CHAPITRE Vn

DE QUELQUES MALADIES DE l'ANUS.

Le hasard a réuni dans le service deux malades portant des affections de l'anus qui, bien qu'essentiellement différentes, ont été toutes deux qualifiées de fissures. L'un de ces deux malades est un homme âgé de trente-quatre ans, et qui était atteint d'une fistule borgne interne ; l'autre est une femme a peu près du même âge et qui avait une véritable fissure a

(1) Leçon du 11 décembre 1858.

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l'anus; l'étude comparative de ces deux affections est d'un grand intérêt pratique, c'est donc de cette question que je vais vous entretenir aujourd'hui.

ARTICLE PREMIER. — FISSURE A l'aNUS.

La malade couchée au n» 5 de la salle Saint-Paul, est âgée de trente ans, elle a une constitution sèche, hilioso-nerveuse; elle est bien réglée; elle éprouvait quelques douleurs à l'urèthre et avait un peu de leucorrhée, mais sans la moindre complication de syphilis. Elle a une profession sédentaire; j'insiste sur ce point, parce que la position assise a pour résultat de congestionner le petit bassin, d'amener de la constipation et des hémorrhoïdes; et celte congestion habituelle du petit bassin et, par suite, de l'anus, peut être la source d'une foule de maladies de cette région.

Cette femme était donc constipée; elle allait assez régulièrement à la selle, mais les matières fécales étaient très dures, et la malade ho les rendait qu'avec beaucoup de peine et de douleurs; il est trèsprobable que cette constipation a été la source première de la double maladie qui est survenue plus tard : ainsi elle eut des hémorrhoïdes qui sont maintenant flétries et réduites à l'état de petites marisques; puis elle éprouva des douleurs vives a l'anus chaque fois qu'elle allait à la selle et qui revenaient encore à divers intervalles dans la journée. Elle ne s'occupa pas d'abord de ces douleurs, qu'elle attribuait à la présence des hémorrhoïdes; mais bientôt elles devinrent tellement violentes, persistant pendant des heures entières après les garderobes , quelquefois même durant toute la journée, que la malade se décida enfin à venir à l'hôpital. M. Verneuil, qui me remplaçait alors, reconnut parfaitement la nature de la maladie-, et, en effet, quand vous verrez un malade venir à vous, se plaignant de constipation, ayant des selles douloureuses et accompagnées d'un peu de

sang, et accusant des douleurs vives à l'anus persistant pendant un temps variable après chaque garderobe, à ces caractères vous reconnaîtrez facilement l'affection que Boyer a si bien décrite, et à laquelle il a donné le nom de tissure à l'anus. Pour la description de cette maladie, je ne puis mieux faire que de vous renvoyer à ce chapitre de Boyer qui est un véritable chef-d'œuvre, sauf cependant un point sur lequel je reviendrai tout à l'heure.

A mon tour, reprenant le service, j'examinai attentivement la malade, et je constatai à l'orifice de l'anus plusieurs petits plis représentant des hémorrhoïdes flétries, et sur l'un de ces plis situés en arrière, il y avait un sillon, comme une écorchure profonde remontant aussi haut que la vue pouvait porter. Ce sont bien là, comme vous le voyez, les caractères de ces ulcérations, tels que Boyer les a décrits.

Après avoir constaté l'existence de cette fissure à la marge de l'anus, j'introduisis mon doigt et je sentis sur le trajet de cette ulcération une certaine dureté comme calleuse; de plus, le contact de mon doigt était douloureux pour la malade. Puis, en arrivant sur le sphincter, à environ 2 centimètres de l'orifice anal, j'éprouvai une résistance insolite à franchir cet anneau musculaire, tenant à la rigidité dont il était le siège; la malade ressentit encore de la douleur.

Il y a donc, comme vous le voyez, deux éléments bien distincts dans cette affection, et le mot de fissure à l'anus n'en donne qu'une idée hien incomplète. Ce sont : 1° une ulcération allongée siégeant sur une portion de la peau de l'orifice anal, remontant plus ou moins haut, probablement jusqu'au niveau du sphincter; 2° une constriction permanente, spasmodique, du sphincter. Bien que la dénomination de fissure à l'anus n'exprime pas cet état de resserrement du sphincter anal, elle en implique cependant l'idée, et ce nom ne doit être donné qu'aux affections qui présentent ces deux éléments combinés.

