CHAPITRE lY

SUR QUELQUES ACCIDENTS CAUSÉS PAR LE DÉVELOPPEMENT DES DENTS DE SAGESSE.

Les quatre dernières grosses molaires, que l'on désigne vulgairement sous le nom de dents de sagesse, causent souvent, en raison de leur développement tardif, des accidents nombreux et variés, que les traités de chirurgie passent presque tous sous silence. Il n'existe guère sur ce sujet que le mémoire de M. Toirac, publié il y a une vingtaine d'années environ, dans lequel notre savant confrère énumère quelques-, uns des accidents produits par les dents de sagesse. Il serait cependant, à mon avis, fort curieux de réunir dans un travail tous les accidents de ce genre; cela ferait, j'en suis convaincu, une monographie très intéressante et d'autant plus utile, que les praticiens, qui se trouvent souvent en présence de diverses lésions dues à cette cause, y puiseraieut un enseignement profitable.

Les dents de sagesse sont courtes et larges ; elles ont des racines courtes et droites ; enfin elles semblent rester en arrière des autres, sous le double rapport de leurs dimensions et de l'époque de leur apparition. On serait donc autorisé à supposer de prime abord que ces dents, qui ont pour ainsi dire subi un commencement d'atrophie, doivent se faire jour à travers la muqueuse gengivale sans produire d'accidents.

128 CONFÉRENCES DE CLINIQUE ClIinURGICALlî.

Mais il ost une foule de circonstances qui concourent à rendre l'apparition des dents de sagesse difficile et môme quelquefois périlleuse.

La sortie de la dent de sagesse se fait rarement avant l'âge de dix-sept ou dix-huit ans-, chez le plus grand nombre des individus elle a lieu, en moyenne, entre dix-huit et vingtdeux ; mais chez quelques personnes l'apparition de ces dents est beaucoup plus tardive, ne se produisant qu'à trente, quarante ou cinquante ans. M. Toirac rapporte même avoir vu la tête d'une femme qui mourut à cent trois ans, et chez qui la dent de sagesse du côté droit de la mâchoire inférieure était sur le point de sortir, tandis que depuis de longues années toutes les autres dents étaient tombées, ainsi que le prouvait l'oblitération complète de leurs alvéoles par du tissu osseux.

Quoi qu'il en soit, à l'époque où les dents de sagesse font leur apparition, les autres sont complètement développées, et il arrive quelquefois que, un peu serrées dans leur évolution, et ne trouvant qu'une faible résistance vers la partie la plus reculée de la mâchoire à la place qu'occupera plus tard la dent de sagesse, elles pressent sur son follicule, et déforment son alvéole en différents sens. Puis, au moment où la dent de sagesse fait son apparition, elle se trouve plus ou moins gênée dans son développement, et par suite de la déviation de son alvéole, prend une direction vicieuse qui peut être la source d'accidents quelquefois fort graves.

C'est ainsi qu'on a vu la dernière grosse molaire déviée en avant ou en arrière, en dedans ou en dehors. Celte déviation est même dans certains cas si considérable, que M. Toirac a vu la dent de sagesse dirigée horizontalement en dedans et produisant une ulcération grave de la langue; que l'on a vu cette dent prendre naissance sur la branche du maxillaire, et même chez une dame j'ai vu cette dent implantée sur l'apophyse coronoïde, dirigée horizonlalement en dedans, et

par suite de ce mouvement de bascule exagéré, venir buter directement contre la couronne de la deuxième grosse molaire et déterminer par cette pression des douleurs atroces.

Il est facile dès lors de comprendre que le mouvement excentrique qu'exécute la dent de sagesse au moment de son évolution devient pour les molaires voisines, pour la mâchoire, la bouche, la gencive et pour elle-même enfin, la source d'une foule d'accidents plus ou moins graves, tels que ostéite, périostite, nécrose, inflammation, ulcération et abcès des parties voisines ; accidents dont le mécanisme se comprend facilement, si l'on songe à la puissance énorme de cette force, dont les effets ne sauraient être mieux comparés qu'à ceux de l'eau que l'on fait filtrer dans les crevasses des rochers et qui, augmentant de volume par la congélation, écarte violemment les quartiers de roche les uns des autres.

A ces accidents de nature inflammatoire que nous venons d'énumérer, il en faut ajouter un autre qui ne manque presque jamais, et qui souvent même existe seul pendant un temps variable. Je veux parler de ces douleurs qui durent quelquefois des mois et des années et ne dépendent uniquement que du développement de la dent de sagesse.

Dans certains cas, ces douleurs sont la seule manifestalion par laquelle se traduit l'évolution vicieuse de cette dent, mais quelquefois elles acquièrent une telle intensité, que le malade perd complètement l'appétit, le sommeil, et tombe dans un état fort grave.

