CHAPITRE VII

Le traitement des abcès par congestion comprend deux grandes indications : la première est de tarir la source du pus, c'est-à-dire de modifier la lésion osseuse qui le prod.iit; la seconde est d'évacuer le liquide purulent, de lui donner une issue facile vers l'extérieur, en évitant les accidents redoutables de l'inflammation du foyer et de la fétidité du pus.

La haute importance de l'ouverture artificielle des abcès par congestion nous est amjjloment démontrée par l'observation des symptômes qui accompagnent l'ouverture spontanée de ces collections purulentes. En effet, si l'on attend que les parois de l'abcès, ulcérées, ramollies par le contact du pus, se perforent et donnent accès à l'air extérieur dans la cavité du foyer, le pus, qui était crémeux et inodore, ne larde pas à devenir fétide, la fièvre s'allume, la peau est sèche, la langue fuligineuse, le foyer devient très douloureux; il y a inflammation de la membrane pyogénique, le pus se décompose, devient noirâtre et laisse se dégager des bulles de gaz hydrogène sulfuré. Dans de telle conditions, le malade est voué à une mort certaine; il succombe, soit épuisé par l'abondance de la suppuration, soit empoisonné par l'absorption des gaz qui résultent de la décomposition du pus, c'est-à-dire l'infection putride.

Tels sont les effroyables accidents qui accompagnent l'ouverture spontanée des abcès par congestion ; il faut donc s'efforcer de prévenir cette funeste terminaison, en donnant issue au pus par une ponction pratiquée avec toutes les précautions nécessaires.

Voyons maintenant comment on arrive à remplir les deux indications que nous avons indiquées précédemment comme constituant tout le traitement des abcès par congestion.

TRA}Tfiia|ENT DES ABCÈS PAR CONGESTIOfij» 1®^

1° Tarir la source du pus. — Il est évident que si, pour traiter un abcès par congestion, qii se contente de donner issue au pus fourni par une lésion osseuse, sans attaquer celle-ci en môme temps, on ne peut arriver qu'à un résultat incomplet. J'ai vu cependant un cas dans lequel une seule ponction a suffi pour amener une guérison complète, mais c'est là un fait exceptionnel ; il faut donc s'adresser à la lé^ sion inflammatoire de l'os qui produit le pus, en un mot dér truire la cause p^r des moyens appropriés, tandis que l'on détruit l'effet en donnant au pus une issue facile vers l'extér rieur. C'est principalement à l'aide des révulsifs et des exu^? toires, cautères, moxas, que l'on arrive à modifier d'une manière avantageuse la portion d'os qui est malade; on se trouve également bien d'associer à ces moyens locaux une médication destinée à relever les forces des malades et à modifier leur constitution débilitée : les Ioniques généraux, les bains sulfureux, l'iode, le fer, et une bonne alimentation sont d'une utilité incontestable.

2° Evacuer le pus. — Mais la partie la plus difficile du traitement est colle qui regarde la collection purulente, L'intoxicfilion putride a été pendant de longues années la consé-^ quençe fréquente de l'ouverture des abcès par congestion : ces accidents étaient attribués à la pénétration de l'air dam le foyer ; c'est pourquoi Boyer, Dupuytren, conseillaient de faire de très petites ouvertures et de vider l'abcès lentement et graduellement ; Abernetby allait même jusqu'à se servir d'une aiguille h cataracte pour faire l'ouverture de ces abcès, tant il redoutait l'entrée de l'air dans leur cavité. En outre, Boyer recommande de faire un pli à la peau et de ponctionner à la base de ce pli, de manière que, la ponction étant prati-r quée et le pus évacué en partie, le parallélisme entre l'ous veriure de la cavité de l'cibcès et celle de la peau soit détruit, lorsqu'on abaudonrie à lui-même le pli l'ail aux téguments, et qu'ainsi l'air ne puisse pénétrer dans le foyer.

