CHAPITRE XI

Les cavités olfactives se composent des fosses nasales et des sinus qui viennent y aboutir; le pharynx, qui fait suite à l'arrière-cavité des fosses nasales, s'attache supérieurement à la base du crâne, à l'apophyse basilaire de l'occipital, à la portion horizontale du sphénoïde et latéralement en dehors de la suture pétro-occipitale limitée par les trous déchirés antérieur et postérieur ; en arrière, le squelette du pharynx est formé par la face antérieure de la portion cervicale de la colonne vertébrale.

Toutes les portions du squelette qui concourent à la formation de ces régions que nous venons d'énumérer, sont sujettes à produire une classe de tumeurs qui ont beaucoup d'analogie entre elles, sont toutes constituées par du tissu fibreux et n'ont aucun rapport avec le cancer. Lorsque ces productions sont contenues dans les cavités où elles ont pris naissance, qu'elles n'ont pas de pédicule et qu'elles ne font pas saillie à l'extérieur, on les nomme cor'ps fibreux, tandis qu'il faut réserver le nom à.& polypes aux tumeurs pédiculées plus ou moins saillantes à la surface des membranes muqueuses.

Il est impossible de ne pas reconnaîtra qu'il y a entre les corps fibreux et les polypes fibreux la plus grande affinité; il ne faut donc pas en.faire deux classes distinctes de tumeurs; leur structure est la même, les uns et les autres sont constitués par -du tissu fibreux, par des faisceaux très serrés de fibres ondulées, et la seule difierence peut-être que l'on y puisse trouver, c'est que dans les corps fibreux ces fibres sont

(1) Leçon du 20 mai 1859.

1 plus courtes que dans les polypes où leur allongement ver- I tical n'est gêné par rien.

Je ne saurais trop insister sur l'intime analogie qui réunit tces deux groupes de productions fibreuses, parce que, dans 1 certaines thèses soutenues devant la Faculté, on a voulu faire une classe à part des polypes naso-pharyngiens. Je crois .cette division mal fondée, et je dis que, par cela même que I des tumeurs qui ont la même structure, se développent dans i des régions analogues sous le double rapport de l'anatomie let de la physiologie, et ne diffèrent entre elles que par la t forme, ces tumeurs ne doivent constituer qu'une seule et imême espèce et non deux classes distinctes.

Ces corps et ces polypes fibreux ont tous la même origine, I c'est dans le périoste qu'ils se développent primitivement ; à I une certaine époque, et par suite de leur accroissement proigressif, ces masses finissent par empiéter même sur les sur- ! faces osseuses; c'est ainsi que, chez le malade que vous m'avez vu opérer il y a quelques jours, le polype avait usé la : surface osseuse sur laquelle il était implanté-, cela n'est probablement qu'une usure mécanique.

Ces productions, vous ai-je dit, ont pour siège primitif le périoste : or les recherches modernes sur cette membrane : nous ont appris que le périoste qui tapisse le squelette de la : région pharyngienne a une épaisseur remarquable, surtout ;au niveau d>3 la suture pétro-occipilale : celui qui recouvre les cavités olfactives est un peu plus mince, et celui qui 'double les sinus maxillaires, ethmoïdaux, frontaux, etc., est I encore moins épais 5 mais il peut encore donner naissance à I des corps fibreux.

D'après tout ce qui précède, il est évident qu'au point de 'Vue anatomo-pathologique ces polypes et ces corps fibreux ne forment qu'une seule et même classe de tumeurs. Mais pour l'étude clinique il faut nécessairement en faire deux catéigories distinctes, le siège qu'occupent ces productions modi-

27G CONFÉRENCES DE CLINIQUI', CIllULUGlCALK.

fiant la marche de leur développement, les symptômes qu'elles présentent et enfin le manuel opératoire.

1° Étudions d'abord les corps fibreux; c'est dans le sinus maxillaire qu'ils se montrent le plus fréquemment, c'est donc cette variété qui a été le mieux étudiée; on les rencontre aussi, mais beaucoup plus rarement, dans les autres cavités, les sinus ethmoïdaux et sphénoïdaux, mais on ne peut pas constater leurs symptômes initiaux.

Supposons donc un corps fibreux prenant naissance sur l'un des points du sinus maxillaire : il s'y développe librement d'abord, jusqu'à ce que, remplissant exactement la cavité qu'il occupe, il se moule sur ses parois ; cette circonstance apporte à son développement un obstacle momentané; mais il progresse toujours et sa force expansive refoule sans cesse le tissu osseux qui s'amincit et finit à la longue par être réduit à une lame mince comme une feuille de parcliemin. Cette altération particulière de l'os, sur laquelle nous reviendrons plus tard, constitue un signe de la plus haute importance au point de vue du diagnostic; il révèle toujours l'existence d'une tumeur qui a refoulé excentriquement la cavité qu'elle occupe et différencie très bien ces productions de l'ostéosarcome.

Nous envisageons ces corps fibreux au point de vue clinique, et par conséquent nous n'avons pas besoin d'insister sur le côté anatomo-pathologique de la question. Voici donc un jeune homme qui se présente à vous avec une tumeur de l'os maxillaire supérieur; par cela même que c'est un jeune homme, le diagnostic est déjà plus facile. En effet ces corps fibreux ne se montrent que chez les enfants et les jeunes gens -, je n'en ai pas observé au-dessus de trente à trentecinq ans, et M. Nélaton, qui a vu un certain nombre de ces tumeurs, ne les a rencontrées également que chez de jeunes sujets. L'ostéosarcome, plus fréquent chez les vieillards, est rare dans la jeunesse. Si donc le malade est un jeune homme,

il y a déjà de fortes présomptions pour que la tumeur ne soit pas un cancer.

Il est encore intéressant de remarquer que ces corps fibreux n'ont été jusqu'ici observés que chez des hommes, une seule fois j'ai vu chez une femme un polype fibreux des fosses nasales; les malades de M. Nélaton, de M. Michaux (de Louvain), de M. Vallet (d'Orléans), étaient également des hommes.

Mais il n'y a pas seulement déformation et saiUie exagérée du sinus maxillaire, l'orbite est refoulé, les voies lacrymales sont comprimées, oblitérées, il y a de l'épiphora, dans la bouche on voit la voûte palatine déprimée. Qu'est-ce que cette tumeur? L'examen des dents vous sera d'un grand secours pour arriver au diagnostic. Dans l'ostéosarcome, les dents sont mobiles presque dès le début de la maladie, parce que la marche du cancer est sans cesse envahissante et que les alvéoles et les gencives sont promptement atteintes; au contraire, le corps fibreux développé dans la cavité du sinus maxillaire n'agit que mécaniquement sur les os, le bord alvéolaire peut être déjeté, mais il n'est pas altéré dans sa structure, et les dents sont solidement fixées sur la mâchoire.

Ce symptôme m'a souvent aidé à établir le diagnostic, et hier encore (19 mai 1859) vous avez pu vous convaincre de son utilité pratique, en présence d'un jeune homme grêle, au teint cachectique, qui portait un ostéosarcome du maxillaire supérieur droit. Vous avez pu voir que les dents de ce côté sont toutes mobiles, tandis qu'au contraire, dans l'observation I (pl. I, fig. 1), le sinus maxillaire est complètement distendu par un énorme corps fibreux, l'os est aminci sur tous les points, le bord alvéolaire est déjeté en dehors , et cependant les dents sont solides.

L'os, vous ai-je dit, constamment pressé de dedans en dehors par le développement progressif de la tumeur, finit

278 CONrÉHENCES DE CLINIQUE CHUIURGICALE.

j)ar ôlre réduit à une lame milice comme une feuille de parchemin. Sur le vivant, cet état du tissu osseux est l'acilement reconnaissable; en pressant sur la tumeur, on sent une élasticité qui contraste avec la consistance solide du tissu encéphaloïde ou de l'ostéosarcome , qui est dur et friable, mais non élastique. Quand c'est un corps fibreux qui distend le sinus maxillaire et que l'os est considérablement aminci, la tumeur se laisse déprimer par le doigt, mais en même temps on perçoit un symptôme sur lequel Dupuytren a depuis longtemps attiré l'attention à propos des kystes de la mâchoire inférieure, c'est-à-dire une crépitation analogue à celle du parchemin. La lame osseuse, d'abord refoulée par le doigt, revient sur elle-même en vertu de son élasticité, en produisant un bruit que Dupuytren a appelé bruit de parchemin. Le chirurgien de l'Hôtel-Dieu fut le premier à signaler cette crépitation particulière comme étant le symptôme en quelque sorte caractéristique des kystes séreux de la mâchoire inférieure, affection dans laquelle l'os est distendu, comme soufflé, et réduit à une lame très mince. Mais ce symptôme n'appartient pas seulement à ces kystes, ainsi que le supposait Dupuytren; comme j'ai eu maintes fois l'occasion de m'en assurer, il se montre dans tous les cas otj un os a été distendu et aminci, soit par une collection séreuse, soit par la présence d'un corps fibreux.

Telle est la marche progressive de ces tumeurs qui dilatent la cavité où elles se développent, et finissent à la longue par en perforer les parois.

Dès l'instant qu'ils ont franchi les limites de la cavité qui les contenait primitivement, ces corps fibreux, continuant à se développer, font une saillie de plus en plus considérable partout où ils ne trouvent pas de résistance ; libres désormais dans leur accroissement successif, ils peuvent alors prendre une forme allongée, et constituer des tumeurs pédiculées. Ces prolongements extérieurs, quel' on rencontre, tantôt dans

la fosse canine, tcantôt dans Torbite, ou dans les Cosses nasales, peuvent donner lieu à des erreurs graves de diagnostic; on croit qu'il s'agit simplement d'un polype, tandis qu'il y a en réalité une tumeur qui, après s'être développée profondément dans le sinus maxillaire, n'est devenue extérieure et pédiculée qu'à une période déjà très avancée de son existence.

Cette dernière circonstance des prolongements. polypeux fournis par une tumeur originairement profonde, me semble un puissant argument en faveur de ce que je vous disais en commençant, à savoir qu'il y a une affinité intime entre les polypes fibreux et les corps fibreux développés dans les voies olfactives et leurs appendices.

Elle vous donne également une idée des difficultés que le chirurgien peut éprouver pour le diagnostic et par conséquent pour le traitement de ces affections.

Nous avons pris pour type des corps fibreux développés dans les sinus qui avoisinent les fosses nasales et sont une dépendance des voies olfactives, les tumeurs du sinus maxillaire-, mais, ainsi que je vous l'ai dit, on en rencontre aussi, quoique beaucoup plus rarement, dans les sinus frontaux, ethmoïdaux, spbénoidaux ; je n'ai rien de particulier à vous en dire, ces productions fibreuses se conduisant exactement de la même manière, c'est-à-dire refoulant, dilatant et perforant enfin la cavité où elles s'étaient primitivement développées.

Là s'arrête la première catégorie de tumeurs fibreuses que j'avais à vous décrire : pour vous en rappeler brièvement les caractères, ce sont des corps fibreux qui ont leur origine dans les appendices des voies olfactives, qui se développent primitivement dans une cavité presque close, mais qui, par leur accroissement progressif, peuvent venir proéminer hors de cette cavité, soit dans la fosse canine, soit derrière la tubérositè maxillaire, dans l'orbite, dans les fosses nasales, par-

280 CONFÉHENCKS DE CLINIQUR CIllllUUGlCALE.

tout enfin où ils ne trouvent pas de résistance, et alors leur développement devient très rapide.

Dans un second groupe, nous rangerons les corps fibreux qui ont pris naissance dans une cavité libre. Ils constituent la petite classe des polypes fibreux des fosses nasales. On les rencontre sur tous les points de la surface des fosses nasales, plus fréquemment sur les cornets que sur la cloison ; ils ne prennent jamais un développement bien considérable. Quant à leur structure, elle est identique avee celle des tumeurs fibreuses que l'on observe dans les sinus, à la base du crâne ou à la partie supérieure du pharynx.

