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PNtLMONlE.

symptômrs persistant pendant tel jours suivants, le malade entre À \'h&pilal le i$s c'est- à- H ire le quatrième jour de la maladie,

Le H», La ti»u\ *Ht fréquente : les crachats sont nroqoetix, n viscosité ; ils n'offrent pas de coloration particulière ; il \ a un peu dyspnée La douleur que le malade ressent dans le côté droit, fers le melon, rsl moindre que les jours précédents,

La percussion |>crmci de constater de la matilë dans les de m tiers su périeurs du poumon droit. Celte mutité, qui existe en arriére et en avant, est êjz;tl' -nu-ut perçue vers le creux de ntissHIe.

L'auscultation donne les renseignements suivants : on entend du rilr crépitant à bulles assez grosses et humides fraie de retom iouftle bronchique dans les divers points où la percussion f<*it cou &taier de la inalité, c esl à dire en avant, en arriére et dans le ereui de l'aisfielkr du côté droit : dans ces points, en outre» la von relentil 4M pourtant que ci: soit là une broncîiophonie bien pelle, [lu rfoè gmuchr on perçoit des râles niuqueux dissémines dans toute retendue de U pw Irioe. mais il n'y a ni nullité, ni souffle, ni rcU n • de la »«

La peau est médiocrement chaude, le pouls peu fréquent et peu r< (Gomme sucré* ; julep dîacodé ; quatre bouillons*}

Le 20, Même état local el général, On trouve dans le crachoir du malade des crachais rouilles caractéristiques, qui confirment pleinement \r di agnosl i c . (M eme prescr i pt ion . j

Le 2L Le malade est encore mieux*

Le 22. La douleur du cote droit a un peu augmenté, sans redoul ment de la toux, sans développement de nouveau souffle ou (ans ei sjon des raies, sans production de crachats plus abondant* ou plus sans augmentation du mouvement fébrile. (Craignant cependant une cmdescence de I4 maladie, je prescris un vésicaloîre sur Je côte droit* au niveau du point douloureux.)

Le 24. La douleur a disparu : il en est de même du souffle, qui complètement remplace par des râles plus humides, véritables raies relour. L'état général est excellent; la fièvre presque nulle; l'appétit revenu, (lieux bouillons, deux pMgtt.

Le 2Q. Le malade est eu convalescence; il reçoit des aliments el peu de jours après»

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L'élit local 4*01*4 chez ce malade prouve que nous avions j

faire à tin*- pneumonie. En effet Jamatité était poritta quoique ] intense, et elle occupait la partie supérieure de In poitrine, cirroo stances qui excluent ridée d'une pleurésie ; car da : |< r

affection, vous le savez, le son est bien plus complètement eU tjn outre, le siège de la mutité est tout différent, Tépanc qu'elle indique occupant presque toujours la baje de U pûitrii

De plus encore, le souffle, quoique sans grande, intensité, avait un eerUin degré de rudesse : il n'était pas doux, comme celui que Ton perçoit lorsqu'il existe une collection liquide de la plèvre. Noos ne devions pas songer non plus à l'existence d'une tumeur solide ; d'abord les exemples de ce dernier genre sont très-rares, puis le malade ne présentait dans ces antécédents rien qui pût justifier ce diagnostic ; et dans cette hypothèse même, avec le début brusque des phénomènes, on devait trouver encore autour du produit solide, d'un cancer par exemple, une certaine étendue du poumon atteint d'hépatisation. Pouvait-on, avec le siège des symptômes locaux qui occupaient la partie supérieure, croire à une autre altération organique, à une tuberculisation, par exemple. Si le siège de la maladie aux sommets des poumons, siège si fréquent dans la tuberculisation, pouvait faire penser un moment à cette altération, d'autre part, il n'y avait aucun antécédent qui pût justifier cette crainte, notre malade avait de l'embonpoint, et, en outre, le poumon gauche était d'une intégrité parfaite, circonstance qui n'est pas sans valeur pour le diagnostic, puisque les alertions tuberculeuses occupent souvent les deux sommets et surtout le sommet gauche. Mais ici, encore une fois, la marche des phénomènes excluait cette idée. Le début des accidents avait été knwque. Le souffle était très-disséminé ; ni les caractères, ni le mndf de développement de la lésion locale, rien, en un mot, ne fcvtit confirmer l'idée d'une production tuberculeuse. Ainsi donc, quoiqu'il n'y eût pas d'abord de crachats caractéristiques, ct*malp* l'absence de phénomènes généraux très-intenses, comme on fes veut souvent pour admettre l'existence d'une phlcgmasie, je portai le diagnostic de pneumonie. Quelle conduite fallait-il tenir? La maladie datait de cinq jours : l'état local était peu inquiétant, i* souffle léger; déjà on entendait des râles de retour : il n'y avait pas, comme je vous l'ai dit, de phénomènes généraux sérieux. Le malade était vigoureux ; il avait assez de force pour résoudre lui-même la phlegmasie qu'il portait. Je n'ordonnai donc aucun traitement énergique, et je me contentai de lui prescrire un julep a\er 30 grammes de sirop diacode.

Le lendemain, 20jan\ier, l'état était le même. L'apparition de crachats rouilles venait donner au diagnostic une nouvelle confirmation : deux jours après, le malade se plaignit d'une; douleur de côV- plus \ive. Celte douleur était-elle l'effet d'un refroidissejnenU ou bien s:était-elk» manifestée Jt la suite d'un effort ?. Je l'i-

pneumonie:.

symptômes persistant pendant les jours suivants, le malade entre à l'hôpital le 18, cYst-à-dire le quatrième juur de la maladie.

Le i0« |.:i tous est fréquenté : 1rs crachats sont muquetn, sans grande viscosité; ils nYil'rent pas de coloration particulière ; il \ a un pi u dv dyspnée La douleur que le malade ressent dans le cote droit, vers lu mamelon, est moindre que les jours précédente,

La percussion permet de constater de la niante dans les deui tiers supérieurs du poumon dmit. Celte matiLê, qui existe en arrière cl en avant, est également perçue vers le creux de ruisselle.

L'auscultation donne les renseignements suivants : on entend du râle crépitant à bulles assez grosses et humides (râle de retour), mêlé de fiouflle bronchique dans les divers points où la percussion bit con~ fciater de la nicitilé, c'est à dire en avant, en arrière et dans le creux de l'aisselle du cote droit : dans BBf points, en outre, la voix retentit ^ans pourtant que ce soit là une bremehophume Lien nette, Du coté gauche on perçoit des râles muquetu dissémines dans toute Vvu udu* de la poitrine, mais il n v a ni inatiié, ni souffle, ni retentissement de îa roii. La peau est médiocrement chaude^ le pouls peu fréquent et peu résistant, (Gomme sum'e; julep diarudr; quulrt: bouillons,)

Le 20. Mi tnr «tai ledit et général. On trouve dans le crachoir du malade des crachats rouilles caractéristiques, qui confirment pleinement diag nos tic, \ Il i ■ m e p rescr i pt ion .)

Le 21 . Le malade est encore mieux.

Le 22, La douleur du coté droit a un peu augmenté, sans redoublement de la toux, sans développement de nouveau souflk ou mus tvteii sion des raies, sans production de crachats plus abondants ou plu* côtoies» sans augmentai ion du mouvement fébrile, (Lraignani cependant une recrudescence de la maladie, je prescris un vésiratoiri' >ur le côte dj$j| au niveau du point douloureux.)

Le 24, La douleur a disparu : il m est de même du souffle, qui complètement remplacé par des râles plus humides, véritables raies i retour. L'état général est excellent; la fièvre presque nulle; l'appétit revenu, (lieux bouillons, deux potages.)

Le 20, Le malade es* ni convalescence; il reçoit des aliments et sort peu de jours après.

L'état local observé chez ce malade prouve que nous avions \ faire à une pneumonie. En effet, lamfttité était positive quoique pt-u intense, h die occupait la partie supérieure de la poitrine, citronstancesqui excluent ridée cHino pleurésie; cardans cette doi affection, vous -le savez, le siui est bien plus coinplétenirni et, en notre, le ûêge de la matitéest tout différent, 1 Ypaïuiiujner qu'elle indique occupant preaçue toujours la baie de la poitrïi

De plus encore, le souffle, quoique sans grande, intensité, avait un certain degré de rudesse : il n'était pas doux, comme celui que Ton perçoit lorsqu'il existe une collection liquide de la plèvre. Nous ne devions pas songer non plus à l'existence d'une tumeur solide ; d'abord les exemples de ce dernier genre sont très-rares, puis le malade ne présentait dans ces antécédents rien qui pût justifier ce diagnostic ; et dans cette hypothèse même, avec le début brusque des phénomènes, on devait trouver encore autour du produit solide, d'un cancer par exemple, une certaine étendue du poumon atteint d'bépatisation. Pouvait-on, avec le siège des symptômes locaux qui occupaient la partie supérieure, croire à une autre altération organique, à une tuberculisution, par exemple. Si le siège de la maladie aux sommets des poumons, siège si fréquent dans la tuberculisution, pouvait faire penser un moment à cette altération, d'autre part, il n'y avait aucun antécédent qui pût justifier cette crainte, notre malade avait de l'embonpoint, et, en outre, le poumon gauche était d'une intégrité parfaite, circonstance qui n'est pas sans valeur pour le diagnostic, puisque les affections tuberculeuses occupent souvent les deux sommets et surtout le sommet gauche. Mais ici, encore une fois, la marche des phénomènes excluait cette idée. Le début des accidents avait été brusque. Le souffle était très-disséminé; ni les caractères, ni le mode de développement de la lésion locale, rien, en un mot, ne devait confirmer l'idée d'une production tuberculeuse. Ainsi donc, quoiqu'il n'y eût pas d'abord de crachats caractéristiques, et*malgré l'absence de phénomènes généraux très-intenses, comme on les veut souvent pour admettre l'existence d'une phlegmasie, je portai le diagnostic de pneumonie. Uuelle conduite, fallait-il tenir? La maladie datait de cinq jours : l'état local était peu inquiétant, k souffle léger; déjà on entendait des râles de retour : il n'y tvait pas, comme je vous l'ai dit, de phénomènes généraux sérieux. Le malade était vigoureux ; il avait assez de force pour résoudre lui-même la phlegmasie qu'il portait. Je n'ordonnai donc aucun traitement énergique, et je me contentai de lui prescrire un julep avec 30 grammes de sirop dincode.

Le lendemain, 20janwcr, l'état était le même. L'apparition de CRichi'its rouilles venait donner au diagnostic une nouvelle confirmation : deux jours après, le malade se plaignit d'une douleur de cftté plus \ive. Cette douleur était-elle l'effet d'un refroidissem*m, ou bien s'était-elle manifestée à la suite d'un effort?. Je Ti-

souille mêlé de râle de retour en wÈJRê temps qu'il accasait Kenetenee antérieure d'accidents plus aigu», ou pou voit accepter qu'il n'était plus vraisemblablement sonsTiiiflucnre du progrès phle$m&siqui\ et que bien plutôt la maladie devait êlreau commenctmeiH ( sou déeotirs. Mnis il ne faudrait pas agir rît* même :t de

pneumonie : vous pourriez alors courir le risque de laisser n une affection dont votre thérapeutique aurait eu quelques chant* dç suspendre, sinon dnrrêiur, la marche progressive , et demi n auriez tout au moins diminué le danger, Cette apprécialîofi parfois assez du lu a te. I] m'est arrivé de fonimeitre une rrr ce genre, à l'hôpital lieuujon , dans un cas dont voici !♦■ récit

Od$. (H. Lancéa (Joseph), trente- neuf ans, charretier, entré le 7 1 thlil ii l'hôpital Beaujou, salle Dcaujun. Forte constitution ; bonne i habituelle.

Il va quatre jours, après un excès du travail, sau> avoir »jit Itttoidisseiiiuut appréciable, il fut pris d'un frisson intense qui dura du à quinze heures environ et fut bientôt suivi d'une douleur landuaole, vu lente, siégeant au-dessous du sein droit ; toux avec expectoration jaunitrtp semblablu à du jus de réglisse. On ne Tait aucun traitement en x î I1«- .

Le 8 mars. A ta visite le malade est dan* l'état suivant : Cephalalg peau chaude; poub r< i^uln r, pm vibrant, à 84 ; point d'alférmtktfl éêï face, langue humide, mai* couverte d'un enduit épais, blanchâtre, j Ution et rêvasseries nocturnes. Expectoration assez abondant* ■. * imjlk-u et jaune foncé. Peu de gène de la respiration. La douleur d< plus. Sonorité en a mu ru et en avant dans tout le cote gauche. A dr uiatilu relative à la partie externe du cruux sous-clavicukirc \ j moradques beaucoup plus marquées eu ce point.

L 'auscultation fait [►ereevoir à gauche u nu respirât mu normale < ni* ntatru. Adroite, un arrière, quelques raies crépitants humides tion un peu rude dans lu tiers supérieur. Ko avant, vurs lu creux . laire, tàlr> rrepM.mts, humides, tres-nombreux; respiration ins^r pH -Mjur ^ailllanie; btuuchuphuuieau niveau du oiemu uuinl; ce* MtitbutCQfHque* evibtunt dan* nue étendue delà largeur de la main «i vit on. itvtrait de quinquina, i ^ranime. )

Le U. Letrit -emiid est t 8 bon que la veille Roulai

fort ; peau très-chaude, 1! \ a du souffle véritable et des râles crépi secs dans tout le cruux sous-clavkulaire droit, La tuatité est l* plus prononcée que la veille; l'expectoration est la même. (Tartre : bjéf o

Li in. ëouftle et râles crépitants aussi marques qu» la veille < dant presque sous la issu lie .Pouls à 84- SB seulement: peau moins l'eut gênerai c*i meUieur. (Tarir* sUbié, 0,20,)

Le H» L'état local s'est très-fimendc. 11 n'existe plus de souffle qu'au sommet du creux axiljaire. Râles (Je retour humides, nombreux dans le* autres points; crachats moins visqueux et moins colorés; pouls à 70 014 "4 ; peau peu chaude. (Tartre stibié, 0/20.)

Le 12. Pouls à (56-70; peau fraîche, état de bien-être; râles de retour tocs-nombreux ; ta respiration est encore rude, mais pas de souffle ; diminution très-*ensible de la matité. (Oxyde blanc d'antimoine, 3 grammes.)

Le 14. L'étal local s'améliore de plus en plus; la respiration est normale à la partie antérieure de la poitrine à droite; dans l'aisselle on en- Ifod encore quelque* raies de retour, peu nombreux et moins bien caractérises ;pou)£ h 62-60; peau fraîche; appétit : deux bouillons, deux potages. (Oxyde d'antimoine, 3 grammes.)

U 16. La convalescence continue. (Suppression de l'oxyde d'antimoine ; une portion.)

Le SI. Le malade va à Vincennes; la sonorité est revenue ; il ne reste fins qu'un peu de faiblesse de la respiration dans les points antérieure - ■est affectés.

0 s'agissait, comme vous le voyez là, d'un malade qui, depuis fjutre jours seulement, éprouvait du malaise : comme l'aspect géftéral était bon, comme il y avait seulement du râle crépitant, peu d* fièvre, je crus que la maladie était en voie de régression, 4 entraîné par le peu de gravité des phénomènes généraux et lomu, je ne m'appesantis pas «assez sur cette considération que la wladie était récente et n'offrait pas à vrai dire des phénomènes en voie de retour; que les râles, par exemple, ne succédaient pas à du souffle. Le lendemain, au lieu de râle crépitant, j'entendais ta souffle : les phénomènes fébriles étaient plus intenses. Tout avait marché; la pneumonie n'était pas dans son décours, comme je l'avais pensé : encore récente, elle se développait lentement, mais elle était à sa période d'augment : cette erreur m'avait donc jkti perdre vingt-quatre heures, faute qui, heureusement, n'eut pis dans l'espèce de conséquence grave pour le patient.

Je reviens à notre premier malade ; une autre considération dont j'ai tenu compte chez lui pour arriver à suivre la conduite que vous m'avez vu mettre en pratique, c'est que dans le poumon, au-desloosdu point affecté, ni au-dessus de lui, tout à fait dans la fosse us-épineuse, on ne trouvait aucun signe de phlegmasie. Or, ' Messieurs, dans beaucoup d'exemples, en même temps qu'on trouve sur un point les signes locaux d'une phlegmasie pulmonaire m voie de résolution, on trouve autour de la région que l'on observe des points qui sont encore altérés au premier ou au second degré,

PW1 ! MONIE.

ce qui prouve que la maladif ne recule pas, mais ji contraire à se porter sur une autre partie du parencb y me pulmonaire. f.Vst que la pneumonie présente dans la façon dont elle envahit 1* tissu du poumon des différences assez marquées. Quelquefois dto a la forme ambulante et diffuse de l'crysipèle ; elle ne se résout sur un point que pour en envahir un autre : elle se développe ainsi grad lemeui et s'étale à de larges surfaces. Ailleurs elle se Limite au qu'elle occupe d'emblée. 11 en a été ainsi chez notre malade. lemeut, et c'est là encore un point assez curieux, remarque* qu occupait une assez grande surface : cependant nous n'avons eu qœ peu de phénomènes généraux, un mouvement fébrile peu marqué. Tout étendue qu'elle était, la plegmasie a éveillé peu de sympal ce n'est pas d'ordinaire la règle, et tout au contraire la viv;, symptômes généraux est plutôt en rapport avec l'étendue de lésion. Cette apparente anomalie vous prouve toute la vérité de «pie je vous disais dans notre dernière conférence touchant la férence qui existe, selon les divers individus, dans la manière ressentir la présence des phénomènes locaux. Ce n'est pas an! chose que la différence que présentent les qualités du terrain lequel a germé la lésion. Il est d'autres exemples, au con dans lesquels l'absence de phénomènes généraux peut s'expliq1 par le peu d'étendue de la lésion : je vais vous en donner exemple, il a été relevé sur une malade que j'ai observée à l pital Beaujon en 1834 :

Obs. IV. Le 25 avril 1 854 est entrée à l'hôpital Beaujon la nomn Beau vais (Henriette), domestique, âgée de vingt-trois ans.

La maladie de cette fille a débuté le tt avril, de la manière suivante ' point de cdlé au-dessous du sein droit, sir radiant jusque dans \\ droite; céphalalgie; pas de frissons; pas de vomissements.

Le 23, Fièvre assez intense ; la malade commence à tousser et i tore quelques crachais rouges et manifestement sanguinolents,

U 24. Même état; la malade n'a fait chez elle aucun traitement! entre à rhôpilal le 25, et a la visite du aoîr on trouve : fièvre i accompagnée d** céphalalgie; point de côté au-dessus de la droite Y m ni veau , matité peu prononcée qui se continue nianifi en bas avec la matité normale tenant à la présence du I6it\ cir qui jette d'abord quelques doutes sur la valeur du signe Au droit, mais dans une étendue d'un pouce carré seulement, un porçnjt < râle crépitant fin, sans souffle bronchique ni brunch aphonie ; pas de f vement fébrile bien intense, 70 à 75 pulsations; un peu de chaleur i peau, iGommesp, pour toute prescription,)

Le 26. Même état local. Peut-être y a-t-il un peu de bronchophonie an point affecté. Crachats toujours rouilles, visqueux et adhérents au fond du vase, 70 pulsations, sans grande chaleur de la peau. (Même prescription.)

Le soir : peau fraîche, ni fièvre, ni céphalalgie ; le râle crépitant persiste dans les points indiqués; encore un peu d'expectoration roui liée.

Le 27. Même état local; peau fraîche; pas de fièvre, pas de point de côté, pas de gêne de la respiration ; la malade n'a plus eu de crachats teints de sang. (Gomme ; diète.)

Le 28. Pas de fièvre; pas de point de côté, pas de crachats sanguinolents; encore un peu de toux. 11 est douteux de savoir si au point affecté on entend encore quelques bulles larges de râle sous- crépitant. (Deux bouillons.)

Le 29. La malade ne présente plus aucun phénomène morbide; alimentation rapidement croissante. De même qu'il y avait eu ici à peine de maladie, il n'y eut pour ainsi dire point de convalescence, et la mande sort complètement guérie le 4 mai 1854.

Chez cette femme encore je ne fis aucun traitement actif; elle mit vingt-trois ans, elle était d'une bonne constitution ; il n'y avait pas de réaction vive : je comptais sur la jeunesse de la mahde pour résoudre sa phlegmasie, qui avait à peine un pouce carré d'étendue appréciable. Je ne fis rien ; malgré cela la pneumonie était guérie au bout de trois jours.

Cette observation, Messieurs, doit être pour vous d'un autre enseignement ; elle vous montre, en effet, comme je vous le faisais remarquer dans notre première conférence, que vous ne retrouverez pas toujours au lit du malade la totalité des signçs indiqués dans les livres, comme caractéristiques d'une maladie. Chez cette femme, par exemple, les renseignements fournis par la percussion étaient un peu douteux : les caractères que l'auscultation de la voix pouvait donner manquaient à peu près ; enfin le frisson initial si fréquemment, je dirai presque si constamment observé, mit fait défaut, et malgré cela le diagnostic était facile et ne présentait ancun doute.

En effet, la maladie avait débuté brusquement, ce qui appartenu positivement, ainsi que le mouvement fébrile même peu intense, à une affection pblegmasique , première donnée facile à établir. Ensuite la toux, la douleur de côté ne laissaient de doute qu'entre une pleurésie et une pneumonie, et le peu de matité, la présence d'un râle crépitant fin et de crachats rouilles et visqueux

t88 PNEUMONIE.

ce qui prouve que h maladie no recule pas, mais qu'elle tend contraire à se i m «ter sur une mitre partie du parenchyme pulmonaire* C'est que la pneumonie présenta dans la façon dont elle envahit le tissu du poumon des différences assez marquées. Quelquefois elle a la Tonne ambulante et diffuse delYrvsipèle ; elle ne se résout sur un point que pour en envahir un autre ; elle se développe ainsi graduellement et s'étale à de larges surfaces. Ailleurs elle se limite au pair qu'elle occupe d'emblée, Il en a été ainsi chez noire malade, Sm; lement, et c'est là encore un point assez cnrietix, remarquez qu'eli occupait une assez grande surface : cependant nous n'avons eu que peu de phénomènes généraux, un mouvement fébrile pm marqué. Tout étendue qu'elle était, la ple^umsie a éveillé peu de sympatl tire n'est pas d'ordinaire la règle, et tout au contraire la vivacité des symptômes généraux est plutôt en rapport avec L'étendue de la lésion. Celte apparente anomalie vous prouve toute la vérité de que je vous disais dans notre dernière conférence touchant la i férence qui existe, selon les divers individus, dans la manière ressentir la présence des phénomènes locaux. Ce nTest pas aut chose, que la différence que présentent les qualités.dii terrain lequel a germé la lésion. 11 est d'autres exemples, au co; dans lesquels l'absence de phénomènes généraux peut s'cipliqi par le peu d'étendue de la lésion : je vais vans en donner exemple, il a été relevé sur une malade que j'ai observée h VI pital Beaujon en 1854 :

Oas. IV. Le 25 avril 1851 est entrée à l'hôpital Beaujon la non Beauvais (Henriette), domestique, Jgéede vinjçt-tmi* ans.

La maladie de cette fille a débuté le klt avril, de la manière suivante | point de côîë au-dessous du sein droit, s irradiant jusque dans lèpatt droite; céphalalgie; pas de frissons; pas de vomissements.

Le 23. Fièvre assez intense; la malade commence h tousser ot tore quelques crachats rouges et manifestement sanguinolents.

Le Mt Même état; la malade n'a fait chez elle aucun traitement. I entre à l'hôpital le 25, et h la visite du suiron trouve : lu accompagnée de céphalalgie; point de côté au-dessus de la droite. A ce niietti, matite peu prononcée qui se continue maiiifeslcmf en tus avee la matilé normale tenant à la présence du l'oie, cireonst qui jette d'abord quelques doutes sur la valeur du signe Au même i droit, mais dans une étendue d'un pouce carre seulement, un | rate crépitant fin, sans souffle bronchique ni hronchophunie; pus de i vement fébrile bien intense, 70 a 73 pulsations; un peu de chaleur i peau. (Gomme sp. pour toute prescription.)

Le 26. Même état local. Peut-être y a-t-il un peu de bronchophonie ao point affecté. Crachats toujours rouilles, visqueux et adhérents au fond du rase, 70 pulsations, sans grande chaleur de la peau. (Même prescription.)

Le soir : peau fraîche, ni fièvre, ni céphalalgie ; le râle crépitant pernte dans les points indiqués; encore un peu d'expectoration rouillée.

Le 27. Même état local ; peau fraîche ; pas de fièvre, pas de point de flké, pas de gène de la respiration ; la malade n'a plus eu de crachats tants de sang. (Gomme ; diète.)

Le 28. Pas de fièvre; pas de point de côté, pas de crachats sangui- ■otents; encore un peu de toux. 11 est douteux de savoir si au point affecté on entend encore quelques bulles larges de Mie sous- crépitant. {Deux bouillons.)

Le 29. La malade ne présente plus aucun phénomène morbide; ali- ■entation rapidement croissante. De même qu'il y avait eu ici à peine k maladie, il n'y eut pour ainsi dire point de convalescence, et la ma- Me sort complètement guérie le 4 mai 1854.

Chez cette femme encore je ne fis aucun traitement actif; elle «lait vingt-trois ans, elle était d'une bonne constitution; il n'y mit pas de réaction vive : je comptais sur la jeunesse de la makde pour résoudre sa phlegmasie, qui avait à peine un pouce carré d'étendue appréciable. Je ne fis rien ; malgré cela la pneuaonie était guérie au bout de trois jours.

Cette observation, Messieurs, doit être pour vous d'un autre enseignement; elle vous montre, en effet, comme je vous le faiû remarquer dans notre première conférence, que vous ne retrouverez pas toujours au lit du malade la totalité des signes inlés dans les livres, comme caractéristiques d'une maladie. Chez celte femme, par exemple, les renseignements fournis par la perétaient un peu douteux : les caractères qiw, l'auscultation éth voix pouvait donner manquaient à peu près; enfin le frisson l si fréquemment, je dirai presque si constamment observé, t bit défaut, et malgré cela le diagnostic était facile et ne prét aucun doute.

ta effet, la maladie avait débuté brusquement, ce qui apparte- I positivement, ainsi que le mouvement fébrile même peu in- ■e. à une affection phlegmasiquc , première donnée facile à Mr. Ensuite la toux, la douleur de côté ne laissaient rie doute l'entre une pleurésie et une pneumonie, et le peu de matité, la Jfence d'un râle crépitant fin et de crachats rouilles et visqueux

indiquaient nettement que eVt.iit a Cette fîerui<Ve rtwdadli qt)e Ton av.iit affaire; l'ensemble/ symplomatique indiquait même que la lééion clair à peine sortie du premier deg]

Dans ce cas, j 'rivais basé mon inaction sur le peu d'étendu* Ûb lu lésion, et en outre s&r luhsence de phénomènes géuérau* tùtenses, ee qui ne permettait pas de croire a une affection douée dune, grande puissance dévolution. Otte conduite réservée a *• le gftfld avantage de ne pas faire perdre inutilement de fr>rr**fc la malade, itflâlUéO d'ftUkMtfS 4e très-prta ■ nlirt d'agir au besnr (a marche delà pneumonie vennîi h changer. Au— t nottt n>ûf pas de convalescence pour ainsi dire, et îa malade rWÎûl mp menî â la santé. Ma conduite eût été toute différente en pi même d'une lésion locale peu étendue, niais n\ee une réactk fébrile vive et tres-prnnonréc. En pareille occasion, que votre thé peutique soîi prompte, décidée, énergique, tout en restant prop tionnée cependant à lu résistance du sujet comme aussi a raetivi età l'intensité des phénomènes observés. 11 en fui ainsi, entes sol exemples, dans un fuit que j'ai observé h l'hôpital Hnn-S en 1830, et que je vous demande la permission de tons nu

ObS. V. Bernard, trente quatre an<î, terrassier, t >f homme, d'à constitution athlétique, «-si pris dans la nuit du $3 lévrier IS5Ô df 1 MHI|de BèfN do mine et de douleur* dan* l'aisselle droite» Ce* j mènes persistent le 2k Le malade perd l'apprlit et est tres-ahaUa. 1 23, l*m \ tivs ■ marquée, crachats jaunâtres. Il entre a l 'hôpital le lt* j soir La douleur de coté est très- vive; le malade tousse fréquemment \ rend des crachats roui; lés très-caractéristiques; le poumon gaoebe n'ofliv ] nu de particulier ni à l'auscultation ni à La percussion ; a droite, « arrière et eu lias, on ronstale, à la fin des inspirations, cïes bouffées 4 râles crépitants fuis, il n'existe pas à ce niveau de matfté h le pouls est fréquent et la peau chaude. Le creuf est complètement normal. Vu l'i nie usité des phénomènes *rénératii et Jji forer <iij ma h on prescrit «ne saignée de 500 grammes,

Le 27. La fièvre a bien un peu diminué, mais iVtat de la poitrtnsl le même. On prescrit une nouvelle saignée de 373 grammes. Ihchu

Le iH. La fièvre est presque complètement tombe*;; ta duokmr côte a disparu ; l'appétit est revenu ; cependant on trouve encore du i crépitant à ta lin des longues inspirations, à ta base eu poumon (Quatre boudions.)

Le 2 MIS, L'état dit malade est tout a fait satisfaisant ; fa poitrine 1 présente plus rien d'anomal, {Une portion.)

Le G. Le malade sort de l'hôpital, entièrement guéri.

muifome. m

Dans ce cas j'ai agi arec énergie, parce que le sujet était d'une très-forte constitution, parce que la réaction était vive. D'autre part, comme la lésion était superficielle (il y avait peu de matité) qu'elle ne datait que de trois jours, je pouvais espérer d'enrayer h maladie. Le succès que j'ai obtenu n donné raison à nia conduite. Ce fait présente encore au point de vue du diagnostic quelques particularités intéressantes. Pour décider si j'avais affaire à me pneumonie, les râles crépitants observés avaient par eux* mêmes peu de valeur à ce point de vue, car ils ne sont nullement un signe pnthognomonique de la pneumonie ; on trouve, en effet, d« rtles crépitants aussi tins dans la bronchite capillaire. La (lèvre, en tant que fièvre même intense, n'avait non plus rien de caractéristique, puisqu'elle peut exister aussi dans la bronchite. Mais la forme brusque du début, le frisson initial, la douleur de cûté, appartenaient bien à la pneumonie. Les crachats rouilles achevaient, d'ailleurs, la démonstration, car ils ne se rencontrent jamais dans la bronchite capillaire, et le cœur étant sain, ils ne pouvaient appartenir à l'apoplexie pulmonaire, qu'ils ne rappelaient pas d'ailleurs par leurs caractères. Nous ne pouvions non pins songer à une pleurésie : l'alwence de matité écartait immédiatement cette hypothèse.

Ici encore, comme vous le voyez, j'avais tenu grand compte des phénomènes généraux. Dans le fait suivant, observé aussi à l'hôpital Bon-Secours, ils eurent encore une grande importance diagnostique.

Ob*. VI. Hôpital Bon-Secours, salle Sainte-Adélaïde, n° 6. Duhoil (Constance), trente-neuf ans, couturière, entrée le 28 novembre 185t, jortie le 26 décembre 1851.

Constitution ordinaire ; pas de maladies prates antérieures ; intelligence Bédîocre.

La malade est courbaturée depuis huit jours et tousse depuis cette époque seulement. Pas de crachats dans sou crachoir. Elle n'a point remarpé la couleur de cetti qu'elle a déjà rendus. Quelques points douloureux dans la poitrine, le long 4» raehis et semblant se rapporter à un peu de ■érralgie intercostale. Pas de matité appréciable: respiration rude et comme supplémentaire dans le lobe supérieur du poumon «rauche; rien à la voix, respiration embarrassée, inégale ailleurs; langue sale, anorexie; ventre libre. Pouls, 100; peau chaude; rien au cœur; diagnostic docteux ; gomme, deux pots.

Le 30 novembre. Pouh, 400 ; peau chaude, figure anxieuse, respira-

tion difficile : même obscurité des signes stéthoscûpiques. Cependant, d'après l'aspect de la malade et l'ensemble des phénomènes génenun, je diagnostique une pn<*um<>me, <ini ne se traduit au dehors que par i peu de changement dans la résonna née normale de ta voix dans le \< mon gauche au point déjà indiqué. (Saignée de deux palettes ; tartre sliblé, 0,20.)

Visite du soir. Sang cournneux, caillot fortement rétracté; pas de tnisseraeiH (lu moitié de la polum seulement a été prise) ; fièvre et abattement; cpistaiis de quelques goutte* j;Craehatë sans caractères teint par le sang de IVpistam,

Le t,r décembre. Même état qu'hier, fièvre, vomissements dans la nuii même absence désignes à l'auscultation, i Fiais crachais rouiUél rendu hier et pendant la nuit. (Tartre stibié, 0,3u\)

Le S. Pouls, t08 ; souffle lointain et bronchophonk dans la fosse i épineuse gauche et le long du raehis; matité à la base du même cùté,< en ce point respiration moindre. Mans les grandes inspirations quelqu bulles de râle crépitant. La malade est affaiblie. {Juleps, tartre stibié.OVJ qui sera terminé avant quatre heures du soir; quinquina extr. 1,30. \ quatre heures.)

Le 3. Mêmes signes qu'hier, mais plus marqués, la matiié de la ] s'est accrue en hauteur; on distingue même quelques gros rai. crépitants un peu au-dessus du niveau de la natite. Epancha aient pieu rai léger. (Continuation des deux juleps; vésicatoire sur La eâfli ^aucfo

Le j. Mieux sensible; pouls, 96; peau moins brûlante, lu. yeui moins cernes, pommettes moins colorées, langue plus humide.

Souffle et raies crépitants humides (sous-crépitants en arrière et méa m avant, tout à Tait au sommet gauche. Le souille est surtout bien marqué dans l'aisselle ; Tépanchenient est toujours au même point; il (1 e m u ï 1 1 1 u rc respi ra toi re ; v oi x t rc m trio t an le * sa ns égopb o n îe p ro p re men t dite; diminution des vibrations thoraciques de la voix dans le même point, (Nouveau vésîcatoire sur le cote gauche du I borax,)

Le 7. On cesse le tartre stibié; deux bouillon*.

Le S. Potage clair; mieux très-sensible; ù l'auscultation signes douteux de la période de retour; rates sous-crépitatils, léger retentis meut de la voix, (Juïep avec extrait de quinquina, t grammes; trois 1 sicaloircs.)

Le io. Le murmure respiratoire est revenu, quoique affaibli aui pou ou le pane bernent était si marqué. (Lue portion,)

La malade va rie u lieux eu mieux, et sort bien guérie le 26 dec

\ i >us remarquerez chez cette femme la forme lente du début i k maladie, la courbature dont elle était atteinte» corns. douleur* vignes qui occupaient les membres ; eu outre la

était sale, et la médiocrité de l'intelligence de la malade pouvait faire croire à de la stupeur, et partant faire penser à l'existence d'une fièvre continue avec congestion pulmonaire, une fièvre typhoïde à forme thoracique, comme on Ta dit.

Il n'est pas jusqu'à la venue de l'épistaxis observée le 30 novembre, au neuvième jour de la maladie, qui pouvait aider à Terreur. D'un autre côté, arrivés au neuvième ou dixième jour de la maladie, nous n'avions pas de taches rosées lenticulaires. Certes elles peuvent tarder plus longtemps encore, mais nous n'avions pas eu de diarrhée, et enfin rien qu'à ne considérer que les phénomènes thoraciques, l'erreur était impossible. En effet, au lieu , des râles ronflants ou sous-crépitants qui, dans la fièvre typhoïde, sont disséminés dans toute l'étendue de la poitrine, de l'un et de Ttatre côté, et surtout à droite, les râles étaient limités à un seul côté, et même à une partie seulement de ce côté. Ils ne pouvaient donc pas être rapportés à une congestion pulmonaire toujours plus généralisée, mais bien à une altération plus limitée. Or quelle pouvait être cette altération? Au premier moment les signes stéthoscopique étaient à peu près muets. J'éliminai promptement dans mon esprit l'idée d'une affection tuberculeuse. La maladie, en effet, débutait à peine et offrait des symptômes aigus. La présence (Ton pe* de rudesse du bruit respiratoire et d'un peu de retentissement de la voix vers le sommet gauche, me décidèrent pour l'existence d'une pneumonie, et j'ai agi en conséquence. L'événement prouva que j'avais eu raison ; la couenne observée sur le ang et surtout les crachats rouilles avaient établi déjà la validité du diagnostic pneumonie, quand le souffle tubaire et la bronchophonie vinrent ôter toute hésitation. Il est probable qu'ici la pneumonie occupa d'abord le centre du poumon et n'arriva que plus tard à b surface, siège qui permit alors la perception des signes physiques qui survinrent. L'absence des signes locaux en présence des signes généraux n'avait donc pas eu d'influence sur le diagnostic dans ce cas.

Reste encore un point sur lequel il est bon d'appeler votre attention, c'est l'état des forces que l'on observait chez cette malade. Si cet état des forces, si cet abattement ne pouvaient pas être pris en grande considération par rapport au diagnostic, c'était là une circonstance d'un grand enseignement pour la médication à emjkmr. Il fallait en particulier nous méfier à l'avance des effets dépressifs que produit parfois le tartre stibié. Aussi m'avez-vous

Mail

m faire suivre chaque soir remploi de la potion slibiée de Vi d'un julep au quinquina : remontant ainsi V économie dam de certaines limites, et lui mutant par le quinquina quelques fotw*, pour êtes bien sur que la niédicalion stihiée ne dépassât pus le but. Nous reviendrons sur cette conduite. Dana cet exemple encore, comme vous le voyez, • tout sur la forme et iapparem-e des phénomènes généraux que j'ai basé et mon diagnostic* H le traitement que j'ai suivi a\ee surs

Messieurs, vous avez pu voir» dans 1rs différents exempl» j'ai fait passer sous \os yeux, le rapport incertain qui v\v cuire les phénomènes généraux et les signes locaux. Ouclquefois, comme je \ous lai montré, des Signet locaux Ires-prononcés BS sont suivis d*clSCttU réaction : dans d autres rns, il existe un certain rapport entre riinportance des phénomènes physiques fi l'énergie des signes généraux ; mais quelquefois aussi vous «A» servez une fièvre vive, une réaction intense.» que vous ne pou* a expliquer que por des phénomènes locaux d'une minime importance. Dans ces derniers ma, tenez pour certain que bien H rintlainination a gagné profondément l'organe pulmonaire, et que c'est sa situation rentnde qui vou» masque les phénomtest ques. Vous devez. Messieurs, ne pas vous en laisser imposer par le peu de raies et le peu de souffle que vous donne VëuseuJiation. J'sii é|é témoin d'un Fait de ce genre à l' hôpital Samt-Àatoine, et voici la conduite que j'ai tenue :

0B5. VIL Horde, trente-deux ans. Cet homme est ^raml, bien htîtuc% dit être d'une assez bonne santé habituelle, M pSNfl null prédisposé à une affection tubm tileusé . il se nourrit cependant 1 lenieut assez mal. tl entre Le 25 octobre 1 8^>M à ThopiUL

Le 21 octobre il avait pris froid, étant en sueur, frisson sulm de fièvre et de courbature* puis bientôt de toux, de putuU coté qui devient de plus en plus fart et occupe Le côte gauche, qts crtchaU striés de sang. Une saignée le 24 octobre.

Lfi 25, à Tentrec. Le point de cote persiste, 1c malade I une fièvre Irés-modcxée ; pouls, 72; peau peu chaude; pas de rouilles; la sonorité eri égftfc des deui coté» de la poitrine ; oo rntmdl arrière des râles sou* crépitants dissémine* assez rares, plus . la base des deux poumons; du eolè tranche, dans la rosse i Ces raies tout tres-uoinbreij\ et mêles de quelques raies sibilant*, I retentissement do la vota Usa marque et sans souille, oppression I légère. (Gomme mu ne ; quatre bouillons.

PHEUMONIB. 4GB

Le Î6. A U visite on constate les mêmes lignes, mais on trouve, en mûre, un peu de retentissement de la voix au sommet gauche ; pas de souffle; pouls, 70. (Quatre bouillons; julep diacodé.)

le 27. Quoique la fièvre n'ait pas augmenté, le malade a plus de malaise, il a eu toute la nuit des étouffements et des sueurs abondantes. Le point de côté est plus fort; les signes n'ont pas changé à l'auscultation. En présence de ce malaise, qui ne pouvait tenir qu'à une pneumonie, saignée de trois palettes ; tartre fctibié, 20 centigrammes.

Le 28. Le malade est mieux, il est presque débarrassé de son point de côté; les râles sont moins abondants au sommet gauche, mais la respiration y a pris les caractères d'un souffle tubaire véritable ; pouls toujours à 70. (Même dose de tartre stibié ; la saignée d'hier est couenneuse.)

Le 29. Pouls à 74 ; le point de côté, les sueurs, les étouffements et la toux ont reparu pendant la nuit, mais ont été moins forts ; les râles du «omet gauche sont plus nombreux; le souffle persiste, mais plus léger; m ventouses scarifiées sont appliquées sur le côté, au niveau du point douloureux. Comme la résolution n'est pas franche et que le malade sup* porte bien les préparations stibiées, on continue la potion à 25 centigrammes. (Quatre bouillons.)

1*31. La toux et les râles persistent; le sommet gauche est toujours k siège d'un peu de souille -, le malade a encore du malaise et des sueurs; pools, 70. (Un vésicatoire sur le côté gauche; même prescription, du reste.)

Le 2 novembre. Le pouls est tombé à 82 pulsations, cependant la tout « quelques râles sous-crépi tan ts persistent toujours. (On a supprimé le krtre stibié depuis le 1" novembre; deux bouillons! deux potages; •pinm,0,05.)

A partir de ce jour l'état du malade s'améliore, les sueurs disparais* tort, maia la toux persiste toujours. (Extrait de quinquina, 4 grammes} tonne alimentation . )

Le malade quitte l'hôpital le 4B novembre, n'ayant plus aucun signe tomal dans la poitrine, plus de toux, mais sueurs persistantes, ayant feu surtout la nuit.

Dans ee cas, Messieurs, malgré le peu d'intensité des phénofttaes généraux, et notamment de la (lèvre, il était évident que finis affaire à une affection aiguë. Les phénomènes locaux étaient tout d'abord à peine marqués, je diagnostiquai cependant une foeumonie, me fondant sur le début brusque et sur le frisson qui favait signalé. Cet homme, en outre, pouvait être tuberculeux, f en demeure d'accord ; il toussait habituellement et offrait au sommet les quelques signes locaux qu'on pouvait relever chez lui ; nais en admettant cette hypothèse, il était évident que la phth\ftves

19ft

à supposer qu'elle existât, n'était pas la maladie pour Laquelle il entrait à l'hôpital, et que même dans celte hypothfcse l'ensemble de symptômes qu'il présentait, ne potfvftil i\ s cliquer qat par une phlegmasie développée autour d'un prndui! pins ancien. Le souffle tout momentané qui survint était un signe non douteux qui confirmait le diagnostic.

Vous voyez, Messieurs, l'importance qu'il faut attacher, dan* les cas de ce genre, à la forme de début de l'affection» et à la manière dont les phénomènes généraux se manifestent ; c est encore sur ces données que je me suis appuyé pour croire à une pneumonie, dans un cas très-difficile que vous avez pu observer comme moi à la salle Saint-Charles, n* 39.

I t. lll.ru,

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*ntr,

Ohs, VI 11. Morel (Françoise), âgée de trente ans, fil eu ne do t»>ton, née et domii iliée à Parts, d'un tempérament lvmphaUco-itei vim, dua constitution délicate, a été réglée à dix-sept ans ; menstruation règulu Elle est mariée et a eu quatre enfants, dont trois sont morts. Le* sesses ont été asseï pénibles, elles s'aecompagu aient d'une toux niàtre.

Vers le cnm m en cernent de septembre 186!, nouvelle grossesse premiers jours, douleur à répigastre et à la région lombaire ; pas d'auU troubles des fonctions digestives, La toux reparaît, elle est fréquente-, quinteuse, sans expectoratioUj sans point Je coté, mais s'accompagne et ilsspnée»

Le 31 décembre, à la suite d'un refroidissement fia malade était I laver) tous ces symptômes augmentent. Elle est prise de frissoni awr céphalalgie ut lièvre. La toux devient plus fréquente, plus pénible, ftp» pression est plus considérable. If existe vers le sommet de fa poitrine, à druiie, une douleur vive exaspérée par la pression.

Le 2 janvier 1862, trois jours après le début des accidents aiguftj malade est admise à l'hôpital de la Pitié, salle Saint-Charles, a* 39. Ë&$ offre l'état suivant :

La grossesse date actuellement de quatre mois; l'utérus arme i < travers de doigt au-dessous de l'ombilic ; les mouvements fœtaux n'a pas encore été perçus. La toux persiste avec les caractères indiqués | haut; pas de crachats sanguinolents ; la douleur du daté durit est < pérée par les mouvements respiratoires et détermine une anxiété i considérable ; Y expectorât ion est rare, purement muqueuse ; la j u indique rien d'anomal A Yauscuttutïon nu entend quelques râtela bilan ls, très -rai» sa, dneétniftés dans toute la poitrine; la respiration i très-pure d'ailleurs, l'expiration semble seulement nu peu prolongée i ta clavicule droite, l-a langue est rouge a la pointe, un peu *almrrmk i »eche vers la base ; la soif est assez vive. Depuis huit jours U i

constipée; la pression ne détermine pas de douleur dans l'abdomen. L'inspection des parois du ventre ne révèle aucune éruption particulière. La peau est brûlante, sèche ; le pouls vif, assez élevé et résistant, fréquent, 412 environ.

Depuis une quinzaine de jours la malade s'aperçoit que ses jambes faiblissent. Depuis une semaine elle a de la peine à se tenir debout. Ces symptômes, plus marqués de paraplégie, qui ont coïncidé avec le début de U constipation, n'ont été précédés ni accompagnés d'aucune sensation anomale le long du rachis, ni sur le trajet des nerfs sciatiques. La sensibilité de tous les points du corps est conservée. Jusqu'à présent on n'a rien à noter du côté de la vessie.

Le 4. Même état ; toujours rien à l'auscultation. Injection sous-cutanée d'atropine loco dolenti, pour voir si la douleur ne serait pas liée à une névralgie pleurody nique.

Le 5. Même état ; la malade offre toujours une anxiété très-prononcée. Rien d'ailleurs à l'auscultation; toux sans crachats caractéristiques; fare intense. (Potion avec 0,20 de tartre stibié dans la journée; le soir, jolrp avec 2 grammes d'extrait de quinquina.)

Le 6. Vomissements fréquents, amélioration peu sensible; la fièvre «t moins forte, la toux et le point de côté présentent les mêmes caractftfs. Toujours rien à l'auscultation la plus attentive. (Même prescription.) Le 7. Amélioration plus notable, la figure n'est plus anxieuse ; la toux est moins pénible. On découvre enfin dans l'aisselle droite un point trèslimité de pneumonie au second degré, caractérisé par une matité très* circonscrite, du souffle tubaire et du retentissement bronchophone de la «oix. (Même prescription, plus un large vésicatoire sur le côté droit du forai, en haut et en arrière.)

Le 3. Amélioration très-manifeste ; le point de côté a en grande partie disparu ; le souffle est moins rude. Il existe à la commissure droite des ferres une éruption qui simule l'herpès labialis. Sur le bord gauche de la togue on trouve une pustule stibiée. La malade se plaint de ne pas viner. On la sonde, on trouve la vessie presque vide et on voit qu'au ko (Tune rétention on a affaire à une incontinence d'urine. Vu l'éruptioo stibiée observée à la lèvre et sur la langue, on remplace l'émétique par t grammes d'oxyde blanc d'antimoine.

Le 9. Râle crépitant de retour dans le point indiqué ; le souffle beaucoup plus doux. Etat général satisfaisant. (Même traitement.) Le 10, le 11, le 12, idem.

Le I 3. Mouvement fébrile un peu plus marqué ; pas de changement à F auscultation. En cherchant la cause de ce redoublement de la fièvre, on wtt que le vésicatoire est irrité et entouré d'une auréole d'un rouge trèsfif, qu'il est recouvert d'une sorte de fausse membrane purulente. On applique des cataplasmes de fécule avec poudre de quinquina et de charbon. Le 14. L'état local de la poitrine est toujours bon, le mouvement té-

brile a cessé ; l'état général est tout à fait satisfaisant; le Tésicaioïi net, la rougeur a disparu, la couenne qui le couvrait est tombée, La malade, qui s'ennuie beaucoup à l'hôpital, ci prime le désir de le quitter.

Elle sort In lendemain. La paraplégie réflexe persiste, bien que U constipation ait cédé, L/inrontinence d'urine est aussi bien améliorée.

Je ne vous ai cité cette observation qu'à propos de la pneu monie et des difficultés que le diagnostic présentait au début

Chez cette femme, comme voua l'avez vu tout d'abord, la prrcussion et l'auscultation ne nous appremiienl absolument rien

Je crus tin moment à l'existence d'une lésion tuberculeuse qtie l'état de grossesse réveillait et mûrissait, comme oti Tu rlïl effet, cette femme était a sa cinquième grnssi-se, rt les quat au ires avaient été signalées par le retour d'une toux opini.it Kn nuire, d'une part, la malade était chétive, et, d'autre part, une circonstance particulière pouvait peser dans le même sens; elle travaille le coton, et Ton sa il 411e les subslaiu es pulvérulentes habituellement reepirées sont une cause [uni imposante de phlbisie* Dans cette bypothese d'une pbthi&ie pulmonaire, la doideur que cette femme ressentait et qui occupait le sommet de la po pouvait s'expliquer par une névralgie symptomatique de ia pmduction DfgfttriçM, Cette névralgie pouvait mémo, dans l'espèce, se montrer à titre d'élément nerveux essentiel, et IVv la paraplégie de cause réflexe donnait à cette opinion un certain appui, C'est alors que je tentai remploi d'une injection sous-cutanée de sulfate d'atropine ; elle n'eut aucun effet salutaire, et cet Lnsuccèf aida à me démontrer que la douleurélait purement gvmpfoma En même temps j'étais frappé de l'anxiété, des phénom faux* que présentait cette femme, du brusque début de Fêtai marqué par un frisson, par de k céphalalgie ; * M toent de

ce moment que datait In douleur el qui* détail montrée la dj &pnée* Je ne pouvais mieux expliquer cel état que par une jun-unnmie occupant la partie centrale du poumon. Dans cette hypotbeg de ne pas nuire à la malade [Kir une action nette et précise, je lui donnai du tartre stibië, et, deux jours après, nous trouvions dans la région axillaire du râle crépitant et du souffle.

Cette malade a encore offert une particularité digne cimarque : le 13, comme vous avez pu le voir parla lecknr de servation, elle a été reprise d'un mmivcmenl fébrile plus inleuat, itns que les symptômes du côté du poumon qui u avaient au)*

fement reparu pussent expliquer cette aggravation. C'est alors que je dus rechercher avec attention d'où provenait cette manifestation fébrile intercurrente, et que, guidé par des faits antérieurs, j'examinai l'état du vésicatoire ; je constatai lu présence d'une fausse membrane diphthéritique se développant sur une surface très-irritée. Ces accidents, qui expliquaient fort bien le mouvement fébrile, ont cédé à l'emploi combiné du quinquina, du charbon et des cataplasmes féculents. Une telle complication doit être pour vous d'un enseignement sérieux : elle doit vous apprendre à ne pas négliger de surveiller les plaies des vésicatoires que vous aurez fait appliquer, surtout quand les malades présenteront un mouvement fébrile intercurrent ou toute autre collection de symptômes, tels que des vomissements, du frisson. Ne bornez même pas votre recherche à l'examen des plaies artificielles qui sont le résultat de votre thérapeutique. Vérifiez l'état de toute ii surface cutanée, vous verrez parfois que les phénomènes gênéaux dont vous cherchez l'explication, se rattachent à un érysipèle développé autour d'une écorchure, ou autour d'une eschare du liège, par exemple, eschare dont la présence avait échappé. Dans les mêmes circonstances, inspectez l'état de la vulve chez les femmes, chez les petites filles. En effet, l'absence des soins habituels de propreté peut faire naître vers ces organes un érysipèle, une gangrène même, qui, lorsqu'on constate leur présence, expliquent le développement des symptômes fébriles et dont il est fort important de prévenir les conséquences.

Vous voyez donc, Messieurs, que chez cette malade, la forme du début, l'intensité de la toux, de la douleur de côté, l'apparence des phénomènes fébriles, ont suffi pour me conduire à diagnostiquer une pneumonie qui était jusqu'alors latente quant à ses phénomènes locaux, et qui, deux jours plus tard, n'était plus douteuse. J'ai commencé ce traitement en l'absence de tout signe d'auscultation et de percussion. Avais-je tort et devais-je attendre, pour agir, que les phénomènes fussent bien tranchés et le diagnostic régulièrement complété. J'ai quelquefois entendu soutenir cette thèse. J'avoue que je ne saurais me ranger à cette manière de voir. En supposant ici d'ailleurs que j'eusse seulement affaire à une maladie moins grave qu'une pneumonie, la conduite que je suirais pouvait-elle nuire à la malade? Voilà la seule question que je me devais adresser, la seule que je me suis posée, et j'y ai répondu par la négative. Dailleurs, je le répète, j'étais convainou

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par les raisons que je vous ai données, que nous étions en prfscnce d'une pneumonie ; alors point de Joute, je devais a#ir. Si tin cas du môme genre se présente à votre observation, vous ferai de même, vous n'irez pas attendre que tous les symptômes se soient manifestés avec une éclatante certitude pour instituer votre médication. Vous perdriez ainsi un temps précieux. En agissant dès V abord vous aurez d'autant plus de chance de contenir M même d'arrêter le mouvement morbide. Mais ■ vous attendez d**ui» trois ou quatre jours, peut-être alors vous trouverez-vous impuissants contre un état morbide qui aura droit de domicile, et votw malade pourra payer de sa vie votre mollesse timorée, Rappelés-* vous le principe de l'école de Salerne : Principiis ohsta. Soyez bien convaincus que toujours yous combattrez plus facilement unr affection à son début que si vous l'avez laissée se développer et prendre des forces pour ainsi dire, de même qu'il est plus aisé de renverser un enfant que de terrasser un adulte. Je ne saurais trop insister sur ce point : car j'ai été témoin de quelques exemple* dans'lesquels on avait tenu une conduite contraire et j'ai assisté à la triste conclusion qu'ils ont eue. Rappelez- vous donc bien qu'en présence de phénomènes généraux intenses qui doivent être rapportés à l'existence d'une pneumonie, même alors que vous constatez pas de signes locaux bien marqués, vous ne devez pat hésiter, et qu'il vous faut commencer votre traitement exactement romiur si la maladie offrait la série complète des pb^mv mènes qui lui sont habituels et qui la caractérisent en tant qu*ttpèce nosologique distincte.

Dans notre dernière conférence, j'ai fait passer sous vos ye des observations de pneumonies simples et dont la marelle lière a spontanément abouti à une issue toujours favorable. Ne nous occuperons aujourd'hui d'un homme de notre service 1 lequel la maladie du poumon, née sous une influence lraumati< condition qui d'habitude est peu défavorable, a marché gulièremetit, bien que le malade, comme vous lavez vu, ait : combe. C'est une autre influence qui a entraîné îa mort, et comme vous allez le voir, on a retrouvé à l'autopsie une

inflammation du poumon et de la plèvre, il y a lieu de voir là des altérations terminales liées à l'état grave qui a amené une issue fâcheuse, tandis que l'inflammation traumatique primitive était en voie de résolution.

Obs. IX. Au numéro 1 8 de la salle Saint-Paul était couché un homme que tous avez pu examiner, le nommé Bonne, âgé de quarante ans, journalier. Cet homme, en opérant son déménagement le 8 janvier, et étant dans un état d'ivresse, avait reçu sur l'épaule droite et dans le côté droit de la poitrine un coup violent. Deux jours après, c'est-à-dire le 10 janvier, perte d'appétit, fièvre, étouffement, malaise, mais sans frisson ni point de côté.

Le 13 janvier, cinq jours après l'accident, il entra à l'hôpital dans un état def délire intense, et à la visite du soir on le trouva avec la camisole, qoc Ton avait été obligé de lui mettre. 11 semblait se calmer en ce moment. On nota chez lui. en outre, un tremblement général, lié vraisemblablement à des habitudes d'ivresse, on reconnut aussi qu'une pneumonie occupait tout le côté droit de la poitrine ; elle paraissait avoir suivi une wrebe ascendante ; car la partie inférieure était occupée par des raies *xis-crépitants,etle sommet par un souffle bronchique assez intense. (Prescription : 80 grammes d'eau-de-vie dans une potion prise par cuillerées, de deux en deux heures ; potion avec 8 grammes d'acétate d'ammoniaque pv cuillerées à bouche, alternées avec les doses de la potion précédente.) Le 14 (6* jour). Pouls, 96, dépressiblc, peau chaude et sèche, langue ouverte d'un enduit jaunâtre, épais et poisseux ; soif vive, perte d'appétit, pas de vomissement, constipation ; le malade a déliré pendant tarte cette nuit. Crachats presque jus de pruneaux ; 34 inspirations; matité dans toute la hauteur du poumon droit ; souffle tubaire, surtout dans la fosse scapulaire où se trouve une crépitation sèche, tandis qu'à la base les raies sont plus humides ; les vibrations de la voix sont sensiblement plus fortes pour la main appliquée sur le côté droit que pour celle qui est appliquée sur le côté gauche ; bronchophonie intense à droite. Continuation de l'alcool, 80 grammes, et de l'acétate d'ammoniaque, S grammes, ordonnés déjà hier au soir. (Deux bouillons, deux potages.) Le 13 (7« jour). Pouls, 88 ; plus plein, état général bien meilleur, peau ■oins sèche, enduit moins épais de la langue ; le souffle est plus aigre éms la fosse sous-épineuse, les râles plus fins. (Alcool, 100 grammes; acétate d'ammoniaque, 8 grammes; même régime.)

Le 16 (8« jour). Le souffle existe encore dans la fosse sous-épineuse ; les râles y sont fins, mais au-dessous, ils sont plus humides que ces jours derniers. Pouls, 86 ; peau médiocrement chaude ; encore un peu de délire la nuit. (Même prescription.)

Le 17 ($• jour). Pouls, 88 ; plein, assez résistant; peu de chaleur de hpeao; pas de délire; le malade se dit mieux; à la base du poumon

Ml

droit, râles sous -crépitants k bulles larges ; les bulles perçues lier* moyeu sont plus fines; dans la fosse sous-épniéu§è, le souffle <

moins aigre et parait comme )i>itilain. [Même tnuU-iueut.)

Le 18 (10* jour), Pouls, 1*2 : peatl un peu plus rhaudi:, un peu plus il battement ; douleur vive dans l'articulation scapulo-humérale tuméfaction considérable de celle région; fluctuation manifeste au! de l'articulation seapulo-humerale; le souffle persiste dans la f<scapulaire avec les mêmes caractères. (Même prescription ; sur l'épaule droite,)

Le 19 (IIe jourj. La fluctuation deviettl Leotc, le gonflement

a augmenté. M* le professeur Gosse lin donne issue au pus par de ui meistons; diarrhée; Bouffie et rites crépitants de retenu dt&i U fosse raisépineuse; on suspend l'alcool et l'acétate d'ammoniaque. (Julq diacode, 15 grammes ï lavement a ver Laudanum A SydenbMQ« *t» goutte» quatre bouillons.)

I^c 20 (12* jour)* Une héuiorrhagie a eu lieu hier dans La journée l'incision. [Même état du poumon, même état général, même cription.)

Le SI (13e jour). Pouls, 108 ; peau très-chaude; il n'y a plus de fle dans la fosse sous-épineuse, il n'y a plus que du râle crépitant de retour, même dans la fosse sous-épineuse,

l.i %2 (|4Ç jour). Pouls, 92; peau chaude ; issue d'une quantité de pus. (Même traitement.)

I < |3 ; 13* jour;. La suppuration devient fétide; injection d'eau kg** renient iodée, (Bordeaux 200 grammes ; état général tres-gi faiblesse*

Le 2* [16« jour). Pouls, 88. (Même état grave; bordeaux , julrp, 2 grammes quinquina.)

Le 23 [17* jour). Odeur lélide du pus qui stagne dans TaisseUt; ruée, un peu de subdehrium. [Même prescription,!

Le20(l&° jour)* Le pus paraît de nouveau stagner dans la pU* quelquos gaz fétides, contre-ouverture faite par AI. Gosselin » ou ] nu tu Lie à drainage,

La 27 (19* jour). L'état général du malade est de plus en plus taire, diarrhée abondante.

Le 2H (21* jour). Les phénomènes généraux vont en s'aggraiatt* délire revient pendant la nuit, ta plaie exhale une odeur gai malgré l'issue facile du pus qui coule librement depuis l'iii d'un tube à drainage Même diarrhée ; on cherche a soutenir Upar tous les moyens possibles.

Le 30 [22* jour.- Frisson violent, face pâle» défaite, anxieuse, très- rapide, mou et très- fréquent ; peau froide, odeur fade de la ration; diarrhée toujours abondante ; peu de toux, crachats peu abondante ; amaigrissement marque, langue sèche, collante,

m enduit épais et fuligineux par places ; soif vive, quelques nausées. Le malade Ta en s'aflaissant de plus en plus, et meurt sans grand délire, nais dans un état adynaraique très-marqué, le 3 février 1802.

Autopsie le 4 février. Epanchcment purulent à droite dans les deux tiers inférieurs de la cavité pleurale ; le sommet droit est aéré, mais gorgé et sérosité roossâtre, sorte d'œdème consécutif à la phlegmasie. Le lobe inférieur à sa partie interne et inférieure, comme aussi la partie inférieure et interne du lobe moyen, est hépatisé au second degré; sa surface est noirâtre, presque sanieuse, sans odeur gangreneuse. A ce niveau, adhérence pleurale étendue.

