DE LA CASTRATION

Le malade qui fait l'objet de cette conférence, porte une t tumeur des bourses dont le diagnostic a présenté quelques I. difficultés, en raison desquelles je crois utile de vous donner (quelques détails sur la maladie dont il est atteint.

Verger (Joseph), compositeur d'imprimerie, âgédetrentesseptans, demeurant à Paris, rue de la Parcheminerie, n" 31, tentré à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Jean, n° 6, le 3 juin 1859. III a une bonne constitution ; tenipérameqt nerveux. Il porte saux deux aines et principalement à droite, de nombreuses icicatrices qui me faisaient soupçonner l'existence antérieure (.de bubons syphilitiques; mais le malade raconte que c'est à l'âge de onze ans que sont survenues les ulcérations dont il porte actuellement les traces. Il ne peut en spécifier la nature, I mais il n'est guère permis de les attribuer à la syphilis, à moins f que ce ne soit à la syphilis héréditaire, ainsi que j'en ai vu un texemple (le seul du reste que j'aie été à même d'observer) : cç'était une petite fille de dix ans, qui avait des ulcérations ispécifiques dans la gorge et les fosses nasales, lesquelles furrent guéries par l'iodure de potassium 5 quant aux antécé- ' dents syphilitiques, le père me fit l'aveu qu'il avait contracté lia syphilis constitutionnelle. Pour ce qui est de notre homme, jje n'insiste pas davantage ici sur la question de savoir quelle eest la véritable nature de l'affection à laquelle ces cicatrices cont succédé; nous reviendrons tout à l'heure sur les antécéidents du malade, et nous verrons qu'il a eu lui-môme des c chancres et des bubons.

Plusieurs fois il a eu des coliques de plomb, accident assez f fréquent chez les gens de sa profession.

ÛSÔ CONFÉnENCES DE CLINIQUE CIURUUGICALE.

Il y a dix ans environ, il contracta une blennorrhagie qui dura un mois et ne se compliqua pas d'orchite.

11 n'a jamais reçu de contusion sur les bourses; mais dans l'exercice de son état il a souvent des poids considérables à soulever; or vous savez que les efforts peuvent amener des inflammations testiculaires. Y aurait-il quelque cbose de semblable chez notre malade ? Il affirme n'avoir jamais rien ressenti de ce côté. Il n'y a donc pas de traumatisme auquel on puisse faire remonter l'origine de la tumeur qu'il porte aujourd'hui.

En pressant davantage le malade de questions, nous finissons par apprendre qu'il y a environ huit ans il a contracté des chancres qui se sont accompagnés d'adénites inguinales ; mais celles-ci n'ont pas suppuré. Il s'est fait soigner convenablement et depuis lors il n'a pas eu d'autres accidents syphilitiques, qu'un peu de rupia aux membres inférieurs. Quoi qu'il en soit, il est constant qu'il a eu la syphilis constitutionnelle. A l'époque où parut cette éruption aux jambes, il entra à l'hôpital Saint-Louis où il suivit un traitement spécifique complet.

Il y a six mois environ , sans cause connue, la bourse gauche a commencé à augmenter de volume; ce gonflement a toujours été croissant, et, bien que cette tumeur ne lui fît éprouver aucune douleur, la gêne qu'il en ressentait à cause de son volume et de son poids l'a finalement décidé à venir réclamer nos soins.

Au moment de son entrée à l'hôpital on constate que le testicule gauche et ses annexes sont considérablement tuméfiés, présentant environ le volume des deux poings.

La tumeur est régulièrement ovoïde, de la forme que présentent ordinairement les hydrocèles : la peau qui la recouvre

est tendue et lisse.

Le premier fait sur lequel j'appellerai votre attention, c'est le poids énorme de la tumeur : au premier aspect et si l'on

DU SARCOCÉLE. Û37

ne considérait que la forme, on pourrait croire à une hydrocèle; mais lorsqu'on la soulève, son poids fait de suite rejeter cette idée et suggère au contraire celle d'un sarcocèle, le testicule étant transformé en une masse charnue très pesante, tandis que la tumeur formée par l'hydrocèle est plus légère.

