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322 CONFÉllENCliS DE CLINItiUE CHIKURG1CA.LE.

puis 1843, j'avais enlevé l'os du nez et l'apophyse montante dans le hut de détruire un polype des fosses nasales, quoique cependant celle opération n'ait eu qu'un résullat incomplet. Mais pour achever celte destruction, mon intention était d'enlever toute la portion supérieure du maxillaire et de conserver la voûte palatine avec l'arcade dentaire. »

Obs. V (1). — Pokjpe naso-jyhanjngien; incision de la commissure de la bouche et ablation de la moitié du voile et de la voûte du palais; excision, arrachement, cautérisation du polype; récidive, mort. — En 18Zi5, au mois de mars, un paysan de Duyshourg, Jean-Philippe Sias, vint me consulter. Cet homme, âgé de quarante-cinq ans, d'une bonne constitution, né de parents sains, ignorait si quelque membre de sa famille avait été atteint d'un mal semblable à celui qu'il portait; il n'avait , jamais été malade.

Vers la fin de l'année IWi , il commença à s'apercevoir, de temps eu temps, de la présence d'un corps étranger dans la gorge, lequel occasionnait de la toux , des nausées, et le forçait à faire fréquemment des mouvements de déglutition. Quand il parlait, une espèce de frémissement avait lieu dans les narines; la voix était nasillarde, la déglutition gênée; tous ces symptômes n'étaient d'abord que momentanés-, ils cessaient," disait le malade, lorsque quelques efforts de déglutition avaient remis le corps étranger à sa place.

Vers la fin du mois de février 18Zi5, la gêne de la respiration et de la déglutition devint continuelle et de plus en plus fatigante. Du reste, le malade ne pouvait préciser l'époque a laquelle la tumeur avait apparu dans l'arrière-bouche.

En le voyant pour la première fois, le 18 mars de la même année, je m'aperçus, à la phonation, qu'il devait porter quelque maladie dans Varrière-bouche.

En explorant cette région par la vue et par le toucher, je

(1) Empruntée à M. Michaux.

reconnus une tumeur d'un rouge bleuâtre, bosselée, dure, située dans l'épaisseur de la moitié gauche du voile du palais, dépassant de beaucoup la ligne médiane: cependant la luette et le côté droit du voile, quoique entièrement refoulés, étaient libres. Quand on faisait ouvrir largement la bouche, et que l'on déprimait la langue, l'isthme du gosier paraissait entièrement fermé. La tumeur était adhérente à l'ouveriure postérieure et à la paroi externe de la fosse nasale gauche, ainsi qu'à la paroi postérieure et latérale gauche du pharynx. La voix était na-illarde, la respiration ditïicile, la déglulilion très gênée; de grands efforts étaient nécessaires pour faire passer le bol alimentairt^ -, il y avait une petite toux sèche, mais point de douleur-, la santé générale paraissait bonne. J'engageai Philippe Slas à entrer à l'hApilal, ce qu'il lit.

Le 9 avril, après avoir pris l'avis de mes collègues, MM. Baud et Craninx, je procédai à ro|)éralion de la manière suivante: je fis d'abord une incision d'arrière en avant, entre la luette et la tumeur, puis une seconde transvor aie, le long du bord postérieur de la voûte palatine; j'enlevai même avec des cisailles une portion de cette dernière ; enfin, par une troisième incision, je détachai la tumeur de la face postérieure du pharynx.

En voulant détruire les adhérences latérales, je m'aperçus que le polype descendait jusqu'à la région sus-hyoïdienne, et que non-seulement il était attaché à la branche de la mâchoire et a l'apophyse ptérygoïde, mais qu'il jetait des prolongements vers la région parotidienne et dans la fosse nasale gauche.

Il devenait dès lors indispensable de se frayer une voie plus large pour détruire toutes ces racines ; cependant les forces du malade étant déjà épuisées, mes collègues et moi nous jugeâmes à propos de remettre l'extirpation complète à un autre jour. Cette opération ne fut suivie d'aucun accident.

Le 9 mai, le malade étant assez bien, et la tumeur augmen-

326 CONKÉUENCKS I)K CLINIQUK CHIKIJUGICALE.

tant beaucoup de volume, je crus que le moment élail arrivé de l'enlever. J'incisai d'abord la commissure gauche de la bouche jusqu'au muscle masséter, je fis la résection de la voûte palatine avec un ostéotome coudé que j'avais fait fabriquer exprès par M. Bonneels; je détachai alors l'excroissance de toutes ses adhérences, en me servant successivement du bistouri boutonné, des ciseaux et même des doigts, car je ne pus l'extraire que par morceaux.

Enfin, croyant l'avoir entièrement enlevée, je cautérisai la surface de la plaie avec six cautères chauffés à blanc. La cautérisation fut particulièrement portée du côté de la région parotidienne , là où la crainte de léser des organes importants m'avait rendu plus timide dans l'extirpation. Les suites de cette opération furent d'abord très heureuses; la plaie de la face se réunit par première intention ; les eschares de Tarrière-bouche se détachèrent; la plaie intérieure se cicatrisa bientôt, excepté vis-à-vis du sommet de l'apophyse ptérygoide, point où il se développa un petit mamelon suspect, que je cautérisai avec l'acide chlorhydrique.

Le malade m'ayant témoigné le vif désir de retourner dans sa famille, je le lui permis, à condition qu'il se rendrait à ma visite toutes les semaines, ce qu'il fit d'abord assez réguhèrement-, je répétai plusieurs fois la cautérisation.

Le 15 juillet 18^5, ce malheureux revint, portant à la région parotidienne une tumeur grosse comme le poing et qui descendait dans la région latérale du cou ; insensiblement l'arrière-bouche fut presque obstruée. Stas mourut à Duysbouro- le 15 août 18Zi5, plus d'un an après la récidive. D'après les renseignements que j'ai reçus d'un de mes anciens élèves, M. le docteur Stobbaerts (deTervueren), il paraît que la mort fut occasionnée par la gêne de la respiration et de la déglutitiot!. 11 n'y eut aucun signe d'infection générale.

On remarquera que, chez ce second opéré, j'ai enlevé le voile mobile du palais, qui était confondu avec le polype;

TUMEURS FIBR. DES FOSSIiS NASALUS ET DU PHARYNX. 325

j'avais essayé tle le disséquer, mais je no pus y parvenir; j'avais aussi fail la résection de la voûte palatine et agrandi l'ouverture buccale en incisant la commissure. Ces trois divisions avaient été faites dans le but de me créer une voie plus directe, plus facile pour arriver au polype, afin de le détruire complètement, et j'avais cautérisé profondément tous les poinis d'insertion avec le fer rouge. Malgré toutes ces précautions le polype récidiva!

Obs. VI (1) (planche II). — Polype fibreux des fosses nasales à prolongements multiples ; première opération insuffisante ;. nécessité de l'ablation totale du maxillaire. — Un jeune homme de vingt-deux ans est entré dans le service de M. Giraldès, le 5 mars ItiôO, pour se faire opérer d'un polype des fosses nasales. Ce malade avait déjà été opéré en province, il y a un an, par la ligature et l'arrachement.

La tumeur, au moment où il fut admis à l'hôpital, offrait un volume considérable; elle occupait toute la fosse nasale gauche, dont la cavité se trouvait agrandie par le refoulement en dehors et en dedans des parois osseuses. Le polype se por^ tait surtout en avant; il avait dilaté les ailes du nez et la racine de cet organe ; on le voyait à travers la narine, il se prolongeait également en arrière, et l'on reconnaissait très bien le prolongement postérieur, en portant le doigt au fond de la bouche, où l'on trouvait, au-dessous du voile du palais, une tumeur arrondie facile à circonscrire à sa partie inférieure.

