ART. III. DE LA CHUTE DU RECTUM

L'extrémité inférieure du canal digestif est pourvue d'un sphincter destiné à prévenir l'issue continuelle des matières fécales. Placé sous l'influence des nerfs spinaux, et cependant doué d'une force contractile, pour ainsi dire indépendante de la volonté, cet anneau musculeux a une action telle que l'anus est constamment clos. Sans cette condition, la tonicité des libres du gros intestin et des parois abdominales, réagissant sur les matières contenues dans le rectum, les eût inces-

MALADIIÎS av. l'anus. ^O'

samment chassées au dehors. Pour que la délecalion puisse avoir lieu, il faut donc que le diaphragme et les muscles abdominaux, se contractant sous l'empire de la volonté, pressent les viscères, tendent à les expulser par le détroit inférieur du bassin, et, transmettant leur action répulsive sur les matières contenues dans le rectum, triomphent de la résistance du sphincter anal. Une disposition anatomique importante favorise cette fonction : la membrane muqueuse et la couche musculeuse du rectum sont unies par un tissu cellulaire filamenteux, lâche et extensible : aussi, quand les matières stercorales s'approchent de l'anus et s'apprêtent à vaincre sa résistance, la membrane muqueuse est elle-même plus ou moins entraînée avec elles, et vient en quelque sorte les transporter et les présenter à cet orifice.

Dans l'état physiologique, ce déplacement est peu marqué, et, dès que l'effort expulsif des muscles abdominaux a cessé, il cède lui-même sous l'influence de la contraction du sphincter et des muscles releveurs de l'anus. Mais, lorsque une cause quelconque détermine du gonflement dans la membrane muqueuse de l'exlréminité inférieure du rectum, ou relâche ses moyens d'union avec la tunique musculeuse, lorsque l'énergie du sphincter anal se trouve diminuée ou abolie, ou lorsque enfin l'énergie des contractions expulsives du rectum et des muscles abdominaux s'exagère, la tunique muqueuse du rectum se précipite à travers l'anus à chaque effort de défécation. Les déplacements réitérés de cette membrane produisent un affaiblissement progressif de son tissu propre et du sphincter de l'anus; la compression qu'elle éprouve elle-même, de la part de cet anneau musculeux, augmente sa turgescence et sa tendance au déplacement. Les malades sont obligés, dès que la défécation est accomplie, de repousser et de réduire la tumeur trop saillante au delà de l'anus pour pouvoir rentrer d'elle-même; l'aclion du sphincter à son tour Revient presque nulle, et là membrane mu-

lOO CONFÉUENCHS DE CLINIQUE ClUUURGICALE.

queuse du rectum reste liabiluellement à rextérieur; irritée par la marche et le contact des vêtements, elle se tuméfie, s'ulcère et devient souvenlle siège d'une sécrétion abondante, incommode et aflaiblissante. Les matières fécales elles-mêmes ne sont plus retenues, et les malheureux atteints de cette infirmité sont condamnés, soit à un repos absolu, soit à l'emploi de moyens contentifs, douloureux et rarement efficaces ; heureux quand les hémorrhagies ou l'étranglement de la tumeur ne viennent pas ajouter leurs dangers à cet état habituel de gêne et de souffrance.

Telles sont l'origine et la marche de la maladie désignée sous le nom de procidence de l'anus. Il est facile de juger, par ce court exposé, que, parmi les causes capables de la déterminer ou de l'entretenir, une des plus graves est, sans contredit, le relâchement ou la paralysie du sphincter anal. Comment se fait-il donc, qu'admise par tous les pathologistes, cette cause ait été en quelque sorte oubliée dans les méthodes chirurgicales apphquées jusqu'à ce jour au traitement de cette maladie? Un coup d'œil jeté sur ces méthodes va prouver ce que j'avance, et justifier ainsi la nécessité de l'opération nouvelle à l'exposé de laquelle ce travail est principalement destiné.

l"Le cautère actuel était le seul moyen connu des anciens. Tantôt ils l'appliquaient sur la tumeur elle-même, qu'ils consumaient ainsi par des tentatives réitérées; tantôt, comme Dionis l'indique, ils appliquaient seulement autour de l'anus plusieurs cautères olivaires, pour obtenir des cicatrices qui, en resserrant l'anus, pussent l'empêcher de tomber (1). Malgré l'enthousiasme de M. A. Séverin et les succès obtenus par quelques chirurgiens modernes, l'emploi du feu n'a jamais dû obtenir beaucoup de faveur, sans doute à cause de Teffroi qu'il inspire aux malades et des difficultés que l'on

(1) Dionis, Cours d'opérations, p. 395.