Il y a quelques années, M. Giraldès présenta à la Société de chirurgie une pièce fort curieuse : on y voyait que, presque sur tous les points de la surface des fosses nasales et de leurs appendices, il s'était développé une quantité considérable de petites tumeurs fibreuses. Ce fait vient encore à l'appui de ce que je vous disais précédemment, à savoir l'analogie intime qui existe entre les corps et les polypes fibreux de cette région.

Ces polypes fibreux des fosses nasales sont bientôt bridés dans leur accroissement par les parois des cavités olfactives 5 mais, quand ils sont arrivés à ce point, leur développement ne s'arrête pas pour cela ; ils tendent alors à franchir les limites de ces cavités et sortent, tantôt en avant, tantôt en arrière, suivant que leur surface d'implantation est plus rapprochée de l'un ou l'autre orifice des fosses nasales.

Les uns, placés à peu de distance de l'ouverture antérieure des fosses nasales , se moulent exactement sur la narine qu'ils occupent, la distendent par suite de leur développement progressif et finissent par faire sailUe à l'extérieur. Dans ces cas, on peut passer un stylet entre le polype et la narine, on arrive assez facilement ainsi à reconnaître le lieu de son implantation , et l'on peut placer une ligature sur le pédicule.

TUMEUUS FIBB. DES FOSSES NASALES Et DU PHARYNX. 281

Les autres, profondément implantés clans les fosses nasales, tombent en arrière dans le pharynx et se rapprochent ainsi des polypes naso-pharyngiens ; ils dépriment le voile et quelquefois même la voûte osseuse du palais. Ici le diagnostic est beaucoup plus difficile que dans le cas précédent; on peut, à l'aide d'une sonde, explorer la narine; mais si le polype est volumineux et presse sur les parois de cette cavité, la sonde ne passe pas. On peut essayer d'introduire dans l'arrièregorge le doigt recourbé en crochet, mais ce moyen est encore insuffisant; le doigt ne peut arriver jusque dans la narine, il sent le polype, mais il ne peut en atteindre le pédicule, et l'on est alors dans l'incertitude sur le lieu de son implantation..

De môme que les tumeurs fibreuses primitivement développées dans les sinus maxillaires, elhmoïdaux, etc., peuvent à la longue perforer les parois osseuses de ces cavités de dedans en dehors et faire saillie dans les fosses nasales ou dans le pharynx, de même les corps fibreux implantés à la surface des fosses nasales, comprimant les parois osseuses des sinus voisins, peuveift perforer ces parois de dehors en dedans et envoyer des prolongements dans ces cavités, ainsi que cela a été-observé pour le sinus maxillaire par MM. Michaux (1) el Vallet (2).

Vous comprenez combien en pareil cas le traitement est difficile ; cependant, avant d'en arriver à une opération grave, comme celles que nous décrirons plus tard à propos des polypes naso-pharyngiens, on peut toujours essayer de placer une ligature 5 si elle échoue, on avise alors à d'autres moyens.

Quelquefois c'est de la partie supérieure des fosses nasales que pend le polype; il peut alors provenir des sinus sphénoïdaux ; il déjette le nez, écarte les os propres du nez et les deux moitiés de la face, ainsi que je l'ai vu chez un enfant

(1) Mémoire sur les résections de la mâchoire supérieure. Bruxelles, 1853.

(2) Gazette des hôpitaux, 31 mars 1859.

de dix ans opéré par M. Huguier ; la racine du nez était énormément dilatée; M. Huguier incisa le nez, enleva les os propres et alla à la recherche du pédicule; quelques jours après, l'enfant mourut. L'autopsie fit voir que la lame criblée de l'ethmoïde était détruite et que le polype était implanté sur la dure-mère; l'opération avait déterminé une encéphaloméningite.

3° La dernière espèce de polypes fibreux, la plus grave de toutes, ce sont les polypes qui se développent sur la surface basilaire de l'occipital ou sur la partie interne de l'aile du sphénoïde. Totis ces polypes tendent, par le fait de leur développement progressif, à faire saillie dans les fosses nasales; mais ils sont primitivement pharyngiens. On leur donne le nom de polypes naso-pharyngiens, parce que, trouvant devant eux l'ouverture postérieure des fosses nasales, ils s'y engagent peu à peu et occupent ainsi le pharynx et les fosses nasales.

Il me semble nécessaire d'entrer ici dans quelques détails. Ces polypes naso-pharyngiens peuvent se développer sur différents points : tantôt sur la ligne médiane, sur l'apophyse basilaire de l'occipital, tantôt latéralement, sur les ailes du sphénoïde-, enfin ils ont quelquefois leur implantation en arrière sur la colonne vertébrale.

Cette dernière insertion a été révoquée en doute : ainsi M. Nélaton, après avoir parlé d'une tumeur fibreuse insérée sur l'atlas, a dit quelque temps après, dans ses Leçons, qu'il n'était pas bien sûr de ce fait. D'après le dire du maître, M. D'Ornellas (1) nie la possibilité de l'insertion des corps fibreux à la colonne vertébrale et même à la surface du rocher. Moi-même, hien que j'eusse observé, il y a une dizaine d'années, un cas de ce genre, j'avais quelques doutes au sujet de celte implantation sur la colonne vertébrale, les

(1) Thèse inaugurale. Paris, 1854.

détails de cette observation n'étant plus présents à ma mémoire. Mais le dernier fait que vous avez sous les yeux, lève tous les doutes : chez ce malade, le polype était inséré sur le côté droit du corps de la deuxième vertèbre cervicale, peut-être aussi un peu sur la substance fibro-cartilagineuse intermédiaire; le doigt sentait parfaitement l'implantation sur la colonne vertébrale, et la surface osseuse, mise à nu par l'opération, était très facilement reconnaissable.

Les polypes naso-pharyngiens peuvent donc se développer sur la colonne vertébrale. M. Michaux (de Louvain), à qui l'on doit un très bon travail sur les opérations que nécessitent les polypes des voies olfactives {Sur les résections de la mâchoire supérieure^ Bruxelles 1853), avait déjà signalé la possibilité de l'insertion du pédicule sur la colonne vertébrale, et, dans une note adressée à l'Académie royale de Belgique, en avait donné antérieurement une observation fort curieuse que nous reproduisons plus loin (obs. VIII).

Or, on a dit que M. Michaux s'était trompé, et, dans sa Leçon du 28 février 185/1, M Nélaton (cité par M. D'Ornellas) cherche à expliquer la cause de l'erreur de M. Michaux en disant que : a comme il est possible que le polype se développe sous la muqueuse pharyngienne, et qu'il s'insinue entre elle et les vertèbres, il y a là une cause facile d'erreur. t> Mais aucun fait ne vient corroborer l'assertion de M. Nélaton, qui n'est basée que sur une simple hypothèse.

Puis, pour démontrer l'impossibilité de reconnaître d'une manière rigoureuse l'insertion d'un polype fibreux sur la colonne vertébrale, M. Nélaton ajoute que, la voûte palatine étant de niveau avec l'apophyse basilaire, le doigt du chirurgien vient toucher cette surface et non la colonne vertébrale, et la conformation de cette surface basilaire étant analogue à celle de la face antérieure des vertèbres, on peut facilement prendre l'apophyse basilaire pour la colonne vertébrale.

Cette assertion me paraît contraire aux résultats que m'a

284 CONFKRENCES DE CLINIQUE CIIIRUIIGICALE.

donnés l'observation direcle : menez une ligne horizontale prolongeant en arrière la voûte palatine, vous verrez qu'elle va tomber au niveau de l'articulation atloïdo-occipitale et non sur la surface basilaire qui est dirigée très obliquement de bas en haut et d'arrière en avant.

Il me semble donc qu'il est plus facile d'arriver sur la partie supérieure de la colonne vertébrale, qui est de niveau avec la voûte palatine, que sur la surface basilaire qui, à raison de son obliquité, est d'autant plus éloignée du doigt que l'on s'éloigne davantage de la colonne vertébrale.

11 est donc bien établi que les polypes naso-pharyngiens peuvent se développer sur la surface basilaire de l'occipital, — ce sont les plus fréquents, — sur les ailes du sphénoïde, et, en arrière, sur la face antérieure des premières vertèbres cervicales.

Mais il y a encore un autre mode d'insertion de ces polypes, sur lequel je crois avoir appelé le premier l'attention des chirurgiens, et qui nécessite une opération en général plus grave que celle des autres tumeurs dont je vous ai déjà parlé : ce sont les corps fibreux qui se développent sur là suture pétrooccipitale. Cette suture, vous le savez, se termine en avant par le trou déchiré antérieur et la surface du rocher; la trompe d'Eustache, qui adhère fortement à cet os, est essentiellement cartilagineuse-, la surface du rocher et la suture pétro-occipitale sont recouvertes d'un périoste très épais et d'un tissu cartilagineux abondant, toutes conditions favorables, comme je vous l'ai dit, au développement des polypes fibreux. Ces polypes, s'accroissarit progressivement, rencontrent l'aponévrose céphalo-pharyngienne, qu'ils distendent, et proéminent dans le pharynx, d'où ils peuvent pénétrer dans les fosses nasales et môme quelquefois menacer le larynx. En dehors, ils écartent les muscles ptérygoidiens, s'ouvrent un chemin à travers les parties molles de !a fosse zygomatique, et viennent faire saillie sous la joue.

TUMF.UUS FI6R. nES FOSSKS NiS.VLF.S Et DU MIARYNX. 285

Ces polypes se développent donc, mi-parlie dans le pharynx, mi-partie en dehors de cette cavité, et peuvent niôme, dans certains cas, présenter un troisième prolongement qui se dirige vers les fosses nasales, ainsi que je Tai observé dans un cas fort intéressant dont l'histoire sera analysée plus tard (Joseph Pu thon, obs. X).

C'est là l'extrême limite de la complication que peuvent présenter les polypes naso-pharyngiens.

Bien que la structure anatomique de ces corps ou polypes fibreux des voies olfactives soit identique, il nous a paru cependant nécessaire d'en faire plusieurs catégories pour ce qui a rapport à l'étude clinique de ces tumeurs. L'utilité de cette classification se fera mieux comprendre encore lorsque nous examinerons les méthodes opératoires qui conviennent à chacune d'elles.

Mais, auparavant, nous avons encore à étudier quelques particularités de ces tumeurs au point de vue pathologique.

Ces corps fibreux sont implantés sur les cavités osseuses par une surface de dimensions très variables : tantôt ils sont pour ainsi dire sessiles, c'est-à-dire que leur insertion est très large, trois à quatre centimètres, il n'y a pas, à proprement parler, de pédicule; tantôt, au contraire, ils sont supportés par un pédicule étroit, plus ou moins allongé; c'est l'unique point par lequel ils se nourrissent et se développent. Cependant on a observé quelquefois des adhérences plus ou moins nombreuses que ces corps ont contractées avec les parties voisines. Ces adhérences sont le résultat du contact prolongé de ces polypes avec les surfaces muqueuses qui les entourent ; il en résulte des ulcérations auxquelles succèdent ultérieurement les adhérences dont je vous parle. Pour ma part, je n'ai jamais observé ce fait, mais il a été constaté par M. Nélaton, par M. Giraldès (obs. VI), et par d'autres observateurs également dignes de foi. Nulle part on ne trouve ces adhérences plus marquées que dans le sinus maxillaire dont

286 CONFÉRENCIîS DE CLINIQUIÎ CHIRURGICALE.

les parois très vosislaïUes subissent, de la part de la tumeur, une pression considérable; les adbérences sont donc très solides et rendent impossible Ténucléation de la tumeur.

