CHAPITRE V

OPÉRATION DE FISTULE VÉSICO-VAGINALE PRATIQUÉE SUIVANT LA MÉTHODE AMÉRICAINIÎ.

Depuis quelques années, les journaux américains, et plus récemment les journaux anglais, annonçaient au monde savant de nombreux succès obtenus dans les opérations de fistules vésico-vaginales. J'avoue que le récit de ces guérisons avait laissé quelques doutes dans mon esprit, doutes d'autant plus fondés qu'en France, malgré les importants travaux de M. Jobert sur ce sujet, la réussite des opérations de fistules vésico-vaginales n'était encore qu'exceptionnelle, tandis que les Américains comptent presque autant de succès que d'opérations.

A dire vrai, je crois que je conserverais encore les mêmes doutes sur les résultats de l'opération pratiquée en Amérique et en Angleterre, sans une circonstance fort heureuse qui a amenéM. Bozeman, de Mon tgomery (Mormons), l'un des principaux promoteurs de cette méthode, dans nos salles, à

l'Hôlel-Dieu ; par un hasard heureux, nous avions alors dans la salle Saint-Paul une nudade alTecléo d'une fîslulc très large et très rebelle. Nous présentâmes la malade à M. Bozeman, qui, en présence des dimensions considérables de la perforation vésico-vaginale, hésita un peu à opérer la malade. J'insistai auprès du chirurgien américain, reconnaissant avec lui que le cas était très difficile et lui affirmant d'ailleurs que l'insuccès en pareille circonstance ne serait nullement à mes yeux une raison suffisante pour amoindrir la valeur de ce procédé opératoire. Enfin il se rendit à mes instances et pratiqua l'opération. Ace propos, il développa devant nous les avantages de la méthode américaine, telle qu'elle est usitée actuellement après les diverses modifications qu'elle a subies.

Vous connaissez le résultat de l'opération pratiquée devant nous par M. Bozeman; il est fort beau, très remarquable, et nous a convaincu entièrement de l'importance de cette méthode.

Enfin, l'un de nos internes, M. Dubrizey, dans un voyage qu'il vient de faire à Londres, a eu l'occasion d'assister à trois opérations de fistules vésico-vaginales pratiquées par M. Baker Brown; il a suivi ces malades; il a pris les observations, et, lors de son départ, il a pu constater que deux de ces femmes étaient complètement guéries : la troisième était encore en traitement, mais depuis son retour à Paris il a reçu une lettre de M. Baker Brown qui lui annonce la complète guérison de cette malade. Ainsi, en Angleterre, sur trois opérations, trois guérisons bien constatées par un témoin oculaire • c'est un résultat vraiment magnifique, et auquel les chirurgiens français ne sont pas habitués, il faut bien le dire.

Quelle est la raison de ces succès si nombreux en Amérique et en Angleterre, tandis qu'ils sont moins fréquents chez nous? Évidemment cette différence dans les résultats ne peut être attribuée qu'au choix de la méthode opératoire. Il sera donc fort intéressant de rechercher quels sont les principes fonda-

ihS COiSFÉRIÎNCES DE CLINIOUR CIIIULUGICAU' .

mentaux de la mélliode française comparativement à ceux de la méthode américaine, et d'examiner en détail les diverses modifications qu'elles ont subies l'une et l'autre depuis leur apparition jusqu'au moment actuel.

Disons d'abord que les fistules vésico-vaginales, assez rares en France, sont au contraire fréquentes en Angleterre et en Amérique, en raison de la position que dans ces deux pays on fait prendre aux femmes pendant l'accouchement : on les fait asseoir sur un fauteuil : le bassin est donc dans une position déclive, et la tête du fœtus presse fortement sur les parois du vagin; aussi les fistules sont-elles fréquentes. Les chirurgiens ont donc de nombreuses opérations à faire, et il paraît même que M. Baker Brown, à Londres, s'occupe spécialement de cette partie de la chirurgie.

Nous allons donner ici l'observation de la malade sur laquelle M. Bozeman a bien voulu faire devant nous l'application de sa méthode, puis nous examinerons sommairement les principes sur lesquels est fondée la méthode française, comparativementà ceux qui ontprésidé à l'institution de la méthode américaine. Enfin nous exposerons en détail l'opération actuellement usitée en Amérique, et que dans ces derniers temps les chirurgiens anglais ont complètement adoptée.

Au n» 7 de la salle Saint-Paul est couchée la nommée Dubocq, âgée de trente-cinq ans, brunisseuse, entrée le 11 septembre 1858.

La malade, mère de neuf enfants, estchaque lois accouchée facilement etsans accidents. Au mois dejuiUet de cette année, elle accoucha pour la dixième fois. La présentation se ht par les fesses, et l'enfant arriva mort, après douze heures seulement de travail. , , , ,

Les lochies furent peu abondantes; la malade n eut pas rte

lait

Elle resta onze jours, urinant comme à l'ordinaire et ne présentant aucun symptôme qui pût lui faire soDpçonner 1 ac-

OPÉUATION DE FlSlLLli VÉSICO-VAGINALE. lUv

cideiit qui était arrivé pendant l'accouchement, et qui ne devait se manifester que plus tard.

Le douzième jour elle se leva et s'aperçut bientôt qu'il lui coulait entre les jambes un flot de liquide. Voici ce qui s'était passé : la paroi vésico-vaginale, fortement comprimée par le passage de l'enfant, s'était mortifiée, et Tescharequi en était résultée ne s'était détachée que le douzième jour, alors que la malade étant debout, le poids des viscères abdominaux, pressant sur la vessie, avait déterminé la rupture des dernières attaches qui retenaient la portion gangrenée du vagin, et avait livré passage à un flot d'urine.

Depuis lors les règles ne sont pas revenues.

La malade entre à l'hôpital le 11 septembre, sept semaines après son accouchement. M. Verneuil, qui nous remplaçait alors, procède à l'examen et constate l'état suivant ;

La santé générale est bonne.