L'articulation huméro-scapulaire droite est largement ouverte, le pus en a décollé et envahi toutes les parties, la tète de l'humérus est érodée, et comme ulcérée; fétidité et aspect verdàtre de toute la surface interne du fyer articulaire.

Ce fait est intéressant à plus d'un titre. D'abord, vous n'y retrouvez pas le début brusque et violent que vous offraient les observations précédentes; le frisson initial, la douleur de côté, ces deux symptômes presque caractéristiques de la pneumonie au moment où elle éclate, ont fait complètement défaut ; cette double anomalie, vous la retrouverez souvent dans les* pneumonies qui succèdent à une violence extrême, véritables pneumonies traumatiques. C'est au moins ce que j'ai constaté dans plusieurs pneumonies de ce genre, dont j'ai pu suivre le développement. Remarquez encore que, dans ces formes , il s'écoule souvent un certain temps entre l'application de la cause et le développement de la maladie, comme si l'inflammation pulmonaire procédait de la contusion extérieure par voie de propagation. En outre, vous verrez aussi que, dans ces pneumonies lentement développées, la réaction fébrile a été peu vive, pendant les premiers jours, même alors que la maladie était déjà localement évidente. Ce frisson, qui a manqué au début de la maladie, nous le retrouvons, dans l'exemple que nous étudions, à une époque plus avancée, le 32 janvier. Ce symptôme, prenez-y bien garde, peut avoir ici une tout autre valeur. Il ne fait plus partie intégrante de la maladie tomme le frisson du début, c'est-à-dire qu'il faut en chercher la cause partout ailleurs. Retenez bien ce précepte de pratique, que Hs-ordinairement un frisson, survenant au milieu d'une maladie, doit être rattaché à une complication accidentellement développée. Cherchez donc partout avec soin quand vous observez ce symptôme, n'allez pas croire que ce soit un fait simple et sans portée.

Quelle valeur avait ce symptôme dans respJ MQB rhiUiiftici' delà pleurésie ri di l'extension vers la base; n'était-il pas plutôt l'indice «finie infection purulente? La réponse h ces questions ne saurait être complètement affirma» tive; cependant, si vous considérez que 1rs affections inflammatoirea smnidaïres n'excitent pus des réactions très-vivement accentuées; que, au moment même du Frisson, le malade tombait dans un état ndynamique prononcé, et qu'il n'est p."is halutue] de voir une inflammation entraîner s rapidement de l'adjuamie, vous aurez peut-être, de la tendance à admettre avec moi ta asronde hv|>nîhese, celle de l'infection purulente conseeoin altérations graves subies par l'articulation scapulo-huméi\i I h cette opinion, pour ma part, que je rapporte ce frisson, en senredela dénudation subie par les os , en présence de la gingrene dont tout ce vaste foyer était te siège. Ce sont là, certain^ ment des sources fécondes d'infection purulente.

11 est encore un point sur lequel je veux insister. L'auto en nous révélant la pleurésie qui existait chez ce malade et U pneumonie qui avait gagné la base du poumon droit, nous démontrer, que notre diagnostic était incomplet. Nous nirions pas, dans les derniers jours de ce malade, constaté tence de ces diverses lésions, nous ne les avions pas même Aa* chées. Sommes-nous bien coupable pour avoir fait cette Je ne le crois pas, et je la révèle et la confesse sans remords : te malade souffrait cruellement de son épaule ; j'ai pensé «pi 'il éltîl de mon devoir de reculer devant un examen détaillé qui aunï redoublé ses douleurs et qui n'aurait eu d'autre résultat, du* l'état si grave où était ce pauvre homme, que la très-n faction scientifique qu'il aurait pu nous procurer, GVùl été d'iir leurs une satisfaction stérile. En effet, quelle indication thérapeutique en aurions-nous pu tirer? Le danger, la menace de mort a» venaient plus seulement et surtout du poumon et de la plèvre; k résidaient bien plutôt dans Tétai dei'articulationscapuio^huménllj dont les graves altérations ont été les véritables causes de l'îtf* funeste observée chez ce malade. Notez encore, en passant, dflU circonstances sur lesquelles je n'insisterai pas ici, devant y w venir plus tard, je veux dire le délire que présentait ce malade 4 l'amélioration de ce symptôme que semblent avoir ann ; préparations alcooliques. Cette amélioration semble prou l'état anatomique de la partie du poumon primitivement aifo

Car c'était de la résolution que cet état d'infiltration séreuse.

J'insiste sur ce dernier point, car je ne voudrais pas que vous passiez penser que ces variétés de pneumonie, développées ainsi accidentellement, se terminent souvent par la mort, comme vous Tenez de le voir pour ce malade. C'est le contraire qu'il faut croire. En tant que pneumonie, leur marche est généralement régulière et leur guérison facile. Il semble que le tissu frappé ainsi ptr une influence extérieure au milieu de la santé résiste beaucoup mieux au travail pathologique qui lui est imposé qu'il ne peut le foire contre une altération qui l'envahit spontanément et en vertu d'une sorte d'aptitude élective.

Vous retrouverez cette terminaison favorable, et vous noterez également la forme de début que je vous signalais tout à l'heure, dans l'observation suivante, que j'ai recueillie à l'hôpital Beaujon.

Oas. X. Lelong (Honoré), journalier, trente-cinq ans, se présente le 29 avril 4861 avec tous les signes rationnels d'une pneumonie. 11 dit être souffrant depuis onze jours, par suite d'un accident qui lui arriva le 18 avril sur le port d'Asnières. Occupé à monter du sable hors d'un bateau, il tomba d'une hauteur de quelques mètres ; le madrier sur lequel il marchait se rompit subitement, et le timon de sa brouette vint dans la chute lui donner un coup violent sur le côté droit de la poitrine, au niveau de la septième côte. Une grande douleur se fit ressentir toute la journée sur ce point, et le lendemain Lelong vint à la consultation de H. Huguier, qui ordonna l'application de six ventouses sur le point douloureux. Cependant la douleur augmenta le lendemain, et il s'y joignit une toux fréquente, une gène considérable de la respiration, et des élancements au niveau de la septième côte. Douleur de tète et un peu de frisson.

Le malade ne put se lever et resta^couché durant neuf jours, sans traitement aucun, jusqu'au moment où il entra à l'hôpital, le 29 avril. Le lendemain, 30 avril, on trouva de la inatité dans les deux tiers in* teneurs du côté droit de la poitrine ; les vibrations de la voix recherchées par la palpation sont plus fortes du même côté qu'à gauche. 11 y a au même niveau de la bronchophonie, ainsi que du sou file tubaire, au milieu duquel on perçoit des râles crépitants dans l'inspiration. A gauche, la respiration est normale. L'expectoration est caractéristique d'une phkgmasie pulmonaire, les crachats sont rouges, visqueux, peu abondants; le pouls est à 104 pulsations; état saburral de la langue. Bien que la pneumonie semble tendre; vers la résolution, dans le but (rassurer cet heureux résultat, je prescris : gomme édulcorée, tartre stibié, 0,20 dans une potion, large vésicatoire sur le côté droit de la poitrine. U jour suivant, 1er mai, la douleur locale a disparu complètement

ÎOti

sous l'influence «lu vibratoire; le pouls est beaucoup moi m fréquent,

IVlal général est sensiblement amélioré, et les lymptf I locaux foum»

par l'auscultation suiil modifiés ; les raies sont plus humide, plu* uutnbrcuij le souffle minus adgîft, (Gomme édukoiée; pottai, 0,20 de Urtre Etibié ; quatre bouillons.)

Le I. Diminution du souffle, l'amélioration de l'état général ©ont Le larlre stibié eét suspendu*

Le 3. Cependant il le manifeste une nouvelle poussée; le lui ». lin- est plus intense dan* le quart inférieur du poumon i et Ton entend des râles crépitants plus secs. En même le mus, If est à 96 pulsations, la ptttt et! chaude et mouillée d'une sueur -LulI^. il y a un peu de prostration. Ce qui semble avoir cause cette fi* chute, cent L'imprudence du malade, qui s'est levé dan* la journée, l gré ta défense qui lui en a été faite.

frappé rie L'abondance de la sueur, je me propose de mettre cette i position à prolil, el jr prescris, G ptmniai d'oxyde blanc dantio dans Le but d augmenter la transpiration .

Le t. Ctttf ineilieatiuu réussit, en ellét, et te lendemain on i que U sueur a été des plus abondantes. A l'auscultation, à droite* Q * nh ud plus de MNtfllgj mais seulement -les râle* *»us-rrcpitanU«lI «pu us. L'état général est notablement améliore; le poul* est a "il, et Le malade demande à manger*

Le a . Lu peu de diarrhée ; suppression dé l oxyde blanc uV&utiiiMDf, 10 grammes d<; KMtt- nitrate de hitiuuih.

Le 1> L'améliorât \ui\ est encore plu* évidente, la diarrhée a di*ptni; le malade commence à manger.

Lr #. lUles de retour partout; amélioration de plus eu plu* t tout va ainsi de mieux en mieux jusqu'au t fi, époque â Laquelle k part pour IfaBi de Vfcteeuue*, étant eu pleine convalescence.

Comme voua lu voyez» la maladie avait encore ici <lei< dénient, sans réaction marquée pendant plusieurs jour»; ellfi suivi une marche simple et régulière, et a cédé facile nient I traitement,

Je dois appeler votre attention sur une circonstance de cette observation. Sons l'influence d'un wflt>idi>sem»'Ul deuiel, vous avez vu se manifester une uggruviitton de la DU une sorte de récidive, le souille a va il reparu, la lièvre s'éti veillée, llien que de simple dans cette sorte d accident ; que je veux vous faire remarquer, c'est la préatDffe, ottM le lade à ce moment, de celte transpiration abondante* fcUIe tellement marquée, que j ai cru voir là une indication tique particulière. Ne négligez jamais, Messieurs* ci

PNEUMONIE. f07

lymptomatiques insolites et accidentelles; elles peuvent vous conduire à de précieuses directions pour la curation des maladies. J'ai eu d'autant plus de tendance chez notre malade à saisir cette opportunité exprimée par la transpiration spontanée, que j'avais scrupule d'instituer de nouveau chez lui une médication très-énergique. La maladie datait déjà de quelque temps, les forces étaient amoindries. J'eus pleinement raison d'avoir confiance dans une thérapeutique capable de déterminer une abondante diaphorèse ; l'amélioration survenue alors fut définitive. Du reste, cet effet spécial de l'oxyde blanc d'antimoine à hautes doses s'est reproduit sous mes yeux dans plusieurs autres occasions. Je vous engage à ne pas T oublier. *

Voici encore un exemple de ces pneumonies traumatiques :

Oas. XI. Ader (Mathieu), quarante-huit ans, menuisier, entré le 31 mars 1852. Cet homme, d'une bonne constitution et d'une bonne santé habituelle, est malade depuis le 20 mars. Il y a environ six semaines, une persienne lui est tombée sur le devant de la poitrine. Pour symptôme principal il ressentit en ce point une douleur vive ; pas (Thé* moptysie, il toussait cependant déjà depuis quelque temps, et sa toux augmenta de fréquence à partir de ce moment. 11 était dans cet état, qui ne l'empêchait pas de continuer ses travaux, lorsque le 20 mars au matin, il fut pris d'un frisson très-intense, qui dura pendant trois jours, et auquel succédait par instants de la chaleur et de la sueur. En même temps il existait un point de côté au niveau des fausses cotes gauches, douleur qne le malade ressentait depuis l'accident qui lui était arrivé, mais qui était devenu plus intense depuis trois jours.

Le 31. Etat actuel : Pouls peu fréquent (70 environ), plein, résistant, peau chaude et moite, face injectée, gène de la respiration. On constate de la matité dans les deux tiers inférieurs du poumon gauche, où l'auscultation révèle un souffle bronchique peu intense et entremêlé de quelques bulles de râle sous- crépitant, la voix retentit fortement à ce niveau, la langue est large, recouverte d'un enduit jaunâtre, l'appétit n'est pas complètement perdu, la soif est vive, la douleur du côté gauche persiste. (Gomme sp. 2 p., huit ventouses scarifiées sur le côté gauche de la poitrine; jutep, 0,30 de tartre stibié.)

Le 1" avril. L'état général du malade est à peu près le même, la douleur de côté est moins forte ; pouls toujours peu fréquent. Le souffle bronchique qu'on entendait hier dans le côté gauche de la poitrine, est moins tranché et toujours entremêlé de quelques râles. Le tartre stibié n'a pas déterminé de vomissements, mais cinq selles. (Quatre ventouses scariûees sur le côté gauche de la poitrine. Julep gommeux, 0,30 tartre stibié ; diète absolue.)

Le SU Le malade est beaucoup mieux; toujours peu de fébriles, t)8 à "0. Vers la partie supérieure, du poumon £aueuc, il j a encore un peu di* souffle avec quelques bulles de raie sous-erépitaut ; a la base on entend les mêmes râles en plus grande quantité, sans me* Lange de souftltf bronchique. Trois selles hier, pas de vomissements. [Même prescription.}

Le 3. Bulles nombreuse* de raie sous -crépitant On à la base du pot»uioii gauche ; le souffle et les râles n'existrni plus au s-iimn t. ». sp.; on supprime le tartre stibté; tl%5Ôd*ûlJ<k blanc (font i mot ne daas un julep, quatre bouillons.)

IHi 3 au T rien de nouveau, les phénomènes fébriles sont nuls, le rife sous- crépitant diminue chaque jour, et le bruit respiratoire reprend »oa timbre normal. L'appétit se réveille, on alimente le malade qui, de mieux en mieux, sort le li avril complètement gtéfi.

Si chez ce malaile nous avons eu à un moment les signet] néraiu ordinaires du début de l'inflammation pulmonaire, I qur le frisson, w nVsl que longtemps après l'accident, ici eue que ces symptômes se sont développés. Notez de plus que lVi ble fébrile a été peu intense, et que la maladie a niarclj grande Facilité vers la guérison, et que déjà spontanément amendée elle a guéri promptement par un traitement convenable*

Vous tromerez, du reste, une observation 80ftkgW points à celles que je viens d'étudier ,i\ri vous dans clinique de M. li professeur Amiral, t. III, p. 2U3, 7* observation. Chez ce malade, comme chez les noires, le début fut In dieux, le mouvement fébrile peu intense, et mon honorable nu insiste beaucoup sur ce point dans les remarques qui suif r observation,

Ainsi les pneumonies tnramatiques sont géoérnlemrnt dieuses dans leur début, les phénomènes fébriles y sont d'< naire peu intenses, et chez ces malades le pronostic, favo pour ce qui est de l'élément pneumonique, est pour on* subordonné à relui des accidents traumatiques*

Les pneumonies spontanées sont généralement plus fn dans leur début, souvent plus accentuées dans leur ment svmplnmatique , et il faut bien savoir qu'elles n'ont toutes une tendance à se terminer par résolution, comme s'est rencontré pour les exemples que je vous signalais dans i conférence précédente, Il faut alors examiner attentivement i bien saisir les îndka lions, H savoir quelle pneumonie doit traitée dès l'abord avec activité, parce qu'elle semble

vers un développement très-large, et quelle pneumonie, au contraire, réclame une thérapeutique moins énergique. Examinons ensemble, à ce point de vue, quelques-uns des malades de nos ailes. Voici, par exemple, une observation qui est pour ainsi dire un type de pneumonie.

0k. XII. DuTolet (Nicolas), charretier, âgé de trente-deux ans, tempérament sanguin, taille moyenne, complexion vigoureuse. Cet homme est entré le 8 janvier 4862 ; deux jours avant il avait été pris, sans cause appréciable, d'un violent frisson ; il ne se souvient pas de s'être refroidi, ni ce jour-là, ni la veille. S'étant couché de suite, il ne parvint à se réchauffer qu'au bout de plusieurs heures, et alors en même temps que la chaleur lui revenait par bouffées, il éprouva une grande gêne de la respiration ; l'oppression dura toute la nuit. Le lendemain, il sentit un point décote à droite, au niveau du mamelon, rejeta quelques crachats mêlés de sang. Un médecin appelé fit une saignée au bras droit, et dirigea le malade sur l'hôpital.

A son entrée, la face était rouge, la fièvre intense et la dyspnée fort me. La percussion fit constater de la matité dans la portion du côté droit de la poitrine située au dessous de la fosse sous -épineuse. A l'auscultation, on trouvait dans ce même point du souffle bronchique rude, et une bronchophonie évidente ; les crachats rouilles étaient abondants. (Potion avec 0,20 de tartre stibié ; gomme édulcorée.)

Le 9. Le malade a vomi toute la nuit ; le matin à la visite, la fièvre est la même, le souffle bien franc persiste toujours dans la fosse sousépineuse du côté droit, mais il est plus doux, la bronchophonie est d'un timbre moins pénible pour l'oreille. Dans la gouttière vertébrale, la voix puait venir de loin, sans cependant être chevrotante, et, au niveau du même point, l'application de la main perçoit les vibrations thoraciques, quand le malade parle, moins nettes et moins fortes que du côté gauche, tes crachats sont toujours rouilles. (Potion stibiée, 0,20; vésicatoire sur le côté droit de la poitrine.)

Le 10. La nuit a été calme, le malade a dormi, encore quelques vomissements; il se plaint aussi de sa dyspnée, qui est assez forte. La fièvre est cependant tombée (pouls dicrotc, à 96). La soif est toujours ardente ; la matité persiste, et le souffle est toujours franc au niveau de la bifurcation des bronches. Dans le reste de l'étendue du poumon, on commence a entendre du râle crépitant de retour. La bronchophonie est moins franche, et l'œgophonie n'est appréciable qu'à la partie inférieure de la gouttière vertébrale du côté droit. Les crachats sont encore rouilles, mais plus aérés; trois ou quatre selles liquides. (Potion stibiée, 0,20.)

Le 1 1 . Nuit agitée, fièvre (108), cependant le souffle est plus doux ; raie crépitant de retour dans toute la partie inférieure du poumon. Le

malade a eu un peu de diarrhée. (Pot ion stibine, 0,îo le matin ; auti* potion MW - grammes dVxlrait «Je quinquina, commencée te soir et continuel* pendant II nuit; le soir également, un demi-lavement avee six gouttes de laudanum,)

Le 12. Le mieux persiste, la nuit a été meilleure, la flèTre est imita* rire (80), |tas de chaleur à la peau ; le souffle a diminue ; il a fait place m râle crépitant de retour dUB toute l'éfteptea du poumon ; état plut s,ilist,n,.itiL : pas de vomissements, peu de diarrhée. (1 criptinu.)

Le J3. La nuit a Encore été un peu agitée. Le râle sou* -crépi tan t etf perçu dan§ tous les points malades (pouls* 72) ; les crachats mit perdu leur teinte rmiilli-s. (MlM prescription, moins le lavement.)

Le \ K Le mieux est bien établi ; pas «le lièvre ; on supprime la ] stibïée. (Quatre bouillons.)

Le lo. M ne reste qu'un peu de rudesse dans la respiration. Le i demande à manger. (Deux bouillons; deux potages.)

Le 17. (Une portion .)

Le 21 janvier 1803. Excat, le malade étant entièrement guéri.

C'eftt bien là un type de pneumonie Tranche cher nu gOttTttU ; aussi vous voyez que j'ai cru devoir lui opposer traitement fer me et énergique. Déjà une saignée avai: des le début. Le tartre stibié lut continué pendant plusieurs j uY suite, malgré un peu de diarrhée amenée vraisemblable par l'emploi du cetle préparation; on eut ainsi promptement I sou de la maladie.

Cette énergie dans la thérapeutique, je von* la rnrisâlBlI ment dans des cas analogues, quand bien même il se rencontr de** coïncidences en apparence très-mauvaises. Vous devez at une grande hardiesse d'allures, et cela d'autant plus, çu*il JîQp

d'un tait rite.

Bll voulez-vous un exemple tout récent? rappelez-vous la ; bfede '|ui fig| encore couchée au numéro 37 de la salle Saînl-Cb

Oas. XIIL Adam (Flore), âgée de vingt-deux ans, l à Albert (Somme), domiciliée a Paris, d'un tempérament vx, d'une assez lionne constitution, a été réglée à mite lièrement. Sa santé habituelle était bonne; elle a déjà eu un ciitani 0! a deu\ ans ; la grossesse et les couches ont été faciles.

Cinq jour* avant g , te 21 janvier 1862? elle c

pttiU lille bien portante, après un travail trèfr-oûtni foin; dmu-heait)4 très-peu douloun ui. Cette seconde grossisse avait été lionne;

PNEUMONIE, fil

dans tes quitus derniers jours, à la suite d'un refroidissement, la malade avait été prise de toux sans oppression et sans point de côté.

Immédiatement après l'accouchement, qui avait eu lieu dans une chambre sans feu, alors que la température extérieure était très-froide, elle fut prise d'un frisson qui ne parait pas avoir différé notablement du frisson qui suit habituellement la délivrance, mais dès le soir, elle se sentit prise d'un point de côté violent à gauche, la fièvre s'alluma, la toux devint plus pénible, le lendemain, l'expectoration était rouillée.

Le 26 janvier 1862. la malade est admise à la Pitié. Elle est au cinquième jour de ses couches. L'état générai est assez bon ; les suites de couches se font normalement. L'utérus est à cinq travers de doigt audessous de l'ombilic, non douloureux, sans gonflement des annexes ; les lochies, très-peu odorantes, sont puro-sanguinoientes. Le gonflement des seins diminue, il se fait encore un léger écoulement de lait par le mamelon ; la malade ne nourrit pas son enfant. Le point de côté persiste à la base du poumon gauche. La toux est encore pénible, assez fréquente. L'expectoration, peu abondante, est visqueuse, légèrement rouillée dans certains points. La respiration est un peu anxieuse. Matité dans la moitié inférieure du poumon gauche en arrière. La respiration de ce côté est obscure à la base : de plus en plus évidente à mesure qu'on remonte vers le sommet, elle devient tout à fait soufflante vers le milieu de la poitrine. Dans toute cette partie, on constate de la bronchoégophonie. En dehors, on trouve dans un point limité un souffle plus rude. La respiration est puérile sous la clavicule gauche. Le pouls est vif, accéléré, 104 à 108. (Potion avec 0,20 de tartre stibié. )

Le 38. Amélioration très-sensible, la respiration n'est plus difficile ; le souffle est moins rude, les râles se manifestent dans les divers points iflectés, le pouls a sensiblement baissé, point d'expectoration rouillée ; cinq à six vomissements; trois à quatre selles. (Même prescription.)

Le 29, Etat encore meilleur. (Potion avec 6 grammes d'oxyde blanc f antimoine.)

La convalescence fut très-rapide. Dès le 30, la poitrine était singulièfcment dégagée, et à peine existait-il quelques râles.

Le 3 février, la malade est absolument guérie, mais on la conserve à l'hôpital pour surveiller la réalité de cette guérison si rapide et si facilement obtenue, fille sortit huit jours après.

L'état puerpéral, l'accouchement et l'opportunité morbide qui «o résulte, pouvaient être de fâcheuses circonstances pour cette femme ; je crus urgent de lui porter un prompt secours et de ne pss permettre à la maladie d'affaiblir une économie déjà antérieurement fatiguée. Les lochies coulaient bien, l'utérus n'offrait rien d'anomal, et par-dessus tout il était évident que, en dehors de

la pleuro-pneumonic, F état général était bon; j'instituai donc traitement énergique pour couper court le plus promptement possible a la maladie existante, qui, chez cette femme, primait omrir l.i porte à d'autres éventualités morbides. La hardiesse était possible che* elle ; aussi le tartre stibié lui fut, pendant trois jour administré à hautes doses (20 centigrammes), et remplace ensuite par de l'oxyde blanc (Filtfiinoiue, Le succès le plus complet a pondu a noire traitement ; an quatrième jour de sa maladie cet femme était dans un état toutà fait satisfaisant et presque lIMp Ji* n'ai pas prescrit de Baignée dans reite circonstance; la chlorose qu'entraîne presque toujours la grossesse in a détourné <lc Temploi de ce moyen spoliateur. Laissez-moi cependant Vont dire, h propos de la saignée, que généralement, à mon MK, on la néglige trop souvent dans le traitement de la pneumonie ; il y a contre cet agent thérapeutique une réaction engérée, comme toutes les réactions. Par moments, j^ subis comme les autres l'influence de ce mouvement des esprits ; je le regrette souvent ri je lutte contre cette sorte de contagion de l'exemple autant quil m'est possible, La saignée, dans l'affection que nous étudions, est souvent un premier coup très-utile à porter à la maladie; elle fait trcs-avantageusement point d'appui à l'action des autres nioj eus de traitement. J'ai cru devoir en faire un litige ftS8CB larp chez une autre malade qui avait été prise de pneumonie au | ment de son accouchement, bien loin que chez elle cette dernière circonstance m'ait paru s'opposer a une? thérapeutique énergique, Voici ce fait, dans lequel le tartre stibîë a été iteodé promptement aux émissions sanguines, a?ec un résultat des plus fiiorâbles.

0»s. XIV. Marie Cellier, âgée de vingt-quatre ans ; cette frimnc est accouchée depuis trois jours, le travail et la délivrance n*onl neo j& sente de particulier.

Quelques jours avant l'accouchement, elle avait du malaise, de Hm^ pétence, des frissons irréguliers cl de la fièvre ; elle resta dans cet M jusqu'au 24 avril» où elle fut prise de toui et cit.- point de côté k drcnW* C'est le 26 qu'eut lieu son accouchement; le malaise-, la tièrn, rt V point de côté persistèrent après lui, et la forcèrent à entrer à Hiupitil k 29 avril 18*1

Elle a la face colorée, anvieuse, la respiration difficile, la peau rhauJf, le pouls fréquent et plein, sans dureté.

A la partie postérieure du coté droit de la poitrine, ou Uvaw èc

la matHé presque depuis le haut jusqu'en bas. Un souffle bronchique très-marqué et mêlé de quelques râles crépitants peu abondants occupe toute la région devenue mate. Du côté gauche, existent quelques râles sibilants et muqueux, mais pas de matité. Point de crachats dont on puisse constater les caractères. (Saignée de trois palettes ; six ventouses scarifiées sur le côté droit; 0,20 de tartre stibié.)

Le 30. La douleur de côté et la dyspnée ont diminué ; l'état du poumon est le même, le pouls est à 120. (Nouvelle saignée de trois palettes, 0,30 de tartre stibié.)

Le 1er mai. Le pouls est moins fréquent, 108, mou et dépressible ; la malade a eu depuis la veille des sueurs profuses qui persistent ; pas de vomissements, pas de selles ; le souffle est plus doux et mêlé de râles crépitants de retour plus abondants ; pas de crachats qui aient pu être conservés. (0,30 de tartre stibié.)

Le 2 mai. Peu de changements, le pouls est un peu moins fréquent, la peau moins chaude. (Même prescription.)

Le 3 mai. Des râles muqueux ont remplacé partout le souffle, la peau aune chaleur normale, le pouls est descendu à 84 ; en un mot, la malade est bien, sauf de l'inappétence. (2 grammes d'oxyde blanc d'antimoine ; deux bouillons.)

Le 4. Pouls à 76, la malade est en convalescence, la force est revenue, elle peut s'asseoir seule; il reste dans le poumon droit un peu de submatité, de la faiblesse, du bruit respiratoire, et quelques râles souscrépitants.

On ajoute à la prescription 2 grammes d'extrait de kina pour le soir. Le 5 mai. Le pouls est à 68, la force est tres-revenue, le lait et les lochies n'ont pas cessé de couler pendant toute la maladie, mais ils avaient sensiblement diminué d'abondance. Du reste, aucune douleur de ventre, ajicun phénomène du côté de l'utérus. (Deux potages, 2 grammes de kina.)

Le 6. 60 pulsations, le lait est plus abondant, on rend l'enfant à la mère. 11 n'existe presque plus rien dans la poitrine. (Une portion.)

La convalescence marche rapidement ; l'oxyde blanc a été supprimé I* 7, et le 18, la malade sortait entièrement guérie ; son enfant était en bon état.

Ainsi donc, dans le traitement de la pneumonie et môme dans relui de toute phlegmasie, quand une circonstance, quelle qu'elle Vjit, antérieure ou non à l'invasion de la maladie, semble vous détourner d'un traitement énergique, avant de céder devant cette considération, exaniinez bien votre malade et calculez, à part vous, le degré de résistance qu'il peut offrir ; cherchez avec soin ce que peut vous permettre l'état de ses forces ; seulement, sachez-le

bien, rien nVsl plus difficile, duns certaines circonstances, qut l'appréciation de cet état de* Kmm fa effet, l'apparence e%tériear* do votre malade sera quelquefois de nature à moi tromper; frai verrez un malade qui semblera ïirt***;inf i, - uiîtin

tive, sans force, presque entièrement inerte : il paraît n'\ là aucune consista mv* Bien plus, l'examen de Ja circuit Confirmera dans cette première idée; le pouls est mou, petit, irrégnlier, fréquent ; vous allez reculer devant un traitement ferme et vigoureux ; prenez garde. Messieurs, vom faites une erreur de diagmMir, vous allez faire une faute dans h r m il émeut ; les lunes, dm votre malade, ne sont pas anéanties, elle» ne qu'opprimée» par l'eicès même de l'inflammation ; si fatal que, vous diminuez ce processus inflammatoire pif une saignée, vous voyez les foires renaître; le pouls se relève, redevient réguler, plus ferme, et le malade sort de cette faiblesse qui voua rffi

Ilien ne ressemble plus à l'absence des forces que cette oppn slon des forces; rien n'est plua difficile I distinguer goa ers dent états, faiblesse réelle et faiblesse apparente ; il faut cependant les reconnaître, les distinguer.

C est Bonvenl en dehors des circonstances actuel présent qu'il faut aller chercher des renseignement s pour pher de ces obscurités du diagnostic,

Exa minez l'appu renée extérieure de votre malade, faUeç-YOUiiSBJ idée de la force de sa constitution au montent où il a éti examinez l'état de développement de son système niuseuL sît par exemple, vous lui trouvez un pouls beaucoup plu que ne le comporte l'apparence de sa constitution, crovexlrûfrpression des forces et non à leur absence et h leur diminution véril le disproportion de l'énergie du pouls avec la forc«

de la constitution est un caractère important qui prend pitM d* valeur encore si le pouls est inégal, irrégulier, sans que f<J» constate de lésion du centre circulatoire capable de détennio* ces inégalités* Elles représentent alors une tendance ataviip» liée à l'oppression que subit l'économie, Informez- vons etiow de la santé antérieure tle voire malade, à an da fi

trouvera souvent dans ces circonstances des donné mettront île vous décider eut ce l'oppression nu l&dépretsiond ces. La considération delà profession peut aussi votu n aiita

votre malade IravaiUe-t-il habituellement au grand obligé à un déploiement régulier d'activité musculaire, vous «ire*

le la tendance à oroire que sa faiblesse n'est qu'apparente ; mais «t-il forcé à un travail exagéré, ou bien vit-il dans un atelier mal rentilé, soumis à l'influence de matières pulvérulentes nuisibles, royez plutôt alors à une véritable dépression. Les habitudes alttoliques plaideront encore en faveur de cette dernière hypothèse ; es ivrognes, sous l'apparence de la force, cachent souvent une économie usée et dans laquelle la cause la moins puissante en ipparence vient faire éclater des effets inattendus. Rien de plus fréquent que de voir, chez eux, apparaître, à propos d'une affection même légère, des symptômes adynamiques, car je ne m'occupe pas ici de la collection des phénomènes ataxiqiies si fréquents chez les individus adonnés aux excès alcooliques ; c'est un sujet qui trouvera naturellement et prochainement sa place à propos d'un autre de nos malades.

Je viens de vous dire qu'avant d'instituer votre traitement et de lui donner telle ou telle énergie, vous deviez consulter l'état général de votre malade, et subordonner la vigueur de vos moyens à la vigueur ou à la faiblesse de l'économie.

Il peut cependant y avoir des exceptions à cette règle ; le mauvais état antérieur de l'économie, loin de vous éloigner d'une thérapeutique énergique, viendra quelquefois vous l'imposer. Je m'explique : vous pourrez voir, par exemple, un malade, atteint de tubercules pulmonaires, prendre, autour des productions pathologiques qui occupent son poumon, une pneumonie franche : début brusque et bien accentué, frisson violent suivi d'une réaction vive, marche aiguë des accidents, souffle rude, etc. ; dans ces cas-là, sacrifiez les indications tirées de l'état général aux indications tirées de l'état actuel. Craignez que l'inflammation, si elle dure quelque temps, ne donne une sorte de coup de fouet à la lésion organique ; efforcez-vous d'en finir très-vite avec l'état aigu ; ne reculez pas devant l'emploi des moyens énergiques pour enlevpr le processus inflammatoire avant qu'il ait eu le temps d'agir en quelque sorte sur l'altération antérieure du poumon. Cette conduite que je vous conseille ici, je l'ai tenue dans le fait suivant, et je n'ai eu qu'à m'en louer.

Ois. XV. Joséphine Marne, a^ée de quarante-cinq ans, dévideuse, mariée. Entrée le 25 septembre 18S0, cette malade, d'une constitution faible, • l'aspect d'une femme de soixante ans très-chétive; elle tousse habituellement depuis deux ou trois ans, sans avoir jamais craché de sang ; die porte une caverne tuberculeuse au sommet du poumon droit; ses

fonctions intestinales s'accomplissent trte-réguïièrement, jamais de dur rhee. Elle est prise de frisson k 22 septembre, et peu après snrrkarient de la fièvre, des crachats de couleur sucre d^OFge, nu point àt côté à droite ; de la dyspnée et de La toux.

Le 25 septembre. Même état ; la dyspnée est plus forte ; il existe no souille tubairc mêlé à des râles crépitants dans toute la hauteur de U poitrine à droite et en arrière. Un otW gauche, la respiration est puérile. La fièvre est h és-marquée» le pouls petit, mais régulier, la pea 1 chaude. (Tartre stibié, 0,20.)

Le 26. Plusieurs vomissements ; pas de ditllbée ; état analogue localement, même phénomènes fébriles, un peu plus de dépression générale. (Gomme édukorée ; potion, 0,20 de tartre stibié, qui defrt être terminée à sept heures du soir; à huit heures on commencera une potion avec extrait de kina» 1,0 ; quatre bouillons.)

Le 27, Même état » même prescription, et en outre un vésicatoirc *ur le côté droit de la poitrine.

Le 28. L'état général de la malade s'est sensiblement améliore ; le souille se mêle de râles sous-cré pilants, (Même étal du sommet droit; même prescription, on porte à 2,0 ta dos*.1 d'extrait de kina.}

Le 29. On applique un deuxième vésicatoire ; même prescription.

Le 30. Le souffle est moins fort, il est mêlé de réka crépitants de retour plus nombreux ; la malade rend encore quelques crachats jaunes ; elle 1 beaucoup moins de dyspnée. Le lartre stibié est remplacé par %Qdmotyèt blanc d'antimoine ; les 2 grammes de kina sont continués. (Quatre 1 Ions.)

Le 1,T octobre* Même état, même prescription.

Le 2. Le sou file a disparu complètement ;on n'en tend que de grût 1 muqueux, les crachats n'ont plus les caractères notée les jour» prêté* dents. l*a fièvre est tombée ; la malade est en pleine convalescence ; tm commence à la nourrir. Elle sort le 12 octobre, guérie de sa pneumonie ; la caverne n'est en rien modifiée et pas plus étendue.

Dans cet exemple, k vivacité du frisson du début et rintensltf des symptômes fébriles liront paru des circonstances uiii appelaient une grande énergie dans le traitement. L'intégrité coo plète des fondions djgeslhes me permettait de tenter l'usage I tif du tarlre stibié. Bien m'en a pris, comme \*m^ voyez, d'av agi ainsi. Les tuberculeux, du reste, supportent beaucoup inieui remploi dfl lartre stibié qu'on ne le croît générale m ml être un jour reviendrai-je avec vous sur ce point*

Les puemouiiies autour des masses tuberculeuses ne présent pas toujours l'appareil symptomaliqne que je viens de vous dé crire plus haut, Le plus souvent elles se font k bas bruit; le

début est peu marqué, à peiue y a-t-il de la réaction; quelques douleurs mal caractérisées, un peu de fièvre, une petite exagération de la dyspnée habituelle, de la matité plus étendue, tels sont les signes qui appellent l'attention sur elles. Il en fut ainsi chez une autre malade dont voici l'histoire :

Ons. XVL Gourton (Marie), soixante-quatre ans , journalière , entrée le 22 avril 1852. Cette femme était malade depuis un an environ. Elle avait une toux fatigante, qui revenait de temps en temps. Le 18 avril, elle commença à ressentir une douleur dans le côté gauche de la poitrine, au niveau du mamelon. Pendant tout l'hiver elle avait rendu des crachats tachés de quelques petits caillots de sang. Elle avait assez souvent des sueurs abondantes la nuit, et était habituellement constipée. A son entrée à l'hôpital, on constate à la partie supérieure du poumon gauche des râles muqueux assez gros et du souffle caverneux ; à la partie antérieure du même côté, dans la région précordiale, on entend des bouffées de râle crépitant, sans souffle. Il y a dans cette même région une matité plus étendue qu'elle ne Test habituellement. Rien d'anomal dans les bruits du cœur. Les crachats sont verdàtres et opaques, assez abondants. H y a une fièvre très-modérée, la peau est assez chaude, très-peu de dyspnée. (Prescription : gomme sucrée ; julep avec 11,50 <f oxyde blanc d'antimoine ; vésicatoire au bras gauche.)

Le 23 avril. On trouve le matin du souffle dans les points où Ton n'entendait hier que des râles crépitants ; en même temps que le souffle, on entend encore quelques râles crépitants. (2 grammes d'oxyde blanc d'antimoine dans un julep; diète.) Le soir, le souffle est beaucoup plus intense que le matin. Le 24. Le sommet gauche présente .les mêmes signes ; quelques râles fc retour ont remplacé les râles crépitants et s'entendent au milieu du souffle. (Même traitement.)

Les symptômes de pneumonie vont en s'amendant, et le 28 avril, on ftpprime l'oxyde blanc d'antimoine pour le remplacer par un julep diaeodé simple. (Une portion.) Ce même jour on constate que le souffle a dispto à peu près complètement, le bruit respiratoire est encore plus rude et mêlé de quelques râles de retour, mais ils sont très -peu abondants. 9 Rien de particulier à noter jusqu'au 8 mai, jour où la malade sort de i Hôpital, n'emportant aucune trace de pneumonie, et dans un état aussi ftfefaisanl que le comporte sa tuberculisation, que la phlegmasie interenvente ne semble pas avoir aggravée le moins du monde.

Chez cette malade la constitution était trop débile, la tubercufiation pulmonaire trop avancée, pour permettre une thérapeutique violente. D'ailleurs, la forme de la pneumonie et sa marche

lent*

moyens expedilUk»

semblaient pus appeler IVinpto mais aventurent

Somme toute, soyez sobres d action dan» des ou atialogofli; craignez toujours, en voulant abattre In maladie, d'abu mal. h le ; sojtt certains d'avance qu'une constitution ainsi détériorée, ot qui est travaillée par une lésion organique armer I un td de développement ne peu! supporter les caojaai spci J uit^iirs «ni .lépresaifs. Ici encore* vous le voyez, ce n*eal ni Tétai local d sa gravite, ni la nature înllamniatuïre de la maladie qui a i la LhâttpeutlÇUft. OVst l'état des forées de la malade q miné le choix «lu traitement; il a été proportionné à f» pouvait porter en quelque sorte. Ello ne pouvnit même pas une action promptenient efficace des l'instant querelle , dépreesive, à un si faible degré que ce fût,

Laissez-moi él . iidirr a vec vous un nouvel exemple que sous le» yeux dans nos salles, il vous mont h pnriiiner de TèUit général à Tégard des indications thérapeutiqu

Obs* XV1L Le 24 janvier 1862 entrait à l'hôpital de la » Saint-Charles, u* 20, une femme âgée de soixante-deui ans, elle I Part* depuis environ vîngtrdetn ans et y est domestique, Quoique d*i maigreur ejrtrème et en apparence d'une constitution très~faiblr, HJr < clan1 l'4flttoq}Otfri INC bien portée, et n'avoir eu dans iiffe qu'une 1 maladie, a l'âge de vingt- cinq ans (vraisemblablement une pneun avee épancheraient pie urétique], maladie dontdli M ^M jamais r depuis. Souvent exposée au froid* elle fut prise, il y a cinq d'une |MI séelie et tenace, a laquelle elle n'appurla aucun soiti;i le Ifl Janvier 1962 elle ressentit un malaise général, qui la forçait mettre au lit : violents frissons, lièvre intense, nausées, votnifl bilieux» céphalalgie et courbature générale, main elle se plâlgi d'une grande douleur de cAlc ù «Imite. Exagérée par U toui, qui est i fréquente, Restée chez elle à peu près sans soins jusqu'au II j 1802, elle entra ce même jour à l'hôpital.

Le 1$ (ft*jour), A la visite, elle était d'une faiblesse extrême, Ml étail plombé» son regard terne, inquiet, et on remarquait * inférieure une éruption de vésicules d'herpès. Pttfi très-vive, !» langue est sèche et fendillée, il nfv a plu* vomissements, la toux est sèche et l'expectoration peu crachais sont visqueux, demi-transparei ils. finement irée et j teinte jaune-citron La respiration est accélérée, dytpaée 1 1 1 tymplômc dont la uiiilaije ne pLtini surtout e»t une 1 nuire, augmentant par ut toux, l 'inspiration et les !

poitrine. A la percussion, rien d'anomal du côté gauche ; mais à droite, «i niveau de la fosse sous- épineuse, on trouve une matité très-prononcée. L'auscultation montre que la respiration est pure du côté gauche. A droite, au niveau de la fosse sous-épineuse, dans retendue de la main eoriroo, râle sous-crépitant, à grosses bulles, mêlé à du souffle bronchique très-bien caractérisé. Pouls petit, facile à déprimer, 88 à 96. Dès l'entrée, fe 24, on avait institué un traitement tonique, consistant en 2 grammes d'extrait de quinquina dans un julep et 300 grammes de vin de Borderai. La même prescription est faite. On ajoute seulement un vésicatotre à chaque bras.

Le lendemain, 26 janvier, la malade, abattue la veille encore, a repris «Dsiblement de la force, la dyspnée est moindre, le souffle est môle de files, le pouls un peu relevé. (Même prescription.)

Le 27. Le mieux se maintient, et le 28, le même traitement ayant été continué, on constate que la respiration est plus libre, la dyspnée moins grande, et on n'entend plus partout que du raie de retour; en même temps la force, l'appétit étaient revenus : une portion. 2 grammes de kina, 300 grammes de bordeaux. Le mieux va se consolidant de plus en plus ; U malade, guérie dès le 3 i janvier, ne présente absolument plus rien aujourd'hui, 5 février 1862.

Cette observation, vous lo voyez, se rapproche, par un côté, de celles que je vous faisais remarquer dans la dernière conférence. Nous étions, en effet, au neuvième jour do la maladie ; l'hépatisation semblait tendre à la résolution ; l'état local était donc assez bon; ce n'était pas le cas de faire un traitement énergique. Etait-ce celui de faire de l'expertation ? Non, pas davantage, à mon sens, et c'est par là que cette observation diffère de celles que je vous rappelais. En effet, l'état général était bien mauvais ; cette femme était profondément débilitée ; il y avait à craindre qu'elle ne pût résoudre complètement l'hépatisation pulmonaire font eDe était atteinte ; il y avait donc indication réelle à instituer une médication tonique qui lui permit de prolonger la lutte wee avantage. Mon interne comprit merveilleusement la marche fa'il fallait suivre ; il donna à la malade, le soir môme de son tttrée, de l'extrait de quinquina et du vin ; l'effet de cette thérapeutique intelligente et pleine de tact ne se fit pas attendre ; le lendemain, les forces étaient déjà relevées, comme le témoignaient le pouls, la respiration et le visage même de cotte» femme. Je persévérai dans la môme voie ; en outre, pour aider plus efficacement à la résolution de la phlegmasie, j'appliquai, à titre de révulsif, un vésicatoire à chaque bras, et le quatrième jour après son entrée

à l'hôpital, cette femme pouvait Être considérée comme

Parmi les circonstances que présente cette malade, une surtout doit attirer votre attention ; c'est son âge. Mais n'allez pas penser que je vous la signale comme une condition qui doive en nécessairement et par soi-même l'indication d'une médication i nique- Gardez- vous bien dr le croire, lelle n'est pas mon lion, telle n'est pas la réaiilé des bits. L âge avancé de la est une des conditions qui peuvent créer une srmhhluV indtcat thérapeutique; à elle seule, cette influence étiologique q suffisante. 1C 1 ] e est une part de l'ensemble. Vous trouvera, effet, beaucoup d'occasions dans lesquelles l'âge avancé du i ne devra pas être un obstacle à une thérapeutique active. Voici, | exemple, Vnbservalion d'un homme de soixante et onze an>. lequel j'ai employé la même médication que celle que jn mise en œuvre chez un adulte,

Oas, XVllL Le il octobre !8a8 est entré Debreune (ÎHerrc), et on*e ans, maçon, rue Marcadet. Excellente santé habituelle, fa grêles, constitution forte. Dans la nuit du 9 au 10 octobre., uiairhaittf le bord de la Seine, il tombe à t eau par accident, et rentre cbtt avec du malaise , ayant eu une très- grande terreur de sa chute, I jours après il est pris de frissons, de fièvre vive, de tout» *\*< intense dans le côté droit de la poitrine, au niveau de la neuvième i au-dessous de la mamelle; perte du sommeil et de 1'appétiL

A son entrée, te deuiièm*- jour de sa maladie, le quatrième après 1'* rident, il avail les si-iurs non douteux d'une pneumonie au premier^ gré, occupant le coté droit ; matité, râles crépitants, crachats visqueux caractéristiques.

Le LS. On lui prescrit 0,20 de tartre si Une, vomissements: le lendemain il était mieux, les raies étaient beaucoup plus humide*, I fièvre était moindre. (Même traitement.)

Le tu. On suspend le tartre strtûé. Un applique sur la poitrine uni vésicatoin? ; 2 prammes île kiua, julep diacode pour le soir.

Les jours suivants, la maladie marchait régulièrement, a peine s'ili tait quelques râles et quelques crachats bronchiques, le malade i Keait, lorsque le 26 il s'est refroidi et a eu un léger frisson et uot i vive doutan à la purge.

Le 27, La partie gauche et postérieure du voile du pilais est 1 tunM'th-1. lirtsi que la luette Ja voix est nasonnèe,ctla dcgiutitioi Ëdlk pour les liquides, impossible pour les corps solides. Eji respiration i très-gênée, le malade éprouve une vive dyspnée. Le doigt porte dan* l'a rière-gorp' constate un empâtement très-considérable du voile du | sans fluctuation, (I gramme d'ipéca, diète.)

Le 28. L'état du malade a empiré, la respiration est très-pénible, la suffocation imminente, la voix presque complètement éteinte. Il y a en arrière de l'angle de la mâchoire gauche une tuméfaction assez douloureuse, sans engorgement ganglionnaire. On applique huit sangsues sur ce point et Ton donne 0,05 d'émétique.

Le 29. Le tartre stibié purge le malade sans le faire vomir ; aussitôt ^rès Favoir pris, il a eu un violent frisson (à une heure) ; ce frisson a faré deux heures environ. On a appliqué dix sangsues sous la mâchoire; fte tard, vers quatre heures, il a transpiré beaucoup ; à cinq heures, il a ea une violente quinte de toux, suivie d'expectoration, ou mieux d'expRuoo de pus mêlé de sang. Au momenl de la visite, neuf heures, la Mène expuition continue, il y a plus d'un demi-litre de liquide dans le fctsin. Le malade est beaucoup mieux, respire facilement; sa voix, quoique nasonnée, est claire. (Garg. avec le miel rosat ; quatre bouillons.)

Le 3 i. Le malade continue à aller de mieux en mieux. Plus de fièvre, sommeil bon ; cependant il a eu hier dans la journée un léger frisson ; l'écoulement buccal est considérablement diminué.

Le 1er novembre. Hier, nouveau frisson, de midi à une heure et demie, pms sueur abondante. Rien dans la poitrine, pas d'accès fébrile bien ■«que au pouls, même gonflement de la luette. (Kina, 2 grammes, gomme édukorée.)

Le 2. Toute la région parotidienne gauche, la face externe de la branche de la mâchoire inférieure jusqu'à Tos hyoïde sont gonflées, rouges, fcftlues, pouls fréquent, peau chaude , douleur à la pression, au niveau fe l'angle de la mâchoire, un peu d'oedème de ce môme point qui, bien évidemment, est le siège d'un phlegmon. (2 grammes kina, onctions ■crcurielles, cataplasme, deux bouillons, deux potages.)

Le 3. Le malade a passé une mauvaise nuit, a éprouvé plusieurs friates de toux et a rendu en assez grande abondance du sang pur, mi mêlé aux crachats; la tuméfaction extérieure est moindre. (Même

inscription. )

Le 5. Le mieux du côté de la gorge et des points tuméfiés est très-

rid; la déglutition, les mouvements sont bien plus faciles, l'appétit est • toeau, la ûèvre est tombée. 11 reste seulement un peu de faiblesse.

La choses vont en s'améliorant chaque jour ; le malade reprend des

titeots, et le 49, étant parfaitement guéri, il quitte l'hôpital pour la de Vincennes.

Gomme vous le voyez dans cet exemple, la phlegmasie pulmotte fut nettement et vigoureusement traitée. Bien nous en prit, Risque le malade fut atteint assez durement ensuite. Du reste, l'énergie du traitement ne nuisit en rien à la guérison de l'angine pive qui survint un peu plus tard.

J'ai employé une médication très-active, et cela avec grand

2âf PNEUMONIE,

avantage chez des vieillards dont la malnuje était violente et doi la ronsf ifntifiri était assez énergique pour supporfir une OiAr peutique ferme et décidée. Par exemple, chez une dame de quatre» \in-(-iinis uis, appelé alors que l'asphyxie panda j'obtins d'une saignée, simultanément faite à chaque amélioration que le tartre stiiné à bai deux

neaioiiQq oonaolidèrent jusqu'à guérison compléta. Il en riiez un de rues amis, Agé de quatre-vingt-quatre di sa pnemnonie aussi énerjjiquem» nt mit» »w • i ut jusqu'à quati vingt-sept ans. Et chez on officier de mari ru1, -najiii

dix-huit, ans, deux saignées copieuses, le tartre fttlblé M <i<*s caioires, aurait! aussi raison d'une pneumonie tres-menaçante.

Chez lous ces malades, la circonstance qui appelait cette ar était ta développement récent de ta maladie, qui conseillait une i lion thérapeutique énergique capable d'entraver la phl'^maale, i l'indication qui permettait cette vivacité d'allures Ihérapeotlqi eYiail Telal .dos forai chez n -* malades, malgré leur

Ainsi dune, par ces exemples, voua voyez encore que, pluti avançons dans l'étude clinique de la pneumonie, plus mm» \n se confirmer *r\u> loi, nu« je vous ai énnnoée on drtiuf conférences, à savoir que :

Toutes les médications chez les individus atteints de maladie (comme, du reste, tle toutes les autres) doivent #1 subordonnées, quant au fond et quant a la forne force», non-aeulamenl td qu'il peut être apprécié à Téjj ruelle de la maladie, mais encore et, je dirai même, *urtuati L'^ta] des fuïces que Ton peut supposer chez le malade, en compte de tous les enseignements que peut fournir 1 Vtuds < Tétai de santù antérieur, et celle de toutes les remarques qui j vent venir en aide et éclairer dans celte appréciation.

Noua allons maintenant, en étudiant plusieurs de noai rechercher, pour 1rs examiner avec vous, certaines autres lions qui peuvent, elles aussi, modifier sensiblement toi ofM qu'un doit se former sur le diagnostic, le pronostic i de la pneumonie*

PMUlfOHIE. «0

Dans les conférences précédentes, consacrées déjà à la pneumonie, nous l'avons étudiée d'abord sur des malades qui offraient des variétés très-simples de cette affection, et chez lesquels elle présentait une forme bénigne aboutissant spontanément à la guérison.

Je vous ai fait remarquer ce qu'étaient les variétés traumatiqoes de cette affection, et enfln je vous ai présenté quelques remarques sur des cas de pneumonie plus graves, terminés cependant encore par la gué rison.

De tous les malades dont nous avons examiné l'histoire ensemble, un seul a succombé, et, comme vous lavez vu, la mort a été la conséquence d'altérations graves, déterminées da us l'articulation scapulo-humérale par une contusion très-violente. Cependant, tout en répétant que la pneumonie chez cet homme était étrangère à la mort, il convient cependant de remarquer que chez lui la phlegmasie affectait une variété de siège à laquelle certains auteurs ont attaché une grande importance, je veux dire le sommet du poumon. Voyons ce que les faits qui sont en ce moment sous nos yeux, comme aussi les observations que je pourrais vous produire, vont nous répondre à ce sujet. Ces divers exemples, en outre, nous permettront, par l'étude de certaines particularités qu'ils présentent, d'examiner la valeur de quelques autres circonstances qui ont été également rattachées au siège de la maladie et celle de quelques symptômes dont la présence a servi pour constituer d'autres variétés de pneumonie légitimement admises par les auteurs.

Le premier malade dont je vais vous entretenir aujourd'hui est, comme celui que nous avons vu l'autre jour, affecté d'une pneumonie qui occupe aussi le sommet de l'un des poumons, mais elle s'est développée sans aucune influence traumatique. Il existe encore dans les salles un autre exemple dans lequel la maladie occupe de même le lobe supérieur. Profitons tout d'abord de cette coïncidence pour rechercher ce qu'il faut penser de l'importance qu'on a attribuée à cette localisation particulière de la

Obs. XIX, Cet homme, âgé de cinquante-deux ans, qui exerce la profession de tonnelier, tousse depuis plusieurs années tous les hivers, atm tTOIf éprouvé d'hémoptysie, sans amaigrissement notable , Il fit! prudai» Ui nuit du 20 au 21 janvier \%Mt sans cause appréciable, de violents frissons, avec dyspnée intense, courbature générale, douleur très-rive *U1 deu\ côtés de ia poitrine pendant l'inspiration et surtout pendant la tons. (Nous apprenons que depuis longtemps il se livrait à dés habitudes d'Ivrognerie.)

Entré le "22, il offre l'état suivant : le pouls est dur, tort et fréque ut, la respiration est haute, sifflante, la dyspnée trèa-vm; les accès de loot sont répétés» surtout quand il Bti tStt8,el l'expectoration, rare et dîuî* ede, ne présente pas de coloration caractéristique. Toute la partie ante* rieure du thorax, même la région précordiale, donne à la percussion ito si»n ti es-clair. En arrière ou ne trouve de matité qu'à droite, dans la moitié supérieure du poumon, Dans ces mêmes points du coté droit on un souffle très-rude, de la bronchophonie et des vibrations exagérées te parois, à l'application de la main. [Julep avec éiuetique 0,20 ; etpoorl nuit, julepavec 2 grammes extrait de kina.j

Le 23. Même état; Témétique a déterminé une diarrhée trèwliadan t e , ( Mé me prescr i p t ion . )

Le M. La dyspnée est beaucoup moins forte; saur cela, 1 changé ; la diarrhée a persisté, (Même traitement)

Le 2a. La toux est moins fréquente et moins pénible; la dontet* cessé ; il y a un peu d'agitation. (Même traitement ; plus, un avec musc, 0,4U.)

Le *20, Même état ; crachats rouilles.

Le 27. Même souffle ; toux très-rare ; crachats rouilles» (Même i terne n t.)

Le 29. Quelques râles très- rares se mêlent au souflle toujours inteotft le pouls est moins dur et moins fréquent ; il y a toujours des rèfasia** (Même traitement.)

Le 3L Le râle crépitant humide persiste, et Ton peut espérer < bientôt la convalescence va commencer, L'émé tique est remplacé j 3 grammes d oxyde blanc d antimoine. (On continue l'extrait de qa qui na. Vin de Bordeaux, 500 grammes.}

Le ter février. Délire pendant la nuit. On n'entend plus de retour» mais de nouveau un souille très-dur dans toute la moitié *. Heure du poumon droit. (On applique un large vésicatoire sur U- i droit, un véshatoire à chaque bras et à chaque mollet. I >\>ik i moine est suspendu ; julep diacode.)

Le 3. Le délire a persisté ; le malade, dont les réponses sont difficile* 1

obtenir et très-brusques, conserve encore beaucoup d'abattement le matin et se plaint du vague qui existe dans ses idées. La respiration est très -anxieuse, râlante. À l'auscultation, on trouve tout le poumon gauche et la moitié inférieure du poumon droit remplis de gros râles. Le souffle est devenu d'une rudesse excessive. Le retentissement de la voix est trèsfort et frappe très-désagréablement l'oreille. Le pouls est plus fréquent (120) et mou. (Le vin de Bordeaux, l'extrait de quinquina sont continués. On y ajoute une potion avec musc, 0,40 ; opium, 0.1 :>, en pilules.)

Le 4. Nuit plus calme, sans délire. Le pouls, toujours fréquent, est plus dur. Les vésicatoires appliqués au mollet gauche et au bras droit ont déterminé de l'oedème. La respiration est moins anxieuse, le souffle, toujours aussi rude, est cependant de nouveau mêlé de quelques râles lins. Les raies de bronchite persistent dans tout le reste des deux poumons. Au côté droit, au-dessous des points envahis par le souille, on entend un bruit de frottement pleural très-net ; pas de douleur de côté, pas de mutité ni d'a?gophonie dans les points correspondants. (Même traitement ; extrait d'opium, 0,20.)

Le 5. La nuit a été assez calme, sans délire : la respiration parait plus libre ; la toux est beaucoup moins fréquente ; il y a un peu de céphalalgie , le pouls est à 128. Le souffle persiste avec sa rudesse, le bruit de frottement persiste également, mais les râles de bronchite sont beaucoup moins abondants. (Même traitement.) Le malade reste dans nos salles, et nous continuerons de l'observer1.

Cette observation offre plus d'un sujet de remarque. Les questions qu'on peut se poser sur ce malade sont complexes. Il y a lieu, en effet, d'en soulever plusieurs et sur la nature de l'état local, et sur celle de l'état général, comme aussi sur le lien qui peut rattacher ces deux ordres de phénomènes l'un à l'autre.

D'abord, sans insister trop sur ce point, nous avons affaire à un tonnelier, c'est-à-dire à un homme dont la profession explique l'emphysème dont il est affecté, et les bronchites auxquelles il est habituellement sujet : il se livre en effet à une besogne dure et rude dans des lieux froids et humides. Rien donc n'est plus simple que la présence des symptômes qu'il présente habituellement du côté de la poitrine.

Mais un fait qui doit solliciter votre attention à un plus haut degré, c'est la lésion locale. D'abord elle occupe le sommet, première circonstance, et en outre, sa marche a été singulière. Depuis le 22 janvier, en effet, la fosse sus-épineuse est occupée par un

1 Voir, pour ce qui a été observé ultérieurement, et pour les remarques qui en oit été la conséquence, la conférence n° VI.

rude, à

tubaire très-soc, très-rude, à peine un pou modifié 3i janvier et qui a repris sa rudesse depuis le Ie février aujourd'hui? du même mois.

La persistance du souille tubaire avec Dette opiniAtn fait réellement insolite. Né avec les autres phénol dou-

teux fTune phlegmasie pulmonaire, ce souffle si pemslanl imi naturellement k Vidée d'une pneumonie chi idée du

passage de la maladie au troisième degré. Or, pour enduirai celle dernière opinion, et pour éloigner de la preniièi DMA trouvons, avec la tnaiité absolue et le souffle irès-inii'ose, i fièvre violente et le poufeàltt Rajoutant à l'existence d'un syrap troue grave le délire, dont la oolneidanee psuititl H l'idée d'une suppuration du poui non. Mais prend Iii<*n | pour apprécier la valeur d'un tel phénomène ne vous bornez pas! constater sa présence, étudiez encore a sa man

VOUS partagerez alors bientôt mou opinion, et comme m

■•isscrcz l'existence d'une pneumonie au troisième degré, Vie* d'une infection purulente.

Je dis une infection purulente, car vous m c'est pour beaucoup à celle nature d'accident qu'est dut! k I chez les malades qui succombent à une pneumonie an Imuito* degré ?

Non, Messieurs, nous n'avons pas affaire à cet ordre d'accident, et ce qui nous renseigne à cet ê^ard ce sont les dn une préseule le malade, et surtout c'est ta forme même du «

Localement, remarquez-le bien, point de signes de i nient du tissu pulmonaire ; il n'y a pas non plus de crachats dïflliienis, offrant la couleur jus de pruneaux, qui ont comme caractéristiques de la suppuration pulmonaire,

Ln IMçueûce du poids peut s'expliquer parles phéuoi i outre les caractères même de fermeté d se rapportent pus h ce que l'on trouvera i me atippii

infectieuse du poumon. Alors, en effet, ce sont des pi

i iniques qui se manifestent, ei le pouls dei mou, tout en consenant sa fréquence.

Le fories du malade n'offre pas Pasped typhoïde . livres et ! ntpasfuli ; il 11*} a

4 actif, ardent, sa fi H'-a rie la tranquillité et de l'expression sftlWis dusubdéti li;iiuiuei dans l'infection purulente. Enfin, quoique ce soit U m

PNEUMONIE. m

ordre de preuves souvent peu sérieux et que l'aphorisme nnturam morborum o&Undit curutio ne doive pus être accepté comme un axiome, il faut cependant noter que s'il avait eu pour cause l'infection purulente, ce délire n'aurait pas été amendé si facilement sous l'influence d'une médication dont le musc, le vin et l'opium étaient les agents.

Dans le cas de troisième degré, en effet, l'organisme est trop profondément éprouvé par l'infection pour que les antipasmodiques et les narcotiques aient alors une action réelle sur le délire qui traduit l'état général si grave de l'économie.

Cependant, Messieurs, nous avons éprouvé une certaine frayeur eo voyant disparaître, le 3 février, l'amélioration survenue le 31 janvier, et de nouveaux accidents se manifester. Nous nous sommes demandé s'il n'y avait pas récidive, et si la lymphe plastique épanchée, au lieu de travailler h sa résorption, ne se transformerait pas en globules pyoïdes. Nos craintes ne se sont pu réalisées, et le délire n'a pas pris, ni h ce, moment ni depuis, le caractère typhoïde qui aurait accusé cette terminaison.