Mais il y a une autre espère d'adhérence, que j'ai souvent observée dans les polypes latéraux, c'est-à-dire dans les prolongements que les corps fibreux, nés sur les parties latérales de la base du crâne, envoient dans la fosse zygomatique. Ces adhérences ne sont pas la conséquence de l'ulcération, elles résultent des conditions mêmes dans lesquelles se trouvent ces polypes; il sont en contact direct avec le tissu cellulaire de la région, et conservent avec celui-ci des adbérences celluleuses peu résistantes, et qui se laissent facilement déchirer avec le doigt, tandis que celles qui sont produites par l'ulcération des muqueuses sont solides et doivent être divisées avec le bistouri.

Diagnostic. — Nous serons assez brefs sur cette question, les principaux caractères de ces tumeurs ayant été longuement exposés à propos des symptômes et de la marche qu'elles présentent.

Il est facile de constater l'existence d'une tumeur dans les voies olfactives, mais est-ce un cancer ou un corps fibreux? Les productions cancéreuses donnent lieu à des hémqrrhagies abondantes, mais ces pertes de sang se retrouvent aussi dans les tumeurs fibreuses-, sous ce rapport, il y a donc une grande analogie; mais le cancer envahit rapidement les parties voi? sines du point où il a débuté, et la cachexie s'établit promptement : en un mot, dès le début il y a des désordres considérables. Les tumeurs fibreuses, au contraire, n'agissent que très lentement et ne produisent que des troubles fonctionnels, d'abord peu intenses, du côté de la respiration, de la phonation ou de la déglutition. Le tissu cancéreux est mou, friable et saigne facilement; le tissu fibreux est dur, solide, élastique, et le contact des instruments n'y détermine que très rarement des hémorrhagies. Enfin nous trouvons dans l'âge

du malade un élément qui est d'une grande utilité pour le diagnostic différentiel : le cancer est très rare chez les jeunes gens, tandis que les tumeurs fibreuses ne s'observent jamais chez les gens âgés.

Examinons maintenant la question du diagnostic au point de vue du siège qu'occupent les tumeurs : et d'abord étudions les caractères différentiels d'un corps fibreux et d'un cancer situés dans le sinus maxillaire. Je suppose donc qu'un malade vienne à vous, portant une tumeur de la joue : informez-vous d'abord des antécédents, recherchez en quel point les premières douleurs se sont montrées, par quel endroit la déformation a commencé. Au début, et tant que la tumeur est hmitée cà la cavité du sinus, il n'y a pas d'hémorrhagies, pas même de troubles fonctionnels; nous n'avons encore aucun signe qui révèle l'existence de la tumeur.

Mais bientôt la maladie fait des progrès, le cancer envahit rapidement les parties voisines, les gencives se ramolHssent, les dents deviennent mobiles, la cachexie apparaît. Dans le cas d'un corps fibreux, on observe des signes tout différents : la tumeur, en se développant progressivement, dilate le sinus, la joue se déforme, il survient de l'exorbitisme, du larmoiement, de la gêne au passage de l'air dans les fosses nasales, saillie dans la fosse canine ou dans les fosses nasales ; le bord alvéolaire est plus ou moins dévié; mais les dents, quoique jdéjetées, sont encore solidement implantées. Enfin, et c'est là le signe pour ainsi direpathognomonique de ces affections, la pression y détermine la crépitation partîheminée annonçant l'amincissement considérable des parois osseuses.

Le polype existe-t-il dans les fosses nasales, les épistaxis la dilatation de la narine, etc., indiquent sa présence; on peut d'ailleurs la constater facilement de visu. Mais cela ne suffit pas, le point essentiel est de savoir où est son pédicule. S'il existe à la surface des fosses nasales, on pourra îe sentir en introduisant une sonde de femme ou un stylet mousse.

288 CONPÉniCNCl'S m clinique ClIIftL'UCICALE.

Le corps fibreux s'insère-l-il au contraire à la partie supérieure (les voies olfactives, la tumeur qui se montre dans les narines n'en est que le prolongement, et le pédicule ne peut être atteint ni par la sonde, introduite d'avant en arrière à travers les narines, ni par le doigt recourbé en crochet derrière le voile du palais.

Il en est de même pour ces polypes naso-pharyngiens dont le pédicule s'implante à la partie moyenne ou supérieure de la surface basilaire de l'occipital. Dans ces cas, la gêne de la respiration et de la déglutition, l'altération de la voix, la dépression du voile du palais et quelquefois même de la voûte palatine, sont autant de signes qui font soupçonner l'insertion de la tumeur à la base du crâne, mais ni le regard, ni le toucher ne peuvent établir ce diagnostic d'une manière rigoureuse.

Chez le dernier malade que vous avez vu (Pierre Nebout, obs. XII), j'ai pu, avec le doigt, sentir le pédicule implanté latéralement sur la deuxième vertèbre cervicale.

Quant aux polypes latéraux, insérés sur les côtés de la base du crâne, à la surface du rocher, il est à peu près impossible de reconnaître d'une manière exacte le siège précis occupé par le pédicule; ces tumeurs envoient ordinairement des prolongements tout à la fois dans le pharynx et dans les fosses nasales, quelquefois même aussi dans la fosse zygomatique (obs. VII et X); mais leur pédicule est inaccessible à l'œil et au doigt, et l'on ne peut que soupçonner le lieu de leur implantation.

C'est assez dire que dans bon nombre de cas le diagnostic n'est réellement complet que quand on a pratiqué une opération préalable, permettant de mettre le pédicule à découvert.

Pronostic. — Lorsqu'ils siègent dans les fosses nasales, ces corps fibreux apportent une gène variable à la respiration et « Volfaclion; ils déforment les narines cl altèrent la voix.

TL'MEOhS FIBR. DÉS FOSSES NàSàLKS ÉT DU PHARYNX. 289

Quand ils naissent à la base du crâne, dans le pharynx, ils apportent k la longue un obstacle quelquefois sérieux à l'entrée de l'air dans les voies aériennes, et à la déglutition. Ainsi j'ai vu un malade chez qui la partie pharyngienne de la tumeur, tombant sur l'épiglolte, causait des accès de suffocation; un malade de M. Michaux a été littéralement étouffé par le développement énorme qu'avait pris la tumeur récidivée (Philippe Stas, obs. V).

En outre, dans la majorité des cas, il y a des hémorrhagies fréquentes qui peuvent même amener un état d'anémie profonde nécessitant, comme chez Joseph Puthon (obs. X), un traitement tonique plus ou moins long, avant de procéder à l'opération du polype.

Telle est la gravité de ces tumeurs fibreuses, gravité qui cependant, à mon avis, a été exagérée par M. Nélaton, lorsqu'il dit : « On ne vit pas vieux avec de semblables tumeurs y> (Leçon du 28 février iSô!i). Car, pour un malade de M. 3Iichaux, et pour deux ou trois de ceux que j'ai opérés, dix années déjà, et plus, se sont écoulées depuis l'époque de l'opération ; ils jouissent d'une parfaite santé, et peuvent, sans la moindre gêne, exercer des professions pénibles.

On a observé quelques cas, très rares, il est vrai, de guérison de ces tumeurs par gangrène spontanée; pour ma part .j'ai vu un fait plus extraordinaire: c'était un jeune homme de Courbevoie, qui portait un polype fibreux naso-pharyn- ; gien, dont il venait nous faire constater de temps à autre les : progrès à l'hôpital Beaujon ; à un certain moment, il resta • environ trois mois sans venir me voir; un beau jour il revint, jje ne trouvai plus de tumeur; qu'était-elle devenue? je n'en 5 sais rien.

Traitement. — Dans l'exposé de cette partie de la ques- Ition, nous suivrons l'ordre que nous avons déjà établi pour I l'élude des symptômes. Nous aurons donc à examiner d'abord

quels sont les moyens à opposer aux corps fibreux développés dans le sinus maxillaire, puis les opérations qui conviennent aux polypes fibreux des fosses nasales, et enfin les diverses méthodes que l'on a imaginées pour guérir les polypes naso-pharyngiens.

1° Corps fibreux du sinus maxillaire . — Avant que Gensoul eût imaginé une manière prompte et facile de réséquer la mâchoire supérieure, voici comment on procédait à l'opération de ces corps fibreux : on faisait des incisions sur la joue, on disséquait les lambeaux, et, à l'aide d'une gouge et d'un maillet, on enlevait une partie des parois du sinus-, puis, quand le sinus était ouvert, on chargeait la timneur avec des crochets, on l'arrachait avec des pinces, on la divisait avec des spatules tranchantes ; c'était une opération fort longue, uiie véritable boucherie. J'ai vu plusieurs fois Dupuytren la pratiquer, cela durait une demi-heure ou trois quarts d'heure, et encore ne pouvait-on jamais obtenir un résultat complet; de plus, les violences que l'on exerçait sur la tumeur pour la morceler et pour vider le sinus, étaient fréquemment suivies d'une inflammation violente, d'une suppuration abondante; j'ai même vu des malades succomber à des érysipèles, à des affections gangréneuses, à la résorpliun purulente.

Ce que l'on faisait pour le sinus maxillaire, on le faisait également pour les polypes des sinus frontaux et des fosses nasales, et le plus souvent l'opération était suivie d'un résultat fâcheux.

L'ingénieuse opération imaginée par Gensoul pour l'extirpation de ces tumeurs fibreuses offre d'immenses avantages sur la méthode ancienne, et suivant moi, le chirurgien serait blâmable de n'y pas recourir, lorsqu'il est impossible de débarrasser le malade par une opération plus simple. La comparaison dont s'est servi Gensoul pour faire prévaloir ia méthode qu'il proposait est fort juste : « Comment agit le chirurgien en présence d'une tumeur du sein? Il la circon-

scrit avec le bistouri par des incisions pratiquées dans les parties saines, afin d'être sûr d'enlever la totalité du mal ; que dirait-on d'un chirurgien qui viendrait déchiqueter cette tumeur à coups de pinces et de ciseaux, au lieu de l'extirper en masse?» Il en est de même pour les tumeurs fibreuses des cavités olfactives, il faut, non-seulement les extraire en totalité, mais encore enlever, quand cela est possible, la portion d'os où elles sont implantées.

La résection du maxillaire supérieur, surtout modifiée par :M. Velpeau (je n'ai pas ici à m'occuper du manuel opéra- I toire), est une opération régulière dont l'exécution n'est pas itrès longue; elle se fait par incision, sans arrachement et isans violence, et donne d'excellents résultats. Il y a quelques i années, Roux et Gerdy, au sein de la Société de chirurgie, n'attaquaient violemment, et voulaient la faire rejeter comme Itrop dangereuse; pour ma part, je l'ai pratiquée douze ou Itreize fois, je n'ai jamais observé d'accidents graves, jamais jje n'ai perdu un malade; M. Flaubert, M. Maisonneuve et lun grand nombre de chirurgiens, y ont eu recours égalerment, et n'ont pas eu, que je sache, des résultats moins ffavorables.

C'est donc au point de pratique désormais établi d'une nnanière incontestable que, dans les cas de tumeur volumineuse du sinus maxillaire, qu'elle soit contenue dans cette œavité, ou qu'elle se prolonge à l'extérieur sous forme de [ipolype, il faut pratiquer la résection du maxillaire supérieur.

Mais est-il toujoursnécessaire d'enlever l'os en totalité?Évidemmentnon.AinsiM. Michon, dans un cas de tumeur osseuse (lu sinus maxillaire, a pu isoler et extirper cette tumeur en ménageant la voûte palatine et l'arcade dentaire (1). Moimême, j'ai pu, chez un jeune homme, enlever la totalité d'une tumeur fibreuse contenue dans le sinus maxillaire, en résé-

(1) Bulletinn de la Société de chirurgie, 1. 1, p. 489.