Souvent cette douleur persistante est l'indice à peu près certain de l'existence d'une inflammation chronique causée ou entretenue par la dernière molaire gênée dans son évolution ; mais cette phlegmasie latente peut, après un temps plus ou moins long, se transformer, sous l'influence d'une cause extérieure légère, parfois même sans cause appréciable, en une inflammation aiguë qui détermine alors des accidents plus ou moins graves du côté de l'os, du périoste, ou des parties

l30 CONFÉRENCES DE CLINIQUE CIHRUnGICALE.

molles voisines : c'est ainsi que l'on voit survenir des nécroses du maxillaire, des périostites suppuvées, des fluxions, des abcès, etc.

Ces abcès peuvent se développer, soit à la partie externe de la màcboire, où il existe peu de parties molles, soit en . dedans du maxillaire, vers la face profonde de la bouche, d'oîi le pus, décollant les muscles et les aponévroses, peut descendre le long du cou et donner naissance à des accidents très graves. Ainsi, il y a ce fait bien connu, qui appartient à Bérard aîné, d'une jeune fille de l'hôpital Saint-Antoine, chez qui il se forma dans la bouche des abcès migrateurs, auxquels elle succomba. Un fait semblable est rapporté dans les Bulletins de la Société anatomique pour l'année 1837.

Quelquefois c'est du côté de la gorge que se manifestent les accidents inflammatoires qui ont pour origine l'évolution des dents de sagesse. C'est ainsi que souvent on est obligé d'exciter les amygdales fluxionnées.

Dans d'autres cas, c'est sur le voile du palais et la luette que se porte l'inflammation. Je me rappelle un jeune homme de dix-neuf à vingt ans, chez qui le voile du palais était enflammé, et la luette, hypertrophiée par le fait de la phlegmasie, pendait sur la base de la langue, et causait de l'anorexie, des vomissements, enfin donnait lieu depuis plusieurs mois à un ensemble de symptômes qui pouvaient faire croire à une maladie de l'estomac. Chez ce jeune homme, tous les accidents que je viens d'énumérer étaient dus à l'inflammation provoquée par la dent de sagesse. Aussi ne saurais-je trop vous recommander, toutes les fois que vous aurez affaire à des phénomènes de ce genre se présentant chez des individus qui sont dans l'âge où les dents de sagesse se développent, de rechercher d'abord s'ils ne dépendent pas de l'évolution dentaire.

Tel est, en résumé, l'exposé sommaire des accidents que peut produire le développement tardif des dents de sagesse.

Quel traitement la chirurgie peut-elle opposer à ces tlifl'érentes lésions? L'incision même cruciale de la gencive qui recouvre la dent de sagesse est le plus souvent insuffisante ; le malade n'est que momentanément soulagé, mais bientôt la plaie de la gencive se referme et les accidents se rc^produisent comme auparavant. Pour éviter cet inconvénient, M. Velpeau recommande de maintenir la plaie de la gencive béante en y introduisant chaque jour de la charpie jusqu'au moment où la couronne de la dent est sortie en entier. Pour nous, cette incision cruciale ne suffit pas, et il nous semble préférable d'exciser toute la portion de la gencive qui, bien qu'ulcérée, comprime la dent de sagesse et Tempêcho de sortir.

Mais cela ne suffit pas toujours : il faudra, dans certains cas, enlever une des dents voisines, afm de faire de la place à la grosse molaire ; quelquefois même, si elle affecte une direction vicieuse par suite de laquelle elle exerce une compression très douloureuse sur la couronne des dents voisines, ou provoque et entretient l'ulcération de la langue ou de la joue, c'est la grosse molaire elle-même qu'il faudra arracher, ainsi que vous l'avez vu dernièrement.

Enfin, dans les cas les plus graves, les alvéoles nécrosées ne peuvent sortir à l'extérieur qu'en donnant heu à une suppuration longue et abondante et en établissant des trajets fistuleux interminables; c'est ainsi que guérissent les malades abandonnés aux seules forces de la nature. On abrège de beaucoup la durée de la maladie, et l'on évite en môme temps les cicatrices vicieuses qui défigurent les individus, en faisant sortir à l'aide de petites incisions pratiquées sur les gencives, les portions d'alvéoles nécrosées.