La dilatation considérable des fosses nasales , la tendance de la tumeur à se porter surtout en avant, ont fait croire à M. Giraldès que son pédicule pouvait s'insérer à la partie moyenne des fosses nasales , et que Ton pourrait l'enlever sans être obligé d'eidever partie ou totalité de l'os maxillaire supérieur.

(1) Observation de M. Giraldès [Bulletins de la Société de chirurgie, t. I, p. 599).

326 CONKÉUKINCES DK CLINIQUE CHIUUHGICALE.

Pour mettre cette idée à exécution, il a fendu la narine dans toute sa hauteur. Il se disposait à enlever les os propres du nez et l'apophyse montante, si la première incision ne lui avait pas donné assez de place pour exécuter l'opération. La tumeur, mise à découvert, a été attaquée d'avant en arrière, à l'aide du bistouri boulonné et de ciseaux courbes. La partie supérieure lut divisée sans dilïicullé; mais ce temps de l'opération a été suivi d'un écoulement de sang assez abondant pour nécessiter l'ablation rapide de la portion de la tumeur qui avait été divisée et qui était adhérente à la paroi externe. 11 fallut diviser ces adhérences.

La moitié antérieure de la tumeur étant enlevée, et l'hémorrhagie un moment arrêtée, j'explore avec soin la fosse nasale; je reconnais alors que la partie restante se détachait de la surface basilaire de rorci[)ilul par un pédicule épais, et qu'en outre elle se confondait avec les parois externe et interne des fosses nasales. Il me fut démontré que l'enlèvement complet de cette masse ne pourrait se faire qu'à la condition d'enlever Tos maxillaire supérieur. Or, comme mon opéré avait perdu beaucoup de sang, qu'il était très faiigué, et que d'ailleurs je n'avais pas sous la main les instruments nécessaires à l'ablation du maxillaire, j'ai pensé qu'il serait prudent d'attendre que l'opéré fût guéri de cette première tentative, et d'enlever plus tard la totalité de la tumeur après avoir enlevé l'os maxillaire.

Le malade, porté dans son lit, succomba seize jours après à une gangrène du poumon et à une inflammation couenneuse des voies aériennes.

L'autopsie, en nous permettant de suivre tous les développements du polype, a également démontré qu'une tumeur semblable ne pouvait être enlevée avec succès, à moins d'enlever préalablement la totalité ou une partie de l'os maxillaire supérieur.

L'examen que nous avons fait de cette pièce nous permet

TUMKUHS FIBR. DES FOSSES NASÀLES ET DU PHARYNX. 327

de consulter : 1" l'agranilissement de la fosse nasale; 2" les prolongements que la tumeur envoie dans toutes les directions ; 3° des désordres que la pression a produits sur les parties dures de l'enceinte osseuse où elle était renfermée.

On remarquera sur la pièce que la partie postérieure du polype occupe la partie postérieure des fosses nasales, qu'elle se détache de la surface par un pédicule épais, et qu'elle se confond en dedans avec la cloison nasale.

Les prolongements de cette tumeur se dirigent en plusieurs sens : un premier entre dans le sinus sphénoïdal , agrandit cette cavité, amincit, use ses parois et les traverse du côté du crâne par des prolongements secondaires.

Un second prolongement s'avance du côté du sinus maxillaire, refoule dans celte cavité la paroi osseuse nasale, et pénètre à la manière d'un doigt de gant dans la cavité du sinus.

Un troisième prolongement se détache également de la partie externe, pénètre à travers le trou sphéno-palalin , agrandit beaucoup cette ouverture, et se développe du côté de la joue, entre l'apophyse ptérygoïde et le cartilage de la trompe d'Euslache.

En outre, l'enceinte osseuse des fosses nasales, cédant en grande partie à la pression de la tumeur, était amincie et atrophiée en plusieurs points, et l'os planum de l'éthmoïde était en partie érodé. Il en est de môme de l'apophyse horizontale de l'os palatin.

Les tissus fibreux des fosses nasales semblent également suivre ce mouvement d'hypertrophie; la partie fibreuse de la membrane qui double la cloison nasale, le cartilage de la trompe d'Eustache étaient enfin épaissis et augmentés de volume.

Obs. VII. — Polype fibreux naso-pharyngien à prolongements muUiijles (fosses nasales, pharynx et fosse zygomatiqué); résection de l'os maxillaire svpérieur ; guérison

328 CONFÉniîNCES DE CLINIQUE CHIULRGICALE.

datant de treize ans. — Théodore Despote , de Boigneville (Eure-el-Loii), âgé de dix-huit ans, garçon meunier, fut adressé à M. Robert, à l'hôpital Beaujon, par M. le docteur Fantin, de Seineport (Seine-et-Marne), dans le courant de l'année ^%hQ\ c'est un homme d'une petite stature, mais jouissant d'une excellente constitution.

Depuis deux ans environ , il avait de fréquentes épistaxis par la narine gauche; la respiration devint de plus en plus gênée; enfin une tumeur parut dans le fond de la gorge.

Lorsque le malade se présenta à l'hôpital Beaujon, les épistaxis étaient devenues plus rares, mais le malade rendait un peu de suppuration par la narine gauche. — En portant le doigt dans l'arrière-gorge, on sentait une tumeur bosselée, dure, qui se prolongeait au-dessous du bord libre du voile du palais , où elle était accessible au regard. La narine gauche était complètement obstruée-, enfin la joue gauche était légèrement saillante vers sa partie postérieure. Le doigt indicateur ayant été porté dans la bouche et glissé entre la tubérosité du maxillaire et la branche de cet os, ne tarde pas à sentir une tumeur dure, élastique, dont les limites postérieures étaient impossibles à déterminer.

M. Robert ne connaissait encore aucun fait analogue à celui-ci; cependant il lui fut impossible de ne pas admettre que le développement de toutes ces tumeurs, de la fosse nasale, du pharynx et de la fosse zygomatique, ne tînt à une cause unique, et ne fût dû à un polype implanté à la base du crâne et envoyant des prolongements multiples.

Comment débarrasser le malade? 11 est évident que, pour atteindre la racine du mal, qui paraissait profonde et inaccessible dans l'état de conformation de la face, il était nécessaire d'ouvrir une voie large et directe qui permît d'agir avec précision sur ce pédicule. Celte voie ne pouvait être ouverte que par l'ablation de l'un des os maxillaires. Déjà, quelques années auparavant, M. Flaubert (de Rouen), dan<

un cas de polype à embranchements multiples, avait recouru à cette opération et l'avait pratiquée avec succès; dans un cas semblable, M. Michaux (de Louvain) s'en était également bien trouvé.

Encouragé par ces faits heureux, M. Robert se décida à pratiquer cette opération ; celle-ci n'offrit aucune dillficulté sérieuse, et mit à découvert un polype, dont deux prolongements visibles avaient lieu du côté de la narine et du pharynx, tandis qu'un troisième lobe se dirigeait en dehors, entre les muscles plérygoïdiens, jusque dans la fosse zygomalique, et dont le pédicule assez volumineux (il avait au moins 2 centimètres de diamètre) s'implantait sur la partie latérale de la surface basilaire de l'occipital et sur la suture pétro-occipitale. Ce pédicule fut coupé en rasant les os du crâne au moyen d'une spatule tranchante, et un bouton de feu y fut vigoureusement appliqué, aussi bien pour prévenir l'hémorrhagie que pour détruire plus complètement le produit morbide.