292 CONFÉnKNCKS DE CLINIQUE CIIHIURGICALR.

quant seulement la paroi antérieure de cette cavité; j'ai été assez heureux pour conserver ainsi au malade une grande partie de Vos maxillaire; mais je déclare que, quand je pratiquai cette opération, j'étais bien décidé par avance à faire le sacrifice de la totalité de l'os dans le cas oîi la résection partielle que je tentais n'aurait pas suffi pour obtenir le résultat que je désirais.

2" Polypes fibreux des fosses nasales. — Le corps fibreux siége-t-il dans les fosses nasales, le traitement varie beaucoup suivant le lieu d'implantation du pédicule. S'il s'insère à la partie supérieure des fosses nasales, à l'ethmoïde, par exemple, ou bien le polype que l'on trouve dans les narines, n'est-il que le prolongement d'une tumeur qui s'implante profondément à la base du crâne ou dans le pharynx, ce polype rentre dans la catégorie des tumeurs naso-pharyngiennes, dont nous exposerons le traitement ultérieurement.

Il nous reste donc à examiner le cas où la tumeur n'est pas très volumineuse et où l'on sent exactement le poiut où son pédicule s'insère dans les fosses nasales. Nous étudierons sommairement cette question, notre intention étant de nous occuper plus spécialement des polypes naso-pharyngiens.

Différentes méthodes ont été proposées; X exsiccation,\ arrachement, Vexcision, la ligature, etc. Quelques mots sur cette dernière méthode : autrefois la ligature était à peu près le seul moyen de traitement dont la chirurgie disposât; aujourd'hui, au contraire, elle est rarement employée, parce que nous possédons d'autres modes opératoires qui donnent de meilleurs résultats ; je l'ai cependant moi-même pratiquée deux fois dans des cas de polypes naso-pharyngiens.

Mais les suites de la ligature ne sont pas toujours aussi simples que l'on pourrait le croire ; dès les premiers jours, la circulation étant interrompue dans la tumeur, le sang s'y accumule, et il résulte de là un gonilement quelquefois assez considérable pour provoquer des accidents gravf^s d'asphyxie,

TUailiLUS FIDR. LES FOSSES NASALES ET DU PHARYNX. 293

comme l'ont observé MM. J. Cloquet etRigal, de Gaillac. En outre, l'intlammation déterminée autour du pédicule par la ligature peut se propager aux parties voisines, notamment au larynx, et y provoquer la formation d'un œdème de la glotte qui expose le malade à l'asphyxie : Blandin en rapporte un cas très remarquable (1), dans lequel il dut pratiquer la trachéotomie. La malade a guéri.

M. Gosselin, en citant cette observation de Blandin, émet quelques doutes sur l'exactitude du diagnostic; dans cette circonstance, il se demande si les phénomènes de l'asphyxie, chez ce malade, ne pouvaient pas s'esphquer par le gonfle ment du polype. Quelle qu'ait été la cause de l'asphyxie dans ce cas, il n'en demeure pas moins évident que ces accidents avaient été causés par la ligature. Dans un autre cas, M. Moulinié (de Bordeaux) a vu succomber un malade après la ligature d'un polype, et, pour lui, la mort a été le résultat d'une laryngo-pharyngite (2).

La section du pédicule de ces corps fibreux se fait très lentement, il faut au moins une quinzaine de jours pour qu'elle soit complète-, mais, avant que ce résultat ne soit obtenu, il arrive un moment où la tumeur, fortement étranglée par l'anse métallique , se gangrène et répand une odeur affreuse; joignez à cela l'ichor gangréneux qui s'en écoule et que le malade avale constamment, il est impossible de ne pas reconnaître tout ce que cette position a de fâcheux ; il y a là une véritable intoxication qui, dans un cas, n'a pas laissé de me donner de sérieuses inquiétudes.

La ligature a encore d'autres inconvénients graves : ainsi je me souviens d'avoir vu, dans le service de Dupuytren, un jeune homme succomber à une phlébite de la base du crâne, déterminée par l'opération.

Enfin, arrive le moment où le polype se détache. Il n'est

(1) Union médicale, 8 janvier 1848.

(2) Archives générales de médecine, 1834, 2' série, t V,

29/| COrSFÉKENCKS Ulî CLINIQUK CHIRUUGICALK.

pas impossible qu'alors il loiiibe dans le pharynx, bouche l'épigiotle et expose le malade à des accidents sérieux d'asphyxie. Ce danger a été si bien reconnu par Boyer, qu'il a proposé, et c'est, je crois, chose utile, de traverser la tumeur par un fil qui pend au dehors, et qui permet d'extraire le polype au moment où il tombe.

Mais, quand il s'agit d'une tumeur volumineuse des fosses nasales, développée dans les cellules éthmoïdales ou implantée sur la base du crâne, la ligature n'est pas praticable, et l'opération se complique beaucoup par le fait du voisinage de la boîte osseuse du crâne et des enveloppes cérébrales. Cependant on peut, dans certains cas, tenter l'extirpation de ces tumeurs en écartant les os du nez et en allant prudemment à la recherche du pédicule. Toutefois, le fait malheureux de M. Huguier, dont je vous ai parlé, vous montre quels sont les dangers en pareil cas. Je ne pense pas non plus que ces tumeurs se prêtent au traitement par les caustiques, proposé il y a quelques années par M. Nélaton. Le pédicule est proche du cerveau, et, pour ma part, je craindrais que la cautérisation ne provoquât de graves accidents d'inflammation.

3» Polypes naso-pharyngiens . — Ces polypes sont peu accessibles, tant à l'œil qu'au loucher, cachés qu'ils sont par le voile du palais ; on porte le doigt derrière ce voile membraneux, mais, si le pédicule est implanté sur la surface basilaire, le doigt ne peut arriver jusque-là, à plus forte raison les instruments.

Pour atteindre le pédicule, il faut que le chirurgien se crée une voie artificielle en pratiquant une opération préliminaire, que l'on peut considérer comme \q premier temps de l'opération.

La première opération tentée dans ce but est due à Manne , chirurgien distingué du siècle dernier, qui proposa simplement de fendre verticalement le voile du palais. Dans certains cas, cela suffit pour que l'œil arrive jusqu'au pédicule

et reconnaisse exactement son lieu d'implantation ; mais, de là à pouvoir agir librement sur lui avec les instruments, il y a une grande différence. Si nous étions partisan des méthodes opératoires qui consistent à arracher le polype, cette simple division du voile du palais suffirait parfaitement. C'est ainsi qu'agissait Dupuytren qui, avec des tenettes ou des pinces recourbées et à dents de loup, écrasait, déchirait, arrachait des portions de polype; mais les malades n'étaient soulagés que momentanément, et encore, quelquefois, après avoir subi des phénomènes d'inflammation grave, l'affection se reproduisait au bout d'un certain temps. Il faut donc rejeter ces opérations.

Cependant, il y a quelques mois, M. Letenneur (de Nantes) a été assez heureux pour enlever complètement un polype fibreux naso-pharyngien, en le fragmentant au moyen de pinces à écrasement introduites d'avant en arrière par les narines (obs. II).

Pour débarrasser complètement les malades de ces polypes fibreux, il faut aller directement jusqu'au pédicule et le détruire, soit par la rugination, soit par la cautérisation; mais, quel que soit le moyen de traitement curatif auquel on a recours, il faut néanmoins, dans l'un et l'autre cas, pratiquer une -opération préliminaire qui mette le pédicule à nu et le rende accessible au doigt et aux instruments. Cette opération préliminaire peut se faire de deux manières différentes, que nous allons examiner en détail. La première, plus simple que l'autre, mais dont la sphère d'action est beaucoup plus restreinte, est la résection d'une partie de la voûte palatine, proposée par M. Nélalon ; la seconde est la résection, soit partielle, soit totale, de l'os maxillaire supérieur.

1" Résectionde la voûte palatine. — Cette opération, que vous m'avez vu pratiquer chez notre dernier malade, consiste à fendre le voile du palais, comme dans l'opération de Manne ; puis on détache avec un crochet mousse la muqueuse de la voûte palatine, et, avec un perforateur, on perce les os pala-

tins au niveau de leur jonction avec l'os maxillaire; enfin, avec des pinces de Lislon , on l'ait sauter la voûte du palais dans l'étendue que l'on croit nécessaire. On a ainsi une ouverture large qui permet de voir le pédicule, et qui donne un accès facile sur lui. C'est là une opération régulière, peu difïicile, et par laquelle on obtient de très lions résultats. Pour ma part, j'y ai eu recours deux fois, et je m'en suis parl'aitement trouvé.

filais, d'un autre côté, il faut dire que l'ingénieuse opération de M. Nélalon n'est véritablement utile que dans les cas où le pédicule est implanté, soit dans les fosses nasales, soit sur l'apopbyse basiiaire de l'occipital, sur la ligne médiane.

2° Résection de l'os maxillaire. — S'agit-il, au contraire, d'un de ces polypes latéraux dont je vous ai parlé, dont le pédicule prend naissance sur la suture pétro-occipilale, ou sur les côtés des vertèbres, ou bien d'une tumeur qui, partant de l'apopbyse basiiaire de l'occipital, se confond intimement avec les parois des fosses nasales, comme dans le fait observé par M. Giraldès (obs. VI). Lexcision d'une partie de la voûte palatine n'est plus suffisante, il faut enlever l'un des os maxillaires supérieurs avec l'os palatin correspondant, ainsi que l'a fait le premier M. Flaubert fils (de Rouen) (1). On a alors une vaste ouverture qui permet d'agir facilement sur le ])édicule. Cette résection du maxillaire supérieur est un peu plus longue que l'opération de M. Nélaton ; est-elle beaucoup plus grave? Je ne le pense pas, car je l'ai faite au moins douze fois, et je n'ai pas perdu un seul malade. Il n'en est pas moins vrai cependant que cette opération est très douloureuse, qu'elle enlève une partie de la face; aussi n'y faut-il recourir que quand elle est indispensable.

Laquelle de ces deux mélliodes doit-on choisir de préférence? Il ne faut conclure exclusivement ni pour l'une ni

(1) Archives gcniiraks de mcdocine, aoùl IS40.

TLMEUr.S FlBlî. DES FOSSKS NASALES ET DU PHARYNX. 297

pour i'aulre; loules deux sont bonnes, mais chacune dans des cas spéciaux dont les indications sont faciles à établir.

Supposons un polype développé à la partie postérieure des fosses nasales, sur le vomer ou sur la face interne des apophyses ptérygoïdes et qui, par suite de son développement, envoie un prolongement dans le pharynx; si avec une sonde de femme ou une sonde de gomme élastique, on arrive à bien déterminer la position du pédicule, et que celui-ci soit accessible dans sa totalité par le pharynx; dans ce cas, l'opération de 31. Nélaton convient. Il en est de même pour les polypes développés sur la ligne médiane de la base du crâne ou de la colonne vertébrale.

Cette opération devient au contraire insuffisante dans les cas de polypes latéraux développés sur la surface du rocher, sur la suture pétro-occipitale, aux abords des trous déchirés; le pédicule de ces tumeurs est mi-partie dans le pharynx, mi-partie hors de cette cavité, et les prolongements qu'il envoie peuvent occuper tout à la fois le pharynx, les fosses nasales et la fosse zygomatique. Ces polypes ne sauraient être entièrement détruits par l'opération de M. Nélaton. En efiet, par les fosses nasales et l'arrière-gorge on peut enlever les portions nasale et pharyngienne delà tumeur, mais la partie latérale reste inaccessible. Relativement à cette portion de la tumeur, M. Nélaton prétend qu'il est inutile de l'enlever, parce que, privée de son insertion k la base du crâne, elle doit s'atrophier. Je ne veux pas nier que cela soit possible; mais, comme cette production est intimement unie au tissu cellulaire qui l'environne, je craindrais qu'elle ne continuât à se développer, et qu'ainsi la guérison ne fût incomplète.

