ARTHRITE SUPPUUÉE UU GENOU

pansée régulièrement et soigneusement; que faut-il l'aire maintenant en présence de celte distension de la synoviale? Lorsque j'ai vu cette énorme tuméfaction de la séreuse articulaire, j'ai craint qu'il ne survînt un accident que j'ai déjà observé plusieurs fois et qui a une extrême gravité, la rupture de la synoviale : je donnais mes soins à un jeune homme qui avait une inflammation du genou avec distension considérable de la synoviale; j'eus un moment l'idée de pratiquer une ponction, mais, ne croyant pas qu'il y eût urgence à la faire immédiatement, je remis l'opération au lendemain; pendant la nuit suivante, les douleurs que le malade éprouvait par suite de la distension énorme de la synoviale se calmèrent tout à coup, et lorsque j'arrivai le lendemain, il me dit qu'il était très bien ; il est de fait que la tuméfaction du genou avait disparu. Mais qu'était devenu le pus qui la veille distendait la synoviale? J'examinai le membre au-dessus du genou, et je trouvai à la partie inférieure de la cuisse un gonflement considérable avec fluctuation profonde.

Voici ce qui était arrivé: la synoviale s'était déchirée et le pus s'était répandu sous les muscles de la cuisse ; une suppuration abondante s'empara de ce membre et le malade succomba. La membrane synoviale s'était rompue dans son culde-sac supérieur,

J'ai encore vu en ville un fait semblable : c'était un malade qui s'était donné une entorse du genou ; la dame blanche de Châtillon avait pratiqué des manœuvres tellement violentes qu'il en résulta une inflammation très vive du genou : lorsque je fus appelé auprès du malade, je le trouvai en proie à une arthrite subaiguë : c'était un sujet tuberculeux. Je fis d'abord un traitement antiphlogistique; lei genou n'était pas très douloureux, mais il était le siège d'un gonflement considérable. Un jour le malade me fit appeler : il était très salisfait, me dit-il, le gonflement avait disparu. Mais je vis que la collection purulente s'était portée tout entière dans la cuisse ;

h90 CONFIîRENClilS DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

bientôt des accidents très graves se développèrent et le malade ne tarda pas à succomber. Je fis l'autopsie du membre ; le pus avait décollé les muscles dans presque toute la hauteur de la cuisse.

Ces faits, dont il serait inutile de multiplier le nombre, prouvent suffisamment que la synoviale peut se rompre et s'ulcérer lorsqu'elle est trop fortement distendue, et laisser passer les produits de l'inflammation qu'elle contenait.

L'état dans lequel se trouve cette jeune fille nous paraît donc fort grave, et nous croyons devoir recourir immédiatement à la paracentèse de l'articulation. Il ne faut pas s'exagérer les dangers de cette opération : quand on a soin de faire suivre au trocart un long trajet sous-cutané, de manière cà mettre la cavité articulaire à l'abri de l'inflammation produite par le contact de l'air, je parle seulement des paracentèses faites pour évacuer des liquides, jamais je n'ai vu survenir d'accidents; j'ai souvent pratiqué cette opération dans des cas de synovite aiguë ou chronique, les malades ont parfaitement guéri.

Je l'ai faite plusieurs fois dans des conditions analogues à celles que M. Trousseau indique comme réclamant la thoracentèse, c'est-à-dire dans les pleurésies suraiguës où un épanchement considérable de sérosité, comprimant les poumons, met la vie en danger imminent; dans ces cas, le traitement antiphlogistique, même le plus énergique, n'a pas une action assez prompte pour débarrasser la plèvre du liquide qu'elle contient; il faut lui donner issue en pratiquant la ponction. Cette même indication m'a paru exister dans certaines arthrites, principalement du genou. L'inflammation suraiguë de l'articulation dpnne naissance, en quelques heures, à un épanchement synovial très considérable; les malades sont en proie à des douleurs atroces causées par la tension que subit la séreuse bridée par les aponévroses qui la recouvrent.