Les suites de l'opération furent des plus simples, etle jeune homme quitta l'hôpital au bout de six semaines.

Depuis cette époque, M. Robert n'avait plus entendu parler de ce malade, lorsque, sur sa demande, M. le docteur Fantin a bien voulu lui faire savoir, à la date du 21 juin 1859, que ce jeune homme avait conservé une santé parfaite et n'éprouvait aucune espèce d'incommodité que l'on pût rattacher à l'existence de la tumeur pour laquelle il avait subi l'opération treize ans auparavant.

Obs. Vlll (l). — Polype de la partie supérieure du pharynx, s'insérant à la base du crâne, aux premières vertèbres cervicales et à la voûte palatine , et s' engageant dans les sinus sphénoïdaux et la fosse nasale gauche, guéri par l'ablation de l'os maxillaire supérieur; destruction par arrachement.

(!) Empruntée à M. Michaux.

330 OONKÉUKNCICS Dli CLIMQUK CHIRUKGICALE.

excision et cautérisation. — Jean Verheyde, âgé de dix-huit ans, cultivateur, demeurant à Boort-Meerbeek, tempérament nervoso-sanguin , conformation physique sans défaut, mais peu virile. La famille du malade, qui est nombreuse, jouit d'une très bonne santé ; ses parents vivent encore et sont bien portants. Aucun de ses proches n'a présenté une maladie semblable à la sienne.

Il y a trois ans, depuis le mois d'avril 18Z|7, qu'il s'aperçut, pour la première fois, que son nez était comme fermé : la respiration ne pouvait se faire que difficilement par les fosses nasales-, le malade compare cet état à celui qui existe quand un coryza bouche les narines. Après quelque temps, la fosse nasale parut seule obstruée.

11 resta dans cet état, sans incommodité bien grande, pendant une année. Vers celte époque , il consulta un médecin qui constata l'existence d'une tumeur dans la fosse nasale gauche; cette exploration fit perdre beaucoup de sang au malade, la tumei.r saignant par le moindre contact. Il se sentit cependant soulagé, une congestion habituelle vers la tête s'étant en grande partie dissipée à la suite de cette perte de sang.

Quelque temps après, on essaya l'extraction du produit morbide par arrachement; la tumeur fut saisie par la narine gauche : une partip fut emportée et quelques autres excisées avec des ciseaux. Ces tentatives furent encore suivies de l'écoulement de beaucoup de sang.

Cependant l'excroissance morbide ne tarda pas à reprendre son volume primitif : le malade s'adressa de nouveau à plusieurs chirurgiens qui, vu l'opiniâtreté et la gravité du mal, lui conseillèrent de se confier à des mains plus habiles. Us firent néanmoins encore quelques essais infructueux d'arrachement. Le malade entra à l'hôpital de Louvain vers la fin du mois de mai 18A7. M. le professeur Michaux lui fit subir une première opération dans le courant du mois de juin ; le

TUMliURS FiBR. DES FOSSES NASALES ET DU PHARYNX. 331

voile du palais lut fendu vers son milieu, et l'on excisa, arracha et cautérisa de la tumeur tout ce qui était accessible, tant par la bouche que par la narine. Une seconde tentative semblable fut pratiquée vers la lin de juillet. Le malade, se trouvant soulagé, se retira dans sa famille, mais le mal ne tardant pas à reparaître, il revint de nouveau dans le service de chirurgie de l'hôpital de Louvain , et voici quel était alors (13 novembre iSh7) l'état de la maladie :

La tumeur ne gêne nullement le malade et ne lui fait éprouver aucune douleur : sa santé générale n'a pas souffert la moindre atleinle : l'extérieur de la face est régulier, la région maxillaire supérieure gauche est peut-être un peu plus saillante que celle du côté opposé.

Dans la fosse nasale gauche, à peu tle distance de son ouverture antérieure, se présente une masse charnue d'un aspect bleuâtre et livide. Une sonde la dépasse librement du côté interne; elle passe également vers la partie inférieure et supéi'ieure de la paroi externe de la fosse nasale, mais elle est arrêtée vers le milieu de la paroi externe et inférieure. Le petit doigl, introduit dans la narine, rencontre un corps charnu, élastique, assez dur, adhérent du côté externe, peu mobile et remplissant à peu près toute la cavité, déprimant même la cloison du nez vers le côté droit.

Par la bouche, on aperçoit, dans l'espace libre que laisse le voile du palais divisé, une masse charnue, déformée, irrégulière, légèrement ulcérée en deux ou trois points 5 cette tumeur est dure, élastique, fixe, peu douloureuse et peu saignante. Avec le doigt profondément introduit, on circonscrit sa partie inférieure, composée de deux lobes et s'élendant dans les deux tiers du pharynx. Elle est adhérente vers la partie postérieure et supérieure de l'arrière-bouche, et à gauche vers la partie postérieure de la voûte palatine jusque vers l'apophyse ptérygoïde.

On sent encore la narine postérieure gauche qui est beau-

332 CUNFlcnRNCES DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

coup rélrécie; la narine postérieure droite est libre, ainsi que les parties qui l'environnent.

D'après cela, les divers points d'insertion du polype sont les suivants : en haut, à l'apophyse basilaire, aux sinus sphénoïdaux et aux parties voisines de la hase du crâne; en avant, à la partie postérieure de l'os palatin du côté gauche; en arrière, à la partie antérieure du corps des premières vertèbres cervicales; enfin, en dehors et à gauche aux deux tiers supérieurs de la face interne de l'apophyse ptérygoïde.

La profondeur et le nombre des insertions rendaient complètement impossible la destruction de l'excroissance polypeuse par les ouvertures naturelles; le seul chemin par lequel on pouvait arriver à toutes les racines du mal était celui qu'aurait ouvert l'extraction de l'osmaxillaire supérieur. C'était l'avis de M. Michaux.

Le malade fut examiné par MM. les professeurs Baud et Craninx qui acceptèrent en tous points les conclusions du professeur de chirurgie. La bonne constitution du malade, la nature bénigne du polype, qui ne paraissait composé que de tissu fibreux, et enfin l'accroissement rapide du mal, dont le volume considérable devait bientôt gêner des fonctions importantes, et surtout la respiration et la déglutition, semblaient des motifs suffisants pour engager le malade à subir cette opération. M. le professeur Michaux n'eut pas de peine à l'y décider, et il la pratiqua le 1« décembre de la manière suivante :

Il fit d'abord une incision verticale depuis la racine du nez jusqu'au milieu de la lèvre supérieure, divisée ainsi dans toute sa hauteur. Cette incision s'éloignait un peu de la ligne médiane du côté gauche, et ainsi la cloison du nez se trouva conservée du côté droit. Il disséqua ensuite le lambeau en le renversant du côté gauche, pour mettre tout l'os maxillan-e supérieur à nu. Les diverses articulations de cet os étant a découvert, et la dont incisive moyenne et supérieure ayant

TUMEURS FIBK. DES FOSSES NASALIiS ET DU PHARYNX. 333

élé arrachée du c*té gauclie, il détruisit avec le ciseau et le maillet les difl'érentessynarlliroses de la mâchoire supérieure. L'os fut ébranlé et emporté ; il n'avait pas fallu cinq minutes pour terminer tout ce premier temps de l'opération.

