TUMEUUS BLANCHES DU COUDE. A

puis, ayant isolé le radius et le cubitus à leur partie supérieure, j'en retranchai une portion assez considérable 5 à 6 centimètres. Il n'y eut aucune bémorrhagie.

Examen de la pièce. — Les surfaces articulaires du cubitus sont presque entièrement dépourvues de cartilages, les portions qui restent sont ulcérées, ramollies ; la cavité olécrânienne est percée de part en part ; l'olécrâne est le siège d'une perte de substance assez considérable, il est réduit à une portion très courte dans laquelle on observe une cavité assez grande résultant de l'absorption du tissu spongieux ; le radius et le cubitus sont profondément altérés non-seulement dans leurs extrémités articulaires, mais encore dans une certaine étendue, au-dessous de l'article, on y reconnaît les traces évidentes de l'ostéite. La synoviale, dont il ne reste que des lambeaux , présente une quantité relativement peu considérable de fongosités. Les muscles sont un peu émaciés ; le tissu cellulaire et la peau qui entourent l'articulation n'offrent aucune altération sérieuse.

L'effet immédiat de l'opération a été de soustraire le malade aux vives douleurs qu'il éprouvait, et par suite le sommeil est revenu, l'appétit est bon, le visage calme; il n'a même pas eu de fièvre traumatique, tandis que souvent il avait des accès fébriles provoqués par la suppuration ; c'est pour cette raison que M. Verneuil s'était abstenu de pratiquer l'opération.

La plaie a été simplement pansée avec de la charpie sèche, et recouverte de compresses imbibées d'eau froide, et le membre placé dans une gouttière coudée.

Le 15 juillet, l'aspect de la plaie est bon ; des bourgeons charnus, d'une bonne nature, se pressent de toutes les faces de la plaie, et convergent les unes vers les autres; la suppuration est franchement phlegmoneuse et modérément abondante. Le malade n'a plus de douleurs, il dort bien et a bon appétit.

A76 CONFl'iUliNCES Dli CLINIQUE CIlIKUUGICALE.

Aucun accident n'est venu entraver la marclie de la guérison ; et, en môme temps que la plaie se cicatrisait, le malade, soumis à une alimentation confortable, a vu bientôt sa santé générale s'améliorer.

Enfin, voici ce que nous constatons le 25 août : les incisions, en forme de H, sont comijlétemenl cicatrisées ; les os de l'avant-bras ont contracté avec l'extrémité inférieure de l'humérus des adhérences fibreuses solides qui permettent de fléchir le membre dans une certaine étendue; le poignet et les doigts sont étendus et raides; mais dans aucune de ces articulations l'ankylose ne s'est établie, et les mouvements artificiels, que d'après nos conseils, le malade fait exécuter depuisquelques jours à ses jointures, leur a déjà rendu une certaine mobilité qui ne fera que s'accroître journellement.

Nous avons donc obtenu le meilleur résultat possible; grâce à la résection des extrémités osseuses altérées, le malade a conservé un bras capable de lui rendre de grands services •

De la comparaison de ces deux observations ressort un enseignement précieux que je résumerai de la manière suivante :

1» L'amputation est indiquée dans les cas où avec une altération profonde des os et des parties molles, il y a une mauvaise constitution, un état cachectique qui met le malade dans l'impossibilité de faire les frais d'une suppuration abondante et longue.

2» La résection des extrémités articulaires est au contraire indiquée dans les cas où l'altération dominante siège dans les os, les parties molles étant peu malades, et pouvant, par conséquent, être conservées. Mais la plaie que cette opération laisse après elle ne peut guérir par première intention, elle doit nécessairement suppurer longtemps; la resection n'est donc possible que chez les sujets dont la constitution

TUMEURS BLANCHES DU COUDE. hll

est bonne et capcable de fournir des bourgeons charnus de bonne nature et de résister à l'épuisement que produira la

formation du pus.

On sepréoccupait beaucoup, autrefois, des trajets fîstuleux que peut présenter la peau ; la source du pus étant supprimée, ces trajets disparaissent d'eux-mêmes.

3° Vous observerez souvent, comme résultat immédiat de l'opération, une amélioration notable de la santé générale, la suppression des douleurs donnant au malade un sommeil réparateur et lui permettant de manger un peu, ce qui lui était complètement impossible auparavant. Enfin les individus atteints de carie ont souvent des accès de fièvre causés par la suppuration et par les douleurs, l'opération supprime immédiatement les accès fébriles ; il ne faut donc pas les considérer comme une contre-indication à l'opération.

^ III. Carie de l'articulation linméro-enbitale droite ; résection ; guérison avec conservation des mouvements de la main.

Dans la séance du 5 juillet 1842, M. Robert a présenté à l'Académie de médecine une jeune femme âgée de vingt-six ans à laquelle il a pratiqué la résection du coude droit. La maladie qui a nécessité cette opération est une carie de l'articulation huméro-cubi taie survenue à la suite d'une chute sur le coude. Plusieurs fistules s'ouvraient sur les téguments de l'olécrâne; au pli du bras se trouvaient deux trajets étroits, mais profonds et pénétrant dans l'articulation elle-même. Les parties molles environnantes n'étaient que médiocrement engorgées.