La malade ne peut retenir ses urines; elle est constamment mouillée et n'éprouve jamais l'envie d'uriner; elle n'a pas conscience du passage de l'urine à travers la fistule. Rien ne sort par l'urèthre.

On trouve sur la paroi vésico-vaginale, à droitedelacolorme antérieure du vagin, une solution de continuité présentant environ 0,035 milUm. dediamètre; la lèvre antérieure de cette perforation est située à 0'",0/i de l'orifice vulvaire, et la lèvre postérieure est distante de O-^.OS du col utérin.

La muqueuse vaginale et la muqueuse de la vessie sont intimement soudées sur tout le pourtour de la fistule.

Le 21 septembre, M. Verneuil opère la malade. L'avivement est fait avec soin, et les lèvres de la plaie sont simplement réunies par la suture.

Les premiers jours qui suivent l'opération sont marqués par des envies d'uriner qu'éprouve la malade; mais bientôt on s'aperçoit que la réunion a totalement manqué ; la malade, au 10 octobre, était dans le même état qu'avant l'opération.

150 CONFÉIIENCES m CLINIQUE CHIUUKGICALE.

Le 18 octobre, j'opérai à mon tour par un procédé autoplastique do Gerdy, qui consiste à dédoubler la cloision vésicovaginale sur cbaque lèvre de la plaie, de manière à obtenir deux lambeaux que l'on réunit par la suture enchevillée. Pendant trois jours l'urine passe par la sonde ; mais le quatrième jour, des caillots sanguins s'écoulent par le vagin, et à dater de ce moment, les envies d'uriner disparaissent.

Le 2 novembre, j'examine la malade, et je constate que les lambeaux se sont spbacélés. La fistule présente les mêmes dimensions qu'auparavant, c'est-à-dire environ 0°, 035 à 0", OhO de diamètre.

La malade en était réduite à cet état, lorsque le 16 novembre, sur notre prière, M, Bozeman voulut bien l'opérer. Je passe sur les détails de l'opération que je vous décrirai plus loin. Je me borne ici à constater que dix points de suture métallique (fil d'argent) furent placés pour réunir la plaie, et qu'aucune incision latérale ne fut pratiquée.

Le 18, le ventre est sensible, ballonné. Je crains une péritonite latente. — Onguent napolitain belladoné et cataplasmes sur le ventre ; potion avec camphre et opium, 10 centigrammes. L'urine coule par la sonde.

Cet état général et local persiste jusqu'au 22, [époque à laquelle la fièvre diminue, le ventre redevient souple et n'est plus sensible. L'urine coule toujours parla sonde. La malade supporte mal l'opium, qui provoque des vomissements. On supprime Fopium , et le jour même elle a une garderobe, mais sans effort.

Le 2Zi, l'état général est très bon. M. Bozeman enlève les points de suture. On peut voir alors que la réunion est complète dans les 19/20" de la plaie. Cette petite partie non réunie e^.t située dans l'angle droit de la plaie. M. Bozeman rappelle alors qu'en cet endroit il avait vu l'orifice de l'urèthre au moment de l'opération , mais qu'il n'avait pas voulu le disséquer.

Pendant la levée de l'appareil, qui a duré près d'une demiheure, l'urine s'accumule dans la vessie et la malade éprouve l'envie d'uriner.

M. Bozeman, obligé de quitter la France, nous recommande de laisser la sonde encore pendant sept jours dans la vessie, et de ne permettre à la malade de se lever que dans douze jours.

Le 5 décembre, la sonde est enlevée et la malade commence à descendre de son lit. Elle éprouve des envies d'uriner.

Le 11, examen au spéculum. La plaie paraît complètement réunie; on n'aperçoit plus le petit pertuis que l'on avait découvert lors de la levée de l'appareil. Cependant la malade, qui urine sept ou huit fois par jour et retient parfaitement son urine pendant deux heures au moins, dit qu'elle se sent mouillée de temps en temps.

Des injections froides sont, comme les jours précédents, faites dans le vagin.

La malade continue à se lever; elle reprend des forces. ^EUe peut retenir son urine pendant deux heures, et en rend chaque fois environ un verre à pied.

Le ih, nouvel examen au spéculum. Le vagin est un peu humide au moment où l'on introduit l'instrument; une éponge passée sur les parois vaginales enlève toute trace d'humidité. Malgré les soins les plus minutieux et l'attention la plus sérieuse, il est impossible de découvrir le moindre pertuis. On attend quelques minutes s'il ne suintera pas un peu de liquide; le vagin reste parfaitement sec.

Comment donc expliquer ce fait, raconté parla malade, que quelquefois, après avoir gardé son urine pendant deux heures, elle se sent mouillée ? Il n'y a que deux hypothèses possibles : ou bien il existe un pertuis, un trajet très étroit, tellement petit que l'examen le plus attentif ne peut le faire découvrir ; dans ce cas on est obligé de faire par la vessie des injections avec un liquide coloré, que l'on voit sourdre dans le vagin

152 CONKÉRENCliS DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

lorsqu'il existe une perforation; mais chez la malade dont il est question, le vagin, une fois essuyé, reste parfaitement sec; on ne peut donc admettre l'existence du pertuis. La seconde hypothèse, la seule probable dans le cas actuel, est celle-ci : les femmes qui ont eu une listule vésico-vaginale conservent pendant un temps variable, après l'opération, une vessie très petite et qui ne peut par conséquent contenir qu'une faible quantité d'urine. Ce fait du retrait des parois de la vessie sur elles-mêmes dans le cas de perforation de la poche urinaire est constant, et s'explique du reste très facilement; ajoutez aussi que la capacité de ce réservoir est encore plus ou moins diminuée par suite de la perte de substance qu'il a éprouvée. Or notre malade peut garder ses urines pendant deux heures, c'est déjà certainement un immense progrès ; mais cela nous prouve aussi que sa vessie est encore très petite. Il est donc fort probable qu'il y a chez cette femme un peu d'incontinence d'uritie au moment où la vessie est aussi distendue que possible, incontinence qui s'explique facilement d'abord par la faiblesse du col vésical chez toutes les femmes en général, et bien mieux encore par cette circonstance, que, dans ce cas particulier, M. Bozeman a été obhgé d'intéresser le col delà vessie.