M. Toirac a rapporté un exemple très remarquable de ce dernier cas, que nous empruntons à son mémoire.

Obs. I. — Dent de sagesse poussant et étant arrêtée en partie sous la base de l'apophyse coronoïde ■-• Le nommé

Boulangé Joseph, corroyeur, me fut adressé le 18 octobre 1825, par M. .T. Cloquet. La joue droite étant gonflée d'une manière extraordinaire, la tuméfaction s'étendait depuis les paupières qui étaient infiltrées jusqu'à la clavicule ; la face -i et le cou étaient parsemés de nombreuses cicatrices résultant d'abcès qui s'étaient ouverts naturellement ou qu'on avait été j obligé d'inciser pour empêcher le pus de fuser de toutes parts, | chose qui avait lieu aussitôt que l'excrétion s'en trouvait i arrêtée. i

Depuis plus de vingt mois le malade ne pouvait ouvrir la bouche, et il ne se nourrissait que de bouillons et de légers potages qui passaient par une ouverture r^isultant de l'absence d'une petite dent molaire supérieure du côté gauche-, il por- j tait, en outre, à trois pouces de l'angle de la mâchoire, une fistule par oii s'écoulait une grande quantité de sanie puru- | lente, fistule dont les contours boursouflés étaient garnis de | gros bourgeons charnus de mauvaise nature; plus bas, sur le cou, il en existait une autre. Un stylet introduit dans la première, pénétrait obliquement d'avant en arrière à plus de j trois pouces de profondeur, et se trouvait arrêté par un os qui J était à nu, et que j'ai supposé être la racine de la dent de V sagesse. <

La santé de Joseph Boulangé, depuis l'invasion de cette \ maladie, s'était beaucoup altérée ; il avait beaucoup maigri, la peau était terreuse, il se plaignait souvent de coliques affreuses, presque toujours suivies de déjections liquides et abondantes : depuis quelque temps surtout, les digestions ; étaient pénibles, ce que j'attribue au mélange des ahments | avec le pus fétide dont la cavité buccale était continuellement i

remplie. :

Tous les moyens avaient été mis en usage pour favoriser l'ouverture de la bouche et permettre l'extraction de la dent , qui causait depuis si longtemps le désespoir du malade. Je le i dis à regret, je crois qu'il n'existe aucun traitement médical,

ACCIDENTS CAUSÉS PAR LES DENTS DE SAGESSE. lôù

aucun topique capable de résoudre ce genre d'engorgement, quand il est ancien et provient de causes semblables à celles qui nous occupent ; ainsi émissions sanguines au moyen d'un nombre considérable de sangsues, cataplasmes émollients ou résolutifs, frictions avec les pommades mercurielles ouhydriodatées, vésicatoires, compression, etc., avaient été mis en usage. Je n'essayai donc pointde recourir aux mêmes moyens, et l'idée me vint d'employer une force mécanique pour vaincre graduellement la résistance des muscles de la face , force mécanique bien simple, puisqu'elle consiste le premier jour, en un petit morceau de bois taillé en bec de flûte, que le malade enfonce de plus en plus lui-même entre les arcades dentaires au fur et à mesure que la tension de la joue cède.

Aussitôt que l'ouverture de la bouche est de six à sept lignes, ce qui arrive dans les vingt-quatre heures, quand le malade ne met pas de négligence dans l'emploi du moyen indiqué, qui doit être continué même pendant la nuit, à l'aide d'une espèce de bâillon, je fais alors remplacer le coin en bois par des tranches de bouchon, dont on augmente graduellement l'épaisseur à mesure quel'écartement s'opère. Il est essentiel, si c'est pendant l'hiver, que le malade se tienne chaudement : il faut avoir été témoin de l'influence qu'a une température abaissée sur cette espèce d'affection pour s'en faire une idée ; un jour froid et humide, joint à un peu de négligence du malade, suffisent pour perdre tout l'écartement obtenu, fût-il d'un pouce et plus ; le malade, d'ailleurs, devient plus souffrant pendant les temps froids, et ne trouve de soulagement qu'en ayantla bouche fermée, ce qu'il ne manque pas d'exécuter, si rien ne s'y oppose.

En ayant soin de suivre ce qui a été indiqué, on obtient, au bout de trois, quatre ou cinq jours au plus, un écartement suffisant des mâchoires pour explorer l'intérieur de la bouche et pouvoir y opérer.

Ce mode de traitement, employé chez l'individu qui fait le

13/i CONFÉRENCES CLINIQUE CHIHURGICALE.

sujet de cette observation, m'a toujours complètement réussi, et depuis le mois d'octobre 1825 que je l'ai mis en usage pour la première fois, jamais il n'a manqué de me donner le succès que j'en attendais. Il me fut donc possible d'extraire chez Joseph Boulangé la dent de sagesse, laquelle était vacillante et baignée, comme sa voisine, dans un pus abondant, circonstances qui facilitèrent leur évulsion.

Quatre ou cinq jours après cette opération, il se présenta un séquestre que je reconnus appartenir à la base de l'apophyse coronoïde, et sur lequel était moulée une petite portion supérieure de la dent, ce qui indique assez qu'elle s'était trouvée arrêtée par cet os dans son évolution. C'était le cas, comme on le voit, pour favoriser sa sortie en avant, de faire le sacrifice de la deuxième dent molaire. Huit jours après, il se présenta une nouvelle portion nécrosée de l'arcade dentaire que j'enlevai assez facilement après de légères tractions. Depuis cette époque le gonflement a disparu peu à peu, et au bout de vingt jours il n'existait plus sur la joue, réduite à son volume ordinaire, que les cicatrices dont j'ai parlé plus haut.

