ART. III. — ONYXIS SYPHILITIQUE

La malade, âgée de vingt-deux ans, est couchée au n" 3 de la salle Saint-Paul ; elle a déjà subi une fois Tarrachement de l'ongle du gros orteil du pied gauche -, elle était alors dans le service de M. le professeur Laugier; elle avait une affection syphilitique de la matrice de l'ongle : M. Laugier institua un traitement antisyphilitique et arracha l'ongle. La malade, considérablement soulagée, quitta l'hôpital au bout de quelques jours.

Mais bientôt l'ongle se reproduisit et la malade vint de

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nouveau à l'Hôlel-Dieu. En présence de celte récidive, M. Laugier se proposait de pratiquer cette fois la destruction de la matrice de l'ongle, en même temps que l'arrachement de celui-ci, mais, n'ayant pas dans son service de lit vacant à donner à cette femme, il nous l'adressa.

La malade présentait alors les symptômes suivants : l'orteil est tuméfié, rouge, violacé, la portion de peau qui donne naissance à l'ongle est largement décollée en haut, elle est le siège d'une inflammation chronique simple; la complication de syphilis a disparu sous l'influence du traitement spécifique, l'ongle lui-même est noirâtre, atrophié, déformé, recourbé en haut. Je songeai donc à pratiquer, conformément à l'opinion qu'avait émise M. Laugier, l'avulsion de l'ongle, jîUis la destruction de sa matrice.

Pour ces petites opérations, nous avons recours à l'anesthésie localisée produite par le mélange frigorifique de glace pilée et de sel. Quelques mots sur ces applications aneslhésiques. C'est, comme on le sait, M. Arnott, chirurgien anglais, qui songea le premier à employer la congélation comme moyen anesthésique dans les opérations qui portent sur des organes saillants et d'un petit volume que l'on peut ehvelopper de toutes parts avec le mélange frigorifique, les doigts, les orteils, la verge. On place un mélange à parties égales de glace pilée et de sel marin dans un petit sac de gaze et on l'applique sur l'organe, de manière qu'il soit touché sur toutes ses faces -, cinq minutes suffisent ordinairement pour en produire la congélation ; l'anesthésie alors n'est pas bornée à la peau et aux parties superficielles, elle est profonde, le sang est coagulé dans les vaisseaux, le bistouri crie sur les couches qu'il divise; il n'y a pas d'hémorrhagie, la peau est blanche, crispée-, en un mot, l'orteil est transformé dans sa totalité en un véritable glaçon : il est rigide et sonne comme un corps dur, lorsqu'on le frappe avec un stylet.

Il semble que l'on pourrait craindre la mortification de tous

les tissus qui ont été le siège d'une congélation aussi profonde, rien de semblable ne se produit, la circulation et la cbaleur reviennent peu à peu, il s'écoule quelques gouttes de sang, et les malades en sont quittes pour une douleur assez vive et une légère réaction inflammatoire qui disparaissent bientôt. Quelquefois, cependant, cette réaction peut acquérir des proportions plus considérables, surtout chez les femmes à peaufine et délicate par exemple. Ainsi, j'ai vu chez une dame, à qui j'avais enlevé un ongle incarné en me servant de ce moyen anesthésique, une rougeur livide s'élabhr dans une étendue assez considérable du dos du pied, et durer pendant quelques jours, à tel point que je craignis la formation d'un phlegmon diPfus; pourtant il n'en fut rien, et le traitement antiphlogislique réussit à dissiper promptement toute crainte d'accidents. Il est donc prudent de se tenir sur ses gardes, et, dans tous les cas, de ne pas trop prolonger l'application de la glace.

L'anesthésie de l'orteil étant obtenue, nous procédâmes à l'avulsion de l'ongle; mais celui-ci, comme nous l'avons vu, était ramolli, déformé, et donnait peu de prise à l'instrument qui devait le saisir. Le procédé ordinaire d'avulsion fut donc rejeté,etnous eûmes recours à l'ingénieux procédé de M. Long, chirurgien de l'hôpital civil de Toulon : d'une exécution simple et facile, cette opération consiste à décoller la peau qui recouvre la racine de l'ongle avec une spatule d'acier ; lorsqu'on est parvenu derrière son bord postérieur, on exécute rapidement un mouvement de bascule en arrière, qui fait engager l'extrémité de la spatule sous l'ongle; ses attaches postérieures sont ainsi rompues, et il n'est plus adhérent que par ses bords latéraux et par sa pàrtie moyenne. En faisant alors avancer la spatule entre l'ongle et les tissus, on parvient sans peine à en pratiquer l'avulsion d'un seul coup. Ce procédé est aussi rapide que simple-, dans le cas actuel, il a été d'une exécution d'autant plus facile que le bord postérieur de l'ongle

12/l CONFÉRENCES DE CLINIQUE CIimUHGICALE.

était en partie décollé déjà par l'altération de la peau qui l'environne.

L'ongle une fois enlevé, il restait à en détruire la matrice pour en empêcher la reproduction ; on peut arriver à ce but de deux manières différentes : l'excision avec l'instrument tranchant ou la destruction par les caustiques.

Rien de plus facile que d'exciser avec le bistouri la portion de peau qui donne naissance à l'ongle. Mais il est une remarque d'anatomie chirurgicale qui n'a pas encore été signalée, que je sache, et qui est cependant d'une grande importance, c'est que le bord postérieur de l'ongle s'avance en arrière presque jusqu'au-dessus du niveau de l'interligne articulaire de la première avec la dernière phalange du gros orteil -, lors donc qu'on porte le bistouri transversalement en arrière pour exciser la matrice de l'ongle, on pourrait être exposé à pénétrer dans l'articulation. Dans le cas actuel, ce danger serait d'autant plus à craindre que la matrice de l'ongle, rendue plus profonde par l'ulcération, me semble remonter plus en arrière que dans les cas ordinaires.