EnOn, le 18 décembre, je profitai de l'état du ciel, qui nous donnait un jour parfait, pour examiner de nouveau l'état des parties. Ce dernier examen n'a laissé aucun doute dans mon esprit. Il n'y a pas d'incontinence d'urine; rien ne sort par le méat urinaire. Le vagin, au moment où l'on mtroduitle spéculum et pendant que la malade reste tranquille, est et demeure parfaitement sec ; mais quand la malade fait un effort, on voit suinter une gouttelette d'urine dans le vagin. Il y a donc un petit pertuis, mais tellement étroit qu'on ne peut le découvrir, quelque soin que l'on y apporte.

Nous pourrions pratiquer une injection colorée dans la vessie, afin de reconnaître où siège ce pertuis, mais la malade

se déclare parfaitement satisfaite de son état; elle garde son urine pendant plus de deux heures^ elle n'est que très rarement mouillée, et encore ne s'6coule-t-il à peine qu'une goutte de liquide. Elle demande cà sortir de l'hôpital. Nous lui recommandons de faire matin et soir des injections astringentes dans le vagin, persuadé que nous sommes que ce petit pertuis, qui a déjà tellement diminué depuis un mois qu'on ne peut plus le découvrir aujourd'hui, finira par disparaître complètement.

C'est donc un nouveau succès à enregistrer au profit de la méthode américaine, succès d'autant plus remarquable que chez cette femme il y avait une perte de substance de 3 centimètres et demi à II centimètres, et que l'opération semblait offrir si peu de chances de succès, que M. Bozeman a longtemps hésité avant de la pratiquer.

Examinons maintenant en quoi consiste l'opération. M. Jobert a pensé qu'une des causes d'insuccès dans le traitement des fistules vésico-vaginales consistait dans le trop grand écartement des bords de la fistule, et dans la tension considérable que subissaient les bords de la plaie, quand on les rapproche par la suture, tension qui avait pour résultat la déchirure des tissus. Pour y obvier, il imagina alors de pratiquer des incisions dans le sens de la réunion, portant sur la paroi vaginale, soit latéralement, soit surtout en arrière, afin de permettre le rapprochement plus facile des bords de la plaie et de supprimer la tension déterminée par la suture. Le plus souvent ces fistules sont transversales ; M. Jobert attire en avant le col de l'utérus, détache le vagin en arrière, et fait ainsi glisser la partie postérieure de la paroi vésico-vaginale d'arrière en avant 5 c'est une véritable opération autoplastique, que M. Jobert appelle autoplastie par glissement i ce n'est donc pas une simple réunion. Vous savez que dans quelques cas de bec-de-lièvre compliqué d'écartement du voile du palais, on pratique des incisions

Ibll CONFÉRENCES DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

latérales pour faciliter la locomotion des tissus et leur rapprochement exact. Ces incisions latérales sont quelquefois aussi pratiquées dans les opérations de fistule vésico-vaginale ; Diel'fenbach y avait souvent recours en pareil cas. Enfin, M. Johert, et plus tard, M. Maisonneuve, ont dù détacher l'urèthre du pubis pour le faire glisser d'avant en arrière dans des cas oii la perforation siégeait à la partie antérieure de la cloison vésico-vaginale.

En un mot, ce qui caractérise la méthode de M. Jobert, c'est la cystoplastie qu'il opère à l'aide dlncisions faites sur la paroi vaginale au pourtour de la fistule, afin de permettre la locomotion des tissus qui doivent oblitérer la perte de substance.

La méthode américaine actuelle est le résultat des travaux combinés de plusieurs chirurgiens, MM.Heyward (de Boston), Marion Symes (de New-York), et enfin Bozeman (de Montgomery), élève et ami de ce dernier, et dont l'opération et les instruments diffèrent peu de ceux de M. Marion Symes.

Cette méthode diffère totalement de celle de M. Jobert ; c'est simplement et toujours une suture, et non pas une autoplastie : M. Bozeman affirme qu'il ne pratique jamais d'incisions, et qu'il n'y a pas même recours dans les cas très graves avec large perte de substance.

Les chirurgiens américains ne pratiquent donc jamais d'incision. Le premier motif qu'ils allèguent, c'est qu'elles sont inutiles; certes, voilà déjà une excellente raison. Mais ils vont plus loin, et ils disent : Non-seulement les incisions sont inutiles, mais encore elles exposent à de grands inconvénients et même à de graves dangers; en effet, il faut abaisser l'utérus ; or toute traction sur la matrice peut avoir pour résultat une inflammation du péritoine; mais la cause la plus fréquente des péritonites réside certainement dans les incisions, et il est incontestable que tous les ans un cer-

tain nombre d'opérées succombent de cette façon. En effet, quand le bistouri a traversé la cloison vésico-vaginale pour opérer le débridement, il pénètre dans le tissu cellulaire souspéritonéal, d'où Tinflammation peut se transmettre rapidement à la séreuse.

Il est bien évident pour tout le monde que les chirurgiens qui connaissent leur analomie d'une manière aussi parfaite que M. Jobert, et qui possèdent une habileté manuelle aussi grande, ne vont pas blesser le péritoine. L'opérateur n'est donc nullement en cause -, c'est la méthode opératoire ; le bistouri intéressant le tissu cellulaire sous-péritonéal, peut amener le développement d'une péritonite mortelle. En outre, ce tissu cellulaire contient des veines volumineuses dontl'inttammalion peut être le point de départ d'une infection purulente.