Obs. II. - Vaste ulcération de la joue catcsée par une dent de sagesse. — Salle Sainl-Jean n" 23, jeune homme âgé de vingt-deux ans, d'une petite taille et d'une constitution lymphatique. Il éprouvait depuis plusieurs semaines des douleurs assez vives dans la bouche ; sa salive était sanguinolente, ses gencives étaient gonfléfis. Examinant l'intérieur de la bouche, je trouvai dans le sillon placé entre la joue et le bord antérieur de la branche montante gauche du maxillaire, une vaste ulcération recouverte d'un enduit blanchâtre et très douloureuse -, plus bas, la gencive placée derrière la troisième grosse molaire, dans le point correspondant à l'ulcération de la joue, était également gonflée et douloureuse. Cette ulcération est causée et entretenue par l'irritation de la gencive qui, elle-même, est due au développement de la dent de sagesse.

La pression que subit la gencive de la part de la couronne de la dent, y provoque un travail inllammatou-e qui y détermine un certain degré d'ulcération, mais qui, le plus souvent, est insuffisant pour permettre la libre sortie de la dent. Cette inflammation se propage par continuité de tissus à la muqueuse

gengivaleet à la joue.

Pour guérir ce malade, il faut d'abord supprimer la cause de la phlegmasie, c'est-à-dire exciser la portion de gencive qui recouvre la dent de sagesse et s'oppose à sa sortie : avec un bistouri droit, une incision cruciale est pratiquée au niveau de la dent de sagesse et les portions de gencive sont excisées

avec des ciseaux.

Puis, l'ulcération de la joue est touchée avec un pinceau de charpie imbibée d'acide chlorhydrique fumant. Grâce à ce moyen, la surface de Fulcéralion n'a pas tardé à se modiEer d'une manière avantageuse. Au bout de quatre jours, les cautérisations furent remplacées par un collutoire aluminé, et quelques jours après, le malade, complètement guéri, retournait à ses travaux.

Obs. III. {l)— Dent de sagesse poussant de dehors en dedans, du côté de la langue, et y déterminant une ulcération d'apparence syphilitique. — M. M , ancien officier d'artillerie, âgé de quarante-cinq ans, habitant la province depuis \S\b, vint à Paris dans l'intention de se faire traiter de la maladie vénérienne, affection qu'il avait contractée dans ses campagnes et dont il se croyait mal guéri. Depuis plusieurs mois, il lui était survenu, à la base delà langue, du côté gauche, une ulcération qui rendait fort pénible tous les mouvements de cet organe. La mastication surtout était quelquefois tellement douloureuse, qu'il était obligé de se lever de table sans pouvoir manger.

Le traitement mercuriel auquel il fut soumis par un des

(1 Empruntée à M. Toirac.

i36 CONFÉRENCES DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

praticiens les plus distingués de la capitale, loin de guérir le mal, en augmenta l'intensité : la langue, après quinze ou vingt jours de ce traitement, se tuméfia au point de remplir toute la cavité buccale. Les gencives étaient gorgées de sang, l'haleine fétide et les dents branlantes; on suspendit entièrement le mercure, et la bouche, au bout de quelque temps, se

trouva à peu près dans l'état où elle était lorsque M. M

quitta sa province. C'est à cette époque qu'il se présenta chez moi pour se faire nettoyer les dents, qui étaient surchargées de tartre ; il me parla de son mal et me raconta ce que je viens de rapporter.

Après avoir fortement déprimé la langue à gauche, au moyen d'une spatule, j'aperçus effectivement à sa base un ulcère simulant assez bien ceux qu'on attribue en général à la syphilis ; le pourtour en était gonflé, comme taillé à pic, la couleur d'un gris sale. Les nausées fréquentes qu'avait continuellement le malade obligeaient de suspendre souvent les explorations qui devenaient pour celte raison très imparfaites 5 aussi n'est-ce qu'après avoir recommencé ces tentatives un grand nombre de fois, et en laissant reposer de temps en

temps M. M , que je parvins, après un long examen, à

découvrir sur la portion carrée de l'os maxillaire, à six lignes à peu près de l'ouverture postérieure du canal dentaire, un corps dur, recouvert par une portion de gencive flottante qui le dérobait aux regards. Je soulevai cette excroissance et reconnus un morceau de tartre qui s'enleva très facilement au moyen d'un grattoir recourbé. Au-dessous était un autre corps blanc : c'était une partie de la couronne d'une dent de sagesse mal conformée. Cette dent, poussée dans une direction anormale, et se trouvant en contact avec la base de la langue, avait seule déterminé la maladie en question. Gêné parla langue et par les nausées répétées qu'éprouvait le malade, j'essayai vainement à plusieurs reprises de faire l'extraction de cette dent; elle se brisa sous ma pince, seul instru-

mentdonl il m'était permis de faire usage dans ce cas, mais heureusement, de manière que la portion de la racine qui restait ne pouvait plus se trouver en rapport avec la langue. Quelques jours après, je revis M. M ; il était entièrement guéri.