Dans ces cas, il y a un véritable étranglement; les sang-

AKTHRITE SUPPURÉÈ DU GENOU. Û9l

sues, les applications émollientes, n'agissent pas assez promptenient pour amener la résorption du Tupide : aussi, agissant par analogie avec les cas de pleurésie suraiguë, ai-je pensé qu'il convenait de pratiquer la paracentèse de l'articulation.

Je me rappelle un malade de l'hôpital Beaujon qui avait une arthrite suraiguë du genou ; le gonflement n'était pas très considérable, mais la synoviale était très dure et très tendue, les douleurs étaient atroces : je fis une petite ponction ; immédiatement les douleurs furent calmées. Il faut donc bien admettre qu'elles étaient causées par la tension énorme à laquelle la séreuse articulaire était soumise. Cette seule ponction suffit pour juguler l'inflammation.

C'est par ce même moyen que l'année dernière, à l'hôpital Beaujon, je réussis à guérir un élève pharmacien de cet établissement : ce jeune homme avait une arthrite suraiguë du genou, la synoviale était fortement distendue et l'articulation atrocement douloureuse ; il avait appliqué AO sangsues, mais n'en avait éprouvé aucun soulagement : je pratiquai une ponction, aussitôt les douleurs disparurent, et dès ce moment l'inflammation commença à décroître.

Ces deux faits, auxquels nous pouvons en ajouter plusieurs autres, sutïisent parfaitement à démontrer d'abord l'innocuité de la paracentèse des articulations, et en second lieu l'avantage de cette pratique, tant pour supprimer les douleurs atroces que ressentent les malades, que pour diminuer l'inflammation. EUeagit, dans ces cas, de la même manière que le débridemcnt dans certaines arthrites très douloureuses avec énorme hypersécrétion de liquide.

Il faut bien comprendre la différence qui existe entre l'arthrite suraiguë et l'arthrite chronique; dans celle-ci l'inflammation est lente, le pus s'accumule progressivement, et la synoviale, cédant graduellement à cette pression, se dilate peu à peu sans avoir d'effort violent à subir. Dans l'arthrite

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surnigLit'! au contraire, la séreuse articulaire est pour ainsi dire surprise par la sécrétion brusque d'une quantité considérable de liquide, elle n'a pas le temps de prêter sous l'effort de cette pression, elle se distend, et quand elle est arrivée à son maximum de tension, elle se rompt sur un ou plusieurs points.

Le 24 février, le gonflement et les douleurs persistant avec plus d'intensité peut-être même que la veille, je me décide à faire une ponction avec un petit trocart fin : elle donne issue à environ 100 grammes de liquide purulent; puis je recouvre la plaie d'une petite bande de toile enduite de collodion. Le membre est placé dans une gouttière qui l'immobilise. On continue les cataplasmes laudanisés.

Le 25 février, on constate dans l'articulation une amélioration considérable; les douleurs ont presque entièrement disparu ; il n'y a presque plus de gonflement.

Mais l'état général est mauvais ; la malade a eu des frissons, de la fièvre, la peau est chaude, le pouls fréquent, à 120. Soif, langue blanche. Cet ensemble de symptômes fâcheux ne peut être attribué qu'à la persistance de l'inflammation. Cette circonstance donne plus de poids encore aux soupçons que j'avais émis primitivement au sujet de la nature de cette lésion osseuse.

Nous nous trouvons donc aujourd'hui en face d'une arthrite suppurée du genou, qui offre ce caractère fâcheux de gravité qu'elle est liée à une altération osseuse dépendant d'un vice constitutionnel. J'ai réussi un certain nombre de fois à guérir par une ou plusieurs ponctions des arthrites suppurées idiopathiques, ou consécutives à une chute, et même, ce qui est beaucoup plus grave, des arthrites puerpérales. (Inutile de dire que la guérison a eu lieu avec ankylose.)