Si l'on palpe la tumeur dans tous les sens, voici ce que '.'on observe : la pression n'y détermine aucune douleur dans ;la plus grande partie de son étendue; mais à la partie inférieure et postérieure, elle provoque une douleur analogue à •celle que fait ressentir la pression du testicule sain. Nous reviendrons plus tard sur ce second point.

Une autre question également très importante se présenaait à notre esprit : la tumeur est-elle transparente? Pour m'en assurer je fis passer le malade dans une chambre obscure îËt je plaçai une bougie derrière la tumeur, en ayant soin de eecouvrir son bord supérieur avec ma main gauche, toutes •hirconstances auxquelles je ne saurais trop vous recommander d'apporter le iplus grand soin, afin d'éviter autant que poossible toutes les causes d'erreur. Je trouvai ainsi qu'il psxistait de la transparence dans une hauteur d'environ trois r.ravers de doigt, c'est-à-dire dans le tiers delà totalité de la iLumeur.

Si l'on presse modérément sur les téguments, on sent manifestement la fluctuation ; mais si l'on augmente la pres- :Bion , on déprime facilement la couche liquide et le doigt arrive aalors sur une tumeur solide.

Nous avons donc aff'aire ici à une tumeur mixte, en partie «soUde, ainsi que l'indiquent son poids et une pression un peu ■énergique, et en partie liquide, ainsi que le démontrent la litransparence et la fluctuation.

Revenons maintenant sur les résultats donnés par la presision de la tumeur et étudions leur valeur relativement au ddiagnostic.

Depuis longtemps Astley Cooper avait constaté que dans

/i38 CONFÉRENCES 1)E CLINIQUE CHmUIlGlCA.LE.

les hydrocèles le testicule est adhérent à l'enveloppe extérieure de la tumeur, à laquelle elle tient par l'épididyme; lors donc qu'en explorant cette masse on presse sur le point qui est en face du testicule, le doigt arrive jusqu'à cet organe et y détermine une douleur analogue à celle de la pression sur le testicule sain. De même tous les chirurgiens anglais ont insisté sur ce fait.

En France, au contraire, il n'est signalé ni par Boyer, ni par aucun de nos auteurs, et cependant ce symptôme a une grande importance séméiologique.

Dans les cas de dégénérescence du testicule, encéphaloïde, squirrheuse oufibro-plastique, dans le sarcocèle, en un mot, la substance du testicule disparaît peu à peu et est remplacée par du tissu accidentel qui finit par représenter la masse totale de la tumeur. En pareil cas la pression ne peut plus provoquer la douleur particulière du testicule comprimé, puisque cet organe n'existe plus ; il y a seulement une douleur vague, générale, déterminée par la pression en masse.

Dans les cas obscurs de tumeurs testiculaires, la pression constitue un mode d'exploration fort utile : supposons par exemple le cas d'une tumeur lourde, non transparente, mais dans laquelle on perçoit de la fluctuation. Le chirurgien hésite entre l'existence d'une hématocèle ou d'un sarcocèle; les signes révélés par la pression peuvent seuls lever les doutes; si le malade éprouve une douleur analogue à celle de la pression du testicule, on en doit conclure que cet organe existe encore, l'idée d'un sarcocèle disparaît donc et l'on n'a plus à hésiter qu'entre une hydrocèle à parois épaisses et unê hématocèle. La douleur caractéristique manque au contraire lorsque le tissu propre du testicule est remplacé par les éléments divers qui constituent le sarcocèle.

Si maintenant vous voulez bien récapituler avec moi les différents signes que nous a donnés l'exploration de la tumeur que porte notre malade, nous voyons que son poids et la rlwis-

DU SARCOCÈLE.

tance qu'elle offre à la pression nous font présumer qu'il s'agit ici d'une tumeur solide.