Ces incisions, inutiles d'une part et dangereuses de l'autre, sont donc rejetées par les Américains, ce qui, comme on le voit, simplifie considérablement l'opération des fistules vésicovaginales, et la ramène aux conditions d'une simple suture, analogue à celle du bec-de-lièvre non compliqué, du périnée, etc.

Cette opération comprend donc, comme toutes les sutures, deux temps : 1° avivement; 2° réunion.

Mais, avant de nous occuper du manuel opératoire, voyons un peu la position que les Américains donnent à la malade, et les instruments dont ils se servent pour écarter les parois du vagin.

On peut placer la malade de deux manières différentes : ou bien elle est couchée sur le dos, la tête basse, les jambes fléchies sur les cuisses, et celles-ci fortement fléchies sur le bassin, de sorte que le bassin est relevé, et la cloison vésicovaginale est placée en haut : c'est la seule position usitée en France. Elle est assez facile à garder longtemps pour la malade ; de plus, elle permet l'emploi du chloroforme : mais elle

15(3 CONFÉUIÎNCES DE CLINIQUE CIlIRUnGICALE.

est gênante pour l operateur, qui ne voit pas très bien ce j qu'il fait ; enfin le bas-fond de la vessie a, dans cette position,

une tendance constante à tomber dans la fistule et à gêner j

considérablenient la manœuvre; aussi faut-il le plus souvent i

introduire dans l'urèthre une sonde de femme avec laquelle '

on maintient la vessie et on l'empêche de faire hernie dans j

le vagin pendant l'opération. j

Le second procédé consiste à faire coucher la malade sur

les genoux et sur les coudes : la tête est basse, les jambes ,

sont fléchies sur les cuisses, et celles-ci sur le bassin, qui est '

relevé ; la paroi vésico-vaginale est placée en bas, et est plus !

facilement accessible à la vue et aux instruments. Cette posi- j

tion a de nombreux avantages sur la première : les viscères j

abdominaux ne pressent pas sur la vessie, et celle-ci n'a pas .

de tendance à faire hernie par la fistule. Enfin, l'urine s'ac- *

cumule dans le bas-fond de la vessie et ne coule pas dans le 1 vagin, ce qui est une circonstance favorable pour l'opérateur.

Il est vrai de dire que cette position est très gênante pour

la malade, surtout lorsque l'opération dure fort longtemps ; comme dans l'observation que nous donnons plus haut, opération qui a duré près de trois heures ; mais cet inconvénient

est léger, en comparaison des avantages immenses quel'opé- ,

rateur tire de cette position. Quoi qu il en soit, cette position |

est exclusivement adoptée par les chirurgiens américains, et |

fait partie intégrante de leur méthode. |

Pour écarter les parois du vagin, il faut des spéculums. | En France, on se sert de spéculums bivalves en métal, mais

qui ne pourraient convenir, la malade étant placée sur les ge- ,

noux et sur les coudes. Le spéculum univalve en bois, que j M. Jobert a fait construire pour déprimer la paroi postérieure du vagin, pourrait peut-être servir à la rigueur, mais il est

loin d'oflrir les avantages que présentent les spéculums amé- ^ ricains. Ceux-ci sont en forme de gouttière recourbée sur

OPÉRATION DE FISTULE VÉSICO-VAGINALK. 157

elle-même, afin que, l'inslrument étant placé dans le vagi», l'ampoule rectale soit fortement refoulée vers le sacrum, et la cloison vésico-vaginale soit ainsi entièrement accessible à la vue. Ils sont munis d'un manche très long, que l'on peut saisir avec toute la main et tenir longtemps sans fatigue. D'après les indications de M. Bozeman, ce manche est constitué par un autre spéculum de même forme, mais de dimensions différentes, de sorte que, avec deux instruments de ce genre, on a quatre spéculums de grandeur variable et suffisants par conséquent pour tous les cas.

Le spéculum est confié à un aide qui lui imprime un léger mouvement de bascule, au moyen duquel le col de l'utérus est maintenu en place, et l'ampoule rectale est refoulée vers le sacrum ; enfin, et ceci est important lorsqu'il s'agit d'une opération fort longue, l'aide peut prendre un point d'appui sur le dos de la malade et tenir longtemps le spéculum sans se fatiguer.

Les spéculums dont M. Bozeman se sert sont en cuivre argenté, à surface brillante, faisantoffice de réflecteur, et jetant beaucoup de lumière dans le vagin.

Passons maintenant à l'exécution du manuel opératoire. Il comprend deux temps :

1' Avivement;

2» Réunion.

1" Avivement. — Les principes de l'avivement ont été posés bien avant MM. Marion Symeset Bozeman, par M. Heyvvard, qui a, dès 1839, indiqué des règles précises à ce sujet. Il doit être très étendu ; plus on lui donnera de surface, plus la réunion se fera sur des points nombreux, et plus par conséquent on aura de chances de réussir. Autrefois on se contentait de raviver les bords de la plaie, et on réunissait : or on échouait le plus souvent.

Mais cette opération de l'avivement ne doit pas seulement poi'ter sur une large surface, il faut qu'elle porte, non pas

sur la partie vésicale de la perforation, mais bien sur la partie vaginale et aux dépens de la portion saine de la muqueuse.

Quelles sont les raisons de ce principe posé exclusivement par les chirurgiens américains? Si l'avivement porte jusque sur la vessie, la plaie sera en partie baignée par l'urine, et l'on pourrait craindre soit l'inflammation de la muqueuse vésicale, soit les infiltrations d'urine dans le tissu cellulaire sousmuqueux. Au contraire, en faisant porter l'avivement sur la muqueuse du vagin, on n'intéresse pas, pour ainsi dire, les voies urinaires, et l'on supprime par conséquent les chances d'accidents que nous venons d'énumérer.

Les avantages de cette pratique ont donc été signalés pour la première fois par M. Heyward (de Boston), et plus tard par M. Leroy (d'Étiolles), dans un bon travail sur les fistules vésico-vaginales.