A quelle influence faut-il donc rattacher ce délire si vif que nous observions? Il tient vraisemblablement, Messieurs, à une cause signalée déjà par beaucoup d'auteurs, aux habitudes alcooliques du malade. Cet accident nerveux n'est pas rare dans la pneumonie, nous allons nous en occuper un instant.

Pour tout dire même, il faut bien remarquer que cette forme de «Mir»', bien que fréquente surtout dans la phlegmasie pulmonaire, * montre aussi dans d'autres maladies fébriles des buveurs. La dépression imprimée à l'économie par la maladie aboutit e\ cette Opération des manifestations nerveuses. Si bien que dans l'espèce on \h mrrait se. demander si la dépression produite par le Urtrc stibié n'aurait pas eu ici une certaine influence. Le développement du délire chez des malades qui n'ont pas été soumis à Itmploi de ce médicament prouve que cette influence n'est pas indispensable, et faites bien attention à. la forme de ce délire. Win d'ètiv passif, si je puis m'exprimer ainsi, comme dans l'a- UvKidynamie, il est actif, ardent, el il s:» traduit par un contentenw-nl exubérant, par l'expression vive d'un bien-être peu eu rap- Htiivec l'état véritable du malade.

Quelle conduite tenir devant cet ensemble symptoinalique? On ly.oiiosé de remplir une double indication. On a assigné au méta'm un double rôle.

D'une niii in t lui n-t-ondtt, attaquez la lésion pulmonaire pari kenoes et rémélique, tandis i|HO de l'autre vous combattriez k dfr lira à l îiiilr du musc, <ïn vin et d'autres préparations t«ui Messieurs, |6 n accepte, quant à moi, ni cette double méthode ni 1rs explicitions par lesquelles on l'appuie. Elle serait toul tn plus admissible m le tartre stibié était, comme on le dit, un ipécifique contre la pneumonie. Or Q n'en est rien, ce médtcamfol n'a pas cette action élective qu'on lui prèle, et il Di bOMM passes effets à une modification de l'organe pulmonaire, L'âxpéri île jihis démontré que son action dépressive ne qu'augmenter les accidents nerveux. Dans ce cas, M il faut

s'adresser u létal géttCeal dont le délire est In traduction, par d» préparations npiacées, par du muse et par des tuniques surtout alcooliques. On cherrhe par ces moyens, qui sont r lanis diffusibies, « relayer le système nerveux, et partant, à coa^ i

donner ses maaîfoatitkuM, ri >m poursuit la modification di

local par des révulsifs tels que des vésicatoires. Mail ut mmn ailleurs j'emploie la méthode révulsive sur une vaste Éfcbtfli alto a aussi pour résultat immédiat de venir en aide dans

lue limite au système nerveux. Il est plus utile, du mou sens, de se horner h l'emploi de vésicatoires rolants. Li Lion que l'en doit rechercher est, en effet, un uns une action Tonde qu'une action perturbatrice, et l 'on gagne à multiplier î applications, beaucoup plus qu'à établir des suppurations entité MM

Je reviens à notre malade. Sa situation, quoique grave, i nu-e sans péril, je l'espère; sans être trop afïiniiatrï on peut dtf* que jusqu u i rien ne semble indiquer qui! ne doive pas ^u.-nr, U souffle est bien persistant, cela est vrai; mai- u v a-t-iî [*u Ika de penser, vu l'âge du malade, vu létal de <i surtout le début franc et brusque de sa maladie, que nous a uni affaire ici à un de ces exemples dans lesquels, q unique imi* symptômes généraux s'améliorent, le souffle pereij de l'inliJtration plastique du poumon, tolérée alors sans difl par l'économie.

Toutefois, fasse Dieu que nos vésicatoires ne soient pas le (mist de départ de l'un de ces êry si pèles si Fréquents en ce ce serait la une déplorable complication. Je les ai j< [iioi

en tremblant, conduit par te sentiment de leur extrême utiiik.

.1- OVOifl donc, d'après la marche rame jusqu'ici par la

ladie et malgré le délire observé, que cet individu peut guérir. Cependant les pneumonies avec délire ne sont pas toujours bénignes , et j'ai vu succomber plusieurs malades, notamment, à l'hôpital Saint-Antoine, un homme affecté de pneumonie du sommet droit, dans laquelle survint aussi du délire. C'était encore un ivrogne ; mais, chez lui, l'état général n'était pas seul, et la lésion était probablemeut passée au troisième degré : je dis probablement, car nous ne pûmes faire l'autopsie. Ce malade avait été pris très-vite d'accidents typhoïdes le quatrième jour, comme vous allez le voir par la lecture de l'observation : c'est là une remarque importante. Nous n'avons plus, en effet, cette crainte chez notre malade de Saint-Paul, n° 24, car nous sommes aujourd'hui à plus de quinze jours du début, et il est rare de voir une pneumonie suppurer aussi tard.

Voici cet exemple fâcheux :

Obs. XX. Blavette (Honoré), quarante- trois ans, boulanger, entré le 13 décembre 1853. Cet homme, très-fortement constitué, n'a jamais été malade. depuis trois jours il éprouve, sans frissons bien marqués, de la céphalalgie, de la courbature et de la fièvre.

11 a la face rouge et animée, les yeux brillants ; il tousse, ses crachats sont un peu visqueux, il accuse de la douleur dans le côte droit de la poitrine, mais seulement dans les grands efforts d'inspiration et de toux. L'auscultation ne révèle qu'un peu de retentissement de la voix au som • met droit : pas de râles, pas de souille.

Le 14. Je vois le malade pour la première fois et je trouve le retentissement de la voix assez marqué pour diagnostiquer une pneumonie du sommet droit. Le malade a une fièvre assez vive, et le pouls plein et résistant. (Saignée, quatre palettes; gomme; tartre stibié, 0,25.)

Le 13 Le tartre stibié est bien supporté. L'état général du malade est le même depuis hier ; il a rendu quelques crachats rouilles caractéristiques. Le souffle tuhaire est devenu très-manifeste, et occupe toute la fosse sus-épineuse droite : il est fort et étendu. Les mêmes points sont occupés par une matité non douteuse ; le retentissement de la voix y est toujours exagéré : il n'y a nulle part de râles crépitants. (Gomme ; tartre stibié, 0,25.)

Le 16. La nuit s'est passée sans sommeil. La fièvre a augmenté; le malade se plaint d'une soif vive et de sentiment de hrùlurc à la gorge, où on ne *oit pas de pustules. On continue le tartre stibié, mais sous forme de pilules et à la même dose.

Le 17. La fièvre est aussi vive ; toute la nuit le malade a eu du délire, il s'est même levé : ce matiu, il parait un peu affaissé. On entend

été obligé de lui mettre la camisole, «le matin, il est plus < encore la Bgtift injiel'i. Ici mu\ Hlunn >, H oons monte* m ri qu'il i**t bon luiveur: il ne boit jdjnaift motmi de sepl à bail Irtresptr} quelquefois plus, sans cela il ne pourrait travailler Tout Um dit-il j eo bit aui.iiir K.m viaeuse pou* Li^uic;vîn de Ifcifrm ' grammes ; extrait de tjuîuuuiiia. * gnnaaies On supprime lt> tartre sul\* t

résïcatoires ;iu\ motlcls.) Le soir, le délire a persisti >v», ui fre ardente ; mais la langue ■ >t devenue sèche, les gencives i

sont AlUgf m*tU*é t !r in;itudr < si iÎ.iîis la plus grande Igitalteo violence. On n'a pas pu lui Faire prendre le vin et rentrai i de ijnin nrrloïui dntittîrtrc D£0 d'extrait LhcbaTqiie cil de.ut *\m

couditionnellement Le matin .

Le 19, Le délire n'a pas cette, et, vers quatre heurns du matin, le malade sVsl bnuffacmem atFaîssê, sa respiration féal embarrassé* ht m t est >iu 'vrnue Irès-rapi dénient. L'autopsie n'a malheureusement pu été autorisée.

Chez ce malade, comme vous le voyez, h pi ta/à

QUOTA le sommet; le délire, survenu malgré l'emploi du urti* stibié, avait la même forme violente et demi~g»ie. Les habitiubi alcooliques n'élaient pas douteuses. Il est profrdde qu#» Felal Infli n'était nullement amendé, ce que nous n'avons pas pu «hil'autopsie ayant été impossible.

Chez le malade, couché actuellement sailli* Saint-Paul, n' 2Vl* maladie suivra-t-elle une semblable nmrche ? J'espère que et une des misons qui me l'ont concevoir de telles

que nous sommes arrivés sans encombre au qui 11/ de la maladie. Le malade, dont je voua citais *-n dernier J est mort le neuvième jour. Ce dernier délai »*st plus habituel qui l'autre, lorsque chez les malades atteints de pneumonie ava sérieux* la terminaison doit être fatale.

Les trois dernière exemples de pneumonies que miner a\ son! tous dois des pneumew

chez tous trois existait du délire. Vous vous demi si lalor.ïlisalum de la pblegmasie au sommet du poumon n'et* pas une influence quelconque sur la production du je vous signale. Comme je vous le disais tout à FI

teurs recotnmandables Font avancé et l'avancent encore. C'est là, Messieurs, une proposition à laquelle je ne saurais souscrire. D'abord, s'il y a des pneumonies du sommet accompagnées de délire, il y en a aussi dans lesquelles le délire fait complètement défaut. Les deux premiers malades que nous avons étudiés, vous et mol, étaient, si vous vous le rappelez, atteints de pneumonie du sommet Je vous ai priés de noter le fait à l'occasion. Cependant, comme vous avez pu le voir, la maladie, chez tous deux, a guéri spontanément, et ces individus n'ont offert aucune trace de délire, aucune circonstance grave. La relation indiquée entre le symptôme et le siège de la maladie a complètement manqué dans ce cas. Dans d'autres exemples, la phlegmasie occupe le sommet du poumon et le délire est à peine saisissable ; vous venez de voir an exemple très-remarquable de ce genre au numéro 53 de la salle Saint-Paul. Chez ce malade, l'affection a été aussi simple que possible ; elle a guéri vite, et cependant elle occupait le sommet du côté droit.

Obs. XXI. Contin-Suzat (Léonard), trente ans, scieur de long, entré le 30 janvier 1862 à la Pitié, salle Saint-Paul, numéro 53.

llya une Quinzaine de jours, le malade fut mouillé, et, il y a dix jours, il fut pris de frissons, de fièvre, de point de coté à droite, de céphalalgie, de courbature et de malaise. A ce moment, il s'alite ; le point de côté qui siégeait à droite et au-dessous du mamelon disparaît au bout de cinq à six jours.

Le 31 janvier. Pouls, 70, dicrote, peau chaude et sèche, aspect typhoïde, hébétude de la face, enduit épais et brun de la langue, sans rougeur de la pointe; pas de douleur à fépigastre, ni d'envies de vomir, ni de vomissements ; pas de diarrhée, un peu de gargouillement fin dans la fosse iliaque droite, sans douleur à la pression. Décubitus dorsal, le malade est faible, déprimé, et se plaint de vertiges. — Pas de point de Côté. Petites pustules d'acné sur le tborax, dont quelques-unes, ne faisant que paraître, simulent assez des taches rosées. Au dire du malade voisin, il aurait eu un peu de subdélirium. — Pas de crachats rouilles. Dans la fosse sus-épineuse droite, matité, souffle tubaire dans l'inspiration et dans l'expiration ; il est un peu aigre, et des bouffées de crépitation assez larges raccompagnent : peu de retentissement de la voix. Bien que la maladie semble en voie de résolution, on prescrit cependant : eau-de-vie, GO grammes; acétate d'ammoniaque, 8 grammes; quatre

fouillons.

Le Ie' février. Pouls, G8, peau plus douce; le souffle s'entend; encore

aux deux temps de la respiration, mais bien moins aigre ; il aurait même

WÊ

plutôt tpdyil chu se d auiphorique, probablement à cause du voisinage de la bfpadie droite. (Même prescription,)

Lo2+ Les files sont à grosses bulles, rares; l'expiration a encore un caractère BOQ fliant. Pouls 68, peau bonne, enduit M.inirhâtrt* de la langue, (Supprimer rcau-de-vie, deux bouillons , doux [Hitagcs.)

Le 3 Le murmure vrsieulaire est perçu partout, l'expiration est encore un peu rude et prolongée il n> a plus de retentissement anomal de la voix, langue oettojée M< \\\ bouillons, deux potages,) Lt- cuu'iix continue, et le malade sort guéri le i 1 février 1 8Ô2.

» chose,

tste pas

Vous voyez que chez ce malade le délire a été bien peu de i et qu'il &*av&U vraiment aucune valeur spéciale. Je n'insiste ici sur le mode rie traitement qui a été suivi; j'y reviendrai plu* tard, et à propos de malades plus intéressants encore.

Les autres faits que jrai pu recueillir, bien étudiés, comptés avrr soin, ne m'ont pas davantage conduit à cette opinion que U pueummiie s'accompagne de délire, par cela seul qu Vile siège an sommet. Cette manière de voir n'est pas acceptée non plus par tous 1rs ii u leurs,

M, Grisolle, dans son ouvrage sur la pneumonie, travail si «fil* tingué et qui devra être cilr tontes les fois qu'on s'occupera de eette maladie II, Grisolle, après avoir compulsé un grand nombre de (ails, a formulé cette conclusion, que 1** délire n'est pas plu fréquent dans les pneumonies du sommet que dans celles qui oui un autre siège.

J'ai compté de mon coté comme M, Grisolle, car j** considère comme très-utile et comme pas du tout nuisible la méthode uamérique appliquée aux questions médirai es. N'ouvrez pas trop l'oreille. Messieurs, aux critiques que Ton a faites à ce sujet, vous (lissent -elles présentées sous la forme brillante et des plu* séduisantes qui leur a été donnée. La probabilité est bien souvent notit seule certitude en médecine, et la probabilité est bien mieux assise par la statistique à nombres élevée que par le tact eJ par lu* spiration individuels. Os deux éminentes qualités nul leur piare, surtout d;ms la direction de la thérapeutique ; mais dfaa ne] vent tout faire. Si on les acreptait comme seuls gtddtl le diagnostic, elles pourraient, par exemple, conduire I poser, 1 propos de l'interprétation d'un ou de deux faits spéeiauï, desl

raies qu'une observation plus nombreuse renverserait ]du tard. C'est peut-être ainsi qu'est née ropùrion que nous <

en ce moment. Croyez-moi, Messieurs, ne dédaignez pas la méthode numérique. Ne lui demandez pas plus qu'elle ne peut donner; mais comptez, comptez bien, réunissez le plus de chiffres que vous pourrez. À tout prendre, la statistique n'est pas autre chose qu'un des instruments de la méthode expérimentale, et celle-ci, malgré les injures dont on l'accable souvent, est toujours « la reine des sciences et le terme de toute spéculation. »

Imbu de ces idées, j'ai donc compté, et je suis arrivé à un résultat semblable à celui de M. Grisolle. Ainsi, sur 114 faits de pneumonies que j'ai recueillis, 19 siégeaient à l'un des sommets, et sur ces 19 cas, 4 seulement s'accompagnaient de délire. De ces 4 pneumonies avec délire, deux se sont montrées chez des ivrognes, la troisième était compliquée d'érysipèle ; le quatrième malade avait, en outre, une altération des plaques de Peyer.

Par cette coïncidence de résultat entre M. Grisolle et moi, vous îoyez, Messieurs, que la statistique a sa valeur, et que l'on est en droit, en s'appuyant sur elle, de refuser au siège de la pneumonie toute influence sur la production du délire.

Autres arguments, Messieurs. Et d'abord, le délire est si peu spécial aux pneumonies du sommet, qu'il peut être observé également dans le cas de phlegmasies des parties moyennes et inférieures de cet organe. Entre autres exemples, je puis vous en citer on que j'ai fait recueillir par un de mes bons élèves et amis, V.Legras.

0». XXII. Cordier (Baptiste), vingt-cinq ans, commissionnaire, est entré le 22 avril 1861 à l'hôpital Beaujon, salle Beaujon. Forte constitutioo, bonne santé habituelle ; excès alcooliques fréquents.

Le malade raconte que deux jours avant son entrée, le 20 avril, il s'est refroidi après un excès de travail, presque aussitôt il ressentit dans le cote droit de la poitrine sous le mamelon, une vive douleur précédée d'un frisson intense, la toux ne tarda pas non plus à se déclarer, sans expectoration caractéristique, si Ton en juge par son récit. C'est la première lois qu il éprouve de semblables accidents.

Le 23. A la visite, on constate une légère dyspnée ; expectoration muqoeuse peu abondante ; toux fréquente ; point de côté à droite ; herpès hbialis très-marqué ; hébétude du visage ; subdélirium ; langue saburlale ; peau chaude et sèche ; pouls à 100-104, régulier. Percussion : rien à noter du côté gauche, soit en avant soit en arrière. A droite, matité dans le tiers inférieur en arrière ; rien en avant ; les vibrations thoraciqnes de la voix sont augmentées dans le tiers inférieur droit. Auscultation : à gauche, respiration puérile, ainsi qu'à droite en avant. A droite

en arrière, souftïc luUiire intense dtnl te lifffl Inférieur j feWU

niteatl du souftîe; i Unis fins et sets, tr

breuv, <|iiî B€ lîiiliiit parfis un souille lui-menu- el scnihkut perlkiels, (Prescription ■ pointue edulcoive, tartre stibié, 0, jni.niif h ■: extrait quinquina, - ■-: ranimes, pum : pendant U uu

Le II. Le sou nie est un peu moins intense que la rei tant* moins secs. L;< dyspnée et l'expectoration n'ont ; chaude; pouls à &6-J00, toujours un peu de subdclirium. On le tartre stibié pendant le jour el le quinquina pûu

U EL Même état.

Le ffi. Le malade a été pris subitement d'un délire asseï tt ïd'une sueur proftflse abondante sur t* *iit le corps. L'état local srrmhli mmt Bodttlj pouls, 98-102. (Suppression du total ies aux deux bras.)

Le 27. On n'entend plus de su unie tuba ire, la respir que Nnuîlluiîr h Li puitilt- du scapulum ; dans tous ces pois retour nombreux. Le délire eétt aussi intense, surtout pendant U i pas de sueur ; peau chaude ; pouls a M-MML Livwnent avec Mn de i <i 10 gouttes de laudanum \\v S)d*'f]ham ; bordeaux, 200 grau»

Le 2^, Le délire est moins violent; la face est tirée ; Ifli jeta I txcavés ; la respiration semble plus gênée que La teUte, bien que IV nntinue â s'améliorer ; pouU â 68-1

Lé t9, \m délire a a kioriticm Ae l'état local ; '

; le malade es! moins prostré quel.» Teille ; peau cham tueuse ; pouls à 68-T:' Même prescription.

Le 3C. L'étal du malade sVst très- sensible ment amélioré dr: ràUej pouls à 52-36 ; peau normale. Le souffle s'afTi pins en plus de rates; pas de Urine; appétit ; deux bouillons, d tages, ^Mème trofitriptiofl du rOtjfcj

Le frmai. Le malade entre en rnnvalesœna* ; râles bunti WÉ fit! ÉinHiJtartx La sonorité est sensiblement revenue; pouHi i ft*4WL le portion,)

I » I, Le malade «ort de IliApîtal complètement ^uéri ; on ne i plus qu'une légère matité, avec un peu d obscun: *pif

sonnanee normale de la voix à l'auscultation.

Ainsi, la maladie n'avait pas envahi le sommet chez ce i [Montant nous avons vu se ilèAclupper assrz ht près le débat, an délj tuile, et (mit i

ànuvqno pu sentaient nos autres malaiJ sel»

lie cause, les excès alcooliques. Gel

; gfrifaletnetit twtif, g n'est donc pas en rappoH nécessaire avec le siège de la i

sommet de l'un des poumons, comme l'observation du malade couché au numéro 24, salle Saint-Paul, aurait pu le faire penser tout d'abord.

Mais si le siège de la pneumonie ilVst pour rien dans la production dit délire, cet accident n'en est pas moins fréquent dans cette maladie. 11 y présente des formes variables, et se manifeste ïous des influences très-différentes.

Ainsi chez certains malades, il se présente dès le début, et alors il naît par le fait même de la vivacité, de l'état fébrile, mais généralement dans ce cas il est peu violent. Je l'ai vu cependant une fois, chez Une femtne, affecter la forme ambitieuse commune au délire de la paralysie générale.

Pour (jue le mouvement fébrile, à lui seul, détermine ainsi un

délire, d'ordinaire facilement et presque spontanément apaisé, il

but bien qu'il y ait chez ces sujets une sorte de prédisposition. 11

ja, en pffet, des personnes qui délirent à propos du moindre accès

fébrile. Ainsi, jMi soigné une dame qui, à l'occasion d'un potage

mal digéré, à la suite d'une indisposition légère, se mit à délirer, à

ma grande préoccupation, l'examen rigoureux de tous les appareils

et de toutes les fonctions put seul me rassurer. C'est là une idio-

syncrasie dont vous devez tenir compte pour votre diagnostic. Mais

aidez-vous de cette circonstance, que le délire, dans ces exemples,

* commencé d'habitude avec le mouvement fébrile, quelquefois

le premier, souvent le second jour de la maladie. Cette époque, à

laquelle le délire sfe manifeste, constitue, en effet, une circonstance

importante.

Chez d'autres sujets, le délire ne se développe que beaucoup plus tard, alors que la tnaladie dure déjà depuis quelque temps. Le? conceptions délirantes ne se manifestent pas d'ailleurs avec vivacité, mais lentement, lourdement pour ainsi dire ; les hallucinations, quand elles existent, sont sans vivacité, sans énergie tomme sans couleur : c'est le délire adynamique ou typhoïde.

Vons le trouverez avec cette apparence dans quelques circontianees spéciales. Ainsi, alors que rien ne semble aggravé dans Tétat local chez vôtre malade, si vous voyez se manifester le délire «tonique, en môme temps que surviennent des nausées, des vonissements, cherchez bien ; un érysipèle se développe peut-être autour d'un vésicatoire, au niveau d'une eschare. La venue d'un érysipMe est, en effet, souvent la cause» du développement du défit* survenant diUis le cours d'une pneumonie.

pré-

dm

Si vous voyez la tare altérer* te pools faiblir, quelques B6 produire, la langue et les dents s'encroûte i\ eu nié m que le subdélirium se produit; redoutez la suppuration pulmonaire, dont la persisianee du souffle et des phénomènes locaux, ainsi que la diftluenre et la coloration jus de pruneaux des cmfibalë, vnus démontreront l'existence.

En vous signalant déjà ces deux circonstances principales, lesquelles vous retrouverez cette forme de snbdéUrtom, je ne tends pas \<m> àiw que vous ne le, retrouverez pas encore d'autres cas de pneumonie. En effet, vous ohservttn* enoor apparence de délire dans la forme dite ataxique ou typhoïde, âam laquelle se renconlremni *-n même temps tous le* I lénuil

des fleures à Formé continue, typhoïde, même 1rs manifesta! du roté de la peau, comme les pétéchies ou les ecchymose*. vous citerai plus loin, à propos du traitement, quelque okot de celte forme qui ne se trouve riiez aucun des iml.-e: salles en ce moment. Elle mérite d'être étudiée avec soin, et étude démontre durement que c1e*t dans les condition de la constitution du DM lad e et non dans les ciirojM.-inces de la maladie, connue rétendue, le sie-eT etc\, que la ca apparence ad y na mi que ou ataxrwidynainiquedoit cire rorhi Quant à ce qui a été dit sur les épidémies de ce genre, car la ladie peut régner épidémiquement, il reste pour moi quelque sur la valeur pathologique de plusieurs de ces eiemples. On demande, en effet, s'il n'y a pas là plutôt une lièvre typhoïde, laquelle surviendraient, à titre de complications, des pQflHN concomitantes ; car c'est en février et mars, par une saison et humide, mois pendant lesquels les accidents pneu monique fréquents, que ces formes épidémîques ont été" surtout ohnfi

Von* retrouverez, quoique rarement, ce délire h Wm< chez certains buveurs trèfr-ftffaiblis, Stockes a rapport Al 01 genre, et j'en ai observé un à l'hôpital Bon-Secours, même vous verrez encore coïncider ce délire tranqullb subdélirium avec la collection de symptômes qui appartiennent l'état bilieux» et qui se manifestent comme état général avec signes locaux de la phlegmasie pulmonaire.

Ces Formes, avec le délire des ivrognes, sur lequel j'in: tout à l'heure et dont je vous faisais remarquer l'apparence bavarde et souvent evlrémement gaie, constituent toutes i l'tes de pneumonies dans lesquelles se rencontrent le

Chomel insistait toujours volontiers sur la valeur du délire ébrieux, et Ta mise en saillie mieux que personne.

Messieurs, parmi les dix-neuf faits de pneumonies du sommet que je vous disais tout à l'heure avoir recueillis, je trouve notée une fois une complication que Ton a cru observer plus ordinairement dans le cas de pneumonies de la base : je veux parler de l'ictère. Cette coïncidence de l'ictère et de la pneumonie n'est pas rare : M. Grisolle l'a rencontrée dans un peu plus que le treizième des faits (13,85) qu'il a compulsés. Sur cent quatorze cas, je l'ai observée huit fois, ce qui correspond au quatorzième (14,25) des exemples que j'ai relevés.

L'apparition de l'ictère dans la pneumonie n'a pas lieu indifféremment à tous les moments, sa fréquence est variable, et ce phénomène semble être souvent un des effets de la constitution médicale régnante.

Remarquez en passant, Messieurs, que j'attribue l'ictère à la constitution médicale, et non pas à la constitution épidémique, comme on dit souvent en prenant fort à tort ces termes comme synonymes l'un de l'autre : ils traduisent, en effet (je vous l'ai déjà dit), deux influences qui sont parfaitement différentes dans leurs effets. La constitution médicale agit en imprimant à toute maladie, quel que soit d'ailleurs son siège, un ensemble de phénomènes secondaires toujours les mêmes.

Il y a épidémie, au contraire, ainsi que je vous l'ai déjà fait remarquer à propos de l'érysipèle, lorsqu'une cause, inconnue dans son essence, impose à un grand nombre d'individus à la fois une maladie dont le siège uniforme est toujours le même.

Je neveux perdre aucune occasion, Messieurs, d'insister auprès de vous sur cette différence ; elle a une grande videur.

Du reste, pour le dire en passant, ces complications bilieuses semblent plus fréquentes dans ces dernières années, pendant lesquelles, comme l'a remarqué aussi M. le professeur Monneret, les affections et les complications hépathiques ont été plus fréquentes.

Comment se développe cet ictère ? quel est le mécanisme de sa production? On a dit que l'inflammation s'étendait du poumon au foie par continuité et à travers le diaphragme, mais dans les autopsies on ne trouve pas d'altération de la glande hépatique. De plus, dans cette hypothèse, la phlegmasie, pour arriver au foie, devrait traverser successivement la plèvre, le diaphragme, la capsule de Glisson. On s'explique facilement que le diaphragme ne

238 PNEUH0N1E.

mutine trace pïib^iimsique ; mais iJ est plus d'admettre <ju^ la plèvre * i le péritoine puissant enflqmptéaBaw présenter aucune altération, tea iéreua* sont tles mejnbnoirs dans lesquelles ripflanmatfifl promplenirnt et facilement manifesta

Knlin, si cette explication était traie, U pneumonie n gagnerait d'ictère que Lorsqu'elle surtout loi

i\iiv\\r occuperai^ le edté droit, Pour faire viu\<-> » i<> i théorie, ûb a 1 »î« ei en effet «lit que l'ictère était plu* fréquent I la pneumonie sié^e à droite. Les* temples que j'ai obticrvi neni en aide aux auteurs qui. comme M. le professeur G oui combattu cette explication, car il- ne sont pas d'accord ai elle. Ainsi, sur huit ras de pneumonie avn pneumonie occupait h* côté gauche et quatre fois le pût** droi foist riHmn*- je mjiis l'ai déjà dit, l'ictère s est montré ai pneumonie du sommet. C'est dans le cas suivant, q»*' j ai vu à l*li pital lîraujon; la propagation de la phleglBaiid p saurait donc être acceptée comme explication de l'ictère, piusqu la phlegiuaste pGCUpnti ni le wnmiiK du poumon.

Obi. XXllh M ! l kN |J is"»i c§J entré le nommé GrkouH

liste ;, garçon restaurateur, âgé de vingt-trois ans, salle Pegiyon, n* Ol homme raconte qu'il ) i my mois il a été atl VJ*IJ»

phoïde, et que depuis ce temps ît n'a jamais cb3 compl

qu'il -t toujours conservé un \*u de céphalalgie ; cependant, depui»i|tfrf*

que temps, i) avait repris mo travail habituel Le 21 avril, it fut pris de courbature, tïv mal a i.t !ètc3 eut des tt

répétés : ttlH pondant la nuit- Lé 21. Céphalalgie, vomissements nombreui; pas tte |n>

pas dcpistuiis.

Le 2a\ Le malade entre à l'hôpital, après avoir pris un purgatif)

crit par un médecin de la ville.

U U. Céphalalgie» langue sale, fii

tés; on pense a une fièvre continue imminente, ffiomm

nr le ventre : diète : Le soir, même Hat; le mal

quelques crachats roujL'eàtri'S, \i%qurw\, adhérent* an vav*. Lx \*nti rx.uuimcavtr BOtO, n'a donné auCUIl stL'iM; de piieum n.

: le malade semble un peu h^ébir : tan teinte jaunâtre de la |*cau et de la sclérotique, Pus de point île i vU m peu abondante, On constate un bruit de souille bu

lusse sus-epîneuscdioUe: ce souffle eM mélange a quelque* I raie crépitant ; brunchophouic et matité au point

fréquente, mais peu pénible. (Gomme sp.; saignée de trois palettes ; julep avec 0,25 de tartre stibié et 15 grammes de sirop diacode ; cataplasme laudanisé.)

Le 26. Le malade a eu, depuis hier, trois ou quatre vomissements de matières verdàtres ; un peu de stupeur ; les deux pommettes sont rouges ; teinte ictérique presque générale. Mêmes signes locaux à l'auscultation et à la percussion ; cependant, on perçoit en plus un peu de râle crépitant w-<le:*ous de la clavicule droite. (Julep avec le tartre stibié, 0,25, vésitttoire ; le soir, le tartre stibié est remplacé par un julep avec 4 grammes d'extrait de quinquina.)

Le 27. Mieux sensible : langue moins sèche et presque normale ; respiration facile ; crachats de couleur sucre d'orge : pas de céphalalgie. Le souffle bronchique, quoique moins rude, persiste néanmoins ; pouls, 6tf. (Même médication.)

Le 28. Le malade est abattu. Pas de crachats rouilles pneumoniques ; langue blanche sur le milieu et rouge sur les bords ; fièvre modérée. Même état local. On prescrit : Gomme sp., julep avec 4 grammes d'oxyde

blanc d'antimoine, julep gommé avec 4 grammes d'extrait de quinquina

poor le soir et la nuit. Le soir, très-grande prostration ; face rouge, peau

chaude, pouls mou, langue sèche sur le milieu, soif vive, peut-être du

rtk crépitant au-dessous de l'épine de l'omoplate.

Le 29. Même état qu'hier soir, seulement la langue est moins sèche. Pas de râle crépitant au-dessous de l'épine; soufile bronchique peu infebe, et râle muqueux dans la fosse sus épineuse. ( Même médication.)

Le 30. Stupeur plus profonde : langue sèche, face injectée, yeux rouges fl larmoyants, peau chaude ; pouls, 08. ( Même médication. )

Le 1er mai. Gomme sp. ; julep extrait de quinquina, 4 grammes; ^Tiols, i 20 grammes.

Le 2. Même état de stupeur, plus prononcé peut-être encore ; dents fcligincuses, langue sèche et noirâtre, yeux injectés ; pas de chaleur à la Nau, pas de fréquence dans le pouls.

On ne trouve plus rien en arrière ; en avant, au-dessous de la claviste, la première inspiration profonde a été accompagnée de râle crépitant lin, qu'on ne retrouve plus dans les inspirations suivantes.

Le 3. Peau froide, langue sèche; pouls, 64.

Le 4. Même état.

Le 5. On découvre enfin que le vésicatoire placé sur le coté droit de la K taurine est entouré par une large bande d'érysipèlc. Même état pour le fcsle. i Uèmc médication ; poudre d'amidon.)

Le tt. L'érysipele s'est beaucoup étendu depuis hier; il couvre aujour- Fhui le tiers environ de la poitrine. (Même traitement. ) [ Le 7. L'état de stupeur et d'affaissement du malade a diminué, sa t Wç'ia; s'est nettoyée et est moins sèche. \ L* è. L éry sipele progresse toujours.

Le 9, Langue &cchc? sans et ru recouverte d'aucun raioH pâlit au centre à impure qu'il avance, en se dessinant .1 h p. un tM>rd rouge, saillant, douloureux qui aujourd'hui s'étend jusqu'au ventre.

Cet érysipéle augmenta encore quelques jours et couvrit foui le tre ; pendant tout ce temps, le malade présente l'état d'un individu de lièvre typhoïde. LVrvsipéle fini, il sur vint du gonflement dan- k nou droit, avec épanche, ment de liquide dans la cavité artu ul.i: nouvelle complication fut combattue sans résultat par un ! toïre. Bientôt des eschares survinrent au sacrum, et le malade comba, le 4 juin* wn tous les situes généraux de l'état typhoïde,

À l'autopsie, on trouva que le poumon ne présentait plus aucun' tnrr de pneumonie ; le sommet du poumon droit était ai plétemeut que le reste de l'organe > En ce point, le poumon comme infiltre de sérosité visqueuse : L'articulation du genou droit complètement remplie de pus, sans altération des cartilages

L'intestin ne présentait pu (Futceratmn, seulement les pUujM Peyer étaient plus apparentes que de coutume; quelques-nues rouges et faisaient relief sur la muqueuse intestinale , d'iu taieut au plus haut point et d'une manière frappante cette al qu'on a désignée sous le nom de barbe frakhe. Rien absolunn du foie, qui a été examiné avec grand soin,

Dans ces cas de pneumonie du sommet, la contiguïté ne ] pas être invoquée pour appliquer fictif*.

Noue n'avons donc aucun renseignement positif sur le 1 nisine selon lequel se produit ce symptôme* A défaut 1 trution, laissez-moi, Messieurs, vous rappeler une expén- M, Claude Bernard, qui touche peuMHrc bien au vif 1 question. Ce physiologiste si éiuiuent, dont les savantes l cbes soulèvent tant de questions, a fait à propos des glycogé niques du foie une expérience que je livre à \w lions. Lorsqu'il pratique la section du pneumo-gasl tique daml giou cervicale, en même temps que la communication du avec le l'oie est interrompue, la t onction ^lyco^énique du altérée : si la section est pratiquée au-dessous du pou m* m etl dessus du foie» le même effet n'est pas observé. (MtystoL < p. 326, 18oj.)

Celle etpériexKC nest-elle pas la démonstration de la ! organique qui unit le poumon au foie, cet autre organe 1 tues; et, d'an In pnrt, quand on voit la cessation de i'mtl gulière du poumon coïncider à un tel degré avec la

MEUIIONIË, M

l'une des fonctions du foie, n'est-on pas plus près de concevoir et d'admettre que la gène des fonctions pulmonaires, née par le fait de la phlegmasie de cet organe, puisse entraîner une profonde modification dans le foie et gêner l'excrétion ou la sécrétion biliaire, d'où l'ictère observé dans les exemples que nous étudions ? La science est incapable aujourd'hui de répondre affirmativement sur ce point, mais il importe grandement, Messieurs, de ne jamais négliger, en présence des grandes découvertes de la physiologie, de formuler l'aide que ces découvertes semblent prêter à la solution des problèmes de pathologie qui paraissent sous leur dépendance. C'est le moyen d'appeler l'attention sur ces rapports précieux et de ne pas laisser égarer des problèmes que l'avenir convertira peut-être en théorèmes.

La présence de l'ictère dans la pneumonie soulève une dernière question : cette coïncidence ictérique est-elle un signe de la gravité de la maladie ? Messieurs, je ne le pense pas. Sur les huit faits que j'ai recueillis et dans lesquels figure cette complication, quatre sans doute se sont accompagnés de délire; mais si nous entrons dans le détail de ces observations, nous voyons que la gravité ressort bien moins de l'ictère que d'autres circonstances accessoires. Ainsi, dans un cas, la lésion était assez avancée, elle passait du deuxième au troisième degré, et il existait une lésion sérieuse du côté du cœur. Dans la deuxième observation, la pneumonie était au troisième degré et occupait les deux côtés : dans h troisième, la phlegmasie pulmonaire se compliquait, comme tous venez de le voir, d'état typhoïde, d'érysipèle et d'une suppuration du genou; enfin, dans le quatrième cas, j'ai soupçonné nue altération du troisième degré; je dis soupçonné, car je n'ai pu bire l'autopsie. Ainsi, Messieurs, la coïncidence de l'ictère avec une pneumonie, n'aggrave pas très-notablement le pronostic.

Du reste, remarquez bien que je n'ai parlé ici que de l'ictère sans mentionner les autres signes qui, participant de l'embarïis gastrique avec prédominance biliaire, ont été désignés sous le nom d'état bilieux. Autre chose est la coïncidence de l'ictère seul on la coïncidence de ce véritable état bilieux avec céphalalgie spéciale, goût et odeur fétide de la bouche, enduit jaunâtre de la langue, nausées et quelquefois vomissements. L'étude attentive des faits vous conduira à bien distinguer ces formes dites pneumonies bilieuses. Stoll les a décrites de main de maître, étudiez-les tons cet auteur, et, puisque je prononce son nom, laissez-moi pro-

tester contre la façon dont il a été souvent traité* <c Stoll, i

lotit en jaune... » a dit un auteur au commencement de ce siècle.

Cet auteur n'avait certes p:is lu Stol], ou si ses yeux r»taienl h»,

M)n esprit l'affût bien mal eomprit. Ce grand dSiukltti o

comme j'ai pu m'en convaincre en dépouillai! ; - Epis

mérides, r beaucoup moins fréquemment rencontra h lieuses iju iiti ne ]:;i dit, et a plus souvent ou aussi souvent sajg que purgé. Seulement il commence son livre par la desrript des maladies h forme bilieuse, parce qu'elles étaient moins ment étudiées nvimt lui. Les gens dont je parlais n*ont pas prou blement lu plus loin que les cent premières pages.

Si la coïncidence de l'ictère ne constitue bai une condition 8* eheuse et ne modifie pas la termïnriison de la pneumonie, Ue'c est [>lns de mejïiedu passage de la Lésion au troisième degré. 1rs malade* amveru h « , ei< période, OD VOÏ1 s'ajouter locaux, qui consistent en une maUté rxmsidértlMe et en nu tres-rude, les phénomènes suivants ; le pouls devient fréquent hrflgullef et mou; des frissons vaguas, erratîqnffl m montrent *ias affecter un caractère périodique ; le malade n'a plus cous rie la douleur de otlé non plus que de la dyspnée souvent rorte ; la bouche t les dents et la langue se couvre» il nosités; la diarrhée colliquative s'établit, la péta cM froid couvre do sueur; un subdélirium se dédire j en un ntot, les nomènes de l'infection purulente se manifestent, et le malade! combe.

Voici une observation qui vous montrera et l'ensemble symptômes observés en pureille occasion et les lésions iprti trouve pour les expliquer.

Ou*. XXIV, Brigcot (Jeanne), soixante-quatorze ans, entrét, 28 mars i£i®, à li talfc Sainte-Marguerite, u» 21 (hôpital lïon-Secd

Otte rcmiiie, dont on ne peut obtenir de renseignement* précu, à nû de la faiblesse de sa voii, et, d'un autre col*, de lVui de so gence, se dii malade depuis huit joins. Elle avait eu à cette i Q Inon et un point de côté sous le sein droit.

Le 28 mars, soir C'est une vieille femme affaiblie, san* trop de i greur. Pulsations* 104, pouls assez plein, assez résistant; lion, 14.

Ki at incil v droite, en arrière de la poitrine, matitc ateoloc toute Pêtofkta ilu lobé moyen et du lobé inférieur. En ces souffle lutiiiire, surtout au niveau de la fosse s*»irs-éphieoj*e ; r*

PNEUMONIE. Ui

est comme éloigné; bronchophonie dans tous ces points. Au sommet» du même cité, respiration normale. La malade n'a pas son intelligence. Elle est dans une somnolence continuelle avec du subdelirium. Pas d'expectoration. On donne 0,30 de tartre stibié. Quelques heures après, expectoration 4e un ou deux crachats très-rouillés, caractéristiques.

Le 29, matin. 52 respirations ; pouls, 11*2, assez plein, vibrant. Délirç pendant la nuit. Pas de vomissements; selles involontaires; quelques crachats rouilles. (Tartre stibié, 0,30; opium, 0,0 j.)

Le 29, soir. Langue sèche, peau chaude; pouls, i£d, plein et résistant arec des intermittences ; respirations, 44 ; langue sèche et sale. La prostration est W peu diminuée ; cependant la malade est encore dans un état de demi-somtneft dont on la tire difficilement. Le souffle est plus sensible à l'oreille, aux deux temps et très-intense.

Le 30, matin. 44 respirations; pouls, U6, très- fort et résistant; face rouge et congestionnée ; langue sèche ; pas de vomissements ; une selle. Saignée, 200 grammes; tartre stibié, 0,25; extrait de quinquina, 2 grammes pour le soir. L'état local est semblable à ce qu'il était la veille. Le 30, soir. 102 pulsations; pouls assez plein, assez résistant. Le point de côté a presque disparu. 40 respirations ; la saignée n'est pas couenoeuse ; langue moins sèche ; pas de vomissements ; pas de selles ; souffle dans toute la fosse sous-épineuse : au delà, on entend la respiration avec des râles ronflants. Le long du bord interne de l'omoplate, souffle ékrigué, en partie couvert par de la respiration vésicu faire avec des râles ronflants ; deux crachats rouitlés. (Même prescription, moins la saignée.] Le 31, matin. Bon sotomett dans la nuit, au dire de la malade. Pouls, 108, large avec intermittences très prononcées; pouls dépressible; 30 respirations. Douleur dans la gorge ; rougeur pharyngée ; pas de vo-

imtssements, pas de selles ; môme état local ; 2 ou 3 vésicules sur l'amygdale gauche. (Oxyde btaûô d'antimoine, 4,50 ; extrait de quinquina 1 grammes.; | Le !*♦ avril, matin. Langflef sétfhc ; ardeur du pharynx ; 3(5 respirations, [ $8 pulsations et pouls dépressible ; il n'y a plus d'expectoration ; même elat local ; grande faiblesse. La malade se dit mieux, bien qu'il n'en soit absolument rien. (Même prescription ; bouillons.)

Le v *vril, suir. 3 selles; coliques; nausées; titi pulsations; pôutt Wêêb résistant, Intermittences du pouls ttte-ptànàrtcèes ; 48 respira-» tnot; soeur* fréquente*, faiblesse; morte dans la- nuit, -*■ Autopsie? Rien à noter. Le poumon gauche n'oifre rien de particulier ; crtft-< 4ulobe supérieur. Poumon droit. La partie inférieure du loba supérieur, La partie supérieure du lobe inférieur et tout le lobe moys* mat népalises. Le lobe inférieur, dans le reste de son étendue, est d'une coloration rouge de sang, pesant, mais sans friabilité. Emphysème d» h partie supéiieufedu lobe supérieur. Les trois lobes sont réunis par des, pstudo itletnMatfes molles, qu'on peut décoller, ce qui permet d'isoler

tU PNEUMONIE.

les trois lobes. Il n'y a d'adhérences intimes que vers le bord interne, \s lobe moyen, à sa surface, présente une coloration assez ri%c Les séparations des lobules sont respectées &WS le centre des lobules, toujours i la surrace et à travers la plèvre, on voit ça et là des gratiohitjoftf jaunâtres et verdatres, grosses comme un grain de mdlcl, mais en g^* ùénl plus petite. La coupe du lobe moyen a une coloration plus violacée, plus foncée (lue la périphérie; par la pression, il suinte un liquidr visqueux, sans bulle d'air, et d'une coloration rousse et sale. De quelque* oriiiees coule du muco-pus verdàtre*

Par celle coupe du lobe moyen, on constate : lô une surface de colora* lion vermeille dans laquelle les intervalles ccllulcui sont i« -tir-

face baignée d'un liquide rouge compris dans des mailles de tissu r» (aire, rappelant Tin tilt rat ion <edéniateuse du tissu cellulaire sous-eut et donnant à la masse une apparence tremblotante et geiaiïneu

!• Dans ces parties, nettement isolées des autres, on trouve n quelques vésicules pleines de muco-pus, semi- transirent, opalin, •* quelqih-s-iines sont saillantes sur ta surface de section, F.n *e potot, h tissu est résistant et diflicile à déchirer; les vaisseaux et le* nfflM bronchiques sont respectes, À la loupe, cette surfa-e est difisé* par éa pentagones plus grands, en contenant de plus pet ils, remplis ; à leur tour; le tout parsemé de points ohscurs dont qucLquc.*-uni wé remplacés par de^ vésicules o|wilines. Les autres parties du lobe U sont plus altérées : coloration brune foncée ; (habilité laissant i particules d'aspert m un/orme, granulées; liquide visqueux aKonitiot, sale, noirâtre, mèté de muco-pus ; destruction de la trame celhilru»; altération plus grande des vaisseaux et canaux bronchiques. *v«iaÉl saillantes 1res- continentes, produisant l'aspect m un forme signale plu» haut; quelques unes étant ouvertes, >>n trouve un liquide muro-pur»lent qu'on enlève en raclant ; ce liquide est évidemment contenu du* les vésicules, car, en raclant la surface d'une manière piéralr, im fl** lève le liquide brun sanieux, mais les vésicules qui ue se mit pa> •*> vertes deviennent plus saillantes et plus apparentes.

Enfin, Messieurs, pour faire passer sous vos yeux des de toutes les terminaisons de la pneumonie, ï\ rae reste à wm présenter ries observations dans lesquelles un accident fortpiw s'est manifeste et a amené 1 issue funeste de la maladie. J. parler de la gangrené. Cette terminaison a été niée pendant lnHf* temps par plusieurs auteurs, qui n'admettent pas le développa ment de la gangrène par Je fait de Pin fia m mat ion, et ne trojfuiat à l'existant1? de cette lésion que dans le ens où le poumon est de tubercules et autour de ces produits pathologiques position a déjà été réfutée par M. le professeur Ândral, qui»

sa Clinique, t. III, chap. iv, p. 470, a rapporté trois observations de cette terminaison de la pneumonie. M. le professeur Monneret en a également cité un terminé par pneumothorax (;4rcA., 1851, t. XXV, p. 258). Les faits que je vais vous citer prouveront aussi, pour leur part, que cette opinion n'est pas exacte.

L'un de ces cas a été observé à l'Hôtel-Dieu en 1847, pendant cette année de disette dont je signalais l'influence dans une de nos dernières conférences. Dans ce fait même, la pneumonie n'était qu'au deuxième degré. Voici cette observation :

Ois. XXV. Le nommé Gérard (Jean), âgé de trente-trois ans, serrurier, né à lleysembourg (Hollande), est entré à l'Hôtel-Dieu le 21 août 1847, salle Sainte-Madeleine, n° 5. Cet homme, d'une taille moyenne et assez bien constitué, dit être habituellement d'une bonne santé. Il est si souffrant, qu'on ne peut obtenir tous les renseignements désirables. Malade depois huit jours, il se plaignait de fièvre, d'avoir la bouche mauvaise et un rhume assez violent. Voici l'état dans lequel il se présente à nous à la visite du 22 août.

Il est demi-assis dans son lit; la figure porte l'empreinte' d'une anxiété extrême, elle a une teinte terreuse, jaunâtre, mêlée de marbrures violacées, surtout aux deux pommettes. Les lèvres sont cyanosées, l'oppression est grande, la respiration est précipitée, fréquente, se fait avec bruit, et s opère surtout au moyen du diaphragme. Le malade accuse une douleur de côté à gauche, à la partie postérieure et externe du thorax. A la percussion, on constate de la matité qui occupe toute la moitié inférieure de ce même côté. A l'auscultation, le murmure vésiculaire est remplacé par du râle muqueux à bulles irrégulières et multipliées. On ne constate pis de bronchophonie. L'expectoration est assez abondante, les crachats sont liquides, rougeàtres, mousseux, ont une odeur fétide, aigrelette, piquante , ne sont pas visqueux ; ils sont mêlés de quelques grumeaux gris jeaunàtre. La toux est sèche, fréquente, pénible, quinteusé ;la peau est chaude, acre, très-brûlante, couverte de sudamina ; le pouls, assez développé, mou, régulier, donne 100 pulsations. La prostration générale est grande ; insomnie, agitation, céphalalgie, intelligence à peu près nette, parole diffuse, langue large, humide, tremblante.

La gangrène, à ces caractères, a été reconnue immédiatement. Traitement par l'opium le quinquina, et les délayants, limon, sirop d<* quinquina. Les forces semblent se relever un peu pendant les premier* joyrs et l'anxiété diminuer, mais l'expectoration devient plus abondant** et d'une fétidité repoussante, presque stercorale ; le malade, tous le* mutins, se présente à nous couvert de sueur. Enfin, le pouls s'accélère, devient très-petit, l'anxiété moiMfMM*.

Vop pression est extrême; une hémoptysie assex abondant t, rt k

malade Mirc^mbe \c î <rpicmtire à cinq heures du

Àiit»pste : Thorax. Les poumons ne présentent aucune adhérence; k penroon dn gf dune spnme aanimim>lrnte. unis îl crépît* M*

cojc ; le poumon st niche ne revient pua sur lui m A me. il prévu te ta cousis! anee du tissu pulmonaire à Tétai d'hépalisaluui mujre dm* tes ffetn lu rs I m li rieurs principalement ; si Ton incise* on constate les caraftlim ygsiliri de cuite altération lie plus, toute La substanct centrale et la partie ma venue du loU; inférieur est transformée en une bouillie noirâtre d'une fétidité repoussante, dans une étendue assci consîdcrab!*, limitée par du lissu rotftfe hépatisé. - Les pmumms, ni de l'on ai df l'autre cote, ne présentent pas la moindre traee de tubercule* Le «fetir n'offre rien d^anomal ; les autres organes n'ont point été examinés.

Comme volts pouvez le remarquer, il n'y a pas ûV doute possible ici, le malade était bien atteint de pneumonie, et c'est retl* phlegmasie qui sYsl terminée par gangrène. IVml île trace* d* Intercales m de l'un ni de l'autre c£tt\ et en outra l'altération n'occupe pas le sommet, siège habituel des tubercules, tnaif k partir; moyenne du lobe inférieur, siège ft-équafoment occupa par rhépatisation, laquelle entourait d'ailleurs la frangr*™* »t offmi! les caractères évident* du deuxième degré.

Dans U> fait suivant, In marche1 de la maladie r**nd ton tfttion encore imposable, et de plus, c'est au milieu t] passation grise des plus évidentes et des plus étendues q développée la gangrené entourée de toutes parts du tissu pulmonaire en suppuration,

Ôbs. ÏXVt. Barrier, quarante-cinq ans* Entré» le \$ mars iâjfl, 1

l'hôpital Beaujon.

Cet homme, depuis huit ans» afàit de temps en temps Aeé rmhAts sanglants dont la quantité était quelquefois (Pu ne ou deux euiltoèti; du reste, à cela près, il dit que sa santé était bonne- Le 25 février lAW» it a été pris de frissons, de Qèvre, d'un puinl de coté a droite ; il atl* pendant quelques jours, des crachats rouges qui se sont ^TadtieUetMl décolun *s. Le Ifi mars, il entre à l'hôpital et se présente dans IVtat ! vanl : la jn.*au est chaude ; le pouls à 12, petit et déprcssible ; le i est très maigre et très affaibli. Sous les deu* clavicules oo eut râles ronflants cl muqueux; a gauche, If thorax a cutiàenc sa \ et le murmure Yésieulaire est mêlé ii des râlai muqueux.

11 n'en est pas de même du coté droit De ce coté, il euslc de k i du haut eu bas ; on trouve du souffle et de la broncbopbonie i surtout par places. 'Tcsicâtoire à droite ; lum, itgraimi

Le 18 mars. Le malade a tout à fait l'aspect d'un cholérique, quoiqu'il ffait eu que deux garde-robés dlarrhéiques. L'état de la poitrine n*a pas beaucoup change* ; cependant les râles muqueux sont moins abondants en avant des deux côtés ; lé soufflé, qu'on entendait à droite, est plus net et plus généralisé; du même côté on entend, dans les fortes inspirations, des râles fins un peu rapprochés du râle crépitant. Les craéhats n'ont aucun caractère particulier ; ce sont des crachats filants analogues à ceux de la bronchite au début. (Extrait de kina, 4 grammes; opium, 0,05.)

Le 20 mars. Il ne s'est produit aucun changement dans l'état local du malade. Le* résultats fournis par l'auscultation et la percussion sont les mêmes que les jours précédents, mais le pouls est à 100; affaissement taarqué ; subdélirium.

Le 21 mars. L'état de la poitrine est toujours le même ; l'état général s'est encore aggravé ; le malade est plus affaisse qu'au début, il a eu du tabdétirimri et son pouls est à 100 ; la peau couverte de sueur.

Le 2Î mars. Quatre ou cinq selles dlarrhéiques depuis hier ; la figuré est congestionnée et ufl peu asphyxlquè ; le jk)u1s bat 124 ; il est petit et mou L'auscultation et la percussion Ûe présentent rien de particulier à gauche; du côté droit, on trouve les signes stéthoscopiques suivants : Dans le tiers supérieur, la respiration est faible, sans autres caractères ; tas le tiefS itidyeh, on trouve du souffle amphorique, marqué surtout dans l'inspiration, et quelques râles muqueux disséminés, bans le tiers inférieur, le souffle est doux et semblable au souffle pleurétique. Le malade «eurt vert dit heures du soir.

Autopsié, le 44 mars. H n'y a rien à noter dans le côté gauche dé U poitrine. A droite, on rencontre les lésions suivantes i La plèvre co«àle adhère 4ti poumon, de telle façon qu'on l'extrait de la cavité thofaeique arec lui. Cette adhérence semble avoir lieu dans plusieurs points par fies plaqués blanchâtres plus consistantes qui peuvent cependant se détacher avec l'ongle. Ali niveau de deux de ces plaques les adhérences sont plus Intimes. Extérieurement, le poumon est teinté dé roiçe et de jaune.

En es&ryant de détâcher la plèvre costale au niveau de la partie supérieure et ettertie du lobe inférieur, elle entraine avec elle, au nivead des plastics blanches que nous avons signalées, une certaine couche de tissu pulmonaire. Ce tissu semble ramolli, et, dans le point qu'il occupait, il se fôrthc spontanément une petite quantité d'un liquide purulent Kgèrettieltt coloré en rose. Si on étanche ce liquide, il reste une surface d'âne apparerice ulcéreuse, grise, légèrement marbrée par une teinte ardoisée.

En cherchant à détacher le lobe supérieur du lobe inférieur et du lobe moyen, on se trouve enlever une grande portion de la plèvre viscérale {ni lattte le t&tf pulmonaire à ilu, sans entamer ni déchirer son tissu.

leur

d'un

Le poumon otfre alors une apparence beaucoup plus marbré

qu'on constate aussi* c'est que les lobules peuvent être séparés et

les uns des autres avec le manche du scalpel, sans déchirure de leur

tissu, preuve évidente de l'altération subie par le tissu conncctir m ter

lobulaire.

La partie inférieure et latérale du lobe supérieur présente, dans Tète due d'une pièce de cinq francs environ, une coloration plus fon brun grisàtrr\ Lorsqu'on enlève la plèvre à ce niveau, elle euiporU; elle une partie du parenchyme pulmonaire et du pus véritable

Une large coupe est faite sur le lobe supérieur et sur le lobe inférieur par la face Latérale de Unis deux, On constate alors que les trois quarts inférieurs du lobe supérieur présentent une surface grise mari points noirs et de quelques points bruns.

Ces points bruns offrent l'aspect granulé d'une façon plus marquée qps les points jaunes ; et lorsqu'on les examine à la kiupe» on voit que te points bruns consistent en une quantité de petits mamelons blancs, en* toures à leur base île petits vaisseaux, la dî Itère nce qui existe entre \u points jaunâtres et les points bruns c'est que, sur les premiers* on Af trouve pas de petits vaisseaux et que les granulations sont moins manifestes.

La totalité du lobe inférieur, moins les surfaces qui sont occupées par l'altération que nous allons décrire, est convertie en hépafisation C'est au milieu de ce tissu ainsi altéré que, dans toute la moitié su et postérieure du lob*: inférieur, sïéï?e une altération dont le évalué en totalité, offre bien celui d'une orange, mais sans avoir le du monde une forme spbérique. Celte masse gangrenée Jorsqu*on l'i présente une surface d'un gris noirâtre, sans apparence de granulation» quelques stries blanches et quelques orifices vase u (aires qui se detach* aussi en blanc grisâtre retracent seuls l'apparence organisée du La partie gangrenée, comme nous l'avons dit, es! irréguiiêje dans tours. La surface que présente sa coupe dessine à peu près la figure de presqu'île italienne ; elle ofTre même, par la face extérieure, une pi noire, isolée, qui retrace assez bien, par rapporta la grande surface» position de la Sicile par rapport à l'Italie, Autour de ces plaques, et séparant du tissu hépatisé gris, on voit une zone de t a t renii «me beaucoup plus nettement granulée qu aucune de celkl qu'on contre dans le reste du poumon, à tel point que, en joignant àrrtu* parenec la coloration rouge intense et un peu brunâtre decesptxnu. a assez bien l'apparence d'une coupe de roseau rouge, Cette large rougeâtre et granulée entoure de toutes parts et très -exactement les fans noirâtres,

A la loupe , tandis que la surface noirâtre offre tout à fait l'aspect tissu gangrené dont certains points sont déjà ramolli* et dechii**, la surface rouge a l'apparence de granulations bourgeonnantes entoura

(Tun lacis vaseulaire abondant et dessine autour de la plaque gangréaease comme une large ligne éliminatrice.

Le reste du tissu de ce lobe ne présente autre chose que la coloration grisâtre de Phépatisation grise suppurée. Sur ces divers points, comme dans tout le lobe supérieur, le tissu est devenu dense et friable. Dans ks parties occupées par Thépatisation grise, c'est du pus véritable qui s'échappe lorsque le doigt pénètre dans le tissu Au niveau de la pla * que gangreneuse c'est un liquide noir et un peu fétide , et sur la ligne éliminatrice un liquide onctueux, louche et lie de vin. ta portion gangreneuse s'étend dans toute la longueur du poumon en arrière, et arrive jusqu'à 2 centimètres de la surface de l'organe.

C'est à ce point que l'on rencontre la ligne éliminatrice décrite plus haut Les autres organes ne présentent rien à mentionner.

Je n'ai pas besoin d'insister sur l'intérêt de cette observation, mais cependant elle offre quelques points à discuter. Ainsi, comment s'expliquer la présence et la formation de cette ligne rouge développée au voisinage de la gangrène, véritable ligne éliminatrice? On peut à cet égard se poser les questions suivantes : Cette vascularisation si active s'est-elle formée au sein même de l'hépatisation passée au troisième degré et après que la phlegmasie avait entraîné la formation de ces plaques gangreneuses ; ou bien, une première pneumonie commencée le 25 février s'est-elle terminée par gangrène, et l'hépatisation grise ultérieure est-elle seulement consécutive au développement de la phlegmasie éliminatrice, qui, exagérée par la présence de la portion gangrenée, devenue un véritable corps étranger, aurait dépassé les limites, se serait étendue et aurait amené consécutivement, et comme par une seconde évolution, l'hépatisation poussée jusqu'à la suppuration ?Cette dernière hypothèse ne me paraît pas appuyée par la diffusion irrégulière de Fhépatisation grise, qui ne semble nullement subordonnée dans son étendue et dans sa forme à la disposition de cette ligne tascularisée. Faut-il enfin admettre que la partie gangrenée se soit développée dans un tissu frappé seulement d'hépatisation au second degré, que la zone éliminatrice se soit formée dans ce tissu • encore vaseulaire, et que tout ce qui, dans la partie hépatisée au deuxième degré, n'a pas été converti en gangrène ou en vascularisation éliminatrice, a continué sa marche vers la suppuration ? Je ne saurais me prononcer sur la valeur de ces diverses interprétations.

Je vous ferai remarquer seulement qu'une disposition analogue

KM

s'est rencontrée dans la troisième observation de M. Aoidral {p. 483). « Lfl partie <1u tissu pulmonaire qui maintenait la forme de lorgne («-st-il dil dans cette ODserv&uon), et qu'on pouvait comparer avêti justesse à une simple éoorçe, éuit atteins dan* toute son épaisseur par rtiépatisation grïau. e

Vous n avez plus tes mémos questions à vous aiirasaer daim kl cas suivants :

Uns. XXVII1. Au numéro iO de La Balte âaint-Chartat «t h nommée Marcel ( Marie- Jeanne) » âjjée de cinquante et un ans, lY-mmc, d'une constitution manifestement épuise, donne dtftïrilemetl des renseifrn rmetit* sur son état antérieur. Kilo nous apprend dant que, jusqu'à il y a deux mois, elle n'a jamais fart de sérieuse ; à cette époque, elle sVst mise à tousser et a commencé à t*i faiblir ; quinze jours avant «on entrée à l'hôpital* sou malais* a rue n té, elle a été prise brusque rue ni d'un point de côté à gauche , r Ut 0*1 pas eu de frisson et n'a pas remarqué de sang dans ses crachait. < les seuls renseignements qu'elle donne.

Le 31 mai (902, à la visite du soir, on constata les symptoiui Matilé légère à là base de la poitrine, en arrière ; les vibration* I raeiquei ne sont pas diminuées; suufHe assez rude pendint temps de fa respiration. Quand la malade tousse, on pen l'inspiration des râles crépitants a bulles asscE grosses. BfOochuptM>rn>: le» crachats sont muqueux et n'offrent, au point dé tue de la eouleuM fodeur et de la quantité, rien de particulier ; le poule ftsl i»Hit H bat 1 par minute. Ka malade e»UrwaIlaibliet elle s assied sur son i blemeut ; elle n.i pas d'appétit ; pas de diarrbue. lotion avec 1 ( de* trait muu de quinquina.)