Mais en même temps la pression détermine sur un certam point une douleur analogue à celle du testicule sain. Cette circonstance, je vous l'avouerai, m'a singulièrement embarrassé. Ferait-elle exception à la règle posée par Astley Cooper ? Je n'en sais rien : mais elle laisse quelques doutes dans mon esprit et m'obligera à pratiquer une ponction préalable, afin de compléter le diagnostic. Évidemment nous avons affaire à une tumeur solide, à une dégénérescence du testicule, mais les résultats de la pression et de la palpation me donnent à penser que la dégénérescence n'est pas complète et qu'il reste encore quelques portions de la substance du testicule.

Mais revenons sur un fait que je ne vous ai signalé qu'en passant et qui mérite cependant toute votre attention : la transparence, vous ai-je dit, existe dans une grande partie de la tumeur, sur une hauteur d'environ trois travers de doigt, à tel point même que plusieurs d'entre vous, la voyant si con^ sidérable, ont diagnostiqué unehydrocèle. Il y a là une cause d'erreur qu'il est important de vous signaler : lorsque l'on presse la tumeur un peu énergiquement, on refoiile faiblement une couche de liquide qui a tout au plus 1 à 2 centimètres d'épaisseur, et le doigt arrive de suite sur une tumeur solide, c'est ce que vous avez touS )3U constater, et cependant la bougie vous fait voir la transparence sur une hauteur d'environ 4 à 5 centimètres.

Comment se fait-il qu'il y ait une aussi grande différence entre les résultats fournis par ces deux modes d'exploration, la palpation et l'éclairage? C'est que dans la recherche de la transparence il y a un phénomène d'optique trompeur, un phénomène de réfraction. Les rayons lumineux partis de la bougie, arrivant sur une tumeur convexe, se réfractent; puis, entrant dans un liquide dont la densité est plus considérable que celle de l'air, ils se réfractent encore et font ainsi voir la

llllO CONFÉBENCES DE CLINIQUE CHIUURGICALE.

transparence là où elle n'existe pas réellement. Telle est la cause d'erreur que je vous signale, en ajoutant qu'il faut tenir compte de celle réfraction de la lumière et en faire la part dans l'appréciation des résultats que vous donne ce mode d'exploration. Vous en avez la preuve dans ce cas particulier où la palpation et les autres symptômes démontrent d'une manière incontestable que la couche liquide est beaucoup moins épaisse que la transparence ne semblerait l'indiquer.

Pour compléter le diagnostic j'ai fait une ponction exploratrice : elle a donné issue à 50 ou 60 'grammes de sérosité. La couche de liquide, vous le voyez, était donc bien peu considérable.

Une fois le liquide évacué j'ai pu examiner la tumeur à mon aise : elle est ovoïde, régulière, non bosselée-, en arrière on sent l'épididyme atrophié-, en un mot elle présente à peu près les mêmes caractères qu'avant l'évacuation du liquide.

D'après tout ce que vous venez de voir, je me crois en droit de vous dire que nous avons affaire ici à une tumeur solide du testicule, à un sarcocèle; mais je vous ferai remarquer qu'il nous manque encore un élément du diagnostic : il se pourrait, en effet, qu'au lieu d'un sarcocèle, le malade portât un kyste profond du testicule, développé dans la tunique albuginée et refoulant excentriquement le tissu testiculaire avec tous ses éléments et sa douleur caractéristique; or vous vous rappelez que la pression delà tumeur à sa partie postérieure détermine chez notre homme une douleur caractéristique qui laisse encore quelques doutes dans mon esprit. Ces doutes ne pourront être levés qu'en faisant une ponction exploratrice dans la profondeur même de la tumeur avant de procéder à l'opération de la castration.

Mais supposons que le résultat de cette ponction soit négatif,—ce que je considère comme très probable,— et que nous ayons affaire à une tumeur solide du testicule, quelle sera la nature de cette tumeur, et d'abord qu'est-ce que le sarcocèle?