On aperçut alors au fond de la fosse buccale la face antérieure du polype; il avait près d'un pouce et demi depuis son bord inférieur jusqu'à son insertion à la base du crâne, il y occupait transversalement plus de la moitié de la largeur du pharynx. Alors l'habile chirurgien saisit avec la main la partie libre de l'excroissance et il tenta de l'enlever, en combinant les efforts d'arrachement avec un mouvement de torsion. Il ne parvint cependant à ramenpr que des lambeaux détachés de la masse principale.

Des pinces de Museux dont il se servit ensuite, n'arrachaient que des fragments peu volumineux, labouraiit à toute tentative d'extraction, la substance du polype. Plusieurs de ces pinces employées à la fois afin d'avoir plus de prise sur le tissu morbide en le tordant, ne furent pas plus utiles; la plupart se faussèrent sous l'efîort. Au moyen de ciseaux à branches allongées, plusieurs portions considérables furent ensuite excisées au fond de la gorge. Enfin les érignes et les pinces à polype amenèrent peu à peu la plus grande partie du tissu pathologique.

Par suite de ces diverses opérations, l'artère maxillaire interne du côté gauche avait été ouverte; une hgature fut aussitôt portée sur le vaisseau lésé, pendant qu'un aide comprimaiU'artère carotide, et l'écoulement du sang fut bientôt suspendu.

Cependant des espèces de racines restaient encore sous forme de fibrilles nacrées et flottantes , insérées sur la partie latérale interne de l'apophyse ptérygoïde et sur plusieurs endroits de la base du crâne. Ces racines se divisaient en petits fils, très difficiles à saisir et extrêmement adhérents. >Jéanmoins la plus grande partie du mal était détruite : on

33/i CONFÉRENCES DK CLINIQUE CHIRURGICALE.

voyait la base du crâne dénudée dans une' grande étendue; les deux sinus sphéno'idaux avaient été ouverts pour y détruire les insertions polypeuses qui s'étendaient jusque dans leur cavité. Ainsi une mince lamelle osseuse séparait les instruments de la cavité crânienne. Enfin, après un travail aussi pénible qu'habile et assuré, toutes les parties du mal furent enlevées.

L'opération durait depuis près d'uneheure; le malade étant très fatigué et affaibli, on remit la cautérisation au lendemain. La plaie fut réunie provisoirement et on plaça le malade au lit dans un état d'épuisement syncopal dont il fut assez difficile de le lirer -, cp|)t'n(lant une potion calmanle ranima un peu ses forces. 11 soulVrait surtout de la lèle, et des élancements douloureux se faisaient sentir dans l'œil gauche.

Le jnursuivant, la plaie fut découverte; de nouveaux essais ayant élé faits pour enlever les dernières parcelles du lissu morbide, la ligature placée la veille fut liraillée et lâcha prise. Une assez grande quantité de sang jaillit dans le fond de la plaie, mais aussitôt le doigt d'un aide comprima l'ouverture du vaisseau que le cautère actuel oblitéra définitivement. Plusieurs autres cautères chauffés à blanc furent promenés dans la gorge et sur la voûle du pharynx avec assez de légèreté pour ne pas entamer les os qui formaient la cavité du crâne. Le tissu morbide fut ainsi détruit jusque dans ses dernières racines. La plaie extérieure fut un peu rafraîchie, et on la réunit au moyen de la suture enlortillée.

Aucun accident ne se déclara, la fièvre traumatique tut modérée, il persistait seulement un certain mal de tête et des élancements dans l'orbite gauche. La troisième nuit après l'opération, le malade jouit d'un sommeil assez prolonge.

Vers le cinquième jour, la plaie de la face était en grande partie réunie; on ôta quelques épingles et on les remplaça nar des bandelettes adhésives.

Les premiers jours après l'opération, la déglutition était

TUMEURS FIBR. DES FOSStSS NASALliS ET UU PHARYNX. 3â5

très difficile et la prononciation pour ainsi dire impossible. Les eschares commencèrent à se détacher vers le quinzième jour et les dernières ne tombèrent qu'environ six semaines après l'opération.

Il n'y eut aucune suite fâcheuse ; la grippe et une légère otite externe tourmentèrent quelques jours le malade, qui fut bientôt totalement rétabli. Il y a environ quinze jours, deux parcelles osseuses se sont détachées de la partie antérieure de l'os maxillaire droit, à l'endroit oii il était articulé avec celui de l'autre côté. Vers la même époque une grande partie de la masse latérale gauche de l'ethmoïde est tombée.

Le bourgeonnement des tissus du pharynx s'est fait régulièrement et la muqueuse s'est reproduite à peu près sur tous les points. On sent encore vers l'apophyse ptéryguïJe gauche de petits fragments osseux, mobiles sous la cicatrice qui les recouvre. Des espèces de bourgeonnements muqueux plus élevés s'étanl produits dans les sinus sphénoïdaux, on les a détruits avec le doigt.

Deux mois se sont écoulés depuis l'opération : le malade se porte parfaitement bien, et il commence à reprendre tout son embonpoint. Cependant plusieurs fonctions ont plus ou moins souffert ; l'ouïe est à peu près perdue dans l'oreille gauche, ce qui dépend, sans doute, de la destruction et de l'oblitération du canal d'Euslache.

La phonation est considérablement gênée, surtout pour ce qui regarde l'articulation des sons gutturaux. L'odorat et le goût sont bien conservés; cependant la cloison des fosses nasales est encore déviée à droite, et le passage de l'air par la narine correspondante est difficile.

La face est peu défigurée : entre la cicatrice sur la ligne médiane, on ne voit qu'une légère déviation de la lèvre supérieure et du nez ; la joue gauche est un peu plus affaissée que la joue droite.

Le sinus maxillaire de l'os enlevé est considérablement rétréci par la pression de la tumeur sur sa paroi interne.

La production pathologique enlevée par l'opération paraît composée d'une espèce de tissu fibro -plastique : elle est dure, blanchâtre, filamenteuse, élastique. Sous le microscope, elle présente un lacis de fibres assez minces, onduleuses, à contours bien marqués et ressemblant beaucoup au tissu jaune élastique. Ces fibres sont peu altérées par l'acide acétique; le tissu qu'elles constituent renferme peu de vaisseaux, je n'y ai pas vu de nerfs. La muqueuse qui la recouvre est épaissie et me paraît plus vasculaire que dans l'état ordinaire. Je crois que ce tissu a des rapports assez marqués avec le périoste et surtout avec le tissu fibro-élasLique que l'on trouve au-devant de la colonne vertébrale et sur la base du crâne.

Dans l'excellent travail qu'il a lu devant l'Académie royale de médecine de Belgique, M. Michaux fait suivre cette observation d'une lettre complémentaire.

» Le 28 juillet 18Zi9, dix-huit mois après l'opération, je ramenai mon opéré à l'Académie, pour faire constater par mes collègues qui avaient encore des doutes, lors de la première présentation, sur une guérison radicale. A celte époque, toute la plaie était tapissée par une muqueuse de nouvelle formation, et l'on remarquait dans son fond le sinus sphénoïdal ouvert et sur le côté externe l'ouverture de la trompe d'Eus tache.

-» Le jeune homme s'était beaucoup fortifié depuis l'opération, sa constitution était bonne.

j> M. Bosmans, secrétaire communal de Boort-Meerbeek, m'informe par une lettre du 24 février 1853, que le nommé Verheyde est radicalement guéri.