Le l*r juin. Même étal.

Le L Les phénomènes locaux persistent sans modilicaliou : ncral seul va en s'aggravaut ; le pouls devient plus petit, et les I minurnt. (Ouinqmna, Ijordeaus.j

Le ;t, 4 Vils rie rhan?cmcnL

Le 5. Toujours même malilé a la hase du poumon gai Ihuraciques encore cuTi^nt t»s, niais les résultats de l'au< rent ; le souille est encore tubaire, mais dans un puint as* tout à Tait à la base, il *M eaverneut ; dans ce point, au tout* pendant l'inspiration on perçoit un véritable gargo; broncbophooie l'eet eraflffbi nu 'c * ti pi ;cuu iloquie ; ces signe* en lises k la base du poumon gauche (dans sa moitié inférieure), !

i Cri Le malade, entrée apreé la présente ronfiTence, a cependant été ultérieurement au* eeeiaiaals auxquels elle a été -ipnake comme on neL, firmanl ce qui leur avait été dit. C etl pour «ala qu'alla cal rapport** (et

met, la respiration est normale, et le murmure vésiculaire y offre les Sèflftes 6êMctères qu'à droite. La dyspnée a un peu augmenté, et la ma- Mt mais apprend que son expectoration est devenue beaucoup plus itadanM; les crachats sont toujours muqiicux, blancs, jaunâtres, et n'Offrent aucune mauvaise odeur. Le pouls bat lOÔ- 104 ; il est toujours frit. L'état général va toujours eh s'aggravànt. Le •♦ 7 Mtfa de particulier*.

Le 8. On à toujours les signes d'une excavation à la base du poumon, •I les crachats sont toujours abondants. La ttlàlade, depuis le 5, remplit ton au trftià crachoirs par jour ; elle accuse un mauvais goût dans la todche, eepéfldaflt en rapprochant On ne perçoit, et les crachats n'exha- \m aucune mauvaise odeur.

Le t, 10. Pas de changement dans l'état local, perte presque complète en forets.

Le H. L'eupectoration présente des modifications, elle est beaucoup ftftios abondante ; en outre, les crachats offrent une couleur d'un gris Mil, noirâtre, et répandent une odeur très-manifeste de gangrène. A 'soie ul talion, mêmes signes: souffle caverneux en bas ; souffle tubaire dans le tiers moyen du poumon ; pouls très-petit, 104; diarrhée.

La tt. Odeur de gangrène en approchant du lit de la malade : cette •ter devient insupportable lorsqu'elle tou&c ; crachats noirâtres.

Le 13, 44, 15. La malade s'affaiblit de plus en plus ; elle exhale toujssfl une odeur gangreneuse ; les crachats noirâtres sont trés-fétides ; die succombe le 17, à deux heures du matin.

Le 13. Autopsie. Il n'y a pas de liquide dans la cavité pleurale, et le pêMbèn (franche n'est revêtu d'aucune fausse membrane : retiré de la poitrise, il présente des modifications de volume, de couleur et d'odeur. Les deux tiers inférieurs ne sont pas crépitants, ils sont indurés et Offrent un volume plus considérable que le Volume hormàl; mais en arrière, au milieu du lobe inférieur, le tissu parait aplati, et la main appliquée sur ee pertnt le déprime facilement ; la partie du poumon déprimée stesar* environ G à 7 centimètres en hauteur et 3 ou 4 t*ii largeur; cette partie, qui est flasque, oflre une coloration jaune vérddtre très-prononcée au centre; à la circonférence, cette teinte va en diminuant et se ind avec la coloration des parties voisines. La partie inférieure et postérieure du poumon gauche offre encore deUt points où la surface est jaunâtre, déprimée et flasque; mais ces points sont d'une étendue beaucoup sjoifts considérable que celui que nous venons de décrire. • Tels sont les résultats fournis par l'inspection seule ; si l'on pratiqué la eoape do poumon on perçoit les détails suivants : Les deux tiers intérieurs sont hépatisés: Thépatisation est presque partout au deuxième degré, dans quelques points cependant elle passe au troisième; mais sur ce poumon hépatisé, qui est le fond de la lésion, on constaté gangreneuses dans les parties dont là surface était

flasque, déprimée et d'une coloration jaune verdàtre. La coupe ébi parties montre des excavations remplies de détritus brunâtres «t ! la pi m s "fraude de ces excavations correspond à la grande plaque j ta nr verdàtre que nous avons (fée ri te en arriére, au niveau du lobe inférieur; les parois de cette excavation sont ramollies et sont formées d'un tt«c demi -solide, demi-liquide, d'une couleur jiris noirâtre, remarquable par sa fétidité ; de* brides nombreuses, qui ne sont que des fragments de poumon non encore détruits, réunissent Les dent parois opposées. (Mae l'intérieur du parent hv me pulmonaire ou voit plusieurs points qui i mollissent ; et, en versant de l'eau sur ces surfaces amollies, an les \ virtii en rxcA valions de volume variable, pouvant contenir une ou une noi\. Le jet demi ttilUlM de ers points un liquide brunâtre de détritus demi-solides qui remplissaient leurs cavités; leurs pai présentent alors >rme de surfaces an fructueuses, desquelles |

lent des brides filamenteuses qui adhèrent à la surface op points* m fok 'le ramollissement gangréneni, sont au nombre de ! ou dit, mais il n'y a que trois véritables evavations, deui peu ei< et une plus grande que j'ai deentf.

On constate en outre au sommet du poumon gauche des tufc crétacés, Ces tubercules sont situés en dehors de la partie do altérée* et sont entourés d'un tissu sain parfaitement crépitant.

A droite, le poumon n'offre d'autre altération qu'un peu de tion a la kise, et au sommet une cicatrice linéaire de l'étendue de 1 linntres environ ; en incisant cette ekathofe, on rencontre sous le i nVs tubercules crétacés, le tissu voisin *sl d'ailleurs parfaitement tant et tout à fait sain. Aucune altération du ceeuret des autres <

Obs* XXVIII. Lickcns (Corneille), trente-sept ans, ébenistr, entré I l " septembre ih:;o, mort le 21.

Ce malade, Belge d'origine et cm prenant peu le français, 1 ifoimer que d«* values renseignement* SUT son état et sur lesaub delà maladie qui ramené dans le service. Il est tourneur en rliaisesj d'une bûfme mité habituelle, mais tousse de temps en temps,

H a été pris ces jours derniers (cinq à %ï\ environ d'une douleur t la poitrine, plus forte à gauche qu'à droite; il a tousse, et il est S sible desavoir s'il a craché du >-niiT, m.ii> cela paraît probâi

Le 18, Tou* par saccades réitérées, repliées di\ a doiiz* relie de quelques enfants. Auscultation et percussion ne fournîMint I de bien positif: la respiration paraît faible partout, et encore plus à | cbe ; quelques gros râles sans caractères a droite à ta base. Pouls, l peau chaude, langue sèche, pas de constipation. (Saignée de tnw» | Jettes, gomme sucrée, julep diacode j diète.)

Le 19, Prostration, abattement extrême. Crachats as» bronchite, et parmi eux quelques autres stries de sang ; en

PNEÙMOtaË, 2S3

sont «tune coûtent d'acajou foncé; 128 pulsations; pouls petit; matité en arrière dans la fosse sous-épineuse gauche, quelques râles en cet endroit, plutôt sous-crépitants que crépitants : quelques autres gros râles à la base. Sang de la saignée couenneuse avec caillot assez retracté. (Nouvelle saignée de quatre palettes; tartre stibié, 0,40.)

Le ÎO. Pouls à 128, mêmes caractères; crachats comme hier, couleur d'acajou : les signes stéthoscopiques ont plus de netteté.

Visite du soir. Les crachats ont changé d'aspect : ils sont purulents et fétides. Le malade a l'œil hagard, et il a eu un délire tranquille toute la journée : il est impossible de tirer de lui le moindre renseignement. (Ext. quinq. 2 grammes.)

Le 2i . Pouls incalculable, délire continuel, toujours calme, crachats ponâtres épais, fétides, mêlés d'autres moins nombreux d'une teinte chocolat peu foncée; matité considérable de tout le côté gauche du thorax, gros râles muqueux et râles crépitants mêlés ensemble et s'cntendant par pUces; souffle intense de la fosse sous-épineuse, haleine fétide, d'une odeur de baquet de macération. Le malade tombe dans le coma après la visite, et meurt dans la soirée.

L'autopsie a montré : des adhérences pleurales récentes à gauche. Poumon gauche, avec une pneumonie au troisième degré ( hépatisation grise) centrale, plus rapprochée de la racine du poumon que de sa périphérie. Autour de ce noyau de troisième degré, on trouve un mélange par places d'hépatisation rouge (deuxième degré), et de simple engouement (premier degré).

Enfio, dans la partie supérieure du lobe inférieur du poumon gauche, existe une cavité comparable à une grande caverne remplie d'un pus fétide, rougeàtre, comme sanieux, résultant d'une gangrène pulmonaire fondue : elle renferme des détritus de la substance pulmonaire. Foie et reins congestionnés ; cœur normal, avec de longs caillots Obrineux dans les cavités gauches et droites.

Dans Tune et dans l'autre de ces deux observations la gangrène a bien été consécutive à une pneumonie du deuxième et du troisième degré ; les tubercules trouvés dans les poumons du malade de l'observation XXVII, siégeaient, comme vous l'avez vu, au nilieu d'un tissu sain et n'ont été pour rien dans le développe- »ent local de la gangrène.

Mais quels sont les symptômes susceptibles de faire reconnaître «ette fâcheuse terminaison ? La fétidité extrême de l'haleine et des cachais sont quelquefois les seuls signes de la gangrène. Les crachats sont ordinairement aussi gris, diflluents et fétides ; toutefois, des crachats offrant ces caractères peuvent se ronron trer dans certaines vieilles bronchites chroniques, avec dilatation

des

PNEUMONIE, [mes locaux

■ml

bronches, LVtude -1 mettra aJor s d'établir le diagnostic. Parmi Les premiers, tr fii mjum'7 les signes d'une excavation occupant la partie iuïë- Heure ou moyenne dn pu u mon, Tel* sont la gargouillement, U pcetvriloquie brusquement survenu- rU^ un sujet miUinl d'ii&e affection fébrile aiguû. Uuaui aux signe* génernui, eWt le défri^* pement dat» phénomène* d'une Rdynutnie profonde H tnpîâê qui devra voua écbiîrer, car il n'y a rlfrn de leniblahïe dans fe* bronchites chroniques auxquelles je fuis allnsinrt

Je ne vous parle pas ii i <le l'hémoptysie, vous sa ii'lant

qu'elle est un symptôme fréquent de la ynImoiuûrCi

mais ce signe ne se rencontre pas lorsque la gangreiu* e*t la >u4* de La pneumonie. Les malades, en effet, meurent avant 1 ;liroit»tîofi de lYschare, et c'est cette séparât ion qui, en tiàthirani Let vaisseaux, produit l'hémoptysie dont *+ accompagnent im ititm variétés de gangrène. Il Tant noter en outre que, dans le rai df pueuaioith , le tissu a déjà subi autour du point gangrPnA, parle l'ait d*ï l'inflammation, une stas© ganguine bien peu pntpf* I II production d'une hérnorrhagîê.

Les faits que je viens de vous citer, \ons le voyez, vîen bien à l'appui de l'opinion qûë j'émettais et prouvent lu^n* pif k nature et la succession des ïïpù plomes coimuo par le$ i

\êAaùi observées, que la gangreno peut être coow;cu.live à I phlegrnasiu du poumon. Mais ces faits dèjuonLroni \ ivui^ïU, ce me semble, que ce n'est pasduas lavi processus phlegniasique qu il faut chercher, cornura faire au commencement de ce siècle, la mu» de I* W qu'affeete la maladie. Non, Messieurs, vous serez beau prêt de ta vérité si vous cherchez vos enseîgn» ro» us >ur ce dans la constitution du sujet, dans les diverses ci il m trouve placé, en un mot si vous étudiez surU dans, lequel a>s! développée la phlegmasie diùâ (eriuînè'-

Jusqu'ici les et enfiles de pneumonie que n< non* «rtrt permis de; nous faire une idée déé ditfé

PNËDUOME. 458

pneumonie et des épiphénomfenes qu'elle peut présenter, tels sont le délire et l'ictère, et notez bien que je dis épiphénomfenes et non pas complications, comme on le dit souvent par abus de langage. Ce terme de complication ne peut pas, en effet, s'appliquer à un pur symptôme ; il ne doit être employé que lorsqu'un autre état morbide de &iége ou de nature différente se joint à l'état présent. Ce n'est pas là le cas pour le délire et pour l'ictère isolé, ce sont des symptômes pleinement subordonnés, fies deux accidents sont des épiphéhomènes. La pleurésie, lorsqu'elle se présente en même temps que la pneumonie, est une complication, de même la péricardite, la méningite ; je désire que vous vous pénétriez bien de cette différence.

Dans une des conférences précédentes, je vous ai entretenus également de l'une des questions qui ont trait au siège de la pneumonie, à propos du délire, qui, disait-on, est plus fréquent dans la pneumonie du sommet, vous avez vu ce qu'il fallait penser de cette opinion ; je vous demanderai la permission de compléter aujourd'hui ce qui peut être dit relativement au siège de la pneumonie. Et d'abord quel est le poumon le plus fréquemment atteint? La réponse est facile et précise ; c'est à droite que la pneumonie se montre la plus fréquente ; toutes les statistiques sont de cet avis. Sur 114 pneumonies dont j'ai recueilli les observations, la maladie a siégé à droite 67 fois, à gauche 40, des deux côtés en même temps 7 fois.

La statistique empfuiitée par M. le professeur Andral aux auteurs anciens et à son observation personnelle, est fondée sur 210 observations, le poumon droit était atteint 121 fois ; le gauche 58; la pneumonie était double 25 fois; dans 6 cas, le siège n'était pas indiqué. En réunissant les observations de M. Andral et lesf miennes, nous arrivons aux résultats suivants : 324 pneumonies ; 188 pneumonies droites ; 98 pneumonies gauches ; 32 pneumonies doubles ; 6 à siège indéterminé. Cette préférence de la pneumonie pour le côté droit, nous la retrouvons également marquée dans la statistique établie par M. Grisolle. Selon ce savant professeur, la fréquence de la phelgmasie du poumon droit par rapport au gauche ^présente dans la proportion de 11 à 6.

Pourquoi cette prédominance de la maladie à droite ? On a in* *wpié, pour l'expliquer, le volume plus considérable du poumon droit, qui se dompose de trois lobes, tandis que le gauche n'en Posent* que deux ; de même encore, c'est en comparant le vo-

tsfl

PNEUMOME,

faime du lobe inférieur à celui du lohe supérieur qu'on a voulu expliquer la plus grande fréquence de la phlegmasie dans le premier de ces lobes, fréquence qui est dans la proportion dp 4,7 à 3. Doit-on accepter 608 explications? Je M sais si \uns êies salisl'.iit- de œtt6 raison anatomique ; je n'en ai pas d'autre à vont proposer. Pour mon compte, je vous avouerai que je trouve qu'elle laisse encore à désirer, para qu'on pourrait irte-km soutenir, par exemplr, que la présence et le volume du lob treignent à peu près aillant le poumon droit que le fait le wur pour le poumon gauche.

Les pneumonies doubles, comme vous le voyez par cette statistique, se rencontrent dans une certaine proportion. Elles offrent les mentes symptômes que les pneumonie» siropl diagnostic s'établit à l'aide des mAm.es éléments s^méioèogiqae le pronostic seul est changé. Il est plus sévère, vous le rompt sans peine; si uuv pneumonie peut tuer le malade, deux la tue plus facilement et plus vile. Toutefois il est, même au poini èi vue du pronostic de cette forme double, des circonstances inip tantes à counaîlre H à peser.

Lorsqu'elle occupe les deux cotés, la pneumonie peut se dete lopper simultanément de Tun et de Huître; ou bien elle peut i taquer chaque poumon successivement. Cette marche iî de la pneu mon if* double amène des différences dans le prorM«*uV. j4 priori* il semblerait que la maladie double d'emblée dût enti ner plus de danger que la maladie qui n'envahit les deu\ pou que successivement Mes observations ne portent aucun gnement à cet égard; j'ai recueilli, comme je vous lai il iï, 7 I valions de pneumonies doubles; sur ces 7 exemples 5 fois poumons ont été atteints l'un après l'autre : :î lois la s* est terminée par la guérisnn. 3 fois des pneumonies k semblable se sont terminées par la mort*

Voici, à titre d'exemple, deux observations de la première t tégorie :

nits. \X1\, Débat (Antoine), vingt-huit ans. garçon boulange?* entré le 7 juin 1800 à l'hôpital fléau jon, salle Beaujon, n-59,

11 est d'une bonne constitution, il jouit ordinairement d'une! santé et ne fait pasd'exrês. Inferio^r sur le début de sa mMn, < qu'il nous apprend . deui Jaurès avant son entrée, le 5 juin tSSO, il I pris subitement d'un point «le coté Ire*- violent, à gauche, *om le I melon ; il ne pouvait travailler : la respiration était très*gén4e par «

douleur. Point de frisson, pas de toux ; le malade ne se rappelle aucune circonstance qui puisse expliquer le développement de sa maladie.

Le 8 juin. A la visite, il est dans l'état suivant : dyspnée assez intense, crachats rouilles, toux fréquente ; la face n'est pas plus colorée que dans rétat normal. Le pouls est fréquent sans être vibrant : 410 pulsations; peau brûlante ; la langue et les gencives sont recouvertes d'un enduit épais et blanchâtre : pas de diarrhée. A la percussion, du côté gauche en arrière, matité dans les deux tiers inférieurs ; sonorité normale dans le côté droit en arrière et dans les deux côtés en avant. A l'auscultation 9 on entend, dans presque toute la hauteur du poumon, en arrière à gauche, un souffle tubaire très-intense : pas de râles ; la voix est bronchopbone, avec un léger timbre égophonique. A droite, en arrière, on entend aussi une respiration soufflante, qui parait due à la transmission du smffle de l'autre poumon, pas de matité : rien aux sommets. (Potion avec tartre stibié, 0.20.)

Le 9. Le souffle n'a pas changé : quelques râles. Le malade est très-déprimé ; la face est congestionnée : expectoration très-abondante de crachats rouilles. Pouls à 114. (Saignée de trois palettes, tartre sUbié 0,20.)

Le 10. A la partie postérieure du poumon droit, vers le tiers inférieur, oo constate du souffle tubaire véritable, des râles crépitants secs et de la matité : la face est moins congestionnée, la dyspnée est très-intense; la couenne de la saignée est très-épaisse. Pouls à 88, peau moins chaude. (Saignée de trois palettes, vésicatoire, tartre stibié, 0/25.)

Le 11. Râles sous-crépitants des deux côtés de la poitrine au-dessus tes aotres signes stethocospiques qui n'ont pas varié. La couenne de la tteonde saignée est moins épaisse que celle de la première : lcxpecto- Nbon a beaucoup diminué. Pouls toujours à 88. (Tartre stibié, 0,25.) Le 12. A gauche, pas de changements ; à droite, sur la partie latérale, riles crépitants et souffle tubaire ; dans les points du môme poumon Primitivement affectés, le souffle a diminué, mais pas de râles de retour ; dyspnée moins marquée. Pouls à 92. (Tartre stibié, 0,25; extrait de fuinquina, 2 grammes pour le soir et la nuit )

Le 13. Souffle tubaire moins intense à gauche, quelques râles de temps tt temps; à droite, râles de retour dans le tiers inférieur en arrière , souffle tubaire et râles crépitants remontant vers l'aisselle. Vingt-cinq à trente inspirations par minute, pouls à 81. (Même prescription.)

Le 14. A gauche, souffle très-diminué, mais encore marqué : râles plus abondants; adroite, pas de râles, souffle aussi intense* que la veille. Pouls à 86. (Tartre stibié, 0,25 ; et plus tard, extrait de kina, 2 grammes ) 1-e 16. Souffle doux et humide ù gauche, râles plus nombreux que la veille, si droite, râles de retour très-nombreux, presque plus de souffle : la respiraUoa est presque normale, l'expectoration n'est plus colorée. (Cl smprà.)

Le souffle i

l côté gauche

i diminué un jn fort qu'à droite. Constipation, pouls à 80.

Le 18 La face est plus vul tueuse ; les râles, à gauche, sont plus nombreux, sans que le sou (De ait augmente ; à droite, pas de rïnnpmriit Dyspnée plus marquée* pouls à KM, (Ut $uprà,}

Le 19. Souille plus doux à gauche; broncho-égophonie dam le tien inférieur du même côté. [Ut s\tprà.)

Le 20. Sou file, gros râles à gauche; adroite, souffle moins fort dan* k quart inférieur, où Ton constate de réloignement de La respiration et et la voix avec un timbre égophonique. Pouls à 88. (Ut tuprà )

Le 21. À droite, te sou file a disparu, quelques râles encore ; à gauche, souflle très-marqué dans les deux tiers supérieurs en arrière. Dans k tiers inférieur, on constate un peu de liquide, mat l té, égopbonie. Pools a 00. [On supprime le tartre stibié, le quinquina est continué.)

Le 23. Sou rtle peu intense limité à la moitié postérieure et inferîeaif des deux poumons, plus fort cependant à gauche ; râles de retour nombreux des deux cotes ; le Liquide est toujours au même niveau. Pouls à W, (Extrait de quinquina, 2 grammes.)

Le 24. A droite, le souflle a disparu : râles de retour très-iionil à gauche, souille interne à la partie raoymne, quelques râles crépit La peau est chaude ; la mat i té n'a pas changé des deux côtes* Pouls à I (Même prescription |

Le JML Le liquide paraît avoir un peu augmenté à droits i non à I à gauche. Pouls à 00. (Vésicatoire sur le coté droit )

Le 27. La respiration à droite s'entend de haut en bas: il n'y a pi uni souffle ; à gauche, le souflle tubaire existe encore, i étendue. Pouls à 100. (Même prescription.)

Le 20. Le côté droit est revenu à l'état normal ; à gauche, i encore un très- léger souffle ; râles de retour très-nombreux* < (Purgatif.)

Le 30. Le côté gauche est presque à l'état normal; le poub est de! que n ce normale.

Le 3 juillet. Le malade est en convalescence ; il se salles,

Le ti. Le malade sort de V hôpital. On constate encore de ta a gauche; à droite, la sonorité est presque revenue : la est normale des deux côtes rie la poitrine ; la voix ne | noter.

Ce fait doit fixer votre attention, Messieurs, aoii-flfflikiiwtfj propos de l'issue favorable de la maladie» mais encore à k marche incertaine et comme vacillante qu'ont symptômes tiintAt amendés et tantôt aggravés, V<hir

cette même marche plus loin dans un exemple terminé d'une façon funeste que. je vous citerai.

La marche fut plus simple dans le fait suivant :

Obs. XXX. Fouillon (Charles), dix-neuf ans, garçon de magasin, entré le 1 1 avril 1850, et sorti guéri le 27 avril 1850.

Ce malade est d'une constitution faible ; pendant un mois environ avant ion entrée à l'hôpital, il a eu un dévoieraient continuel, avec quelques coliques de temps à autre ; pas d'autres accidents. Le 8 avril, le dévoiement est arrêté après l'usage de l'eau de riz et du riz pour aliment. Le 9, le malade a du malaise, de la courbature, de la céphalalgie ; dans la nuit, il est pris de toux et rend des crachats sanglants, sans avoir eu de frissons, et sans cause appréciable. Le 10, aux symptômes observés la Teille s'ajoute une douleur du côté gauche, à la base et en arrière de la poitrine.

Le malade entre le 11 avril au soir; il a une dyspnée très-intense et de la toux ; ses crachats sont caractéristiques de la pneumonie ; la douleur de côté persiste, on entend du souffle tubaire en arrière et à gauche dans le tiers moyen de la poitrine. Le tiers inférieur est occupé par du souffle plus doux qui ne se perçoit que dans les grandes inspirations. A ce niveau la voix est un peu égophone, et les vibrations thoraciques sont milles, comparativement à ce qu'elles sont au niveau du tiers moyen. U existe de la matité dans les deux tiers inférieurs du côté gauche, surtout à la base. Du côté droit, en arrière, à la base et en dehors, dans la largeur de la paume de la main on entend du souffle, mais il est moins tubaire que du côté opposé.

Fièvre, peau chaude, pouls assez fréquent, large, déprcssiblc ; céphalalgie, face rouge et animée. (Saignée de quatre palettes; potion avec 0,30 de tartre stibié et 20 grammes de sirop diacode.)

Le 12. Respiration moins gênée; point de côté moins fort; le souffle du côté droit n'est plus perceptible que dans les grandes inspirations ; b signes physiques du côté gauche sont ce qu'ils étaient hier. (Gomme tocree, même potion, diète.)

Le 13. L'épanchement a diminué à gauche et le souffle tubaire descend plus bas, tandis qu'à droite il a un peu gagné vers le sommet ; le point de côté et le mal de tète ont disparu. (Même prescription.)

Le 14. A droite, des râles crépitants de retour sont mêlés au souffle ; à gauche, on entend du râle à grosses bulles, et le souffle de la base a diminué. (La dose de tartre stibié est réduite de moitié. Potion avec î grammes de quinquina pour le soir.)

Le 15. A droite, il n'y a plus de souffle, et les râles de retour n'exislest^lus qu'à la tin des longues inspirations ; à gauche, le souffle a en* ton diminué et. les râles muqueux sont plus abondants; les crachats

ira

cessent d'être rouilles et sont devenus lianes. Le tartre stibié est i primé , (Potion avec 2,50 d'oxyde blanc cTautimoine ; 2 ^ranimes de quîn* quina dans une ftufrt potion prise le soir et pendant la nuit )

I B 16. Plus rien d'anomal à droite ; il n'y a plu** du tout de souffle a gauche, niais il eiisle encore de ce coté quelques râles crépitants d< rttour. Le malade entre en convalescence, (Oxyde blanc d'antimoin* même dose ; 2 grammes de quinquina, deux bouillons.)

Les jours suivants, le malade va de mieux en mîeui et sort guéri te 27 avril.

Si maintenant nous examinons les deux observations dan quelles les malades ont succombé, nous verrons que dans un de ces cas malheureux, la pneumonie droite était déjà probubleniN au troisième degré, quand le poumon gauche a été env.ihj Thépatisation rouge. Voici cette observation en abrégé :

Obs, XXXI. La nommée Massou, âgée de soixante-huit an*, entre à l'hôpital le 28 avril I8S3.

Celle femme est malade depuis onze jours; elle a éprouvé, dès le début, du frisson, de la douleur de coté à droite, de la toux, et a rendu des crachats rouilles. On s'est borné en ville à Lui prescrire quelques sang* sues à l'anus et une tisane insignifiante. Elle est dans un Mil tivs-gnm: lièvre intense, peau chaude, le pouls petit et fréquent (120 pulsation»); sa respiration est anxieuse et diflicile; il existe déjà des signes d'asphyxie commençante* la face est violacée, dilatation excessive des narines à chique inspiration.

Le coté gauche de la poitrine, examine avec soin, ne présente rien tfanoma), tandis qu'à droite on constate les phénomènes suivants : En arrière, dans les deux tiers inférieurs du poumon, on trnim* une maut? absolue ; vers la base, on entend des raies crépitants en abondant et au-dessus, du souftle tubairc très-rude; les crachats, que la malade rend axe diflicultéj sont jus de pruneau. La bouchr est <?mUarTMttV' crachats visqueux qui rendent la respiration très-difficile, un peu de têk trachéal existe même par moments: langue sèche et couverte d'un cfiW noirâtre. (Une saignée de quatre païett<

Le 29, L'état général de la malade s'est amélioré; elle a mont* if fièvre, respire plus librement et crache plus faciîrnunt ; tout» phénomènes stëthosco piques sont restes ce qu'ils étaient ta JtSÊà, (25 centigrammes de tartre stibié.)

Le 30. L'amélioration de la veille s'est maintenue : l'état local aussi meilleur ; le souffle est moins sec et les raies crépitants soi humides ; la malade a vomi plusieurs fois et a eu plusieurs «eiks diarrheV

ques. (Tartre stibié, 25 centigrammes le matin et dans la journée, 3 grammes d'extrait de quinquina le soir et pendant la nuit.)

Le iw mai. La malade est dans une dépression très-grande ; l'état du poumon droit ne. s'est pas modifié, mais l'inflammation a gagné le poumon gauche ; on entend de ce côté, à la base et en arrière, des râles crépitants fins non douteux. (Le tartre stibié est supprimé, 3 grammes extrait de kina, 125 grammes de bagnols.)

Le 2. L'état de la malade est désespéré, la pneumonie occupe les deux poumons. Quatre vésicatoircs sont appliqués aux membres, mais en vain, la mort arrive le lendemain matin.

Autopsie. Les résultats de l'examen nécropsique sont en rapport parfait avec ce que révélait l'examen physique de la poitrine.

Du côté droit, le poumon tout entier est turgescent et volumineux ; à la surface de l'organe, surtout vers son bord antérieur, on voit sous la plèvre de nombreuses collections purulentes du volume d'une lentille (bronchite capillaire); sur une coupe, on constate de l'hépatisation rouge dans le tiers inférieur, et de l'hépatisation grise dans la partie supérieure.

l)u coté gauche, les deux feuillets de la plèvre sont réunis par des adhérences nombreuses et anciennes ; à la base du poumon le tissu est rouge, granuleux et friable (hépatisation rouge) ; un morceau coupé dans cette parue et mis dans l'eau gagne le fond du vase.

C'est, comme vous le voyez dans cette observation, le degré de l'altération pulmonaire, beaucoup plutôt que le siège double de la maladie, qui a déterminé la mort. Dans l'autre observation de pneumonie double terminée par la mort, que j'aurai occasion de vous citer plus tard en détail, il y avait complication de péricardite et de méningite, et l'autopsie démontra que, de l'un et de l'autre côté, la pneumonie était en voie de résolution. On ne peut donc, ni dans l'une ni dans l'autre de ces deux observations, attribuer l'issue funeste à ce seul fait, que la pneumonie occupait les deux côtés.

À ne considérer que ces cinq exemples qui me sont personnels,

Ja pneumonie successivement double ne paraît donc pas d'une

gravité exceptionnelle.

Que dire des pneumonies développées simultanément de l'un et

de l'autre côté? J'en ai suivi deux exemples, et j'ai vu une mort et

une guérison. Voici l'observation de ce dernier cas :

Ow. XXXII. Thomas (Antoine), quarante-quatre ans, boutonnier, entré le 4CT avril 1852 à l'hôpital Bon-Secours. Cet homme, d'un tempérament sanguin et d'une constitution assez ro-

buste, s'enrhume cependant assez facile ment depuis plusieurs années. Il ressentait déjà un peu de malaise et toussait avec assez d'opiniâtreté , lorsque, il y a quatre jours, il Tut pris, sans cause appréciable, an niveau du mamelon gauche, d'un point de côté qui s'étendit MM la pif* lie supérieure de la poitrine du mriin' nde. Le développement de celte douleur n'avait pas été accompagné de frissons. La toux , forte et persistante, la dyspnée considérable et une fièvre vive le forcèrent d»- « mettre au lit; l'appétit se maintenait un peu. Les crachats étaient verdâtres, opaques, nageant dans un liquide contenant quelquefois de petits caillots de sang. Le mardi 30 mars, un vésicatoirc fut appliqué sur le côté gauche du thorax. À son entrée, le malade offre une lièvre intense, une dyspnée très-considérable. La peau est chaude et moite ; U face injectée exprime une grande anxiété produite par la gêne de la respiration. Le point de côté, toujours très- intense, concourt aussi à augmenter la dyspnée; les deux côtés de la poitrine rendent un son mat en arriére vers la partie moyenne ; en arrière, également, il y a du snufïle très- évident dans les deux tiers moyens du poumon gauche ave* un peu de râle crépitant dans certains points; vers la partie supérieure du poumon droit et a sa partie moyenne, on entend du râle crépitant sans sonule. L'appétit est encore conservé* Prescription du soir : sina pismes aux membres inférieurs ; huit ventouses scarifiées sur le cAté gauche de la poitrine ; une saignée de quatre palettes ; julep, 0,30 de tartre stibic.

Le 2 avril, matin, La saignée est trës-couenneusc, avec caillot large adhèrent au vase. La dyspnée est moins forte, la fièvre moins in ter a eu beaucoup de nausées, mais pas de vomissements, et plusieurs selles. LYi it de la poitrine est à peu près le même ; seulement, le souffle ne veotend plus dans le poumon gauche, où il est remplace par du rll tant. Dans le poumon droit, toujours du râle crépitant ; la pcmissitt donne les mêmes résultats que la veille ; le julep stibié r?t continué

Le î avril, soir. La fièvre a notablement diminué ; Tétat général al meilleur, quoique la face soit toujours injectée, surtout au mv pommettes, et que la langue soit sahurrale. Lit matitr r\M» toujûtf» des deux cotés de la poitrine, dans les deux tiers* intérieurs, A gtfkfc râles sous-crépiiants et souflle léger à la base ; à droite, le rate «t U peu moins fin et moins sec qu'aux examens précédents. (Tarti* riH 0,25 ; et le soir julep avec extrait de kina, 2 grammes.)

Le 3. On constate, à droite, un léger épancheraient canctérteé p réloignenient des râles et un peu dégophonie. Le pouls est à M, m fort ni trop Taible, (Même prescription > )

Le 5. Baies sous crépitants dans les deux poumons ; il n'j a plus souffle à la l»aae du poumon gauche» On supprime le tartre stibiê Ton remplace par if,50 d'oxyde blanc d'antimoine; 2 gramme» & trait de kina ; deux bouillons.

Le 6 et le 7. L'état du malade s'améliore de plus eu plus ; on trouve toujours du râle sous -crépi ta ut dans les deux poumons . On supprime l'oxyde blanc d 'antimoine ; 2 grammes d'extrait de kina, une portion» Rien de nouveau jusqu'au 12 avril. Dans la journée du 12, le malade est pris de frissons, de douleur dans le côté gauche de la poitrine et de fièvre.

Le 13 an malin, on constate, dans ce côté, de la matitê et des râles

beaucoup plus fins que rem qu'un entendait les jours précédents, (On

supprime t'extrait de kïna* Deux bouillons, gomme sucrée, julep avec

(5 grammes de sirop éfaeode et 0,SQ de tartre slibié ; vésicatoire sur le

-.uicli»: en arrière de la poitrine ; diète absolue )

Le 14. Lv mabd*1 a eu pendant la journée d'hier plusieurs vomissements et plusieurs selles. Dans la nuit, û a ressenti de tris-vives dou* leurs en urinant ; elles sont reflet du ffatatofre* f Lavement avec 0,50 Il iMinpln-r, qui calme ces areidcnts.j Il y a toujours de la mutité à gauche et des râles crépitants fins ; le bruit respiratoire est sec el rude vers la base du poumon, La fièvre a un peu diminué. (Gomme sucrée, julep ; gomme avec 0,20 de lartre stibiê; julep avec i gramme d'extrait cJ<i kina: pour le soir, deux bouillons,)

Le io. Quelques selles liter ^ pas de vomissements; les râles crépi- Unis secs sont remplacés par des râles humides dans tout le poumon gauche; pouls «ï 72. (Même prescription .)

Le 10* On entend encore un sou file lé*er dans un point très-circon- • : on supprime le tartre stibié, (2 grammes d'extrait de kina; deux bouillons, deux potages.)

À partir du 10 avril, Fêtât du malade va s'améliorant ; cependant le 21* il persiste à gauche un peu de soufilc avec des râles sous-crépi- UntafiOf* Une portion.

Le 21. Le malade sort de l'hôpital en pleine convalescence ; Lûfllefûia il reste encore quelques cilles fins dans le côté gauche, sans matité ni Bouffe- Le malade a été revu plusieurs fois, et huit jours après sa sortie, bien que faible encore, il reprenait son travail.

Oe n"a peaété sans difficulté, comme vous le voyez, que laguÈrisnn a été ûbtettttd.Ld récidive observée ehët eti malade, la tendance à la complication pleurétique sont des faits qui prouvant la puissance des influences ri ii doriques. Le malade sut cependant QB triompher.

Dans l'autre observation, dont je ne vous donnerai pas le récit, la maladie semble avoir occupé les deux côtés à la fois, et cependant le poumon droit était en hépalisatbm grise quand le gauche était encore atteint seulement au deuxième degré, ce qui

semble rapprocher ce fait de Tune des observations de pt double à marche successive.

Ainsi, sur deux observations de pneumonie simultanément double, une guérison et une mort. TI est impossible pour la ques* tion qui nous occupe de prononcer en s'appuyant sur des laits si peu nombreux, mais je crois qu'on ne saurait douter que k pneumonie qui occupe simultanément les deux poumons est d'un pronostic plus grave que celle qui n'envahit les deux organes que suceessivriuent.

Plusieurs auteurs, et Van-Swieten en particulier, ont insisté «or ce point, « Si taie malum utrumque pulmonem simul, et valide u infecerit, erit cita et insuperabLlis mon, » dit cet auteur (t. Il, p. 661, § 827)* Il tient donc compte de la simultanéité du développement de la maladie (simul, utrumque), mais il fait intervenir également le degré d'intensité de k phlegmasie (valide).

Il va sans dire en effet, Messieurs, que le degré auquel est arrivée la maladie conserve une grande importance ; ainsi je vous ai signalé au nombre des pneumonies doubles un exemple dans lequel la maladie était passée au troisième degré dans un des poumons, alors qu'elle était à peine au deuxième dans l'autre, U est bien évident que dans ce cas la plus grande part de k gra\ appartient encore au degré de la maladie, et que la phle de l'autre côté n'a fait que hMerune issue funeste, d'iilitOfi iné* vi table par le degré de développement de l'altération première.

Un élément encore que vous devez scrupuleusement inter pour juger de la valeur des pneumonies doubles, c'est l'état de plus ou moins grande intégrité des organes de la respiration et de ceux de la circulation au moment où la maladie se développe. Dans la pneumonie, dans la pneumonie double même, lorsqu'elle existe seule, bien qu'il y ait gêne de l'hématose, cependant cette fonction peut s'accomplir encore d'une façon h peu près suffisant*, parce que habituellement les poumons ne sont frappés que i étendue restreinte, et que la partie saine peut souvent aux fonctions anéanties dans les parties malades. Vous vous rappelez qui- dans le poumon tous les anatomistes ont décrit des vésicules habituellement en repos et qui semblent destinée» à eea fonctions supplémentaires, Mais au contraire, si les Imirhiirispal* monaires sont déjà gênées, soit par une cause qui agit sur poumon, comme lorsque la circulation est entravée dans cet or par le fait d'une affection du cœur, soit par un obstacle

étendu à la pénétration de l'air, comme dans une affection des bronches, amenant l'obstruction d'un nombre assez considérable de leurs rameaux, vous comprenez quelle gêne nouvelle vient ajouter une hépatisation et surtout une hépatisation double. Les poumons suffisaient déjà à peine à l'hématose; la maladie intercurrente supprime la fonction dans une partie de plus; ce qui en reste est incapable de satisfaire aux besoins de la circulation et de la respiration.

Ainsi donc, au point de vue qui nous occupe, vous avez à tenir grand compte de l'état antérieur du poumon, de l'étendue des parties frappées, de l'intensité de l'inflammation, et enfin du degré qu'elle a atteint.

J'en ai fini avec le siège de la pneumonie ; j'arrive à l'étude des complications.

La plus fréquente de toutes assurément est la pleurésie. La pleurésie, à titre de complication, affecte deux allures distinctes. Tantôt elle est légère, subordonnée en quelque sorte à la pneumonie, et alors le désordre consiste en quelques fausses membranes occupant la plèvre viscérale au niveau du point phlegmasié. Tantôt elle est plus sérieuse, en ce qu'elle n'est plus aussi complètement subordonnée; elle devient comme une maladie coïncidente et marche pour son propre compte de pair avec la pneumonie : elle est alors beaucoup plus intense. Les signes ne sont pas les mêmes dans ces deux formes et méritent une description distincte.

Quand la pleurésie est légère, elle peut passer inaperçue, ou bien elle ne se traduit que par du bruit de frottement. A propos de ce symptôme, permettez-moi, Messieurs, de m'arrêter un moment. On a beaucoup de tendance depuis quelque temps à nier l'existence du bruit de frottement : un de mes maîtres les plus aimés a même grande propension à établir que ce qu'on désigne sous ce nom n'est autre chose qu'un râle bronehique. Certes, on peut prendre et on a pris des râles pour des frottements ; mais de ce que cette erreur a pu être commise un certain nombre de fois par des oreilles inexpérimentées ou par des esprits inattentifs, ce n'est pas une rai- «m pour admettre que tous les bruits dits de frottement soient internent des râles. Il existe des caractères nets et précis qui permettent de séparer ces deux ordres de phénomènes sléthoscopiçies ; le frottement ne présente pas les ondées à bulles régulières et multiples du râle muqueux même à grosses bulles, ni la tenue prolongée et continue du râle ronflant; il est plus saccadé, plus

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nr*.

inégal» plus fragmenté dans les sons qui le caractérisent ; coot™* rement au râle, c'est vers la fin de l'inspiration qu'il est le phu fortement perçu ; il est plus superficiel, plus limita il ne se rattache par aucun lien pathologique habituel à des raies d'un autre carao* 1ère siégeant autour du point où il est perçu. Enfin, une dernfat particularité qui peut quelquefois le faire distinguer d#*s rthl i timbre analogue, c'est qu'il fait vibrer la paroi ihoracique et est souvent appréciable à la main de l'observateur. Vous avex vu que plusieurs cas d'affections pleurvtiques variées se sont présentés, dans lesquelles vous avez pu entendre ce bruit de frotta ment, et vous avez bien constaté avec moi qu'on peut le sé| à bon droit, de toute espèce- de râles. L'un des élèves du est chargé de recueillir ces faits, il en a déjà pu enregistrer exemples depuis le commencement de l'année : ce bruit est distinct des autres bruits que révèle l'auscultation, et il peut perçu dans la pleurésie lorsque celle-ci est limitée au niveau l'hépatisation.

Mais continuons notre sujet. Uuand la pleurésie marche de propre pas, pour ainsi dire, elle est plus intense et elle offre tous ses signes habituels : la partie inférieure du thorax est d'une rnatité très-nette; à ce niveau, tout d'abord le ra vésirulaire est faible, mais son timbre est normal parce poumon n'est pas encore altéré dans sa densité. Un peu plu* quand la couche liquide devient plus épaisse, le poumon tft foulé, ses éléments sont comprimés, l'air y pénètre moins dément par suite de celte compression qui fait en méuie de lui un corps déjà plus dense ; dès lors, ce n'est plus le v^irulaire qui arrive a l'oreille, c est le bruit qui si* passe les bronches ; aussi Ton entend du souffle, mais du souffla parce que le liquide interposé entre le poumon et l'oreille moins bon conducteur du bruit glotfique que ne le serait un solide, La voix, qui était d'abord simplement éloignée, ne pas à devenir égophone (vous saves la modification que désizi* ternie), et si lYpanchement est, en outre, placé au ni* «m point du pnunum hépatisé* le retentissement de la te alors à la fois de i'égophoBÎe et de la brune hophonie; il y a cho-égophome, laquelle est égaJement perçue au niveau des divisions bronchiques quand répanchement comprime m le tissu pulmonaire.

Vous comprenez facilement, n'est-ce pas, Messieurs, que le

entassement de la voix, en pareille occurrence, présente le timbre [ne je tous indique? Le corps, ou pour mieux dire les corps plaés entre le point où se fait le retentissement glottique de la voix 1 l'oreille qui l'observe sont partie solides et partie liquides. De à le timbre spécial de ce retentissement, car je persiste à croire pe la présence d'un liquide entre le poumon et l'oreille de l'obnrvateur est la condition nécessaire de la vibration égophonifuede la voix. Je n'accepte pas, comme vous le voyez, les opinions de mon ami M. Landouzy ft. 11 a publié en effet, dan s le numéro de décembre 1861 des Archives de médecine, une lettre adressée au vénérable M. Bally avec ce titre : De l'égophonie dans fa pleurésie, lettre dans laquelle il cherche h démontrer que l'égophonie et le souffle tubaire dans la pleurésie s'entendent mieux encore après l'évacuation complète de la sérosité, et que l'altération de la voix qui constitue l'égophonie tient, non pas à la transmisnon de la voix à travers un liquide, mais bien seulement et uniquement à la transmission de la voix à travers le poumon condensé pr le fait de la compression qu'il subit de la part de l'épanchement.

• Cette compression extérieure qui résulte de la pleurésie, dit mon savant confrère, produit l'égophonie, tandis que la compres- ■od intérieure qui résulte de la pneumonie produit la bronchophonie. »

Si vous voulez bien le permettre, nous nous arrêterons un noment sur cette opinion de M. Landouzy, et nous rechercherons fie que valent les preuves qu'il produit à l'appui de sa manière de mir. Ne vous effrayez pas de cette digression, elle touche très-imnédiatement à la clinique, et en outre la discussion vous aidera à ■deux comprendre le mécanisme selon lequel se produisent les Bgnes stéthoscopiques dont nous étudions en ce moment la valeur.

Tout d'abord, je ne sais si vous êtes comme moi, Messieurs, Mis je comprends mal la comparaison que, dans la phrase citée textuellement plus haut, M. Landouzy veut établir entre la compression extérieure que subit le poumon dans la pleurésie et la compression qu'il appelle intérieure éprouvée par l'organe dans la pneumonie. Qu'est-ce, par exemple, que cette compression intérieure ? Si vous vous reportez à la description que je vous faisais

1 Àa moment oh cette conférence avait lieu, nous n'avions pas à déplorer la ferle de notre savant confrère, si malheureusement enlevé, avant l'âge, à la science et à ses amis.

de l'altération qui constitue la pneumonie, altération que vu avez pu observer vous- marnes, comment voir là une compressk et surtout comment chercher à rapprocher cet état de la eompr won véritable subie par le poumon dans le cas d'épanchemei pleurétique? Le poumon est augmenté de volume par le fait r exsudât dans le cafl de pneumonie, il est, au contraire, dimiuv de volume dans la pleurésie par h pression du liquide ; C< dos différences radicales, que le plaisir d'une antithèse ne sau faire méi minai! w. nmnit à |la condensation, c'est différent, ell existe dans l'un et dans Ta titre cas, mais il faut bien y prendr garde, elle n'a pas lieu par un mécanisme identique dans l'un dans l'autre ras, et, par-drssus tout, remarquez-le bi en, elle amen entre le poumon et ht paroi thoracique, siège de l'observât! rapports bien différents ici et là. Voyons maintenant, sous lice de ces remarques, ce que sont les faits présentés par M. tlouzy , et examinons s'ils ont bien la valeur que leur assigne honorable ami.

Le premier exemple qu'il donne à l'appui de son interpn est celui d'une femme de trente-trois ans, qui, prise des p remit symptômes de pleurésie le 20 mai, offrait le lrr juillet, dans tOC le côté gauche de 3a poitrine, lequel était notablement dilaté, mal i té absolue avec souffle tubaire, exagéré dans la gouttière v< têhnde, égophonie des mieux caractérisées, ayant son maxime d'intensité à l'union du tiers supérieur avec les deux \u rieurs du poumon, un peu au-dessus de l'angle de l'omoplate, pour mieux dire, n'existant Çtt« but ce point, puisque M. Ltadoi tout en fixant là le maximum & intensité de l'égophome, i qu'on ne l'entendait pas ailleurs. Le cœur était dévié à droite et au-dessous des fausses côtes, La ponction est pmliq enlrela BÔxièmeel la septième rote ; I43U grammes i pide s'écoulent sans qu'une bulle d'air s'introduise dans la plfcw et Ton constate que, au fur et à mesure de cet écoulement, le soufl bronchique semble se rapprocher de l'oreille, devenir plus inten (t plus tubaire, si l'on petit ainsi dire, en ce sens qu'il para] leiiimt limité dans un large tube de verre ou de métal L'égopbonie est également plus manifeste, plus nette, h* moins diffuse qu'avant la ponction. Elle devient même de plu en plus accentuée, on dirait même que la malade, ayant un jetfl d'ivoire entre les dents, parle, la bouche appliqué" OOUffl oreille.

« A la fin de l'opération , l'égophonie s'entend en arrière plus bas qu'elle ne s'y entendait au commencement, et elle s'entend très-distinctement à la partie antérieure du thorax, où il n'y en avait pas trace auparavant. La matité et le défaut d'élasticité persistent tu même degré qu'avant la thoracentèse, les battements du cœur «mt revenus à leur lieu normal. »

Ce souffle et cette égophonie vont ensuite en diminuant, graduellement et chaque jour, jusqu'au 46 juin, moment où on ne constate plus ni souffle tubaire ni égophonie. A cette date la respiration s'entend de la hase au sommet, en avant et en arrière, mélangée à quelques rhonchus humides. La matité, quoique considérablement diminuée, est encore manifeste dans les deux tiers inférieurs, il n'y a pas de rétraction appréciable du côté affecté.

De ce fait, mon excellent ami, M. Landouzy, conclut que l'égophonie n'annonce pas un épanchement liquide dans lequel le poumon plonge encore. Suivant lui, l'argument péremptoire, c'est qu'il n'existait plus dans la cavité du côté gauche une seule goutte de sérosité. Est-ce que l'observation démontre bien cette absence absolue de sérosité? Qu'il me permette de soutenir le contraire.

Et d'abord, après la thoracentèse la matité était complète du haut en bas de la poitrine, comme aussi le défaut d'élasticité. A fooi pouvait tenir la persistance de ce signe ? A la condensation du poumon, dit M. Landouzy. Mais je ne comprends pas que, si h poitrine ne contenait réellement que 1450 grammes de sérosité, me fois cette collection évacuée, la poitrine n'ayant subi aucun retrait anomal et étant seulement revenue à sa position régulière, le poumon soit resté assez condensé pour produire et le souffle et l'égophonie plus rude et plus étendue, quoique encore limitée. Si «i effet le poumon était resté condensé, c'est-à-dire diminué de tolume par la compression, la paroi thoracique étant à sa place régulière, que pouvait-il y avoir et quel corps pouvait exister entre fe poumon diminué de volume et la paroi de la poitrine restée à a place? le vide, des fausses membranes ou un épanchement?

Le vide ! mais c'est chose impossible, il n'y a pas besoin d'insister sur ce point. Le poumon se serait déplissé plutôt que de permettre le vide, et si le poumon avait été trop solidement soudé par des fausses membranes, la paroi thoracique déprimée par la pression atmosphérique se serait affaissée. D'ailleurs, quelle puissance aurait pu faire le vide ? le liquide ne s'écoule en effet, lors d'une

thoracentfcse, qu'en vertu de deux forces ; 1* FélasticiM delà paroi llioracique distendue avant l'opération par répanchement ; 3* Vuir Lroduction de Pair dans Le poumon, introduction que, d'une jn: la compression du liquide n'empêche plus puisqu'il s7« \w

d'autre part les puissants inspiratrices favorisent. Si quelque chose vient paralyser Tune on Vautre de ces deux inJl uences, ] liquide ne s'écoule plus, niais le vide est toujours impossitâV.

Etaient~ce «1rs fausses membranes qui, véritables corps l continuant d'entourer le poumon condensé, transmettaient le bruit bronchique et le retentissement de la voix avec lTio que permet la qualité d'un solide ? Mais il n'est pas acceptable ^ du 2 au h> juillet, des fausses membranes, asses épakats] donner une matité complète du haut eu bas, aient pu étrei étaient pu disparaître au point de laisser entendre la et la voïx normal**, et cela sans retrait de la poitrine. Il n*« pas acceptable qu'en quatorze jours semblable besogne ait être accomplie si parfaitement.

Reste l' hypothèse dans laquelle M. Landouiy n'aurait pas i eue la totalité de répanchemenL 11 affirme bien qu il ne restait ] une goutte de sérosité, mais sincèrement je ne fois aucune qui me permette d'accepter cette évacuation si complète. Je d'ailleurs combien il est difficile de s'assurer de celte

< uation, et quand, d'autre part, je foi* que. après Top la niatité persiste avec l'absence d élasticité, que de plus | la ihuracenlése la malade ira p;is toussé une fois, ce qui bie indiquer que le poumon ne s'est pas déplissé loin de Fétre complètement, et n'a pas rencontré la i le contact augmente souvint des quintes de toux* bien i pareil cas, et souvent salutaires. J'avoue qu'il m'est croire que tout le liquide ait été évacué, et qu'alors je facilement compte de la marche ultérieure de la mail par une interprétation différente de celle de mon ami | Débarrassé, je le concède, d'une part, d'une forte part répanchement, le poumon s'est déplissé en partir, mai* il resté de répanchement qui s'est graduellement résorbé les quatorze jours suivants. C'est ce qu'on a souvent pu server, par exemple, dans les thoracentèses systématique limitées, par prudence, à moitié ou deux tiers de lVp La portion de liquide qu on laisse alors à dessein disparaît t spontanément et assez rapidement, ainsi que nous voyons

raltre ces épanchements qui, dans quelques exemples, se reforment immédiatement après l'évacuation par la thoracentèse de la majeure partie de l'épanchement primitif. Je crois donc pour ma part que, loin de n'avoir pas laissé une goutte de sérosité dans la poitrine de sa malade, M. Landouzy en a laissé inévitablement une certaine quantité dans laquelle le poumon plongeait encore, condition classique pour la production de l'égophonie.

Mon honorable ami ne peut donc pas, selon moi, attribuer l'augmentation du souffle et la netteté plus grande de l'égophonie à l'évacuation complète de la sérosité.

Mais il signale, dans son observation, cette netteté plus grande du soufDe et de la broncho-égophonie après l'évacuation d'une part du liquide. Voyons si nous pourrons bien comprendre ce qui a été observé alors. Pour cela, il suffit de se remettre en mémoire ce que je vous disais tout à l'heure et d'étudier plus rigoureusement les changements de position que l'épanchement pleurétique bit subir au poumon et, par conséquent, les variations de rapport qui, selon la quantité du liquide épanché, s'établissent entre cet organe et la paroi thoracique au niveau de laquelle on recherche le timbre et les qualités des bruits pulmonaires. Lorsque l'épanchement débute et que la couche de liquide est peu épaisse, la voii semble éloignée et n'offre pas encore le timbre égophonique, parce que le poumon est éloigné sans être comprimé et que la couche de liquide est encore trop peu épaisse pour entrer en vibration de façon à modifier le retentissement de la voix, qu'elle obture un peu. L'épanchement est-il déjà arrivé à un certain degré, le retentissement de la voix devient un peu chevrotant, l'éclat alors en est encore un peu diminué, et la raison en est simple, le poumon remonté au-dessus du liquide n'est plus situé au niveau du point que l'on ausculte, et la voix ne traverse plus l'épanchement aussi directement, mais seulement en rayonnant, pour ainsi dire. Lorsque le liquide augmente et remonte vers le niveau des grosses bronches, alors l'égophonie se produit dans toute sa netteté ; c'est dans cette dernière région surtout qu'on la perçoit. A ce moment le tissu pulmonaire se trouve refoulé par l'épanchement et rapproché des grosses divisions bronchiques. Les bruits perçus alors ne sont autres que ceux qui se passent dans les bronches restées perméables. Or ces bruits bronchiques, vous le savezf sont par eux-mêmes et normalement plus retentissants que les bruits pulmonaires. En outre, par suite même de la compression

273 PNB

que lui fait subir le liquide pleurétique, le poumon est tnVnofc blemcnt dcnsifié et. devient meilleur conducteur du son qu'il i l'est à l'état normal, modification qui exagère encore l'éclat bruits bronchiques. D'autre part, l'oreille ne le* perçoit ainsi i forcés qu'à travers une couche de liquide qui leur enlève une] de leur intensité pour leur imprimer le timbre égophonique. là le caractère broncho-égophonique. L'épanché ment vient-il augmenter encore, la compression s'étend à certaines «iivï< bronchiques elles-mêmes, l'air nTy pénètre plus et tes bruits l>r chiques (voix ou respiration], refoulés en quelque sorte par quide exubérant, ne pameimeiit plus à l'oreille {p'à tKH partie solide, tout à la fois moins étendue et moins voisine del paroi thoraeique; aussi leur intensité est-elle diminuée en m* temps que leur étendue est moindre, puisque leur surface dei ten tisse ment est plus circonscrite. C'est alors, en effet, sm presque seulement au niveau des grosses bronches, qu'on les] çoit avec netteté, puisque c'est là seulement que leur tr est directe.

Comme vous le voyez, la densitication que subit le poumon jo un rôle dans h production de ces bruits; elle est la cause de Irtf force, de la sécheresse du souffle, de l'éclat presque bftmdifl de la voix. Leur timbre chevrotant ou égophonique déj* ■ contraire de la couche de liquide interposée, et lorsque celle i che, par son épaisseur, éloigne trop de Tore Ole les tuyaux I chiques par lesquels se propagent les bruits glotfique-, les liquides conduisent moins bien le sou que les eoli' bre des bruits perd de son intensité.

D'après cela, lors de la thoracenthèse pratiquée par mou i Landouzy, une part du liquide ayant été retirée, si le bnirca été plus intense, l'égophonie plus nette, c'est que 1 tuyaux bronchiques ont été rapprochés de l'oreille et que qui vibrait dans leur intérieur pouvait alors être ri la couche de liquide moins épaissi* permettait de mieux la transmission opérée pur le jioumoii encore solidifié en la compression qui persistait en partie- Mais la couche de hqti quoique amoindrie, suffisait cependant en même temp^ j«nir i vibrer la voix en manière de bruit de jeton d'ivoire, Ce qui* perçu alors, c'était une sorte de broncho-égophonie de retoof si elle a été entendue, après la thoracentese, dans dcœ potnti elle n'était pas perçue avant cette opération, si le souffle l

a para exactement limité dans de larges tubes de verre, c'est que des tuyaux bronchiques comprimés jusque-là ont reçu de nouveau le bruit glottique respiratoire et le bruit glottique vocal, et l'ont transmis i travers le poumon encore condensé (d'où le renforcement de timbre) et à travers le liquide qui ajoutait la forme véritablement égopbonique.

Cette interprétation est si exacte, que, chez l'autre malade cité par H. Landouzy, la presque totalité du liquide (3000 grammes) ayant été évacuée, ce que j'accepte dans ce fait, la matité a disparu et le bruit respiratoire normal est revenu (preuves du déplissement du poumon). Là il n'y avait plus trace de liquide, l'évacuation avait été complète, on peut l'admettre,mais là aussi, remarquezle bien, la broncho-égophonie a disparu.

Vous voyez maintenant pourquoi je conservais au liquide de Fépanchement le rôle qu'on lui accorde habituellement dans la production de l'égophonie, rôle que mon ami Landouzy lui refase. Les faits qu'il a cités comme preuves à l'appui de son opinion n'ont donc pas la valeur qu'il leur accorde et le timbre egophonique de la voix est bien la conséquence de la transmission du retentissement vocal à travers un liquide. C'est une interprétation analogue des faits qui m'a fait considérer le retentissement amphorique de la respiration et de la voix que l'on rencontre au niveau de la fosse sus-épineuse, dans la pleurésie, comme n'étant antre chose que la transmission des bruits trachéaux à travers le tronçon du poumon aplati et le liquide de l'épanchement en contact médiat, mais rigoureux, avec les grosses bronches et la trachée.

Mais je reviens à l'examen de la pleurésie envisagée comme complication de la pneumonie, et je continue pour compléter ce que je dois vous en dire. La première forme de pleurésie que nous Tenons de voir, celle qui est toute locale et toute subordonnée à la phlegmasie du parenchyme pulmonaire, n'a pas grande valeur. Lorsque, au contraire, la pleurésie est plus indépendante, comme die détermine alors des symptômes sérieux, elle ajoute à la gravité du pronostic ; cependant le plus habituellement elle suit la marche de la pneumonie, et si celle-ci se termine d'une façon favorable, elle disparaît souvent avec elle. La pleurésie doit ôtre considérée comme plus dangereuse dans le cas où elle survient à titre de maladie secondaire, alors que la pneumonie qui a existé jusqu'alors ans elle est en voie de décroissance. Dans ce cas, en effet, le malade étant très-affaibli par le fait de la maladie antérieure, il

J74 PHEDHONIE,

peut se passer M que, l'on voit encore dans le cas où un** pleures attaque un malade déjà affecta d'une maladie fcfltri que la pneu monie, c'esl-à-dUv que lY-panehernimt pleuruiïque a g danco a tlev^nii' prmnplement purulent; mais il faut savoir qi même dans leseireou^ plus défavorables, le fait le-

Domplif pas toujours ainsi, Dans un ras, par evempi wmbluil faire craindre une telle alléralkm, j'ai vu. ronh« attente, un malade guérir; o'eat à la thonieviii.^ «ju»1 j'ai reid' espèce de minidr. *!.■ vous reparlerai do ce fait plus loin.

Il est .d'autres maladies très-graves que j'ai rencotu dant le cours de la pneumonie; ejleç unt été déjà si. plusieurs ailleurs, mais cependant- on a peul-èire le h. ri, m nient, de ne pas assez insister sur leur cuïncit I ud.oi

que nous éludions. Je veux parier de la périeurdiie, Rapplique surtout ce regret, et aussi de In méningite.

Et d'abord pour la péricardite, était-ce à elln qu'Hippoor faisait allu/mn dans le paragraphe 101 des Prinnliuus enaque lorsqu'il dit : « (Juibus aulem una eum corde pulini» h'ius mtl ([ matur... »? tjuoi qu'il eu puisse être, VOUS trouvères cuti plindiou indiquée dans presque tous les auteurs qui s* pSs hoit de la périrardih\ suit de la pneumonie, vous en pour lin mi r\rm|ile dans la Cliniq ue de M. le professeur \udral (1* Il p. 431).