Obs. IV. — Fluxions fréquentes et occlusion de la bouche causées par une dent de sagesse. — Au n" 26 de la salle Saint-Paul, est couchée une malade âgée de vingt-deux ou vingt-trois ans, elle est couturière; elle a une constitution lymphatique. Elle dit que depuis deux ans elle éprouve des douleurs très vives au niveau de l'angle droit de la mâchoire; au début, elle a eu des fluxions, des abcès; pour y remédier, on incisa la gencive qui recouvre la troisième grosse molaire du côté droit, les accidents se calmèrent momentanément, puis la douleur reparut et depuis lors elle a toujours persisté. Enfin, les accidents de fluxion se sont reproduits et la malade est entrée à l'hôpital. Il y avait à l'angle de la mâchoire un gonflement considérable qui empêchait la bouche de s'ouvrir. Je fis appliquer des sangsues ; je prescrivis des gargarismes émoUienls, des cataplasmes et des bains de pieds; enfin, après quelques jours, la malade put ouvrir la bouche, et je vis que la dernière grosse molaire était sortie, mais que sa moitié postérieure était encore recouverte par une portion de gencive gonflée et ulcérée. Cette inflammation de la gencive était due évidemment à la pression continueUe qu'elle subit, mais pression insufîisante pour en amener l'ulcération et l'élimination complètes, puisque la dent de sagesse ne s'élève pas au même niveau que les autres.

J'ai donc excisé la portion de gencive ulcérée, et bientôt les accidents se sont calmés. Dans ces cas, l'incision simple serait insuffisante ainsi que l'incision cruciale, qu'il faut réserver pour les cas où la dent n'est pas encore sortie-, l'excision du lambeau de gencive qui recouvrait la partie postérieure de la couronne de la dent était la seule chose qui pût être véritablement ellicacc.

Obs. V. — Abcès et fistule de la région mentonnière causés par une dent de sagesse. — Salle Saint-Jeaii, n° 3, malade âgé de trenle-deux ans, robuste el bien nourri; dans les antécédents on ne trouve aucune cause générale appréciable.

Depuis plus de deux ans il souiïrait dans la bouche, dans le point correspondant à la dernière molaire du côté gauche. Bientôt un abcès se forma du côté de la bouche et fut ouvert. Plus tard, il s'en produisit un autre sur la joue, mais à 5 ou 6 centimètres en avant de cette dent, au-dessous delà commissure gauche de la bouche ; cet abcès resta fistuleux et s'accompagna d'un décollement de la peau. Un chirurgien remédia par une opération à ce décollement cutané ; mais la cause continuant à persister, la fistule, après s'être fermée momentanément, n'a pas tardé à se reproduire, et, depuis lors, elle a toujours donné passage à du pus.

Le malade s'adressa alors à un dentiste qui, pendant six semaines, fit des injections iodées dans la fistule; celle-ci n'en persista pas moins, et il est assez curieuxqu'un dentisteexpérimenlé n'ait pas songé que ces accidents pouvaient être causés par une dent de sagesse; il est vrai que la position do cette fistule, qui est presque sur la région mentonnière, a pu donner le change au dentiste qui, examinant la bouche, a trouvé toutes les dents parfaitement saines. Celte migration du pus à une dislance variable du foyer de l'inflammation est, du reste, une cause d'erreur que j'ai constatée bien des fois.

Quoi qu'il en soit, les injections iodées, comme on le comprend fort bien, n'amenèrent aucun résultat.

Le malade se rendit alors chez un autre dentiste à qui il demanda de lui arracher la dernière grosse molaire; mais celui-ci refusa de l'enlever, disant que la dent était barrée; cela est faux, jamais la dent de sagesse n'a des racines fourchues et croisées.

Enfln le nicalade s'adressa à un dentiste sur une place publique : celui-ci reconnut parfaitement que la dernière molaire, gênée dans son évolution, était la cause de tous ces accidents, et lui proposa d'arracher, non pas la dernière molaire, mais celle d'avant, dans le but de faire de la place à la dent de sagesse. Il enleva donc la seconde molaire, mais cela n'a pas suffi, et les choses sont restées comme auparavant.

