MALADIES DE L*ANUS

lières fécales ne lurent plus retenues, et la malade devint incapable de supporter la fatigue et de faire le moindre effort. Elle fut admise à l'Hôtel-Dieu, au mois d'avril 1839, dans le service de Blandin , qui pratiqua Texcision du bourrelet muqueux; mais cette opération n'eut d'autre résultat qu'un soulagement momentané : un mois après, la tumeur s'était reproduite aussi volumineuse qu'auparavant.

Voici en quel état elle se trouvait au mois de juin 1839 : la région anale est occupée par un bourrelet muqueux circulaire, saillant d'un pouce au moins, séparé de la circonférence de l'anus par une rainure d'un demi-pouce de profondeur, et présentant, à son centre, l'ouverture destinée au passage des matières stercorales. Cette tumeur se manifeste surtout pendant la station ou la marche, malgré l'application d'un bandage en T, destiné à la soutenir et à la comprimer. Pour la faire rentrer, la malade est alors obligée de la presser avec ses- mains, ou, quand celles-ci sont embarrassées, de s'asseoir sur l'angle d'une table, d'un banc, d'une pierre, et même sur les bornes des rues. L'anus est dilaté au point de permettre facilement l'introduction des quatre premiers doigts réunis. Les matières fécales liquides ou solides sortent involontairement. La malade n'a pas la conscience de leur passage ; ou si quelquefois elle éprouve le besoin de la défécation et se livre à des efforts, la tumeur devient très volumineuse etluifait éprouver de vives douleurs; cette tumeur, du reste, est rouge, excoriée, sensible au toucher; elle fournit une sécrétion muqueuse abondante et souvent teinte de sang.

A ce déplacement de la membrane muqueuse du rectum se joint un abaissement de la matrice, dont le col répond à l'entrée de la vulve. Enfin, la paroi abdominale elle-même est considérablement relcâchée.

Toutes ces lésions réunies causent à la malade une sensation de pesanteur au périnée, des tiraillements aux

C0NFÉKENCE8 l)K CLINIQUE CHIRURGICALE.

lombes et à l'épigastre, des épreintes, et parfois de la dy-

surie.

La santé générale est profondément altérée; la malade est pâle et maigre; l'impossibilité où elle est de se livrer à aucun travail, et surtout l'issue continuelle et involontaire de ses matières fécâ,les, lui causent une profonde mélancolie. Je conseillai d'abord l'emploi d'une ceinture Ventrale (ît d'un pessaife eiti bilboquet, pour soutenir le ventre et l'utérus. La malade fut soulagée des douleurs qu'elle éprouvait aux lombes ; mais la chute persista.

lime parut alors nécessaire d'oppôsef à celte dernière maladie un traitement direct et énergique. Mais que pouvais-je espérer des méthodes connues? L'excision du bourrelet muqueujt n'avait produit presque aucune amélioration ; l'excisidn des plis rayonnes de la peau avait encore moins dé chances de succès: la cause primitive du mal était un relâchement du sphincter; il me sembla que l'indication la plus naturelle était de raccourcir ce muscle, en excisant ses fibres dans une étendue proportionnée à leur relâchement, et de réunir immédiatement les bords de la perte de substance. Cette opération n'était pas de nature à compromettre la vie de la malade ; et de plus, en supposant qu'elle ne dût pas la guérir, elle ne pouvait aggraver son état; mais quelles étaient ses chances de réussite? L'on sait que la réunion des parties divisées s'obtient difficilement dans les eanàui parcourus par des matières irritantes, dont le contact inévitable et presque continuel sur les plaies tend sans cesse à détruire en elles le travail de l'adhésion ; de plus, lorsque l'on tente de réunir dés parties divisées à une profondeur considérable, il est difficile de les placer et de les maintenir convenablement en rapport.

Je me rappelai les cas de rupture du périnée et de la cloison recto-vaginale qui surviennent pendant l'accouchement, et les beaux succès que Roux a obtenus par l'emploi de la

MALADIES DE l'aNUS.

suture encbevillée dans le trailomont de ces lésions ; j'en rapprochai naturellement l'opération que je méditais, et je pris pour guide les sages préceptes établis par ce cliirurgien.

Il convenait, avant loul, d'ompécher la sortie des matières fécales, et leur contact avec la plaie pendant tout le temps nécessaire à la cicatrisation. Pour cela, je préparai la malade à supporter une longue constipation, en diminuant par degré la quantité de ses aliments, et en la soumettant à l'usage de l'opium. L'avant-veille du jour de l'opération un purgatif lui fut administré.