DU SAUCOCÈLE.

Par sarcocèle on entend toutes les tumeurs solides du testicule qui ne peuvent pas se résoudre et qui entraînent nécessairement la castration.

Mais l'anatomie pathologique nous apprend que ce ne sont pas toujours des tumeurs cancéreuses : il y a des saroocèles tuberculeux. Est-ce cà cette forme que nous avons affaire ici ? Non, le sarcocèle tuberculeux est dû tantôt à un dépôt de matière tuberculeuse en masse ou en nappe, tantôt et plus rarement à une infiltration de tubercules; dans ces deux cas la tumeur est irrégulière et ne présente jamais d'ailleurs un volume aussi considérable que celui de la tumeur que porte notre malade; enfin, au bout d'un certain temps, à la période de crudité succède la période inflammatoire, les tubercules fondent et s'échappent à l'extérieur; or rien de semblable n'existe dans le cas présent.

Deux hypothèses seulement sont donc possibles : celle d'un engorgement simple ou syphilitique, ou celle d'une dégénérescence maligne, encéphaloïde ou fibro-plastique.

Pour ce qui est de l'idée d'une orchite simple, elle n'est pas admissible ; en eff'et, à aucune époque le malade n'a ressenti de douleur dans le testicule ; la blennorrhagie qu'il a eue il y a environ dix ans, a duré seulement un mois et ne s'est compliquée d'aucun accident du côté des bourses ; le malade n'a pas reçu de coup ; en un mot il n'y a là aucune cause appréciable d'inflammation, soit aiguë, soit chronique, du testicule.

La question est un peu plus épineuse si nous considérons l'hypothèse d'un sarcocèle syphilitique. Cet engorgement testiculaire se manifeste sous deux formes bien distinctes : tantôt, et c'est la forme la plus commune, il se dépose à la face interne de la tunique albuginée des plaques fibro-plastiques, comme cartilagineuses, dont le doigt sent parfaitement à travers les téguments la surface irrégulière plus ou moins bosselée. Ce sont là des phénomènes cjui appartiennent à la pé-

AâS CONFÉREISCES DE CLINIQUE CIllRUUGIGALE.

riode tertiaire de la syphilis, phénomènes qui, comme on le sait, portent principalement leur action sur les tissus fibreux et osseux ; ainsi j'ai observé deux fois des tumeurs syphilitiques de la sclérotique qui ont cédé au traitement spécifique ; cette altération de la sclérotique est rare, tandis que l'albuginite syphilitique est assez fréquente. Je ne sache pas que le siège des dépôts fibro-plastiques qui constituent cette maladie ait jamais été constaté par des observations nécroscopiques; mais je crois que c'est à la face interne de la tunique albuginée que se font ces dépôts. Il est impossible de croire à l'existence de cette forme de sarcocèlé syphilitique chez notre malade, puisque la tumeur qu'il porte est ovoïde, régulière et ne présente aucune bosselure.

Dans la seconde variété de Torchite syphiUtique, le testicule forme une tumeur volumineuse, ovoïde, régulière, qui ressemble beaucoup au sarcocèlé cancéreux. Sous une légère couche de liquide on sent une tumeur dure, réguHère, élastique, indolente ; quand on arrive à ce point du diagnostic où la grande analogie des symptômes peut faire hésiter le chirurgien entre une orchite syphilitique et un sarcocèlé cancéreux, il faut apporter l'attention la plus scrupuleuse afin d'éviter une erreur dont la conséquence serait fort préjudiciable au malade, à savoir l'ablation d'un testicule qui aurait pu lui être consei-vé.