» Quels sont les motifs qui m'ont décidé à enlever l'os maxillaire supérieur pour détruire le polype?

» J'avais d'abord pensé qu'à l'aide de la division verticale du

lUMEURS FIBR. DES FOSSES NASALES ET DU PHARYNX. 337

voile mobile du palais, je pourrais parvenir à opérer la des- Iruclion de la maladie en combinant les trois méthodes opératoires, l'arrachement, Texcision et la cautérisation. Ces méthodes ayant été pratiquées à deux reprises, le malade se retira dans sa famille, mais la tumeur n'ayant pas tardé à se reproduire et faisant des progrès , il rentra à l'hôpital.

» Je l'examinai alors avec soin, de concert avec mes collègues, MM. Baud et Craninx : je cherchai à déterminer les insertions du polype. Je me rappelais les cas de Bouvier et de Philippe Stas, que j'avais vus précédemment. Je fis des études multipliées et consciencieuses sur le cadavre ; je relus l'observation de M. Flaubert fils. En analysant tous ces éléments, je conclus qu'il n'y avait qu'un seul moyen de détruire le mal jusque dans ses dernières racines, c'était de se tracer une voie large et directe vers la base du crâne et la partie supérieure du pharynx.

» Une résection partielle aurait été insuffisante pour arriver à toutes les insertions du polype; nos essais l'avaient démontré et l'opération est venue confirmer entièrement cette opinion : car, après avoir enlevé tout le maxillaire, j'éprouvai la plus grande difficulté pour arracher le polype, et toutes les personnes qui assistaient à l'opération purent se convaincre que toute autre opération eût été incomplète. Le mal serait encore revenu ou plutôt il n'aurait pas été détruit et il est probable que le jeune Verheyde aurait eu le même sort que Philippe Stas.

» Certes l'opération préalable était grave ; mais fallait-il laisser mourir ce garçon, du reste bien portant, soit par asphyxie, soit par inanition, soit par compression cérébrale? Car, ainsi qu'on a dû le remarquer, le polype bouchait déjà en grande partie les voies aériennes et digestives, et il s'insérait sur une assez grande surface de la base du crâne. Il était impossible de prévoir la direction et l'étendue de la mi-

3â8 CONFÉRENCES DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

gralion ultérieure de celle tumeur qui faisait des progrès rapides.

» D'autre part, j'avais déjà, à cette époque, pratiqué sept fois l'extirpation de la mâchoire supérieure, sans avoir à regretter la perte d'aucun de mes opérés.

» Ces considérations me décidèrent à proposer une nouvelle opération à mon malade qui, appréciant sa position, l'accepta sans hésiter. »

Obs. IX (1). — Polype fibreux naso-phanjngien ; résection partielle insuffisante du maxillaire; seconde opération; guérison. — B..., jeune garçon de quinze ans, entré à l'Hôtel-Dieu d'Orléans, le 25 décembre 1857; il habite Ardou, village des environs d'Orléans, d'une petite stature, corps grêle, cependant d'une assez bonne santé jusqu'au moment où l'alîeclion a commencé à se développer.

A l'instant de son entrée, nous constatons l'existence d'une production grisâtre dans la narine gauche et s'avançant jusqu'à son ouverture.

Elle a refoulé à droite la cloison des fosses nasales, sans cependant obstruer entièrement la narine droite. Le nez est soulevé du côté gauche. Il existe un larmoiement habituel, et l'œil gauche fait saillie en avant, en présentant un léger strabisme. La vue de ce côté est néanmoins intacte.

A l'intérieur de la bouche, les désordres sont beaucoup plus prononcés. La voûte palatine a changé de forme 5 elle est bombée à gauche et proéminente dans la bouche. La portion osseuse de ce côté est presque entièrement détruite, — il n'en reste plus qu'une faible partie sur les côtés,' — la tumeur n'est plus recouverte que par la membrane muqueuse.

Le voile du palais est fortement repoussé on arrière, et toute la portion libre, d'horizontale qu'elle était, est devenue

(1) Empruntée à M. Vallet {Gazette des hôpitaux, 31 mars 1859).

TUMEURS FIBR. DES FOSStlS NASALES ET DU PHARYNX. 330

verticale. Il a perdu sa mobilité. La déglulilion rie s'exécute plus que difficilement. La voix est nasillarde, et le sommeil s'accompagne d'un ronflement très incommode pour les autres malades.

Le doigt porté derrière le voile du palais reconnaît le polype qui paraît ferme, et les mouvements qu'on lui imprime de bas en haut se communiquent à la branche nasale qui est repoussée en avant. Cet examen ne peut être fait que très rapidement et sans pouvoir le répéter, le petit malade s'y refusant avec obstination.

Un stylet, introduit entre le polype et la cloison, heurte contre un corps résistant et ne peut pénétrer profondément.

11 est donc impossible d'obtenir une idée exacte sur le volume du polype, sur sa consistance et sur le siège de son implantation.

Des épislaxis abondantes et répétées ont eu lieu spontanément ou par des causes très légères par la branche nasale. Une tentative d'arrachement a eu lieu il y a un an; elle a été accompagnée d'une forte hémorrbagie.

Le malade, peu intelligent, ne peut assigner d'époque fixe au début de la maladie-, il en fait remoiiter l'origine à deux ans; il est probable qu'elle a commencé beaucoup plus tôt.

Il ne pouvait y avoir de doute sur la nécessité d'opposer promptement à cette alfection un traitement complètement curatif.

Malgré les données incertaines recueillies sur les caractères physiques de la tumeur et sur son siège, encouragé par le succès que nous venions d'obtenir, nous nous décidâmes à tenter le même procédé quo celui mis en usage chez Uosier, nous réservant de le modifier, si, chemin faisant, il apparaissait des difficultés imprévues.

Après avoir cherché à rétablir les forces du petit malade par un régime substantiel et par l'usage combiné du fer et

3Û0 CONFIÎUBNCES DE CLIMQUlî CMIUUUGICALE.

(lu quinquina, il fut soumis le 7 janvier dernier à l'opération suivante, sans avoir recours à l'aclioti du chloroforme.

ftlôme incision verticale étendue du niveau de l'angle interne de l'œil au bord libre de la lèvre, dissection des deux lambeaux, section de l'apophyse montante du maxillaire supérieur à sa base, à l'aide de la pince tranchante, de la gouge et du maillet.

La branche nasale se trouvant ainsi largement à découvert, il devient possible de reconnaître une large adhérence du polype à l'apophyse plérygoïde gauche, et en dedans et en arrière à la cloison des fosses nasales.

Ces adhérences détruites à l'aide des ciseaux courbes, le polype fortement saisi avec la pince de Muzeux, résiste aux tractions exercées sur lui, et nous pouvons alors constater qu'il remplit toute la cavité supérieure du pharynx.

Son volume considérable et sa consistance dure s'opposent à ce qu'il puisse être extrait par l'ouverture qui a été pratiquée, son tissu trop résistant ne pouvant subir l'allongement et la réduction nécessaires pour pouvoir franchir l'espace obtenu par les sections osseuses. Pour vaincre cette difficulté, deux partis restent à prendre :

Enlever le maxillaire supérieur en totalité ou élargir la voie déjà commencée en prolongeant la section partielle du maxillaire de la base de l'apophyse montante cà l'arcade dentaire.