Ce principe a été entièrement adopté par M. Marion Symes et par son élève, M. Bozeman. Vous avez pu voir, en effet, dans l'opération que ce dernier chirurgien a pratiquée sur notre malade, que la surface avivée de la muqueuse vaginale au pourtour de la fistule formait une zone ayant au moins un centimètre de surface-, or, si l'on compare les dimensions de cette surface saignante, que la suture va rapprocher, avec l'épaisseur que présente la cloison vésico-vaginale, on comprendra facilement que l'avivement donné par la méthode américaine offre beaucoup plus de chances à la réunion delà plaie.

Si maintenant nous examinons le manuel opératoire de l'avivement, nous voyons que tous les chirurgiens, et M. Jobert tout le premier, insistentbeaucoup sur ce point, que l'avivement doit être fait avec le plus grand soin et delà manière

la plus exacte.

Pour pratiquer ce premier temps de l'opération, M. Bozeman se sert d'une pince à dents de souris, recourbée sur elle-

même et à ressort de serre-fine, aveclaqiielle il saisit le bord de la cicatrice sur lequel l'avivement doit [porter : c'est l'instrument dont on se sert généralement. Mais M.Bozeman emploie le plus souvent un petit crochet très aigu. Là où il veut faire l'avivement, il saisit les tissus avec son crochet, et fixe ainsi d'une manière invariable le point exact où doit porter le bistouri. Cet avivement se fait à petits coups, lentement, en saisissant l'un après l'autre chaque point de la cicatrice; M. Bozeman insiste sur la nécessité d'agir ainsi, afin qu'aucun point n'échappe au bistouri. Ajoutons que, pour bien s'assurer s'il n'oublie pas quelque partie de la cicatrice où le bistouri n'aurait pas porté, le chirurgien américain se sert d'une petite spatule courbe pour soulever ou déprimer les tissus et examiner le degré de l'avivement.

Pour l'excision, il emploie des ciseaux coudés sur le manche, afin que la main de l'opérateur ne masque paslevagin, courbés sur le plat de manière à ne pas masquer les parties latéralement, et enfin coudés sur la longueur delà lame, l'un vers la droite, l'autre vers la gauche. De semblables ciseaux existaient autrefois, ceux de Coglioso par exemple, mais ils étaient fort compliqués, coupaient assez mal, et se manœuvraient difficilement; tandis que les instruments dont je vous parle sont d'un emploi commode, facile et sûr.

Dans les cas où les ciseaux ne suffisent pas, M. Bozeman se sert de petits bistouris à lame étroite, coudée à droite ou à gauche, etc., et montés sur un long manche; en un mot, ce sont les bistouris de M. Jobert.

Avec tous ces instruments, l'avivement est facilement accompli.

M. Bozeman commence son avivement par la partie de la cicatrice qui est voisine de la vessie, parce que c'est la partie la plus difficile; il avive donc d'abord toute la circonférence de la cicatrice, puis il passe à l'excision de la muqueuse vaginale. Ce temps de l'opération dure, il est vrai, fort longtemps.

160 CONFÉRENCES DE CLINIQUE CHIIUIP.GICALE.

mais il ne faut pas oublier que de sa parfaite exécution dépend le succès, et M. Bozeman y met quelquefois une heure ou plus s'il est nécessaire.

Inutile de dire qu'avec de petites éponges portées sur de longs manches, on absterge le sang qui s'écoule après chaque excision.

2' Réunion. — Le deuxième temps consiste à réunir les parties avivées au moyen de la suture.

Jusqu'ici, en France, dans les opérations de fistule vésicovaginale, la suture est pratiquée en perforant toute l'épaisseur de la cloison vésico-vaginale, c'est-à-dire qu'une anse de fil est placée dans la cavité de la vessie, tandis que les deux chefs du même fil sont rapprochés et noués au-devant de la plaie dans le vagin. La chirurgie américaine s'est élevée avec force contre cette manœuvre opératoire, disant que des points de suture passés dans la vessie irritent la muqueuse vésicale, et que la suture étant toujours en contact avec l'urine, peut facilement échouer.

Les Américains rejettent donc la suture intéressant toute l'épaisseur de la cloison, et, de même que l'avivement ne doit porter que sur la partie vaginale delà fistule et non atteindre la vessie, de même aussi la suture ne doit comprendre que les tissus avivés et non la poche urinaire.

Examinons maintenant les modifications que le manuel opératoire de la suture a dû subir pour se conformer au principe que nous venons d'exposer.

Et d'abord, quels sont les fils qui servent à faire les points de suture? En France et à l'étranger, on s'est généralement servi jusqu'ici de fils de soie; or les fils de matière végétale ou animale ont l'inconvénient de produire toujours un peu d'inflammation dans les tissus qu'ils parcourent : c'est même celte propriété qui a fait choisir les mèches de fil ou de coton pour entretenir les sétons. Aussi ne peut-on laisser les fils qui servent à la suture au delà de trois ou quatre jours,

OPÊUATION DE FISTULR VÉSICO-VAGINALE. l6l

SOUS peine de voir les lissus se couper. Aussi les Américains ont-ils donné la préCérencc aux fds métalliques.

Il y a longtemps déjà que l'on a songé à employer les fils métalliques pour opérer la réunion des plaies. Dans le siècle dernier on se servait de fds d'or, et plus récemment Dieflenhach faisait usage de fds de plomb. Ces derniers constituaient déjà un grand perfectionnement, mais les fds d'argent leur sont de beaucoup supérieurs en ce que la ductilité de cemétal, jointe à sa résistance, permet de donner au fd le plus petit volume possible, de manière à éviter toutes chances d'inttammation.