Lapeau correspondante à l'olécrâne a été cernée et emportée ; l'humérus a été scié immédiatement au-dessous des tubérosilés inférieures; le cubitus au-dessous de l'apophyse coronoïde, et le radius à 1 centimètre environ au-dessous de son

extrémité articulaire; de telle sorte que les os ont subi une perte de substance de quatre travers de doigt au moins. Le nerf cubital a été conservé.

La résection terminée, le membre a été placé dans l'appareil à incubation de M. JulesGuyot.il n'y a pas eu de réaction traumatique; toutefois, la suppuration a duré fort longtemps ; il a été impossible de rapprocher les surfaces des os réséqués et la plaie n'a été complètement cicatrisée qu'au bout de dix-huit mois. Aujourd'hui, deux ans et trois mois se sont écoulés depuis l'opération, de sorte que l'on peut regarder le résultat de celle-ci comme complet et définitif. Voici l'état actuel de cette malade.

Le membre a recouvré un volume presque égal à celui du côté opposé. Lorsqu'il est en repos et pendant sur les côtés du thorax, on sent, entre l'extrémité de l'humérus et celle de l'avant-bras, un écartement de trois travers de doigt, occupé par un tissu dense, mais très flexible et permettant à l'avantbras une grande mobihté dans tous les sens.

A voir le membre dans cette attitude, on le dirait impotent et paralysé; mais, si le malade fait un effort pour fléchir l'avant-bras, on voit des phénomènes très remarquables s'exécuter dans la jointure anormale. L'espace compris entre les os du bras et de l'avant-bras s'efface presque entièrement par l'ascension de l'avant-bras, dont les os viennent chercher un point d'appui contre la surface inférieure de l'os du bras, et le mouvement de flexion a lieu. Ce mouvement est assez étendu pour que l'avant-bras puisse former un angle droit avec le bras. La malade porte facilement la main cà la tète et sur Vépaule opposée; elle peut soulever des corps assez pesants.

Quant au mouvement d'extension de l'avant-bras, û parait dépendre du relâchement successif des muscles fléchisseurs plutôt que delà contraction du muscle triceps, qui ne saurait trouver dans la cicatrice large et profonde qui remplace le

PANARIS DE LA TROISIÈME PHALANGE. /l79

coude une insertion capable de transmettre son action aux os de l'avant-bras.

Les mouvements de pronation de la main existent à un degré assez marqué. Les mouvements des doigts sont parfaitement liLres ; la malade peut serrer assez fortement des corps placés dans sa main, et tenir des objets d'un très-petit volume.

Depuis quelques mois, elle a repris sa profession de couturière ; elle s'est habituée à manier l'aiguille avec la main gauche, et de la droite elle tient et fixe son ouvrage.

Pour éviter la fatigue qui résulterait pour elle d'une flexion longtemps prolongée de l'avant-bras, elle porte, quand elle travaille, un petit appareil composé de deux gouttières en cuir, embrassant, l'une le bras, l'autre l'avant-bras, et articulées au niveau de la brisure du membre.

ART. II. — DU PANARIS DE LA TROISIÈME PHALANGE ou PHALANGETTE.

Au n° 26 delà salle Saint-Paul, Hôtel-Dieu, se trouve une femme de la campagne, âgée de trente-quatre ans, qui, il y a un peu plus d'un an, s'est piquée avec une ronce au pouce de la main droite ^ il en résulta une inflammation avec gonflement extrêmement douloureux du doigt, un panaris delà dernière phalange ; au bout d'un certain temps, il se forma là un de ses petits abcès qui s'ouvrent soit sous l'ongle, soit sur les côtés de l'ongle, lorsque les malades ne les font pas ouvrir, car ce panaris cause des douleurs tellement vives que le plus ordinairement les malades s'empressent de recourir au chirurgien. Celui-ci fait alors, même quand il n'y a pas encore de suppuration, une incision longitudinale, undébridement qui soulage heaucoup les malades, et plus tard, cette incision livre passage au pus ; une règle que je vous indique en passant, c'est que, quelle que soit l'époque à

ÛSO CONFlcnENCES DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

laquelle on fasse co débridement, il faut le faire profondément, car on soulage d'autant mieux les malades, et, d'ailleurs, il n'y a aucun danger à pratiquer une incision profonde, la gaîne du tendon fléchisseur s' arrêtant à la partie supérieure de cette dernière phalange ; d'ailleurs on trouve le plus ordinairement du pus situé profondément, et Von se demande où il s'est formé : est-ce dans le tissu cellulaire ou sous le périoste? On prend alors un stylet, et l'on arrive aussitôt sur la face antérieure de la phalange que l'on trouve dénudée.

