des élèves qui tentaient de réduire des fractures du péroné, en soumettant les malades aux inhalations du chloroforme ; mais ils laissaient le membre étendu, et lorsqu'ils avaient opéré la réduction, le déplacement ne tardait pas à se reproduire; c'est que, la jambe étant étendue, dès que l'action du chloroforme cessait, les muscles jumeaux se contractaient et entraînaient de nouveau le pied en dehors. Voici comment il faut s'y prendre pour opérer cette réduction : le chirurgien saisit jla jambe d'une main et la fléchit sur la cuisse; puis, prenant le pied de l'autre main, il le ramène en dedans, de manière que son axe se trouve dans l'axe prolongé de la jambe; cette réduction est facile.

Mais ce n'est là qu'une faible partie du traitement; il ne suffit pas de réduire, il faut maintenir la réduction et s'opposer au retour du déplacement. C'est ici que commence la divergence des auteurs.

Pott avait préconisé les avantages de la position dans les fractures du membre inférieur ^ il fléchissait la jambe et la posait, sur le côté externe, sur un coussin qui maintenait le

pied plus élevé que le genou ; nous appellerons cette position, par abréviation, position de Voit.

A la fin du siècle dernier, Desault, laissant de côté les travaux de Polt, voulait triompher du déplacement dans les fractures par l'emploi de forces mécaniques destinées à lutter contre les forces organiques qui opèrent ce déplacement ; et, comme l'action des muscles est incessante, il proposait d'employer des moyens agissant d'une manière constante. C'est de là que sont venus les appareils de Desault, de Boyer, et le bandage de Scultet, employés par cette école dans les fractures du péroné; ainsi nous voyons Boyer, négligeant l'influence de la position, proposer l'appareil de Scultet dans les cas de fracture du péroné comme dans ceux de fracture de la jambe; mais, comme il avait remarqué la tendance du pied à se déplacer en dehors, il recommanda de mettre sous l'attelle externe un coussin plus épais, doublé à sa partie inférieure, et au côté interne un coussin plus mince et plus court, de manière que, la pression étant plus considérable de dehors en dedans, le pied fût repoussé en dedans. Tous les chirurgiens de cette époque adoptèrent les idées de Boyer, et appliquèrent le même appareil.

Ce mode de traitement des fractures du péroné ne doit pas être complètement néghgé; il n'est pas radicalement mauvais, on peut y avoir recours dans certains cas où il n'y a pas de tendance au déplacement. Ainsi, chez la malade dont je vous parlais, la fracture se maintenant bien réduite lorsque j'eus combattu les accidents inflammatoireSy j'ai placé l'appareil de Scultet comme Boyer l'indique, et le résultat, ainsi que vous avez pu le voir, est très satisfaisant; à peine y a-t- 11 un peu de déviation du pied en dehors, et encore elle est si faible qu'elle n'empêche pas la malade de marcher. Mais à ces cas seulement se borne l'application de l'appareil de Boyer, et je puis affirmer que, dans toutes les fractures du péroné où le pied a de la tendance à se déplacer, quand après