J'ai vu un grand nombre de fails dans lesquels cette pratique a été nnise en usage; voici comment les choses se passent 5 ces petites ouvertures se ferment rapidement, et le pus continuant à être sécrété, l'abcès se reproduit. Il faut donc revenir à une nouvelle ponction, et quelquefois même on est obligé d'en pratiquer successivement un certain nombre : or il peut arriver qu'un malade qui a eu le bonheur d'échapper aux accidents de la putridilé du pus lors des trois ou quatre premières ponctions, ne les évite pas à la quatrième ou à la cinquième opération, et succombe rapidement.

Cela est tellement vrai que Dupuytren, découragé de voir cette terminaison funeste survenir d'une manière à peu près inévitable dans la majeure partie des cas, en était venu, vers la fin de sa carrière, à ne plus ouvrir les abcès par congestion et à laisser les choses aller d'elles-mêmes.

Lisfranc, à l'époque où prédominait le système de Broussais, avait observé que, dans les cas oii l'introduction de l'air avait déterminé la décomposition du pus, le foyer devenait douloureux. Il attribuait cette décomposition putride et les accidents qui en sont la conséquence, à l'inflammation de la membrane pyogénique : aussi ouvrait-il largement les abcès pour livrer au pus une issue facile et complète, puis il combattait les accidents inflammatoires par de grandes applications de sangsues; plusieurs fois il en obtint d'excellents résultats.

Je me souviens que moi-même en 1835, remplaçant Breschet dans ce même hôpital, j'eus à traiter un jeune homme qui portait aux deux aines un vaste abcès par congestion : après la première ponction d'un de ces abcès il fut pris des accidents de l'infection putride ; je fis appliquer cinquante à soixante sangsues sur le foyer ; l'inflammation se dissipa rapidement ; le pus, qui était devenu noirâtre et fétide, reprit peu à peu les caractères du pus phlegmoneux louable, et le

malade finit par conserver une fistule. C'est là le résultat le plus heureux que l'on puisse obtenir.

Le traitement antiphlogistique administré promptement et avec une grande énergie, a donc été suivi d'un bon résultat dans un certain nombre de cas ; mais vous comprendrez sans peine combien il est rare de pouvoir recourir à un pareil moyen pour triompher des accidents de l'infection putride, les abcès par congestion se présentant le plus généralement chez des sujets dont la constitution laisse beaucoup à désirer.

De son côté, Récamier conseillait, dans le but d'empêcher l'introduction de l'air dans ces abcès, et aussi pour agir sur la membrane pyogénique enflammée, de les remplir avec des liquides désinfectants, eau d'orge, décoction de quinquina, eau chlorurée, etc. Plusieurs fois j'ai eu recours à ce mode de traitement; j'ai le regret de dire que dans aucun cas les malades n'en 'ont obtenu la moindre amélioration, et ont succombé aux funestes effets de l'infection putride.

Plus lard. M, J. Guérin, attribuant, ainsi que ses comtemporains, l'infection putride au contact de l'air dans le foyer, conseilla d'évacuer le pus des cavités closes — et les abcès par congestion sont en effet de véritables cavités closes, — en pratiquant aux téguments des ponctions très obliques, de manière à avoir un long trajet sous-cutané dont la réunion se fait par première intention et conserve ainsi à l'abcès son caractère de cavité close.

Ces ponctions sous-cutanées sont évidemment un bon moyen d'évacuer le pus de ces abcès ; le plus souvent, elles mettent le foyer à l'abri du contact de l'air; mais elles ne sont pas, ainsi que le prétendait M. J. Guérin, un moyen infaillible d'éviter ces accidents : ainsi il y a des cas où l'inflammation, après avoir envahi d'abord la petite plaie extérieure, se propage le long du trajet jusque dans le foyer purulent; j'ai vu également un cas dans lequel, sans qu'il y

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ait eu pénétration de l'air dans la cavité de l'abcès, et la plaie de la ponction étant réunie par première intention, une violente inflammation est survenue, le pus s'est décomposé et est devenu fétide, et il s'est développé dans le loyer une quantité considérable de gaz constituant une sorte de tympanite de l'abcès.