Tavln: el U- docteur Latliam ont tous deux si^n cideuce. Le docteur Or merod (£ance?f, 20 novembre iHii; 1410 cas de prriranliîe, el il a vu (pie 265 foi#, soit 18,7 pour U Ifli puiegmasie* ai-uës du poumon co'mcidaienl au. rji« t\$êi partUsiieiU de la façon suivante :

Pneumonies

Pleurcsios

Pleiim-pncu manies.

iil avec pfr-iwirdUes rfrrnU's iï*

imih .i jk u près dans la proportion de ii pour | Complication deeesdeuï affections à Tétiil aigu aurait i parle nirilriiii anglais. Uaus un excellent mémoire, [■■ péricarde par M. Uudet dans le numéro de juillet l«i>j chive$(h médecin*, outre confrère de Houena rapporte mie lite a complique la pneumonie 0 lois i • piilniouaifr. Enliu, lu docteur Austiri Plint, \^ clinique à l'école de la Nouvel IpMIrléaos, r observe" (Noria ut

PNEDMOM*. «75

wud, $urgie Beview, marcb 1861) su? 133 eas de pneumonie 8 exemples de cette complication de péricardite ; 0 de ces cas se sont terminés par la mort. L'auteur a fait du reste cette remarque singulière, que cette complication du côté du péricarde était plus fréquente dans la pneumonie à la Nouvelle-Orléans et à Loiiisville qu'elle ne le serait à Buffalo, sans qu'il donne lu moindre explication à ce sujet.

Dans l'eiemple de la Clinique de M. le professeur Andral que je vous signalais tout à l'heure, la douleur précordiale avait attiré l'attention sur la coexistence de la péricardite , et cette complication avait été reconnue. Mais il vous importe, Messieurs, d'être bien prévenus qu'il s'en faut de beaucoup que cela soit toujours ainsi. Tous les auteurs qui ont étudié spécialement la péricardite s'accordent à signaler la facilité avec laquelle cette maladie est méconnue quand elle est secondaire, c'est-à-dire quand elle se développe pendant le cours d'une autre affection, ce qui est pour elle le cas le plus ordinaire. Ses signes peuvent manquer en tout ou en partie ; la douleur, les intermittences du pouls peuvent ne pas être saisissables; le redoublement de la dyspnée • plus de valeur, mais il peut manquer également, et la maladie est alors complètement latente. M. Leudet l'a observée avec cette forme négative 20 fois sur 36 cas mortels. Le docteur Eutenberg, de Coblentz, a cité des faits analogues. Ormerod dit même que cette variété de la péricardite est plutôt l'affaire de l'anatomo-pathologiste que celle du clinicien, tant elle donne peu de signes pendant la vie, et M. Uamberger, de Wurtzbourg, va presque jusqu'à se féliciter de cette forme latente, tant il croit une thérapeutique active dangereuse, en pareil cas. En effet, bon nombre d'auteurs aussi ont insisté sur le peu d'action que réclame cette forme. De tout ceci il doit résulter pour vous d'abord la nécessité <k rechercher toujours chez les malades atteints de pneumonie les «ignés locaux des fonctions cardiaques, et aussi le peu d'étonnéftent de voir cette complication d'une inflammation du péricarde Échopper à l'observation, commet aussi le peu de regret de cette omission en présence du peu d'action qu'il est utile d'exercer, Du reste, les cas dans lesquels répanebement péricardique sera un peu considérable seront plus difficilement méconnus.

J'ai observé, quant à moi, parmi les 11 i pneumonies dont j'ai recueilli l'histoire, trois exemples de péricardite. Dans le premier, la complication périoardique a échappé complètement }

et il ne pouvait guère en être au) renient, comme vous allez

Obs.

ans, I

entra

XXXlll. Caillât (Marie-Anne), soixante- d le 2 août 1 8b9, salle Sainte-Marguerite, a0 15.

Cette malade parait épuisée par la misère. Il y a dix ans environ, attaque d'apoplexie, et à la suite hémiplégie. Intelligence uelle ; tes meta* bres ont repris en partie leur action, cependant il reste de la d tics traits du visage, et F impossibilité de fermer une de* paupière* La malade présente , en outre, tous les signes d'une décrépitude prématurée. Elle s'enrhume aisément. Pas de pneumonie antérieure.

Le 28 juillet, après quelques jours de toux précédés ifun conza tense, elle s'alite, et reste presque sans soins jusqu'au 2 août jqu entrée. Ce même jour, 28 juillet, point de côté, m frisson; |

brûlante ; expectoration abondante ; toux continuelle, tuais pas de< chats caractéristiques; insomnie; sueurs abondantes; pas de i ments ni de diarrhée.

Le 2 août, sixième jour. Grande prostration, voix très- faible» point et coté à gauche très -douloureux à la pression et pendant le respiratoires, les deux pommettes sont rouges et saillant ir.lërique : 128 pulsations faibli s mais régulières Respiration difl suspirieuse, extrémités froides. Ex pectoral ion très diflieî le; erar but* adhérents, muqueux , colon s en jaune-serin comme par de ta bile ; Ltn.i'w >*xb et sale; dents un peu fuligineuses. Trois vomissements bilieux l- ] de coté et l'oppression ont un peu diminué. Etat local : àl'auseul! > la percussion, rien dans le poumon il i oit ; a gauche, ma tïfé absolue 4 la pointe du sca pu ium jusqu'à la partie inférieure du thorax ; au i respiration à peu près normale ;dans les points mats, sou RU- Btn* seulement pendant la toux et les grandes inspirations aux deux »'tup4f la respiration. Dans ce même point, raies sous-cn lUaH;

bronehophonie intense. (S ventouses scarifiées; tartre stiinc, 0 soir extrait de quinquina, t gramme; sirop il't.h

Le 3 au matin. Pas de sommeil, toux violente, quelques voimvst'tneDto: le point de côté a disparu; oppression , grande prostration, trinit'irtmf* 1res- prononcée aux sclérotiques, peau brûlante, sueur tr pmdant la nuit; langue sèche, sale; 32 inspirations; i \\ facile de crachats jaunâtres, uiuqueui ; un peu plus de force veille. État local : pas de changement. La pneumonie n'a pis i menti-; quant à l'état général, il paraît en voie d améliora stibié, 0,30 ; extrait de quinquina, t gramm*

Soîr. 120-124 pulsations résistantes; 32-36 inspirations:

de selles, pas de vomissements ; expeetoration facile de crachat* i langue moins sèche ; peau chaude, moite. Etat local toujours le ;

Le 4, matin, huitième jour. Pas de vomissements, pas de ( prononcé, insomnie, sueur; 32-33 inspirations; H 2- 116 |

«tantes ; langue humide, blanchâtre ; toux moins forte ; crachats abondants rouilles et toujours visqueux. État local : le souffle tubaire s'entend très-bien aux deux temps de la respiration, mais on entend aussi dans toute la hauteur de la poitrine du râle sous-crépitant fin. ( Potion stibiéc, 0,20; quinquina, 1 gramme; lavement émollient.)

Le 5, matin, neuvième jour. Une selle, quelques vomi turitions ; 1 16 pulsations assez pleines, régulières; 38 inspirations; grande oppression; expectoration de crachats muqueux, rouilles ; prostration marquée. État local : le souffle s'entend jusqu'à l'épine de l'omoplate, et la respiration D'est pas pure dans le reste de la hauteur. (Vésicatoire ; tartre stibié, 0,30; quinquina, 1 gramme.)

\/à 6, onzième jour. 128 pulsations, 36 inspirations ; pouls mou, faible ; peau chaude, langue humide ; expectoration abondante, rouillée ; grande prostration. Une selle : pas de vomissements; ràlc laryngo- trachéal. État local : toujours le même. (Quinquina, 1,50; kermès, 0,50; bagnols, 60 grammes; deux vésicatoires.)

Soir. 104-108 pulsations régulières un peu plus fortes, 40 inspirations; grande prostration ; teinte jaune de la face ; intelligence nette ; langue rouge et humide ; selle3 diarrhéiques, nombreuse; crachats visqueux et jaunâtres, mais non rouilles. —Morte le 7 août.

Autopsie. Poumon gauche : le lobe inférieur gauche, pesant, volumineux, friable, présente de l'hépatisation grise très marquée ; à la coupe, il s'écoule du pus sanieux très fétide. Rien au lobe supérieur. Congestion assez intense de la partie inférieure et postérieure du poumon droit : pas de tubercules. Péricarde, on trouve des pseudo-membranes purulentes à l'origine des gros vaisseaux ; quelques-unes sont anciennes, vu leur organisation avancée : sur les deux feuillets de la séreuse, on trouve des rugosités isolées ou réunies par plaques. Un peu de sérosité trouble baigne ces fausses membranes. Foie : rien à noter. Cerveau : après un examen attentif, il a été impossible de trouver les traces de l'altération qu'on supposait avoir causé l'hémiplégie. Toute la masse encéphalique est saine.

Rien, comme vous le voyez, ne pouvait nous mettre sur la voie du diagnostic de la complication péricardique. La malade n'a jamais éprouvé de douleur vers la région précordiale, jamais d'anxiété vers ce point, jamais de palpitations. Le pouls, observé avec grand soin matin et soir, n'a présenté, à aucun moment, ni légalités, ni intermittences. La douleur de côté, l'oppression, la prostration, s'expliquaient tout naturellement par une pneumonie aussi étendue et marchant vers la suppuration chez un sujet déjà avancé en âge. Il n'est pas jusqu'à la teinte sub-ictérique qui venait ajouter un élément de plus pour cette explication. Une fois

la lésion constatée, hou» nous rappelâmes que La malade avait uni tendance" marquée vers la syncope; mais eette disposition nVt«if« elle pas bien naturelle chez une* femme, vieille avant rage, nui gl^vement affectée, <il rjui était, en outre, soumise à l'usage 4u tartre stibié h doses élevées' t

Ici, ums (è voyez, Messieurs, la périrardite sV ♦ppée

sans donner lieu au moindre symptôme. Souvent elle n'esJ phénomène ultime, une de ces complications terminales qui » développent vers la fui de la vie, alors que le malade eal dora tin état fort grave d'ailleurs.

Gctte observation vous prouve déjà la vérité du précffpt* que je vous posais tout a l'heure, à savoir I que tous les organes cfohrffli èlffl explorés ifec ioitl. Mais sarhex bien qilé ûel PiAfflfttl restm parfois RM Résultat si tous ne le répétez pas jusqu'à la lin. Le hit suivant «si euriettx, et pire qu'une circonstance est venue qui pouvait rendre compte des intermittences obsi alors qu'aucun ligne physique n'existait vers le penearde. H aussi à cause de la complication encéphalique qui m dévatofp vers la fin de la maladie*

Oas. XXX1Y. Jmmv (Joseph), trente ans, entré le 21

C'est un homme d'une très-forte nm^titutioii il d'u Deui jours avant son entrée, il a du frisson, un point de côté à gauche; il a toussé, et ses crachats étaient teints de sang»

Le fi novembre. Fifrure très-injectée* peau chaude, pouls à lî« , M et tendu; la respiration est três-génée, L»u coLé '/aurhe* dans leaaM tiers inférieurs el postérieurs de ta poitrine, il y a de ta mutité et fi sou file tubaire très-tort ; pas «i i mi eôté droit, dans la partie es?*

respondante, il n> a pas de matité, quoiqu'il eiiste un souffle qui, rl*st L'axpiraiioti, est presque aussi fort que celui du enté opposé* Cesoi»n>Ji côté droit rfest-il que ta propagation du souille qu'on entend du gauche T C'est ce que nous pensons d abord» surtout quand nvus q uons que l'inspiration ne s'accompagne pas de souffla à vrai dire, le souffle de respiration diminue, à mesure que Ion sVloijrn<« la U tonne vertébrale, (Saignée de 375 grammes )

Le 23. Le pouls ad toujours a 120, moins résistant et pluspctH; face est moins congestionnée, te malade respire plus facilement. Le est un peu moins intense à gauche, el on y perçoit un peu de râle rende ; à droite, le souffle de retentissement n'est plus perçu entend des râles muqueux dans ta partie postérieure de ^e pou malade accuse un sentiment de détente ; le sang de la saqrnée couvert d'une eout nna épaisse, (0*ï5 de tartre stibîé j dièta

Le 4. Le pouls, outre les intermittences quil présent* comme U veille» est du mu ; Tan seul lai ion et la percussion ne révèlent rien de particulier vers le cœur. Le malade a eu du délire toute la nuit, et »t encore très-agité le matin. L'état des poumons ne présente pas de tnodtfîcatïons. On cesse la digitale à cause du délire, (i gramme dVi trait de kina; large vésicatoire,}

Le 6, Le malade a» depuis l'avant* veille, des moments de délire tranquille ; son pouls, à 1 0S, n'est plus intermittent; fa fan cotes de k poitrine on entend toujours du souille et des râles crépitant* de cynoglosse; 2 grammes d'o** de Liane d antimoine.]

Le ?, Le pouls rst nde\euu intermittent et irrégnlier; le malade paraît mieux et demande â manger ; dans la poitrine, on entend loojosrt des raies muqueux; le souille paraît ;moins rude. {Mèrtie prescrtptéaa.) Toujours rien au uteur,

Le 10. Le pouls est redevenu plus régulier \ tes mirrtniuentes ni te ni plus; il y a 100 pulsations à la minute ; l'état général du est un peu meilleur; le sou ule paraît moins prononcé; du coté \ vers la base, le murmure vésîculaire paraît éloigné ï pas d*eg (Même prescription; eu plus,, tiu féttostoire du coté (rauchr.}

Le 12. L'amélioration continue; le pouls ne bat plus que 94; il régulier ; le souffle a encore diminué d intensité, mais il est toujeoîi nu Ué de râles humides ; le murmure vésîculaire, h lu base» en arriére «t à gauche y est plus éloigné que Pavant-veille» Un peu de difficulté I rémission des urines.

Le I L LVtAi du malade est asseï bu» ; pools à 9*; appétit ; il } i toujours à gauche, à la base du poumon, de réalignement ou dis mure vésieulaire et de la mat i te. fin vesicamire ; deuï bouilloiis, étrt potages.) Les choses restent à peu près dans le même état jusqu'à 18 décembre.

Ce jour-la, le pouls est remonté à toi ; la peau e*t de nou**» chaude et moite, le malade a eu du délire pendant le jour et pendant U nuit ; du coté droit, le murmure vésiculairc est redevenu à peu F*1 normal ; à gauche, il est toujours éloigné en bas et soufflant rm fc sommet. Le malade insiste vivement, très- vivement même, pour aun?* me portion.

Le 20 Le malade va beaucoup mieux; les digestions se font tm-bira; son pouls est à Hè ; à droite» la respiration est normale; à gin persise un peu de soufite en haut et quelques râles humidelire. On cmii avoir eu affaire au» délire d'inanition, (Même prescnptwij

Le 22, Depuis la veille, le délire a reparu, et de plus le maUdf *rt quelques selles dian briques, de la douleur abdominale; il a la Uaf* saburralc; le pouU est remonté à I HO. i Ipéca, I granuiu.)

Le 23. Le malade se dit mieua, la langue est meilleure* il preira*

PNEUMONIE. Hi

r de l'appétit ; le délire n'a pas été continu, mais il a été constant. ix laits, deux bouillons.)

e 24. L'état du malade s'est aggravé ; sa langue est encore blanche ; toujours de la diarrhée et du gargouillement dans la fosse iliaque du droit; le rentre est ballonné. (Lavement avec 15 gouttes de laudai ; deux bouillons, deux potages.)

e 25. Le délire est devenu continu et violent ; la fièvre est vive, pulsations ; la face est très-altérée, la diarrhée persiste, la langue et gencives sont sèches et fuligineuses. (1 gramme d'ipéca le matin, ' d'opium, et un demi-lavement laudanum, 15 gouttes pour le soir.) e 26. Le délire devient d'une violence incroyable, puis il est plus le le 27, sous l'influence du musc et de l'opium à doses élevées, mdant l'état du malade va s'aggravant tous les jours ; il tombe dans prostration complète le 1" janvier, tout en gardant sa connaissance ad on le réveille, et il meurt le 2 janvier.

utopsie. A la base de l'encéphale, on trouve un épanchement assez idérable d'un liquide louche et d'apparence purulente ; de chaque de la protubérance, l'épanchement est complètement purulent. La tance cérébrale, bien examinée, ne présente aucune altération au au de cet épanchement. Le ventricule latéral gauche contient une s proportion d'un liquide louche et verdàtre ; sa paroi interne et posiire est ramollie et comme tomenteuse. Le ventricule latéral droit ient aussi du liquide purulent, sans que ses parois soient notablet altérées. La voûte à trois piliers est tellement ramollie, qu'une bonne ie est impossible à isoler, réduite qu'elle est en une pulpe blanche. Dons : à la partie postérieure du poumon gauche, le lobe postérieur ouge, induré et friable.

! poumon droit est sain, excepté dans la partie postérieure de son moyen ; à ce niveau, son tissu est rouge, densç, non aéré et friable, seulement à une assez forte pression.

îur : le péricarde est distendu par un épanchement sanguinolent abondant ; la surface interne du péricarde et la surface externe du ' sont recouvertes d'une fausse membrane tomenteuse, villeuse et t.

s intestins ne présentent rien d'anomal.

dairé par le fait que j'avais observé antérieurement et que je b de vous faire remarquer tout à l'heure, dès que parurent les mittences, j'examinai le cœur et, ne trouvant ni matité ni le, ni frottement, ni éloignement des battements, je pensai les inégalités et les intermittences du pouls n'étaient autre 5 que le résultat de l'action de la digitale. Je crus môme que interprétation était très-exacte quand, continuant de n'ob-

Le i. Le pouls , outre les intérim lien ces qu'il présente cotnnK la veille, est dicrolc ; l'auscultation et la percussion ne révèlent rân df particulier vers le cœur. Le malade a eu du délire toute la mnU et eit encore très-agité le malin. L^état des poumons ne présente pM de modifications. On cesse la digitale à cause du délire, [1 gramme d "catrmit k k ii 1 1 ; f 1 1 1 ge vésicato ire . )

Le 6. Le malade a, depuis l'avant-veillef des moments de délire tranquille ; son pouls, à 1 08, n'est plus intermittent; des dmx cotes de h poitrine on entend toujours du souille et dus rates m .'pilants, \t pûab de cynoglosse ; 2 grammes d"o*vde blanc d'antimoine.)

Le 7. Le pouls est ri de venu intermittent et irregulïer; le mainte »> raïl uiieuv et demande a manger; dans la poitrine, on entend 1 des râles inuqueut; te souffle parait km ai us rude. • Même prescription.' Toujours rien au cœur.

Le 10. Le pouls est redevenu plus régulier ; tel intermittences rù tnjfl plus; il y a I0D pulsations à la minute; l'état général du est un peu meilleur; le souffle parait munis prononce; du coté gaacfet vers ta base, le murmure \ésicu!aire lirait éloigné; pas d*< (Même prescription; en plus, un vésicatoire du côté gain !;« . i

Le 12, L'amélioration continue; le pouls ne bat plus que f*4: il al régulier ; le souffle a encore diminué d'intensité, mais il est toujoofi mêlé de râles humides ; le murmure vésiculaire, à la base* en amèiti à gauche, est plus éloigné que Pavant-veitte, lTn peu de difficulté Aid rémission des urines.

Le 14, L*état du malade est assez bon ; pouls à 04 ; appétit ; il j toujours à L'.nn he, a la base du poumon, «In IVImgnernent ou du mure vésiculaire et de la maîité. (In vésicatoire; deui bottillons, i potages) Les choses restent à peu près dans le même état jusqui 18 décembre.

Ce jour-la, le pouls est remonté à 1 01 ; la peau est de chaude et moite, le malade a eu du délîn* pendant le j«»ur rt pea nuit ; du cÔlé droit, le murmure vésiculaire est redevenu à p< normal ; à gauche, il est toujours éloigné SU bas rt soufflant sommet Le malade insiste vivement, très- vivement même, pour i une portion.

Le 20 Le malade va beaucoup mieux ; les digestions se font I son pouls est à 88 ; à droite, la respiration est normale; à j persis e un peu de souffle en haut et quelques râles humides. Pu \i lire, On emit avoir eu affaire à un délire d'inanition. Mémo \ Le 22. Depuis la veille, le délire a reparu, et de plus k quelques selles dian hi iques, de la douleur abdominale ; il a Sa J saburrale; le pouls est remonte à 100. Jpéca, I gramme.] Le SI. Le malade se dit mieui, la langue «

PNEUMONIE. tM

létit ; le délire n'a pas été continu, mais il a été constant, leux bouillons.)

at du malade s'est aggravé ; sa langue est encore blanche ; le la diarrhée et du gargouillement dans la fosse iliaque du

ventre est ballonné. (Lavement avec 15 gouttes de laudaouillons, deux potages.)

délire est devenu continu et violent ; la fièvre est vive, s ; la face est très-altérée, la diarrhée persiste, la langue et sont sèches et fuligineuses. (1 gramme d'ipéca le matin, , et un demi-lavement laudanum, 15 gouttes pour le soir.) délire devient d'une violence incroyable, puis il est plus

sous l'influence du musc et de l'opium à doses élevées, tat du malade va s'aggravant tous les jours ; il tombe dans m complète le i" janvier, tout en gardant sa connaissance •éveille, et il meurt le 2 janvier.

k la base de l'encéphale, on trouve un épanchement assez d'un liquide louche et d'apparence purulente ; de chaque ►tubérance, l'épanchement est complètement purulent. La ébrale, bien examinée, ne présente aucune altération au : épanchement. Le ventricule latéral gauche contient une on d'un liquide louche et verdàtre ; sa paroi interne et posamollie et comme tome n te use. Le ventricule latéral droit i du liquide purulent, sans que ses parois soient notable- . La voûte à trois piliers est tellement ramollie, qu'une bonne •ossible à isoler, réduite qu'elle est en une pulpe blanche. a partie postérieure du poumon gauche, le lobe postérieur Juré et friable.

i droit est sain, excepté dans la partie postérieure de son i ce niveau, son tissu est rouge, dense, non aéré et friable, ità une assez forte pression.

éricarde est distendu par un épanchement sanguinolent it ; la surface interne du péricarde et la surface externe du rouvertes d'une fausse membrane tomenteuse, villeuse et

s ne présentent rien d'anomal.

r le fait que j'avais observé antérieurement et que je s faire remarquer tout à l'heure, dès que parurent les es, j'examinai le cœur et, ne trouvant ni matité ni •ottement, ni éloignement des battements, je pensai alités et les intermittences du pouls n'étaient autre résultat de l'action de la digitale. Je crus môme que étation était très-exacte quand, continuant de n'ob-

PRECMONIE*

la lésion constatée * fioiifi nous rappelantes t]a4 1

tendance marquée vers In syncope; mai* celte ilinpositton n'était*

elle pas bien naturelle chez une Femme, vieille avant l'ftgft, Il gravement affectée, et qui était, en otïtre, soumise & l'usage du tartre stibié h Aùàsà élevées ?

Ici, vous le voyez, MéaaîêUrs, ta péricardite s'eal développée sans donner lieu au moindre symptôme, Souvent elll (l'ttJ fl phénomène ultime, une de ces complications terminales qui w développent vers la lin de la vie, al or* que le malade est dans un état fort grave d'ailleurs.

Cette observai ion venin prouve déjà la vérité du préeupt* que Je vous posais loitl h rtieure, à savoir : que Uni! oies doivent

être explorés Ifec MA, Mais sache* bien que cet eiarnen re*f parfois sans fésultut si vous ne le fêj |USf[ifa la Bfl. I

suivant est curieux, et parce qu*unr circonstance est pouvait rendre nuupfc défi intermittences observées dans le pou alors qu'aucun signe physique n'existait vers h Lfde,

aussi à cause de la complication encéphalique qui se dévelop vers la fin de la maladie.

Ois. XXXI V* Jouy (Joseph), trente ans, entré le 21 novembre il

C'est un homme d'une très- for te constitution et d'une bonne Deui jours avant sou entrée, il a du frisson,, un point decAtéà gauche; I a toussé, et ses crachats i taient teints de sang*

te T* novembre. Figure très- lu jeelée^ peau chaude, pouls à lin, t attendu; la respiration est très-génée. [lu * tiers inférieurs et postérieurs de La puiii ine, il y a i te la ma sou file tuba ire très-fort j pas de râles. Pu côté droit, dans la \ répondante, il n'y a pas de matitc, quoiqu'il existe un souille qui, i respiration, «st presque aussi fort que celui du coté opposé. Ce ftfVBHI côté droit n'est* il tpie la propagation du fîouflle qu'on entend du M gauche! G*estee que nous pensons d'abord, surtout quanrl nou* rem quons que l' ni spi ration ne s'accompagne pas de sou file à vn le souille de respiration diminue, à mesure que l'on sVloijrne de U i Ion ne vertébrale- (Saignée de 971 grammes.)

Le 23. Le pouls est toujours* à 120, moins résistant et plus i face est un ►ins n m^estionnee, le malade respire plu* farilrinrni I est un peu moins intense à gauche, et on y perçoit un peu de râle ta» mide; à dr-'ii-, \* mtiffle de retentissement n'est plu* entend des râles muqueux dans la partie postérieure de re poumon. malade accuse un sentiment de détente; le san^ de la saignée d hta' couvert d'une couenne épaisse. (0*îS de tartre fttibié j dièitj

racuMoniE. «79

Le M. L'élit du nialade ëSt un peu Meilleur, l'oppression est moins forte, la peau a une chaleur moins acre; poUls moins fort, ft 112} crachats abondants, tomissements nnrtibreut, peu de selles, langue blanchâtre. (Tartre stltrié, 0,25.) On applique, en plus, un vésicatoire sur le côté gauche de la poitrine.

I* 25. L'état général du malade est toujours le môme ; sd -dyspnée a

rrpendant assez augmenté pouf qu'on ait fait appeler l'interne de garde,

qui prescrit doufe ventouses scarifiées sur la poitrine. Le pouls est à 408. On

constate que le souffle a gagné vers les parties supérieure et latérale du

poumon gauche. On remplace le tartre stibié par 80 gouttes de teinture

•teootique de digitale.

U26. Le malade est plus fatigué que les jours précédents ; la digitale

il eu aucun effet sur le pouls, qui esta 420. (La veille, il n'était qu'à H 2.)

Le souffle, toujours intense, s'entend dans la même étendue et est mêlé

^quelques râles crépitants humides. (100 gouttes de teinture de digitale.)

le il. Le pouls est monté à 424 ; la nuit le malade a eu d'abondantes

inspirations et un peu de délire ; le souffle occupe toujours la même

Rendue. (120 gouttes de teinture de digitale ; huit tentouses scarifiées ;

"Hfésiratoire.) La nuit a été un peu plus calme.

Lp 28. Le maladcest plus fatigué que les jours précédents ; il a tou-

faun 420 pulsations. Impulsion cardiaque très-forte ; le souffle a encore

*a*né vers le sommet du poumon ; à la base à gauche, on perçoit des

rites humides. (120 gouttes de digitale; vésicatoires aux deux bras et aux

deux mollets.)

Le 29* Le malade est en meilleur état; son pouls est descendu à 404, *t sa peau est moite. Il y a moins d'oppression. Les signes stéthoscopi- <|u« sont toujours les mêmes du côté gauche ; on ausculte le côté droit, b*n que le malade ne s'en plaigne nullement, et on entend des râles dan* la partie inférieure, et au-dessus, jusque dans l'aisselle, du souffle manifeste (430 gouttes de teinture de digitale.) Le 30. Rien de nouveau. (130 gouttes de teinture de digitale ) Le i,r décembre. Le pouls est encore à i 12, quoique la peau soit moins chaude. La journée a été assez bonne ; mais, pendant la nuit, le malade * eu du délire ; l'état des poumons est ce qu'il était les jours passés, c'est-à-dire que le souffle y persiste aussi bien à droite qu'à gauchi* ; les crarhats sont toujours visqueux et safraués. (t.io gouttes de teinture al- Mique" de digitale, préparation qui, comme on le voit, agit toujours Ires-peu sur le pouls.)

Le 3 décembre. Le pouls est tombé à 100 et présente des intermit- Icives nombreuses ; le malade dit cependant qu'il est mieux et respire plus facilement A gauche, le souffle est moins fort et est mêlé de râles dépitants {humides plus étendu*. A droite, le souffle est très-fort dans toute la hauteur du poumon, surtout en haut dans l'aisselle, ri î>0 gouttes et teinture de digitale. DeUi bouillons, deux potages.)

2Sn

Le V. Le pouls, outre les intermittences qu'il présent* &*mmt U veille, est dicrotc ; l'Auscultation et la percussion ne recèlent rien d' particulier vers le cœur. Le malade a eu du délire toute la nuil, el «t encore très-agité le malin. L'état des poumons ne présente |ias de modificalions, On cesse la digitale à cause du délire. (I gramme distrait <k kina; large vésicatoire )

Le 6. Le malade a> depuis l'avant-veille, des moments de délire IranquîHe ; son pouls» à I 08, n'est plus intermittent; des deux coicsikl* poitrine OU entend toujours du souffle et des râles crépitants* tî pilota de cynoglosse; 2 grammes dtaydo blanc d'antimoine.)

Le 7. Le pouls est redevenu intermittent et irrcgulier; le malade p* raît mieux et demande a manger; dans la poitrine, un entend tatqtiffi des raies muquvux; le souille parait ^inoins rude. (Même prescrit ion. Toujours rien au cœur.

Le 10. Le pouls est redevenu plus régulier ; les intermittences if restent plus; il y a 100 pulsations à la minute ; l'état général du miladt est un |>cu meilleur; le souffle paraît moins prononcé; du côté poche, vers la base*, le murmure véskuteire (tarait éloigné; pas d'égopfaooie. (Mente prescription; en plus, un vésicatoire du côte gauchr.)

Le 12. L#indKofltioa conlitiue; le pouls ne bat plus que M; il ai régulier; le souffle a encore diminué d'intensité, mais il est loojotn \ni\i tl ral**s humides ; le murmure vésiculairc, à la bas*;, en amei*£ à gauche, est plus éloigné que ravant-veille. Vt\ peu de difficulté rémission des urines.

Le M. L'état du malade est assez bon ; pouls à ÎH ; appétit ; il J * toujours à gauche, à la base du poumon, de féloignement ou do murmure vésiculairc et de la matité. (Un vésicatoire; deut bouillons, dflfl potages, ) Les choses restent à peu près dans le même état jasqaii i S décembre*

Ce jour-la, le pouls est remonté à 10 1 ; la peau est de chaude cl moite, le malade a eu du délire pendant le jour et pendant U nuit ; du vùti* droit, le murmure vésiculairc est redevenu à peu (W normal; à gauche, Il est toujours éloigné en bas H soufflant «ni* sommet. Le malade insiste vivement, très- vivement même, pour miflf* une portion.

Le 20 Le malade va beaucoup mie ut ; les digestions se font trè*-l«fl>« son pouls est à 88 ; à droite, la respiration est normale ; à gauche* il persis e un peu de souffle en haut et quelques mies humides. Pa*d* ^ lire. On croil avoir eu affaire a un délire d'inanition. 'Même prescrtplifltj

Le 22. Depuis la veille, le délire a reparu, et de plus le malade *< quelques selles dian beiques, de la douleur abdominale ; il * la Itfgi saburrale; le pouls est remontée 100. i ipéca, l gramme.)

Le 23. Le malade se dit mieux, la langue est meilleure, il j

PNEUMONIE. fSl

s.w de l'appétit ; le délire n'a pas été continu, mais il a été constant. < Deoi laits, deux bouillons.)

Le 24. L'état du malade s'est aggravé ; sa langue est encore blanche ; il a toujours de la diarrhée et du gargouillement dans la fosse iliaque du c4té droit; le ventre est ballonné. (Lavement avec 15 gouttes de laudanum; deux bouillons, deux potages.)

Le 23. Le délire est devenu continu et violent ; la fièvre est vive, f 40 pulsations ; la face est très-altérée, la diarrhée persiste, la langue et l«s gencives sont sèches et fuligineuses, (i gramme d'ipéca le matin, 0,10 d'opium, et un demi-lavement laudanum, 15 gouttes pour le soir.)

Le 26. Le délire devient d'une violence incroyable, puis il est plus calme le 27, sous l'influence du musc et de 1 opium à doses élevées, dépendant l'état du malade va s'aggravant tous les jours ; il tombe dans une prostration complète le i ''janvier, tout en gardant sa connaissance cjoaiid on le réveille, et il meurt le 2 janvier.

Autopsie. A la base de l'encéphale, on trouve un épanchement assez considérable d'un liquide louche et d'apparence purulente ; de chaque oftéde la protubérance, l'épanehement est complètement purulent. La smbstance cérébrale, bien examinée, ne présente aucune altération au niveau de cet épanchement. Le ventricule latéral gauche contient une Corte proportion d'un liquide louche et verdàtre ; sa paroi interne et postérieure est ramollie et comme tomenteusc. Le ventricule latéral droit contient aussi du liquide purulent, sans que ses parois soient notablement altérées. La voûte à trois piliers est tellement ramollie, qu'une bonne partie est impossible à isoler, réduite qu'elle est en une pulpe blanche. Poumons : à la partie postérieure du poumon gauche, le lobe postérieur «*rt rouge, induré et friable.

Le poumon droit est sain, excepté dans la partie postérieure de son lobe moyen ; à ce niveau, son tissu est rouge, dense, non aéré et friable, niais seulement à une assez forte pression.

Cœur : le péricarde est distendu par un épanchement sanguinolent assez abondant ; la surface interne du péricarde et la surface externe du cœur sont recouvertes d'une fausse membrane tomenteuse, villeuse et *wge.

Les intestins ne présentent rien d'anomal.

Eclairé par le fait que j'avais observé antérieurement et que je riens de vous faire remarquer tout à l'heure, dès que parurent les intermittences, j'examinai le cœur et, ne trouvant ni matité ni buffle, ni frottement, ni éloignement des battements, je pensai Vêles inégalités et les intermittences du pouls n'étaient autre chose que le résultat de l'action de la digitale. Je crus môme que **te interprétation était très-exacte quand, continuant de n'ob-

pfieuftioMe.

von 0? ntictiii ptaétioméne sensible ri n côté ilti retiM I

je \is le pouls tomber à 88, de i2t qu'il avait présenté un BP

ment, et Le bien-Alrn revenir :i\er rappétil, Plus Uird, . auniw

intermittence, aucune gêna précofdiale, ne se reproduisit, rt tt

contraire le délire, d abord nocturne, puis contint! et violeat

permit d^aaaeoir pour diagnostic, l'existence d'une îh-

dente, diigPOitii qui fut pleinement confirmé quand le corna*

manifesta h que l'examen cadavérique mit hors de tout* conU»»

talmn.

J'ai tvMicontrr» cette coïncidence, signalée aussi pftr M- l {Pfttp* path.f t, I, p. ! 58) de \i\ péricanlite et de la inei chez 1 1 ti autre malade atteint de pneumonie d'un seul côté, ilocW droit ; mais les altérai ions observées dans le péricarde, > lade, semblaient donner à cet incident une origine iiltirii*.

Obs, XXXV. Lcrant (Louis-Isidore), soiiante-detix ans. Le 21 avril Itë*. cet homme est pris de frisson, de Hêtre, de tout et de po droite i 1rs crachats étaient jaunes à ce moment. Il '-titre à rh<« avoir Tait le moindre traitement ; le 20 avril, pouls lu chaude, point 4e eAte.ï il roi te. En arrière, mu tMStftti dans h Ml f< rîeme .Imite de la poitrine des râles crépitante mêlé» à il< <|m+ ut+ et au nivctiu de la pointe de l'omoplate tin térîtable toCtAtM1 halre ; matilé flans le* mêmes points. (Saignée tle

Le 30. L'étal ttn poumon ♦Imlt est le même que ta teilli prés du rachis, on entend «lu râle crépitant qui nVst h tftà retentissement de relui âtî coté droiL Aucune maillé sur ce prilt régulier , 115 environ (Gomme sucrée, diète , SOU grammes,)

Le H mai. L'étal du malade Ml le mftme ; pouls h 109*119 , r«n lier. '20 centigrammes de tarir*- Btihic ; *i\ ventouses scarHiées nii fifere ri à droite.)

Le i. Pas de vomissements ni de selles, la toléra o d'emblée; la pneumonie s'étend dans toute la hauteur «le Attife j le souffle lu bai te e*t rem on le ; le pouls est toujours le i sans inteninllenre*. (Même prescription, moins les tentoitsea.)

I 8 I, Le souffle est plus marqué au sommet droit ; *\< terne ni depuis la veille et pendant toute la nuit dernière. (Tarif* s iiiéui*' do-e ; et pour le soir* eilrait thèbaîque, 5 centtgren de quinquina, 2 grammes.)

I * ... Mien de changé dans l'étal du malade; le pouls est pr moins fréquent, toujours régulier. ÏÏ centigrammi i, un vestes

loire dans le dos,)

p*ËtJMo*iË. m

Le e. Continuation du délite, puis corna atftc grogftefflèAt*. On peut encore en tirer le malade. Il a de plus des soubresauts des tendons ; lét langue est brune et lèche. Deux vomissements ont Heu dans la journée. (Même traitement, véaicatoire à un Mollet.)

Le 7. Le délire a diminué, les soubresauts des tendons ont disparu, lé tiuffle du sommet droit est moins tubalre. (Oïl supprime le tartre stibié çrtra remplace par de l'oxyde blanc d'antimoine, i«*,50 ; un vésicatoire I Vautre mollet • Quinquina, opium, même dose.)

Le 8. Même état.

Le 9. Lé malade est dans un coma à peu près constant, il a des vomissements fréquents. On supprime l'oxyde blanc d'atttimoinc, l'opium et le quinquina, qu'on remplace par 120 grammes de baghols, HO cehtigftmmes de camphre en lavement et la potion antiémétique de Rivière ; ritteatoifeà l'épigastre avec 0,01 de chlorhydrate de morphine.

U H. Le coma persiste, mais on peut toujours obtenir* du malade des réponses nettes. Les soubresauts des tendons ont reparu ; les membres pir moments sont, de l'un et de l'autre côté, le siège de mouvements concis assez marqués. 11 y a toujours du souffle et du râle muquedt dans k côté droit. (Même prescription ; deux vésicatoires aux cuisses.)

Le malade meurt le 42 au matin.

Aotopsie< Les deux feuillets de la plèvre présentent des adhérences dnoennes en arrière; le tiers postérieur et inférieur du poumon droit pré- Uie.de rhépatisatioti rouge ; pas de traces d'hépatlsâtion grise ; dans le WHede son étendue, il est fortement engoué;

Le péricarde contient une demi- cuillerée* de pus et présente de la roegear en quelques points. Pas d'adhérences, pas de fausse* membranes. Oa trouve de là sérosité en assez grande abondance dafts là cavité ara- AûoMienne, dans le tissu cellulaire de la pie-mère et dans les ventricules totaux qui eA sont distendus. Pas d'apparence purulente.

Aftttcufi morrient, cottime vous le voyez, rien n'a pti faire penser ïuWun désordre pût chez ce malade exister du côté du périme. D'ailleurs, les signes de méningite vinrent promptement Naaquer toute autre manifestation pathologique.

La méningite se rencontre donc pendant la pneumonie, comme * ptocardite, mais elle n'est pas toujours jointe à cette dernière tomme elle l'a été dans les deux observations que vous venez de YOlf. M. Andral rite Un exemple de cette coïncidence de la seule "^ningite avec la pneumonie (foc. cit., p4 444). J'en ai rencontré "toi-même deux observations, autres que Celles que je viens de T°t« présente*.

°»i HttVL Au numéro 6» de la salle Beaujott est entré, le 6 decem-

bre 1854, le nommé Dupont (Jean- Baptiste) , âgé de cinquante-sept ans, cordonnier.

Ce malade toussait depuis longtemps, mais depuis une huitaine de jours surtout sa toux, quoique sans gravité, avait notablement augmenté. Le 5 décembre, après un excès alcoolique, cet homme fut brusquement saisi d'un frisson qui dura pendant une%heure et fut suivi de fièvre intense ; ce frisson et cette fièvre s'accompagnèrent d'une grande gène dans la respiration ; point de côté à droite, toux difficile et douloureuse ; dans la même nuit il y eut expectoration de crachats sanguinolents. Le 6, pendant la journée, il garda le Ut, et il entrait à l'hôpital le soir du même jour.

Le 6 (au soir;. On constate les phénomènes suivants : matité en arrière et tout à fait en bas du côté droit de la poitrine, mais cette matité est plus prononcée sur la partie latérale et principalement dans l'aisselle. Râle crépitant fin très-abondant dans la partie inférieure, au niveau des mêmes points ; soufQe net et bronchophonie dans le haut de l'aisselle ; toux pénible et difficile, crachats sanguinolents; céphalalgie assez intense, 88 pulsations. (Potion avec 0,25 de tartre stibié et 15 grammes de sirop diacode.)

Il faut noter ici que ce malade avait déjà eu deux fluxions de poitrine. Tune en 1832, l'autre en 1850. Chacune de ces maladies l'avait retenu pendant un mois.

Le 7. 100 pulsations ; langue sale ; céphalalgie marquée, cependant le malade se trouve très-sou lagé depuis hier soir, la toux est beaucoup moins pénible. Il a pris toute sa potion stibiée, il n'a pas eu de vomissements, mais il a eu deux selles diarrhéiques. La matité, le souffle, le râle crépitant présentent les caractères et l'intensité observés hier à la visite du soir ; le souffle est cependant peut-être moins rude. (Même prescription.) Le 8. Le malade se trouve moins bien aujourd'hui ; la matité remonte en arrière du poumon droit jusqu'au niveau de l'épine de l'omoplate. A l'auscultation, on trouve du murmure vésiculaire mélangé à quelques bulles de râle humide dans le tiers inférieur du poumon. Dans le tiers moyen on entend un souffle bronchique très-fort, très-dur, très-retentissant, mais non métallique ; en et; point le retentissement de la voix est douloureux pour l'oreille, l'intensité de ce symptôme est telle, qu'on pourrait aussi bien dire de la pectoriloquie que de la bronchophonie; céphalalgie toujours vive. Les mouvements de la respiration déterminent de la douleur dans le côté droit de la poitrine; la langue est couverte pan un enduit jaunâtre très épais; 88 pulsations ; face rouge. (Gomme sucrée ; julep avec 0,25 d'émétique.)

Le 9. Hier soir, à la visite, le malade allait sensiblement mieux, il &o trouvait soulagé, il accomplissait tous les actes qui lui étaient nécessaires* il avait toute son intelligence, car il causait encore avec un malade voisin à une heure du matin, répondant parfaitement aux questions qui loi

était adressées; lorsque ce matin, vers quatre heures, l'individu couekédans le lit voisin fut réveillé par une sorte de ronflement de son camarade, et, se levant, il constata que ce dernier venait de perdre connaisonce et éprouvait des mouvements convulsifs et saccadés des membres, (ta manifestes surtout dans le bras droit. Plaintes continuelles. (Des wapismes sont appliqués aux membres inférieurs.)

A la visite du matin, cet état persiste ; les yeux sont immobiles, les punies également contractées ; la face n'est pas paralysée, les deux joues rat cependant très-légèrement distendues pendant l'expiration ; pouls petit, mais non fréquent; pas de refroidissement appréciable dans la température du corps; pas de vomissements, pas de selles; mêmes moulemeots convulsifs marqués surtout dans le bras droit, constamment élevé par le malade le long du mur qui avoisine son lit, par moments contracture brusque des deux bras. (Sinapismes ; deux vésieatoires.) Mort dus la matinée du même jour, à onze heures.

Le 10. Autopsie cadavérique. Bien dans l'abdomen. Dans le thorax, le efoé gauche présente l'état normal de tous les organes ; le côté droit ne contient pas de liquide, mais le poumon du même côté est hépatisé dans les deux tiers inférieurs ; son tissu est friable et se déchire facilement nos les doigts ; ces déchirures laissent écouler un liquide rougeàtre, ttoguinolent très- abondant; ce liquide n'est nullement aéré; quelques fagmeuts de ce poumon jetés dans de l'eau ont gagné immédiatement le tad du vase. C'est tout à fait de la pneumonie au second degré.

L'examen de l'encéphale a amené la découverte de lésions plus graves acore: les méninges sont gorgées d'un sang noir; leur incision laisse fouler un liquide séreux très-abondant ; la dure-mère ayant été écartée fc chaque côté, on peut voir alors que toute la convexité des hémiibères cérébraux est recouverte par une couche épaisse de pus jaune talàtre qui est retenu dans les mailles du tissu de la pie-mère ; cette (tache est continue, mais elle est plus épaisse cependant au niveau fcs circonvolutions, et surtout le long des vaisseaux de la pie-mère ; 4e se prolonge de chaque côté dans la grande scissure hémisphéripe et descend jusque sur le corps calleux. Lorsqu'on écarte avec le loigt deux circonvolutions l'une de l'autre, on voit que cette couche purulente accompagne partout la pie-mère et qu'elle s'étend jusque dans ti moindres replis des circonvolutions. La même couche purulente se tetrouve sur le cervelet et sur la protubérance annulaire ; elle est peutve plus abondante encore à la base du cerveau qu'à la partie convexe.

Au milieu d'un tel désordre, le tissu du cerveau parait parfaitement ■tact, il n'est ramolli et injecté sur aucun point -, partout on peut eneter avec la plus grande facilité la pie- mère, qui est devenue plus relatante, tandis que le cerveau s'énuclée, pour ainsi dire, sans laisser atrainer aucune parcelle de son tissu.

Cette couche de pus ayant paru s'étendre du cerveau dans la moelle

épiuière, relie durais a tu- rvautinêe avec suin, [m liquida ftd I plus ubnmlîjiit que de, nuuirnm el légèrement ladasflcafi lai avuJit été enlevée, il a clé facile de rflcmuiaUre que la eauol sYieudail jusqu'au niveau di* la partie inférieure du huit* raehi>l«a! ilans taule sou étendue, tu moelle «|lû ffîf Hlfl a paru saine, fi et nVrti la partir inférieure tout à fait de cet organe, pfèi de la queue déffeefil, ou deu* plaque* hilijMl, Minée* sur la partie antérieurs du ottfo oui paru formées par Panai de quoique» § lobutei fHjfuWi La rue postérieure ne présentai! absolument rien d'anomal.

tt| ubservalmu vous ;j puni mm douta lièa4stélW0l ICI le louelie en elfel à des quesliniis importantes. La piieumtfflit avait déjà quatre jours de date lorsque s'est déclara celte méni* g|tl >i Imprévue et m rapidement mortelle. Ueuit aigrie?» parmi C0Q1 qui ont été notés se rapportaient peutn k la phlrf

tnasie de la séreuse cérébrale, niais il est imposable de» en effet, ils avaient Mie valeur; je vru* parler «le drs i araetérrs du pouls, La céphalalgie a eh- ^ intense dès le deuxième jour de lu nuiludi* . 7 drenubn sistail Je H; mais quoi tir plu* Htuple que IViistiirtisa dm symptôme dans le rours d'une pneumonie, et quoi do plus 1 que de le voir persister Iti i3 atow que les signes de la phle pulmonaire semblaient plutôt s'aggraver que s'amend leurs, la céphalalgie, symploine isolé, ne pouvait mjk\ volri ellr seule Le développement des accidents cjtu se sont 111*0* testés ultérieurement,

Avec une pneumonie assez inleusr et udue, le,

n'était pus au-dessus de 84 pulsations, fréque p$ u 1

drrable, eu é^anl à la pnoupante observée. i>iie frfrpiaMti

Pf Hait-elle l'rlTel dr la nuiladie cérfbiulf qui riait nniiu Vous save* eu effet que lin* inflammations dit* méninges «t<

de entraînent habituellement là ralentissement du f*oala Mats il était impossible, dan p, d'Attacher une telle 1

h ro *\mpioiiir, Les exemples ne sont pas rares, en effet, moules dans lesquelles la réaction fébrile est mod vous la disais et comme je vous k* rqonlraif il y a peu 1 En oulre, dés le premier moment «m le maladti a Hé ob pouls avait Mb' fréquence médiocre, il n'y a pas eu là, à outji dr i,i!i ntissement à proprement parler. Enfin» tro ^§1

dfétr§ Trappe mortellement, le malade jouiaeail du la plénilti» de bps facultés et semblait plutôt en voii dp tfuénson.

Quel rapport eiiste-t-il entre la pneumonie et la méningite ? Un simple rapport de coïncidence. Point de lien véritable entre les deux affections, qui ne forment pas un tout pathologique. Eh tien, vous voyez cependant de semblables rapports de pure coïncidence interprétés comme des conséquences de mêmes influences biologiques, et cela parce qu'on se forge sur ces influences écologiques des opinions toutes particulières. (Jne, au lieu d'avoir une pneumonie, notre malade ait eu un rhumatisme, on n'aurait, certes, pas manqué de voir là un exemple de rhumatisme cérébral; est-il donc impossible qu'un individu, atteint de rhumatisme articulaire aigu, soit frappé de méningite nu même titre que notre malade, et faut-il donc absolument trouver un lien commun, une parenté intime entre les deux affections? Mais alors, qui nous empêchera de dire que notre malade a été atteint dune pneumonie cérébrale ?

Rien no démontre, selon moi, que l'arthrite aiguë* spontanée soit le fait d'une cause spécifique capable de se porter d'un organe sur un autre, comme le fait la syphilis. J'admets bien l'existence de celte dernière cause, parce qu'elle détermine des effets différents de ceux que produisent toutes les autres influences morbides, et, enfin, parce que je la vois se propager d'une façon toute particulière par l'inoculation. Mais, comme je ne vois absolument Hen de semblable qui soit démontré pour la prétendue cause rhumatismale, au milieu de toutes les assertions sans preuves suffl- Nmti.'S qui sont émises ace sujet, je me tiens sur la réserve et je vous engagea en faire autant. C'est chose séduisante (pie ces analogies, îuais ce n'est pas chose démontrée ; et d'ailleurs il est une influence que d'autres faits de pathologie m'ont appris à accepter, c'est celle que peut exercer la similitude de tissu; elle me paraîtrait établir entre les séreuses articulaires et le péricarde, l'endocarde, les plèvres ou même l'arachnoïde un lien bien plus raisonnable je l'avoue, que l'existence d'un agent morbide spécifique «tout rien ne me démontre l'existence, pas même ses effets ; car, tien ne distingue nettement, quoi qu'on en ait voulu dire, les prétendues phlegmasies rhumatismales Aa^ phlegmasies de même &ge, auxquelles on refuse cette provenance spécifique. J'attends donc pour ma part, et je me gare de tout engouement.

Uest encore une circonstance du dernier fait que je vous citais V^ je veux vous faire remarquer. Frappé à quatre heures du matin, le mahu|c succombait à onze heures, après sept heures seule-

ment de phénomènes encéphaliques ; et cependant une purilbmie occupait 3e tissu conjonctif de la pie-mère* La cause de cette rapidité d'action, dp celle production si prompte de la *krttion purulente, c'est le développement de la méningite à lilft dWection secondaire; une fois de plus, vous le voyez, etjevmtf li répète, l'étal secondaire modifie profondément h marche tic* afleclions et amené prématurément la suppuration de» Preie / eei exemple comme un enseignement d'une grandi* leur, et ne perdez jamais de vue ce fait de pathologie géMal*

lei|iiel je revendrai toutes les fois qUe j*eO trouverai YfHOùkû,

Ces relierions peuvent certainement s'appliquerait fait suivant, dans lequel il ne s'agit plus seulement d'une méningite, i d'une altération coïncidente du cerveau lui-môme.

Ons. XXX \ IL Gérard (François), cultivateur» quarante-cinq m, le 21 mars. 11 a toujours joui d'une bonne saute ; c'est un homme de bror moyenne, de constitution assez bonne, Il y a douze jours, il $*est vctwft en revenant de son travail. Pendant la nuit, lia éprouve un intense, et à son réveil, le matin, il a ressenti à gauche un point de *. auquel il rapporte la dyspnée, du reste peu intense, qu'il a éprouver depuis , Il n'a craché que peu , et ce n'est que le troisième jour que k$d»* chats sont devenus sanglants : toute trace de sang a disparu le i quième- Il a partie le Lit èèt la début de la maladie, s'est remis auii d'un médecin qui Lui a fait placer des sangsues sur la pniirinr au i du point douloureux, a pratiqué une saignée, et, deuv jours apits,i W mettre un vësicatoire sur le côté.

11 entre a l'hôpital Beaujon le 2 1 mars : le lendemain, a la visife, «* conslaic un état générul tres-satîsraisant.ll n'existe pas de lièvre: Ufo est Nage, surtout au* pommettes; loul le visage porte les traces c naires d'une exposition habituelle au soleil,

La percussion fait reconnaître que le coté gauche est mat dans fcflfl* quarts de la hauteur de l.i poitrine ; i droite, il nViistc pas de ttrfNL

A l'auscultation : à gauche , raies sniis - crépi tauls et souffle <\\< rare, à la hase et dans la fosse sous-épineuse ; k droite, à l'angle ètl* tuoplalc, on entend des râles inuqueux et parfois des râles m tants loii

Partout ailleurs le hruit respiratoire ne parait pas > gomme; extrait de quinquina, 2 i* ranimes; quatre boni 11 <

Le 23. Létat géoM tat le même. A gauche, les raies : sout devenus plus humides : ça et là cependant encore un peu de 1

Le 24. Les farces du malaUe sont diminuées; il se plaint du pocot<fc côté plus vivement que les jours précédents : le coté gauche présent** arrière une malitc complète, h paitirdc i épine de To

; de ce point do râle sous-crépitant, et plus bas le souffle existe seri, mais il est doux et accompagné d'égophonie : rien à droite. (Julep et «rop diacode, 15 grammes; tartre stibié, 0,20; extrait de quinquina, 2 grammes, pour le soir.)

Dans la journée, il ne se produit pas de vomissements ; mais le malade n fréquemment à la selle.

Le 25. Les forces sont relevées; il n'existe pas de fièvre. Mêmes signes stéthoscopiques : (1° extrait de quina, 2 grammes; 2° julep avec oxyde blanc d'antimoine, 2 grammes ; 3° vésicatoire à gauche.)

Le 26. 11 a passé une bonne nuit. La^peau est sans chaleur ; il n'y a pu de fièvre. Même état de la poitrine.

Le 27-28. Les forces générales du malade'se relèvent de plus en plus : le râle sous-crépitant s'étend un peu dans la poitrine. (Même prescription: potages.)

Le 31. Même état. Constipation depuis deux jours. (15 grammes 4'ean-de-vie allemande.)

Dans la journée quelques selles.

Le 3 avril. Le souffle a pris un caractère plus doux et plus rapproché du timbre normal : il n'y a presque plus de raies sous- crépitants; cependant, à Tbeure de la visite, le malade s'est affaibli très-rapidement : il tété pris d'un frisson léger et de courte durée. On observe que dans cet état, qui débute à peine sous nos yeux, les mouvements sont gênés, il ie retourne difficilement dans son lit. Quelques heures après, on remarque qu'il ne peut plus mouvoir son bras gauche. Mais il ne se plaint d'aucune douleur, soit dans le bras, soit à la tète : il ne s'est pas aperçu de rétablissement de cette paralysie. 11 répond bien aux questions qui loot posées; mais, au sujet de son bras, il ne peut rien dire et ne parait même pas se rendre compte de l'impossibilité des mouvements. (Vingt &ogsues au siège.; A la visite du soir, il est dans le même état ; il fait •ouvoir ses jambes facilement, mais il ne peut se mettre sur son séant; il cherche à s'aider du bras droit pour s'asseoir et ne peut y parvenir ; «s idées, encore nettes ce matin, se sont troublées; il répond mal et lentement. 11 n'a pas de céphalalgie, ou n'en accuse pas. Le pouls n'a Jfti augmenté de fréquence, il est seulement devenu plus dur.

Le 4, à six heures et demie du matin. La jambe gauche est paralysée; eUe est insensible comme le bras, et les mouvements sont impossibles. Le» muscles de la face se contractent bien des deux côtés, sous l'influence et légères excitations. Le bras du côté droit est agité de mouvements irrégnliers, mais qui paraissent se rapporter à des efforts que le malade ferait pour porter la main à sa tète : il ne répond plus aux questions qu'on loi adresse. A neuf heures du matin, la face est paralysée à son tour, du Berne côté que les membres : l'hémiplégie est complète. Du côté droit, le bras et la jambe sont toujours agités de mouvements irréguliers : le ■cm te meut dans le même sens que le matin. I*a jambe exécute de»

mouvement* de flexion M d'ei tension sur lu cuisse, mais ,

(Un vésicutoire sur là poitrine, un a chaque mollet ; sii applications du

marteau de Mayor.)— Mort à deu* heures.

Autopsie quarante-deux brun M après la mort, La durc-mers et li feuillet arachnoïditti qui la tapisse ne présentent aucune jtHVrntiofi ; U cavité arachnoïdienne contient un liquide lactescent dofit la quantité rît pas été mesurée : elle a paru peu considérable. La membrane formé* f*r la pie-mère et le feuillet viscéral de l'arachnoïde est épaissie sur toat* son étendue par une couche de 1 vmphe plastique ; U transparenot sst perdue partout, à cause de la couleur opaline de i il y a très-peu de points injectes. Les vaisseaux sont accomp des traînées formées par un dépôt plastique et purulent* qui est surtout tris-abondant au niveau des scissures. Ce dépôt s'étale en forme de Mfff sur la face convexe de l'hémisphère droit, dont il recouvre toute la parut moyenne. La face profonde de la pie-mère se détache difficilement à) cerveau; observée par sa face interne, elle parait creusée de goulttàni pour loger les circonvolutions : celte disposition est due à lepaissisfrment de la membrane et au dépôt plastique dans les anfractuosifes. U enlevant la pie* nie rc, on découvre sur le cerveau, en un point comi* pondant a 1 épaississe m eut de la pie-mère à la fart n-nu-ve iâ l'hrtu* sphère droit, un ramollissement dune surface d'mvinm un pnuw i demi ; la substance cérébrale est rou^e ; elle p* ut être Un iêàét

au moyen d'un lilet d'eau, Cette altération porte sur deux circonvolutions continués ; et te s'étend peu en profondeur Le cenuam, nunjrt avec soin à sa surface et à sou intérieur au tnnven de coupes attv breuses, ne présente pas d'autre altération. Les vi ntricules latéral contiennent un peu de sérosité; le moyen est vide; le rervrirt fl II protubérance ne présentent rien. Le côte gauche de la poitrine connut un épauertement peu considêi-able non purulent ï le poumon «I f** terne nt coloré eu rouge brun , il crépite dans toute son «ttf H

pression du doigt, il ne présente un point d'bepalisation rouge qu'au niveau de la partie inférieure du bord postérieure, encore est-Il peu étenét\

Chez ce malade, vous remarquerez k marche graduelle et progressive de la paralysie, marche qui appartient à lVncephtlitr : vous noterez aussi la rapidité avec laquelle la mort

Il est une autre complication de la pneumonie sur lagoeïkji veux insister, parce qu'elle est rarement observée, encore mal connue, et aussi pane qu elle doit vous faire porter un pronostic fatal du plus loin que vous la voyez apparaîtra ; je veux j des parotides. Bien que cette complication ne soit pas I le hagard, depuis un an, m'en a fait observer trois exemple», I que je nen avais jamais rencontré jusqu'ici. L'un d'e

PNEÏÏMONÎEi

il y a quelques jours à peine* Je vous demanderai k permission de vous citer ces deux faits, qui me sont personnes ; ils vous seront plus instructif* qu'une description simple, parce qu'Ut présentent une certaine différence dans leur marche; j'y joindrai ou exemple observé dernièrement dans nos salles.

Comme je vous le disais, jYtais appelé, il y a peu de jours, pour voir un de mes amis, homme de soixante-treize ans, mais encort actif, très-bien ûOoaerré, et qui paraissait n'avoir que soixante mqk -six ans, bien qu'il ait mené une vio agitée et sur-

tout bien que sa fftltiftSM ail été prolongea fort au delà du terme raisonnable, (jeunesse dont les actions ou du muins le* prétentions n'étaient même peut-être pas encore entièrement ♦■leinte^), La santé de cet individu avait toujuurs été régulière depuis plus de quarante ans que je le connais. IL n'avait jamais fait de maladie véritable; son régime était bon, trop bon peut-èLiv.

Lorsque je lus appelé près de loi, le 1 i janvier 18ti2, il était malade depuis deux jours; il avait été pris brusquement d'une violente douleur ver» la partie latérale et inférieure du coté droit de la poitrine, avec fievn* très- furie et frisson marqué. Un médecin appelé avait fait appliquer huit sangsues au siège. Je fus tout drabord frappé, h mon o rri véc, de l'a ppa re nvp l n ■ de reî é la t . La lièvre

élait intense, 120 à 123 pulsion* ; le pouls faible et petit. La doulnu\ Urajoun trè»-i iule nie, agite fort le malade, qui demande im~ i sèment qu'on le soulage et qui ne peut rester calme dans son lit Peu de tout; p;isde rraclials. L;i percussion la plusscrupuîl'auscultation la plus attentive, nr p*'i iiifLieut pas desaisir un eeul «pe, soit d'une pneumonie., suit «1 un é|iatiehenieiiL La violence fc h douleur et une teinte --îdiiclénque de toute la petit) me tirent <M»nl penser à i'existenre d'une colique hépatique, mais bientôt Hus abandonne! nUe idée que ne roulinnait pas le siège delà vGÀtoft et l'apparence même du malade, C'était la fièvre il la fonte de douleur de l'inflammation d'une séreuse, et probableftëfttde la séreuse thorucique, puisque nous n'avions ni l'altérawbèm traits ni les vomissements de k péritonite. Je m'arrêtai I une pleurésie diaphra^malique, Un large vésicatoim fut applique sur le coté droit, en dehors et àk base, 0,20 île !*rtre sstibi** furent prescrits. Le. lendemain, 13 janvier, le son Hait obscur a la percussion dans le Liera Lnfâftetf du oèti droit E"' I» (joitriiie ; rauacultation trouvait, dans le même point, un ^■tlepeu intense, à timbre aigre* entouré de rates sous crépi-

tants. Mais le malade était profondément déprimé ; des phénomènes adynamiques s'étaient déclarés, non pas sous le coup du tartre stibié, car ce médicament pris en très-faible quantité n'avait amené que deux ou trois selles et pas de vomissements.