Mais, chez notre jeune malade, il n'en est pas de même, l'inflammation étant entretenue par l'altération du tibia. Nous n'avons d'autre ressource, pour conserver la vie à cette

FIUCTURES SPONTANÉES.

pauvre jeune fille, que de pratiquer l'amputation de la cuisse.

Les parents se refusent positivement à laisser faire l'opération et emmènent la malade chez eux. J'ai appris plus tard que la malade a succombé cinq jours après sa sortie de l'hôpital.

Obs. II. — Ostéite du condyle interne du tibia gauche, arthrite siippurée ; amputation de la cuisse, diphthérite du moignon guérie; mort par épuisement.

Obs. in. — Arthrite suppurée du genou droit; amputation de la cuisse; diphthérite de la plaie; guérison. — Ces deux observations, 11 et III, font partie du chapitre suivant, Diphthérite des plaies.

ART. IV. — DES FR/VCTtiRES SPONTANÉES.

§ 1er. Ostéosarcome dn féimsr; fraeiwro spontanée; pas

de consolidatton.

Hôtel-Dieu, salle Saint-Jean, r\° 35. Le malade, âgé de dixhuit ans, est pâle et maigre, il a une constitution étiolée, misérable, que sa profession a encore appauvrie; il est tisserand, par conséquent il travaille dans l'humidité et à l'abri du soleil. Il y a deux ans, sans cause connue, survint, pendant le cours de l'hiver, une douleur vive occupant la partie moyenne de la cuisse droite et s'irradiant à la jambe; on la traita par le repos, les narcotiques et les vésicatoires. Au printemps, disparition complète de la douleur, le malade reprend son travail.

L'hiver d'après, les douleurs sont revenues, plus vives que la première fois, s'irradiant à tout le membre, et présentant une intensité toujours croissante. A l'extérieur, on ne trouvait rien d'anormal, le diagnostic était donc très incertain, et Ton pouvait croire à une affection rhumatoïde. Les choses restèrent dans cet état jusq^u'au 7 mars 1858, époque oh il

h9ll CONFÉRENCES DE CLINIQUE CIIinUUGICALE.

survint un phénomène qui aggrava considérablement la maladie : notre jeune homme, en levant le membre inférieur pour passer son pantalon, s'est cassé la cuisse; la fracture du fémur fut constatée très facilement, le malade fut couché et le membre placé dans un appareil. A parlir du moment de la fracture, les douleurs ont cessé complètement.

Depuis trois mois, les symptômes n'ont pas changé, la fracture n'a aucune tendance à se consolider. La cuisse est tuméfiée uniformément jusqu'à son quart inférieur; il n'y a pas de douleur spontanée, la pression est peu douloureuse ; en dehors, on sent une espèce de crépitation.

Il est évident que, pour qu'un os long aussi solide que le fémur puisse se fracturer spontanément, il faut qu'il soit profondément malade : en effet, à Pétat normal, les os résistent très bien à l'action musculaire, si ce n'est dans des efforts où l'on voit, par exemple, la rotule, l'olécrâne ou le calcanéum arrachés par les tendons des muscles puissants qui s'y insèrent. On a dit que des individus se sont cassé Thumérus en lançant fortement une balle ou une pierre; il est permis de soupçonner que, dans ces cas, d'ailleurs exceptionnels, l'os n'était pas parfaitement sain, les puissances musculaires étant obliquement implantées sur le levier osseux, et, par conséquent, n'étant pas dans des conditions favorables pour le fracturer. Dans un cas de fracture spontanée de l'humérus, survenue chez un jeune homme, au bout de (rois mois, il n'y avait pas trace de consolidation; Dupuytren divisa les tissus pour visiter l'humérus : il trouva une hydatide de la diaphyse qui avait usé le tissu osseux et l'avait réduit à une coque tellement mince, qu'un simple effort suffît pour rompre l'humérus.

J'ai eu souvent occasion d'observer des faits semblables; l'an dernier, à Beaujon, un malade entra dans mon service avec une fracture de bras produite par un- simple elTort musculaire; cette fracture ne se consolida pas, et je soupçonnai