La seule déduction que l'on puisse tirer de l'observation de ces faits, c'est que le développement de ces formidables accidents que l'on désigne sous le nom d'infection putride n'est pas toujours lié uniquement à l'introduction de l'air dans la cavité de l'abcès, et reconnaît évidemment d'autres causes parmi lesquelles je mets au premier rang l'inflammation suppuralive aiguë du trajet de la plaie et son extension au foyer purulent.

Celte inflammation, quelquefois si terrible, a été regardée par M. J. Cloquet comme étant le résultat de l'évacuation trop prompte du pus, et par suite des changements, qui s'opèrent brusquement dans la tension de la membrane pyogénique; aussi conseillait-il de ne vider l'abcès que petit à petit. Cette pratique, déjà recommandée par Boyer, est bonne à suivre, bien que ce ne soit, à mon avis, qu'un bien faible élément de succès.

Mais les ponctions sous-cutanées, si elles réussissent à éviter ces accidents de la fétidité du pus, ne constituent pas à elles seules un mode de traitement curatif ; le pus, en effet, est sécrété d'une manière constante par la membrane pyogénique, il s'accumule sans cesse et finit par former une collection tout aussi considérable qu'auparavant. Que faire alors? faut-il renouveler ces ponctions indéfiniment? Il est évident qu'elles sont insuffisantes et qu'il faut quelque chose de plus.

11 est nécessaire que l'on obtienne la formation d'une fistule constamment ouverte pour le passage du pus; mais comment arriver à ce résultat, tout en évitant les accidents dont

nous avons parlé? C'est ce problème que nous allons exa-

miner.

Mais avant d'étudier cette question, il me paraît utile de résumer en quelques mois les différents points du traitement des abcès par congestion que je vous ai exposés jusqu'ici :

1» Il ne faut pas attendre l'ouverture spontanée des abcès par congestion, parce que les accidents qui en sont la conséquence sont le plus souvent mortels : dans la majeure partie des cas, le malade succombe, soit à l'infection putride, soit a l'épuisement qu'entraîne inévitablement l'abondance excessive de la suppuration.

ISous verrons plus tard quelle marche suit la nature dans ces cas, fwrt rares du reste, où le malade échappe aux funestes effets de l'ouverture spontanée de l'abcès, pour amener la guérison; étude fort importante, car c'est en se conlnrmant autant que possible à cette méthode, en imitant la succession des phénomènes que l'on observe dans les cas de guérison spontanée, que le chirurgien pourra instituer un traitement utile au malade.

2' Il faut ouvrir les abcès par congestion, de manière à éviter l'accès de l'air dans le foyer et à faciliter la réunion immédiate du trajet de la plaie; c'est ainsi qu'on pourra soustraire le malade à la décomposition putride du pus et aux terribles accidents qu'elle détermine.

La ponction dite sous-cutanée me paraît remplir plus sûrement que tout autre moyen cette double indication. Elle doit être faite très obliquement, de manière à avoir un trajet long et étroit dont les parois se trouvent facilement en contact. M. Guérin veut même que, pour augmenter la longueur de ce trajet et en assurer Toblitération, on pratique la ponction à la base d'un pli fait à la peau.

Cette ponction étant faite, on attend quelques jours. Dans certains cas, une seule ponction suffit pour amener la guérison, soit parce que l'abcès étant idiopalhique, le contenu

204 CONFÉRIiiNCliS DE CLIKIUUE CHIRUKGICALK.

a pu ainsi en êlre évacué d'une manière définitive, soit parce que, la lésion osseuse qui a produit le pus étant bornée à un point très restreint de l'os, l'abcès une l'ois vidé ne se reproduit plus ou met un temps infini à se reformer.