MvL.vniKs m l'anus. 173 Nous avons donc deux éléments bien dislincts. Mais existet-il entre eux une relation, se développent-ils ensemble, leur existence est-elle connexe ? Toutes ces questions sont importantes au point de vue pratique.

Pour qu'il y ait une fissure à l'anus, il faut qu'il y ait ulcération de la peau et constriction du sphincter, tandis qu'il vous arrivera souvent de voir des femmes à qui un peu de leucorrhée donne, sous l'influence du séjour prolongé au lit, non pas des fissures à l'anus, mais de simples gerçures produites parle contact du muco-pus sur la peau de l'anus. Ces gerçures causent quelques douleurs, delà démangeaison, des cuissons, mais les garderobes ne sont pas douloureuses ; il n'y a pas de constriction du sphincter; enfin elles guérissent par les soins de propreté et quelques lotions astringentes. En un mot, ce ne sont pas des fissures.

Je reviens maintenant au chapitre de Boyer; l'illustre chirurgien dit que, dans la fissure à l'anus, la maladie essentielle est la constriction du sphincter; il dit même avoir vu des individus qui avaient une contraction spasmodique du sphincter sans fissure : la dénomination de fissure à l'anus qu'il donne à cette maladie serait donc évidemment vicieuse dans ce cas. Quoiqu'il en soit, l'idée qu'il se faisait du rôle essentiel de la constriction du sphincter dans cette affection avait conduit Boyer à pratiquer, dans ce cas, l'incision complète du sphincter.

Le raisonnement et l'expérience donnent tort à Boyer : il dit avoir vu des cas de constriction sans fissure, mais il n'en donne pas une seule observation. A la suite de son chapitre, il rapporte dix cas d'opération par incision du sphincter; parmi ces faits, il y en a trois ou quatre intitulés : « Constriction sans fissure. » Mais la description qu'il donne ne répond pas à ce titre ; de plus son procédé d'examen des malades était vicieux; ainsi, il dit qu'en écartant les plis de l'anus chez un de ces sujets, il ne trouve pas de fissure , puis il introduit

i7à CONFlhlENCKS UK CUNIQUR CHIRURGICALE.

son doigt (ît trouve une dureté douloureuse au toucher ; n'est-ce pas là une fissure, avec cette particularité qu'elle ne descendait pas jusqu'à la peau. Dans une autre observation, Boyer dit que la malade souffrait dans un point limité de l'anus après chaque garderohe, c'est encore une fissure. Si Boyer avait dit : J'ai introduit un spéculum et j'ai examiné toute la circonférence de l'anus, il n'y avait pas de fissure : alors il n'y aurait pas à réfuter ses observations ; mais il n'en est pas ainsi.

Je ne prétends pas dire qu'il soit impossible de trouver des cas de constriction du sphincter sans fissure, mais je n'en ai pas vu.

Si maintenant nous examinons le développement de la maladie, nous reconnaîtrons facilement la relation intime qui existe entre les deux éléments qui la composent. Par le fait de la constipation, les matières fécales, très dures, ne peuvent sortir qu'en éraillant les tissus qui constituent l'orifice anal; quelquefois c'est un corps étranger, tel qu'un pépin de raisin, qui peut blesser l'anus en passant-, il y a là une écorchure qui est d'abord un peu douloureuse, puis le devient davantage : or qu' arrive- t-il à tous les canaux formés d'une muqueuse que double une couche musculaire? Sous l'influence d'une irritation de la muqueuse, la couche musculaire sousjacente devient le siège d'une contraction spasmodique-, cela se voit fréquemment dans les cas de brûlure ou d'écorchure de l'œsophage, et surtout dans les inflammations subaiguës de l'urèthre, où une irritation de la portion membraneuse peut devenir la cause d'un rétrécissement que, avec raison, on nomme rétrécissement spasmodique.