C'est alors que cet homme vint dans notre service càl'Hôtel- Dieu. Au simple aspect du malade, je déclarai qu'il portait une fistule dentaire. En effet, ces fistules sontreconnaissables à certains caractères ; elles sont légèrement déprimées, et autour d'elles la peau est froncée, plissée; enfin, lorsqu'elles reposent sur la mâchoire inférieure, elles sont généralement adhérentes à l'os.

Le premier soin, en pareil cas, est d'explorer le trajet fistuleux avec un stylet. Chez notre malade, la fistule était placée vis-à-vis de la première petite molaire ; le stylet s'est dirigé de bas en haut et a abouti derrière la dent de sagesse où le doigt le sentait aisément soulevant la gencive. Portant ensuite le stylet en dedans vers la mâchoire, nous avons senti quelque chose de dur ; est-ce la dent, ou bien le maxillaire? Le choc du stylet rendait un son plus clair que celui qui résulte d'un séquestre, j'en ai conclu que c'était contre la dent qu'il frappait.

Chez ce malade, l'évolution difficile de la dent de sagesse a produit évidemment une inflammation chronique qui a été le point de départ de Tabcès, et par suite de la fistule ; peut-être même l'alvéole a-t-elle participé à cette phlegmasie. J'ai donc fair arracher la dent de sagesse; dès le lendemain, il y avait déjà moins de suppuration ; le troisième jour, le malade, considérablement amélioré, quittait l'hôpital.

Quinze jours après, il est revenu nous voir, la guérison était complète.

1/iO CONFÉRENCES DE CLINIQUE CHinURGlCALE.

Obs.VI (1). — Dent de sagesse poussant de dedans en dehors et allant se loge?' dans l'épaisseur de la joue. — Adélaïde René, fleuriste, âgée de vingt-neuf ans, vint me consulter le 23 octobre 182A, pour une fluxion qu'elle portait depuis plusieurs mois au côté droit du visage. Elle m'avait été adressée de l'hospice de Perfectionnement par M. Velpeau, alors chef de chnique de cet étabhssement. Il existait sur sa joue, à la partie correspondante de la dent de sagesse, une saillie résistante au toucher, très douloureuse à la pression, devenant plus apparente aussitôt que la malade faisait quelques efforts pour ouvrir la bouche.

Je soupçonnai tout de suite, et avec raison , que cela ne pouvait dépendre que de ladernière dent molaire dont la couronne, dirigée de dedans en dehors, pénétrait dans l'épaisseur de la joue. Efl'ectivement, le doigt, conduit avec précaution dans la bouche, me fit reconnaître une dent poussée presque horizontalement, entièrement logée dans les muscles. S'il eût été possible d'en faire toutde suitel'évulsion, certes le mal eût été promptement guéri ; mais, outre que cette dent était extrêmement gâtée et qu'elle se serait immanquablement brisée sous l'instrument, le gonflement de la gencive et de la partie interne delà joue, qui était ulcérée, mettait un obstacle invincible à cette opération. Déplus, Adélaïde René avait la bouche fort petite, il fallait donc, avant tout, dissiper l'inflammation; mais celte dernière n'avait été provoquée et n'était entretenue que par la présence de la couronne de la dent, qui agissait ici comme corps étranger.

Voici ce que je fis : j'introduisis, le plus doucement qu'il me fut possible, entre la joue et l'arcade dentaire, un morceau de liège échancré de manière à pouvoir loger la couronne de la dent, et d'une épaisseur suflisante pour qu'elle ne présentât plus de saillie. Cette introduction ne se fit pas, comme on

(1) Empruntée au mémoire de M. ïoirac.

pense, sans quelque difficulté, el sans occasionner de très, vives douleurs, d'autant plus que la muqueuse de la joue pénétrait elle-même dans la couronne largement excavée. Le petit appareil, fixé au moyen d'un fil, et attaché sur la première petite molaire, se maintint parfaitement en place jusqu'au lendemain, que je revis la malade, qui avait eu soin, ainsi que je l'avais ordonné, d'appliquer sur le côté afi'ecté de la face un large cataplasme émollient, et de tenir continuellement dans la bouche de l'eau tiède, qu'elle remplaçait de temps en temps par de l'eau d'orge miellée, légèrement acidulée avec quelques gouttes de jus de citron, afin de mieux déterger l'ulcère.

Vingt-quatre heures après, les souffrances et le gonflement avaient beaucoup diminué; mais ce ne fut que le surlendemain qu'Adélaïde put entrouvrir la bouche suffisamment pour permettre l'évulsion de la dent qui avait été cause du mal. Je pratiquai cette opération avec un pied de biche recourbé et en tirant à moi.