La face était altérée, la voix tellement cassée, que l'auscultation ne pouvait pas utiliser ses vibrations pour constater la présence ou l'absence de labronchophonie; le pouls mou, 130 à 132, la peau chaude, les dents et la langue encroûtées de fuliginosités. Les mains étaient agitées de tremblotement, et le malade, dans un état de subdélirium, rejetait sans cesse ses couvertures, tout en restant étendu sur le dos dans une prostration telle, qu'on dut le soutenir pour l'examen de la poitrine. Je suspendis le tartre stibié ; 2 grammes d'extrait sec de quinquina furent prescrits, ainsi que de la limonade vineuse un peu chargée en vin, et quelques bouillons froids ; un large vésicatoire fut appliqué sur la partie antérieure du thorax.

Le lendemain, après une nuit agitée par le subdélirium, le pouls était relevé, plus fort, à 430, la peau moins chaude, un peu moite. Les points occupés par le souffle étaient le siège d'un véritable râle de retour, les râles sous-crépitants observés la veille étaient plus gros. Cependant la prostration n'était pas moindre, l'état fuligineux de la bouche persistait, la voix était toujours altérée, le subdélirium existait toujours, et le malade rejetait toujours ses couvertures par un mouvement automatique. Quoique un peu moins mauvaise, la situation n'était toujours pas brillante. Le soir, quand je revis le malade, l'état général et local étaient les mômes ; mais, depuis le matin, un phénomène encore plus triste s'était manifesté, la parotide du côté gauche s'était considérablement tuméfiée. Cette tuméfaction fit de nouveaux progrès, l'état adynamique s'aggrava, ainsi que la prostration, et, deux jours après le développement de la parotide, le malade avait succombé.

Chez l'autre personne dont je veux vous parler, la marche de la maladie fut différente. La parotide se développa beaucoup plus tard et affecta avec la pneumonie des rapports bien différents.

C'était un homme de soixante-quatre ans, habituellement bien portant, sauf quelques attaques de coliques hépatiques, d'une constitution vigoureuse, vivant dans d'excellentes conditions. Attaché à l'expédition de Crimée, il avait fait la campagne, placé dans une telle situation, qu'il n'avait pas eu à souffrir un seul instant. Il était revenu depuis longtemps, lorsqu'il fut pris d'un

rhume duquel il ne s'occupa nullement, et il continua à sortir par les froids rigoureux de l'hiver. Après cinq ou six jours de cette absence de précaution, il tomba tout à fait, fut pris de fièvre avec frisson, de malaise, de dyspnée, et, à l'auscultation, je trouvai seulement un peu de sécheresse du bruit respiratoire et un pende retentissement de la voix, avec un peu de diminution du son à la base du côté droit.

Bien que les symptômes fussent peu accusés, je lui prescrivis €,25 de tartre stibié et un large vésicatoire sur le côté droit de la poitrine.

Le lendemain, la pneumonie était franchement dessinée ; elle avait gagné la surface du poumon ; le souffle, la matité, la bronehophonie, n'étaient plus douteux ; la phlegmasie occupait bien le tiers inférieur du poumon droit. Le tartre stibié avait déterminé quelques vomissements et quelques selles ; un nouveau vésicatoire fut appliqué.

Les choses marchèrent ainsi pendant trois jours, une légère teinte subictérique se manifesta comme seul phénomène nouveau, «lie cinquième jour après le début de la maladie, M. le professeur Trousseau, appelé en consultation, trouva que la pneumonie était en voie de résolution. La fièvre était moindre, des râles de retour étaient mêlés au souffle. Le tartre stibié, déjà cessé la veille, avait été remplacé par 3 grammes d'extrait de quinquina; quelques bouillons.

Le lendemain, sixième jour, tout semblait en effet marcher le mieux possible ; le pouls est tombé à 72, avec une bonne consistance ; la peau est fraîche, le malade se sent mieux. Les râles sont plus gros, le souffle n'existe plus, l'appétit s'éveille. Quinquina, bouillons, potages très-légers, eau vineuse.

Le soir, vers sept heures, la scène change encore : un peu de frisson se manifeste; la peau devient chaude, le pouls monte à 442. Le malade tombe dans une somnolence légère, sa langue est sèche, et, en l'examinant de près, je constatai que la région parotidienne droite était légèrement gonflée. Les phénomènes du côté du poumon, loin de s'être aggravés, suivaient une marche régulièrement décroissante.

Pendant les jours suivants, le gonflement devint très-considérable, une incision profonde n'amena aucun amendement et ne donna issue qu'à fort peu de pus. Un état saburral se manifesta, pois le malade, dont le pouls était devenu faible et mou sans

PNEC MONTE.

perdre de sa fréquence, tomba clans le coma et succomba jours après le développement de lu parotide*

Dans cette observation, vous \o\e/ ee qui n'existait pas l'autre, c'est que les symptômes lies à la pneu monta étaient voie d'amélioration quand les phénomènes du |Mf de la tîdese sont Biontn lits de cette sorte sont ceux

servi à établir la doctrine îles crises et ont fait dire que le loppement de la parotide était un phénomène critique, le n* cepte nullement, quant à moi, cette doctrine. Mais pennetîi de vous faire remarquer que, comme dans toutes les <l il y a au fond tin fait positif et réel, l'interprétation peu rigoureuse. Voyez en effel, les crises sont dites favoraU défavorables, selon que la vie est conservée ou perdue , Or, des conditions, pour qu'une crise soit favorable, c'est qu'elle produise vers un organe peu important et dont l'altération sans danger. N'est-ce pas là seulement l'application de celte loi <U notre Économie qu'Hippoeratn ■ traduite par cet aphorisme : l Duobus doloribus simul obortis non in codein loco veheattfr « tior obscurat al te ru m ? » Si la seconde altération fait tairt li premiers c'est qu'elle est plus forte, et si elle est favorable, quelle a pour siège un organe doit l'altération est fa Mais voir un mouvement, une tendance, une inU'nlion vatrice dans cet acte, c'est commenter avec son imagination !» faits que Ton voit s'accomplir; c'est aller bien par delà la scie»* Dans respect), an reste, que peut-on penser de cette crise ? L'orge qui est pris secondairement est peu important. Eb bienl dit fou sur dix ou à peu près, le développement des parotides dansa* affection aiguë: est un signe du pronostic le plus funeste, etl* mort est presque inévitable. H en fut encore de même dans 1* <** suivant que vous avez pu observer salle Saint-Paul, 11* 19 *

kit tait* li rabla, e'flt a différent*.

m cous*

Oas, XXW1IL Cm set (Antoine), âgé de soixante-quatorfe ans, tôt* donnier. Entre le i'6 mai 1862.

Ce malade parait doué d'une constitution très- robuste. Vms ôbW* de lui les renseignements suivants : il fut pris, il y a un mots, à la fit* d'en effort, d'un point Je côté à droite, qui ne fut accompagné d*iar*f des phénomènes généraux d'une affection tboracique. Mais il j i Ml

i Cet nrmple U a v\è présenté aux auditeurs que Uieo âpre* Il reDCe ; mai» comme leur altenOon a été forme! kracot appdée sur lm et ffl * servi de Issti a de nouvelles obsrrvaiions sur ce point, il |>eul être r***» * ceux qui précèdent pour U facilité de U rédaction.

PNEUMONIE. Wtf

s, il eut des frissons légers, avec malaise, taux fréquente, point de côté, expectoration très-difficile, saps coloration caractéristique. 11 ne se rappelle aucune circonstance qui ait pu amener cet état nouveau. 11 reste pendant huit jours ches lui, ne recevant aucun soin, et se présente enfin, le 15, à la Pitié. A son entrée, on reconnaît une pneumonie sans réaction bien vive, et on lui prescrit une potion avec 2 grammes d'extrait de quina.

Le 16. On constate l'état suivant : face rouge, animée ; respiration tk» aie, langue sèche, fendillée, un peu rétractée ; pouls plein, résistant, à 15 ; chaleur de la peau naturelle, intelligence nette, toux peu fréquente et très-peu douloureuse; crachats visqueux, sans coloration. En arrière, dans la moitié supérieure de la poitrine, du côté droit, matité ; tu même point, souffle un peu dur, accompagné de râles de retour humides et très-nombreux. Retentissement léger de la voix. La pneumonie paraissant entrer dans la période de résolution, le malade réclame vivement des aliipents. On accorde une demi -portion, et on continue l'extrait de quina.

Le 17. L'état du malade a changé complètement : hier au soir, un dé* lire violent a débuté tout à coup, a persisté pendant toute la nuit et n'est pu encore complètement dissipé au moment de la visite. La peau est Mante ; le pouls, large, mais très-dépressible, est à 1 12 ; la langue, reoowerte d'un enduit noirâtre, est large et sèche ; il y a très-peu de toux ; le malade se plaint d'une douleur très-violente dans la région parotidienne des deux côtés. Les parotides, e( surtout la droite, sont le siège d'une énorme tuméfaction, au niveau de laquelle le plus léger contact Veille une douleur vive. Souffle très-dur dans la moitié supérieure du poumon droit ; il n'y a plus de r$les de retour à ce niveau. Tous les autres points des deux poumons sont envahis par des râles très- gros et très-nombreux. Les toniques sont continués. Application de teinture d'iode sur la tégion parotidienne.

Le 18. Le délire n'a pas cessé ; il est beaucoup plus violent la nuit; ce aatin, le malade est dans un état de prostration profonde, son pouls est très- mou, à 112. Le gonflement des parotides a augmenté ; la droite est toujours plus volumineuse, d'un rouge violacé, conservant l'empreinte 4u doigt. L'œdème remonte jusqu'aux paupières; le malade est constamment couché sur le côté droit. Crachats purulents; souffle très-rude £ droite, avec quelques râles mu queux ; râle soufflant daps tous les autres points Retentissement éclatant de la voix adroite. (Qn continue le quinquina, 250 grammes de bordeaux.)

\je 19. Prostration augmentant toujours; crachats purulents trèsabondants. (Même traitement.)

Le ÎO. Pouls extrêmement mou. Peut-être de la fluctuation dans la région parotidienne droite. Une incision faite en ce point ne donne pas îaweau pua.

Le 2L Pouls très-mou, LOS; souffle caverneux à droite, soufc des tendons, carphologie, <Hat forl grave.

Le 22. Pouls petit, Cuvant sous le doigt, à 103, Les grosses sont pleines de mucosités purulentes que le malade n^a plus la forée d'expulser. Mort, le 22t à neuf heures du soir.

Autopsie le 24. Parotides ramollies, infiltrées toutes deux, mais sur* tout la droite, de pus qui les imprègne dans toute leur épaisseur» et suinte à la surface de la coupe. Aucune collection purulente dans cet glandes. La moitié supérieure du poumon droit est passée à l'état d'hép*» tisatioïi grise. La surface tic la coupe laisse écouler de la sait te purule* en très-grande abondance. A la base des deux poumons, en arrière, « ne trouve qu'un tissu d'un rouge vineux, dans lequel le doigt pénètre avec la plus grande facilité, et d'une consistance très-molle. (Etat dT* passation rouge en voie de conversion purulente,)

La parotide ici n'occupait pas un seul côté, comme dam les ûuts précédents, maïs bien les deux à la fois. Comme vous le WJW encore chez ce malade, le développement de la parotide a signal de la terminaison fâcheuse, et si Ton eu juge par la nature des lésions pulmonaires, ce développement I coïncidé non pi avec l'amélioration, mais avec l'aggravation delà pneumonie tfrminée ici par suppuration. Non, il faut le dire hautement, ne savons rien sur la nature du lien qui unit la parotide «fl divers organes dans la maladie desquels elle se développe* Nous ne pouvons même pas dire à Y avance pourquoi, chez qui et quind cette complication se manifestera. Nous savons seulement <pw» quand elle se manifeste, elle est un signe terrible. C'est jrtid* chose que cette connaissance, mais c'est là la seule qui nous soit permise» On a bien dit que cela correspondait à un état de dép aion de l'économie. Je vous assure que chez le second maW dont je vous ai conté F histoire , il eût été bien impossible saisir à l'avance un état de dépression. La veille ou Vavant-veill«\ M. le professeur Trousseau était loin de voir, dans Tétat | de cet individu, les indices d'une débilité générale. C'est un j grave, là est le vrai. Tout le reste, c'est une opinion; mais la preuve de la valeur diri mante de cette opinion? Elle manqi* pleinement, Permettez-moi de l'attendre et de Taire bonmareW, en l'attendant, de la doctrine qu'elle veut étayer.

Vous avez pu voir, dans nos salles, que, chez certains de bo» malades atteints de pneumonie, des érysipeles pouvaient i lopper ; rérysipèle [peut donc être une complication de cette ma*

adie? Non, Messieurs, il n'est pas possible de dire que dans ces bits Térysipèle soit une complication propre à la pneumonie. Il se produit généralement vers la fin de cette affection, et il faut toujours qu'il y ait, pour que cette manifestation s'opère, une érosion ou une dénudation sur un point quelconque de la peau, si bien que, dans la majeure partie des cas, pour ne pas dire toujours, Térysipèle est une complication, soit de l'un des moyens de traitement, le vésicatoire, soit d'une eschare, d'une écorchure quelconque. Dans ces cas, la pneumonie, en altérant l'économie, la rend apte à voir se développer ces accidents érysipélateui.

L'observation suivante est un exemple de ce genre.

Ors. XXXIX. Fourcault (Marie), soixante-six ans, entrée le 24 janvier 1861 à l'hôpital Beaujon, salle Sainte -Monique. Constitution assez forte, bonne santé habituelle. Depuis trois mois, toux fréquente, surtout le matin, sans expectoration, avec accès de dyspnée revenant sans régularité. 11 y a un an, la malade fut traitée à l'hôpital Nccker pour une pneumonie droite, dont elle fut guérie après deux mois de séjour à l'hôpital. A quarante-neuf ans environ, elle eut une hémoptysie, mais sans autre accident, et la menstruation resta régulière jusqu'à cinquante et un ans, époque de la ménopause. Trois jours avant son entrée, sans cause connue, elle ressentit brusquement un point de côté à droite sous le sein. Pas de crachats caractéristiques, pas de frissons; céphalalgie, dyspnée.

Entrée le 2i janvier au soir, le 25, à la visite, on constate une faiblesse extrême : peau chaude; pouls irrégulier, impossible à compter; crachats visqueux et rouilles ; dyspnée assez intense ; langue blanche ; céphalalgie. Dans tout le côté gauche de la poitrine, sonorité exagérée ; adroite, matité presque absolue dans les deux tiers inférieurs en arrière : sonorité normale en avant. Vibrations thoraciques plus fortes à droite qu'à gauche pour la main qui est placée sur la poitrine : à gauche, l'auscultation permet de constater une respiration normale, mêlée de quelques râles sonores : rien au sommet. A droite, souffle tubaire dans les deux tiers inférieurs, remontant jusque dans l'aisselle; râles crépitants secs peu nombreux ; bronchophonie évidente : rien au sommet. Aux deux sommets en avant, on ne constate aucun raie. Les battements du cœur sont tumultueux et irréguliers ; on ne peut savoir s'il existe un bruit de souffle. La malade dit avoir eu des palpitations depuis très-longtemps, mais les jambes n'ont jamais été œdématiées. ( Tartre stibié, 0,20 ; extrait de quinquina, 2 grammes, pour le soir; vésicatoire sur la poitrine et aux deux bras )

Le 26. La malade est plus faible que la veille ; le pouls n'a pas changé ; te souffle a remonté vers le sommet ; en bas , râles plus nombreux et

ÎU8

souffle pins doux ; la douleur do côté n'existe plus que dans les grand* inspiral ions : la respiration est moins gênée* Légère douleur au mu épi?astt iqmi : la pression dans la direction du eujur R'ftf pu* doulou* (Suppression du tartre stibié ; oaydi blanc d4antimuinc , 4 frtïûmes : continuer le quinquina, entretenir les vé*ica loin -

Le 27. Les crachats surit uioitis h'inb '-s, IVipertoraliou est plus tank et moins abondante. Pas de changements notables dans l'état local : b pouls toujours aussi irrégulier et fréquent ; peuu chaude); morne ptrv cription.

Le 28, Pouls avec intermittence toutes les de in pursattotw «!■■ fréquent; peau chaude, prostration assez grande : les râles n. pi, mis «a et le souffle sont revenus dans le tiers inférieur droit. 'Extrait de qo»* quina, 2 grammes i bordeauv, 2.10 grammes ; vésicalnjres au* mollit'

Le 21*. Ràhss crépitante humides et souffle nruri^ fort dans h toi h" A* rieur droit : la malade est beaucoup moins prostrée, Pouls plus knt, 00, maïs toujours aussi intermittent ; sécheresse de la langue.

Le 30. La malade est de moins en moins prostrée P*iul§ à SS-*t : les intermittences sont beaucoup plu* el. m perçut pour U pie*

mitre fuis, un bruit de souffle au rieur au premier temps et à la putttlf « râles sous-rrépii;iiiK jros < l humides, dans le tiers inférieur du rJW droit; le souffle est beaucoup plus d ouï et mêlé de respiration fntvbt. (Elirait de quinquina; vin de Bordeaux,)

Le i" février. RàJcs de retour dans la poitrine, en <ïnal*

et en bas : le souffle a presque disparu. Crachats mi ulwi*;

pouls à 84-88, beaucoup moins intermittent. (Mémepre-

Le 3. La malade entre en convalescence.

Le -S. Sans frisson, sans vomissements préalables, la malade, q< core uji vésicatoire sur le côle droit, en arriére de la dans cette région une douleur assez forte, augmentant par la on ne constate cependant aucune rougeur à la peau 1 du thorax sont toujours négatifs : aucun nouveau travail de o" Pouls, 88-92; peau chaude, (Même prescription»]

Le T. Les choses ont changé depuis hier; elle a eu nu peu on constate la présence d'une plaque érysipclaleus* ocrupajjl i^ut droit delà poitrine en arriére» et gagnant l'épaule du même coté, 1 1 1 lade est abattue, les yeux sont mornes. Pouls a Éul-10 -*rte

peau chaude; point de vomissements, point de diarrhée : ri. n poumon, (2 gramme* kini ; 200 grammes bordeaux ; potd a répandre dans le lit de la malade/)

le 8. La plaque est plus étendue que la veille : pas d'autres que quelques frissons erratiques Pouls à 104-108 ; peau rtiaudc. prescription .]

U 10, La plaqutéry?ipékteuseap^CJ^uidwpar^;^ctat|el^W•,

PNEUMONIE. t$0

mpideroen* amélioré. Fouis à 80-84. (Le quinquina et le bordeaux sont continués; deux bouillons; deux potages.)

le 13. La convalescence est déjà recommencée.

Le 21 . En examinant la poitrine, on ne trouve plus qu'un peu d'obscurité du son, et un peu de diminution de la respiration dans le côté droit ; Il résonnante de la voix est normale sur ces points. Exeat.

Je ne m'arrêterai pas sur cet accident ; ntfus avons cjéj^ assez parlé de Térysipèle dans nos conférences précédentes ; sachez seulement que sa gravité dépend surtout de l'état dans lequel il trouve les forces du malade au moment où il se développe.

Je viens de vous parler des maladies qui peuvent compliquer vu pneumonie ; il faut maintenant que je vous dise quelques mots des cas dans lesquels c'est la pneumonie qui joue le rôle de complication.

Doit-on accepter que la bronchite capillaire se complique quelquefois de pneumonie ? Il faut bien faire attention ici que, dans un certain nombre de cas, les deux maladies se développent simultanément, et que parfois la pneumonie, occupant le centre de l'organe, voit ses signes locaux toujours masqué» pur ceux de la bronchite. Il en fut ainsi chez un malade que plusieurs d'entre vous ont pu observer à te salle Saint-Michel. La maladie tout d'abord n'était qu'une bronchite capillaire, et elle s'est maintenue avec cette senle forme appréciable; mais bientôt la mort du malade est venue vous montrer, par l'autopsie, que sous la bronchite existait, Mitre de complication, une pneumonie grave, 11 n'en fut pas de même dans l'observation suivante, bien que la maladie ait débuté par une bronchite généralisée et qu'elle occupât les petites bronches, les signes delà pneumonie furent manifestes plus tard.

On. XL. Desouches (Jean), trente ans, rampiste, garçon.

Cet homme, d'une bonne constitution, avait de la toux et du malaise depuis an mois environ ; le o décembre, à la suite d'un refroidissement, H est pris de frisson, de douleur dans le côté gauche de la poitrine et de toux plus fréquente. Entré à l'hôpital le 9 décembre , il a la respiration fréquente et gênée, de la toux et une douleur tres-vive dans le côté louche; ses crachats sont blancs et mousseux; on entend des râles mufloeux et sous-crépi tants dans toute la poitrine , des deux côtés, en avant rten arrière ; il y a de la diminution du son dans la moitié inférieure du Poumon gauche, en arrière ; à ce niveau, les vibrations thoraciques sont flXHQdies; pas d'égophonie; on diagnostique une bronchite capillaire,

P1SEUMOME.

succédant à une bronchite simple, avec un fm fFépancbemnt àntsk plèvre gauche, (Saignée de trois palettes.)

Le 10 décembre. M et ne état ; ni sou (Ile ni râle crépitant. Gomi crée ; ipccacuauha, t gramme; diètr.)

Le 11* On constate du souille tukmv dm deux points circonscrits du poumon gauche, au niveau du tiers moyen et de la base ; crachat» m noueux et un peu rouilles. Pouls faible et mou. (Potion arec tartre stibië, 0,20, et sirop diacode, 15 grammo.,

Le 12, Le souffle a gagné en étendue et en force, surtout à là | moyenne du poumon ; crachats plus rouilles, bronchophouie. (Ip slihié -, quinquina, 2 grammes, pour le soir.

Les 13, 14 et 15. On continue la même prescription ; b* 14 «n . state des râles crépitants de retour et de la diminution du souffle*

Le 16* Le souffle et k râle ont disparu ; le tartre stibié est supprimé; l'oxyde blanc d'antimoine, 2r,50, le remplace et est continué j les deux jours suivants. (Bouillons .)

Le 10. L'état général du malade est bon ; la fièvre est tombée; il i reste plus à gauche que quelques râles muqueux.

Le 21. Le malade est en pleine convalescence et mange une portion.

Une bronchite chez un sujet emphysémateux s'accomptgni

quelquefois de pneumonie ; le pronostic est très-sérieux dans cas, mais il faut savoir aussi que le diagnostic 68) frta~diffiri]e,piH* que les signes physiques de la pneumonie sont plus ou moins m«fi* lies, plus ou moins masqués par la dilatation habituelle d'un «*• tain nombre de vésicules pulmonaii i

Au premier abord il n'y a pas de matité ; toutefois tres-*oureat, alore même que l'on ne trouve pas de matité véritable, si percutez les deux eûtes du thorax, vous pourrez t mu ver ' matité relative, surtout en percutant profondément. Mais cette matité relative n'eet-elle pas la sonorité normale mise présence d'un coté très-emphysémateux et offrant une r\a#érée? 11 faut une grande attention pour décider la et il faut surtout chercher d'autres renseignements. Dans ce i aussi, les raies que Ton trouve nont souvent pas la finesseetl régularité des râles crépitants, ce sont de véritables raies rrépiUmls; louhTois, au niveau d< s points hépalisés, ils: vent plus secs et plus uns que sur les points eom-spood côté opposé. Insistez en pareille circonstance, pour éclairer 1 diagnostic, sur l'exagération brusque de ki dyspnée habite le retentissement de la voix, sur le frisson du début et surU1 vaeilé de la réaction générale. Ces difficultés, au reste, ne se]

sentait pas toujours ; elles n'existaient pas, par exemple, sur le malade du numéro 20 de la salle Saint-Paul.

ÛK. XLI. CheTalier (Jean), soixante-huit ans, taillandier ; entré, le il janvier 4862, salle Saint- Paul, n° 20. Mort le 15 janvier. Ce vieillard nous dit que, depuis huit ans, il est atteint d'accès de dyspnée fréquents et violents, surtout pendant l'hiver. Déjà depuis quatre ans, il a dû cesser de travailler et va s'affaiblissant chaque jour. Le l«* janvier 1862, il est pris de frisson, en même temps que la dyspnée s'accroît d'une façon menaçante et le force à rester alité. Enfin, no état s'aggravant chaque jour, il entre, le i 1 janvier,^ la Pitié, où il est couché salle Saint-Paul, n° 20.

Le 12. Voici dans quel état nous le trouvons : maigreur extrême, face cjinosée ; la dyspnée est telle, qu'il ne peut nous répoudre que par monosyllabes et d'une voix presque soufflée. La toux est fréquente et amène fapectoration pénible de crachats purulents.

La percussion de la poitrine dénote, en arrière, dans toute l'étendue do poumon droit, une matité très -prononcée, contrastant avec la sonorité exagérée du côté gauche. A l'auscultation, on entend dans toute la buteur du poumon gauche des râles sibilants aigus, mêlés de gros raies & bronchite. A droite, dans tous les points correspondant à la matité, oo entend des râles crépitants nombreux avec quelques râles sibilants. Ken du côté du cœur. Depuis longtemps, le malade est tourmenté par une diarrhée abondante. On applique un large vésicatoire sur le côté droit de la poitrine et un à chaque bras. (Potion avec 2 grammes d'extrait de quinquina.)

Le 14. La dyspnée et la cyanose sont un peu moins prononcées, quoique encore très- violentes ; les râles sont moins abondants; le malade a pu dormir quelques heures. On continue l'extrait de qumquina,2 grammes. Le 15, le malade succombe à huit heures du matin. Le 16. Autopsie. Les deux tiers inférieurs du poumon droit sont complètement envahis par Thépatisation rouge, dont les caractères ne sont pas douteux. Sur ce poumon en avant, comme sur le poumon gauche, on trouve tous les caractères anatomiques d'un emphysème pulmonaire généralisé.

Chez ce malade, comme vous le voyez, la dyspnée était extrême, et la mort fut rapide.

La pneumonie peut aussi se montrer dans le cours des affections du cœur ; elle constitue une complication très-grave, parce qu'elle fient augmenter la gène de l'hématose, déjà plus ou moins embarrassée. C'est là, en effet, le danger de la pneumonie dans les trois ordres de maladie dans lesquelles nous venons de la voir figurer à

de bronchite ; mais la gravité de la seconde maladie a fait tain» la première, suivant l'aphorisme que je vous ai rappelé : thmhm dûloriùus, etc. Lorsque plus tard rhépatisation entre en résolu* tiou, la bronchite réparai!, et l'expectoration observée alors nett que l'expression de l'intlauimation bronchique qui reprend ion cours régulier*

Il est une mitre particularité d'une grande importance , sur laquelle j'ai déjà appelé voire attention dans notre premier* ûtmfc Htm touchant la pneumonie : je veux parler de la persistant des signes physique o pari ta que tonte réaction générale a dispinj Pénétrez-vous bien de ce fait : sa connaissance vous épargnera bien des angoisses par lesquelles je suis passé, et vous permettra de ne pas tomber dans des erreurs que j'ai commises au début A* ma pratique.

Chez une ila un- ilr soîx&ntftH iiiq ans, h qui je dormais des en ville, le souffle et la nmtiléonl duré pendant plus de trois après la cessation des phénomènes généraux. Elle était compléta nient rentrée dans la vie mmuuim\ el n'éprouvait plus atSW malaise, que le souffle bronchique et la malité étaient toujours pfceptiblcs. J'ai pendant plusieurs années après continué mes ri* lions avec cette darne, et j'ai pu par conséquent m'assurer «pif» gucrisou était solide, JJai retrouvé, du reste, plusieurs faits analogues, et je puis, par exemple, vous citer le suivant observé * l'hôpital Beaujon en 1854,

Obs. XLIH. Le 8 mat i8I>4, est entrée à l'hôpital Beaujon la non Duftaut (Adélaïde), âgée de quarante-quatre ans.

La malade, étant encore très-jeu ne? a été atteinte d'ictère, et drpuî* ce temps eUe a toujours sou fie rt du côté droit ; elle a déjà été aftYdft l plusieurs reprises de pneumonies, dont la dernière date feulement* deux mois. Cette femme se portait parfaitement bien, lorsque, le 30 irai» elle fut prise de frissons violents, avec tremblement de fous 11* nx» bres et claquement de dents. Douleur dans II ofté druit de la pwtrine, toux fréquente, avec expectoration de crachats &m. Trois ou quatre jours après le début de celle affection, celte Î0UÊÊ devint rapidement jaune* Les autres s)mptomes persistèrent : dmp* nuit la malade ressentait dis frissons, tiu 30 avril au 8 mai. Eue pd deux purgalifc, comme seul mo v n d*- traitement.

Entrée à l'hôpital le S mai. Pouls à 90 régulier; mati - de*i

tiers în Teneurs du poumon droit; souille tuba ire, avec bnmdufb«.»nif dans toute la hauteur du même espace* A ta partie la plus inférieur? Ai

PifBCMONIB. * 505

râles secs, éclatants; la dyspnée persiste sans modification; les signes d'épanchement ont disparu. (Même traitement.)

Depuis ce jour la douleur de côté diminue, les raies, devenus plus humides et plus abondants, se font entendre dans toute la hauteur du poumon gauche en arriére, mais surtout vers le milieu.

Le 5. Le souffle thoracique a tout à fait disparu, il reste à peine quelques râles de retour, qui bientôt disparaissent aussi.

Enfin, depuis le 10, le malade ne présentait plus aucun des signes de pfeuro-pneumonie, mais l'affection du cœur persistait avec la dyspnée et avec tous les caractères constatés le; premier jour. Pour combattre cette affection, la digitale avait été prescrite depuis le commencement sous ferme de teinture alcoolique et portée à la dose de 3 grammes.

Le 14 au matin, sans cause appréciable, le malade s'affaisse tout à coup» fait quelques inspirations et meurt.

Le 15. Vingt-quatre heures après la mort, on procède à l'autopsie, qui révèle les lésions suivantes : Poumon gauche : à la base du lobe supérieur, dans une étendue de 5 à 6 centimètres, le tissu pulmonaire, entouré de fausses membranes anciennes, est revenu sur lui-même et offre une consistance analogue à celle du tissu musculaire, il est passé à l'état fœtal. Au sommet du lobe inférieur, on trouve encore les traces d'un noyau (fliépatisation rouge du volume d'un œuf de poule ; le t ssu n'est plus granuleux, mais encore un peu plus compacte qu'à l'état normal Un peu aa-denousde ce point on rencontre une série de sept ou huit petits foyers apoplectiques ayant de 3 à 10 millimètres de diamètre, et présentant à leur centre un commencement d'organisation du caillot qui les constitue» U cœur est volumineux ; les parois du ventricule gauche sont notablement hypertrophiées; la valvuvc mitrale, dont les bords sont épaissis» joue mal et parait présenter une insuffisance légère ; l'aorte est très-dilatee, ses parois sont parsemées de points rugueux et durs; les bords librw des valvules, épais, présentent un bourrelet de consistance presque cartilagineuse. Us adhèrent aux parois de l'artère à leur naissance, dans une certaine étendue, et présentent une insuffisance telle, que, sous k poids d'une colonne d'eau versée dans l'aorte, ils restent, dans tous les puis, éloignés les uns des autres de plusieurs millimètres.

Souvenez-vous donc de la possibilité de ces accidents de syncope; dans la pratique civile surtout, où le pronostic est d'une si pande importance pour la réputation du médecin, si vous vous trouvez en face d'une pneumonie développée chez un malade atteint d'insuffisance aortique, soyez réservés sur l'avenir du malade ; ne vous réjouissez pas trop vite , même au moment où son état •emble s'améliorer (au point de vue de la pneumonie). Sans pré* mur la famille de la raison précise de vos craintes, laissez planer

dans le ventre ; plusieurs selles diarrhéiques. Même étal local dans

poumon. La malade se plaint beaucoup du bras où a été applique I aléatoire : elle n'a pu dormir. (Sous-nitrate de bismuth, 30 irrammes; lavement avec 2 grammes de tannin ; extrait thébaïque, 0>

Le 2. Fièvre tombée. La malade assure que chaque fob que dans êêê maladies précédentes on lui a posé un vésicatoire, elle a éprouvé un re* doublement considérable de fièvre. Même état local» eYst- à-dire même soufUe bronchique au niveau de l'épine de l'omoplate, et même bruit dr frottement pleural à la partie inférieure du poumon.

Du t*r au 10 juin. (Gomme, sirop; extrait tliébaïque, 0,0:»,; Pendant tout le temps, les mémos phénomènes ont été perçus ipbrauoii

de la poitrine. Au reste > la malade se trouve parfaitement bien et demande à être renvoyée.

Du 10 au 13, On ajoute à la prescription un bain sulfurent.

Le 14. Bruit de souffle bronchique persistant au niveau de lepuicde l'omoplate. À la partie inférieure, le bruit de frottement pleural a buucoup diminué, (Application d'un large cautère dans la gouttière wrtébrale, au niveau de l'épine de l'omoplate*)

Du lo au 30 juin. (Gomme, sirop; extrait thébaïque, 0,60.) Lawibjr mange une et deux portions, et se croit complètement guéi «* ; « < pendu* au 30 juin, quarante -deux j<>urs après l'entrée et deux mois juste iprt* le début de la maladie, ou peut constater du souille bronchique au iiiicw de répine de l'omoplate ; mais le 2DT le souffle est motus pur, il esta* langé de quelques râles humides : le frottement pleural a disparu à (** prés complètement* La malade conserve encore une teinte IcgèMert i clé ri que.

Le 30. La malade reste encore dans les salles dans le but de Miifl* son observation, et elle sort après une douzaine de jours, n'ayant pto trace de sa maladie antérieure quant aux phénomènes gruëraus» nua conservant toujours un peu de tuatitè et toujours du souffle, sansJ signe d'ailleurs de développement de tubercules pulmonaires, saust sans lièvre, sans malaise.

Dans les cas de ce genre, comme je vous lai déjà fait remarqtwf, il y a dans r épaisseur des mailles du tissu pulmonaire de F exsudât plastique qui l'avait envahi, soit que cette prodtdtW nouvelle ait été trop abondante, soit que le sujet n ait pas tu liû* même assez de force pour suffire promptement au travail de U tésorplion locale. Cette induration dans le poumon ressemble donc* comme je vous Fai déjà dit, à ces tuméfactions du tissu relJuUii* qui persistent après un abcès ou après un furoncle; c'est une sud* de tissu cicatriciel, seulement l'économie tolère sans miiufestrt aucune gêne la présence de cette altération consécutive

Ces exemples, Messieurs, ne sont pas très-rares; mais cependant vous ne devez pas vous en exagérer la fréquence, et quand vous verrez les phénomènes physiques persister, tenez-vous en défiance et redoublez d'attention, car la maladie peut avoir changé de forme au lieu d'être complètement terminée : elle peut être devenue subaiguë, ou même tout à fait chronique. Prenez bien garde à ce fait ; interrogez l'économie tout entière; voyez si tout malaise est bien cessé, si l'appétit est revenu, si une fréquence relative du pouls né peut pas être saisie à tel moment de la journée, si la peau n'est pas parfois un peu chaude, si çà et là l'expectoration n'offre pas certaines nuances accusatrices. En un mot, vous ne devez accepter comme indifférente cette persistance des phénomènes locaux que lorsque vous vous êtes bien convaincus que toute maladie a cessé et que toute trace de réaction générale a disparu.

J'ai déjàassez longuement insisté (Obs. XXIV) sur la terminaison de le pneumonie par le passage au troisième degré, c'est-à-dire par la suppuration, pour que je puisse me dispenser de m'occuper de nouveau de cette terminaison fâcheuse : je n'y reviendrai pas.

Dans cette altération, la suppuration est infiltrée dans le poumon; dans d'autres exemples plus rares, le pus se réunit dans lé poumon sous forme de collections, de véritables abcès.

M. le professeur Grisolle, qui a traité ce point avec toute la sagacité et toute l'exactitude qu'il met dans ses recherches, a insisté sur le siège très-fréquemment sous-pleural (9 fois sur 12) de ces abcès et sur leur rare communication avec les bronches {Traité de la pneumonie, p. 47 et 331). M. Trousseau, au contraire, croit à l'ouverture précoce de ces abcès dans les tuyaux bronchiques. Ces collections purulentes, d'ailleurs, quand elles siègent à la base, peuvent être prises pour des épanchements pleuraux enkystés et, si elles se rencontrent au sommet, pour des excavations tuberculeuses. Les signes locaux vous seront quelquefois d'une médiocre utilité pour établir ce dernier diagnostic, car ils seront les mêmes dans l'un et l'autre cas ; toujours vous devrez, pour sortir d'embarras, interroger la marche de la maladie et étudier la façon dont m les divers symptômes se sont succédé, lorsque vous voudrez différencier ces abcès d'une caverne et d'une pleurésie enkystée.

Nous avons en ce moment, dans nos salles, un malade chez le- <pel, on n'en saurait douter, la pneumonie s'est terminée par la formation d'une collection purulente. Les cas de ce genre sont assez rares (c'est la seule observation personnelle que j'aie pu re-

tmettn Ibutdt

\st mois.

de bronchite ; niais Ife gravité de lu seconde maladie a lait i la première, suivant l'aphorisme que je voua ai rappelé dolorihu&i etc. Lorsque plus tard rhépatisation entre im rtteolqtion, la bronchite reparaît, M l'expectoration observée alors n'est que l'expression de 1 intîainuialioji bronchique qui reprend mn cours régulier,

11 est une autre particularité d'une grande importance, suri quelle j'ai déjà appelé Yotre attention dans notre premier!- eon rené** touchant la pOMUmmifl : j«fc veux parler de lu des signes physiques après que tout* réttlisti générale n Pénétrez-vous bien île ce fait : sa connaissance vous épargnera bien des angoisses par lesquelles je suis passif et vous permettn de ne pas tomber dans dis meurs que j'ai commises au ûéh ma pratique.

Chez une dame de soixante-cinq ;ms, | qui je donnais desi en ville, le souille ri la matitéont duré pendant plus de trois après la cessation des phénomènes généraux. Elle était eomplft*ment rentrée dans la vie commune, et n'éprouvait plus aticOT malaise, que le soufïle bronchique et lamatité étaient loujoui ceptibles. J'ai pendant plusieurs années après continué mes relitions avec cette dame, et j'ai pu par conséquent m/assurer qu** guiTisou était solide. J'ai retrouvé, du reste, plusieurs faite dialogues, et je puis, par exemple, vous citer k suivant, obsenéi l'hôpital Beaujon en 1851.

Obs, XLlll. Le & mai 1854, est entrée h Hôpital Bcaujon la nomrtx* Duuaux (Adélaïde), âgée de quarante -quatre ans*

La malade, étaul encore très-jeune, a été atteinte d'idèrt, et c ce temps elle a toujours soutFert <Ju coté droit; elle a déjà êl plusieurs reprises «le pneumonies, dont la dernière date deux mois. Cette femme se portait parfaitement bien. Lorsque, Je 30 •* eUe fut prise de frissons violents, avec tremblement de tous le* i bres et claquement de dents. Douleur dans te côté droit de là | trinc, toux fréquente, avec expectoration de crachats sanguinUrfiU Trois ou quatre jours après le début de cette affection, cette fan* devint rapidement jaum\ Les autres symptômes per* hiq*

nuit la malade ressentait dis fnssmis. tlu 30 avril au 8 tuai. Eik\ deux purgatifs, comme seul moyen d** traitement.

Entrée à l'hôpital le 9 mai, Pouls à ÏIO régulier; mat i té dans kài tiers inférieurs du poumon droit ; souffle tubairt\ avec br dans toute lu hauteur du même espace. X la partie la plus infrnr-urr «I

poumon, le souffle est remplacé par du râle crépitant : crachats verdàtres sans caractères spéciaux ; face fortement colorée en jaune, ainsi que les conjonctives et toute la surface de la peau. ( Julep avec 0,25 de tartre stibié, et 20 grammes sirop diacode. )

Le 9 mai. 80 pulsations ; la matité présente la même étendue qu'hier; souffle bronchique occupant le tiers moyen du poumon. Dans le tiers inférieur, l'oreille perçoit un râle sous-crépitant abondant combiné à un bruit de frottement pleural très-évident au niveau de la gouttière vertébrale, et dans une étendue d'un pouce carré environ. Crachats verdâtres; langue blanche sur le milieu ; n'a pas vomi. (Même prescription.) Le soir. Peau fraîche ; le souffle tubaire remonte jusqu'au niveau de l'épine de l'omoplate : là, il est pur et sans mélange d'aucun râle ; mais, à un pouce au-dessous de l'épine, il est mélangé à du râle sous-crépitant, qui s'entend seul à la partie inférieure avec le bruit de frottement.

Le il. Souffle seulement au niveau de l'épine de l'omoplate; au-dessous de ce point, râle sous-crépitant très-abondant. (Même médication:) Le 12. Le souffle bronchique persiste au niveau de l'épine de l'omoplate ; mais immédiatement au-dessus on trouve un bruit crépitant excessivement fin, comparable au bruit produit par le décollement de deux pièces de taffetas. (Même potion.)

Le 13. Etat général meilleur. (Julep avec 2 grammes d'oxyde blanc d'antimoine ; vésicatoire.)

Le 14. On ajoute à la prescription un julep avec 2 grammes d'extrait de quinquina. Même état.

Le 15. 120 pulsations ; douleur à l'hypochondre droit; ictère plus prononcé. On supprime le julep avec extrait de quinquina : mêmes phénomènes stéthoscopiques.

Du 16 au 22. L'état de la malade s'est beaucoup amélioré , seulement le soufle bronchique persiste au niveau de l'épine de l'omoplate ; au-dessous on perçoit quelques bulles de râles humides.

Le 23. Le bruit de frottement pleural devient de plus en plus manifeste à la base du poumon droit : un peu d'ictère persiste encore. (Gomme sucrée ; une portion.)

U 24. La malade perçoit elle-même le frottement pleural : aucun totre changement.

Le 25. (Julep avec 2 grammes d'extrait de quinquina.) Le 27. Quand on explore le poumon, on ne trouve aucune aggravation ; le soufle n'a pas plus d'étendue. (Même julep.)

Le 28. Le mouvement fébrile persistant, sans autre malaise , on pense fK peut-être l'extrait de quinquina stimule trop le malade, et on le ttpprime : la fièvre cesse en effet le lendemain.

Le 31. (Vésicatoire au bras gauche ; 1 pilule avec 0,05 d'extrait d'optum.)

Le l^ juin, i 32 pulsations; peau chaude; faciès décomposé; douleur

308 PNEUMONIK,

dans le ventre; plusieurs selles diarrhéiques. Môme état local dn poumon. La malade se plaint beaucoup du bras ou a ote appliqua sicatoire: elle tC& pu dormir* (Sous-nitrate de bismuth, :ï0 grammes; lavement avec 2 grammes de tannin ; extrait thébaïque, 0,03)

Le 2+ Fièvre tombée. La malade assure que chaque fois que dans ses maladies précédentes on lui a peso un vésicatoire, elle a éprouvé un redoublement considérable de lièvre. Même élat local, c'est-à-dire même souflk bronchique au niveau de ïJëpine de l'omoplate^ et même bruit de frottement pleural à la partie inférieure du poumon.

Du Ier au 10 juin. (Gomme, sirop; eilrait thébaïque, 0,05.3 Pendant tout le temps, les mêmes phénomènes ont été perçus dans IVipluratitui de la poitrine* Au reste, la malade se trouve parfaiu aient bien et demande à être renvoyée.

Du iOau 13. On ajoute à la prescription un bain sulfuivuv.

Le 14, Bruit de souflîe bronchique persistant au niveau de L'épine de l'omoplate. A la partir inférieure, le bruit de frottement pleural a beaucoup diminué. (Application d'un large cautère dans la goottihra vertébrale, au niveau de l'épine de l'omoplate.)

Du 15 au 30juin. (Gomme, sirop; extrait thébaïque, 0,05.) La m mange une et deux portions, et se croit complètement guérie ; cependant au 30 juin, quarante-deux jours après Feutrée et deux iim près

le début de la maladie* on peut conslater du souffle bronchique au in s de l'épine de L'omoplate ; mais ïc 20, le souffle ost moins pur, il est mélangé de quelques raies humides : le frottement pleural a disparu à peu près complètement. La malade conserve encore une teinte légèrement icterique.

Le 30, La malade reste encore dans Les salles dans le but de son son observation, et elle sort après une douzaine de jours, n avant plus trace de sa maladie antérieure quant aux phénomènes généraux, mais conservant toujours un peu de tnatité et toujours du souffle, sans aucun signe d'ailleurs de développement de tubercules pulmonaires, un toui, sans lièvre, sans malaise.

Dans les cas Je ce genre, comme je vous l'ai déjà fait remarquer, il y a dans l'épaisseur des mailles du tissu pulmonaire persistance de l'exsudat plastique qui l'avait envahi, soit que cette production nouvelle ait été trop abondante, soit que le sujet n'ait pas eu luimême assez de force pour suffire prumpteruent au travail 'i«* la résorption locale. Cette induration dans le poumon ressemble A comme je vous l'ai drjà dit, h ces tuméfactions du tissu eellui qui persistent après un abcès ou après un furoncle; c'ait une Mjrte de tissu cicatriciel, seulement l'économie tolère saus ma aucune gène la présent d«- f-niiPjiHrratkin conafouttm

Ces exemples, Messieurs, ne sont pas très-rares; mais cependant vous ne devez pas vous en exagérer la fréquence, et quand vous verrez les phénomènes physiques persister, tenez-vous en défiance et redoublez d'attention, car la maladie peut avoir changé de formé au lieu d'être complètement terminée : elle peut être devenue subaiguë, ou même tout à fait chronique. Prenez bien garde à ce fait ; interrogez l'économie tout entière; voyez si tout malaise est bien cessé, si l'appétit est revenu, si une fréquence relative du pouls né peut pas être saisie à tel moment de la journée, si la peau n'est pas parfois un peu chaude, si çà et là l'expectoration n'offre pas certaines nuances accusatrices. En un mot, vous ne devez accepter comme indifférente cette persistance des phénomènes locaux que lorsque vous vous êtes bien convaincus que toute maladie a cessé et que toute trace de réaction générale a disparu.

J'ai déjàassez longuement insisté (Obs. XXIV) sur la terminaison de le pneumonie par le passage au troisième degré, c'est-à-dire par la suppuration, pour que je puisse me dispenser de m'occuper de nouveau de cette terminaison fâcheuse : je n'y reviendrai pas.

Dans cette altération, la suppuration est infiltrée dans le poumon; dans d'autres exemples plus rares, le pus se réunit dans lé poumon sous forme de collections, de véritables abcès.

M. le professeur Grisolle, qui a traité ce point avec toute la sagacité et toute l'exactitude qu'il met dans ses recherches, a insisté sur le siège très-fréquemment sous-pleural (9 fois sur 12) de ces abcès et sur leur rare communication avec les bronches {Traité delà pneumonie, p. 47 et 331). M. Trousseau, au contraire, croit à l'ouverture précoce de ces abcès dans les tuyaux bronchiques. Ces collections purulentes, d'ailleurs, quand elles siègent à la base, peuvent être prises pour des épanchements pleuraux enkystés et, si elles se rencontrent au sommet, pour des excavations tuberculeuses. Les signes locaux vous seront quelquefois d'une médiocre utilité pour établir ce dernier diagnostic, car ils seront les mêmes dins l'un et l'autre cas ; toujours vous devrez, pour sortir d'emforas, interroger la marche de la maladie et étudier la façon dont 9 ks divers symptômes se sont succédé, lorsque vous voudrez diffé- «nrier ces abcès d'une caverne et d'une pleurésie enkystée.

Noos avons en ce moment, dans nos salles, un malade chez le- Hd, on n'en saurait douter, la pneumonie s'est terminée «■* lo tantfkm d'une collection purulente. Les cas de ce f •» nres (c'est la seule observation personnelle que J

cueillir) pour que cet exemple vous offre un intérêt tout particulier

Obs. XLIV. Duchemin (Pierre), dix-neuf ans, maçon, n (Creuse) ; bonne santé habituelle, jamais de toux. Père et m iants, un frère el deux sœurs également bien parlants.

H y a trois jours, il fut pris brusquement d'un frisson violait, d point de côté, on, comme dit le malade, d'une pesanteur au cA\ chaleur générale, nul de tète, courbature, élourdissemcul, feMU quenteet crachats que le malade ne peut nous raract*'*riw*n

Le î avril. Pouls, il 2, dur, plein-, peau sèche, Abattement el peu de stupeur de la face, mal de tête, vertiges, langue couv< enduit blanchâtre, suirongotu <l*r la pointe ; perti d'appétit, sorf, nausées ni de vomisse nie nts ; constipation ; pas de taches rosées, nance bonne dans toute la hauteur de la poitrine, en amure et eu niais l'aspect des crachats, dont qui lpn --uns sont \isquen ment rouilles, fait ausculter avec soin toutes tes régions thoraejqucs, dans le creux axilîaire droit on entend mm du sou fûY f maïs plu' sorte d'expiration prolongée et sèche, qui, dans les grandes înspij s*aecompagne de bouffées de râles fins véritablement crépi Unis cinétique, 0,20 dans la [ouroée ; julcp, extrait de quinquina, 2 ç ranima pour le soir, à cause de l'état de faiblesse observée

Le 5. Pouls, 108, pouls moins plein ; peau chaude, mais hatttuM*; le souffle est franchement tubaire et se perçoit en outre dans la fias* sus-épi ne use droite comme dans Paisse lie, brouchophonic sur les points, môme expectoration. Deux selles liquides ; pas de vomi (Même prescription.)

Le 6. Pouls, 108, peau chaude et moite ; le souffle s est étendu *en l'angle de d'épine scapulaire. Rien de changé à Pet pectoral ion. Tro* selles, quelques envies de vomir. [Même traitement)

Le 7. Pouls, 100; peau moins chaude, toujours du souffle dan&Ufo** sus-épineuse, il se rapproche de la colonne vertébrale, maïs est dehors de quelques râles sous-crépitants, toujours de la brunch pas de troubles digestifs. (Môme traitement.)

Le 8. Pouls, 62, sans grande chaleur de la peau ; le souffle mais moins aigre; les râles sont plus larges, moins vibrants, jJukf oxyde blanc d'antimoine, 6 grammes, substitués au Urlre slib»'

Le 9, Même état; bouillons, potages.)

Le 10. Pouls, Bê ; souffle et râles à bulles Larges, toujours I la fosse sus-épineuse du coté droit. Les choses restent ainsi jusqu Des aliments sont continués au malade.

Le 25, L'amaigrissement se prononce davantage ; le utalade ne met pas comme il devrait le faire après une pneumonie demt les mènes généraux s'amendent, Le souffle, la mutité persistant, ou la présence de tubercules au sommet droit, d'autant plus que le

tousse plus depuis deux jours et accuse quelques sueurs nocturnes. Rien du côté de l'expectoration. (Une portion, 2 gr. ext. quin.)

Le 29. Toux fréquente, quinteuse, dès que le malade fait quelques mouvements ; même état du reste.

Le 30. A la visite, pendant qu'on examine le malade, il est pris d'une quinte de toux et rend sept à huit gros crachats purulents, jaunes, liquides, fétides, venant par une sorte de vomissement après une quinte de toux ; il en rend ainsi la valeur d'un quart de verre ; en môme temps des craquements à bulles larges sont perçus là où la veille était le souffle, en avant, sous la clavicule droite ; on entend peu de chose vers la partie externe; en se rapprochant de l'aisselle, les signes sont plus marqués ; la fièvre n'est pas plus forte et est même peu marquée ; le malade dit avoir taim.

Le ier mai. Même expectoration, n'offrant d'autres caractères que ceux de crachats purulents, un peu fétides ; gargouillement dans la fosse susépineuse, pectoriloquie du même point ; mêmes phénomènes généraux, (ïème traitement.)

Le 2. L'expectoration est moins abondante, moins fétide, la toux moins fréquente : mêmes phénomènes stéthoscopiques ; le malade se sent beaucoup mieux. (Deux portions.)

Le 5. \je gargouillement moins abondant, l'expectoration plus rare.

U 8. Quelques craquements, mais moins humides ; les crachats détiennent muco-purulents ; bon état général.

Le 12. Symptômes locaux analogues, mais moins prononcés ; l'améliontion est marquée encore dans la fosse sus-épineuse droite.

Le 17. L'expiration est prolongée; dans la toux on perçoit encore quelques craquements moins larges ; mais plus de gargouillement ni de souffle ; plus de pectoriloquie ; l'expectoration est presque nulle. (Trois portions.)

Le 21. \j> malade a repris ; on ne trouve plus de râles, l'expiration est «score un peu prolongée ; pas de toux, pas de crachats.

Le 6 juin. Le malade part pour Vincenncs, n'offrant plus de toux, plus de râles, pas de souffle, pas d'expectoration, il a repris de l'embonpoint <t est entièrement guéri. Aucune dépression n'est observée sous la clavicule droite.

Bien que l'examen anetomique n'ait pas été fait, on ne saurait concevoir ici de doute sur la nature de la maladie. Ce ne pouvait être, en effet, là une affection tuberculeuso, dans laquelle une fonte npide et une évacuation brusque de la matière tuberculeuse auraient causé r excavation du tissu pulmonaire. En effet, la santé du naïade était excellente, lorsqu'il a été pris d'une affection thora- «peaiflu? dont les caractères n'étaient pas douteux, et dont nous

avons pu suivre toutes les phases. Si, vers le vingt- troisième jour. j'ai pu craindre une affection tuberculcii- que, ne >o\.un

pas les phénomènes locaux s'amender complètement ei un état fébrile subaigu, de l'amaigrissement, j'avais heu decroiiv que je pourrais avoir affaire à une affection tubemt]u-r tiitwo* çanï son évolution. Mais ce doute très-légitime ne C&tttga thfti la valeur des phénomènes antérieurs, auxquels les faits ultérieiirenient observés rendent leur signification véritable. En otitm remarquez que les matières qui ont été expectorées n'offraient pis le caractère de celles qui sont rendues en pareille occurrence par les tuberculeux. M . le professeur Àndral, dans sa clinique, a m^ porta des faits de ce dernier ordre : comparez, et vous verr lV\|>ectoration liquide, purulente et un peu fétide rendue par notre malade, différait absolument de la matière tuberculeuse évalue* brusquement à travers les bronches chez, les malades de M. Àodral; dfl plus, vous remarquerez combien la marche rapide la guéri&on, une fois le pus évacué, est différente de la tmrxht qu'aurait suivie une caverne tuberculeuse qui se serait forte ne saurait donc admettre, une altération de cette dernière natai*.

Nous ne pouvons non plus croire ici à l'existence d'un epanchtchemeut pleurétique devenu purulent, qui se serait Évacué pir une bronche. D'abord, nous n'avons à aucun moment constaté onlle par! les symptômes d'un êpanebemenl pleurétique, Le creux iiillaire et la fosse sus-épineuse du côté droit ont toujours été les seul* points vers lesquels ont été trouvés les signes locaux que nousifû» constatés. Le souffle, la bronchophonie, ne s*aocordent mémt ] avec l'idée d'une pleurésie enkystée entre le lobe supére lobe moyen. Une pleurésie ainsi circonscrite est bien difficile i admettre, en l'absence de tout signe d"é]*anchement [dus étendu. Il faudrait alors croire à une inflammation pleurait' limitée i tement à la scissure lobai re, et n'ayant pas étendu son infla* au delà* C'est nue hypothèse bien peu vraisemblable pour l'uni mat ion d'uni» séreuse, dont toute* les parties sont si farileme solidaires entre elles. Enfin, le siège des signes d'une ei entièrement limités au sommet du poumon dépose encore cette interprétation.

C'est donc à un abcès du poumon que nous avons eu affaire ici et il a guéri comme ceux des malades dont Graves h ont rapporté l'histoire; le fait offre du reste, avec ces de exemples, de grandes analogies de détail.

eut*

ricavatina

Je vous ai aussi cité des exemples de pneumonie terminée par gangrène, (Obs. XXV, XXVI, XXVII) je n'y reviendrai pas.

Enfin, il est une dernière terminaison de la pneumonie, c'est son passage à l'état chronique. Cette forme de la phlegmasie pulmonaire peut se présenter sous trois états anatomiques : l'induration est rouge, jaune ou grise. Je n'insiste pas sur cette terminaison, dont je n'ai pas d'exemple actuel à vous présenter ; je l'ai rencontrée trois fois dans nos hôpitaux. Mais si vous voulez vous renseigner d'une façon complète sur ce point, vous consulterez avec fruit la thèse d'agrégation de M. Charcot, qui a fait de la pneumonie chronique une étude remarquable à plus d'un titre.

Je vais maintenant résumer cliniquement avec vous ce qui a plus particulièrement trait au diagnostic de la pneumonie. On t souvent dit que les crachats et le râle crépitant étaient des signes pathognomoniques de la pneumonie. Je me suis déjà expliqué avec vous sur l'existence des signes pathognomoniques, qui n'est réelle que dans une seule circonstance, lorsqu'un signe est possible à constater physiquement et d'une façon non douteuse, et que ce signe représente à lui seul toute la maladie : tels sont un calcul vésical, le pus d'un abcès, la constatation de la présence d'un ténia. Mais il n'en est pas de môme lorsque les signes sont difficiles à constater, lorsqu'ils peuvent admettre des nuances multiples, et surtout lorsque leur signification est vague «t non pas univoque : les crachats et le râle crépitant dans l'espèce sont tout à fait de cette sorte. La couleur et la nature des crachats de la pneumonie sont très-variables, et ne s'observent pu exclusivement dans cette maladie. Les uns, composés de sang plus ou moins battu avec du mucus, se rencontrent aussi dans certains cas de maladies du cœur, et il est parfois impossible de se décider d'après cette seule coloration ; les autres, plus spécialement visqueux, sans coloration spéciale, sont observés également dans k bronchite capillaire. Le râle crépitant se retrouve avec tous m caractères dans cette dernière affection; on l'entend aussi dans certains cas d'œdème pulmonaire liés à des affections du cœur. On a bien dit que dans cette dernière circonstance le râle crépitant occupait souvent les deux côtés à la fois, et était moins limité çie dans la pneumonie; mais dans la bronchite capillaire, sachezfe bien, le râle peut n'offrir des caractères de crépitation véritable, an milieu des autres râles, que dans un espace circonscrit. Et d'ailleurs, cette réserve môme prouve que la valeur du signe

n'est pas univoque, qui! nVt pas vraiment patbognoinimiqu>

Ne croyez donc pas, Messieurs, à l'existence d'aire j>: par cette raison seule que vous entende* du rA.li* crépitant dan* un point dil la poitrine. Je ne saurais trop insister sur ce point, cjir I* pnVepie auquel je vous engage en ce moment à ne pas ajouter fai, Dft'a roulé cher dans ma vie. En effet, £00? avoir voulu donner une telle importance au raie crépitant, j'ai fait une erreur de du* gnostic lors de, mon premier concours du bureau central, et fit affirmé l'exigence d'une pneumonie bit eut r la où il n\ en nvail nullement- Nu donnez donc pas une raléai absolue à ces sign» dits pathognomoniqiies, et rappelez-vous, ainsi que je vous le i sais dans noire première conférence, quand je vous ai fait tableau rapide de la pneumonie, qu'il faut toujours vous , sur la réunion des symplomcs que vous observez ; tenez rompit delà malilé, du ràli* crépitant, du souille, des altérations de la * et des phénomènes généraux que présentent VOS malade prenez aussi la façon dont tous ces rfgMS *e sont uns aux autres dans leur développement,

11 faut aussi que vous sachiez bien exactement la valeur des & vers sièges où vous constatez n - signai phwques, et les diflitui* tés que fient offrir relie constatation. Aussi la inatité n'a pas II même, valeur dans tous les points de la poitrine ; sa consUlaùos est souvent difficile d.ius certaines régions. Vous n'aurex qui son mat dans les fosses sus et sous épineuses chex un siy* vigoureux et fortement musclé, et ceia ne pourra pas vous pif* mettre de croire à la densîfiration du lissu pulmonaire. ï*errtit« liais S7M suin lis rleux côtés, commençant tantôt pur l'un, tantôt par l'autre: ayiz smn de vous placer alternativement rie Tua il de l'autre coté de votre malade pour percuter une même et par-dessus foui ne concluez pas à l'aide di ce seul éclairez vohv percussion par l'auscultation et par tous las J situes, jKir la forme du début, par le siège de la douleur, etc.,

Malgré buis ces enseignements, il faut savoir cependant i| décision est souvent difficile à prendre, soit parc*» que rrrtai» signes habituels viennent à manquer, soit parce qu'il SM Jadics qui présentent quelques signes rommmo av» manie.

Parmi elles d'abord, nous trouvons la pleurésie, La confu eut re ces deux affections est très-faci h *eule

aux phénomènes généraux, à ce point que cette confusion

région.

desi

perpétuellement faite et souvent impossible à éviter avant les immortels travaux de Laennec. Voyez en effet le début ; il a lieu avec frisson, mouvement fébrile, douleur de côté (et cela est simple, puisque cette douleur appartient à la phlegmasie subordonnée de h séreuse). L'examen local est indispensable, mais là encore tout d'abord, on relève l'existence de signes qui révèlent, comme dans la pneumonie, la substitution d'un corps dense au tissu pulmonaire aéré. De là, l'absence de sonorité qui est également observée dans la pneumonie et dans la pleurésie. Mais ce signe présente, dans l'une ou dans l'autre de ces maladies, des caractères différents. Dans la pleurésie, vous le savez, le son est plus mat, le doigt percuté sent très-bien que la paroi thoracique est dépourvue de toute élasticité dans sa résonnance. Le siège de la matité est aussi différent. Très-variable dans la pneumonie, elle existe presque toujours à la base dans la pleurésie. En outre, l'auscultation vient donner des renseignements tout à fait précieux. Dans la pleurésie, rappelez-vous qu'il y a d'abord diminution, absence même du bruit respiratoire. Lorsque l'épanchement trèsconsidérable vous transmet le retentissement bronchique du bruit glottique, ce retentissement est plus doux ; ayant lieu à travers un liquide, il n'offre pas la dureté et la rudesse du souffle véritablement tubaire observé dans la pneumonie, puisque dans cette dernière c'est un corps devenu tout à fait solide qui transmet le bruit Par conséquent avec beaucoup plus de force. Dans l'hépatisation tvant ou avec le souffle, vous entendez des raies crépitants ; dans la pleurésie, il n'y a pas de râle, sauf le cas de coïncidence d'une bronchite, et alors les râles offrent des caractères différents de ceux 4e la pneumonie. Au reste, à propos de ces râles, il faut bien prendre garde de les prendre pour le bruit particulier à la pleurésie * désigné sous le bruit de frottement. L'erreur sera évitée, je vous l'ai déjà dit, si on considère que le bruit de frottement est plus superficiel, plus saccadé, plus tenace, et que la toux ne le fait pas disparaître comme les râles.