Dans ce cas, l'ablation de l'os maxillaire me paraît nécessaire.

3° Résections partielles du maxillaire. — Est-ce à dire pour cela qu'il faut toujours enlever la totalité de l'os? Je ne le crois pas, je suis au contraire d'avis que, dans certains

208 CONFKUENCIÎS DE CLINIQUE CHIUIJROICALE.

cas, une résection partielle peut suffire pour donner une ouverture permettant d'extraire la totalité de la tumeur. Mais il est impossible d'établir des règles à cet égard; chaque cas présente des indications particulières, que le chirurgien doit étudier attentivement avant de s'arrêter au parti qu'il juge le plus convenable.

Dans la séance du 13 mars 1850, M. Huguieraprésentéàla Société de chirurgie (1) « un malade âgé de cinquante ans, atteint depuis plusieurs années d'un polype carcinomateux des fosses nasales. Après plusieurs tentatives d'extraction demeurées inutiles, la tumeur continua d'augmenter, déformant la narine droite et déterminant un certain degré d'exophlhalmie. Une incision verticale, partant du grand angle de l'œil et aboutissant à la lèvre , mit à nu l'os maxillaire : la base de son apophyse montante fi^t sciée avec la petite scie à crête de coq, et la partie antérieure du sinus maxillaire fut mise à découvert à l'aide de la gouge et du maillet. La paroi osseuse externe des fosses nasales ayant été ouverte ainsi, permit enfin de voir tout le polype et de le couper à sa base avec de grands ciseaux courbes : il était implanté par un large pédicule sur le cornet moyen.

» Un cautère rougi à blanc fut appliqué sur la racine de ce pédicule , le lambeau des parties molles fut réuni par la suture entortillée. L'adhésion était faite dès le lendemain... »

Déjà l'année précédente, le 3 janvier 18/|9, M. Nélaton avait entretenu la Société de chirurgie (2) de la nouvelle opération qu'il avait imaginée pour le traitement des polypes naso-pharyngiens.

A propos du fait de M. Huguier, la Société de chirurgie revint sur l'opération de M. Nélaton, et entama une discussion dans le but de savoir si la résection partielle de l'os maxil-

(1) Bulletins de la Société de chirurgie, t. I, p.

(2) /bld., P- 159.

laire ne doit pas être préférée à l'ablation totale dans les cas de polypes uaso-pharyngiens.

Or cette discussion eut lieu quelques jours après le concours dans lequel M. Gosselin avait eu pour sujet de thèse le Traitement chirurgical des pohjpes des fosses nasales et du pharynx. Dans ce remarquable travail, M. Gosselin, faisant le parallèle de l'opération de M. Nélaton et de celle de M. Flaubert, répétée par M. Michaux, M. Maisonneuve et par moi-même, termine son appréciation par ces mots : a Mais faudra-t-il choisir la méthode de M. Flaubert ou celle de M. Nélaton? Celte dernière est préférable, en ce qu'elle laisse moins de difformité et d'inconvénient, si, surtout, comme son auteur paraît l'avoir observé, une sorte de régénération osseuse se fait à la voûte palatine ; mais, d'un autre côté, elle ne permet pas d'arriver aussi sûrement jusqu'aux polypes dont les implantations sont profondes et les embranchements multipliés. C'est encore la variété des cas qui décidera le choix du chirurgien, »

Devant la Société de chirurgie, M. Gosselin insiste sur la nécessité de conserver les dents et la voûte palatine toutes les fois que cela peut se concilier avec l'ablation entière de la tumeur-, il croit donc urgent de ne pas trop se hâter d'enlever l'os maxillaire en totalité, et de tenter d'abord une résection partielle.

M. Maisonneuve exprime la même pensée que M. Gosselin, et fait ressortir la nécessité de conserver la voûte palatine et le plancher de l'orbite.

Certes, je suis tout le premier à reconnaître les avantages immenses qu'il y aurait à ne pratiquer que des résections partielles, si ces opérations pouvaient toujours nous donner un résultat complet; mais, ainsi que le démontre l'observation rigoureuse des faits, il est des cas où ces résections partielles sont insuffisantes, etoù, sans hésiter, le sacrifice de la totalité de l'os maxillaire est indispensable.

300 COiSl''lil\liNClîS DE CLINIQUU CIIIUIJUGICALE.

Dans un cas de polype carcinomaleux des fosses nasales, inséré sur le cornel moyen , M. Huguier a réussi complètement à l'extraire en totalité en enlevant l'apophyse montante du maxillaire et sa paroi antérieure du sinus. De son côté, M. Michon a pu enlever entièrement une exostose du sinus maxillaire en sculptant, pour ainsi dire, la paroi antérieure de cette cavité. M. Vallet (d'Orléans) a pu, à l'aide d'une opération semblable à celle de M. Huguier, extraire un polype fibreux implanté sur le cornet moyen et sur l'aile interne de l'apophyse plérygoïde. C'est ainsi que j'ai enlevé en totalité, par la seule résection de la paroi antérieure du sinus maxillaire, une tumeur fibreuse développée sur la face interne de celte même paroi. Enfin l'opération de M. Nélaton, c'est-àdire la résection d'une partie de la voûte palatine m'a parfaitement réussi chez deux malades.

Mais, dans certains cas, une première résection partielle a été insuffisante pour que l'on pût obtenir l'extirpation totale de la tumeur; ainsi, chez un malade (Jacques Bouvier, obs. IV) à qui il avait réséqué l'apophyse montante du maxillaire et l'os propre du nez, M. Michaux dut laisser une partie du polype; il se proposait de l'enlever plus tard par une opération secondaire, mais le malade, pour s'y soustraire, escalada les murs de l'hôpital. Dans un autre cas, M. Vallet (obs. VIII) , après avoir réséqué l'apophyse montante du maxillaire et une portion de la partie antérieure du sinus, reconnut que cette ouverture était trop petite, et fut obligé d'enlever une partie de la voûte palatine; cette seconde opération, pratiquée séance tenante, permit immédiatement l'extraction du polype entier.

Ces derniers faits constituent, comme vous le voyez, une catégorie à part de ceux que je vous ai exposés précédemment : on a pu, encore par une résection partielle, mais plus considérable, arriver à un résultat complet.

Enfin, et au dernier degré de cette série progressive, se

TUMEUUS FIBR. DES FOSSES NASALES ET DU PHARYNX. âOl

trouvent les cas où la résection totale du maxillaire supérieur a été reconnue nécessaire, soit d'emblée, soit après une première opération partielle demeurée insuOisante. Ainsi , M. Giraldès, dans un cas oiî le malade succomba quelques jours après l'opération (c'était une résection partielle) , a vu, en pratiquant l'autopsie , qu'il eût été impossible d'enlever la tumeur en totalité sans faire le sacrifice de l'os maxillaire entier (1). M. Maisonneuve, qui avait soutenu de toutes ses forces les avantages d'une résection partielle, se trouva aussi obligé d'enlever l'os maxillaire en totalité pour guérir un polype fibreux naso-pharyngien. Enfin, c'est parce que le volume de la tumeur, le lieu de son implantation, ses ramifications multiples, etc., démontraient l'urgence de la résection totale de l'os maxillaire, que cette opération a été plusieurs fois pratiquée par M. Flaubert, M. Michaux et par moi-même.

De cet exposé résulte un fait bien évident, c'est qu'il est impossible de formuler d'avance aucune règle, de généraliser aucune méthode opératoire, et que le chirurgien doit, au contraire, s'arrêter à telle ou telle opération, suivant qu'elle lui semble indiquée par les diverses circonstances de chaque fait particulier, en commençant toujours par la méthode la plus simple, sauf à en venir à une opération plus compliquée si la nécessité lui en est démontrée.

Deuxième temps. — Nous avons maintenant une large ouverture donnant accès jusqu'au pédicule; une nouvelle question se présente : Que faut-il faire pour détruire le pédicule? Est-il nécessaire de l'enlever en totalité, ou de le détruire complètement, sous peine de voir la tumeur se reproduire? Ces corps fibreux repullulent-ils à la manière des tumeurs malignes?

En principe, il est juste de dire que, bien que ces produc-

(I) BulkHns de la Société de chimrgie, t. I, p. 599,

lions n'aient aucune analogie avec le cancer et soient uniquement formées par du tissu (ibreux, elles peuvent cependant se reproduire dans de certaines limites.

De son côté, M. Nélaton pense que si l'on n'atteint pas le pédicule jusque dans son insertion au périoste, il y a chance pour que la tumeur récidive. Il a donc institué le mode de traitement suivant, qui n'est que le complément de l'opération que nous avons décrite plus haut. Après avoir incisé le voile du palais et réséqué une certaine portion de la voûte osseuse palatine , il excise le pédicule aussi complètement que possible, avec des ciseaux, avec le bistouri boutonné, avec la spatule tranchante, etc.

Mais, le plus souvent, il est impossible d'arriver à enlever la totalité du pédicule avec l'instrument: j'ai cependant été assez heureux pour l'exciser entièrement chez notre dernier malade. C'est cette petite portion restante au point d'insertion de la tumeur, que M. Nélaton s'efforce de faire disparaître par des cautérisations répétées, dans le but d'éviter la récidive.

Afin de pouvoir porter le caustique sur les portions du pédicule qui n'ont pu être enlevées par l'instrument tranchant, M. Nélaton est obhgé de s'opposer à la réunion de la plaie du voile du palais. Je vous ferai observer, en passant, que cette membrane a physiologiquement une tendance remarquable à se réunir par première intention, l'adhésion se fait quelquefois dès le premier jour, sans qu'il y ail besom de recourir à la suture. M. Nélaton détruit donc chaque jour la cicatrice, écarte les deux lambeaux du voile du palais, et va cautériser le pédicule.

Celle manière de faire n'est pas exempte de danger. Si, par exemple, on se sert d'un caustique liquide, de l'acide nitrique monohydralé que M. Nélaton a d'abord employé, malgré le tube de verre conducteur, et de l'amiante, substance poreuse, destinée à absorber la liqueur en excès, il est à peu près

impossible qu'il ne se répande pas surles parties voisines un peu de caustique qui y détermine de l'inflammation. Cet accident est d'autant plus difficile à éviter, que ce tissu fibreux qui constitue le pédicule est extrêmement résistant, que le caustique ne l'attaque que très superficiellement, et qu'il faut par conséquent y revenir un grand nombre de fois. Ainsi cbez un malade (M. Rondenay, obs. XI), le traitement a duré plus de six mois : en moyenne il a été de deux mois et demi.

M. Nélaton s'est également servi de caustiques solides, il a d'abord essayé le chlorure de zinc ; mais le tissu fibreux est très dur, et il faudrait que le chlorure de zinc restât cinq ou six heures appliqué pour avoir une action suffisante.

La pâle de Vienne solidifiée et coulée en cylindre (caustique de Filhos) agit plus profondément et plus vite; c'est à cette substance, je crois, que M. Nélaton donne maintenant la préférence. On laisse le cylindre sept ou huit minutes en contact avec le pédicule, et encore ii'a-t-on qu'une eschare superficielle. L'emploi d'un caustique sohde n'est pas luimême exempt de danger; les mucosités en délayent une partie, et il est difficile qu'il n'en tombe pas un peu dans le pharynx.

Comme vous le voyez, ce mode de traitement nécessite des opérations très nombreuses et très délicates; ces cautérisations répétées amènent souvent de la réaction. Aussi voyons-nous que sur six opérés, il y a deux cas de mort (i). Supposez même qu'il n'y eût pas une telle mortalité par l'emploi de cette méthode, il n'en subsisterait pas moins cet inconvénient très grave, que l'on est obligé de désunir constamment la plaie du voile du palais, et qu'il faut plus tard en venir à une opération souvent fort difficile pour réunir le voile du palais; que le malade absorbant journellement pendant deux ou trois mois une certaine quantité de pus fourni

(1) D'Ornellas, thèse citée, p. 45.