Le 13 juillet 1839, la malade étant placée comme pôilr l'opération de la fistule à l'anus, je pratiquai deux incisions qui, parlant de la demi-circonférence postérieure de l'anuS, vinrent se réunir en forme de V, au-devant de la pointe du coccyx; je divisai successivement la peau, la couche cellulograisseuse sous-cutanée et le sphincter; j'enlevai avec des ciseaux courbes, les parties molles comprises entre CeS deUît incisions. La plaie parut d'abord large et profonde par là rétraction de ses bords; quelques artérioles divisées cessèrèfit promplement de donner du sang : je pus bientôt procédei* à la réunion. Pour cela je pratiquai trois points de suture encbevillée, ayant grand soin d embrasser avecles aiguilles courbes toute la profondeur des tissus divisés. Quoique douloureuse, cette opération fut bien supportée; la malade lut couchée sur le dos, les cuisses rapprochées; une sonde de gommé élas^ tique fut laissée à demeure dans la vessie. Pour éviter le contact des urines sur la plaie, celle-ci fut couverte de compresses trempées dans l'eau végélo-minéraie froide, et sôu* vent renouvelées.

La suture encbevillée n'exerce presque aucune traction sur les tissus qu'elle embrasse, aussi permet-elle de laisserles fils en place plus longtemps que les autres moyens unissants, avantage inappréciable quand il s'agit de réunir des plaies profondes et intéressant des muscles. Les fils ne furent donc

496 CONFÉniîNCRS DK CLINIQUIÎ CHIRUUGICALK.

retirés que le sixième jour, alors que la suppuration commençait à se manifester sur leur trajet.

Les parties molles, voisines de la plaie, étaient tuméfiées et douloureuses au toucher; mais, les jours suivants, elles s'affaissèrent, et je pus enfin constater que la réunion était complète, à l'exception d'un trajet placé entre la peau et le sphincter, et étendu de l'anus à l'angle postérieur de la plaie.

Le quinzième jour, la malade n'étant point encore allée à la selle depuis l'opération, et ressentant quelques coliques, je craignis que les matières fécales, accumulées dans le rectum, ne vinssent à sortir brusquement et à rompre cette cicatrice encore peu solide. J'explorai donc l'intestin à l'aide du doigt, et, plusieurs jours de suite, je pratiquai, avec une curette, l'extraction de toutes les madères qu'il me fut possible d'atteindre. Le dix-huitième jour, il y eut une selle naturelle, volontaire, sans douleur, et sans mauvais résultat pour la cicatrice. Dès lors, je regardai comme assuré le succès de l'opération, et je m'occupai de faire cicatriser le trajet dont j'ai parlé, soit par la compression, soit par la cautérisation avec le nitrate d'argent. 11 ne fut fermé qu'un mois plus tard.

Le 2li août, quarante-unième jour de l'opération, un lavement fut gardé toute la journée; c'est le premier que la malade eût pris depuis très longtemps. A partir de cette époque, je lui permis de se lever et de suivre le régime ordinaire de l'hôpital; car jusque-là je ne lui avais accordé que des aliments de facile digestion et laissant peu de résidu.

La défécation était libre et volontaire ; l'anus offrait des dimensions normales ; mais en y introduisant le doigt, on ne sentait pas que le sphincter eût ce degré de résistance qui le caractérise dans l'état sain. Cette circonstance me fit craindre une récidive -, un petit bourrelet parut en effet au dehors lorsque la malade restait debout, mais il ne fit pas de progrès, et les matières fécales purent toujours être retenues, ainsi que les lavements.

MALAUIKS UK l'aNUS. 197

Le 15 septembre, cet état demeurant stationuaire, je pensai devoir appliquer deux raies de feu sur les parties latérales de l'anus, afin d'exciter la contractilité du sphincter et d'amener un peu de coarclation dans l'ouverture anale : j'obtins peu d'effets de ce moyen. Je suspendis dès lors tout traitement chirurgical, et mécontentai de soumettre la malade à l'usage des boissons amères et des pilules de Blaud. Peu à peu son état général s'est amélioré : le bourrelet muqueux, loin de s'accroître, a peu à peu diminué au point d'être à peine apparent. Depuis le printemps dernier, la malade a repris sa profession, et malgré la marche et les fatigues de toute espèce, elle n'éprouve plus aucune incommodité.

Encouragé par le résultat de cette opération, je pense qu'on pourra en appliquer les principes à des cas autres que celui pour lequel elle a été imaginée. Ainsi il n'est par rare d'observer des fistules stercorales placées au-dessus du sphincter, et dont le traitement exige qu'on divise ce muscle. Le pansement usité consistant, comme l'on sait, cà tenir écartées les surfaces de la plaie pour qu'elles se cicatrisent isolément, il arrive quelquefois qu'après la guérison de la fistule, le sphincter anal, affaibli par cette solution de continuité, est impuissant pour retenir complètement les matières fécales. Ne pourrait-on pas alors enlever la cicatrice et rapprocher les bords du sphincter? Ramené ainsi à son état primitif, ce muscle deviendrait apte de nouveau à remplir ses fonctions. Je suis d'autant plus fondé dans cet espoir que, chez les femmes affectées de déchirure du périnée non récente, une opération semblable fait disparaître la même infirmité.