Entre la pneumonie et la pleurésie, rappelez- vous que souvent tfat l'auscultation de la voix qui permettra surtout de lever tous 1» doutes. Ne négligez jamais ce mode d'exploration. J'insiste d'autant plus, que j'ai vu un certain nombre d'entre vous négliger fréquemment de le mettre en œuvre et conclure par la seule auscultation de h respiration. Rappelez-vous la différence qu'il y a entre b bronrhopbonie de la pneumonie et l'égophonie qui, dans la

pleurésie, se manifeste avec diverses variétés de forme, voix d? jeton, voix de polichinelle. Je u insiste pu> dawintag points dont je VOOT ai déjà amplement parlé.

11 est enlin, dans cette occasion, un dernier caractère diagWK sliqutt dont la connaissance a une grande valeur, je veux palier de la vibration des parois thoraciqucs lors de la pb» mat ion. M tl professeur Monneret a publié h ce sujet, dans la Revue médie&cki* rurgknk* un travail très-intéressant qui doit Taire loi sur ce point. Lisez aver le soin qu'il mérite ce inémniiv des plus instructif*. Je n'en veux, pour aujourd'hui, tirer que ce qui nous importé pour le dingnostîr que nous étudions en ce jnomeni S main étant placée sur les parois thoraciques, vous faites parler un malade, dont le poumon est à Tétai normal, vous senti certaine ondulation des parois thoraciques qui transmettent dan» votre main et jusque dans votre avant-bras les: vibrations qm 1rs agitent. Eh bien, si vous placez votre main au niveau d'm du poumon hépatisé, vous percevez dob ribnti pli»

Force que du côté >;mi , tandis qu'au niveau d'un épancl pleural, ces vibrations sont complétrmeiil nulles, ltien n"< simple, et c'est encore la une pure application des loi s «le la phtsii

Dft&ftjl eas de pneumonie en effet, comme vous vous le raj le poumon densilié représente un corps solide, qui, ÛA leur conducteur, transmet avec plus d'éclat et de fore*- la vilira* tion vocale. Dans le cas d'épaachément pleural au contraire, wm avez Tinter-position, entre le poumon et le thorax, d'un liquide, c'est-à-dire d'un corps beaucoup moins bon conducteur qu* k poumon hépatisé et dans lequel se perd et s'épuise le mumeniffl vibrai nire qui n'arrive plus assez fort pour faire vibrer h parti ihoracique. Ce signe a une valeur véritable, et j'insiste beuttNf pour que vous vous exerciez à le constater; il vous rendra de services dans la pratique.

Le plus ordinairement, à l'aide de ces moyens divers d'il* gation, le diagnostic de la pneumonie est facile, mais U y I cas dans lesquels une erreur est à peu prés impossible à Permettez-moi de vous en citer des exemples, dans b->q été trompé par des circonstances insolites.

Oas. XLV. Morat (Modeste), soixante treize ans, journalière ; < le 17 août 1849 au numéro 42 de la salle Sainte -Marthe (hôpital I Secours).

Cette femme est vigoureuse, malgré son âge, et continue un travail assez fatigant (porteuse à la Halle), malgré l'incommodité que lui cause one gène de la respiration qu'elle appelle un asthme, et dont le début remonte à dix ans. Depuis trois semaines environ, la malade tousse plus que d'habitude et se sent plus fatiguée. Depuis cette époque, diminution de l'appétit ; de temps en temps surviennent des frissons suivis de chaleur. La malade assure n'avoir jamais eu de pneumonie. Hier seulement, die fut forcée de garder le lit. Elle éprouva un frisson plus violent que les autres, avec un point de côté à droite, s'exaspérant par la pression, et siégeant au niveau des fausses côtes.

Le 17 août, soir. 112 pulsations faibles, ondulantes; langue large, humide, blanche ; constipation. La peau est peu chaude ; taches ecchymotiques de purpura sur tout le corps, s'étant montrées a une date inconnue. Etat local : à gauche, en arrière, matité très-forte, depuis le somaet jusqu'à Fangle inférieur de l'omoplate ; sonorité exagérée et comme tympan ique dans les autres points. En avant, du même côté, matité contimie depuis la clavicule jusqu'en bas ; impossibilité de fixer par la peretwon les limites du cœur. A droite, sonorité anomale, exagérée dans Me la hauteur du poumon, tant en avant qu'en arrière. A l'auscultation : souffle tubaire très-prononcé, d'un timbre très-sec, dans toute rétendue du lobe supérieur gauche. Bronchophonie intense ; pas de râle, fcême au pourtour de ce souffle. En avant à gauche, pas de souffle, pas et murmure respiratoire, si ce n'est dans le lointain ; au-dessous, la respiration est aussi faible, lointaine, mais sans bronchophonie ni égopbooie ; quelques râles muqueux. Rien absolument à l'auscultation à «towte, où on ne trouve que quelques râles sibilants au sommet. Aucune douleur de ce côté. Expectoration verdàtre, avec quelques filets de sang. (Tartre stibié, 0,30 ; opium, 0,05 ; six ventouses scarifiées.)

Le 18, matin. Selles très-nombreuses ; trois vomissements ; le point de fuit est soulagé; 100 pulsations faibles, ondulantes avec quelques intermittences; moiteur de la peau pendant la nuit; 28-.12 respirations; les extrémités sont un peu froides; langue humide, blanche. Etat local : fat de changement. Côté droit : sonorité toujours parfaite ; point de files ou de souffle. En arrière du poumon gauche, au niveau de l'omoplate, toujours matité absolue ; souffle très-intense, comme caverneux, ■été ça et là de quelques râles. Expectoration très- abondante de crachats muqueux, verdâtres, sanguinolents, arrondis ; dans toute l'étendue et lobe inférieur respiration absente, sans bronchophonie et sans égofkmie. Quelquefois cependant on croit entendre dans le lointain quelle chose d'analogue au murmure respiratoire, mais cela est peu distinct. Dans certains autres moments, on a toujours sous l'oreille une sorte et bruit métallique qui semble produit par un liquide tombant dans une vaste cavité. Ce bruit n'est pas constant ; il se montre parfois pendant plui inspirations de suite. 11 semble évident que ce bruit tient à la dis-

de la phlegmasie* Elle occupait g lobe inférieur, et ne déterminait ïa manifestation d'aucuns signe* physiques. Ce n'est que lorsqu'ils purent être saisi* que le 4ii» gnostic d'une pneumonie droite put ètiv posé, i rûmwl

une pneumonie douhk% celle du coté gauchi* persi x »as

filmes conduit à cette opinion avec d'autant plus de facilité, ipi* les symptômes paru mil s'aggraver 1 ce niôme instant.

Bien donc de plus simple que celte erreur, rien de plus inattendu que les lésions que nous rencontrâmes à l'autopsie. Remarquez, au reste, avec quelle, précision elles rendent rompt*- des fljgH68 Observa C'est qu'ici encore il s'agit de signet» pbywque s; il est assez naturel alors de retrouver des conditions physiques exactement capables de les déterminer. tlVst a la pi du eow hypertrophié et remplissant tout l'espace antérieur éâ poitrine, de la clavicule au diaphragme refoulé en haut, que dues la malité observée et l'absence du murmura i densité du poumon, l'abondance et l'épaiseeUT det fausses brunes qui l'entoura ieuL rendent bien compte de la malité obstrri* dans la partie supérieure en arrière, mat île à laquelle a çoncoiini pour sa part la rate portée eu haut avec l'estomac.

C'est a la présente insolite de ce dernier viscère dans lac* thoracique que sont dus cette sonorité exagérée et ces bruits talliques ïniluenns par la déglutition*

yuand vous vous rappellerez la communication facile tait entre la cavité accidentelle et les bronches, la fausses membranes et du tissu pulmonaire, comme s renée de ce tronçon de poumon à la face supérieure et poste de la cage thoracique, vous vous expliquerez facilement la tuhaire et rude du souftle perçu à gauche, en haut h

Le mécanisai!' par lequel se sont produites c^s lésions «si facile à saisir en présence de l'autopsie, La malade a dû èlri teinte d'une pleurésie qui a duré et a entraîné la w>iiipre$*ioo poumon et son adhérence à la place qu'il ûoeop en semblable occasion. Puis IV pane bernent s'est fait jour p bronche, et le poumon ne pouvant revenir sur lui-même, a de la solidité des adhérences qu'il avait contractées, a l'élévai ion du diaphragme dans sa moitié gauche* et la d de l'estomac et de la rate absentée a raulop-i

Assurément, les choses ont dû se passer aî&si;

le, par ses réponses huit à fait négative» M* 1*0* Isa

location muqueuse. Trois ou quatre selles. A droite, respiration dans tout le poumon, à peine quelques râles. (Extrait de quinquina, 1 gramme ; oiyde blanc d'antimoine, \v,oQ ; vésicatoire à gauche.)

Le 25, matin. 132-136 pulsations irrégulières; 36-40 respirations; prostration considérable ; depuis deux jours, éruption herpétique autour des lèvres et du nez ; grande agitation la nuit ; respiration bruyante. Etat local : à droite, réapparition des râles muqueux et sous-crépi tants; heu de changé à gauche. (Bagnols, 60 grammes; quinquina, i gramme.) Dans la journée la prostration augmente, l'expectoration prend une teinte acajou ; le côté droit présente à nouveau du sou file mêlé de râles mis-crépitants ; la matité est toujours la môme sur ce point. A gauche, toujours le même souffle obstiné et les mêmes symptômes; 44 48 inspirations ; 132 pulsations inégales, irrégulières et intermittentes en même temps que faibles. Mort à onze heures du soir.

Autopsie. A l'ouverture du thorax, on trouve que le cœur, très-voluntneux, occupe l'espace compris entre la clavicule et l'origine des fausses cotes du côté gauche, et qu'aucune portion du poumon gauche n'est viable. L'hypertrophie du cœur porte sur toutes les cavités à la fois ; la relation de leurs dimensions entre elles, comme celle de leurs parois, toot maintenues. On ne constate aucune lésion valvulaire.

Le poumon droit est très-volumineux, son bord antérieur s'avance très-loin vers la gauche, et est, de plus, emphysémateux. Le diaphragme remonte extrêmement haut dans le thorax ; l'estomac l'a suivi et a entraîné la rate avec lui, de telle sorte que la portion cardiaque de l'estomac est dans l'enceinte thoracique, qu'elle est tournée en dehors et refond à la face inférieure du poumon gauche, dont elle n'est séparée que pv le diaphragme et par la rate. Le poumon gauche, singulièrement diminué de volume, ne répond guère qu'aux six ou sept premières côtes. Le poumon droit est emphysémateux à son sommet seulement, et dans lue quinzaine de lobules environ ; les autres sont sains. Les lobules emphysémateux forment alors une saillie mamelonnée au-dessus de la aruce pulmonaire ; le lobe moyen de ce poumon est intact.

Le lobe inférieur est presque complètement hépatisé ; toutefois une ne de 2 pouces, à sa partie supérieure, est seulement engouée. Dans toit le reste de son étendue, il est volumineux, lourd, dur, compact, ans traces d'aération. A sa surface, au niveau du bord postérieur, on tonne une fausse membrane purulente. Lors de la coupe, on remarque {■e la partie centrale offre une coloration plus foncée que la portion périphérique. Cette dernière a environ 2 centimètres d'épaisseur, ce qui aune un volume de beaucoup plus considérable à la partie centrale. Due ligne de démarcation très-nette et brusquement accusée sépare ces deux degrés d'hépatisation. Celle de la partie centrale parait plus avancée; la désorganisation est plus forte, la coloration plus brune, plus Iboeée ; la distinction des lobules est presque nulle, la friabilité très-

rude, mêlée de quelques râles ronflants. A l'expiration seulement* on entend un souffle lointain qui n'a lieu que par retentissement ; la tMi~ mitalion entre les points qui semblent atteints de pneumonie < t le rut* du poumon sain est ro'tte, et la séparation brusque. A droite, en arriéra, SMiiorité et respiration normale; quelques râles ronflante disséminée

En avant, dans tout le c^té gauche, il y a de la matité relative;* l'auscultation, souffle lointain et râles ronflants. Db efttl droit, U sonorité est normale, peut être même un peu exagérée ; l'auscultation m léfile, n mime en arrière, que quelques raies ronflants « (Tartn stibir, 30 centigrammes,)

Le 22 février, neuvième jour de la maladie. La malade a eu desselle» et des vomissements abondants: elle eil plus faible que la veille; pouls, toujours petit, est aussi fréquent, 144 pnh&tioat, ta présente de» intérim Ueiirvs ; l'état du poumon est le même, cependant le souffle ferait plus fort en avant, (Même prescription*]

Le 23, Les vomissements et la diarrhée ont continu/- ira ifaudMKN les garde-robes sont involontaires ; la faiblesse est encore plus grande, le pouls, toujours à 144, est filiforme ; l'état du poumon touj même; la pblegmasie ne s'est pas étendue : on entend déjà du râle I ryn go * trachéal. La malade meurt à une heure.

Autopsia 11 n'y a pas trace de pneumonie ; le sommet du poumon f«K ebe est creusé dune vaste excavation, conséquence probable d'une i cienne affection tuberculeuse ; tout le lobe supérieur est enveloppé j une coque presque cartilagineuse formée j*ar la plèvre ; le tissu puti naire qui entoure la caverne est induré et comme squirrheui, et d's teinte verdâtre. Il n'y a pas de tubercules ailleurs; les autres < ne présentent rien de particulier.

Ici, Messieurs, le diagnostic était encore impossible; rien < les antécédents ne pouvait faire croire à la lésion que nous i trouvée, et deux circonstances devaient en éloigner la pensée. D'abord la forme du début : oe furent en effet, des icrideote aigu qui commencèrent par du frisson et un redoublement fébrile :i l'existence des symptômes à un seul des deux sommets, ce qui* assez rare dans une affection tuberculeuse chez un sujet de c#ti

Laissez-moi tous rappeler, comme preuve nouvelle de ottttd il culte, pour ne pas dire de cette impossibilité de certains i stics, ce qui i*ttl passé sous nos yeux, il y a [»eu de temps <

Dans la quatrième séance de ces conférences sur la pneuo je vous ai fait remarquer la marche suivie par la maladie un homme couché au numéro 24 de la saUe Saint-Paul. Tou§ i

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Le 4* Autopsie, Le lobe supérieur du poumon droit es tout entier en une substance d'un gris bleuâtre, <v et ré-

sistant sous le doigt sans se laisser pénétrer; tous le& lobu mon se dessinent dTunc manière três-nette en ligues noires gris de la masse ainsi indurée.

Telles sont les seules altérations que Ton constate à la base du lobe supérieur dans une étendue de 2 centimètres ; mais, à partir de et pont jusqu'au sommet, le tissu pulmonaire est criblé de petits tu hercules (ty parence casée use hoq oatiON ni mollis, restant tous séparés et depuis le volume d'un grain de millet jusqu'à celui d'un p

4 gauche, on m trouve plus aucune trace actuelle d tiipattsaitoiii* rîtablc ; mais, au sommet, il existe aussi quelques tubercules très-petii» et non encore ramollis.

Les deux poumons, dans (e reste de leur étendue, laissent échappera la pression, surtout le poumon gauche, une grande quantité du J mêlée de bulles d'air, trace de la phtegmasie antérieure-

Cerveau : Sous les méninges existe une sutTusion séreuse tres-abû*dan le, sans teinte purulente et sans fausses membranes; la pulpe âéfr Urale est de consista née normale sans hëmorrhagie, et sans locale ou générale bien marquée*

Comme HU le vmvz, nous avons méconnu ici tubercules qui siégeaient au sommet du poumon draM présence ■ entraîné la persistance du souffle tuhaire dans région. Mais pouvions-nous faire autrement? 11 est évident rien ne pouvait nous mettre sur la voie. Le sommet u1 pris d'une iiuiaiuinati<»u véritable, laquelle, paraissant liél au milieu dit la sauté la plus parfaite, a persisié son* t nique, ou tou,t au moins a entraîné une induration de tout V* I supérieur, entretenue qu'elle était par k préseuca de l'ail tuberculeuse. Nous avons 1 1 i • * n cru à un état de pneimv nique pendant le cours de laquelle sVst déclarée la côté gauche, mais nous ne pouvions pas peûft berculeuse roncomi tante. L'âge du malade, cinquantf nous y conduisait peu. 11 était bien atteint de tim\ habi dYgpqée, mais nous dûmes croire à l'existence d'un eiupb avec bronchites répétées, surtout en an! la pi

tonnelier exercée par le malade, exposé pur elle à dvs ments habituels. Et conveuez-cn, cette mai. \Mq

faits était plus plausible et plus raisonnable que l'idée d na* 1 Ihï réalisation pulmonaire chez un homme de cinquante-* qui n'avait pas maigri sensiblement, qui a avait pi»

itatreë qtie ce qu'elle Appelait son asthme, ne mettait nullement sur la voie d'un semblable diagnostic.

Enfin, vous remarquerez la gravité qu'a dû prendre nécessairement la pneumonie chez une malade qui n'avait plus qu'un seul poumon, et la fréquence considérable des inspirations, 26, 32, 36 et même 40 à la minute. Ce n'est pas non plus sans étonnement que vous constaterez qu'une femme chez laquelle existaient de telles lésions ait pu arriver à l'âge de soizante-treize ans et conserver une aussi grande vigueur dans un tel âge, surtout pour remplir un état qui exigeait des efforts habituels pour porter des fardeaux pesants.

Du reste, Messieurs, ce qui console encore plus de semblable erreur, c'est qu'elle na eu aucune influence sur le traitement. Celui qui fut institué s'adressait à une pneumonie, et était dirigé «proportion des foires de la malade. Adressé à une pneumonie du coté gauche, il n'en était pas moins utile à une pneumonie droite, et, à ce point de vue, nous n'avons pas grand regret à woir de l'erreur commise.

Voici un autre exemple dans lequel on pouvait encore bien difficilement éviter Terreur h laquelle j'ai été entraîné.

Ow. XLVI. Chartin (Françoise) , soixantc-sli dri&. Cette malade, d'une tns-jrrande maigreur, tousse habituellement depuis dix ans. Elle dmne des renseignements assez vagues, et parait peu intelligente. A wn dire, elle a été prise, le 10 lévrier 18*0, il la suite d'un tratail fatigant, de frissons, de malaise, de douleurs dans les reins : sa toux est devenue plus fréquente. Le 19, elle ressent une douleur vague au niveau dos fausses cotes gauches; les crachats, d'abord incolores, deviennent sanguinolents. Ce même jour, 19 février, elle a été saignée, et a pris des potions qui semblent avoir été des potions stibiées. Elle entre à uwpital Bon-Secours le 21.

La malade est abattue ; elle a la face terreuse, la peau sèche et d'une Wnte jaunâtre, les extrémités froides; son intelligence est très-obtuse : éffleuïté extrême à parler haut. La langue; n'est pas sèche; le pouls, petit, est à 144 ; les crachats très-visqueux, larges, arrondis, sont opaques, verts et striés de sang. Du coté gauche, à la partie postérieure, depuis le sommet jusqu'au tiers inférieur de l'omoplate, on trouve de la matité, et une forte résistance au doigt dans tout le reste de la poitrine en arrière. A l'auscultation, souillé tubaire; la bronchophonic et quelques gros râles pendant les efTorts de la toux, mais pas de râle crépitant dans les points occupés par la matité. Dans les autres points, eu arrière et à giuche jusqu'à la base a\ec la sonorité normale, la respiration est un peu

rude, mêlée de quelques râles ronflants. A l'expiration seulement, on entend un souille lointain qui n'a lieu que par retentissement; la délimitation entre les points qui semblent atteints de pneumonie et le res du poumon sain est nette, et la séparation brusque» A droite, eu arrièr sonorité et respiration normale; quelques files ronflants disséminés.

En avant, dans tout le coté gauche, il y a de la raatité retatn l'auscultation, soufïïe lointain et râles ronflants, Du coté droit, la sonorité est normale, peut être même un peu Bngérfe; l'auscultation ne révèle, comme en arrière, que quelques râles ron Hauts et sibilants. (Tartre stihic, 30 centigrammes,)

Le 2% février, neuvième jour de la maladie. La malade a eu desselle* et des vomissements abondants : elle est plus faible que la veille ; son pouls, toujours petit, est aussi fréquent, i+4 pulsations, ri présente des intermittences : Tctat du poumon est le même» cependant le souille paraît plus fort en avant. (Môme prescription.)

Le 23. Les vomissements et la diarrhée ont continué avec abondance: les garde-robes sont involontaires \ la faiblesse est encore plus gra le pouls, toujours à 144, est filiforme; Tétat du poumon toujours même; la phlegmasie ne s'est pas étendue : ou entend d^jè du râle l ryngo* trachéal. La malade meurt à une heure.

Autopsie. IL n'y a pas trace de pneumonie ; le sommet du poumon gai che est creusé d'une vaste excavation» conséquence probable d'une ai cienne affection tuberculeuse ; tout le lobe supérieur est enveloppé par une coque presque cartilagineuse formée par la plèvre ; le tissu pulmonaire qui entoure la caverne est induré et comme squïrrheu*, et d'i teinte verdàtre. Il n'y a pas de tubercules ailleurs; les autres oq ne présentent rien de particulier.

Ici, Messieurs, le diagnostic était encore impossible; rien daiw les antécédents ne pouvait faire croire à la lésion qui* nous i trouvée» et deux circonstances devaient en éloigner la pensée. D'abord la forme du début : ce lurent eu effet, des accidents qm commencèrent par du frisson et un redoublement fébrile ; tfl l'existence des symptômes à un seul des deux sommets, ce qui ^ assez rare dans une affection tuberculeuse chei un sujet de cel i

Laissez-moi vous rappeler, comme preuve nouvelle de cette dil BCttlIé, pour ne pas dire (te cette impossibilité de certains dJ stics, ce qui s'est passé BOUS nos yvuv. il y a peu de temps encor

Dans la quatrième séance de ces conférences sur la p ne union je vous ai fait remarquer ta marche! suivie par la maladie ohl un homme couché an numéro 2ï de la saUe Saint-Pau!. Vous vous

rappelez que, garçon tonnelier, il avait été pris de pneumonie non douteuse occupant le sommet droit* Le délire dont il avait été atteint avait été rapporte par nous, à juste titre, aux habitudes ;i In cliques du umkde, et avait servi de thème à certaines remarques que j'ai dû vous présenter sur cette forme1.

fcâd les faits qui se sont passés depuis le moment où nous imus en sommes occupés, eY>i -à-dire le 9 février.

Le 10 Bvfior. Le malade est toujours agité : ses mouvements sont tremblants et indécis ; la voix est chevrotante ; L'état du pouls est le môme; le soufïîe tubaire du sommet droit persiste. L'extrait d'opium est supprimé, de peur de le voir entretenir ce vagua de I* intelligence. On continue le jukp avec .10 grammes de sirop diacods, "ïOO grammes de bordeaux ; large atoire sur te o&té droit de la poitrine» en avant. Le \'A L'étal génial ne présente aucune amélioration : 1rs i rachats sont toujours visqueux ; le pouls est fréquent, 130 ; la peau chaude; le souffle du cdté droit n'est pas changé, mais en faisant un iranien corn* plet de la poitrine, on truiive des si-urs locaux qui n'existaient pas les jours précédents. Au niveau de l'aisselle, du coté gauche, l'auscultation fait découvrir, dans l'étendue de la main à peu près, un sou nie tubaire peu intense, mais mélangé et entouré de râle crépitant sec et On, qui [•lus bas «m plus haut. A ca même niveau, la sonorité est -•ti veinent bien moindre, c'est un nouveau point de pneumonie. ( Vélicatoires aux deux cuisses et aux deux bras; 500 grammes bordeaux; ! gaannea kiua ; julep avec iQ grammes acétate d'ammoniaque -t quatre laits de poule.)

U 15. Même état sur tous les points, (Même prescription, plus un julep atec musc, 0,40, et lavement avec musc, 0,40; laudanum, 20 gouttes). le 17. Le malade parait heaucoup plus calme. On entend des deux fiWi un peu de raies humides mêlés au sou nie; pouls à 122. (Large ur le coté gauche ) La pneumonie gauche est guérie, L'auscultation le constate; la Nu m moins brûlante, le pouls moins fébrile, LOI ; mais L'étal de sub- Wioam continue, et le tremblement dans tous les mouvements persiste. M traitement.) !' K mars. Même étal : tremblement, délire. Dans l'hypothèse d'une i en''brale véritable qui entretiendrait cet état, je fis suspendre tout ^ traitement, et le remplaçai par ; iodure de potassium, 4 grammes. U 2. Mime état, même traitement.

le 3. ,v (rois heures du matin, secousses convulsives pendant une tatoue. M-.rt.

1 Voir p. 235.

Mais revenons aux différences qui séparent l* table, rhépatisalion, de la bronchite, capillaire avec collap«u*uG avec congestion du tissu pulmonaire* Vous voue* de voir quel** situes comme les lésions étaient différents : je ne [mis, iualbne censément eu ce moment, vous foira OQQfltftltV ri - difle-

murs. Nous n'avons pas d'exemple de nette affection daa*mjf i. Mai» luirez- moi insister sur une dernière remarque d'ion haute importance qui sépare tout h fait la broïiehil* capillaire df la pneumonie, et qui démontre, clairement qu'on » grand tond* dir»- al i% emire gujj la pneumonie peut nnftrintVl if h bronchite et qu'elle n'est en quelque sorte 4111' Q§tt| dernitae pénétianl il» proche* en proch« jusque dans le parenchyme du poumon» Wll distinction derm^v repose pur l'anatomie normale dtfQM

Ce côté de la question, qui semble généralement trop oubli* è MftJGiM, ■ ■*■***) piroccupé las auteurs ancien*. ' «ii IriMivc, par exempte, h m sujet, dans Cœlius Au relia nusf un chapitre** lier (lib. II, cap. ovin). Boherhaave et Van Swieten axaient follement fixé leur attention sur ce point, comme le démontrent 1* aphurisrnes suivants : « g HâO. Si in vaais pulmoiuilihus, in mationi suscipienda aptis, inflammatio vera conrîpialur. vocal ur pe rip ne u mania. — § Sil. 11k vasa autem su ut irtwit branchiales, pulmoniœ, et harum latérales lymphatia*. — g 8H Unde eîiam duplex concipi peripoeumonia notes!, quorum ans ai

aiirri.i puhnonalis. altéra in bronchialibus lurret. -*$& Et statim liquet, prioivm peric nlosi ssiuiam ; poriertoran mil discrinnois habere ; » seulement ils ajoutent : • led îUam et I aasoi passe*.. » Cette dernière assertion est, du celle k ces auteurs, qui basaient leurs r on Baissai* sur les recherches do Ruysch, lequel admettait l>at*leiK* branches anastomotiques entre le* artères brooe biques et toi 1 ches de Tarière pulmonaire.

Ces remarques curieuses quoique incomplètes ont pris plu* b préeisîoa dus ce» derniews années, par l'étude qu'a frite d* » point M, lu professeur Kobin. Déjà depuis lonjrle cour»* soit dans l'édition du dictionnaire de Syrie* qui lui «tel* mu ne avec M. Littrè. il avait appelé I attention sur les

niques qui différencient les bronches des pou»**, n ISS8 il lut à h Société de fckdogi* u* Mismur* de* P* te sur os sujet. Deux conditions anatoiuiques partirai expliquent selon M. Robin, la différence qui < ûate e*trc ie I

niuptvsie> puint de diarrhée, point de sueur nocturne, et qui m pcitmtliî, à l'auscultation, aucun raie muqueux qui pût servir de signe à l'existence d'un ramollissement tuberculeux.

Dan» l'observation suivante, la complication tuberculeuse a été fccUemeot reconnue, et rien n'était plus simple, comme vous avez pu le voir, puisque des signes de tuburculisalion étaient po^

XLVIL Jansou (Joseph), menuisier, âgé de vingt-quatre ans, est i dans le service le 13 février 1 802, atteint du ne pi euro-pneumonie du lie.

Cet homme raconte qu'il était malade depuis quinze jours, il prétend rt enrhumé à cette dati> seulement, après avoir été soumis à un retroidissement. 11 a eu peu de frisson, mais beaucoup d<- ËèVft ; depuis ce jour il ton*** un peu et se plaint d'avoir de la pnne à respirer. I! a déjà été atteint. ïlv a six mois, d'une pleurésie du côté gaurhe. I IMI entrée, .>ust;Ui' <te la matité dans loute la partie postérieure de la poitrine. ta epanch^ment occupe toute la gouttfere vertébrale et la hase du poumon jusqu'au niveau de la fosse snus-seapulnire ; dans ces régions on per- < -di»tuirlemeut Pégophonie; au-dessous, il y a absence de murmure respiratoire ; au-dessus du point ou Ton entend IV^ophonie, il existe on soutllr rude, mêlé à des râles crépitants qui se propagent jusqu au sommet du poumon. En avant, la rtsonnanee ^>i bonne *-[ >*i\ in -utr -n,| que d&nAkes Biuqueuv, ainsi >pi a droite. La dyspnée n'est pastn ^-LtU-, pas di céphalalgie, le pouls est à SUi. (Julep avec 20 centigrammes de tartre

Le ia février, L'êpanehcrnent a augmenté un peu ; le souffle est plus rocte; te pouls plus fréquent ; la peau chaude* (Vésicatoire ; potion

U |& L« souille est moins rude, et quelques raies de retour se inédit aux rAles crépitants; le pouls est tombé. (Extrait de quinquina, -grammes.)

Le 17. L'épanehemcnt a diminué; pouls à 8« ; meilleur état général.

6 IIV AH*!*.)

U 18. Le mieux persiste ; IVpanchemeni a encore un peu diminué, ><•- Pétulant li lii.ititr persiste toujours dan?» toute la base du poumon; le ^••iftîe est dnuv el mêlé à de nombreux râles de retour. (Ex. qui. et une

l>e 19. Mouvi ■meut fébrile, (Deux bouillons). Le souffle persiste tou- Nta »;Vé*k\iioir*\t

Le 21. Le pouls est un peu fréquent et le souille ne disparaît pas, I t 13, (Véaù atoire.) Etal siationnaire.

V droite eu avant, uu peu de submatité, rinspi ration est rude

et l'expiration est prolongée ; en arrière et à droite, la résoon mauvaise dans la fosse sus-épineuse, mais normale dans le reste de k poitrine île ce côté, Ta in pliât ion vésiculaire se fait mal au sommet, iwif dans le reste de la poitrine elle est normale et sans bruits *u rajouté*, A gauche, en avant, la résonnance et l'élasticité ont un peu dimùv râles crépitants, humides et nombreux masquent te murmure vésiculaire; un peu plus en dehors, on trouve tes râles plus larges et uVsnr quements humides, un peu de retentissement île la voix, À paurfar rn arrière, matité dans toute la hauteur du poumon, souffle aux <hn temps sans grande sécheresse, maïs ayant de la tendance à ] timbre métallique dans la fosse sous-épineuse ; raies sous-crepitants de • générant dans la fosse sus-épineuse en craquements humides. 11 v *êQ*% du retentissement de la voiv qui, à l'épine de l'omoplate, ressemble à df la pectorilOi]iiie; la voix est chevrotante dans la gouttière terléWt, jusqu'à la moitié de la hauteur du poumon ; crachats épais.

Le t mars. Le malade accuse des sueurs abondantes pendant la nuit, chaque soir il a une recrudescence dans son mouvement fébrile.

Le 9, Le malade a perdu l'appétit* (300 grammes de bordeaux wnc 3 grammes d'extrait de quinquina.) L'amaigrissement commence à ta très-sensible.

Le l.i. I ha ni ne, «rachats numruulaires assez abondants, (Opium, 0,11.1

Le 20. Le malade a été pris la veille d'un grand frisson et il i toute la nuit plus que d'habitude. On entend dans la poitrine une quantité de râles plus fins que les jours précédents, nouveau TOicatûiît sur ta poitrine. Il s'affaiblit de jour en jour, la diarrhée reparait par idtervalle et n>st que difficilement arrêtée. Il meurt le t J avril

Autopsie, Le poumon gauche est farci de tubercules à divers au sommet on trouve plusieurs cavernes ; la hase du poumon est tout entière à l'état d'hépatisation grise, à ta partie moyenne, le po«mon est trés-congestïonué, mais non friable ; la plèvre est adhérente m différents points ; le liquide qu'elle renferme n'est pas três-abondant, d est séro-purulent ; le poumon droit est un peu congestionné, sansriflwllissemcnt ; au sommet on trouve quelques tubercules ramollis; le péricarde est rempli de sérosité claire ; r abdomen contient peu de liquide : le péritoine n'offre pas de traces de tubercules ; le foie est volumioeui» mais n'offre pas le caractère do foie gras.

Rien de plus simple, comme vous voyez, que le diagnostic de I complication riiez ce malade, puisque les signes généraux mettaient sur la voie d'une tuberculisation dont les signes étaient évidents et ne se trouvaient masqués par aucune stance particulière.

Dans la première des conférences que nous avoua i

t par to-

l'étude de la pneumonie, j'ai déjà insisté auprès de vous sur la différenee nnatomo -pathologique qui séparait certaines formes, considérées par quelques auteurs comme des pneumonies, de l'hépatisalion véritable du tissu pulmonaire. Vous avez vu que ce sont des phlegmasies des bronches avec congestion ou retrait d'un cer- □ nombre de lobules. Les poumons, dans ces ras, ne sont pas hépalisés; par l'insufflation, ils reprennent leur apparence normale. Pas plus que les lésions ana forniques, les signes physiques inipparticniieiii à une pneumonie; au lieu delà matité franche, vous n'avez qu'une diminution relative du son ; au lieu du râle crépitant, des raies sous-crépi la nts ; à la place du souffle tubaire, h n entendez qu'une respiration un peu serbe ; entïn, la bronchophonie véritable n'existe pas; il n'y a qu'un peu de retentissement de la voix. Est-ce à dire que l'état secondaire, l'enfance ou la vieillesse, mettent à l'abri de la vraie pneumonie? Non, Messieurs, cette maladie se rencontre dans ces trois circonstances, mais lorsqu'elle s'y rencontre, elle offre tous ses caractères habituels avec leur netteté d'expression. H est toutefois, à propos in vieillards, une particularité tres-întéressante^ sur laquelle i\ un instant arrêter voire attention : rien de plus fréquent trouver chez eux une pneumonie à l'état latent. Un vieillard présente du malais*', de le sécheresse de la langue, de l'inappéteoœ, il mange encore et même il sort. Malgré cela, méfiezvi.ms, peut-Mre bien promenc-t-il une pneumonie ; cherchez, et HUM trouverez un peu de douleur de côté, une matité véritable, un buffle vraiment tubaire el de véritables raies crépitants, 11 n'y a i de phénomènes généraux, ou ils ne sont pas nettement accen- Mft, ptrea que l'inflammation, chez 1rs yieiHarda, n'a pas toujours *M expression franche, que L'effort inflammatoire local a peu dfl ^îenlisseuient, et que la sensibilité est plus ou moins torptde. !/-\ous la possibilité, la fréquence même de faits sembla- Mais éviterez des erreurs de diagnostic et de pronostic, Dans OM cas de pneumonie des vieillards sans symptômes géfié» ft'n qui soient en rapport avec la gravité du mal, il est un signe me ment connu et sur lequel votre attention doit toujours Eée, c'est la rougeur et la sécheresse delà langue. Toutes les 'IJ'!* «prit se présentera à votre observation, ne pusses pas légèrement, auscultezavec soin, percutez avec méthode, interrogez votre "^larie, et vous constaterez bien souvent l'existence d'une phlegïûasie pulmonaire.

Mais revenons au\ différences qui séparant la pneumonie1 table, rhépatisation, de la bronchite capillaire i¥W euUapsuf ou avec rou^eslion «lu Ussu pulmonaire. Vous vomi $$ \mv qoftkj situes comme les lésions étaient différents ; je ut puis, m. n-usi'iiieni ou ce moment, von-. une. constater devint ce* diffê-

-,, Nous n'avons pas dV\emple tir cette affection da salles. Mais laissez-moi insister sur une dernière remunpnhaute importance qui sépare tont à fait la bronchite capill la pneumonie, et qui démontre clairement quïm a pwd tort de dtiv i't de croire que la pneumonie peut pRuédcr de la bronchite, et qu'elle n'est eu quelque sorte que cette dernier* péuéttiat «1* phtclu1 eu proche jusque dans le |^u »iiiLh\ im* du [HUTTW MW distinction dernière repose sur Vauatomie normale de et* nrgaim,

(k coté de la question, qui semble L'énéralement Irop oubliée nos jours, a souvent pffoeCttgÉ lii auteurs anciens, tlu troim, par exemple, ii iv sujet, dans Oïdius Aurelianus, un chapitre»*» tior (lih. H, cap. xxviu). Boherhaaveet Van Swteten avaient ép» lemeiit fixé leur attention sur ce point, MAM ta démontrent ta aphorisme* suivants : « % B 36\ Si in vasis pulinonaiihu*, influftmat ion i suscipiendaj aptis, inllammatio vera conripinlur, moftai vocatur pcripneuTiionia, — $j 821. Illa vasa autem suât bronchioles, pulmonia*, et harurn latérales lymphatiro. — g8& l 'ndeftliam duplex concipiperipneumouia potest, quorum unatl fines arlerue puUnonalis, altéra in bronchialihus iurrot. — gttL Et statim liquel, priorcm perirulosissiinua; pastemwiu miu» discrimina habere ; » seulement ils ajoutent : * sed illam «t ta* Baaci posse. . . » Cette dernière assertion est, du reata, inVoiUt* relie à ces auteurs, qui basaient leurs connaissances anatoiniqu* sur les recherches de Ruysch, lequel admettait Te branches anastomot iques entre les artère* bronchiques et km ! ches de l'artère- pulmonaire.

Ces remarques curieuses quoique mcomplMes ont pris plu** précision dans ces dernières années, par l'étude qu'a faite ittt point 31. le professeur Robin. Déjà depuis longtemps» soil « cours, soit dans l édition du dictionnaire de Nysten qui lui 4 mu ne avec M, Littré, tl avait appelé 1 attention sur Wa Unies anatoiniquc^ qui différencient les bronche* des ] }<<i>miY» ft&">8 il lut à la Société de I intéressants sur ce sujet . Deux condit expliquent, selon M* Robin, la différence qui cusiei

ttite et la pneumonie, et Fabsnn e complète de toute solidarité

entre Tune et lTautre oV res denx affections; car M, Robin, lui nus^i,

admet que si ces clt'itx maladies existent sur un momr individu,

rYsl i|U elles ae sonl développées, chacune pour son compte, sous

J'influence dune même nuise, niais il ne croit nullement qn'i'llns

soient la conséquence Tune de l'autre, que la bronchite puisse

:<lant produire la pneumonie, ou réciproquemeuL

D'abord, et c'est là un premier point très-important, la diffé-

<■ M sîruriure est complète entre les broncha il w que M. ho-

bin appelle les canal ieules pulmonaires ou inspirateurs (cellules

pulmonaires, parenchyme pulmonaire). Voici les preuves qu'il en

donne; je vous demande la permission 4e vous lire ee passage

si intéressant : <t Les bronches, arrive.es à n'avoir pins que | mil-

«limMro de diamètre ou môme 2 millimètres environ, cessent

u d'avoir des portions d'anneaux cartilagineux | bUm rfrftflttl aussi

i d avoir des fibres musculaires transverses, des fibres élastiques

u longitudinales et une muqueuse séparahle de la paroi bron-

a chique propreme.nl dite; elles cessent, en outre, d'avoir un

«épit hélium prismatique à cils vihratiles, elles perdent, en un

*mot, les r inrrijTes des bronches. .. Le» canalieules pnlmo*

* mûres ou ripintiPUTl leur font suili et IÇ subdivisai!, pour se

* terminer en euls-de-s n r. rr- .1 ul is ou ovoïdes non renflés ou

«ne renflés à leur fond (dits improprement cellules hron-

* chiques ou pulmonaires)... Ces conduits, de I à 2 dixièmes de « millimètre chez l'adulte (:\ a 8 centièmes il millimètre à IV- I poquedcla naissance), n'ont pas la structure 'les bronches, mais « uae structure propre. Us soni limilcs < hacun par des faisceaux

■ •.pprocheset WMWtomoms de fibres élastiques anastomosées entre

* piles, et mélangées de fibres du tissu lumineux, d'éléments, llbm-

* plastiques et de vaisseaux ; ces derniers forment à la face uilerne

* des canal icu les un réseau différent de celui des hronehes. Ce ré- <* se* u est è< -assez larges, se louchant à l f 1 1 pn''s. oV ma- ** mère a laisser- des intervalles libres ou maillrs pivsque nulle:*

H plus étroites que le diamètre du capillaire. Il rampe sur le tissu

** même de la paroi interne ilese^ndinu pulmonaires, sans étrerc-

t t par une membrane muqueuse» et il n'est sépare de la e,i-

* rite des canal icu les que par une roucluulY'pit hélium pavimcnlenx

»voix qui commence où cesse IVpii hélium cylindrique

lèm bronches, ■>,

Les dstgrence^de structure, comme vous le voy«s, sont déjà con-

sidérables; niais ce n'est pas tout, al la ressemblance va encore I plus loin quand on étudie attentivement la provenance des 1 seaux qui s*1 distribuent à ces diverses parties du poumon, «tîûi r autre cause plus importante à prendre fin considération, rend sur* h tout raison de la rareté de l'extension de l'inflammation des bran* « ches jusqu'au poumon. Cette cause est la suivante : c'est <(ue,daft* « le cas de bronchite, la portion du système capillaire qui est J l de rinllaiiimatiou appartient au système capillaire proprement dit « ou général, et reçoit le sang qui lui arrive dfec m-tèn-s aûrtiipî«v «générales ou à sang rouge. Dans le cas dfl pneumonie, M cooa îr.iirc, ce sunt des capillaires du système de la petite circulation, » recevant le sang noir par l'artère pulmonaire, qui sont le siégea h l'inflammation, (lest aux dépens du sang qui arrive noir. |M « naissent les produits morbides de la pneumonie, comme, dans ta « hépatites, c'est aux dépens du sang noir de U veine porte ipie ■ « produit la suppuration du foie. Au contraire, ce sont des réseau « capillaires qui reçoivent du sang rouge, le rendent noir et Mfr « rissent la muqueuse bronchique» qui sont le siège de i'inflaaima* « tion dans la bronchite ; comme dans tous les autres tissus, moia* « le foie et le poumon, c'est aux dépens du sang qui arrive mu£ « qu'apparaissent les produits morbides de la bronchite,

« On sait en effet que, bien que l'artère pulmonaire nrrompifl» « les bronches dans toute leur étendue, elle ne leur donne ; « rameau, ni aux cloisons interlobaires, et qu'elle ne s'aaaslomott « pas avec les artères bronchiques. Os dernières cessent tout à fait « aux points un disparaissent les petits noyaux cartilagineux Ah « bronches ou un peu au delà, c'est-à-dire à un point ou II eu») i des bronches n'a plus que 1 millimètre de diamètre ou un pu u pins. \)\\ <Yst là précisément que commencent à se distribuera « capillaires les rameaux de Y artère veineuse, entre les parois cûfr- *f tiguës des canalieules pulmonaires, pour former à leur surf*» « sous-épithélittle un réseau à niai Îles d'un type tout particuber, u type qui se retrouve dans le système capillaire de la petite rirctm lation chez tous les vertébrés. En dehors des bronches, an cofr « traire, les artères bronchiques ne donnent que des vasa vasonun i et des rameaux pour le tissu lamineux interlobulairu qui se \mh u longent jusque la plèvre. i>

U y i donc indépendance absolue entre les deux ordres d'org*nes, puisque leur structure est différente, et que» de plus, les *ii* seaux qui les alimentent et les parcourent sont d'origine et de

nature différentes, destinés h des fonctions différentes et n'ayant aucune anastomose entre eux. Sur ce dernier point, comme vous voyez, l'opinion de M. Robin diffère de celle de Reissessen, d'Adriani, de Rossignol et même de celle de M. Kôlliker, qui avec ces auteurs, admet qu'au niveau des bronches très-fines ces deux ordres de vaisseaux s'anastomosent entre eux. Mais le travail de M. Kôlliker est antérieur à celui de M. le professeur Robin d'au moins trois années, et les opinions de ce dernier professeur, outre la valeur qu'elles empruntent au talent même de leur auteur, ont pour elles la sanction que leur a apportée l'excellente thèse de M. Le Fort (4859) sur la structure du poumon. Comme M. Robin, M. Le Fort a constaté que l'ar- «tère pulmonaire accompagne les bronches dahs tout leur tra- « jet ; mais dans toute la partie où existent des artères bronchi- «ques, elle ne donne aucune branche au canal aérien. Arrivé au «niveau des lobules principaux, là où cesse l'artère bronchique, «le rameau artériel pulmonaire commence à se distribuer à la « bronche intra-lobulaire ; il se ramifie sur les parois de ce tube en « formant des mailles polygonales, visibles sur un poumon bien «injecté, et qui entourent la circonférence de chacune des cellules «pariétales en envoyant un rameau très-serré sur toute la partie « convexe de cette cellule. Ces branches montent avec la bronche «dans l'intérieur du lobule, arrivent aux bronches intercellulaires «et aux cellules où les capillaires artériels, se transformant en ca- « pilbires veineux, constituent l'origine des veines pulmonaires. » (foc.n/.p. 92.)

Quant aux prétendues anastomoses d'Arnold, de Reissessen, d'Adriani, de Rossignol et de M. Beau, M. Le Fort les nie, ainsi que les rameaux fournis par l'artère pulmonaire aux bronches, en dehors de la partie intra-lobulaire des bronches, et il établit trèsnettement que les ruptures survenues dans les injections ont pu seules donner créance à l'existence de ces anastomoses. Nous acceptons de tous points ces données, non pas qu'elles nous soient démontrées par une expérience anatomique personnelle, mais parce I qu'elles nous présentent, par le détail des faits et par le ton de leur \ ^position, toutes garanties, et que de plus elles ne troublent en rien les faits pathologiques auxquels elles se rapportent, et leur ■ donnent une explication positive, simple et qui n'a rien de forcé. Cest une bonne fortune, en pathologie, que des enseignements semblables émanant de Tanatomie et de la physiologie.

La distinction de la pneumonie Et de lu bronchite captUâirr repose donc sur les différences de structure non douteuse» qoisrparent les bronches du tissu pnJnjonniic lui-même, Nous tfavora

<| plus lu-soin, | r séparer ces don* formes pathologiques

l'une de l'autre, l'aller i -licirhpnleg expirent ions éqtmoqacgaMNt une înlluence pathologique pariietilière, un génie spécial pair certains cas. et noua pouvons maintenant substituer de* positives à Ifefl conceptions h}pulliÉvtiqiiiks et a des filé min du feu.

L'inflammation du poumon étant reconnue, le problème n'ai pas résolu tout entier, et il faut encore déterminer le degré itK quel est arrivée rhépalisat ion. Le premier et le deu viorne depré I m sentent des signes physiques différents. Vous savez que je \ ai dit que le râle crépitant avec maîiié appartenait h Tan, ei<ptf le souffle bronchique ei,tit le fait de J nuire- Le troisième degrés se reconnaît plus seulement h laide des skues physique^ il fwl s'aider de la connaissance de symptômes d'un antre Ohir tous snnl fies phénomènes géûéHWli

Ml sont, comme je vous 1 ai déjà dit, des frissons vagues, iftJ précisés, erratiques, des transpirations inégales dans MAI* tours; ce sont là, vous le voyez, les mêmes signes quel dans le cas de phlegmon du tissu cellulaire^ Ml formation du pus : ne les négligez pas dans là pneumonie, •• vous ne seriez pas suffisamment instruits pur J1 auscultât] nu * par la percussion, Plus tard, quand voua terre* &e développera phénomènes ad} nautiques ou typhoïdes, Jeui appariUôB vêlera l'intoxication de l' économie par le pu* seCrelé dans W | mon, pus qui, mêlé au sang, va être charrié dans Ion circulai* mv.

Mais le diagnostic de la pneumonie n'est pas touj facile que semble l'indiquer ce que je viens de Vous M dire. I maladie peut manquer d'une expression sa mptomalrquei die sera alors latente, comme Ton dit : elle peut l'être à c El d'abord, il peut arriver que vous ne retrou vie* pas de l siques appréciables chez un sujet d'ailleurs assez fortement) Lamatité, le souille, les râles, 1 expectorât ion sanguinolent* < même, pourront vous faire défaut complément ou <w*roi tranchés, que le doute sera mi devoir, t ie des ï&riHtoi

la pneumonie latente; elle Test par l'absence, de» signes Dans beaucoup de ces cas, les phénomène? r^nrt

PNBUMOME. 335

donner réveil, et procédant par élimination, Comme vous he trouvez nulle part ailleurs aucun signe local de maladie, vous êtes conduits à croire à l'existence d'une phlegmasie pulmonaire ; et en effet, après un ou deux jours, vous constatez de la matité et du souffle. C'est que, dans ces cas, comme je vous l'ai montré par plusieurs exemples, la portion de l'organe qui est affectée occupe le centre d'un lobe, et qu'une couche épaisse de poumon à l'état sain est encore interposée entre la partie altérée et l'oreille, à laquelle elle masque les signes physiques si précieux pour le diagnostic.

Dans d'autres exemples, môme ailleurs que chez des vieillards* il n'existe aucun signe réactionnel ; les sujets accusent à peine un peu de malaise, un peu de toux, et on serait peu disposé à l'exploration de la poitrine. L'expectoration caractéristique même n'existe pas ou est très-rare, et cependant lorsqu'on percute lA poitrine, on trouve une matité circonscrite non douteuse; lorsqu'on ausculte, on rencontre du rAle crépitant, du souffle et du retentissement bronchophone de la voix ; puis, quelques jours plus tard, les symptômes généraux différés peuvent survenir. Telle était la situation d'un des malades que j'ai dû examiner dans ufl de mes concours pour le bureau central, chez lequel, en l'absence de tout signe général, de toute expectoration pneumonique, une matité très-circonscrite et un râle crépitant, sec et fin, m'ont fait accuser la présence d'une pneumonie devenue1 manifeste deux jours plus tard. Vous avez besoin de connaître ces faits, parce que de leur connaissance dérive pour vous une règle de conduite sur laquelle j'insiste ici. En effet, si vous pouvez, en l'absence do lotit symptôme général sérieux, rester dans l'expectatiort et faire bon marché des signes locaux, là où existe une réaction générale trèsmarquée qui vous commande une thérapeutique active, il ne vous est plus permis, je vous le répète, d'attendre pour l'instituer que tous ayez tout le cortège des symptômes locaux de la pneumonie ; rappelez-vous que vous avez à. aider l'organisme dans la lutte qu'il doit soutenir, et que vous aurez d'autant plus facilement raisort de la phlegmasie pulmonaire, que vous l'aurez attaquée plus tôt. N'attendez donc pas qu'une pneumonie centrale soit devenue superficielle pour la combattre, car la terminaison de la maladie pourrait vous faire regretter le temps que \otre indécision vous aurait hit perdre.

. Les phénomènes généraux vous disent que c'est h cette affection

que vous avez affaire ; Us sont de nature à provoquer votre i vent ion; prenez votre parti nettement, intervenez, VWfl 001 que bien peu ri'oei usions <lr vous eu repentir. Dernièrement encorr, j entendais le récit d'un fait dans lequel nn avait attendu J a constatation du souflle bronchique pour agir chez un malade qui sue combait peu de jours après.

Je voudrais maintenant résumer avec vous ce qui a trait j pronostic que l'on doit porter habituellement sur la maladif i nous occupe. L'état général qui tout à l'heure posait des précieuses pour votre diagnostic doit encore vous servir j lièrement de guide pour asseoir votre pronostic*

Lrs phi? no mîmes gêné mus en effet nous traduisent dont l'organisme est impressionné par la lésion locale. Ils expriment la souffrance de FécononiiV el le degré rie tf* fonctionnels qui émanent de la lésion pulmonaire, C'est donr t état général que repose pour la plus grande partie votie pratfl Abstraction faite • I • - ers considérations tirées ries phénomènes \ néraux, et toutes choses égales d'ailleurs, vous devez tenir c de certaines circonstances locales,

Kl d'abord l'étendue dfi h lésion : e'esi 12U une plu- 'iN considérable, plus le pronostic sera sérieux, et que, par e\en une pneumonie double est plus grave que rhépatîsation d'uni poumon. M. Briquet, cependant, a voulu, dans un mémoire in aux Archives de médecine, 1840, t. IX, p. 30, établir une un peu différente; mais le procédé suivi par lui, pour armer i résultat qu'il présente, ne me parait pas inattaquable.

Ou a encore insisté sur le siège particulier de la pneur pour asseoir le pronostic, Je vous ai montré que le siège d*l pneumonie, au sommet du poumon, n'avait pas ri* influes i la prudurtion du délire, mais ce siège particulier a été* comme très-important quant au pronostic. Ainsi il parait , Latoefit adopté que la pneumonie se termine plus fréque d'une façon funeste quand elle occupe te lol>e supérieur que ] quelle occupe la base des poumons* Telle est l'opinion de 31. dral (CVi'mV/., t, 111, p, 527) partagée par M. le professeur ( {Truite de ht pneumonie, p, 533), par M, le professeur (Ciiniff, méd,) el jwtr M, Sestier, tandis que M, Briquet, dan* • mémoire, est arrivée ce résultat que la phlegnia&ie du s poumon ne semble pas être an rapport direct avec la

a pneumonie aiguë. Messieurs, je ne voudrais pas me prononcer si présence d'opinions aussi divergentes sans un nombre consilérable de faits. Tout ce que je puis dire pour ma part, c'est que, ar 19 observations de pneumonies du sommet que j'ai pu réunir, je n'en ai constaté que 2 qui se soient terminées par la mort, ce qui est un peu moins du neuvième. M. le professeur Grisolle porte à un cinquième le nombre des décès dans la pneumonie du sommet, et à un huitième seulement dans les pneumonies d'autre siège. Les chiffres qui me sont personnels et que je viens de vous citer ont l'inconvénient d'être peu nombreux. Du reste, dans ces conférences, je vous ai fait remarquer, comme vous vous le rappelez, plusieurs exemples de ces pneumonies du sommet suivies de guérison (obs. I, II, III).

Un autre symptôme que j'ai étudié avec vous a encore une valeur réelle pour le pronostic, c'est le délire ; mais son importance à ce point de vue n'est pas toujours la même. Elle varie, en det, sensiblement tout d'abord, selon l'époque de la maladie à laquelle il se manifeste. Au début il est d'ordinaire moins grave, tontes choses égales d'ailleurs, que lorsqu'il se déclare au milieu on vers la On de la maladie. J'ai déjà insisté sur les divers caictères qu'il pouvait présenter dans ces différents cas, je n'y retiendrai pas; mais je vous rappellerai, comme particulièrement grive, ce délire tranquille et monotone qui se manifeste souvent «a moment où la maladie passe au troisième degré.

La pneumonie, à degré égal d'intensité, offre généralement moins de gravité, si elle se présente chez un sujet jouissant habituellement d'une bonne santé, que lorsqu'elle se montre à l'état de maladie secondaire, c est-à-dire chez un sujet déjà atteint d'une autre affection, et elle a aussi une gravité différente, selon la maladie çiVlle complique ou qui la complique. D'une manière générale, le pronostic sera d'autant plus sérieux que les fonctions de l'hé- Bitose seront déjà plus gênées par la maladie préexistante. Aussi la maladies du cœur, les bronchites généralisées, l'emphysème, «ot des coïncidences très-fàcheuses, et je les redoute par-dessus taies, ainsi que je vous l'ai dit. La pneumonie en effet, en s'aootant à un trouble de l'hématose qui s'exerce déjà sur une large nrface, crée un danger immédiat, en élevant la dyspnée jusqu'à t proportion d'une asphyxie lente, mais incessante et graduelle. Je ne saurais du reste, Messieurs, trop insister sur cette gêne nduelleraent croissante et prolongée de l'hématose, sur cette

pg PNEUUOMfB.

anbéraatqsie, comme rappelle M. le professeur Piorry. Remarqua que, par elle, le sang veineux ne subit pas une action revivifiante suffisante, et c'est dors du sang quasi veineux qui aborde tous les organes, du sang qui a perdu son oxygène, et M. Cl. Bernard nous a appris que lorsqu'ils ont perdu leur oxygène dans une certaine proportion, les globules rouges deviennent impropres i absorber de nouveau ce gaz, et circulent comme des corps inertes, sans pouvoir désormais entretenir la vie. C'est là un fait capital, qui complète les expériences de Bichat, déjà si instructives. Les effets de ce sang sur l'économie sont d'une gravité extrême, et si vous regardez de près, je crois que vous reconnaîtrez avec moi que dans cette anhématosie peut bien se trouver l'explication et la clef de beaucoup de ces morts qui ont lieu dans certaines affections du larynx ou des bronches, et que Ton attribue à des intoxications prétendues, intoxications mystérieuses dont les caractères spécifiques sont loin d'être encore démontrés à mes yeux.

D'autres complications exercent également une grande influence sur le pronostic de la pneumonie, et il varie alors selon la gravité de la complication. Je vous ai signalé la péricardite, mais elle ne crée pas toujours, sachez-le bien, une gravité considérable, presque tous les auteurs ont subordonné le pronostic de la péricardite à celui delà maladie dans le cours de laquelle elle se développe. Cependant, tout en reconnaissant avec Bamberger, M. Leudetet plusieurs autres, que la péricardite n'est pas une complication qui crée un danger immédiat, on ne peut s'empêcher de voir là une coïncidence sérieuse et pleine de péril. Quant à la méningite, vous voyez tout de suite, Messieurs, ce que cette complication a do terrible ; c'est à l'importance physiologique de l'organe secondairement atteint qu'elle emprunte surtout sa valeur Hcheuse.

Et pour ce qui est de l'érysipèle, c'est dans le plus ou moins de résistance de l'économie, dans la gravité plus ou moins grande des érysipèles régnants, s'ils sont h l'état épidémique, qu'il faudra chercher des lumières relativement à l'issue probable de la pneumonie ainsi compliquée. On a cité des exemples dans lesquels le développement de ces phlegmasies cutanées intercurrentes aurait fait taire les signes de la pneumonie. Je n'ai pas été témoin de hits de ce genre. Ils ne seraient, au reste, s'ils étaient bien établis, que l'effet de cette loi de révulsion si bien formulée par Hippocrate,

4 dont j'ai eu déjà souvent occasion de vous faire remarquer l'ap-

Enfin, Messieurs, pour finir touchant le pronostic de la maladie qui nous occupe, rappelei-vous que le développement de la gangrène du poumon dans ce cas est un fait qui entraîne la mort dune façon à peu près nécessaire, ot que l'apparition des parotides est un signe du plus fâcheux augure.

D'autre part, rappelez-vous combien est léger le pronostic de ces altérationsl ocales qui éveillent peu ou point de phénomènes généraux. Toutefois, avant d'être pleinement édifiés sur ces derniers laits, assurez-vous bien, comme je vous l'ai conseillé, si les malades, à peu près sans fièvre le matin, n'éprouvent pas le soir quelques redoublements plus marqués ; et si vous voyez aussi ces états incertains, mal délimités, se prolonger longtemps, sans que l'appétit se réveille et que la convalescence véritable se rétablisse, redoutez, soit la présence de tubercules pulmonaires, soit le pa&sage à l'état chronique et ne vous contentez plus de surveiller une affection qui, dans ce cas, empruntera à sa durée le danger qu'elle ne créait pas par l'intensité de ses symptômes.

Je n'insisterai pas ici, Messieurs, sur les enseignements que nos malades peuvent nous fournir relativement à l'étiologie de leur affection. Si vous exceptez les exemples de pneumonie qui paraissent lien réellement avoir été la conséquence de contusions ou déchûtes fresque tous nos malades rapportent la maladie à un refroidissement, à un chaud et froid, comme» ils disent. Vous savez, Messieurs, que heauconp d'auteurs, parmi lesquels Chomel, MM. Briquet et Grisolle, sont d'avis que cette cause est moins évidente que ne le pensent d'autres pathologistes. Il n'est rien, vous le savez, déplus difficile à élucider que les questions qui tiennent à l'étiologie, et elles demandent entre toutes une grande précision ; or les malades peuvent rarement établir sur ces sortes de questions quelque chose qui puisse présenter les caractères d'une exactitude suffisamment rigoureuse. Tout en croyant que le passage d'un milieu plus chaud dans un milieu à température moins élevé a «ne influence souvent positive sur le développement de la pneumonie, vous ne pourrez tirer aucune conséquence réelle des faits çw nous avons eus sous les yeux. Vous ne sauriez, au reste, rien faire de mieux à ce sujet que de consulter, pour compléter vos connaissances, l'excellente monographie de M. le professeur Grisolle et la partie de la clinique de M. le professeur

Andral qui résume ces matières. Le premier surtout de auteurs vous apprendra ce qu'il faut penser des causes prédis posantes ie h pneumonie, cl vous montrera ce que peut donner la rigueur des déductions quand il faut spceilicr et apurer en quelque sorte les questions d'étiologie.