L'emploi desfds d'argentpour pratiquerlasuture est encore un des éléments principaux de la méthode américaine, et contribue certainement pour beaucoup à la réussite de cette méthode. On le doit à M. Marion Symes, ainsi que la plupart des instruments dont on se sert actuellement. On sait, en effet, que les corps métalliques à surface hsse ne produisent généralement pas d'inflammation dans nos tissus; c'est ainsi que les boucles d'oreille, placées immédiatement après la perforation du lobule, ne sont qu'exceptionnellement la cause d'accidents, et que souvent des chasseurs reçoivent dans différentes parties du corps des grains de plomb qui s'enkystent et ne provoquent aucune suppuration.

Les fils d'argent ne sont donc pas aptes à provoquer l'inflammation; aussi peut-on les laisser en place beaucoup plus longtemps que les fils de lin, de chanvre ou de soie. Vous avez pu voir que chez notre malade, M. Bozeman ne les a enlevés qu'au bout de dix jours, et à cette époque il n'y avait pas trace d'inflammation ni de suppuration. Cette propriété des fils d'argent est fort importante, car elle permet d'abord de multiplier autant que l'on veut le nombre des points de suture et en outre de les laisser longtemps en place. Or vous savez que les fils de soie enflamment les bords de la plaie, qui se gonflent, se ramollissent, et finissent par se laisser

162 CONFÉUENCES DE CLINIQUE CHIRUUGICALE.

couper par les fils, pour peu qu'il y ait de tension dans les points desuture. Les fils d'argent suppriment toutesces chances d'accident, et, partant, favorisent considérablementla réunion de la plaie par première intention.

Je me plais à reconnaître les avantages immenses de la suture avec les fils d'argent ; je conçois même à la rigueur l'enthousiasme de M. Marion Symes, qui proclame que « c'est une des plus belles inventions du xix^ siècle. j>

C'est donc avec des fils d'argent que l'on opère la réunion de la plaie avivée; mais tous n'ont pas les mêmes dimensions : ils sont de deux grosseurs, proportionnées aux efforts de traction que doivent supporter les différentes parties de la plaie; les plus gros, du volume d'un crin de cheval, sont placés à la partie moyenne qui présente le plus grand écartement, et où l'on pourrait craindre que des fils trop minces ne coupent les tissus.

Ces fils sont passés dans les bords delà plaie à l'aide d'une aiguille que l'on monte sur un porte-aiguille muni d'un ressort à boudin.

Je vous ai dit que l'on peut placer les fils à une très petite distance les uns des autres. M. Bozeman les met à 5 millimètres d'intervalle-, chez notre malade il en a placé dix. On comprend facilement l'immense bénéfice que donne, pour l'affrontement des bords delà plaie et pour la réunion, cette faculté de multiplier les points de suture : les efforts de traction que subissent les bords de la plaie, étant supportés par un grand nombre de points, sont presque nuls pour chaque point en particulier, et Ton n'a pas à craindre la déchirure des tissus. Enfin les lèvres de lïi plaie sont partout exactement affrontées, et partant, dans les meilleures conditions possibles pour se réunir.

Quant à la manière de passer les fils dans les tissus pour faire la réunion, elle diffère totalement dans la méthode américaine et dans la méthode française. Dans cette dernière le

OPÉRATION DE FISTULE VÉSICO-VAGlNALi:. l63

fil traverse de part en part la cloison vésico-vaginale ; nous avons dit plus haut les inconvénients de celte pratique. Les Américains procèdent d'une iaçon différente; ils enfoncent l'aiguille dans la muqueuse vaginale à environ un demi-cenlimèlre du bord de la plaie, et la poussent obliquement de manière à la faire sortir près de la portion vésicale de la cicatrice, sans toutefois y toucher : opération analogue à ce que l'on fait dans le bec-de-lièvre.

Mais vous savez que l'aiguille pénètre difficilement dans les tissus lâches et non tendus; ainsi, pour la suture de la peau, on soutient les chairs avec les doigts ; dans l'opération des fistules, M. Bozeman soutient avec un petit crochet (le même qui sert pour le ravivement) la cloison vésico-vaginale dans le point même oii il veut pousser son aiguille. Quand l'aiguille a traversé les tissus, on pousse le ressort du porteaiguille, celle-ci devient libre; c'est par la lèvre antérieure de la fistule que l'on commence. On saisit alors l'aiguille avec une pince à mors plats, le fil s'engage dans les tissus, et l'on attire à soi l'aiguille que l'on recharge sur l'instrument pour traverser la lèvre postérieure de la même manière, mais en ; sens inverse.

Ce temps de l'opération réclame un soin tout particulier, icar de lui dépend en grande partie le succès; vous avez pu voir avec quelle patience a procédé M. Bozeman pour passer ! successivement dix points de suture; il faut, en effet, que tous Iles fils soient à égale distance l'un de l'autre, et qu'ils soient ; aussi placés tous à la même distance des bords de la plaie, lafin qu'ils soient tous parfaitement parallèles et qu'ainsi les (efforts de traction se répartissent également sur tous les ] points. M. Bozeman a mis peut-être trois quarts d'heure pour 1 passer tous ces fils, et vous l'avez vu, lorsque par hasard il ; avait piqué les tissus trop loin ou trop près des lèvres de la iplaie, retirer son aiguille et la plonger à la distance voulue. Les fils d'argent ne sont pas enfilés directement dans le

l6/l CONFÉRENCES DE CLINIQUE CUinUllGlCALE.

chas de l'aiguille; ce sont des fils de soie qui portent les fils d'argent, et M. l^ozeman attend pour engager les fils métalliques dans les lèvres de la plaie, que tous ses points de suture soient en place; alors il attire tous les fils de soie l'un après l'autre, et entraîne ainsi les fils d'argent dans les tissus. Cette manœuvre prolonge un peu l'opération, et peut-être y auraitil avantage sous ce rapport à passer tout de suite chaque fil

d'argent

A mesure qu'un fil est passé, on en confie les chefs à un aide, afin qu'ils ne se mêlent pas, M. Bozeman pousse même le soin jusqu'à se munir d'un petit crochet mousse porté sur un long manche avec lequel on va débrouiller les fils et les isoler exactement, dans le cas où, l'aide les ayant abandonnés, ils auraient pu se mêler.