On comprend très bien, par analogie, que sous l'influence d'une plaie, d'une fissure de la marge de l'anus, le sphincter se contracte spasmodiquement; l'élément primordial est donc la fissure, tandis que la constriction n'est que l'élément secondaire^ mais à son tour celle-ci devient une cause qui per-

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pétue la maladie, car la sortie des matières devenant d'autant plus difficile à mesure que la constriction du sphincter est plus considérable, la fissure est de plus en plus éraillée, et les douleurs augmentées ; de telle sorte qu'il faut quelquefois s'adresser directement à l'élément contraction du sphincter.

Après ces considérations sur le développement do la fissure à l'anus, vous comprendrez beaucoup mieux les indications du traitement.

Et d'abord vous ne commencerez pas par fendre le sphincter; c'est une affaire toujours sérieuse; car, outre qu'il faut un mois de pansement pour guérir cette plaie, cette opération expose à de la phlébite et à des érysipèles. Je me rappelle même avoir vu dans le service de Sanson une malade succomber à ces accidents à la suite d'une opération de fissure.

Vous conseillerez donc des topiques. M. Bretonneau a préconisé, il y a une vingtaine d'années, les lavements de ratanhia pour faire cicatriser la petite plaie. J'ai réussi une seule fois à guérir par ce moyen une fissure récente et compliquée d'hémorrhoïdes, mais, le plus souvent, il échoue; quant à la constriction, la ratanhia n'exerce aucune espèce d'influence directe sur elle.

Comme topique, Boyer a conseillé une pommade de joubarbe, mais il avoue lui-même qu'il n'a jamais réussi.

On a conseillé également, mais dans une autre idée thérapeutique, les lavements d'extrait de belladone, pour faire cesser la constriction du sphincter; mais si la belladone procure quelquefois un peu de narcolisme, elle ne fait rien de plus, et, pour ma part, je ne l'ai jamais vue réussir.

Les mèches médicamenteuses? Mais souvent elles sont très mal supportées-, souvenez-vous donc que c'est un corps étranger qui reste là en permanence, détermine une sensation des plus désagréables et sollicite constamment les contractions du sphincter; cependant, lorsqu'elles sont bien supportées, on peut les enduire de belladone comme calmant, ou

176 CONFÉUKNCKS UK CLINIQUK CIllfUJRGlCALE.

de faibles portions de nitrate d'argent, qui agit alors comme astringent.

Un praticien de Paris, M, le docteur Campagnac, a proposé des applications d'onguent de la mère ; M. Larrey, qui a eu fréquemment l'occasion d'expérimenter ce mode de traitement au Val-de-Grâce, dit en avoir obtenu de bons résultats, probablement dans les cas récents.

On a conseillé aussi de cautériser la fissure avec du nitrate d'argent en nature; on a quelquefois réussi; j'ai moi-môme obtenu de ce procédé un très bon effet dans un cas de fissure extrêmement douloureuse; voici le fait : c'était un médecin qui redoutait horriblement l'opération ^ enfin, il se laissa cautériser; j'appliquai le nitrate d'argent une seule fois, mais un peu fort : la douleur fut assez vive, il y eut une inflammation considérable et une petite eschare se forma sur le trajet de la fissure ; Teschare se détacha et fut remplacée par une plaie simple qui se cicatrisa parfaitement.

Notez que jusqu'ici nous ne nous sommes pas occupé de l'élément constriction, on s'est adressé seulement à l'ulcération, et toutes les fois que Ton a réussi à la guérir, la constriction n'a pas tardé cà disparaître d'elle-même; ce qui prouve d'une façon plus évidente encore, la relation intime qui existe entre ces deux éléments.

Passons maintenant aux opérations applicables à la fissure

à l'anus.

Beaucoup de malades ont des hémorrhoïdes en même temps qu'une fissure, et si l'on examine attentivement l'élat des parlies on voit que la fissure siège précisément sur l'une de ces hémorrhoïdes. On pouvait donc se demander si fon ne guérirait pas les malades de leur fissure en excisantl'hémorrhoïde. J'ai essayé plusieurs fois ce procédé et j'ai réussi. Ce procédé se rapproche beaucoup de celui qu'emploie M. Jobert (de Lamballe) : les plis de l'anus étant bien écartés, on cerne la fissure par deux incisions parallèles et on l'excise ; cette

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opération a réussi quelquefois entre les mains de M. Jobcrt ; je l'ai employée moi-môme deux fois avec succès ; mais il faut avouer qu'elle est excessivement difficile à pratiquer et de plus très douloureuse.