Ainsi je me rappelle le fait d'une jeune malade qui m'avait été adressée par mon excellent confrère M. le docteur Debout ; je pratiquai la ponction de l'abcès, et, au bout de quelques jours, je me disposais à en faire une autre, lorsque je m'aperçus que l'abcès ne s'était pas reproduit-, nous avions probablement tous deux fait une erreur de diagnostic, l'abcès que portait cette malade était idiopathique. Depuis cette époque, cette dame, dont j'ai souvent des nouvelles par M. Debout, est parfaitement guérie.

Mais les faits de ce genre sont exirêmement rares : le plus souvent, la lésion osseuse qui était le point de départ de la première collection purulente continuant à exister après la ponction, le pus ne larde pas à se reproduire, et, au bout d'un certain temps, l'abcès se forme de nouveau. La ponction n'a donc fait qu'éloigner la difficulté, et l'on se retrouve après un temps variable en présence d'un autre abcès ; dans certains cas même, la reproduction de la tumeur est d'autant plus rapide que le pus est mal lié, et que, des flocons albumineux venant obstruer la canule, on ne peut vider entièrement le foyer.

Quand l'abcès s'est reproduit, que faut-il faire? Le chirursien doit-il d'emblée recourir à un autre traitement? Je ne le crois pas. Il faut revenir à la ponction , dans l'espou" que, avec l'aide du traitement général, la suppuration se tarira.

M. J. Guérin pense que la ponction renouvelée un certain nombre de fois suffit le plus souvent pour amener la guérison : je ne partage pas cet avis; je crois au contraire, pour ma part, que la guérison par la ponction seule est rare ; ce mode de traitement peut amener un soulagement considérable, il

TRAlTKMrNI' DES ABCKS PAR CONGESTION. 205

peut retarder de beaucoup l'époque de la reproduction de l'abcès, mais cela ne constitue pas une guérison.

J'ai observé il y a quelques années un cas de ce genre; c'était une jeune femme de Cbâleauroux, qui avait un énorme abcès par congestion symptomatique d'une lésion des vertèbres; je commençai par appliquer des moxas sur le point douloureux de la colonne vertébrale, puis je pratiquai dans l'abcès une ponction qui donna issue à plus de 900 grammes de pus. Quinze jours après, l'abcès s'était reproduit; je n'attendis pas qu'il eût atteint ses proportions primitives, je ponctionnai de nouveau et fis sortir environ 650 grammes de pus phlegmoneux ; quinze autres jours après, je pratiquai une troisième ponction qui donna liOO grammes de pus. Je fis successivement cinq ou six ponctions à des intervalles peu éloignés : enfin, l'abcès ne reparaissant pas, la guérison semblait complète et la malade retourna dans son pays.

Pendant deux ans et demi ou trois ans, il ne survint aucun accident; mais, au bout de ce temps, l'abcès se reproduisit, et, cette fois, la malade attendit si longtemps que le foyer s'ouvrit de lui-même, une abondante suppuration s'établit, et, peu de temps après son entrée à l'hôpital, cette femme succomba dans le marasme. Je fis l'autopsie et je trouvai sur la onzième vertèbre dorsale un point malade de la largeur d'une lentille environ.

Comme on le voit, la guérison chez cette malade n'avait été qu'apparente, la source du pus s'est tarie pendant près de trois ans, puis la suppuration a recommencé, mais n'a marché que très lentement. Toujours est-il cependant que plusieurs ponctions pratiquées successivement avaient amené chez elle une amélioration telle que l'on aurait pu croire à la guérison.

Mais quand on échoue j)ar les ponctions successives, lorsque l'abcès se reproduit sans cesse, que faut-il faire alors? Etudions attentivement ce qui se passe chez les malades quand l'abcès s'ouvre spontanément et que la guérison arrive

206 CONFÉnKNCES DR CLINIQUK CIlIRUUGICALE.

par les seuls elTorts de la nature, nous y puiserons un enseignement utile pour le traitement à instituer en pareil cas.

