MALADIES DE L ANUS

fibres du sphincter; une (elle opinion est erronée, car l'opération se rapprocherait alors beaucoup de la sphinctérotonnie dont nous avons démontré les inconvénients.

J'ai déjà employé la dilatation forcée un grand nombre de fois, je ne l'ai pas encore vue échouer. Voici ce qui arrive après l'opération : non-seulement le sphincter est allongé et sa constriction vaincue, mais encore la fissure qui siège sur un tissu beaucoup moins extensible est probablement aussi déchirée et transformée en plaie simple.

J'ajouterai que je n'ai jamais vu survenir d'accidents par l'emploi de ce procédé.

C'est par la dilatation forcée que j'ai opéré il y a quelques années une malade de Clamecy ; cette pauvre femme souffrait depuis six ans de sa fissure; elle n'allait à la selle que tous les huit ou dix jours, reculant toujours le plus possible à cause des douleurs atroces qu'elle éprouvait quelquefois pendant douze heures de suite après chaque garderobe ; l'idée seule d'aller à la selle était devenue tellement pénible pour elle, qu'elle ne mangeait que tout juste pour ne pas mourir de faim, aussi était-elle tombée à un état de maigreur extrême.

C'est par la même méthode que j'ai opéré la malade dont il est question : j'ai excisé d'abord les hémorrhoïdes, puis j'ai dilaté le sphincter ; la malade eut dès le premier jour une garderobe un peu douloureuse encore, mais elle dit bien que ce n'était plus la douleur atroce qu'elle éprouvait avant l'opération, c'était simplement la cuisson causée par le passage des matières fécales sur la petite plaie résultant de l'excision des hémorrhoïdes. Aucun accident n'est survenu et la malade a quitté l'hôpital le 8 novembre, dans un état de guérison parfaite.

Je terminerai en vous disant qu'il n'y a pas de récidive par cette opération, que les suites en sont fort simples, qu'elle n'exige aucun pansement et n'expose à aucun danger.

CONFÉRENCES DE CLlNIQUr; CHIUL'ItGICALK.

AUT. II. — FlSTULIi BORGNE INTERNE.

Vous Scavez que l'on a divisé les fistules à l'anus en deux classes : 1° fistules complètes ayant un orifice dans le rectum et un orifice inférieur situé à la peau, plus ou moins loin de l'anus ; 2" fistules incomplètes ou borgnes, parce qu'elles n'ont qu'un seul orifice ; parmi celles-ci, les unes sont dites borgnes externes, parce qu'elles sont constituées par un trajet qui s'ouvre à la peau sans communiquer avec le rectum ; les autres sont appelées borgnes internes, c'est-à-dire qu'elles s'ouvrent dans le rectum à une hauteur variable, mais non à la peau.

A ce dernier groupe se rattache la fistule dont est atteint le malade dont je veux vous entretenir.

Ces fistules borgnes internes sont peu communes, et il est à regretter que, dans les traités de pathologie externe, on n'accorde pas à cette maladie toute l'attention qu'elle mérite, car c'est une affection plus douloureuse et plus grave que les fistules complètes ou borgnes externes, et plus difficile aussi à reconnaître et à traiter. Quelquefois elle reste longtemps méconnue et peut, à raison de celte circonstance, devenir tellement grave, que le malade qui fait le sujet de cette conférence, était tombé, par suite de la maladie qu'il porte, dans un état voisin du désespoir.

Disons toutdesuite que le diagnostic de ces fistules présente quelques difficultés qui vous empêcheront de reconnaître la maladie, si vous n'employez pas tous les modes d'examen propres à la déceler. En effet, lorsqu'un malade vient trouver un chirurgien, accusant un peu de suintement de pus par l'anus, accompagné de douleurs dans cette région , on commence d'ordinaire par- examiner avec les yeux le pourtour de l'orifice anal, puis on introduit le doigt dans l'anus. A vrai dire, le loucher constitue un excellent moyen d'examen, car il

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permet de constater l'existence de tumeurs, d'apprécier la consistance de la muqueuse, de reconnaître si elle est épaissie, rugueuse ou lisse, etc.; en un mot, il nous décèle l'existence d'un certain nombre de lésions.

Mais il en est beaucoup d'autres qui ne se traduisent pas par des altérations dans la forme appréciables au toucher, de telle sorte que, si l'on n'a pas recours à d'autres modes d'exploralion, on risque souvent de tomber dans l'erreur.

Au commencement de ce siècle, on a reconnu l'insuffisance du toucher pour le diagnostic des maladies du vagin et de l'utérus, et Récamier inventa \^ spéculum uteri, qui, depuis lors, a subi une foule de modifications. Or, il est à remarquer que l'on ne se soit pas occupé des maladies du rectum, dont l'exploration est si importante, et pour laquelle on avait si peu de changements à faire subir au spéculum utérin.