Je m'arrête à cette dernière résolution et j'y procède de la manière suivante :

La muqueuse de la voûte palatine est divisée par une incision en T, en laissant intact le voile du palais; la substance osseuse étant détruite, comme il a été dit, les lambeaux de cette membrane sont facilement écartés, et mettent à nu la branche palatine du polype. A l'aide de deux sections pratiqnées avec la scie à chaînettes, une portion de l'os maxillaire est détachée j elle comprend la partie de l'arcade dentaire

TUMliURS FIBR. DES FOSSES NASALES ET DU PHARYNX. 3à t

OÙ sont implantées les trois dents : incisive latérale, canine et première petite molaire gauche. Il en résulte une large ouverture qui met à découvert le polype et permet de l'atteindre plus facilement. Sa dureté et son grand volume le font arc-bouler solidement contre la colonne vertébrale, l'apophyse basilaire et la portion de la voûte palatine restée intacte. II paraît en quelque sorte enclavé dans cet espace, et quoique libre de ses adhérences, il présente une telle résistance aux tentatives d'extraction, qu'il devient nécessaire de l'enlever partiellement; d'abord la portion antérieure séparée à l'aide de ciseaux, et ensuite la portion postérieure saisie avec la pince de Muzeux, ne peuvent être extraites qu'à la suite de grands efforts.

Après l'ablation complète du polype,, on peut aisément constater que la forte pression exercée par une tumeur aussi solide et aussi volumineuse sur la partie postérieure du pharynx, en a détruit ou écarté les parties molles, et que le corps d'une des premières vertèbres (je présume la première) peut être senti à nu.

La grande quantité de sang qu'a perdue ce petit malade pendant une opération si laborieuse, amène, après sa terminaison, une longue syncope à laquelle a succédé pendant toute la journée un grand affaiblissement.

Les lèvres de la plaie sont réunies par cinq points de suture entortillée. Les lambeaux de la muqueuse palatine sont abandonnés à eux-mêmes.

Examen de la tumeur. — Les deux parties de la tumeur, séparées pour en faciliter l'extraction, présentent, en les réunissant, le volume d'une orange légèrement aplatie sur les côtés.

De la partie antérieure se détache la branche qui occupait la fosse nasale : au-dessous d'elle naît la portion correspondant à la voûte palatine, elle est arrondie et mamelonnée.

En arrière se trouve la portion la plus volumineuse, qui

SA2 CONFKUENCES DE CLINIQUK CHIUURGICALE.

occupe toute la cavité supérieure du pharynx, dans laquelle elle était solidement logée*, à la partie postérieure et en haut se remai-quent deux petites facettes dont la texture cartilagineuse est très prononcée.

La tumeur offre les diamètres suivants :

Sa grande circonrércncc 21 centimètres.

Sa pclîtc circonférence 18 —

Sa liauleur 7 —

Sa largeur 6 —

Son poids est de 90 grammes.

Elle est dense, ferme et d'un blanc mat; son tissu est très résistant. Les branches nasale et palatine sont composées de fibres blanchâtres entre-croisées comme dans les polypes fibreux. Le reste de la tumeur présente tous les caractères du tissu cartilagineux, crie sous le bistouri et résiste à la section.

Pendant la nuit qui suit l'opération, le petit malade ne peut prendre que peu de sommeil; les boissons et le bouillon sont avalés avec assez de facilité.

Le huitième jour, il s'est écoulé par la boucbe quelques liquides môlés de sang; le pouls est resté faible, la déglutition des liquides continue à être facile, la parole très difficile.

Le neuvième, larmoiement et tuméfaction de la joue, accompagnés de rougeur. — Onctions avec la pommade aux concombres.

Le dixième, l'imminence d'érysipèle a dispafu. — Potages légers, vin de Bordeaux; la deuxième et la quatrième épingle sont retirées.

Le onzième, il s'écoule par la boucbe des liquides qui exbalent une mauvaise odeur. — Injections d'eau tiède par les narines et dans la boucbe, qui sont continuées pendant plu^ie^u's jours.

Les forces du malade paraissent augmenter.

TUMliURS FIBR. DES FOSSES NASALES ET DU l'HAHYNX. 343

Le douzième, les dernières épingles sont enlevées; hi réunion des lèvres de la plaie ne s'est point accomplie entièrement dans la partie supérieure; elle se fera secondairement.

Pour faire disparaître plus rapidement l'écartement qui existe entre les deux portions de l'os maxillaire, un fil très solidement tendu est fixé autour de la dent petite molaire qui reste et celle correspondante du côté droit. A l'aide de ce moyen, elles sont mises en contact dans la partie supérieure.

L'ouverture de la voûte palatine tend chaque jour à diminuer d'étendue. Aujoui'd'hui, elle ne présente plus que 5 millimètres en largeur et 10 en longueur.

Obs. X (pl. III, Gg. 1 et 2). — Énorme polype fibreux, présentant trois prolongements, l\m dans le pharynx, le second dans les fosses nasales, et le troisième dans la fosse zygomatique ; ablation, totale de l'os maxillaire; gue'rison. — Joseph Puthon, âgé de dix-sept ans, domestique, demeurant boulevard Pigale, n'' hO, entre à l'hôpital Beaujon le 27 avril 1850. Il a une bonne constitution, et n'a jamais en d'autre maladie que la variole, dont il porte quelques traces.

Dans son enfance il n'a pas été sujet aux épistaxis.

Au mois de septemhre 18/i9, sans cause connue, il fut pris d'épistaxis abondantes parla narine droite, survenant chaque malin à son lever. Du reste, il n'éprouvait pas de douleurs et n'avait pas de gène dans la respiration.

Au bout de trois mois, le malade ne pouvait plus respirer par le nez-, les épistaxis continuaient. Il alla consulter un médecin, qui lui conseilla de prendre des bains sulfureux. A cette époque on n'apercevait encore rien dans les narines.

Quinze jours après cette visite, il m'est présenté* Introduisant le doigt recourbé en crochet derrière le voile du palais, je reconnais un polype dur occupant la partie droite du pha-

3/iZl COINKÉUKNCES DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

rynx. Je [conseille à Putlion d'enlrer à l'hôpital, mais il s'y refuse.

A partir de ce moment les épislaxis devinrent plus rares, mais elles étaient très abondantes, et le malade, considérablement affaibli, se décida enfin à réclamer nos soins. Il entra à l'hôpital Beaujon le 27 avril 1850.

État actuel. — Teint pâle; anémie marquée, flaccidité des chairs; l'appétit est bon.

Le malade ne peut respirer que par la bouche, les deux narines paraissant complètement obstruées.

Le nez est épaté, la narine droite est considérablement dilatée.

A 2 centimètres de l'orifice de la narine droite on voit un corps mou, grisâtre, couvert de pus, exhalant une odeur fétide, et paraissant remplir toute la narine.

Le voile du palais est refoulé en bas, ainsi que la voûte palatine elle-même, qui est ramollie, et dans l'épaisseur de laquelle on sent quelques lamelles osseuses amincies.

En portant le doigt derrière le voile du palais, on sent, en haut de la partie droite du pharynx, une tumeur assez dure, qui se prolonge en avant dans la narine correspondante, mais il est impossible d'en reconnaître exactement les limites.

Sous la joue droite on sent une tumeur dure, résistante, élastique, occupant la fosse zygomatique -, cette tumeur est indolente, la peau qui la recouvre a conservé sa couleur normale.

L'existence simultanée de ces trois tumeurs se présentant, l'une dans le pharynx, la seconde dans les fosses nasales et la troisième dans la fosse zygomatique, me fit soupçonner que j'avais affaire, non pas à trois tumeurs distinctes, mais bien à trois prolongements d'une seule et mémo tumeur fibreuse insérée à la base du crâne.