Maladies de l'anus. 189 éprouve pour en diriger l'action et en limiter les efiets.

2° L'excision de la tumeur lui fut substituée vers la fin du siècle dernier. Sabatier est un des premiers auteurs qui en fassent mention (1). Il dit que cette opération hardie était rarement pratiquée de son temps, et que peu de personnes osaient y recourir, à cause des hémorrhagies graves auxquelles elle expose.

. L'hémorrhagie est en effet l'écueil à redouter, quand on pratique l'excision, surtout lorsque la tumeur est ancienne, volumineuse, et soumise depuis longtemps à la constrictioiî du sphincter; qu'elle présente un développement vasculaire très marqué, ou qu'elle est compliquée de jtumeurs hémorrhoïdales.

3° Aussi plusieurs chirurgiens modernes, partageant les craintes exprimées par Sabatier, ont-ils aujourd'hui remplacé l'excision par la ligature. Copland (2) passe un stylet aigu à travers une portion de la tumeur, et, jetant ensuite une forte ligature derrière lui, il serre la portion de tumeur comprise dans l'anse du fd, et retire le stylet. Liston (3) conseille de traverser le prolapsus avec une aiguille armée d'un fil double, et de serrer ainsi isolément chacune de ses moitiés Blandin (li) a décrit un procédé plus avantageux que le précédent, quand la tumeur est volumineuse, il subdivise la tumeur en quatre portions, et il embrasse isolément chacune d'elles par une hgature spéciale.

On ne saurait refuser à la ligature l'avantage d'éviter sûrement l'hémorrhagie; mais on ne saurait non plus lui méconnaître de graves inconvénients : elle cause une douleur toujours vive, et souvent capable de produire des accidents nerveux chez les malades irritables; parfois aussi elle déter-

(1) Médecine opératoire, nouvelle édition, t. III, p. 682. i'i) On ihereclum, p. ' (3) PracLical surgery, p. 339.

(i) Dicliomaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. XIV, p. 137.

'J90 CONFÉREISCES DE CLINIQUE CHIRUUGICALE.

mine, dans lesparlics voisines de celles qui ont été étranglées, une inllammalioii violente, et il n'est pas sans exemple que la gangrène en ait été le résultat.

Ces considérations me paraissent assez puissantes pour faire préférer l'excision à la ligature. J'ajouterai que la méthode elle-même, considérée en général, ne me paraît devoir être employée que comme exceptionnelle, dans les cas oîi la tumeur est très ancienne, très dure, irréductible ou dégénérée.

[i° Au commencement de ce siècle, un praticien distingué, élève de J. Hunter, William Hey, simplifia beaucoup le procédé ordinaire de l'excision (1). Il avait remarqué qu'après la réduction de la tumeur, la peau qui entoure l'orifice anal demeure quelquefois flasque, et forme une espèce de pli circulaire plus ou moins saillant autour de cette ouverture. Il pensa que la maladie était due au relâchement de la partie inférieure de l'intestin et du tissu cellulaire qui s'unit aux parties sous-jacentes, et il espéra qu'en enlevant les portions de peau saillantes etplissées, il déterminerait une union plus intime de la membrane muqueuse aux parties environnantes, et obtiendrait ainsi des contractions plus énergiques du sphincter anal. Deux fois le succès répondit à son attente. Dans un troisième cas, le prolapsus du rectum était compliqué d'hémorrhoïdes externes; l'excision des hémorrhoïdes suffit pour guérir le prolapsus.

Hey raoporte ces trois observations sans en faire une application générale au traitement de la maladie; or, comme les circonstances qui ont servi de base à ses opérations sont plutôt des complications du prolapsus qu'un phénomène inhérent à cette maladie, les résultats importants obtenus par lui sont eux-mêmes passés inaperçus, n'offrant d'autre intérêt que celui qui se rattache aux faits rares et isolés.