Pour examiner le vagin, nous avons donc des instruments en forme de tube qui permettent à la vue de pénétrer à toutes les hauteurs du canal vulvo-utérin ; or, il peut y avoir dans le rectum des affections siégeant à des hauteurs variables, aussi faut-il que le chirurgien possède des instruments qui lui permettent, non-seulement d'exposer le rectum à la vue dans toute l'étendue désirable, mais encore d'attaquer directement les maladies dont il peut être atteint-, tels sont, par exemple, les cas de rétrécissements du rectum situés un peu haut, dans lesquels il faut pouvoir écartér les parois de l'intestin et porter des médicaments (caustiques) ou l'instrument tranchant sur le point rétréci. Tels sont encore les polypes développés à une certaine hauteur au-dessus du sphincter.

Avec les spéculums utérins, on peut aussi explorer dans toute leur longueur les surfaces latérales du vagin, constater l'existence d'ulcérations ou de perforations, et agir directement sur elles; pourquoi ne pourrait-on pas en taire autant pour le rectum ?

Souvent les choses les plus simples sont celles dont la découverte tarde le plus ; cela est tellement vrai, qu'ilj a encore vingt ans il n'existait aucun spéculum du rectum, si j'en excepte le petit spéculum de M. Barthélémy (de Saumur). espèce de cône creux en étain fendu sur le côté et propre seulement à découvrir quelques fissures.

Il y a une vingtaine d'années environ, frappé de la difficulté que l'on éprouve dans le diagnostic précis des maladies du rectum, je fis faire, pour facihter cette exploration, plusieurs spéculums de différente longueur, qui rappellent, aux dimensions près, le spéculum utérin à trois valves, se développant parallèlement (fig. 2). L'emploi en est tout simple, on

introduit l'instrument dans le rectum, on retire l'embout (A) et l'on peut examiner le canal dans diff-érents points de sa hauteur; on peut même porter des substances médicamenleu'^es sur le point malade. Veut-on examiner les parois latérales du rectum, on retire une des valves latérales et Ton peut ainsi examiner librement les parties dans une grande étendue.

Je fus appelé il y a près de quinze ans, par M. le docteur Barthélémy, auprès d'un colonel qui avait été opéré deux ans auparavant d'une fistule à l'anus, et qui conservait un suin-

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tement purulent : j'introduisis le doigt et je sentis un peu audessus du spliincter une petite plicalure de la muqueuse rectale. J'appliquai alors mon spéculum, et je découvris un petit décollement de la muqueuse au-dessus de l'endroit où avait existé le trajet fistuleux : j'excisai une partie de la muqueuse, j'en cautérisai une autre partie et le malade lînit par guérir.

Pour ce même malade, M. Barthélémy fit subira mon spéculum une modification qui en rend l'emploi plus commode : son instrument se compose de deux valves en demi-goutlière articulées ensemble dans leur longueur et formant ainsi une gouttière complète ; leur extrémité libre est tronquée et arrondie, de sorte qu'il n'y a pas besoin d'embout; en pressant sur le manche, on donne à ces deux valves un écartement suffisant pour permettre d'examiner librement les parois du rectum ; c'est ce que l'on appelle le spéculum en bec-de-canne (fig. 3); il est très commode et remplace avantageusement les instruments que j'avais fait construire dans le même but.

Maintenant que je vous ai exposé en détail les différent? modes d'exploration de l'anus et du rectum, revenons à notre malade.

Au n° 8 de la salle Saint-Jean, est couché un homme âgé de trente-quatre ans, employé au chemin de fer d'Orléans ; il est grand et vigoureux. Il y a un an environ, il commença à éprouver des douleurs assez vives dans la région ano-coccygienne, dont il attribue l'origine à un effort; en même temps il rendit un peu de sang par l'ànus. Il resta quelque temps sans riert faire, puis il consulta un médecin. Celui-ci ne trouva pas autre chose à constater que la douleur éprouvée par le malade, et comme il y avait en môme temps un peu de sang rendu en allant à la selle, il crut à l'existence d'une fissure et envoya le malade à l'hôpital. On examina le rectum par le toucher-, le doigt fit reconnaître une certaine sensibilité à la partie postérieure de l'anus, et comme le malade rendait un peu do sangetse plaignait de souffrir pendant plusieurs heures

après chaque garderobe, on crut encore à l'existence d'une fissure à l'anus. On prescrivit des lavements de ralanhia qui échouèrent complètement-, le malade dit même avoir souffert davantage.

Croyant alors qu'il n'y avait aucun remède à ses souffrances, ce pauvre homme tomba dans un profond désespoir qui le poussait vers le suicide. C'est dans ces dispositions d'esprit qu'il passa dans nos salles.