L'abcès progresse; après un laps de temps variable, il se forme un point culminant très limité, sur lequel la peau fougit et s'amincit, puis, sur ce point, on voit se former une pblyctène, sous laquelle se fait une petite ulcération ; à celte ; ulcération succède bientôt une ouverture qui met le foyer en | communication avec l'extérieur par un trajet oblique et j sinueux; alors le pus sort, mais en petite quantité et d'une , façon intermittente • c'est-à-dire qu'un jour l'ouverture est • libre, et un autre jour elle est bouchée par un flocon albumi" j neux ou par le gonflement des tissus, ou même elle est cica- j trisée. Mais, le pus continuant à s'accumuler dans le fôyér, ! la tension des parois de l'abcès augmente graduellement; il ' arrive enfin uii moment où la cicatrice récente et faible \ encore ne peut plus supporter l'elToi t qu'elle subit, êllé se | déchire et il s'écoule une certaine quantité de pus.

Cet écoulement de pus se fait sans que l'économie en j éprouve aucune influence fâcheuse, l'abcès se vide peu à pei!, | la membrane pyogénique revient sur elle-même, fet, <1U bout i d'un certain temps, il s'établit là un trajet fîstuleux. Les j choses restent dans cet état aussi longtemps que la lésion j osseuse qui fournit le pus n'est pas guérie : aussi voit-oh , cette fistule persister indéfiniment ou ne se cicatriser qu'après un temps fort long.

D'après l'observation de ces faits, il est donc évident que ; le but défi.-ilif de la nature pour arriver à la guérison des , abcès par congestion est rétablissement d'une fistulé qui ; donne passage au pus, fistule qui ne s'oblitère que lorsque ] la lésion osseuse cesse d'exister. L'étude des procédés qu'em- , ploie la nature pour arriver à ce résultat est tout à la fois ; curieuse et instructive, car c'est elle qui dicte au chirurgien | la conduite qu'il doit tenir pour obtenir ce même but.

On pratique donc une première ponction sous-cutanée, '

TRÀITKMENT DES ABCÈS PAR CONGESTION. iU7

avec un trajet oblique aussi long et étroit que possible ; on évacue le pus de l'abcès, puis on relire la canule^ et Von couvre la plaie d'une bandelette de toile enduite de collodion. Puis on attend ce qui va se produire : il est très rare, je le répète, qu'une ponction suflise pour tarir la source du pus.

Le plus ordinairement l'âbcès se reproduit; et la pression que le pus accumulé détermine sur la cicatrice de la première ponction suffit pour la rompre, le pus s'écoule alors facilement à l'extérieur. Si au contraire le trajet est entièrement recollé, on pratique une nouvelle ponction en ayant soin de s'entourer toujours des mêmes précautions. On laisse alors la canule en place, afin d'évacuer journellement le pus qui s'est formé; et de cette manière on obtient la formation d'un trajet fistuleux destiné à livrer passage au pus tant que dure la lésion osseuse qui le produit.

Vous le voyez, en agissant ainsi, nous suivons la mêrne marche que la nature.

Tant que les choses vont de cette manière et qu'il ne se développe aucune inflammation dans le foyer de l'abcès, le chirurgien n'a qu'à ouvrir chaque jour le robinet delà canule, pour faire sortir le pus ; il va sans dire que l'on continue le traitement général.

Mais si les accidents d'inflammation et de fétidité du pus viennent à se produire , quels moyens devra-t-on leur opposer? Faudra-t-il, comme le conseille Li>franc, fendre largement le foyrr, de manière à donner au pus une issue facile, et combattre rii:flammalion par de larges ap[»lications de sangsues? Bien que ce mode de traitement m'ait donné à moi-même de bons résultats dans un certain nombre de cas, je ne crois pas qu'il trouve fréquemment son application, et cela d'autant mieux qu'aujourd'hui la chirurgie possède un moyen plus sûr et plus facile de combattre ces accidents.

Ce sont les injections iodées qui constituent à mon avis le meilleur agent antiputride dont nous puissions disposer.