Disons-le tout de suite, l'erreur est assez facile ; en voici un exemple . J'ai vu, il y a quelques années, un jeune homme qui m'était adressé par un confrère de province, comme étant atteint de cancer du testicule, et son médecin me l'envoyait pour que je lui fisse la castration. Je trouvai une tumeur ovoïde, régulière, indolente ; je le questionnai et j'appris qu'il avait eu la vérole; mais il ajouta qu'il avait suivi un traitement spécifique ; son médecin ne pouvait donc admettre chez lui l'existence d'une tumeur syphilitique du testicule. Pour moi, je ne m'en tins pas là et je poussai plus loin mes mves-

DU SARCOCÈLE

égalions ; le malade m'avoua alors que le traitement avait été mal suivi. H prenait ses pilules, mais ensuite il courait les bals, faisait des dîners et des soupers ; en un mot il ne s'était conformé à aucune des conditions hygiéniques dont l'observation est très indispensable pour que le traitement mercuriel puisse donner de bons résultats. Quand tous ces détails me furent connus, j'exprimai à ce jeune homme les doutes que sa narration me faisait concevoir sur l'efficacité de la médication à laquelle il avait été soumis, et mon désir de lui faire suivre pendant six semaines un traitement ét un régime rigoureux avant de procéder à l'opération qu'il réclamait de moi. Il se conforma cette fois à mes prescriptions; au bout de dix à douze jours je constatais déjà une amélioralion notable -, les six semaines n'étaient pas encore entièrement écoulées que la guérison était complète.

Ce fait est très instructif et fort intéressant en ce qu'il nous démontre que, si dans un certain nombre fde cas le traitement spécifique échoue, ce n'est pâs toujours parce que l'affectioh à laquelle on avait affaire n'était pas de nature syphilitique, mais bien parce que le traitement a été mal administré ou mal suivi.

Mais chez notVe malade on ne peut pas admettre que le traitement ait échoué par le fait d'une cause semblable; il a eu du rupia et il a été traité une première fois à l'hôpital Saint-Louis; de plus, j'ai voulu m'assnrer moi-même de la part que la syphilis avait pu avoir dans la production de cette tumeur, et j'ai prescrit pour chaque jour 1 gramme d'iodure dô. potassium et én même temps 0,02 cà0,05 de proto-iodure de mercure : ce traitement a été suivi régulièrement pendant plus d'un mois', dans les premiers jours je crus voir qu'il y avait une légère diminution de la tumeur, mais bientôt je m'aperçus qu'il n'en était rien, la tumeur est restée complètement stationnaire.

Je ne puis donc admettre chez ce malade l'idée d'un testi-

llllll CONFÉRIÎNCES DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

cule sypliililique : je ne peux supposer que l'existence d'un sarcocèlc cancéreux, soit encéphaloïde, soit fibro-plastique, diagnostic dont la conséquence rigoureuse est la nécessité 011 nous sommes de pratiquer la castration. Toutefois, avant de faire cette opération je ferai, ainsi que je vous l'ai dit, une ponction exploratrice dans la masse même de la tumeur, ponction qui, du reste, sera, je crois, sans résultat; nous trouverons sans aucun doute la tumeur composée dans sa presque totalité de tissu accidentel, et sur un point de sa circonférence une portion du testicule conservant encore ses propriétés, ce qui explique la douleur caractéristique que la pression fait éprouver à cet homme.

Mais n'y a-t-il pas de contre-indication à l'opération ? On sait, en effet, que dans le cancer du testicule la maladie peut se propager aux ganglions contenus dans la cavité abdominale et altérer gravement la constitution. Chez notre homme il n'y arien de semblable; l'état général est bon, je n'ai trouvé aucune irradiation de la tumeur, le cordon est sain, les ganglions prévertébraux me paraissent intacts. Cependant je ne puis m'empècher de faire quelques réserves à cet égard, ayant observé il y a une quinzaine d'années un fait qui m'a vivement impressionné et qui montre combien est grande la difficulté que l'on éprouve à élucider complètement la question des^contre-indications.