J'examinai le malade à mon tour : j'eus recours d'abord au toucher qui me fit reconnaître que la pression provoquait de la douleur au-dessous du sphincter, comme dans les cas de fissure ; le malade me raconta qu'en allant à la selle, il éprouvait de vives douleurs et rendait un peu de sang. Tous ces symptômes, vous le voyez, pouvaient parfaitement faire soupçonner l'existence d'une fissure. Mais je ne m'arrêtai pas là dans mon examen; je pris un spéculum en bec-de-canne, et je le plaçai de manière que la fente s'ouvrît sur l'endroit que je supposais malade, c'est-à-dire sur la paroi postérieure du rectum.

Je vous dirai ici, en passant, que l'écartement des branches du spéculum est quelquefois assez douloureux; aussi vaut-il mieux recourir à l'emploi du chloroforme que de négliger ce mode si utile d'exploration.

J'écartai donc les branches du spéculum, et j'aperçus un petit endroit rouge, une espèce de bourgeon charnu n^ollasse que mon doigt n avait pas senti; prenant alors un stylet d'argent recourbé, je l'introduisis dans le spéculum jusque sur le petit bourgeon charnu, et je visque mon stylet pénétrait dans une cavité placée derrière le sphincter, dans une étendue de 2 centimètres environ. J'avais affaire à une fistule borgne interne qui s'était formée à la suite d'un abcès.

La maladie était ainsi découverte, et tout s'expliquait: notre homme a eu, il y a quinze mois environ, du gonflement et de la douleur dans la région ano-coccygienne ; c'était probable-

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ment un petit phlegmon de la paroi postérieure du rectum; le phlegmon s'est ouvert dans l'inteslin, el le malade a rendu du sang et du pus par l'anus. Mais cet abcès ne s'est pas fermé, parce que, pour qu'un abcès se cicatrise, il faut d'abord que le pus s'en écoule librement et n'y séjourne pas ; or, le phlegmon dont nous avons parlé était dans de très mauvaises conditions sous ce rapport, le fond du foyer étant situé plus bas que son orifice, et celui-ci étant continuellement fermé par le fait du rapprochement des parois du rectum.

Nous avons vu que le malade éprouvait constamment en arrière de l'anus des douleurs qui augmentaient lors du passage des matières fécales ; ceci est facile à expliquer : à chaque garderobe, il entrait un peu de matières fécales dans le foyer, d'où augmentation des douleurs pendant et après la défécation, et enfin persistance de la suppuration et de la maladie.

Il y a déjà treize ou quatorze mois que cet état de choses persiste, je ne sais pas combien de temps il aurait pu durer encore, car la cause d'irritation se renouvelant sans cesse, on ne peut assigner de terme à la maladie ; quelquefois après un temps plus ou moins long, il survient une inflammation plus vive du foyer, et une fusée purulente qui va s'ouvrir à la peau ; la fistule, de borgne interne qu'elle était, devient alors complète. Un certain nombre de fistules complètes ont certainement commencé ainsi ; rien ne prouve que cela n'aurait pas pu survenir chez notre malade ; mais j'affirme que, malgré ces chances possibles de transformation de la fistule, on ne devait pas attendre cet effort spontané de la nature; car il y a un moyen fort simple de guérir ces fistules borgnes internes.

Je vous disais tout à l'heure que ce qui s'oppose à la guérison de la maladie, c'est l'étroilesse de la fistule et la position de l'orifice au-dessous du fond de l'abcès. Pour guérir cet abcès, il faut donc agrandir l'ouverture et la prolonger jusqu'en bas, à la peau, de sorte qu'elle soit large et déclive, et donne librement issue au pus, sans qu'il puisse s'y accumu-

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1er de nouveau ; puis on panse comme dans l'opération ordinaire de la fistule à l'anus.

Boyer dit que pour guérir les fistules borgnes internes, il faut aller percer le fond du sac avec un stylet ; c'est une opération vraiment impraticable, du moins à l'époque où parlait Boyer ; aujourd'hui, elle est devenue facile, grâce à l'emploi du spéculum.

Je procédai donc à l'opération le 13 octobre; le spéculum étant appliqué, j'introduisis dans la fistule un stylet recourbé que je poussai en bas, de manière à sentir son extrémité libre à travers la peau ; puis, laissant toujours le spéculum et le stylet en place, j'introduisis un bistouri avec lequel je fendis tous les tissus compris depuis l'orifice de la fistule dans le rectum jusqu'à la peau, au niveau de la saillie du stylet. J'eus ainsi une plaie en tous points comparable à celle qui succède à l'opération de fistule comjjlète.

Depuis lors, il s'est opéré chez ce malade une amélioration considérable ; la marche de la guérison a été cependant un peu retardée par ce fait que les mèches n'ont pas été bien supportées, le malade est très irritable, et le contact de ces corps étrangers lui donnait de violentes coliques. Quoi qu'il en soit, la plaie a été chaque jour se rétrécissant, et le malade, complètement guéri, a pu quitter l'hôpital le 27 novembre.