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L'iode agit chimiquement sur le pus, et en môme temps, il modifie avantageusement la surface de la membrane pyogénique. Dès que les accidents que nous avons signalés se manifestent, on introduit dans la canule maintenue à demeure une sonde de gomme élastique à l'aide de laquelle on fait une injection de teinture d'iode.

L'influence de ces injections iodées sur la marche des accidents de la fétidité du pus est incontestable, dans certains ^ cas même cette action est immédiate, et Ton peut, pourainsi dire à volonté, faire renaître ces accidents en restant plusieurs jours sans pratiquer d'injections, et les faire promptement disparaître en injectant dans le foyer une certaine quantité de teinture d'iode (solution de Guibourt).

Plus tard, lorsque par le contact permanent de la canule dans la plaie, le trajet s'est organisé et demeuré fistuleux, on relire la canule et Ton introduit dans l'orifice de la fistule une sonde par laquelle on fait les injections.

C'est à l'aide de ce moyen que l'on arrive à faire revenir le foyer sur lui-même et à établir un trajet fistuleux étroit et oblique qui livre passage au pus et aux parcelles osseuses qui se détachent de la surface de l'os malade.

Quand on a obtenu ce résultat, l'intervention active de la chirurgie cesse désormais.

Cette fistule persiste aussi longtemps que la lésion osseuse produit du pus et ne se ferme que quand la source du pus est complètement tarie. Le traitement général tonique, les bains sulfureux, Tiode, le fer, etc., contribuent puissamment à amener ce résultat.

M. Boinet, qui s'est occupé avec succès d'iode et d'iodothérapië, croit que cet agent, injecté dans le foyer, remonte jusqu'à la lésion osseuse qu'il modifie avantageusement : à mon avis, iVt. Boinet s'est singulièrement exagéré les bons effets de l'iode ; dans le plus grand nombre des cas, le trajet que suit le pus pour venir de la colonne vertébrale jusqu'au

TKAlTHMliNT Ulirf AliCliS l'AU COiNGiiSTlON. t>()9

point plus ou moins éloigné où il forme l'abcès par congestion est tellement long et anIVactueux que l'iode ne peut remonter jusqu'à l'os malade. D'un autre côté, je ne crois pas que l'iode soit un m.odificateur assez énergique pour guérir la lésion osseuse et supprimer par conséquent la cause de l'abcès par congestion : son action se borne à modifier la membrane pyogénique, à diminuer la suppuration, à empêcher qu'elle ne'devienne fétide, enfin à soustraire les malades à l'infection putride. C'est là, du moins, ce qui résulte pour moi d'un grand nombre de faits que j'ai suivis et observés avec soin.

11 ne faut donc pas en arriver d'emblée aux injections iodées ; il faut d'abord faire plusieurs ponctions à des intervalles variables, puis, quand on reconnaît l'insuffisance de ce moven, on s'efforce de constituer uu trajet fistuleux pour donner au pus une issue constante et facile, enfin on injecte de l'iode pour diminuer les dimensions de l'abcès et en faire revenir les parois sur elles-mêmes.

Ce n'est que dans les cas où dès les premières ponctions les accidents de l'infection putride se manifestent, qu'il faut dès le début en arrêter le développement en recourant tout de suite aux injections iodées.

Il y a très longtemps que je m'occupe du traitement des abcès par congestion ; j'ai toujours eu en vue les accidents graves auxquels ils donnent parfois naissance; pour cela j'ai essayé tous les moyens, et j'en suis arrivé à ce résultat que la méthode dont je viens de vous entretenir est la meilleure; c'est par elle que vous obtiendrez le plus de guérisons.

Mais quand vous aurez réussi à étabhr le trajet fistuleux, il ne faut pas croire que les malades soient guéris pour cela : ils sont au contraire dans une position encore fort grave, et vous devez vous attendre à en perdre un certain nombre ; eu effet, un refroidissement, un écart de régime, etc., peuvent déterminer dans la fistule une inflammation qui se communique au foyer purulent-, de plus, en dehors même de ces

210 CONKl'iUUNCliS DE CLINIQUB CHIKUKGICALE.

accidents innainmatoires, les inaliujes peuvent succomber, soit àral)ondaiice de la suppuration, soit épuisés à la longue, soit enfin à des érysipèles, etc. J'ai vu moi-m6me un certain nombre de cas de ce genre; malgré cela, il n'en demeure pas moins constant que la série de moyens que je vous ai exposée est le meilleur mode de traitement auquel vous puissiez avoir recours.