Les dimensions de cette production fibreuse me donnèrent à penser que, pour débarrasser le malade, l'extirpation totale

de l'os maxillaire était nécessaire, afin d'avoir une large ouverture qui permît un accès facile sur son pédicule.

Mais je dus remettre l'exécution de celle opération à une certaine dislance, l'état du malade étant peu favorable et exigeant un traitement tonique prolongé pendant quelque temps.

Je prescrivis donc un bon régime fortifiant, des bains sulfureux, du fer, du vin, etc.

Malgré ce traitement, les hémorrhagies furent assez fréquentes et abondantes. La tumeur faisait des progrès qui ne laissaient pas de m'inquiéter.

Le 5 mai la tumeur refoule et distend fortement la voûte et le voile du palais. Cependant la respiration n'est pas considérablement gênée; la déglutition est seulement très difficile.

Ce même jour, pendant la visite, survint une hémorrbagie abondante par la narine droite; on eut beaucoup de peine à la maîtriser par le tamponnement de cette narine.

Pendant les mois de juin et de juillet, le traitement tonique est continué; les hémorrhagies sont moins fréquentes : l'état du malade semble s'améliorer un peu, mais les progrès de la tumeur sont constants.

Enfin, le h août 1850, je procédai à l'opération de la manière suivante :

L'os maxillaire étant mis à nu par une incision oblique, partant de la commissure droite et allant jusqu'en arrière de l'os de la pommelle, le lambeau fut disséqué de bas en haut, puis l'extirpation totale en fut pratiquée avec la scie à chaîne, comme cela se fait généralement aujourd'hui.

Nous eûmes alors une vaste cavité au fond de laquelle s'apercevait le corps du polype et son pédicule, qui était très volumineux.

Avec le doigt indicateur, porté dans la fosse zygomatique, j'attirai la portion du polype qui y était engagée : de même

ZllQ CONFÉIIENCKS DE CLINIQUE CHIRUUGICALE.

renucipalion dos dfiux autres prolongements fut facile; je pus ainsi saisir la tumeur en niasse et l'amener en avant, de manière à mettre le pédicule à nu. Puis, avec une spatule tranchante, je détachai rapidement le pédicule en rasant autant que possible la base du crâne.

Du sang qui jaillissait en assez grande quantité de la surface de cette plaie fut arrêté au moyen du cautère actuel.

Ce polype était composé uniquement de tissu fibreux, dont les fibres longues, serrées et ondulées, étaient unies les unes aux autres par un tissu cellulaire très dense. C'était, en un mot, un type des polypes que l'on désigne sous le nom de polypes fibreux (pl. III, fig. 2).

Après le pansement, qui ne présenta- rien de particulier, des injections furent faites pendant plusieurs jours avec de l'eau glacée.

Les douze ou quinze premiers jours qui suivirent l'opération n'offrirent rien de remarquable, et tout faisait espérer que la guérison serait complète. Mais au bout de ce temps je m'aperçus que le pédicule du polype végétait; en faisant ouvrir la bouche au malade, on apercevait une espèce de moignon rougeâtre et d'une consistance assez ferme, saignant avec facilité.

Je portai sur le pédicule une fois le cautère actuel et plusieurs fois le caustique Filhos; mais les douleurs que l'emploi de ce moyen occasionnait au malade et la terreur qu'il lui inspirait, ne me permirent pas d'y insister; je dus renoncer à tout traitement.

Le malade quitta l'hôpital à la fin de septembre.

Je craignais alors de voir l'accroissement de la tumeur se continuer et rendre inutile l'opération; que j'avais faite.

J'engageai donc Puthon à venir me voir de temps en temps. Deux mois après, en novembre, il vint à l'hôpital Beaujon. Sa santé générale était complètement rétablie, il n'éprouvait aucune gêne dans la bouche ni dans les fosses

TUMKURS FIBR. DES FOSSkS NASALES ET DU PHARYNX. 3^7

nasales; à mon grand étonnement, je constatai que le pédicule (lu polype était resté exaclemont dans l'état où je l'avais laissé au moment de ia sortie du malade.

Depuis cette époque, j'ai eu plusieurs fois l'occasion de voir Joseph Puthon et de m'assurer que le mal avait complètement cessé de faire des progrès : le pédicule du polype, qui présente environ 2 ou 3 centimètres de longueur, s'est durci, n'a plus fourni d'hémorrhagies et a complètement cessé de faire des progrès.

Obs. XI (1). — Polype fibreux naso- pharyngien volumineux; résection partielle du maxillaire supérieur {voûte palatine^ opération de M. Nélaton); cautérisations multiples; guérison. — Rondenay (Lubin), étudiant, âgé de dixneuf ans, né à Saint-Brieuc (Côtes-du-Nord) ; service de M. Nélaton, hôpital des Cliniques. Ce jeune homme, dont l'état général est bon, n'a pas eu, dans son enfance, des souffrances en rapport avec la maladie actuelle, seulement il était exposé à des coryzas fréquents.

Le 13 décembre 1851, il s'aperçut que sa voix était nasonnée, qu'il avait perdu l'odorat en partie et que sa respiration était légèrement gênée; ou lui administra l'iodure de potassium et des injections albumineuses dans les fosses nasales.

Son médecin, ayatit reconnu ensuite un polype dans les fosses nasales, eut recours à l'arrachement avec des instruments très forts, vingt-quatre fois dans l'espace de quatre mois, sans aucun avantage; le malade entra ensuite, le 17 juillet 1852, chez M. Velpcau qui, quelques mois après, fit chez lui de nouvelles tentatives d'arrachement sans aucun succès, et, en octobre, vint, à trois reprises, à l'excision de la tumeur par la bouche.

Cette seconde opération amena quelques morceaux de

(1) Empruntée à M. Nélaton (D'Ornellas, Thèse inaugurale, Paris, juillet 18M).

polype et soulagea beaucoup le malade; mais les accidents augmenlant, le malade vint consulter M. Nélaton le 3 janvier 1853; on le trouve dans l'état suivant :

Tout le côté droit de la face est plus volumineux que le gauche-, il y a aussi une légère exophtbalmie à droite; il n'y a point de tumeur au rebord sous-orbitaire ni de larmoiement. Dans l'intérieur delà narine gauche, on voit un corps rouge, grisâtre et globule; en faisant ouvrir la bouche, on rencontre une projection en avant du voile du palais; la voûte palatine est convexe dans sa moitié droite et concave dans sa moitié gauche; il y a en outre un raccourcissement consécutif du diamètre antéro-poslérieur de la bouche.

En soulevant la luette avec une petite pince, M. Nélaton nous montre le polype, qui paraît gros comme un œuf de pigeon. Le polype ne montre pas d'adhérence en avant comme l'indique le doigt en passant entre la tumeur et la face gutturale du voile du palais; il paraît n'y avoir non plus d'adhérence à la paroi supérieure des fosses nasales; quant à sa face postérieure, elle ne tient pas à la colonne vertébrale, car le doigt paraît sentir l'arc intérieur de l'atlas.

Le polype s'engage dans les fosses nasales, où il est visible; il ne paraît pas s'engager dans la fosse zygomatique, parce qu'en palpant avec soin le long du bord inférieur de l'apophyse zygomatique, on n'a pas constaté la présence d'aucune tumeur, si ce n'est un petit ganglion lymphatique engorgé et très mobile sur le masséter en état de contrac-

tion.