Un jeune homme âgé de vingt-quatre à vingt-cinq ans, employé dans une maison de commerce imporlante'de Paris, vint un jour me demander mon avis au sujet d'une tumeur qu'il portait dans les bourses : le testicule droit était gros comme le poing, présentant la forme d'une hydrocèle ; la tumeur n'était pas douloureuse, il n'y avait pas de transparence, je pensais que ce pouvait être une hydrocèle, et pour m'en assurer je voulais faire une ponction exploratrice. Je priai donc le malade de venir à l'hôpital Beaujon. Il y vint; ie le fis étendre sur un lit et je pratiquai la ponction avec un

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trocart fin 5 il ne sortit rien et le trocart ne pouvait pas exécuter de mouvements-, j'en conclus que j'avais affaire à une tumeur de mauvaise nature.

Je laissai le malade sur son lit et je continuai la visite : à peine était-elle finie que l'on vint me prévenir que le malade était pris de symptômes de péritonite suraiguë ; il était en proie à des accidents nerveux effrayants, les ongles étaient violacés, la face grippée, le ventre était horriblement douloureux : on mit des sangsues, on fit des onctions mercurielles, rien ne put conjurer la mort qui arriva dans la soirée.

J'étais extrêmement peiné et je ne savais comment m'expliquer ce fait : je fis l'autopsie. Le testicule était converti en une masse encéphaloïde presque entièrement ramollie 5 le péritoine était rempli d'une sérosité sanguinolente ; sous le foie, en arrière, il y avait une tumeur encéphaloïde grosse comme le poing, ramollie, située sous le péritoine et dans laquelle il s'était fait une déchirure ; le saisissement causé par la ponction avait sans doute provoqué les contractions des muscles de l'abdomen, et la tumeur ainsi pressée violemment s'était rompue. Selon toute probabilité, cet accident se serait également produit spontanément quelques jours plus tard, mais il n'est pas moins vrai que le malade mourut des suites de la ponction, c'est-à-dire victime d'un de ces accidents que l'on ne peut éviter, et que dans le cas actuel il était impossible de prévoir, cette tumeur n'étant accessible à aucun de nos moyens d'exploration.

Mais revenons à notre malade. D'après tous les signes fournis par des examens minutieux, je ne puis admettre que l'existence d'une tumeur solide du testicule soit encéphaloïde, soit plutôt fibro-plastique, et par conséquent nous sommes dans la nécessité de pratiquer la castration.

A propos de cette opération, M. Robert présente quelques considérations pratiques sur le manuel opératoire et sur les inconvénients du procédé ordinairement employé pour décou^

àhô CONFÉRENCES DE CLINIQUE CIimURGlCA.LE.

vrir la tumeur, procédé qui expose à la blessure des artères testiculaires et laisse après la guérison une cicatrice très visible et par conséquent très désagréable. On évite facilement ces jleux inconvénients en pratiquant une longue incision qui, partant du haut de la face postérieure et un peu externe de la tumeur, suit celte même face dans toute son étendue et se termineen contournant sa partie'inférieurede manière à ne jamais intéresser la face antérieure des bourses. Cette incision donne une ouverture suffisante pour la dissection de la tumeur, à moins toutefois que celle-ci ne remonte très haut; elle évite l'ouverture des artères tesliculaires, elle permet l'écoulement libre et constant du pus qui ne peut ainsi séjourner daqs la plaie. Enfin la cicatrice qui lui succède est cachée à la partie postérieure des bourses. Tels sont les avantages de ce procédé qui a été signalé il y a une trentaine d'années par le docteur Aumont, chirurgien des Garde's-du-corps, avantages incontestables et qui contre-balancent largement l'inconvénient que l'on a opposé à cette opération de rendre la dissection de la tumeur plus laborieuse et plus difficile.

Le testicule étant isolé et n'étant plus retenu que par le cordon, une question fort importante se présente. Faut-il couper le cordon et lier les artères, ou faut-il lier le cordon en masse?