Enfin, tous les fils étant placés, on s'occupe de la réunion de la plaie. Les fils d'argent, nous l'avons déjà dit plus haut, ne provoquent aucune inflammation, et n'ont aucune tendance à couper les tissus; on peut donc serrer beaucoup plus qu'avec les fils ordinaires, de telle sorte que les bords de la plaie étant parfaitement affrontés, l'urine n'a aucune tendance à s'échapper par la plaie. Enfin, et ceci est un avantage considérable, on peut les laisser en place tout le temps nécessaire pour la'réunion. Vous avez vu que M. Bozeman les a retirés au bout de dix jours et qu'il n'y avait pas trace de pus dans le vagin, alors qu'avec des fils de soie les tissus auraient été complètement coupés avant le cinquième ou le sixième jour.

Vous trouverez sans doute celte description un peu longue; mais tous ces détails, qui concourent chacun pour leur part au succès de l'opération, sont indispensables à connaître, et doivent être successivement passés en revue.

Tous les fils d'argent étant donc en place, il faut en opérer la réunion. Les fils métalliques, vous le savez, ont par euxmêmes une forme rectiligne, aussi faut-il leur donner d'avance une forme particulière : on les courbe dans le sens de la reu-

nion, puis, pour les rapprocher et pour compléter l'anse de chaque fil, on engage les deux chefs du môme fil dans une plaque métallique percée d'un très petit trou, portée sur un manche, et, tandis que l'on tend les deux chefs du fil avec les doigts de la main gauche, on fait descendre Panneau métallique le long du fil, de manière à en redresser les deux chefs, et par conséquent on forme ainsi une anse très étroite au niveau de la plaie; pareille chose est faite pour chacun des fils, et les lèvres de la fistule se trouvent déjà presque entièrement rapprochées.

On pourrait à la rigueur terminer de suite la réunion en serrant les anses de fil avec les petits anneaux de plomb que M. Fabrizzi (de Nice) et M. Galli, ont imaginés pour la suture du voile du palais; quand ces anneaux sont passés sur les fils et sont arrivés au niveau de la plaie, on les écrase avec un davier et l'on obtient ainsi une compression solide sur les fils qui remplace fort avantageusement les nœuds. Mais ici M. Bozeman a introduit une modification importante et qui me paraît fort avantageuse : ce chirurgien a pensé qu'il serait utile de faire porter la réunion, non pas directement sur la plaie, mais médiatement sur une lame de plomb qui se moule exactement sur la forme de la plaie, et qui exerce sur les lèvres réunies une pression douce et égale.

Avant de pratiquer l'opération, on calcule la longueur et la forme que présentera la plaie au moment de la réunion, et on prépare une lame de plomb d'après ces données. Ainsi, M. Bozeman avait taillé deux ou trois plaques de forme curviligne, parce qu'il prévoyait que la plaie aurait cet aspect; puis il les avait un peu comprimées dans le sens de leur longueur, de manière à figurer une petite gouttière destinée à recevoir la légère saillie que forme du côté du vagin la plaie réunie; enfin, avec un foret, il y perce autant de trous qu'il y a de points de suture : chaque trou est destiné à donner passage à une anse de fil ; on engage donc les deux chefs

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d'un même fil dans chacun des trous, et on pousse !a plaque jusque sur la plaie.

Voici les avantages de celte pratique :

1° La plaque mélallique comprime uniformément toute la plaie, et contribue à maintenir réunies les parties intermédiaires entre les points de suture;

2» Elle met la plaie à l'abri du contact des liquides;

3"^ Enfin, elle supporte les petits anneaux de plomb qui remplacent les nœuds, et dont le contact par des surfaces nécessairement irrégulières et mâchées pourrait irriter la plaie.

Vous le voyez, chacune des parties de l'opération exige un soin extrême, et demande par conséquent beaucoup de temps ; M. Bozeman a mis plus de trois heures à pratiquer son opération ; mais aussi c'est grâce à celte sage lenteur, à ces précautions minutieuses, que l'on arrive au magnifique résultat que vous savez.

Jusqu'ici nous n'avons vu encore que les préliminaires de la suture; les fils d'argent sont passés dans les bords de la plaie, les chefs en sont engagés dans les trous de la plaque de plomb, les anses sont formées ; il ne reste plus maintenant qu'à terminer la réunion et à maintenir les fils au degré de conslriclion nécessaire. Dans ce temps de l'opération, une chose m'a surpris de prime abord, c'est la force employée par M. Bozeman pour réunir les points de suture : j'en étais même effrayé; mais mes craintes se sont bientôt dissipées en songeant que les fils métalliques ne développent aucune inflammation, n'amènent jamais ce gonflement et ce ramollissement des tissus que provoque généralement le séjour des fils de soie dans les lèvres de la plaie. M. Bozeman appuie donc fortement sur la plaque, afin qu'elle se moule exactement sur la plaie, tandis que l'on attire d'arrière en avant tous les chefs dos fils métalliques; c'est ainsi que l'on serre les anses des fils qui composent la suture.

Ce temps de ropération étant accompli, on s'occupe de fixer les anses de fil, ce qui correspond au serrement des nœuds dans la suture ordinaire. Pour cela, M. Bozeman a fait faire des anneaux de plomb, qui diffèrent de ceux de M. Fabrizzi en ce qu'ils sont munis d'oreilles, et ressemblent beaucoup au curseur d'un écrou. Il engage chaque fil dans un de ces anneaux, pousse fortement celui-ci sur la plaque, et là l'écrase suivant son épaisseur avec un davier.

A partir de ce moment, l'opération est terminée ; les fils sont fixés d'une manière invariable, et l'on n'a plus qu'à couper la portion excédante de fil; on les coupe à une petite distance de l'anneau, puis on les incline en dedans, afin qu'ils n'aillent pas piquer la paroi opposée du vagin. Enfin on lave le vagin en y faisant quelques injections d'eau tiède, et on reporte la malade à son lit.