La compression douloureuse des cordons nerveux qui passent par le trou sphéno-palalin (branche de la cinquième paire) pourrait seule faire présumer un prolongement de la tumeur à travers ce trou ; mais elle manque, de même qu'aucune douleur sur le trajet du lingual, du dentaire inférieur et de l'auriculo-temporal, ne vient accuser une propagation du polype dans la fosse zygomatique.

TUMEURS FIBR. DES FOSSES NASALES ET DU PHAllYNX. 3/|9

Le défaut de symétrie de la face ne doit pas engager à croire à un envahissement des sinus maxillaires; la face est plus grosse à droite, non par l'amplialion de ce sinus, mais par une plus grande épaisseur de la joue droite; cependant un peu d'exorbitis pourrait faire croire à un léger refoulement en dehors de la paroi interne de l'orbite par le soulèvement de la paroi antérieure du sinus maxillaire et la projection de la face en avant.

M. Nélaton se décide à opérer le malade par sa méthode le 10 janvier ; mais le malade a été pris d'une légère indisposition ; l'opération n'a pu être effectuée que le lli janvier. La voûte palatine osseuse était résorbée et réduite à une lame mince ; on a donc incisé cette voûte en T, et on a excisé une grande portion du polype; un léger mouvement fébrile survient pour tout accident.

Le 18, on désunit les lambeaux de la voûte palatine, en partie unis déjà, ceux du voile du palais s'étant conservés écartés.

Le 19,1e malade offre encore un mouvement fébrile, de la difficulté dans la déglutition; point d'hémorrhagies. On déchire de nouveau la cicatrice de la membrane palatine qui commençait à se faire : le professeur avait pensé à déchirer le polype en tous sens avec des pinces très fortes et à pointes aiguës, mais il y a renoncé.

Le U février, on. a laissé reposer le malade, et l'on recommence aujourd'hui le deuxième temps de l'opération.

Pour détruire le polype, M. Nélaton fait de nombreux essais de cautérisation actuelle avec un cautère électrique : on l'a mis de côté parce qu'il est trop impuissant.

10 février. On pense, comme moyen de cautériser, à l'acide nitrique mono-hydraté dont on imprègne un petit bourdonnet de charpie ou d'ouate que l'on introduit jusque sur le polype à l'aide d'un tube de verre.

25 février. On commence les cautérisations avec cet acide,

350 CONFÉRENCES DE CLINIQUIÎ CHIRLinGICALE.

lesquelles ne sont faites d'abord qu'à quelques jours d'intervalle pour les continuer ensuite tous les jours.

21 mars. Angine avec douleur derrière l'angle de la mâchoire inférieure; toute cette région est un peu tuméfiée; le malade ferme difficilement l'œil, à cause d'une douleur sousorbitaire.

li avril. Accès de fièvre tous les jours à cinq heures, en commençant par un frisson très long. Ces accès disparaissent dans les premiers jours de mai, et l'on commence à faire des cautérisations trois fois par jour.

22 juin. On poursuit ces cautérisations : tout va bien.

15 août. Le malade sort offrant la surface de l'apophyse basilciire lisse, ulcérée en quelques points, mais sans offrir aucun bourgeonnement de mauvais aspect, et avec peu de nasonnement, beaucoup moins qu'auparavant, quoique l'ouverture palatine persiste.

20 avril 1854. Lettre de M. Rondenay père à M. Nélaton, où il est dit que la guérison se maintient parfaite.

Obs. XII. — Polype fibreux naso-pharyngien ; incisions du voile du palais; résection de la voûte palatine; excision dupohjpe; guérison. — Le 12 mai 1859 est entré à l'Hôtel- Dieu, au n° 9 de la salle Suint-Jean, le nommé Nebout (Pierre), âgé de vingt-six ans, charpentier, demeurant à Lavallatte (Charente), Doué d'une bonne constitution, il n'a jamais eu de maladie grave; l'affection pour laquelle il est venu demander nos soins est une tumeur développée dans l'arrière-gorge, mais qui n'altère en rien sa santé générale.

Il en fait remonter le début à deux ans environ. Les premiers symptômes par lesquels elle se manifesta furent la gène de la re>piration et des épislaxis se renouvelant plusieurs fois par mois; plus tard les fosses nasales s'obstruèrent, et le malade perdit l'odorat ; l'action de se moucher ne pouvait plus se faire que par un violent effort. Lors de Ventrée du malade à l'hôpital, on constate l'état

suivant : la santé générale a toujours été et est encore actuellement bonne, la voix est nasonnée, la respiration assez difficile; le voile du palais est fortement refoulé en bas, la luette un peu déviée à droite; le doigt porté sur ce voile membraneux sent une grande résistance produite par une tumeur dure et rénitente. Par les fosses nasales, ou s'assure que leur orifice postérieur est obstrué; à peine peut-on introduire une sonde par la narine gauche, tandis que, dans la narine droite, l'instrument est invinciblement arrêté par la tumeur à une faible distance de l'orifice antérieur de cette cavité.

En portant profondément derrière le voile du palais le doigt indicateur recourbé en crochet, on ne tarde pas à sentir une tumeur qui présente à peu près le volume d'un abricot; cette tumeur paraît libre en avant et sur les côtés; son implantation semble avoir lieu en arrière et en haut, mais il est impossible de la déterminer exactement, le doigt ne pouvant y atteindre.

Cette tumeur est dure, légèrement élastique, lobulée, et présente en un mot tous les caractères des polypes fibreux* elle n'envoie aucun prolongement dans la fosse zygomatique et paraît appartenir à la classe de ces polypes qui s'implantent, soit sur la surface basilaire de l'occipital, soit sur la partie antérieure de la colonne vertébrale; elle se prête, par conséquent, à l'application Au procédé opératoire institué par M, Nélaton.

Celte opération est, en effet, pratiquée le 16 mai.

Le voile du palais étant fendu sur la ligne médiane et l'incision prolongée en avant de 3 ou 4 centimètres sur la partie médiane de la voûte palatine, le voile du palais est détaché de son insertion à celui-ci par une incision transversale qui permet de mettre à découvert la voûte palatine et de lui faire une large perte de substance.

Le polype apparaît immédiatement dans une grande partie

352 CONFKnENCES DE CL1N1QUI-; CIIIUUUGICALE. (

de son étendue^ el sa surface peut être facilement parcourue ' avec le doigt. Il devient alors facile de reconnaître que l'implantation de ce corps fibreux a lieu en arrière sur la surface antérieure de la deuxième ou peut-être de la première vertèbre cervicale.

Ce fait étant bien constaté, M. Robert, à l'aide d'une spatule tranchante ftt coudée portée sur un long manche, détache facilement la tumeur de son insertion, et met à découvert le tissu osseux lui-même des vertèbres, que plusieurs des assistants ont pu toucher du doigt.

Aucun accident n'est venu compliquer cette opération, qui a été prompte et facile. Deux points de suture ont réuni le voile du palais, et le malade a été reporté à son lit. On j prescrit des boissons émollientes froides et même glacées. ; Des injections détersives ont également été faites à travers i les fosses nasales pendant les premiers jours qui ont suivi | l'opération. i A part un peu de céphalalgie et une fièvre légère survenue | le quatrième jour, aucun accident n'est venu entraver la j marche de la guérison, qui a été très prompte, à tel point que le malade, complètement guéri, a pu quitter l'hôpital le 21 mai. i