30/i CONFÉUENCES DE CLIiMQUE CHHîUnGlCALtî.

par la plaie, et surtout par les cautérisations du pédicule, est exposé aux accidents de Tinfeclion purulente.

Sur quels faits s'appuie M. Nélaton pour démontrer la supériorité de sa méthode et l'urgence des cautérisations répétées ? Je ne sache pas que cet habile chirurgien ait jamais cité de fait de récidive par l'emploi de la méthode ordinaire, l'excision sans cautérisation ; il a de prime abord institué ce mode de traitement. M. D'Ornellas (1), faisant le parallèle des résultats de l'opération da M. Nélaton et de la résection du maxillaire, dit que cette dernière opération « compte » aussi des succès, mais qu'elle compte également un érhec î survenu entre les mains de M. Robert, qui a vu le polype 3) récidiver, polype qui reste stationnaire depuis plusieurs î mois. »

Or, M. D'Ornellas (dont la thèse n'est évidemment que la reproduction des idées et des leçons de M. Nélaton) écrivait en juillet 185/i : Le malade dont je parle est Joseph Puthon, opéré le h août 1850. Aujourd'hui, juin 1859, neuf années se sont écoulées depuis l'opération, et le pédicule, qui a végété dès les premiers temps qui ont suivi l'ablation de l'os maxillaire, n'a plus fait depuis plusieurs années les moindres progrès ; la tumeur qu'il forme est si peu gênante que ce jeune homme, qui est depuis quatre ou cinq ans cocher d'une voilure de place, peut sans inconvénient exercer sa profession, qui est cependant très pénible, et l'expose sans cesse à toutes les intempéries des saisons. Je l'ai rencontré il y a quelques jours; sa tumeur est toujours dans le même état et ne lui cause ni gêne ni souffrance.

Veut-on considérer ce fait comme un exemple de récidive? J'y consens ; mais alors il tourne précisément contre le mode de traitement que nous critiquons, puisque, malgré plusieurs cautérisations, tant avec le fer rouge qu'avec le caustique ■ de Filhos, la tumeur ne s'en est pas moins reproduite.

(1) D'Ornellas, thèse citée, p. 4i4,

TUiMEUKS FIBH. DES FOSSES NASALES ET DU PHARYNX. 305

Dans l'excellent mémoire de M. Michaux, robscrvalion de Jacques Bouvier (obs. IV) nous montre que, dix ans après l'opération, une portion du pédicule qui n'avait pu être enlevée, n'avait pas beaucoup augmenté de volume, et que le malade jouissait d'une très bonne santé.

D'un autre côté, nous trouvons dans ce même travail un fait très intéressant, dans lequel M. Michaux (mém. cité, pag. 8), après avoir excisé la tumeur, appliqua sur le pédicule cinq ou six cautères chauiïés à blanc ; les eschares se détachèrent et il ne resta plus qu'un petit mamelon qui fut touché avec l'acide chlorhydrique. Trois mois après, la tumeur s'était reproduite, elle était grosse comme le poing; au bout d'une année, le malade mourut par suite de la gène apportée à la respiration par le volume de la tumeur. Il n'y avait aucun signe d'infection générale! et M. Michaux, après avoir rappelé tout ce qu'il avait fait pour guérir ce malade, ajoute : « Malgré ces précautions, le polype récidiva. »

Si donc nous voulions considérer les résultats des faits que je viens de vous citer, et c'est, à mon avis, une mauvaise chose que de faire de la statistique sur un si petit nombre de cas, nous verrions que parmi les malades qui ont été traités par les cautérisations, trois sont morts (M. Nélaton, 2 cas, M.Michaux, 1), et un quatrième, enfin (Joseph Puthon), a eu une récidive, si toutefois ce fait peut être regardé comme tel.

Ces cautérisations multipliées me paraissent donc inutiles, puisque, d'une part, elles n'ont pas empêché la récidive, et que, d'autre part, des malades ont succombé. Pour moi, j'ai renoncé à cette pratique, et je ne m'en suis pas plus mal trouvé. Telle est la conclusion à laquelle je suis amené par Texamen des faits, et par mon expérience personnelle. J'ai vu plusieurs fois Dupuytren traiter par la ligature des polypes fibreux des fosses nasales ou du pharynx; or, vous savez qu'il est à peu près impossible qu'en employant cette mé-

thode, il ne reste pas quelque porlion du pédicule ; moi-même je l'ai pratiquée deux fois: dans aucun cas je n'ai observé de récidive.

Pour toutes ces raisons, je me crois autorisé à vous dire que la destruction totale du pédicule ne me semble pas indispensable pour arriver à la guérison complète des polypes fibreux naso-pharyngiens. Si l'on n'a pu enlever entièrement la base de la tumeur, voici ce qu'il advient de ce petit moignon : ou bien il reste dans l'état où on l'a laissé, ou bien il se développe, mais dans des limites assez bornées (observalions de Jacques Bouvier et de Joseph Puthon), ou bien, enfin, il s'atrophie. Quant aux cautérisations, je les crois inutiles, aussi bien quand le pédicule a été entièrement excisé que dans les cas [où il en reste une petite portion. Je voudrais au moins que la nécessité m'en fût démontrée.

Mais, si je considère cette méthode comme mauvaise^ en tant que méthode générale de traitement des polypes naso-pharyngiens, si je blâme la cautérisation employée d'emblée comme moyen préventif de la récidive, je ne veux pas dire pour cela qu'il ne faille jamais y recourir. Si la tumeur se reproduit et menace d'atteindre ses proportions primitives, ou vient à gêner le libre exercice des fonctions , il sera facile alors d'inciser la cicatrice du voile du palais et de réprimer par la cautérisation les progrès de la tumeur naissante.

Je termine. Les polypes naso-pharyngiens constituent une affection fort grave, mais heureusement peu fréquente ; c'est pour cela que j'ai cru utile de discuter devant vous les différents modes de traitement que l'on peut leur opposer, afin que vous ayez des motifs sulBsants pour vous guider dans le choix de l'opération que vous aurez à pratiquer.

Obs. I (pl. I, fig. 1 et 2). — Ticmeur fibreuse du si7ius maxillaire droit, obstruant la fosse nasale correspondante et refoulant en haut le plancher de l'orbite; résection totale

du maxillaire supérieur; guérison datant de seize ans. — Un jeune marin du Calvailos, nommé Simon L..., âgé de dixneuf ans, d'une grande taille el d'une belle coiistiLulion, entre à l'hôpital Beaujon en mars 18A3 pour y être traité d'inie énorme tumeur du sinus maxillaire droit, développée sans cause connue, et dont le début paraissait remonter à deux ans environ.

Le malade s'était aperçu peu à peu que la joue droite devenait gonflée, que les dents de ce côté s'abaissaient ; jamais il n'éprouva de douleurs-, ce fut seulement le développement progressif du mal, ainsi que l'impossibilité de respirer par les narines et la perte de l'odorat, qui éveillèrent son attention et le décidèrent à entrer à l'hôpital.

Toute la région du sinus maxillaire droit était déformée, très volumineuse ; en soulevant la lèvre supérieure, on sentait en avant et sur le côté une tumeur très saillante, élastique, sur laquelle la pression du doigt déterminait le bruit de parchemin. L'arcade alvéolaire correspondante était fortement surbaissée , les dents écartées, quelques-unes déviées , et cependant le lissu osseux des alvéoles avait conservé toute sa résistance, car aucune d'elles n'était mobile, signe qui, pour le dire en passant, excluait l'idée d'un ostéosarcome, et confirmait le diagnostic fourni par le bruit de parchemin ; la'fosse nasale correspondante était complètement obstruée ; le plancher de l'orbite un peu refoulé en haut, le malade avait un larmoiement continuel.

L'existence d'un corps fibreux remplissant le sinus maxillaire étant démontrée, l'extirpation d'une moitié de la mâchoire supérieure se présenta comme le seul moyen de débarrasser le malade. Les progrès de la tumeur en dedans étaient tels, qu'il devint nécessaire de briser le vomer et de scier la voûte palatine un peu à gauche de la ligne médiane ; je fus donc obligé d'erdever plus de la moitié de la mâchoire.

L'opération ne fut traversée par aucun accident ; mais dans

308 CONFKUENCES DE CLINIQUE ClIMlUllClCAU:.

la journée suivante, une hémorrliagic assez grave se manifesta, paraissant provenir de la cloison des fosses nasales, et nécessita le tamponnement assez énergique de cette cavité pendant plusieurs jours.

Vers le sixième jour il survint un gonflement érysipélateux de la face et quelques phénomènes de phlébite à la base du crâne , accompagnés d'accidents ataxo-adynamiques graves, dus probablement au contact du tampon dans les fosses nasales et à la suppuration infecte que sa présence provoquait. Dès qu'il fut possible de le détacher, des injections détersives furent pratiquées.

Peu à peu ces accidents se calmèrent et le malade, après un séjour de plus de trois mois à l'hôpital, partit complètement guéri.

A la date du 2 juin 1859, M. le docteur RouUand (de Caen), qui était interne à l'hôpital Beaujon alors que le malade fut

opéré, écrivait à M. Robert la lettre suivante : « Je

voyais, il y a quelques semaines, l'opéré, et, grâce à une barbe exubérante, la difformité paraît à peine. »

Obs. II. — Pohjpe fibreux naso-pharyngien, ablation par fragmentation au moyen d'une pince à écrasemeiit ; guérison (1). — Le nommé Liénard , âgé de vingt et un an?, coutelier, demeurant à Palluau (Vendée), vint réclamer mQS soins le 15 septembre 1856, pour un polype qu'il portait dans la fosse nasale droite.

Ce jeune homme avait toujours eu une bonne santé, jusqu'à la fin de l'année 1853, époque où il commença à se plaindre d'une céphalalgie revenant par accès comme la migraine et d'un enchifrènement habituel. Le 3 janvier 1855 eut lieu un saignement de nez assez abondanl, ([ui fut arrêté au moyen du tamponnement de la partie antérieure de la narine. A partir de ce jour, l'air a cessé complètement de passer du côté

(1) Empruntée à M. Lelenncur, do Nantes {C.aselle des hôpitaux, 4 janvier 1859).

droit; cependant ce n'est qu'un an plus lard qu'on reconnut l'existence d'un polype , et ce n'est qu'au mois de mai 1856 que Léonard se décida à demander les secours de la chirurgie.

La tumeur ne faisait alors aucune saillie dans le pharynx, et le chirurgien auquelle malade s'était adressé crut pouvoir détruire le mal au moyen de l'arrachement.

Il fit dans ce but dix-huit tentatives séparées par des intervalles de quelques jours. La pression des mors de la pince sur le polype donna lieu constamment à des hémorrhagies considérables, qu'on ne pouvait réprimer qu'à l'aide du tamponnement avec de la charpie imbibée de perchlorure de fer.

Ces hémorrhagies produisirent un affaiblissement général, delà pâleur et même un certain degré d'anasarque qui existait encore lorsque je vis le malade pour la première fois.

Pendant ce temps le polype avait continué de faire des progrès, et voici ce que je constatai le 15 septembre 1856. La narine droite était remplie, distendue et déformée par la tumeur qu'on apercevait très bien en avant , avec sa coloration rosée, et dont on pouvait reconnaître avec le doigt la consistance ferme et l'immobilité. La joue était plus grosse que celle du côlé opposé, il y avait une exophthalmie très prononcée, et la vue était, sinon abolie, du moins notablement affaiblie; en même temps il existait un larmoiement continuel et des douleurs névralgiques dans toutes les dents du côté droit de la mâchoire supérieure ; la cloison des fosses nasales était déjetée à gauche.