Alors commencent les soins consécutifs, qui, eux aussi, ont une importance considérable au point de vue du succès de l'opération. Il faut veiller à ce que l'urine ne s'accumule pas dans la vessie, dont la distension pourrait amener la rupture des tissus réunis.

En France, on met simplement dans la vessie une sonde droite de gomme élastique, que l'on dirige dans un urinoire, et que l'on maintient avec des fils sur un bandage de corps : MM. Marion Symes et Bozeman n'ont pas confiance dans l'emploi de cet instrument, et leurs craintes, il faut le dire, sont parfaitement fondées. En effet, il peut arriver que la sonde, dans un mouvement involontaire de la malade, vien-^ ne heurter la paroi de la vessie où siège la plaie réunie. Ils emploient donc une sonde métallique à double courbure, en S, qui rappelle la sonde de J.-L. Petit, et dont le bec se relève en sens inverse du bas-fond de la vessie, tandis que la première courbure se couche sur la plaie; son extrémité vésicale est percée d'un grand nombre de trous par lesquels l'uijne s'écoule; son extrémité libre est taillée en forme de

gouttière. Enfin, elle est très légère, et sa courbure lui permet de se maintenir d'elle-même en place, sans qu'on soit obligé de recourir à des fils pour la fixer.

Cette sonde est donc placée à demeure dans la vessie; mais il faut la retirer plusieurs fois par jour pour s'assurer que ses yeux ne se bouchent pas et que l'urine y trouve un passage constant et facile. M. Bozeman attache à ce soin une importance extrême : aussi est-il venu voir la malade jusqu'à trois et quatre fois par jour.

En outre, il faut surveiller l'état général, afin de prévenir ou de combattre les complications.

Enfin M. Bozeman veut éviter les garderobes pendant quinze à dix-huit jours, et constipe ses malades en leur donnant des aliments qui laissent peu de résidus, du bouillon, quelques bouchées de viande, etc., et en leur administrant un peu d'opium. On comprend facilement le but qu'il se propose : c'est d'éviter les efforts de défécation, efforts qui pourraient avoir pour résultat de déchirer la cicatrice.

Il va sans dire que la malade doit garder scrupuleusement le décubilus dorsal, et ne faire aucun mouvement violent; chaque jour on visite la sonde plusieurs fois, et on fait des injections d'eau fraîche pour absterger le vagin.

Les points de suture doivent rester dix jours en place; M. Bozeman insiste beaucoup sur la nécessité de ne les enlever qu'après ce temps. Voici comment le chirurgien américain procède à la levée de l'appareil : la malade étant couchée sur les genoux et sur les coudes, comme pour l'opération, la paroi postérieure du vagin étant relevée avec le spéculum, on saisit les fils avec une pince, on les redresse, on les coupe tout près de l'anneau compresseur, d'où ils se dégagent facilement.

Tous les fils étant ainsi démunis de leur anneau, on enlève a plaque dont les trous livrent facilement passage aux fils ;

puis, pour extraire ceux-ci, on en écarte les deux chefs, on les redresse bien exactement, et on les attire doucement au dehors.

La malade est ensuite reportée à son lit, et la sonde est remise en place pour douze jours ; malin et soir on enlève la sonde poin- faire des injections d'eau fraîche dans le vagin, et ce n'est que vers le quinzième jour que la malade commence à se lever.

Le seul reproche à faire à cette opération serait peut-être la longueur de son exécution. On se rappelle, en effet, que chez la malade qui fait le sujet de l'observation précédente, elle a duré près de trois heures ; mais cette considération doit nécessairementtomber devantles avantages incontestables que présente la méthode que nous venons de décrire, et qui, dans ce cas particulier, a donné un résultat vraiment inespéré.

Note supplémentaire. — Au moment de sortir, la malade a été prise d'accidents inflammatoires du côté du bas-ventre, probablement à la suite d'un refroidissement. Elle est donc restée encore quelques jours à l'hôpital, soumise à un traitement antiphlogistique qui a rapidement triomphé de ces accidents.

Enfin, le 30 décembre, la veille de sa sortie définitive, la malade a été soumise à un dernier examen, qui a donné le résultat suivant :

La vessie étant complètement vidée avec la sonde(130 grammes d'urine environ) , on injecte dans la poche urinaire 300 grammes de lait. Notons en passant cette augmentation considérable de la capacité de la vessie. Puis le vagin étant dilaté à l'aide d'un spéculum en bec de flùte, on explore ce canal. Le lait injecté dans la vessie ne s'échappe ni par le vagin ni par l'urèthre; mais, en prolongeant l'examen, on voit de temps à autre sourdre une gouttelette d'urine claire et limpide qui sort de la paroi vésico-vaginale dans le point

précis où M. Bozeman avait rencontré l'uretère droit qu'il s'était efforcé d'éloigner de la suture.

Cet examen démontre d'une manière péremptoire :

1° Que la perforation vésico-vaginale est complètement oblitérée, puisque le lait contenu dans la vessie ne s'échappe nullement dans le vagin ;

2° Que l'urine qui mouille de temps en temps le vagin est versée directement dans ce canal par l'uretère qui a été compris dans la suture, malgré les efforts du chirurgien.

On remarquera que l'écoulement de l'urine par l'uretère droit dans le vagin est borné à quelques gouttes, par le fait de la compression que la cicatrice exerce sur ce conduit dont la lumière se trouve ainsi considérablement diminuée.

3» Enfin, et c'est là le fait capital, qu'une perle de substance de la paroi vésico-vaginale, ayant û centimètres de diamètre, a pu être complètement oblitérée par la simple suture, sans qu'il y ait eu besoin de recourir à des incisions pour permettre la locomotion des tissus, et cela malgré la présence de l'uretère dans les lèvres de la plaie.