Dans le premier procédé un aide attire le cordon en avant, le chirurgien le divise, puis fait la ligature des artères. Cette manière de faire ne me paraît pas très sûre, car ou bien l'aide tient le cordon très fort, de façon à ne pas le laisser échapper, et alors la compression qu'il exerce sur les vaisseaux les empêche de donner du sang ; ou bien il comprime peu, et le cordon lui glissant des doigts dès qu'il est coupé, remonte dans le canal inguinal à une hauteur d'autant plus grande qu'il a été plus longtemps tiraillé par le poids de la tumeur. Pour obvier à l'hémorrhagie quelquefois très abondante qui se fait par les orifices béants des vaisseaux qui sont cachés

DU SARCOCÈLE. àk7

dans le canal inguinal, il faut inciser ce canal et aller à la recherche des artères pour en pratiquer la ligature, ce qui est toujours très difficile.

Le procédé qui consiste à couper le cordon par petits'coups et à lier les vaisseaux à mesure qu'ils sont ouverts, est moins dangereux que le précédent, mais, outre qu'il demande un temps assez long, il présente encore de sérieux inconvénients. En effet il peut arriver que, quand il ne reste plus à diviser qu'une faible partie du cordon, celle-ci se déchire et remonte dans le canal inguinal où les vaisseaux qu'elle contient et que l'on n'a pas encore liés, peuvent donner lieu à une hémorrhagie grave.

La ligature du cordon en masse doit également être rejetée : elle est très douloureuse, non-seulement au moment de l'opération (le chloroforme permettrait de passer sur cette difficulté), mais pendant un temps quelquefois très long, et peut déterminer ainsi des accidents nerveux graves : la masse des tissus que doit diviser le lien constricteur est considérable, et la chute de la ligature est en général fort longue; enfin M. Robert a vu des accidents sérieux se produire ; un abcès dans le canal inguinal, des végétations considérables du moignon, etc.

C'est pour toutes ces raisons que ce chirurgien rejette la ligature en masse et donne la préférence au procédé suivant, indiqué depuis longtemps par Bichat dans son Traité d'anatomie générale, et qui cependant est peu usité ; il consiste à diviser la totalité du cordon moins le canal déférent, puis on lie les artères béantes à la surface de la division, et en dernier lieu, quand on est sûr d'avoir fermé toutes les voies àl'hémorrhagie, on divise le canal déférent. Ce procédé est très ingénieux et d'une exécution facile, M. Robert y a eu recours plusieurs fois et n'a jamais eu qu'à s'en applaudir.

Enfin quelques mots sur le pansement. La plaie qui succède à l'opération de la castration est cqnslituée par le tissu

àhS CONFÉRENCES DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

du dartos ; or ce tissu est rempli d'une quantité de veines très déliées qui donnent lieu à un écoulement de sang en nappe très abondant et surtout très opiniâtre : après avoir épongé la plaie, on croit que ces veinules ne donneront plus de sang, et l'on procède à la réunion de la plaie ; mais au bout de quelques instants, le sang continue à sourdre dans le tissu cellulaire très lâche qui double le dartos, et comme il n'a pas d'issue, il s'accumule et forme dans les bourses des tumeurs quelquefois grosses comme la tèle d'un enfant.

Cet accident est très grave, car il nécessite la destruction des moyens unissants de la plaie, ce qui est beaucoup plus mauvais que si l'on n'avait pas réuni; enfin, à ces épanchements sanguins peuvent succéder des phlegmons, des inflammations gangréneuses, etc.

Il y a déjàbiendes années, ajoute M. Robert, que j'ai fait remarquer les dangers de la réunion trop prompte dans l'opération de la caslration; de son côté M. Bégin y a fortement insisté, à propos d'un fait qu'il a publié dans la Gazette des Hôpitaux (1" septembre 1840). Il faut simplement rapprocher les bords de la plaie et recouvrir celle-ci d'une vessie remplie de glace pilée; s'il survient un petit écoulement de sang, ce liquide trouve une issue facile par la plaie, et ne peut par conséquent donner lieu aux accidents que nous avons énumérésplus haut-, enfin l'action réfrigérante de la glace suffit le plus souvent à arrêter l'hémorrhagie, si toutefois elle n'est pas trop abondante.