(1) Praclical observations, p. 438.

MALADIES DE l'aNUS. 191

5" Comme Hey, Dupuytron eut à traiter un malade cliez lequel la procidence de l'anus était compliquée d'hémorrhoïdes externes : il crut aussi devoir se hoi'ner d'abord à Tablation des hémorrhoïdes, se réservant d'attaquer plus tard la chute du rectum; mais celle-ci l'ut guérie par le seul fait de l'ablalion des hémorrhoïdes. Ce résultat ne l'ut pas perdu pour le génie observateur de Dupuylren ; il Conseilla, pour les cas où le prolapsus n'est pas compliqué d'hémorrhoïdes, l'excision de quelques-uns des plis rayonnés qui entourent la marge de l'anus. C'est ainsi qu'il racontait, dans ses leçons de cHnique, l'origine d'une méthode qui, simple et facile dans son exécution, presque toujours exempte d'hémorrhagies, compte aujourd'hui de nombreux succès. S'il était nécessaire de multiplier les faits, pour mieux démontrer son importance, je dirais que récemment MM. P. -H. Bérard (1) et Laugier (2) en ont fait une ingénieuse application au traitement des hémorrhoïdes internes qui, fréquemment expulsées au dehors par les efforts de la défécation, deviennent pour les malades une cause continuelle de douleur et d'épuisement.

6" Le dernier moyen, dont il me reste à parler, paraît avoir pour hut de faire adhérer la membrane muqueuse de l'intestin à la tunique charnue qui lui est sous-jacente. Il consiste à pratiquer sur le prolapsus, et selon sa longueur, des incisions plus ou moins profondes, suivant le gonflement des parties. Le commentateur des observations de Savard nous apprend que, de son temps elle avait été employée avec succès, mais que la crainte des hémorrhagies l'avait fait abandonner (3). De nos jours, Blandin a mis en usage un procédé qui lui ressemble beaucoup.

Tel est l'exposé succinct mais fidèle des méthodes employées jusqu'à ce jour pour guérir la chute du rectum. Il est facile

(1) Dictionnaire de médecine, t. XV, p. 219.

(2) Bullelin chirurgical, p. 283.

(3) Observations chirurgicales, p. 55.

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de voir que, si elles offrent des différences entre elles, elles ont toutes un résultat commun : celui de former, soit audessus, soit au-dessous du sphincter anal, une plaie avec ou sans perte de substance qui, en suppurant et se cicatrisant, rétrécit l'anus et détermine une adhérence plus intime de l'intestin ou de la peau aux parties sous-jacentes. Dans les cas ordinaires, cette cicatrice résiste aux efforts qui luttent contre elle , parce qu'elle trouve un appui solide dans le sphincter de l'anus, qui n'a que peu perdu de son énergie contractile ; mais si ce muscle est affecté d'un relâchement extrême, soit primitivement, soit par l'effet de la distension longue et forte qu'il a subie de la part de la tumeur, il est facile de prévoir que la cicatrice, n'étant point soutenue, se laissera distendre, et que le prolapsus se reproduira. Ces prévisions que la théorie suggère, l'observation les justifie pleinement. Je vais en faire connaître un exemple fort remarquable, et décrire en même temps l'opération nouvelle tà laquelle j'ai cru devoir recourir pour triompher de la maladie.

La nommée Varignon, blanchisseuse, demeurant à Boulogne, âgée de vingt-neuf ans, d'une constitution lymphaticosanguine, se maria à dix-neuf ans, et eut, en peu d'années, trois grossesses, dont deux seulement parvinrent à terme. A cette époque, survint un renversement de la membrane muqueuse du rectum, peu marqué d'abord, paraissant pendant la marche ou la station, et rentrant par le décubitus horizontal ou la contraction des releveursde l'anus. Dans le cours d'une quatrième grossesse, la tumeur fit de notables progrès; et, après l'accouchement, la malade ayant commis l'imprudence de se lever trop tôt, il se joignit, à la chute du rectum, un prolapsus de la matrice, dont le col se présenta et resta depuis à l'entrée du vagin.

Peu à peu le déplacement de l'intestin devint plus prononcé; la tumeur resta habituellement au dehors; les ma-