Que s'est-il donc passé? quel a été le siège primitif de cette suppuration? Cela est assez difficile à dire, car souvent il n'y a eu qu'une piqûre très légère. Y a-t-il eu une inflammation de l'os ? Je ne le crois pas, carie plus souvent celui-ci n'a pas été atteint. L'hypothèse qui me paraît la plus probable est celle d'une inflammation du périoste, il se forme, le plus souvent, un abcès sous-périoslique, qui a pour résultat la nécrose, tantôt de la phalange entière, tantôt d'une portion seulement de la phalange ,~

Il me paraît difîicile d'admettre que, comme le pensent M. Velpeau, et d'après lui, MM. Richet et Bauchet, l'inflammation débute toujours par le tissu cellulo-graisseux qm entoure la phalange et jamais au contraire, par la phalange elle-mêuie.

Vous avez constaté la dénuda tion de la phalange, et vous savez que celle-ci doit être nécrosée dans une certaine étendue. Orqueva-t-il se passer ici? Vous savez que dans les cas d'ahcès sous-périostiques ordinaires, le pus décolle le périoste, l'os sous-jacent se nécrose dans toute l'étendue du décollement; mais, plus tard, il se fait à la face mterne du périoste une exsudation plastique qui s'épaissit, s organise, et finit par consliluer plus tard un os de nouvelle formation ; de sorte qu'au bout d'un certain temps le séquestre ou portion del'os ancien qui est nécrosée, se trouve enferme

PANARIS DE LA TROISIKMR PHALANGE. llSi

toUilemenL par l'os nouveau; ceci s'observe fréquemment pour le libia, l'humérus, etc. ; mais il paraîtrait qu'il n'en est pas de même pour les os spongieux, les os du tarse, du carpe, les phalanges, etc. -, toutes les fois que ces os sont atteints d'une inflammation sous-périostique, l'os se nécrose, mais le périoste ne sécrète pas de matière osseuse ; en un mot, il n'y a pas de réparation. Jamais, par conséquent, vous ne verrez de travail réparateur dans les panaris, cependant bien communs, de la troisième phalange, ou du moins' cela est extrêmement rare ; car, pour ma part, je n'avais jamais observé ce phénomène, lorsqu'est venue cette malade chez qui j'ai constaté l'existence d'un point osseux de nouvelle formalion : nous y reviendrons plus tard. Enfin, il paraît que M. Velpeau a observé dernièrement un séquestre de la troisième phalange. En dehors de ces deux faits, je]n'en connais pas d'autre. Ce phénomène de réparation d'une phalange est donc excessivement rare.

Tel est l'exposé rapide de l'histoire pathologique du panaris de la troisième phalange, cette inflammation si commune qui attaque en même temps l'os et le périoste et les frappe tous deux de mortification. Voyons maintenant comment s'opère la guérison.

L'incision étant faite, les malades sont immédiatement soulagés; le pus. s'écoule ; mais, pour que la guérison soit complèle, il faut que la portion nécrosée de la phalange se détache et soit expulsée. Or il m'est démontré par l'observation d'un nombre considérable de faits, que chez l'adulte cette séparation de l'os mortifié n'arrive guère que du cinquantième au soixantième jour; pendant tout ce temps la plaie ne se cicatrise qu'incomplètement, laissant un ou plusieurs trajets fistuleux ouverts pour le passage du pus; le doigt reste gonflé et l'ongle tombe; on ne doit donc pas espérer d'obtenir la guérison avant sept ou huit semaines, puisque c'est seulement après cette époque qu'a lieu ordinai-

renient la cliute de l'os nécrosé. Jusque-là le chirurgien reste simple spectateur, et son intervention est ^impuissante à hâter le moment de la guérison.

Lorsque la maladie est arrivée au soixantième jour environ, époque à laquelle on sait que la nécrose peut être détachée, il faut explorer avec un stylet l'orifice ou les orifices que présente le doigt ; on arrive aussitôt sur l'os nécrosé et si l'on sent qu'il est mobile, alors, mais seulement alors, la chirurgie peut intervenir utilement. En effet, si l'on n'aide pas à la sortie de l'os, il reste indéfiniment dans le doigt, jusqu'à ce que la suppuration on ayant dissocié les éléments, les fragments soient assez petits pour franchir les trajets fistuleux; on comprend dès lors que si la portion d'os nécrosée est volumineuse, il faut un temps fort long pour que tous les fragments puissent sortir, et par conséquent pour que la guérison soit possible.

Or, c'est précisément le cas de notre malade. Si nous remontons aux antécédents, nous voyons qu'elle s'est piqué le pouce avec une ronce il y a dix-huit mois; bientôt survint un abcès, qui resta fistuleux : dès ce moment la nécrose existait, mais la portion de phalange nécrosée étant volumineuse, il fallait un temps très considérable pour que l'os pût être totalement éliminé par la suppuration. En effet, les choses persistant toujours dans le même état au bout d'un an, la malade entra à l'hôpital Saint-Louis, oij M. Richet a extrait une partie de la phalange. Mais il est resté une esquille dans cette cavité formée par les parties molles de l'extrémité du pouce, et la présence de cette esquille entretenait la suppuration et empêchait la guérison, c'est pourquoi la malade fut admise dans nos salles le 14 décembre

Explorant les fistules que présentait le doigt, j'ai senti qu'il y avait encore un morceau de phalange nécrosée ; j'ai donc fendu largement la pulpe du pouce, et j'ai extrait une