Quelquefois l'inflammation, modérée par l'influence sédative de la glace, est presque nulle, et la réunion se fait par première intention. Mais il ne faut pas oublier que la cicatrisation des plaies des bourses est souvent rendue difficile par la tendance qu'ont les bords de la plaie à se renverser en dedans et à s'enrouler sur eux-mêmes ; cette tendance est le résultat de la contractilité du dartos qui double la peau. Ce renversement de la peau qui se produit assez souvent lorsque

DU SATICOCÈLE. htl9

l'inflammation de la plaie est trop intense pour que la réunion se fasse par première intention, est quelquefois très considérable, et tel que la peau se mettant en contact avec elle-même dans une assez grande étendue, la réunion devient impossible. Locs donc qu'on voit l'inflammation se développer, il faut surveiller attentivement la plaie, et si les bords ont de la tendance à se renverser en dedans, on les déroulera soigneusement, et l'on aura recours à la suture enchevillée. La suture métallique, dont les fils (d'argent) peuvent rester en place de dix à quinze jours, convient dans ce cas plus que toute autre.

L'opération a été pratiquée le li juillet de la manière que nous avons indiquée précédemment. Les bourses ayant été rasées préalablement, et le malade étant soumis aux inhalations du chloroforme, un trocart de moyenne grosseur est plongé dans la tumeur; la canule ne donne issue à aucun liquide ; elle est étroitement serrée dans les tissus qu'elle a traversés, et ne peut y exécuter aucun mouvement de circumduction.

Le résultat étant constaté, on procède immédiatement à la castration : la tumeur étant relevée, une longue incision est pratiquée sur toute sa face postérieure externe qu'elle contourne un peu en crochet à sa partie inférieure, de manière à donner une plus grande ouverture et faciliter la dissection. Ce second temps de l'opération a été accompli sans obstacle ; puis le cordon a été divisé dans sa totalité à l'exception du canal déférent, les artères ont été liées, et enfin le canal déférent a été coupé.

Le malade a été reporté à son lit, les bourses ont été soutenues à l'aide d'un petit coussin placé entre les cuisses, les lèvres delà plaie ont été rapprochées, et celle-ci a été recouverte d'une vessie pleine de glace pilée.

La tumeur régulièrement ovoïde pesait environ 350 grammes-, incisée dans sa longueur, elle présente à la coupe du tissu fibreux parsemé d'éléments fibro-plastiques; à sa partie

/JplOl CONFÉRENCES DE CLINIQUE CHmURGICA.LE.

inférieure et postérieure, on retrouve une petite agglomérjition de tubes séminifères, qui sont les seuls vestiges que l'on retrouve du testicule.

5 juillet. — Le malade a bien passé la journée la veille ; il n'a pas souffert, il n'a pas eu de fièvre ; on a renouvelé plusieurs fois par jour les pansements à la glace ; le malade a dormi une grande partie de la nuit ; ce matin il a de l'appétit.

Les jours suivants, même état satisfaisant; la suppuration s'écoule librement et facilement par la plaie et l'inflammation est modérée, les bords de la plaie n'ont aucune tendance à se renverser en dedans.

8 juillet. — Un petit abcès s'est formé à la face antérieure de la racine des bourses, il est ouvert, et dès le lendemain il marche manifestement vers la cicatrisation.

10 juillet. — Les fils des ligatures sont tombés pendant le pansement; celui-ci consiste simplement dans l'application de charpie sèche que Ton pousse au fond de la plaie pour y exciter le bourgeonnement.

Depuis ce moment aucun accident n'est venu entraver la marche de la guérison qui était complète le 14 août, époque à laquelle le malade a quitté l'Hôtel-Dieu.