Vous voyez l'ordre d'idées qui a présidé à l'institution de ces différentes méthodes curatives. — Mais, il faut bien ledire, tous ces moyens sont incertains, et ils demeurent quelquefois impuissants à combattre la constriclion qu'il faut alors attaquer directement.

Je vous ai dit que les topiques n'avaient aucune action sur la fissure et ne pouvaient que très rarement la faire cicatriser; ils échouent de même contre la constriction ; le plus usité de tous est l'extrait de belladone en lavements, il est complètement inutile et ne dilate aucun anneau musculaire, si ce a'C-»"'^ n'est l'iris, et encore connaît-on dans ce cas sa manière d'agir? ' "GY^l

Il faut donc avoir recours à une opération. ''^s

L'opération-mère est celle que pratiquait Boyer qui, regardant cette constriction comme l'élément essentiel de la maladie, faisait dans l'épaisseur du sphincter une large incision dans laquelle il tâchait de comprendre la fissure; mais, à la rigueur, on pouvait inciser le sphincter sur un point quelconque de sa circonférence- vous savez ce que je vous ai dit de cette méthode, l'incision du sphincter peut être le point de départ de phlébite ou d'accidents graves, aussi faut-il la rejeter.

A l'époque où Boyer publia son mémoire sur la fissure à lanus, Dupuytren et plusieurs autres chirurgiens pensèrent que l'on pouvait se dispenser d'inciser complètement le sphincter. Ainsi Dupuytren introduisait son doigt dans l'anus, puis divisait la fissure et coupait seulement quelques fibres du sphincter anal. J'ai moi-même pratiqué cette opération un grand nombre de fois, et je crois qu'elle agit, non pas directement contre la constriction de cet anneau musculaire,

mais bien, comme l'opération de M. Jobert, en convertissant la fissure en plaie simple.

Comme vous le voyez, ces procédés s'éloignent de l'incision profonde que pratiquait Boyer ; elle doit être complètement abandonnée, d'autant plus que nous avons aujourd'hui d'autres moyens de guérisou, et ce n'est même que dans les cas de fissure ancienne et calleuse que je me risquerais à employer le procédé de Dupuytren, c'est-à-dire l'incision de la fissure jointe à la section superficielle du sphincter.

Il y a une douzaine d'années, alors qu'on s'occupait beaucoup des opérations sous-cutanées, Blandin imagina de faire la section sous-cutanée du sphincter; je n'ai pas à vous décrire ici le manuel opératoire de ce procédé, il me suifira de vous dire que c'est une opération difficile à pratiquer et très douloureuse pour le malade.

Depuis la spbinctérotomie, est apparue une autre opération, la seule à laquelle on doive recourir maintenant dans la majorité des cas. Récamier avait remarqué que lorsqu'un muscle est contracté spasmodiquement, on peut vaincre cette contracture en tirant violemment sur ce muscle, sans toutefois aller jusqu'à le rompre. Il publia donc un mémoire sur l'emploi de ce moyen dans le traitement des contractures musculaires, torticolis, etc., et, dans ce mémoire, il consacre un paragraphe à la fissure anale. Voici comment il conseille de procéder : on introduit l'index do la main droite dans l'anus, puis l'index de la main gauche, et, écartant violemment ces deux doigts l'un de l'autre dans plusieurs sens, on allonge ainsi le sphincter de telle façon que, dès lors, la contracture dont il était le siège disparaît. Cette opération, beaucoup moins longue à pratiquer qu'à décrire, est cependant assez douloureuse, mais cet inconvénient disparaît complètement aujourd'huique l'on peut se servir du chloroforme. Quelques chirurgiens pensent que, pour obtenir un bon résultat de cette dilatation forcée, il faut aller jusqu'à déchirer les