La voûte palatine n'était pas déformée, mais le côté droit du voile du palais était déprimé, et le doigt porté dans le pharynx y retrouvait le polype obstruant complètement l'orifice postérieur de la fosse nasale et dépassant en arrière les bords de cet orifice. En pressant fortement avec le doigt, on trouvait que la fixité de la tumeur était aussi grande en arrière qu'en avant.

L'existence d'un polype fibreux volumineux était évidente,

310 CONFÉHENCIÎS DK CLlNIQUiî CIIIUURGICALR.

et, en présence des désordres qu'il avait déjà produits, il me paraissait difficile d'en débarrasser le malade sans lui faire subir quelque grave mutilation, telle que section de la voûte palatine et du voile du palais, peut-être même l'ablation partielle ou totale du maxillaire supérieur.

Cependant je voulus tenter la ligature, bien que l'expérience m'ait démontré plus d'une fois qu'il est le plus souvent impossible de fixer l'anse de fil sur le pédicule de la tumeur.

J'eus recours à deux sondes de petit calibre en caoutchouc, courbées au moyen d'un mandrin, et que je dirigeai sur les parties latérales et supérieures de la tumeur, de manière à arriver aussi près que possible de sa base.

Après bien des tâtonnements, surtout du côté externe, je conduisis les deux sondes dans le pharynx, et, les poussant sur leurs mandrins, je les amenai dans la boucbe, où je fixai à leurs extrémités les chefs de la ligature.

Les sondes furent retirées de la même manière qu'elles avaient été introduites; mais, lorsque je voulus faire des tractions sur la ligature engagée dans un serre-nœud, le fil glissa, et je restai convaincu qu'il fallait recourir à un autre moven .

Cependant cet essai ne fut pas inutile, car je songeai que, s'il m'était possible de faire passer par le chemin que les sondes avaient suivi, de longues pinces analogues à l'entérotome de Dupuytren, mais plus minces, plus mordantes et courbées pour s'adapter à la voûte des fosses nasales, je parviendrais à écraser, par une pression graduée, la base du

polype. , ,

Telle est l'idée que je m'empressai de mettre a exécution, bien que je n'eusse à ma disposition qu'un instrument qm n'avait pas été fabriqué dans le but que je voula.s atteindre, et dont les mors avaient évidemment une longueur insufli-

santé. . , ,

J'introduisis séparément, et non sans peine, les deux

TUMEimS FIBR. DKS FOSSES NASALES ET DC PHAHYNX. 311

branches delà pince que j'assemblai ensuite, après quoi je serrai récrou assez forlement, sans que le malade éprouvât beaucoup de douleur. J'avais saisi une portion considérable delà tumeur, mais non le pédicule lui-même, car la pince ne pouvait aller jusque-là.

L'écoulement du sang fut modéré. La pince resta en place pendant quarante-huit heures, et danscet intervalle de temps, l'écrou fut serré plusieurs fois jusqu'au rapprochement complet des branches ; au bout de ce temps, une traction exercée sur la pince permit de l'enlever, et avec elle une partie du polype, dont je pus alors examiner la structure -, c'était bien du tissu fibreux très dense et très résistant. Toute la partie antérieure de la fosse nasale était ainsi devenue libre.

Quelques jours après, je réappUquai la pince, qui resta en place deux jours encore ; je l'enlevai pour laisser reposer le malade, sans que cette fois il y ait eu de résultat appréciable.

Deux autres applications furent faites ensuite et avec succès. Nous avons donc enlevé trois fragments du polype ; mais toute la partie postérieure existait encore, et le pédicule n'avait pas été atteint : le plus difficile et le plus important restait donc à faire.

Le malade, fatigué de ces opérations répétées, va passer quinze jours à la campagne, et revient à Nantes bien déterminé à n'en repartir que complètement guéri.

Pendant ce temps, j'avais fait fabriquer une pince plus longue et plus courbée, pouvant pénétrer jusqu'au delà du polype.

L'introduction de cette nouvelle pince me permet de reconnaître, à l'aide du doigt porté dans l'arrière-bouche, la situation exacte du pédicule.

La branche interne s'appliquait sur la base du vomer, la branche externe était arrêtée beaucoup plus bas, de sorte qu'on en pouvait conclure que l'insertion avait lieu de ce

312 CONFÉUENCKS DE CLINIQUE CHIUURGICALK.

côté à la moitié supérieure environ de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde.

Enfin , le doigt permettait de constater qu'en arrière le pédicule s'implantait en partie sur l'apophyse hasilaire.

L'inégalité de hauteur des espaces qui limitaient latéralement le pédicule de la tumeur, rendit très difficile l'application de la pince, qui, au moment où l'on serrait l'écrou, s'inclinait immédiatement, de sorte que sa convexité répondait au côté externe de la fosse nasale et y causait une compression très douloureuse.

Si, pour éviter cet inconvénient, on maintenait la pince dans sa position droite, les branches ne se correspondaient plus par leurs extrémités, l'instrument se faussait et la compression était insuffisante.

Cependant, après deux applications nouvelles, un morceau assez volumineux se détacha par la suppuration, et il ne resta plus que la portion attenant directement au pédicule, et qui jouissait désormais d'une grande mobilité.

C'est alors que j'eus la pensée de saisir cette partie entre les mors d'un lilhotribe de petit volume, afin de l'écraser en quelques minutes. L'instrument pénétra aisément; mais l'extrémité recourbée des mors étant trop longue, la tumeur ne fut pas saisie convenablement. D'un autre côté, un écoulement de sang assez abondant me fit renoncer à cette tentative, que j'ai voulu noter cependant ici, parce que, au moyen d'un instrument construit d'après le même système, mais mieux approprié à la disposition des parties, on pourrait, ce me semble, dans certains cas donnés, arriver à d'excellents résultats.

Enfin je parvins à saisir solidement le pédicule avec ma pince; la douleur fut vive au moment de la conslriction ; le lendemain, j'imprimai à l'instrument des mouvements en sens divers et d'énergiques tractions ; je sentis un craquement qui annonçait la déchirure du tissu -, mais le polype résistait

TUMEUHS FIBR. DES FOSSIiS NASALIiS ET DU PHARYNX. 31.3

encore. J'enlevai la pince, et, quelques jours après, les derniers débris de la tumeur tombèrent, en laissant à l'air un libre passage.

Le doigt ne retrouvait plus de traces de la tumeur à son point d'implantation.

Le malade quitta Nantes le 15 décembre, ayant encore un léger écoulement purulent par la narine.

Trois semaines après, je recevais une lettre de Liénard qui m'annonçait que son état était aussi satisfaisant que possible.

Depuis ce moment il est venu plusieurs fois me voir, et j'ai pu m'assurer que la guérison était complète.

Obs. 111. — Polype fibreux volumineux du phanjnx, de la fosse nasale gauche et du sinus maxillaire^ résection partielle du maxillaire supérieur [apophyse montante et partie de la paroi antérieure du sinus); guérison (1). — Rosier, âgé de neuf ans, de Bonn^^ (Loiret), ayant toujours joui d'une bonne santé avant le développement de l'affection actuelle, issu de parents sains et qui n'ont jamais présenté de symptômes de maladie cancéreuse, est entré à l'Hôlel-Dieu d'Orléans le 25 octobre 1857.

Ce petit malade est atteint depuis trois ans d'un polype dont l'existence n'a été reconnue au début que par la saillie qu'il faisait dans la fosse nasale gauche, et par les épistaxis auxquelles il donnait lieu.

On avait essayé à plusieurs reprises de l'en guérir en faisant des tentatives de ligature et d'arrachement qui chaque fois furent suivies d'hémorrhagies abondantes.

Sous l'influence de ces essais, et surtout depuis le dernier, la tumeur avait paru faire des progrès plus rapides.

État actuel. — Le côté gauche de la face présente une déformation très marquée, La racine du nez est soulevée et

(1) Empruntée à M. Vallet, chirurgien de l'Hôtel-Dieu d'Orléans [Gazelle des hôpitaux, 31 mars 1 859) . ,

fi or Al

Zik CONFÉIIKNCKS DE CLINIQUK CHIRUIIGICALK.

aplatie. L'angle interne de l'œil est aussi refoulé en haut; cependant il n'existe pas de larnnoiement.

Un prolongement de la tumeur, ressemblant à un polype muqueux: vasculaire, remplit toute la fosse nasale gauche, qui est également soulevée et très élargie ; il occupe toute sa cavité en refoulant fortement la cloison vers la narine droite, qui se trouve ainsi entièrement obstruée. Un autre prolongement s'étend dans la cavité du sinus maxillaire qu'il rend proéminente dans sa partie antérieure devenue plus large et bombée, sans offrir toutefois d'amincissement dans la paroi osseuse.

Cette saillie se prolonge jusqu'à Véminence malaire qui est déjetée en arrière, jusqu'à la fosse zygomatique et au-dessus de l'arcade dentaire qui soulève la portion de la lèvre correspondante.

En arrière, la tumeur apparaît dans le pharynx, tend fortement le voile du palais en le projetant en avant ; elle dépasse son bord libre, surtout à gauche.

Cette portion du polype saigne avec une grande facilité dès qu'on l'explore à l'aide du doigt.

La tumeur n'a donné lieu à aucun trouble cérébral. L'ouïe et la vue sont intactes ; la déglutition se fait péniblement ; la phonation est altérée. L'odorat est complètement aboli, et le petit malade ne peut plus respirer que par la bouche.

Son état général annonce une constitution grêle et un développement moins avancé qu'il ne l'est ordinairement à cet

âge- , .

L'aspect extérieur indique un commencement d anémie,

dont on se rend facilement compte par les perles de sang abondantes qui ont toujours suivi les tentatives d'arrachement.

Dans ce cas, l'indication ne peut être douteuse; la maladie devait être enlevée en totalité, et, pour atteindre ce résultat, une des premières conditions de l'opération était de mettre

la tumeur largement à découvert, afin de reconnaître ses points d'implantation, de les détruire, et de favoriser ainsi l'extraction des diverses branches qui la composent. lîn un mot, il était nécessaire d'avoir recours à une opération complexe.

Le Ix novembre 1857, en présence de mes collègues de l'Hôlel-Dieu et de plusieurs confrères de la ville, l'enfant, sans être soumis à l'action du chloroforme, est couché la tête très élevée et solidement maintenue par un aide.

Une incision verticale, commençant un peu au-dessus et en dedans de l'angle interne de l'œil, est dirigée jusqu'à la lèvre supérieure, qu'elle divise en longeant le côté gauche du nez.

Un premier lambeau, comprenant tout ce côté externe de la lèvre, est disséqué en mettant à nu l'os maxillaire supérieur jusqu'au-dessous du rebord orbitaire. Un second , contenant la lèvre et toute la portion gauche du nez, est séparé jusqu'à la ligne médiane et déjeté à droite en laissant apercevoir la portion volumineuse du polype qui occupe toute la fosse nasale.

A l'aide de la cisaille de Liston, la branche montante du maxillaire est divisée à sa base . Une seconde section est faite à 1 centimètre au-dessous et avec la gouge et le maillet ces deux sections sont prolongées sur la lame osseuse antérieure du sinus maxillaire, et réunies par une section verticale en ayant soin d'éviter les vaisseaux et les nerfs sous-orbitaires.

Cette portion osseuse est enlevée, ainsi que l'apophyse montante de la base au sommet, qui n'adhère que faiblement.

La cavité du sinus et toute la fosse nasale, devenues béantes, laissent à découvert le polype dans une grande étendue et permettent d'aller à la recherche de ses points d'insertion.