Obs. VII. — Amygdalite chronique entretenue par la difficulté de la sortie d'une dent de sagesse. — M. le docteur Fiardfut pris, pendant ses études médicales, de maux de gorge qui durèrent près de dix-huit mois. Voici l'observation qu'il a lui-même tracée de sa maladie :

Dans l'été de 1821, je fus atteint d'une légère douleur dans la gorge. En novembre, même année, l'amygdale droite devint le noyau d'une inflammation violente. Vingt-cinq sangsues au cou, des sinapismes, etc., la firent cesser. La gorge continua d'être douloureuse comme auparavant; elle le devint insensiblement davantage. La déglutition était fort difficile. Tous les moyens imaginables furent vainement mis en usage jusqu'au commencement de 1823.

Les médecins et les chirurgiens les plus distingués de notre école ne purent pas plus que moi en reconnaître la cause, et m'apporter le moindre soulagement. Cinquante sangsues ap-

1/|2 CONI-'ÉUENCIÎS DlC CLINIQUE CHIUURGICALK.

pliquées en deux lois, des cataplasmes répélés, des pédiluves siiiapisés, des boissons et des gargarisnies opiacés ne calmèrent en rien mon état.

Je refusai un traitement antisyphilitique auquel un illustre chirurgien voulait me soumettre, aucun antécédent ne pouvant me faire craindre une cause de cette nature. Je ne cessais d'examiner le fond de ma bouche, d'explorer tous les jours le lieu ou siégeait cette douleur ; mes amis et moi n'y trouvions qu'un gonflement de l'amygdale droite. Toutes mes dents étaient parfaitement saines; jamais elles ne m'avaient fait souffrir; les gencives paraissaient dans une intégrité parfaite; en somme, on me conseilla de me faire exciser l'amygdale et j'y étais presque décidé, lorsqu'en explorant avec attention l'arrière-bouche, je remarquai que la dent inférieure gauche, dite de sagesse, manquait; en pressant contre l'apophyse coronoïde, j'éprouvai une douleur sourde.

J'avais peine à concevoir qu'elle pût être en rapport avec l'amygdale droite et en général avec toutlecôtédroitdela gorge. Cependant, sans avoir d'idée flxe, je soulevai avec un stylet la partie des chairs qui recouvraient (sans présenter aucune altération de couleur) la partie postérieure de la deuxième grosse molaire. J'y sentis un corps dur, et, surmontant la douleur que je me faisais éprouver moi-même par l'introducûon de cette petite sonde, je devins certain qu'une large et très grosse dent, parfaitement sortie de son alvéole, gisait très profondément dans les chairs.

On ne peut plus satisfuit de ma découverte, je saisis un bistouri et incisai largement la gencive d'arrière en avant; le soulagement et la disparition des douleurs furent subits; mais les deux lambeaux s'enflammèrent et même végétèrent. L'excision des chairs devint cependant indispensable ; elle présenta d'assez grandes difficultés; il fallut cautériser plusieurs fois avec la pierre infernale; entin, la dent mise à découvert me montra l'inutilité des moyens précédemment

ACCIDENTS CAUSÉS PAR LES DENTS DE SAGESSE. lÛ^

conseillés ou employés , et la cause unique de mes soulfrances.

Les accidents causés par le développement de la dent de sagesse sont quelquefois beaucoup plus graves, l'inflammation qui en résulte pouvant donner naissance à de vastes abcès qui, dans quelques cas, se sont terminés par la mort, ainsi que l'a observé Bérard aîné.

Obs. VIII (1). — Vastes abcès de la face et du cou, avec fistules et décollements de la peau, et fièvre hectique, causés par une dent de sagesse. — M. J..., âgé de quarante-huit à cinquante ans, était depuis deux ans en proie à toute espèce de souffrances. Lorsqu'il se soumit à mes soins, il avait le côté droit du visage très volumineux, parsemé de cicatrices résultant de nombreux abcès qui s'y étaient ouverts; le cou^ tuméfié jusqu'à la clavicule, présentait plusieurs fistules avec décollement de la peau ; la bouche, entièrement contournée, se tenait en tr'ou verte, ce qui dépendait de la déviation de l'os maxilliaire inférieur, dont les dents ne se trouvaient plus en rapport avec celles de la mâchoire supérieure. L'état général du malade était des plus alarmants, depuis environ quatre mois surtout, qu'une diarrhée abondante ne le quittait plus ; de sa bouche s'écoulait continuellement une bave fétide, mêlée de pus, qui était reçue par lui dans une boîte en ferblanc remplie de son, afin de ne pas inonder son linge et l'appartement dans lequel il pouvait se trouver; son haleine était dans les derniers temps devenue tellement infecte, qu'on avait été obligé de l'éloigner de sa femme et de ses enfants 5 à cette occasion, on le fit entrer dans une maison de santé, d'où il sortit, après plusieurs mois de séjour, sans amélioralion à sa cruelle position.

On avait même dit à sa femme, pour l'engager sans doute à régler quelques intérêts de famille, que c'était un homme

(i) Empruntée au mémoire de M. Toirac.