Obs. I (1). — Abcès par congestion; ponctions souscutanées ; guérison complète pendant deux ans ; récidive ; mort; autopsie. — Antoinette G..., âgée de trente ans, habitant les environs de Paris, a toujours joui d'une excellente santé, seulement cette femme est exposée, par ses travaux des champs, aux vicissitudes atmosphériques.

Vers la fin de juin I8/18, elle ressentit pour la première fois des douleurs dans les lombes; elle les attribuait à de la fatigue et à des fraîcheurs. Elle n'en continua pas moins à travailler. Six mois après apparut, dans !a région inguinale, une petite tumeur indolente, qui grossit peu à peu et finit par acquérir, au bout de huit mois de durée, le volume énorme d'une tête de fœtus à terme, et occupant toute partie interne de la cuisse droite.

Le médecin de la localité qu'elle habite crut devoir envoyer la malade à Paris, où elle fut placée dans un service de clinique chirurgicale, en janvier ]8Zi9, L'éminent professeur, ne croyant pas à la possibilité de guérir les abcès par congestion, lorsqu'ils dépendent d'une maladie des os, se borna à faire une brillante leçon clinique sur le diagnostic différentiel des abcès iliaques, et renvoya la malade.

C'est alors qu'elle fut adressée à M. Robert, qui la fit entrer à l'hôpital Beaujon, le 25 mars 18A9.

On pouvait facilement reconnaître que l'énorme abcès qu'elle portait, resserré à son passage sous l'arcade crurale,

(i) Recueillie par M. Pascal, interne.

TUAITliMISNT UES ABCÈS l'AU LOiNGESTlUN. 211

se coilliuuait dans la l'osse iliaque; colle-ci élail distoiiduo à un lel point, que la malade éprouvait des difficultés pour incliner le tronc en avant. Inutile de dire que la Huctuation était manifeste dans tous les points de cette tumeur en bissac.

Le 28 mars, M. Robert fait appliquer deux nioxas sur les côtés du point douloureux du rachis. ils eurent pour résultat de faire promptenient dis])araître les douleurs lombaires qui duraient d'une manière permanente depuis plus de trois mois.

Le 30, une ponction SQus-culanée, pratiquée avec le trocart plat de M. J. Guérin, à la partie inférieure de la tumeur, donna issue à 950 grammes d'un pus blanc assez épais. Malgré cette énorme évacuation de pus, l'abcès n'était pas eutièrement vidé, condition qu'avait recbercbée M. Robert, afin de ne pas apporter une trop grande perturbation dans l'économie en évacuant complètement l'abcès. On fait une légère compression sur les parois de la tumeur.

Les 6, 11 et 2ti avril, de nou voiles ponctions sous-cutanées sont pratiquées; elles donnent isiue à des quantités de pus de moins en moins considérables.

Un fait digne de remarque chez cette femme, c'est que chaque fois la plaie de Ip, ponction s'est réunie par première intention.

Il est également à noter que, dans le cours de ces ponctions successives, c'est la portion iliaque de la tumeur qui a diminué la première; dès la troisième ponction, on ne pouvait plus sentir l'abcès à travers les parois de l'abdomen, ni y faire refluer le pus amassé dans la partie crurale de l'abcès.

Dans le courant du mois de mai, trois autres ponctions furent encore pratiquées et amenèrent la guérison. Ces sept ponctions fournirent ensemble 2,400 grammes de pus. Ainsi qu'on l'observe généralement dans les cas de ce genre, le pus, à mesure que les ponctions se multipliaient, devenait de