La branche nasale arrachée avec les doigts, il devient facile de reconnaître qu'il est implanté par un large pédicule sur le

316 CONFÉHENCICS DIÎ CLINIQU!! CHinURGlCALr..

cornet moyen, s'étendant jusqu'à l'aile interne de l'apophyse plcrygoïde gauche à laquelle il était intimennenL uni.

Il est possible alors de le détruire avec les ciseaux courbes et le bistouri boutonné; saisi ensuite avec les pinces de Museux, et après quelques tractions, la branche occupant le pharynx, et la plus volumineuse, peut être extraite. Celle logée dans le sinus maxillaire est ramenée ensuite avec facilité.

Les diverses parties du polype rassemblées représentent une tumeur du volume d'un œuf de poule, pyriforme; la petite extrémité correspondant à la portion nasale et la plus grosse à la portion faisant saillie dans le pharynx.

Son organisation offre tous les caractères de celle des polypes fibreux.

A part quelques vaisseaux ouverts dans la dissection du lambeau externe, la perte de sang a été peu considérable.

Les pédicules paraissant complètement détruits, nous jugeâmes inutile d'avoir recours à la cautérisation ou à la rugination.

Le polype enlevé, on aperçoit une longue cavité formée par le sinus maxillaire et toute la profondeur des fosses nasales et du pharynx communiquant ensemble.

Après quelques moments d'attente, la suture entortillée est pratiquée de la lèvre à l'angle de l'œil. Six points de suture mettent en contact les lèvres de la plaie.

Suite de 1 opération. — Le premier jour, le petit malade est calme et prend du sommeil, qui n'est plus accompagné de ce bruit de ronflement auquel donnait lieu l'occlusion des fosses nasales. Il avale avec facilité des boissons et du bouillon.

Lecinquième jour, nuit tranquille -, bouillon répété plusieurs fois dans la journée; pouls calme.

Le sixième, un peu de rougeur s'étant manifestée à l'extrémité supérieure do la plaie et autour de la première épin-

gle, celle-ci est enlevée. Pouls à peine fébrile; le malade respire facilement la boLiclie iermée. — Deux soupes lui sont accordées.

Le septième jour, la troisième et la cinquième épingle sont retirées, et les lèvres de la plaie sont solidement réunies; l'adhésion de la surface interne des lambeaux est achevée.

Aucun écoulement ne se fait par la fosse nasale ; la joue est légèrement tuméfiée; la nourriture est augmentée.

Le huitième, il s'exhale par la narine une mauvaise odeur, qui cesse après quelques injections d'eau légèrement chlorurée répétées deux fois par jour.

La dernière épingle est enlevée, la réunion est complète.

La région correspondante au sinus maxillaire s'affaisse, et cette partie du visage reprend sa forme normale. Les os propres du nez, qui étaient fortement soulevés, sont revenus à leur position naturelle. %

Le malade guéri reste encore pendant un mois en observation. — Au moment de son départ il n'existe aucun larmoiement.

Obs. IV (1). — Polype des fosses nasales à insertions larges et multiples, incision du nez et de la lèvre supérieure, ablation de l'os dunez et de l'apophyse montante, arrachement de la partie antérieure du polype dans une séance; projet d'enlever la joortion postérieure dans une seconde séance après avoir réséqué la partie supérieure de l'os maxillaire; le malade se sauve de l'hôpital. — « Le 29 décembre 18/i2 , on m'envoya de Petit-Rosière le nommé Bouvier (Jacques), âgé de dix-sept ans, d'un tempérament lymphatique, ouvrier. Né de parents sains, il ignorait si quelqu'un de sa famille avait eu une maladie analogue à celle dont i! était atteint. Dans sa première enHince, il eut au cou des engorgements scrofuleux qui se terminèrent parsuppura-

318 CONFÉRENCES DE CLINIQUE CIlinURGlCALE.

tion et laissèrent des cicatrices , encore appEirenles aujourd'hui.

« Le mal a déiiulé en 1830, par une épistaxis assez forte, qui se répétait de temps en temps. La respiration par la narine gauche fut gênée. Un an après l'apparition de ces premiers symptômes , Bouvier consulta un médecin, el celui-ci lui apprit qu'il était porteur d'un polype des fosses nasales. Le malade s'adressa à un chirurgien de Louvain, qui arracha la partie antérieure du polype et prescrivit de renifler avec une solution astringente. Cette première opération ne soulagea guère, el bientôt le polype reparut à l'ouverture antérieure de la narine. Un autre médecin arracha le polype à quatre reprises différentes ; chaque tentative d'arrachement provoqua une hémorrhagie assez considérable. Depuis six mois, il n'avait plus consulté personne, quoique son état ne fût pas jiméUoré.

» A son entrée à l'hôpital civil de Louvain, Jacques Bouvier présentait les symptômes suivants :

. Le nez est très large, aplati ; on voit dans la fosse nasale gauche un liquide séro-purulent, mêlé de sang, et plus profondément un corps arrondi, lisse, de couleur dehe de vin, saignant au moindre attouchement. Le doigt, introduit dans l'arrière-bouche, rencontre à l'ouverture postérieure des fosses nasales une tumeur arrondie, lisse, dure, s'etendant vers la partie supérieure et antérieure du pharynx et dont l'extrémité supérieure ne peut être atteinte. Cette exploration amène parfois une légère hémorrhagie. Le voile mobile du palais est abaissé et repoussé en avant. L air ne passe plus par la fosse nasale gauche, l'œil de ce cote est Lrmoyant; la voix est nasillarde. La pituita.e e la fosse nasale est injectée; la cloison estdéjetée à droite, de manière q:'elle touche à peu près la paroi externe. Toutes les f^^^ lions et les organes sont examinés avec soin ; 3e ne trouve aucune autre altération que le polype des fosses nasales.

» Colle produclion me paraissant avoir de larges adhérences, saignant avec la plus grande facilité, et ayant été attaquée déjà cinq fois sans résultat, ne pouvait être détruite, me semblait-il, qu'après avoir créé une voie artificielle qui conduirait vers ses racines. En conséquence , je projetai de fendre le nez et la lèvre supérieure sur la ligne médiane, et d'enlever l'os propre du nez et l'apophyse montante du maxillaire du côté gauche. Cette idée fut partagée par mes collègues, i\lM. les professeurs Baud et Craninx, et je la mis à exécution le A janvier 18/i3. L'ouverture osseuse étant assez grande, je reconnus avec le doigt que le polype avait des adhérences larges et multiples du côté du sinus maxillaire et de l'orbite. Je saisis la tumeur par sa partie antérieure avec des pinces de Museux et des érignes ; d'autre part, je poussai, d'arrière en avant, la portion postérieure du polype avec le doigt indicateur gauche, introduit dans l'arrière-houche, et par les mouvements combinés des deux mains, j'en arrachai une portion grosse comme un œuf de pigeon ; le sang coula abondamment; malgré cela je continuai à arracher d'autres petits morceaux; le malade tomba trois fois en syncope. Voyant que je ne pouvais pas espérer d'achever l'opération sans exposer les jours du malade, je me décidai à la compléter dans une autre séance. Je me rappelai, et je le communiquai aux personnes qui assistaient à l'opération, le fait que M. Bégin rapporte dans ses Nouveaux éléments de chirurgie (1). Cet habile opérateur fut obligé d'employer deux séances pour détruire, par l'association de plusieurs procédés, un polype qui avait de la ressemblance avec celui de Bouvier. Dans le but d'arrêter l'hémorrhagie, je promenai largement plusieurs cautères actuels sur toute la surface saignante. La partie postérieure de la tumeur existait encore et avait des racines qui se prolongeaient dans le sinus maxillaire et dans

(1) Nouveaux éléments de chirurgie et de médecine opératoire, t. III, p. 585. Paris, 1838.

320 CONFÉRENCES DU CLINIQUE CUlRUllGlCALK.

la partie postérieure de l'orbite. Je fis un pansement pour empêcher la réunion de la plaie du nez, et je prescrivis des fomentations d'eau froide pour prévenir une trop vive inflammation. Les suites de cette première opération furent assez heureuses. L'inflammation fut modérée; elle s'étendit cependant dans la trachée et les bronches. Jacques Bouvier toussa, expectora et eut de la fièvre pendant plusieurs jours.

» Je continuai les pansements divisifs et j'entretins la propreté dans les fosses nasales par des injections émoUientes, puis chlorurées. Depuis l'opération, l'air pouvait passer par la narine gauche; la portion du polype qui avait été arrachée ne se reproduisait pas. L'examen de la tumeur m'a lait reconnaître que j'avais affaire à un polype fibreux. Lorsque le malade serait remis de l'inflammation des voies aériennes, je me proposais d'enlever ce qui restait du polype, et à cet effet, j'avais fait des études sur le cadavre, dont mes collègues et mes élèves avaient été témoins. Je m'étais assuré par ces essais, que je serais probablement obligé d'enlever la partie supérieure du maxillaire en ne conservant de cet os que la voûte palatine et l'arcade dentaire, si je voulais toutefois arriver aux racines delà portion polypeuse qui restait. Voici le plan que je m'étais tracé pour ma seconde opération : j'aurais d'abord essayé, sans faire une nouvelle résection, d'arracher, d'exciser ou de lier le polype-, ces trois méthodes échouant, j'aurais disséqué davantage les parties molles qm recouvrent la mâchoire supérieure, de manière à arriver a l'articulation du maxillaire supérieur avec le malaire et a dépasser inférieurement la tubérosité maxillaire; ensmte l'aurais procédé à la résection de la manière suivante : j'aurais d'abord ouvert largement le sinus maxillaire par la fosse canine avec la gouge et le maillet. Au moyen du sécateur de Liston, dont l'une des branches aurait été introduite dans le sinus et l'autre dans la fosse nasale correspondante, j aurais incisé la paroi mitoyenne de ces deux cavités a sa partie

inlerieure, pour la séparer de la voûte palatine; je me serais servi du même instrument, donlj'aurais iiilroduil unebranche dans l'orbite et l'autre dans la partie supérieure de la Fosse nasale pour diviser la paroi interne de l'orbile jusqu'à l'union de la fente spbéno-maxillaire avec la fente spliénoïdalc; la séparation de l'os maxillaire supérieur d'avec le malaire aurait été faite d'avant en arrière, avec la gouge et le maillet, ou avec la scie à cbaînettes, engagée dans la fente spbénomaxillaire; j'aurais divisé la paroi externe du sinus au-dessus des racines des dents, avec un sécateur ou une longue gouge, de manière à venir rejoindre vers la tubérosité maxillaire, la section faite à la paroi interne. Enfin, saisissant l'os avec des pinces, j'aurais cberché à le disjoindre, par des tractions, de l'apophyse ptérygoïde.

» Le 9 février était le jour fixé pour cette opération. Bouvier s'y refusait el, pour être plus certain de s'y soustraire, le 8 au soir, il escalada le mur de l'hôpital et retourna dans sa commune, distante de cinq lieues de Louvain. J'ai appris, par un de mes élèves, qu'une raccoutreuse ambulante avait réuni la division du nez et de la lèvre. Le polype existait encore.

s Le 13 février 1853, Bouvier est venu, sur mon invitation, faire constater son état actuel. Voici cet état : la division de la lèvre supérieure est réunie par une cicatrice difforme; le nez encore divisé laisse voir dans les fosses nasales lo polype d'une consistance dure et cartilagineuse. En introduisant le doigt dans l'arrière-bouche, on sent les narines postérieures obturées par le polype. Cependant, par un effort d'expiration, le malade fait encore passer un peu d'air par les fosses nasales. Du reste, le jeune homme s'est beaucoup fortifié et jouit d'une très bonne santé. Je lui ai proposé d'entrer à riiôpilal pour le débarrasser défitiitivement de son mal. Il m'a dit qu'il prendrait à cet égard les conseils de ses parents.

J'ai rapporté ce fait avec détail pour prouver que, de-