\.l\h CONFÉRENCES DIC CLINIQUK CIIIUUUGICALE.

perdu, et que, s'il y avait une opéralion à tenter, ce serait l'amputation de la mâchoire. C'est à cette époque qu'il me fut adressé par Timprimeur de la Gazette des hôpitaux de Paris, qui, par hasard, avait lu le numéro qui donnait l'analyse de mon mémoire sur les dents de sagesse, et il supposa que le mal de M. J.. , son parent, pourrait bien dépendre d'une cause analogue.

Faible, exténué, soutenu dans sa marche chancelante par deux personnes qui l'accompagnaient, M. J... se présenta chez moi. Après une longue et miimtieuse exploration qui me fit reconnaître la présence de divers corps durs et mobiles, je pratiquai une large incision dans la bouche, au milieu des chairs fongueuses et d'aspect cancéreux qui remplissaient tout le côté malade de cette cavité-, dès lors, il me fut facile, à l'aide d'instruments convenables, de faire quelques recherches, de retirer une dent qui tenait à peine, et que je reconnus pour être la dent de sagesse qui s'était développée dans la base de l'apophyse coronoïde ; l'apophyse elle-même, minée à sa partie inférieure par une longue suppuration, se détacha tout entière du maxillaire.

Cette pièce pathologique, que je conserve, présente une incrustation correspondante à la couronne de la dent qui s'y était développée. D'autres dents vacillantes et des fragments d'os cariés plus ou moins volumineux furent également retirés au moyen d'incisions et de légères tractions. Après m'étre bien assuré qu'il ne restait plus de corps étrangers, un simple collutoire miellé et acidulé fut ordonné pour tout pansement.

Une chose dont on se rendra difficilement compte, c'est le passage presque subit de la situation désespérante où était le malade à l'état le plus satisfaisant. M. J..., affaibli par de longues souttVances, pouvait, comme je l'ai dit, à peine marcher, et du lundi, jour de l'opération, au jeudi suivant, il trouva assez de force pour venir à pied chez moi, et le lundi

d'après il avait en quelque sorte recouvert sa santé et sa gaieté naturelles. La diarrhée avait totalement disparu ; la nourriture se digérait bien, seulement la bouche était restée de travers ; mais un bandage combiné convenablement la ramena au bout d'un mois à son état normal. Dans ce moment il ne reste cà M. J... qu'une simple dépression au point correspondant à l'os qui manque.

Obs. IX (1). — Vaste abcès du cou causé par la carie d'une dent de sagesse; mort; autopsie. — Le malade, âgé de vingt-deux ans, était sujet depuis longtemps à des maux de dents : il commence par éprouver de la gêne dans le cou ; la joue gauche se gonfle; la tuméfaction augmente, gagne le cou et la face antérieure et supérieure de l'épaule droite et se prolonge à la partie supérieure de la poitrine jusqu'à la mamelle. Alors les mouvements du cou deviennent douloureux, le malade ne peut écarter les deux mâchoires. On lui fait une application de sangsues en petit nombre. Il entre à l'hôpital le 13 avril.

La joue gauche, le cou et la partie antérieure delà poitrine et de l'épaule droite sont très gonflés. Il y a une fluctuation obscure à la partie antérieure et supérieure du cou; le malade ne peut pas ouvrir la bouche, ni remuer le cou ; la fluctualion devient plus évidente : on sent du gargouillement et de la crépitation dans presque toutes les parties qui sont le siège du gonflement. Deux incisions sont alors pratiquées : l'une au-devant du creux sus-sternal, l'autre à la partie inférieure et supérieure du cou ; toutes deux donnent issue à du pus séreux, fétide et mêlé de gaz. La peau est décollée dans une grande étendue au-dessous de la mâchoire et sur la face interne des masséters. A droite, on engage une sonde de femme jusque sous le trapèze, la suppuration augmente et le malade meurt le 20.

(1) Bulletins de la Société anatonUqué, mai iMl,

l/j6 f.ONFKnRNCKS DR CLINIQUR CHIUCUGICALE.

A Tautopsie, on trouve la peau décollée dans toute la partie antérieure droite et la partie latérale gauche du cou; il y reste une grande quantité de pus. Les muscles sterno-hyoidiens et thyro-hyoïdiens sont noirs à leur face antérieure. Le sterno-masloïdien du côté droit et le scapulo-hyoïdien du même côté sont disséqués en plusieurs points; il y a du pus dans tout le triangle sus-claviculaire et jusque sous le muscle trapèze; le pus passe derrière la clavicule jusqu'au sommet de l'aisselle, la collection purulente se prolonge jusqu'à la mâchoire inférieure. Du pus s'est ramassé entre la face externe de la branche de la mâchoire et le masséter; l'alvéole de la dent de sagesse gauche est cariée.