Cette raison m'a fait préférer ici de détruire la matrice de l'ongle par cautérisation. L'ongle étant donc arraché, je promenai à diverses reprises un crayon de nitrate d'argent dans ce sillon cutané, en ayant soin d'en prolonger le contact le plus possible. Le troisième jour, une nouvelle application de caustique a eu lieu, et aujourd'hui tout gonflement a disparu : la plaie suppure et marche à la cicatrisation. Tout permet donc d'espérer que nous éviterons la reproduction de l'ongle.

ART. IV. — CHANCRES AFFECTANT SYMÉTRIQUEMENT l'ORIFICE DU CONDUIT DES GLANDES VULVO-VAGINALES , AVEC ADÉNITE SYMPTOMATIQUE. •

Salle Saint-Paul, n- 1, malade âgée de vingt-huit ans, mu-

sicienne. Cette femme est enceinte de cinq mois, et depuis cinq à six semaines elle porte dans chaque aine, vis-à-vis le canal crural, une petite tumeur du volume d'une noix; ces tumeurs sont très douloureuses, il n'en existait pas trace antérieurement à l'époque que nous venons d'indiquer. Il n'y a jamais eu et il n'existe actuellement aucun trouble du côté des voies digeslives, nous rejetons donc immédiatement l'idée d'une double hernie, dont la production brusque et simultanée, cà laquelle il n'y a d'ailleurs aucune cause appréciable, serait tout au moins fort singulière. Sans entrer ici dans de plus longs détails, nous dirons simplement qu'il était facile de constater à première vue une double adénite. Mais quelle en est la cause?

La malade n'a pas eu d'écorchure ni au pied ni à la jambe. Restait à savoir si les organes génitaux n'étaient pas le point de départ de cette inflammation ganglionnaire. Or, on sait que pendant la grossesse les organes génitaux sont fréquemment le siège d'inflammations qui donnent même parfois naissance à des végétations, lesquelles n'ont rien de commun avec la syphilis et disparaissent spontanément après l'accouchement. Enfin ces organes peuvent être le siège d'accidents syphilitiques qui produisent, ainsi que les inflammations simples, des adénites symptomatiques.

Examinant donc les parties génitales externes, je trouvai à la partie supérieure et interne des grandes lèvres une ulcération symétrique, assez profonde, à fond grisâtre, à circonférence un peu indurée; la position symétrique de ces deux ulcérations attira mon attention. Il est difficile d'admettre qu'elle soit simplement le résultat du hasard ; mais il y a là une disposition organique qui explique la bizarrerie de ce fait: on sait que c'est précisément en cet endroit que vient aboutir l'orifice du conduit excréteur de ces deux petites glandes que M . Huguier a ai^'pe\èes glandes vulvo-vaginales, iilandes que ce chirurgien a trouvées sur les femelles de la

l26 conPérencrs de clinique chirurgica-Le.

plupart des mammifères ; ce conduit excréteur, qui a deux ou -,

(;rois centimètres de long, a souvent un calibre assez considé- .\

rable pour admettre un petit stylet de trousse. J'explorai avec j

un stylet le fond de chacune de ces ulcérations, et mon instru- '

ment pénétra à une profondeur d'environ deux centimètres : f

j'en conclus que nous avions affaire à deux ulcérations occu- ' pant l'orifice du conduit excréteur des glandes vulvo-vaginales,

et par conséquent leur position symétrique était expliquée, ,

ainsi que la double adénite symptomatique. \

Mais quelle était la nature de ces ulcérations? Sont-elles •

simplement causées par le contact des liquides irritants que j

fournissent les organes génitaux pendant la grossesse ? Ou ' bien sont-elles syphilitiques? J'avoue que, malgré les dénégations absolues de la malade, je soupçonnai l'existence de deux

chancres; l'aspect grisâtre de ces ulcérations, l'induration de .

leurs bords, enfin la profession de la malade : toutes ces con- j

sidérations m'autorisaient à croire à la nature syphilitique de j

ces deux ulcères. Néanmoins je voulus attendre un peu avant ;

de prescrire le traitement spécifique, et je me bornai à agir j

comme dans le cas d'une simple inflammation; je fis donc 1

appliquer des sangsues et des cataplasmes sur les ganglions, j

la malade prit des bains, fit des lotions, garda le repos, etc. i

Au bout de quelques jours, voyant que tous ces moyens n'a- ^

vaient aucune action, j'en revins à mon premier diagnostic ^

et instituai le traitement antisyphilitique. A partir de ce \ moment, la maladie s'est lentement, mais manifestement modifiée; les ganglions, qui primitivement avaient le volume

d'une noix, seréduisirentbientôtà celui d'un noyau de cerise, i

et les ulcérations se sont cicatrisées. j

Le reste' des organes génitaux était dans un état d'inté- '

grité parfaite ; il y avait un peu de tuméfaction qui paraissait |

produite par du Hquide infiltré 5 mais c'est le résultat de la ;

grossesse. i

Le traitement a été continué pendant deux ou trois se- |

maines encore, et la malade est sortie, complètement guérie, le "26 janvier 1859. Cette guérison, obtenue parle traitement spécifique, justifiait donc pleinement le diagnostic que j'avais porté : Adénite double symptomatique de deux chancres occupant l'orifice du conduit des glandes vulvo-vaginales.