Et maintenant tout en reconnaissant les difficultés que présente déjà l'étude des questions Hâtives à Tétiolope, pouvons-nous jeter un coup diril plus profond et rechercher si nous avons «pielque donnée possible à enregistrer sur lu pathogénie de la pneumonie. C'est kà, WHM te sente/ tout d«* suite, Messieurs, une question M lirate; et cependant laissez-moi vous en dire quelques uiotg. Déjà quand nous avons examiné ce qu'on devait penser de I ve —

loppé pendant la pneumonie ; j'ai fait appel, vous devez vous er^^ souvenir, aux expériences de M, Chimie Bernard louchant lu solL^Sidarité qui unit le poumon et le (oie. Certaines autres découvfH de la physiologie moderne élucident beaucoup, selon moi, K^ le mécanisme organique selon lequel se produit la phîejjrmasie d^EJu poumon. Le premier fait physiologique qui importe ici, < la

découverte du rôle que joue l'action réflexe dans les thologiques. 11 est démontré maintenant, après les travaux «^ Al MM, Claude Bernard, Brown-Séquard et Thnïozan, E, Erichsfl -^n, Rouget, qu une excitation (plaie, froid, brûlure) portée sur HK~les nerfs sensitifs de II périphérie retentit sur les nerfs vaso-ni^ leurs des organes; les faits qui maintenant démontrent cette i^Srnuuence réflexe sont nombreux et à l'abri de toute eoutestatfci D'autre part, M. Claude Bernard a prouvé, par sou experte si remarquable sur les variations de la circulation dans les gk salivaires, l'espèce d'antagonisme qui existe entre les nerfs sitifs et les émanations du grand sympathique, Si donc une eai extérieure vient à impressionner violemment les ners sensitifs, nerfs vaso-moteurs sur lesquels retentit l'influence réflexe la i sentent par la production d'une sorte de cessation de leur acti d'une espèce de paralysie, La conséquence de cette parait culaire est la dilatation des vaisseaux, l'abord d'une quan sanç plus considérable, l'élévation de la température, la col 10 rcmgc du sang veineux et un accroissement de l'activité ^d« nus phénomènes qui ne sont autres que ceux de la c^** -l, chez lis sujets affaiblis, dei iennenL comme I a e^nttôoifï physiologiste éminent, une véritable inflammaii \<v maintenant, Messieurs, l'application qui peut riref^ite

PNEUMONIE. 54f

de ces découvertes à l'étude pathogénique de la phlegmasie pulmonaire. Violemment impressionnés par le froid, par un accident traumatique ou autre, les nerfs sensitifs paralysent par action réflexe une portion des nerfs vaso-moteurs du poumon, le sang afflue vers l'organe et les phénomènes d'inflammation s'y développent. Ce mécanisme est admis aujourd'hui par beaucoup de physiologistes. Je crois volontiers que les faits se passent ainsi et que les résultats si bien établis de l'influence réflexe permettent cette interprétation très-satisfaisante pour l'esprit. Réfléchissez bien sur ce point, Messieurs, et surtout complétez les notions que je viens de vous donner ici rapidement en lisant dans le Journal b la physiologie, t. V, les divers travaux que je vous ai cités. Vous les trouverez, du reste, parfaitement résumés dans un cours de M. le professeur Rouget1. Vous le voyez, la physiologie porte t chaque jour des lumières de plus en plus vives sur la pathologie, prdez-vous bien de jamais les négliger. Les repousser, c'est renoncer à la source d'enseignement la plus sûre et la plus féconde.

Déjà, à propos de chacune des observations que je vous ai présentées, vous avez pu étudier les effets des moyens de traitement employés dans ces divers exemples; et ils se sont trouvés assez différents, soit par le fait des indications variées qui se sont offertes, wit par suite de l'expérimentation que j'ai voulu faire sous vos ï«ix de certaines méthodes plus particulièrement préconisées dans c*« derniers temps. Mais je crois utile de résumer ici ce que vous devez penser du traitement de cette affection. Vous verrez que la tonsidération de l'état général sur lequel j'ai appelé toute votre •Mention, et sur lequel j'insistais tout à l'heure à propos du pronostic, a pour le traitement de la pneumonie, comme elle avait Pour celui de l'érysipèle, une valeur profonde.

Un première question se présente qui doit nous arrêter un mo- Jfent. Je vous ai fait constater que plusieurs de nos malades Client arrivés dans nos salles, offrant des exemples de pneumonies *>n douteuses qui, bien qu'aucun traitement n'eût été dirigé contre •Ûes, étaient cependant en voie de résolution et se sont en effet

1 Ce coure, recueilli par M. Rich. Gordon, a été depuis publié a titre d'intro- Vtion, en télé de l'excellente traduction que nous a donnée M. Gordon des ^ms de M. Brown-Séquard, sur les principales formes de paralysie des menais iaftrieara. Introduction et outrage sont du plus haut intérêt.

résolues sans action bien inipnit;in!f* de n moins rares qu'on ne kj pourrait penser, sont w médecins que la pratique des émissions sanguines ab< répétées trouvait peu convaincus de son utilité et même innocuité» Alors, partait! de celte donnée que In pneumonie est uu phlegmon qui tend naturellement I m ta p résolut»

auteurs, systématisant SYeé une extrême rigueur, <*nt pensé qui* li maladie pouvait être abandonnée à elle-même, et que l'expi . suffisait a la gué ri son de toute pneumonie franche. Ratfour burg med. ané sury* Journal^ 1847), en préconisant cette «OS» duilc, avait surtout pour but d'attaquer le traitement par 1« saignées répétées. Depuis, les docteurs Dietl (IHIU et i Srhmiril (1834), G. Bordes (1855), Alton (1856), Bennetl ;|JW, Beau (1H59), Laboidbène, Legendre (1889), Bourgeois (18M1 reproduit ces opinions et, déclarant les saignées, surtout les lignées générales, nuisibles» les ont formellement proscrites ft ont préconisé rexpectation pure dont mon collègue et ami M/UaruVt a aussi vanté les bons effets dans la pneumonie franche A fants,

Messieurs, il est hors de dotite que dans bien des moins toi habiles, remploi des émissions sanguines répétées a été mi* afin* terrible contre beaucoup de malades atteints rie pneumonie. M** hors de doute que eette idée, la saignée est le remède rain de la pneumonie, était devenue une sorte de piwrrb'rt thérapeutique, trop accepté sans discussion par la Dlfijoi ticiens, Mais était-ît besoin du ne exagération inverse aussi nptir reuse et aussi radicale? Le* travaux de notre vénéré professeur Àndral, ceux de MM. Louis et Valleii, lech cellent traité de la pneumonie de M. Grisolle, n'étaient-ils tlonc|i des enseignements suffisants pour éviter une pratiqti ntf^

nelle. pratique que, d'ailleurs, les auteurs les plus attachés à bib» tri ne physiologique n'avaient jamais formulée aussi ilMOliitaHii qu'on le disait ? Non, assurément, Messieurs, Mais quelle est 11 t action qui sache «'arrêter tt se contenir dtttfl de justes! J'avoue que, quant k moi, qui, depuis bien des années déjàJ préconisé un traitement non exclusif dans la vais et plus, sur ce point comme sur tous autre* en i je tiens pour les idées moyennes, J'adopte bi devise : « Inter ut rumque tene. » Voyons d'ailleurs.

On a insisté beaucoup, pour repousser les <

a traitement de la pneumonie, sur cette considération que l'exsuitkm albumino-flbrineuse, qui a envahi le tissu pulmonaire de rates parts, n'est nullement modifiée parles saignées, qui ne peuent agir que sur la fluxion congestive qui précède l'exsudation, lais, remarquez-le bien, lorsque vous avez affaire à une pneu- Donie qui, sur un point, offre déjà les signes d'une hépatisation pulmonaire parvenue au second degré, vous potlvez craindre bien wuvent que d'autres points voisins ne soient aussi en fluxion cottgwtive, et il y a alors intérêt et raison véritable à pratiquer une émission sanguine, même générale pour arrêter ou modérer cette fluxion sur laquelle on concède qtte la saignée peut Avoir une irtion. En outre, que disent donc les chiffres des divers auteurs qui ont préconisé l'expectation, ils sont loin d'être partout aussi probants qu'on le pourrait croire.

Ainsi Dietl, en 1849, déclarait tine mortalité de 7,4 pour iOÛ, comme résultat de son traitement diététique, et, en 1852, sa moyenne était de 9,2 pour 100. Rchttiidt, tenant la même conduite, «H irrivé à 23 décès sur 100 cas et Bordes h 22 pour 100. faut-il, •Tpcce dernier écrivain, suspecter la statistique de Dietl, qui, du iitfp, comme le remarque l'auteur d'un excellent article inséré wr rptte question dans les Archives de médecine (1858, t. XII, p. 79), pense que tout pneumonlque, préservé de la phlébotomie, qui meurt, ne meurt pas de pneumonie, mais meurt de complication? Je n'oserais aller aussi ldin que Bordes, mais je cfols que KetI n'a pas examiné sans enthousiasme. Ainsi le docteur Huss, çrii dans cette question, se montre favorable aux idées de Dietl, a fourni des chiffres qui ne sont pas concluants eit faveur de ce dernier. Dt(840à 1847, il a traité 1,040 malades atteihtsdepncumohieen l« saignant, et il en a perdu 120, soit 11,54 pour 100. De 1848 à 1B5, il a banni l'usage de la saignée d'une façon absolue, et il a perdu 10,21 pour 100 de ses pneumoniques. Et si, dans ces deux périodes,' il ne fait pas abstraction des malades apportas mourants à ThApital, il trouve en moyenne 13,03 décî's pour 100 malades du» la période où il employait la saignée, et 13,77 pour 100 ton* rrile pendant laquelle la saignée a été proscrite. Enfin, voici un certain nombre d'observations empruntées à différents auteurs rt disposées en deux séries ; je trouve que, dans la premftre, les saignées répétées ou modérées ont été employées, et que, sur 1833 cas de pneumonies, le nombre des décès s'est élevé à 487. Dm» U seconde, la saignée n'a jamais été pratiquée, et sur

'.I.K88 cas, le nombre des morts s'est élevé à 2,013. Ce qui pour la première série* il,i9 pour 100, et, pour la second 20,36 décrs pour 100, Tout en n'accordant pas à cette statistique une valeur absolue, car elle a l'inconvénient d'être trop générnlp H île réunir les uns aux autres des faits probablement différents sous beaucoup <!<♦ rapporte, cependant, comme cet inconvénient BXiite dans les deux séries, il est permis d'inférer tout au moins de cette nunparaison que les saignées, qui ont donné une mortalité moindre, nVml pas la EftcbeuSG inllumcr qu'on leur altribue et que 1 Yxpcctntion n'est pas aussi assurément bienfaisante qu'on veut bien le dire. D'ailleurs, remarquez-le. Messieurs, si des malades nous arrivent m voir dr guéris* m mus avoir fait aucun traitement , comme vous l'avez vu pour quelques-uns de ceux qui sont dans nos salles, ce qui est en faveur de l'expeotalion, nous vnwnis, d'autrr part, des malades qui QUOI arrivent aussi vierges de traitement que 1rs autres, mais avec des pneumonies parvenues au troisième degré ; ce qui prouve qu'abindonnér à elle-même, la pneumonie peut mal marcher* J'avoue que la terreur de ce résultat, souvent possible alors que rien ne le fait prévoir sûrement dès le début, rend impossible pour moi l'expeetation pure érigée à l'étal «le système, rt, mninir ]«k .!*«'leur Brandes, de Copenhague, qui l'a expérimentée sans succès (VircboAV, Arc/i., I. XV, liv. III et IV, î 859), je la trouve aussi déraisonnable quand elle est exclusive que tout autre traitement a veugl é ment sy st é i na ti que t

Mais je suis non moins profondément convainc u de la nécessité de certaines règles générales de traitement et de l'importance capitale, par exemple, quil y i à. ménager les forces du malade. Rappelez-vous toujours cette opinion de Kalîmbrunner que vous ai déjà indiquée, à savoir, qu'il faut à l'économie un tain degré de force pour résoudre une inflammation, opii* laquelle j'ai appelé bien des fois l'attention de ceux qui v\ rent chaque malin. Ici, comme partout ailleurs, votre ihéraj tiipir aura donc pour base les indications que vous pourrez chez voire malade b! non une confiance exclusive dans tel nu umoyen, Voii- ere« |«is ce qu'on entend si souvent dire,

ou tel traitement est lr traitement de la pneumonie, comme l'étiquette unique de la maladie correspondait une conduite Ion jours écrite et toujours identique dans tous les cas de pgteaumk Par-dessus tout, n'oublies jamais que l'état général du malade d<>

être votre meilleur guide dans la direction que vous devez imprimer au traitement.

Lorsque vous croirez devoir instituer un traitement dépressif, alors que, par exemple, vous avez affaire h un sujet jeune et vigourem, surtout s'il est récemment atteint, employez au début une ou deux saignées copieuses. Elles sont un excellent moyen de prévenir l'extension de la congestion et elles sont un bon point d'appui pour obtenir la sédation du mouvement phlegmasique, pour assurer l'action des agents que nous allons passer en revue. Rappelez-vous que, pour bien diriger l'emploi de ce moyen, il faut vous régler et sur la force du pouls et sur l'aspect du malade. Vous savez, en effet, que, chez certains sujets, il y a oppression et doo pas déperdition des forces. Le pouls lui-même, comme je vous l'ai dit, ne peut pas toujours aider à asseoir cette distinction; les Wes opprimées du malade semblent se relever par les émissions anguines. Mais dans leur répétition, ne vous guidez pas sur le plus ou moins de couenne que peut présenter la saignée. Rappeleztous que la pblébotomie diminue la proportion des globules, et qu'alors si vous ne faites pas l'analyse quantitative des principes du sang, vous croyez à une augmentation dans la proportion de h fibrine, alors que l'excès de ce principe que traduit la couenne Kt relatif et n'est nullement absolu. Hunter avait déjà fait cette remarque, que les travaux de Withing, de MM. Andral et Gavarftt ont depuis confirmée.

Du reste, dès l'instant que vous reconnaîtrez l'indication d'un traitement dépressif, mettez-le en œuvre rapidement, sans relâche, ' sis mollesse. Un traitement énergiquement appliqué, mais appliqué peu de temps, est moins nuisible, comme l'a fort bien établi *• le professeur Bouillaud, qu'un traitement moins ferme et long- 'e0ips continué, ce dernier, tout en étant débilitant, est presque *°Ujours insuffisant.

La saignée est un agent très-spoliateur; elle entraine l'affaisseront de l'état général en même temps qu'elle amène l'apaisement *** l'état morbide local. Vous pouvez, pour continuer cet apai- **tnent, avoir recours à un moyen qui obère moins l'avenir et fÏUi produit un affaissement sans spoliation plastique bien majesté, sans perte de globules ; ce moyen, c'est l'emploi des préparations antimoniales. Trois surtout méritent votre attention. ^* tartre stibié , le kermès minéral et l'oxyde blanc d'antiinoine. De ces trois médicaments je préfère le tartre stibié, et

l'oxyde blanc, niais surtout le tarife stibié. Le kermès, dont l'env ploi est préconisé par M. le professeur Trousseau, m'a paru avoir le grand inconvénient d'être assez Inégal dans ses effets { tantôt utie dose assez forte n'a aucune action, tantôt, au contraire, quelques cuillerées d'une potion qui t'enferme 0,10 à 0,20 de kermès produisent, comme je viens d'en être témoin encore il y a peu de jours, des superpurgations cholériformes : c'est un médicament pour lequel j'ai peu de goût.

Il n'en est plus de même du tartre stibié que je donne, non pas à la dose rasurieniie, car cette dose était de 2*,50 environ, mais seulement à celle de 0,20 à 0,30, et même à 0,40, selon la force de» sujets. Les effets sont à peu près constants, et il produit ordinairement des vomissements et la diarrhée, surtout pendant les premiers jours de son administration.

Dans d'autres exemples, on né voit survenir ni vomissements ni diarrhée, il y a ce qu'on a appelé tolérance. Rasori, comme biefl Vous le savez (voyez Grisolle, Traité de la pneumonie), croyait que la tolérance du malade pour le tartre stibié était en proportion directe de l'intensité de la maladie. Un fait cité par Arah (Bulletin à Thérapeutique, t. XL1X, p. 273), semblerait donner raison h celte manière de voir, puisque pendant le cours de la maladie mon regrette collègue put donner i,50 et 2 grammes de tartre stibié avec une tolérance complète, laquelle cessa à mesure que la pneumonie s'améliora. Môme alors qu'il y a tolérance, ce médicament n'en excite pas moins un sentiment de prostration profonde, une tendance à la nausée, et presque h la syncope ; pottls petit et déprimé, avec sueur souvent abondante, ou froide, visqueuse, faciès pftle et défait. Ailleurs enfin, le médicament ne détermine pour ainsi dire aucun phénomène.

On a beaucoup discuté pour savoir si l'efficacité du tartre stibié était plus grande lorsque Ton obtenait la tolérance que lorsque l'on voyait produire des vomissements et des selles. Uasori, se fondant sur les propriétés cnntrn-sti mutantes du tartre stibié, dont il appréciait et recherchait surtout les effets dynamiques, a soutenu la première- opinion. Chôme], avec la grande autorité de sa raison calme? et rigoureuse , s'est décidé pour l'autre interprétation. Les faits que j'ai observés m'ont rattaché à l'opinion de Chôme], J'aime mieux, quant h moi, voir le tartre stibié produire des vomissements ou d'abondantes évacuations alvines. La raison de cette préférence est double. D'abord, avec Chomel, je crois qu'il

y a avantage à une révulsion gastro-intestinale traduite par des sécrétions exagérées. Leur présence n'empôche en rien l'action du médicament sur le système nerveux. Cette action est seulement plus limitée, plus momentanée, et c'est là le second motif pour lequel je préfère voir ces effets produits. Quand je les vois, je etttins moins que le tartre stibié n'aille plus loin que je ne le tondrais. Lorsque » au contraire, aucune évacuation n'a lieu, je ne puis répondre que le tartre stibié ne dépassera pas de beaucoup l'effet médicamenteux que je souhaite, ne deviendra pas un poison véritable et ne créera pas un grand danger. Dans ces cas, en effet, l'état de dépression profonde que je vous indiquais tout à l'heure peut aboutir à la mort. Et, prenez-y bien garde, l'état ataxo-adynamique observé alors peut très-facilement faire prendre le change. L'état local n'est pas plus sérieux (la percussion et l'auscultation le constatent), mais comme on observe malgré cela un état général fort grave, qu'on he peut rattacher à rien d'appréciable, on a tendance à l'attribuer à une lésion pulmonaire trop profonde pour être reconnue physiquement.

Depuis longtemps j'avais été frappé de la forme particulière de ces accidents, et j'avais quelque peine îi les rattacher, comme je le voyais faire, à l'existence d'une pneumonie centrale; En effet, étant élève, j'avais vu succomber des malades avec l'ensemble de symptômes que je viens de vous signaler comme la conséquence de l'administration du tartre stibié, et, loin que ces terminaisons funestes fussent considérées comme le résultat de l'action du médicament, elles étaient mises sur le compte d'une pneumonie centrale. A l'autopsie, je he voyais qu'une hépati- «ation en voie de résolution et point de pneumonie au centre du poumon, rien dans l'état anatomique de cet organe qui expliquât la mort. Je me promis d'étudier ces faits plus complètement quand j'en aurais l'opportunité. L'occasion se présenta quelques années plus tard. En 4847, j'avais, h FHôtel-Dieu, la direction d'un service à titre de médecin du bureau central. Il y entra un jeune homme affecté de pneumonie : il était *fcez fort, assez vigoureux : je prescrivis tme saignée et la potion atibiée. Le lendemain, le malade était dans un abattement extome, le pouls filiforme, les yeux excavés. Cet état n'était pas la conséquence d'évacuations exagérées, car il n'avait eu que des selles et des vomissements très-peu nombreux. Les personnes qui m'entouraient ne trouvant pas dans l'état local du poumon la

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selle du même côté, amsi qu'eu avant, au-dessous fit» la rUiv nvpitunt < si (railleurs mélangé à du râle WWHJIKI et même à < ronflant. Douleur dans le côte droit de la poitrine ; respiration et fréquente ; crachats rouilles ; fièvre modérée ; langue sèche mu Heu. (Saignée de deux palettes ; julep auc Uji» de tartre st 1 SS grammes de sirop diaeod**]

Le 4 au soir. Selles abondantes et excessivement fréqu couleur est blanchâtre et rappelle de tous pointa tel selleques. Affaiblissement considérable des forces du malade, dont h I tuta-nrulVin tllMtj fcfll yeux excavés, la prau WlUfH dr

Pouls mou, dierote, assi</ fréquent 91 1 190} Tétai pu rai t fort jsrrav* lavements avec six gouttes de Liudauuin ; suppression du Urîre

Le 5. l/étal observé hier soir 8*0*1 sensiblement améliore, U d ►mplétciurnt arrêtée ; nllc crépitant de retour dans tout k i du poumout droit. (Julep avec 3 gramme» d extrait de quinqmi, le soir et la nuit ; dans le jour, deuxième julep a ver i . blanc d'antimoine; vésicatoîre sur le côté droit de la pûfttti

Lr ft. Le malade se sent ex i reniement soulage, la lièvre continu elle est peu intense, le pouls est relevé, 88 : cependant la peatt est chaude et les deux pommettes restent rongea. A fegceptlen bulles dr râle ^mi^nrpj tant, disséminée* ra et la, ou peut dire respiration est normale dans tout le poumon, excepté an où on observe encore un peu de râle de retour. (Même i

Le 7, Le inieui ar continue; de même qu'Hier, il est i« trouver nulle pari du souffle bronchique ; l<- sommet pn raie crcpilaul de retour, (Même médication)

Le 8 et H. Même état et uièrne médication.

Le 10, On supprime l'oxyde blanc d antimoine et on nourrir le màbde, qui sort complètement guéri le 14 du t

phénomène* gencraus qtio nous venons de vc par le tartre fttibïé ne sont pas les seuls accidents naître remploi du ce moyeu, Ou le \uit en effei délerniîa* voile du palais, mv la paroi postérieure du pharynx »f

•pe. âttfnn«Lk4ifc à *4ife»«'ifc ^nuiii*. jMifcJ^u** 4a fc^i*

\lii*ît Ont MUIItBibO* 1? £l.l*Ttr&*t< *l\< *<iir.«tli' 4/,:i.lM .'*■./ . (TUatTY Wi"Li*» [: ••llP'aiilli* i#«n.» 'i<iu/.i *' i*».>» • / -^ ,i

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cause de ces symptômes graves, be prirent pour les signes d'util inflammation centrale du parenchyme pulmonaire, et portèrent le plus triste pronostic sur M ÉHaladi\ ,fr vis dans relie dépression considérable, sans grandes évacuations» les effets du ter stibié agiaaant d'une façon esogéfée, Ge qui me lit adopter a manière de voir, c'est que la marche de la lésion perceptible n'élait pas «■elle que l'on observe quand la phlegmasie ga^ue ■ profondeur. Les signes locaux n'étaient ni CMfli<Jérablemen1 *i mentes comme lorsque riuilamniation sYvagère tout en dant, ni considérablement amendés comme lorsque L'on a aiTair à ces formes dans lesquelles le développement violent de la phle masie, sur un nouveau point plus eaehé du parenchyme, dé gage la partie du même org;uie primitivement attaquée, «m ne pouvait donc admettre que la maladie eût g^nr le centre du poumon. Fort de ces remarques et <J^ mea observations antérieur je résolus de combattre lVnVt du tartre stilu«\ de le ncutralis autant que, possible. Je pivsn ivis une potion avec 2 gramrn»» d'extrait de quinquina, et je suspendis le tartre stibié. Vin quatre heures après, le malade était sorti de cet état alarmant i dépression et avait repris ses forces.

Les faits de ce genre se sont multipliés en très-grand nombre sous mes yeux, ils ont complété mon expérience, et c'est ci «pi fait que vous me voyez souvent alterner remploi du quinquin avec celui du tartre stibié; c'est qu'alors je redoute de voir re (fer nier médicament produire des effets dépressifs trop prob'H qui souvent restent incoercibles quand on en a continué l'i'iinà pendant quelques jours. Dès le deuxième ou troisième jour, si k malade s'affaiblit, si sa peau se couvre de sueurs fiv face s'altère, s'il éprouve des nausées, et que cependant d'auto put l'état local ne soit pus encore suffisamment amendé, je pn cris la potion >û\nrv pendant nue grande partie de la jotiTûft, et à quatre heures je la fais cesser; puis |deux heures après, rtH si\ heures* on administre une potion contenant de 2 h 4 grifflmes d'extrait sec de quinquina. Par celte conduite* d'un* tenant déprimer k mouvement morbide, et, de l'autre, je rel forces du malade, dette action alternativement opposée peul ftlfl paraître singulière, mais elle nVst autre chose qu'un nm\en il contenir, de limiter l'effet dépressif du tartre slibié, dont IVmploi peut ainsi être continué plu» longtemps sans danger. Du cette conduite me réussit habituellement, et vous avez pu voir les

heureux effets que j'en ai obtenus sur des malades du service dont vous avez pu suivre l'observation.

Plus tard, vers le déclin de l'affection, alors que la résolution, quoique incomplète, est commencée cependant et que l'état du malade ne réclame plus une action aussi énergique, je change de préparation antimoniale, et je m'adresse à l'oxyde blanc d'antimoine, que je donne depuis Içl dose de 2, 4, 6 grammes, jusqu'à celle de 10 grammes dans une potion.

Le tartre stibié peut encore déterminer d'autres accidents. Ainsi, dans l'exemple suivant, il produisit des déjections alvines exagérées, d'une nature particulière et cholériforme. Le tartre stibié a causé chez le malade qui fait le sujet de l'observation que je vais vous lire, les effets que vous observerez quelquefois dans d'autres maladies après l'administration d'un purgatif, même alors que celui-ci est bien indiqué et que la substance employée n'est pas douée d'une puissance ordinairement très-considérable. Cette exagération faction, tout àfait imprévue d'un purgatif léger, estassez fréquente chez les vieillards et aussi chez les sujets débiles. Soyez-en bien prévenus, afin de manier sur eux les purgatifs avec de certains ménagements ; et, pour le dire en passant, sachez que ces moyens ne doivent pas non plus être longtemps continués chez ces sujets, même alors qu'ils semblent peu efficaces au premier abord. 11 peut arriver, en effet, que tout à coup Tact ion longtemps différée s'exerce avec une violence extrême, et persiste avec une ténacité que rien ne peut modérer. J'ai vu un certain nombre de malades profondément affaiblis par cet ordre d'accidents ; j'en ai vu succomber à ces diarrhées colliquatives déterminées par des purgatifs légers, mais répétés, prescrits, par exemple, à propos d'affections cérébrales. On comprend au reste, chez des sujets ainsi affaiblis par Vàge ou par toute autre cause, ce peu de résistance des surfaces muqueuses, qui s'altèrent tout à coup et ne réagissent plus contre l'altération.

Mais revenons à notre malade, chez lequel fort heureusement k résultat ne fut pas aussi désastreux. Voici, en effet, comment fcs incidents se passèrent :

Oas. XLVI11. Le 3 avril 1854, au numéro 60 de la salle Beaujon, est Grtré le nommé Dégenète (Auçruste), âgé de quarante-six ans, marchand desquatre-saisons.

Le 30 mars au soir, cet homme fut pris de malaise, sa digestion fut difficile mais sans vomissements. Bientôt survint un frisson très-violent,

suivi de fièvre etdY>ppressmu, U lume continua pendant la j 31 mars, et le soir le malade remarqua ijue î&à crachats coiHun sang- (En 1829, le maille a eu des vomissements de sang qui rt'vmv 4p temps en temps pendant environ dit -huit mois,) Un litre de vin \k chaud, dans lequel [pfusa une plante aromatique inconnue, fut le trailcnunt que fit le malade, cl cela dès le début.

Le 3 avriL 11 entra à Tlinpital, quoiqu'il se sentit mieux que lesjou précédents.

U t. On trouve de la matité et du sou file bronchique au sommet i |ii»iitini!i droil. qurlqm s huiles de rflle eivpilaul dans le civuv. selle du mêrnecoté, ainsi qu'en avant, au disons dfl li < Lmcul< crépitant est d'ailleurs mclaiiLy a du ftaê muqueui et unuie h du ru [1 liant, Douleur dans le cote droit de la poitrine ; respiration et fréquente ; crachats n nulles ; lièvre modérée ; || k mi-

lieu» (Saignée de deui palettes; julep avec 0*25 de lai tu.- gtibiû I » grammes de sirop diacodr,)

Le 4 nu soir. Selles abondantes et excessivement frëqu- il couleur est blanchâtre et rappelle de tous points les selles des cl ipi.N, A1T;uT^sseimit musidérable des forces du malade, dont la i très- profondément altérée, Les yeux excavéa la peau couverte di Pouls mon, dicrotc, assez, fréquent ti** h 1Q0; Fétat parait fort irrav lavements avec six gwtfe&di laudanum ; suppression du tartn

Le 5. L'état observe hier soir s'est sn^ihk inenl ami lmr*\ Li .1 est complètement arrêtée ; ïAle crépitant <lr iHmh Ûm% i* »»■ t l du poiunuut droit. (Julep avec 3 grammes d'extrait de quinqn li- sontt 1| nuil ; dans le jour, deuxième julep avec i grammes tyanc d'antimoine ; vésicatoire sur le coté droit >l< U pûilrûi

Le 6. Le malade se tenl extrêmement soulagé, la fièvre coolû elle est peu tntenge, le pouls est relevé, 88; cependant la pe chaude elles deux pommettes restent rouges. A l'exception de m bulles de râle lous-crépitant, disséminée** ça et là, on peut dire

respirai i Il normale dans tout le poumon, excepté au sommet M

ou M nliserve encore un peu de ntlc de retour. (Même tnédicatioi

Le 7. I' mieuvae continue; de même qu'hier, il est impaitttil trouver nulle part du souffle bronchique ; le sommet présente enew répitant "le retour. (Mèuiu médication,)

Le % et 9. Mémo état i-t uiéme médication.

Le 10. Mu supprime l'oxyde blanc d'antimoine et on commtl nourrir le malade, qui snrl complètement guéri le M du tourne moU,

Les tobénomène généraux fpu* noua venons de nu par le tartre stibié ne son! i>as les s«mls accidents que puisse I naître l'nnplni fie ceiiuiyea. On le voit en eiïei il. du palais, mir la paroi pnsîormiirodu pli

mmnome. sst

'«Mophage, des éruptions d'ecthyma véritable, analogues de tous wints h celles que produisent sur la peau les frictions avec la pomnadestibiée dite pommade (TAutenrieth (qui contient, comme vous • savez, quatre parties d'émétique pour douze d'uxonge exactement mêlées) ou l'application d'un emplâtre stibié, qui n'est autre chose qu'un emplâtre de poix de Bourgogne qu'on saupoudre avec 0,6 à 2 grammes de tartre stibié. M. Ricord a substitué l'onguent de ciguë comme excipient à la poix de Bourgogne.

Cette éruption de l'arrière-gorge peut, au reste, exister sans Fétat de dépression générale que je vous décrivais tout à l'heure, somme appartenant en propre h l'action générale du tartre stibié. U sensation, dans la gorge, d'une brûlure analogue, selon les malades, à celle que fait éprouver la déglutition du poivre, la dysphagie, le hoquet, le dégoût des aliments, le sentiment de nausées avec production de mucosités abondantes ramenées par des efforts d'expuition, sont (les signes qui devront faire craindre cet effet local de l'émétique. L'examen direct montrera l'éruption nr le voile du palais et à l'arrière-gorgc. Chez ces malades aussi, tous verrez survenir, dans les coins de la bouche ou à la partie Doyenne des lèvres supérieures ou inférieures, de petites pustules qui pourraient être confondues avec les groupes d'herpès hbial si fréquemment observés chez les pneumoniques, et qui M sont que le résultat du contact de la solution stibiée que les bords de la cuiller, qui sert à- administrer la potion, exagèrent aux deux commissures, comme la goutte qui tombe souvent sous la tuilier et le jeu de la lèvre supérieure qui vide cette dernière Exactement, expliquent les pustules observées sur ces points spéciaux.

Quant aux lésions de l'œsophage, voici un croquis que j'ai rekrê sur un malade de la Charité, mort avec des accidents de • genre. La copie de cette planche et l'observât ion du malade ont été publiées par mon vénéré maître M. le professeur And rai, tons l'édition qu'il nous a donnée de Laennec. (t. 111, p. 5G0). Remarquez, Messieurs, que, pour cette éruption comme pour toutes h lésions de l'œsophage que nous avons étudiées dans les premières séances de ces conférences, c'est toujours au niveau de certains lieux d'élection, à la partie supérieure et à la partie inférieure de l'œsophage, que siègent surtout les altérations.

Les accidents furent moins graves dans l'observation suivante fue j'ai recueillie à Ihopital Beaujon. Je vous la rapporte aussi

très- volontiers, parce qu'elle vous offrira un exemple de pneumonies ftYtC formations pseudo-membraneuses. Et si regardât bien aux symptômes, vous verres combien l'asphyxie lente avec cyanose, observée dans 6tf exemple vers la fin fie la vie, diffère des symptômes et de la prostration que je vous indiquais tout à l'heure.

Obs. XLIX. l^e 4 mai 1854 est entré à nripital Beaujon la nommée Poirier (Louise), c u usinier^ âgée de cinquante-huit ans,

Cette malade tousse habituellement. Il y l huit jours, elle fut prise ci* frissons avec céphalalgie et vomissements fti-quetllfti Le premier jour, \t frisson fut plus fort et les vomissements plus nombreux que les jours soi* vants.

ijuand la malade entre à l'hôpital, suivant elle, sa maladie serait no* tablement amendée. On constate néanmoins mat i té complète dans b deux tiers inférieur» du poumon droit ; souflïc et hronchopbonie danek tiers moyen, avec exagération desvibi-alinn* thoraciques. hans le li fërieur on perçoit aussi du soufth\ niais il est mélangé à du raie crepii de retour; craehats rouilles. (Julcp avec 0,25 tartre stihie et l'i grami sirop dïacode.

Le 5. Même état. La malade a expectore de nombreux m couleur sucre d'orge* (Même indication.)

Le 6, Le souffle bronchique remonte jusqu'à nnviion trois travers doigt du sommet du poumon ; matitë au même point ; souffle d tuai .m liers moyeu ; respiration affaiblie, Dûaîsi peu près normale ûmà tiers inférieur, La malade souffre de la gorge ; en examinant cette p on remarque qu'elle présente des plaques grisâtres sur le fûile du paUis, et plusieurs petites pustules rappelant la psorenterie par leur aspect, (tsr* ire stibié, 0,1 îî, en pilules ; collutoire borate.

Le 7. Le souflle occupe presque complètement le lobe supérieur, *•* lement il est mélangé à quelques ^ros râles; crachats sucre d'Ofge.U malade se sent bible; langue humide, recouverte il enduit blanrhàlffî le mal de gorge a diminué, (Continuer la prescription et j ajouter ijttfcp avec 3 grammes d'extrait de quinquina,)

Le S. La gorge va mieux ; les crachats diminuent comme abondance et comme coloration ; langue humide; le souffle bronchique descend o* peu moins qu'hier; partout où il existe, il est mélangé à du râle sou*^ pilant de retour. (Même médication ; un vésicatoire*)

Le 0, Même prescription» Le soir, le sou file bronchique a corn] nient disparu ; la matîté n'est appréciable qu'en comparant 1 lade au côte sain; le Wttflk esl remplacé par du HUc ftOOMfé^ abondant surtout dans les grandes inspirations ; peau h aiehe.

Le 10, La poitrine ne présente plus aucun phénomène anomal* t

un demi-verre de tisane qui assure la dissolution de la pilule.

Je n'oserais assurer que la forme pilulaire suffise à obvier aux accidents locaux que détermine le tartre stibié. Remarquez, en effet, que le malade de notre observation XL VIII avait pris, dès le second jour, des pilules stibiées, au lieu d'une potion. Je trouve, , du reste, que la dose totale de tartre stibié est moins facilement fractionnée si on l'administre en pilules que si elle est donnée en potion. Mais je crois utile de faire laver la bouche aux malades, et de les faire boire après chaque prise.

Les antimoniaux, et •surtout le tartre stibié, en dehors des inconvénients que je viens de vous signaler, constituent avec la saignée les moyens les plus efficaces contre la pneumonie, lorsqu'elle présente les indications d'une médication dépressive. Je vous engage fort à tenir ce fait pour un bon renseignement, et je suis convaincu que votre expérience confirmera de jour en jour cette opinion, comme cela est arrivé pour moi.

J'ai insisté auprès de vous sur l'utilité qu'il y a à soutenir les forces des malades, et je vous ai fait remarquer surtout ce qui s'est passé chez une femme âgée reçue dans notre service, sur laquelle bous n'avons pas employé d'autre médication que la médication tonique dont le quinquina a été l'agent. Il n'a pas eu pour but ici de contre-balancer et de limiter l'action du tartre stibié, mais bien d'élever l'économie au niveau de la tâche qu'elle avait à remplir. La nécessité de cette indication est un des faits les mieux établis maintenant pour beaucoup de praticiens. Comme vous le voyez, c'est tout un changement de front de la thérapeutique, si je pois m'exprimer ainsi, puisque, au lieu de chercher à abattre k mouvement morbide, on cherche alors à agir sur le malade, à relever et à soutenir sa force réactionnelle. Cette méthode, que je vous ai montrée jusqu'ici limitée à une indication particulière, a été préconisée, comme un fait qui devrait être habituel dans le traitement de la pneumonie, par Robert Bentley Todd. (Clinical lectures on certain diseases; Londres, 1860.) Suivant cet auteur, le meilleur moyen à employer contre les maladies dans lesquelles existe une tendance à la dépression, c'est l'alcool. Cet agent a, selon lui, le triple avantage de constituer un aliment facilement assimilable, comme l'a prouvé M. Anstie {Alcohol is it food, médiate, or poison, Cornhill Magazine. Juin septembre 1862), de relever les forces du système nerveux, et de maintenir la chaleur

Mardi 20, elle fut prise de frissons! de sueurs. Le malin, elle avait I du lioge à l'eau froide et, depuis trois semaines, elle était enrhumée*

Mercredi li, elle fut prise d'un point de coté au niveau des feus côtes il u coté gauche*

Le 22 février, troisième jour au soir. Etat local; malilé du cote ftu ehe de la poitrine, en arrière, à 2 pouces au-dessus de la pointe i l'omoplate jusqu'à 2 pouces au-dessous. Dans Je point correspondant ; la milité souffle très-fort; et, pendant la toux, râles crépitants | également tout à l'en tour. Mans tes autres points de ce colé de la i trine la respiration est rude, et, en haut surtout, on entend du souffle. L'expiration. Quelques raies sibilants et muqueux pendant la tout i les parties saines. Eu avant et à gauche pas de mai i h . ivspiraliun nurtnal'% quelques rates sibilants à l'expiration. Dans le côté droit, eu arrière, sonorité ; La respiration véhiculai re est faible ; quelques râlei muq ueux* Rien à la partie antérieure que le retentissement du souffle du côté gauche, qu'on n'entend qu'à L'expiration ; tout assez fèUtM et douloureuse; pas de crachats; respiration fréquente; céphalalgie; nintr jaunâtre de la face; pouls plein et tres-fn quent. (Saignée de 4 pi* leltes, kermès, 0?2o.)

Le 23. Teinte jaune de la face très- prononcée, langue chargée, ïm* ctae aiuérc, pas de *r lies ; deux ou trois crachats rendus avec peine, ri*queux d'un blaueverdatre, avec quelques stries sanguines; t ou* fréquente; point décote trcsHioulourcux ; I Si pulsations, pouls plein» résista ni. 48 inspirations, Pas de sommeil pendant la nuit* peau chaude et un pi moite, pas de changement dans l'état local* La saignée était eoucuneuK: caillot bien arrondi. (Mauve, tartre stibié, 0,30, julep diaeod».\)

Le 24. 108 pulsations. 44 respirations, peau chaude et sèche; crachât! plus nombreux qu'hier* un ou deux légèrement rouilles, eipeetmtlti toujours difficile* In seul vomissement ; une garde-robe en dévofc nirnl; teinte jaune de la peau ; sommeil léger et agité» ne durait! que Aen\ heures; point décote très-douloureu* à gauche; le maximum du souffle est à l;i pointe du siMpulum du uicnic BÔté unit autour raies crépi liait très-évidents ; quelques râles muqueux à droite. (Huit ventouses ecanfiéeft sur le côté gauche ; tartre stibié, 0,38 ; sirop di&code, 13 grami

Lr j;;. iirandc agitation la nuit, délire, la malade se lève menu ou trois fois, point de 0$t£ livs-dimiiiiié ; crachats plus uombreiu, pis* faciles, Icgrrpiiifiit muqueux, moins adhérents î la toux a été trés-forU* et très incommode; deux selles pendant la nuit ; 108 pulsations, Upprtv riOB 'Imiuiim- . ; souffle moins sec et presque changé en simple avec rude expirant* prolongée. Baies crépitants humides dans ce» points, excepte dlDS l'aisselle, où le sou (tic persiste encore un pi u ; pouls à 104, vif, peu résistant, 32 respirations; peau ehprescription.) Le 26, Pas de vomissements; une selle; langue tres-cuargét, battis*

fetidc, douleurs à répigastru, spontanées et à la pression, dysphagie

l/ts-proiioneee, sécheresse de la gorge. A l'inspection, on constate de la

ftogeur au pharynx et une petite ulcération stibiée sur sa paroi poste -

et agitation toute la nuit ; céphalalgie et étourdissemeuts

prolongés, tendance à la syncope» douleurs dan» les membres, faiblesse

►ration facile mai* peu abondante ; crachats mu-

mêlés dfi quelques caillots de sang presque pur, mais non rouilles,

affluents; utatité diminuée. Râles crépitants à grosses bulles, depuis ]&

pointe de l'omoplate et 1 pouce au-dessus jusqu'au bas du poumon; rcs-

n rude et sonore; expiration prolongée. A droite, respiration

flkât à Saisir t •pprtciibla seulement pendant la toux dont les inspira-

Uns font CQlandre des raies m aqueux très- abondants. (E\t, theb,, 0,05;

ftj i|miiijuiii.ï. t gramme.)

de AnmissemcnU, pas de selles; douleur légère à la région

Qnjisqut; quelques palpitations; déglutition douloureuse; sécheresse

Itfci gOTgS; sensation de chah-ni <-t de duu^ur le long île ftBÉSpfeift;

Wcur à ta pression de l'abdomen, surtout à Fépigastre; rien au cœur:

tltllis. Pendant la nuit! sommeil agité et même un peu de délire ;

!• pulsations, pouls peu résistant, 32 respirations; levers frissons dans

ii nuit; erscb&to épais, muqueux. axée du sang venu probablement du

iharyn*; la peau est peu chaude; langue chargée; ni selles ni vomisse-

lEnts, Teinte jaune de la face ; les urines ne contiennent pas de matière

la lnlr Pas de m mille au niveau de l'omoplate, la respi-

u'rM qu'un peu rude et prolongée; au sommet, elle est plus rude

Kplu* sonore ïiïcn à noter à droite ; mêmes raies dans le coté malade.

, quinquina, 1,50; ei t. théb.» 0,08 % vésicatoire sur k sfttf gauche.)

le 2$, Un peu moins d'agitation pendant la nuit; pas de frissons;

chaleur de ta peau * pas de selles j pas de vomissements; 8S pulsations,

lotit résista nt . % i f f 36 res j >\ rat ions . Crachats m uq ue u i , ve rda t ni , q u el -

ftet strie* de sang sur ces crachais ; langue chargée ; dysphagie ; soif,

fcrspiration rude, prolongée, dans le poumon gauche; en bas, murmure

uès- net, A droite, respiration toujours sourde, faiblesse asseï

ffend'.-. (Evt. quinquina, 1,50 ; ext. théb., 0,05.)

:r mars. Assez bon sommeil pendant la nuit; peu d'agitation ; % pulsations ; pouls peu résistant, peu plein, 32 respirations. Moins de •ton ; crachats muqueux, al tondants, faciles. Quelques palpitations, pas 4e mille au coeur, souffle continu dans les vaisseau* du cou ; langue Uotn» chargée; phénomènes gastriques et buccaux un p< u amendés; à girrlrr respiration naturelle mais encore trsa sofKftS ; raies dans les Bf-» fcrts de tout seulement ; peau fraîche, f lieux bouillons, un potage maiquinquina , 1,50; ext théb., 0,05.) l> t. Nuit un peu agitée; la sensation de brisement dans les membres ; toujours de la douleur en avalant; sensibilité peritettûle â la m de réplgastre ; langue presque naturelle ; quelques crachats mu-

queux , k gauche, respiration naturelle, mais toujours bruyante, surtout imparte à celle de droite, qui est restée obscure En avant* des ûtuj. cAtés, raies sonores et sibilants; 80 pulsation (rïftttioflfi. (Même

prescription,)

Le 3. Sommeil toujours un peu agité ; quelques palpitations; rieu à L'auscuLLitintL cardiaque. Céphalalgie assez intense ; pouls à "G ; peau chaude, un peu moite. 36 respirations par minute; prostration assez marquée ; douleur à la gorge et à iVpigaslre. Touji, mais peu d>ipec* toratiiiu, crachats TBTtfl et rnuqueux» liespiration naturelle adroite, mais très-sonore au sommet; quelques rates muqueux pendant latoui, T- int.jaune de la face ; douleur à la région hépatique ; mais la palpa lion et la percussion ne l'ont rien reconnaître. (H\L quinquina, 1 ,50; opium, G. 05; rhubarbe, 0,25.)

Le 4* 61 pulsations ; douleur abdominale; pas de selles; gorge moin malade. Céphalalgie toujours intense; palpitations; touv fcrtft dùabwrie (Même prescription.)

Le 5. 72 pulsations, pouls sans résistance mais plein ; légère hou1 sure de la face; la coloration jaunâtre a diminue. Aspect ani-uiique, ré phaUlgie» bourdonnent uts d'oreilles,, pas de selles, douleur abdominal»' langue naturelle. Houlcur pharyngée presque nulle; l'appclil Respiration meilleure dans le poumon gauche, tuais toujours plus rnoV plus sonore qu'adroite, Quand la malade M m. t SUT m séant, Mtm «li^ements lies-intenses, quelques palpitations* (Moitié prescription, pli 20 gouttes de teinture de mars lartarisée \ lavement avec 30 gramuimiel de mercuriale.)

L'amélioration continue jusqu'à la sortie de la malade, vers k 20

Ces accidents locaux, vous le voyez, sont sérieux et ajoutent ^m malaise en même temps qu'ils créent un danger réeL Od a pr-^oposé, pour les éviter, de faire rimer a\er. soin 1a bouche des ïCèmlades après chaque cuillerée de potion, et de leur faire boire un peu de tisane, de façon à laver les surfaces après le passage du liquide stibié\ E. Baudet espérait éviter les inconvénients que je vous signale en donnant le tartre slibié sous* forme de piîujfs. Vous pourriez adopter la formule suivante ;

R. Tartre stibië 0,20

Gomme adragaiitue. . * ♦ . . 0,20

Poudre de guimauve 03i5

Sirop de gomme q,s,

Pour faire vingt pilules.

Le nombre des pilules est réglé selon la dose totale qu> veut employer, et le malade doit boire après chacune i

un deini-verre de tisane qui assure la dissolution de la pilule. Je n'oserais assurer que la forme pilulaire suffise à obvier aux accidents locaux que détermine le tartre stibié. Remarquez, en effet, que le malade de notre observation XLV1II avait pris, dès le second jour, des pilules stibiées, au lieu d'une potion. Je trouve, , du reste, que la dose totale de tartre stibié e?t moins facilement fractionnée si on l'administre en pilules que si elle est donnée en potion. Mais je crois utile de faire laver la bouche aux malades, et de les faire boire après chaque prise.

Les antimoniaux, et •surtout le tartre stibié, en dehors des inconvénients que je viens de vous signaler, constituent avec la saignée les moyens les plus efficaces contre la pneumonie, lorsqu'elle présente les indications d'une médication dépressive. Je vous engage fort à tenir ce fait pour un bon renseignement, et je suis convaincu que votre expérience confirmera de jour en jour cette opinion, comme cela est arrivé pour moi.

J'ai insisté auprès de vous sur l'utilité qu'il y a à soutenir les forces des malades, et je vous ai fait remarquer surtout ce qui s'est passé chez une femme âgée reçue dans notre service, sur laquelle nous n'avons pas employé d'autre médication que la médication tonique dont le quinquina a été l'agent. Il n'a pas eu pour but ici de contre-balancer et de limiter l'action du tartre stibié, mais bien d'élever l'économie au niveau de la tâche qu'elle avait à remplir. La nécessité de cette indication est un des faits les mieux établis maintenant pour beaucoup de praticiens. Comme vous le voyez, c'est tout un changement de front de la thérapeutique, si je puis m'exprimer ainsi, puisque, au lieu de chercher à abattre le mouvement morbide, on cherche alors à agir sur le malade, à relever et à soutenir sa force réactionnelle. Cette méthode, que je vous ai montrée jusqu'ici limitée à une indication particulière, s été préconisée, comme un fait qui devrait être habituel dans le traitement de la pneumonie, par Robert Bentley Todd. (Clinical bctures on certain diseases ; Londres, 1860.) Suivant cet auteur, fe meilleur moyen à employer contre les maladies dans lesquelles existe une tendance à la dépression, c'est l'alcool. Cet agent a, selon lui, le triple avantage de constituer un aliment facilement assimilable, comme l'a prouvé M. Anstie (Alcohol is it food, médiane, or poison, Cornhill Magazine. Juin septembre 1862), de relever les forces du système nerveux, et de maintenir la chaleur

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animale. Le mode d'administration doit fltre treMumfllé

il faut procéder par petites doses ttëpéïées. Je ne \<m* N1 terai pas ici toutes les précautions qui* prescrit Todd. Qtioii très-bien .étudié, ce point de son mémoire est long et minuti Depuis Todd, plusieurs auteurs ont appliqué le même trait à la pneumonie, et parmi eux je citerai MM. fiairdner, Smi Jordào {Gaz, méd. de Lisbonne, nQ i% 1861), Kirkes jhe 4 août 1860), et surtout M. Àuslin Flint, professeur de rli à la Nouvelle-Orléans, quif t*n 1861, a publia deux cnéiDûlfil importants sur le traitement de la pneumonie, l'un dans le ;W//< American med.-ehh\ fl*HJHtfj mars 18(Ht l'autre dans le bramant médical Times, U avril 1861, Dans le premier, qui est Faoftlw de cent trente- trois cas de pneumonie, les saignées, le tmtn gtibié, le sulfate du quinine, l'opium, «t enfin les stimulant* alcooliques, sont passés en revue et appréciés* Ces dernier* moyens, combinés avec Y opium et un régime nutritif, ont, •*- Ion l'auteur, une iulluenee favorable sur la marche de la ladie et diminuent sa mortalité, sans être coutre-mdiqm •* leur usage par la complication d'une péricarditc ou du ne Uon organique du cœur. Le second mémoire est consacré tiiï* tout h. l'étude plus détaillée de l'emploi de ces deux médicament* alcool et opium, Us remplissent t suivant l'auteur, le* indicatum* nécessaires. L'opium tranquillise le système, le rend aussi tolérant que possible par rapport à ïa lésion locale, et provoque le sommeil Quant aux préparations alcooliques elles consistent en une 009 d'eau-de-vie prise à intervalles* qui varient de deux à six hmtf* depuis le début de la maladie jusqu'à la résolution. De YcsêÊSêH de bœuf (beeftea) et du lait donnés alternativement constituent k régime. Eviter l'asthénie et l'épuisement, soutenir les force* <i* lie, telle est l'importante indication que remplissent les ques selon M. A us Lin Flint,

Messieurs, vous m'avez ^u expérimenter sous vos ; médication, et les résultats que n^us avons obtenus ont été I ment remarquables. Onze l malades ont été traités par Yvm vie et par l'acétate d'ammoniaque combinés, et vous savei qu

> T roi* de» obierTalioni rappariées plus loin ont été recueiHîrt| à la date de celte conférence ; et tont eclle* de troist femme» agèr*. I ai cm voir les joindre ici» parce qu'elles comptèUnt bien ce point du mj*t el vraiment curieuse*. Depuis que celle partie a été rédigée 1rs obsenralioM «t* i genre s* sonl multipliées et ont atteint le chiffre de vingt-neuf

seul malade a succombé et il est impossible de compter cette observation comme un insuccès de la méthode, puisque cet individu est celui dont je vous ai déjà cité l'observation, et qui a eu une vaste suppuration de l'articulation de l'épaule droite, aux effets de laquelle il a succombé. Vous avez vu comment dans ces cas j'ai administré l'alcool. 80 grammes d'eau-de- vie sont étendus de 50 grammes d'eau édulcorée,et une forte cuillerée à bouche de ce mélange est donnée toutes les deux heures pendant que, dans l'heure intercallaire, le malade prend une cuillerée à bouche d'une potion contenant 8 grammes d'acétate d'ammoniaque. La quantité prise à chaque fois pour l'une et l'autre potion est calculée de façon que les doses totales soient absorbées dans les vingt-quatre heures. En même temps, je donne quelques aliments, mais je choisis des aliments plastiques, des aliments azotés, et je repousse les aliments dits aliments respiratoires, les aliments carbonés, craignant que leur action ne soit trop vive sur le poumon enflammé. Le beeftea, le bouillon, les laits de poule, la gelée de viande, sont préférés. Dès le second jour, la dose d'alcool peut être portée à 100 et même 150 grammes.

Voici quelques-uns des faits dans lesquels cette médication a été employée.

Obs. LI. Lagarde (Jean), âgé de vingt-trois ans, entre le 8 février IW2, salle Saint-Paul, n° 57.

11 nous apprend qu'il est malade depuis trois jours. Sa maladie a commence par un violent accès de fièvre qui ne fut pas accompagné de frisson ; le lendemain de cet accès il ressentit une violente douleur dans le côté droit de la poitrine.

A l'examen, on constate l'existence d'une dyspnée assez intense, la peau est chaude, le pouls rude et vibrant (M 2), la toux est sèche, les crachats peu abondants mais striés de sang ; matité dans la partie latérale et axillaire du poumon droit, submatité à la base du poumon, râles crépitants secs dans toute cette partie, surtout en arrière et au-dessous du bord externe de l'omoplate; souille rude, appréciable seulement dans 1* partie moyenne de la région axillaire droite. (00 grammes d'eau-de-vie «▼ec 6 grammes d'acétate d'ammoniaque.}

Le 9 février. Les râles crépitants sont un peu moins secs, mais le ttuflle s'est étendu jusqu'à l'extrémité externe de la clavicule ; les cravata sont décidément rouilles; ils sont plus abondants. La dyspnée per- *kte encore ; pouls 104. On continue l'eau -de -vie (80 grammes) avec l'acétate d'ammoniaque (8 grammes).

1* 10. La peau est moins chaude, la face est toujours congestionnée,

le pouls est toujours asses fréquent (Mtfi >t moins dur; lesrèfe

crépiUots sont mêlés de râles de retour ; le souffle seofetl pm ■ timbre plus doux; il y a peu de rcsonnance de la vou, (Eau-de-nni acétate d'ammoniaque, menai doses; de l'eau vineuse pour tisane.)

Le il. L'état général est meilleur; le pouls est ton fonctionné de la face a disparu ; les râles de retour occupent ruSsîouî le poumon ; le souffle n'est plus appréciable. On supprime Teâu-de-ttr et le sel ammoniacal. (Julep avec extrait île quinquina, j yrammei.)

Le VL Le malade n'a plus qu'un peu de fr^qurnee d,m> h joui»; l'état généra] est non ; l'état local est toujours de même : râles 1 nombreux , crachais asses abondants, (Bouillons et potages*)

Le 14. Le malade accuse un mouvement fébrile sans cause appivcuble, Bon état local.

Le L'ï. Amélioration ; tl n'y a plus de fièvre j la respiration n'est i lement qu'un peu rude à droite; elle est mêlée à de gros raies Ingrid humides. (Une portion et 200 grammes bordeaux,)

Le 16. Un bruit de frottement des plus manifestes se perçoit à Ces* droit où existait le souffle les jours précédents.

Le 17. Le malade va très -bien ; H demande deux portions.

Le 1 8. Il sort guéri.

Chez cet individu la maladie a marché rapidement vers la convalescence, mais le cas était d'une gravité médiocre et à lui seul il ne prouverait pas grandTchose. Dans les trois observai!-, vantes, la vie des malades ayant été tres-j, nt compro-

mise, l'utilité des préparations alcooliques semble démontrée ptf le succès tout à fait inespéré obtenu chez les Irois malades.

Obs. LU . Mazon (Marie), soixante* trois ans, brodeuse» entrée le 1 3 ai 1803, salle Saint-Charles, n* 26.

Elle affirme avoir toujours été bien portante et cependant elk i Ta plus vieu\ que son âge. Sa constitution est médiocre, elle est mai?** semble très-fatiguée. Sa maladie a débuté, il y a deux Jours, par iiîi ft* son intense, avec fièvre, toux et point de côté à gaucho.

Le i li niai. A rentrée, on constate un mouvement fébrile aser* intense, la malade a un outre un peu de délire ; elle est très-abattue, tradéprimée. Matité dans toule l'étendue du côté gauche de la poitrine, 0 arrière, surtout dans les deux tiers inférieurs ; dans les mémos poil l'oreille perçoit un souffle tuba ire intense, vibrant, superficiel, cl i broneboph on ic très -forte et très-retentissante; pas trace degopbon*; aux limites de ce souffle on entend quelques bulles de raie sotts-ercpitant très-lin ; toux fréquente ; les crachats sont avalés par la (Gomme éd., extrait quinquina, 3 grammes; bordeaux, 300 gr deux bouillons.)

Le 14. L'état est absolument le même ; le délire a continué pendant la nuit ; rabattement est toujours considérable ; 120 pulsations ; pouls petit et intermittent. (Le traitement est continué sans changement.)

Le 15. Le délire a continué ; la fièvre est forte ; peau chaude ; pouls, 100 pulsations, petit, irrégulier, intermittent; abattement très-profond; souffle très-intense dans tout le poumon gauche, mais surtout dans les deux tiers inférieurs. Même bronchophonie, mêmes ràlcs sous -crépitants au limites du souffle; on entend quelques râles analogues à la base du poumon droit, en arrière, sans souffle, sans matité, sans bronchophonie. Toujours de la toux ; pas de crachats ; la malade les avale dans son délire. (Julep avec 80 grammes d'eau-de-vie ; 200 grammes de bordeaux ; deux bouillons, deux potages légers.)

Le 16. Le délire a été moins marqué ; rabattement est moindre ; la peau moins chaude ; 92 pulsations, pouls plus fort. L'amélioration locale n'est pas moins évidente ; le souffle est moins rude, plus doux, encore sans mélange de râles. (Même traitement.)

Le 17. L'amélioration est bien plus évidente surtout en ce qui concerne Tétat général. (La dose d'eau de-vie est portée à 100 grammes; deux bouillons, deux potages.)

Le 18. Le pouls est tombé à 60 ou 64 ; la peau est fraîche. La malade est beaucoup mieux, bien moins abattue ; elle ne conserve de son délire qu'un peu de gaieté excentrique dans ses réponses. L'état local est aussi meilleur ; le souffle diminue de rudesse et se mêle de râles souscrépitants. (Même traitement.)

Le 20. Le mieux est très-complet ; point de fièvre ; partout le souffle, devenu sensiblement plus doux, est mêlé de râles de plus en plus humides, qui le remplacent même complètement sur plusieurs points ; la toux est rare et peu pénible ; les crachats sont muqueux et un peu visqueux. (Même traitement, 200 grammes de vin de Bordeaux.)

Le 21. L'état local est toujours bon, mais on trouve un peu de fièvre, et la malade accuse du malaise. On découvre alors qu'une eschare s'est formée au sacrum. (Même traitement général.)

Leschare est pansée avec de la poudre de charbon et de quinquina ; lotions chlorurées, trois fois par jour ; deux bouillons, deux potages.

Le 25. La marche de la plaie du sacrum est régulière ; l'escharc se détache; l'état général est excellent ; encore un peu de râles et de souffle à gauche ; l'appétit s'est réveillé. (Même traitement; une portion.)

Le 10 juin. L'eschare est en voie de cicatrisation ; la malade est fort bien; les forces reviennent; l'eau-de-vie est supprimée. (On continue Ve vin ordonné ; extrait de quinquina, 3 grammes ; deux portions de ifoi.)

La malade va de mieux en mieux, et sort complètement guérie le 4 août 1863.

L'état fort grave «le celte nmludi1, b< peu do NlM qu'ol eoTistitutiofi, semblaient rendre ti guériêûn impossible. Le pronostic 11* plus grave avait ftS porté. Le ehan<zeimnt o fté Ot romplel sous l'influence du IVau -de-vie. La malade i toujours iièmeau milieu de son délire, toute espèce d'habitude alcoolique. Cependant, je ne saurais, être complètement affirmai if sur w point. Quoi qu'il en soit, le succès deviiil pUItt pnur rompis 1 entent inespéré, et le fait, même avec sa valeur, pouvait être considéré comme exceptionnel, lorsque les deux suivants sont vis nus lui prêter une nouvelle valeur.

Ons. LUI, Le 4 octobre ItN est entrée à l'hôpital de la Pitié, m\k Sainl-Charles^n* lo,la nommée Thérèse SainUAmand, à«ée de soiiant*trois ans. Elle semble beaucoup plut âgée que ne le dit sa paurorir, tt qu'elle ne l'affirme elle-même: c'est une femme d'une constitution délabrée, à formes grêle*.

Le 5. À la visite, on trouve cette femme dans un étal de somnolerai et de demi-délire qui l'empêche de donner aucun i ment sur -

antécédents. On apprend, plus tard, d'elle et des personnes avec ta* quelles elle demeure, qu'elle a été prise brusquement dt dâUm< symptôme, pour elle comme pmir au\ qui V entourent, îiutyhi lu î<t signe de sa maladie qui, a-t-clle dit encore, ne datait que de | d'heures au moment où on Ta amenée à IVipital.

fat pouls est plein, fréquent, 120 pulsations ; retpci-toraiinn <st p*n abondante, form. % &ê m HEU visqueux et jaunâtres; la respiration «il fréquente ei difficile; à la percussion, la sonorité est imriualr ;uJmitr. mats le son est diminué du côté gauche ; à l'auscultation, on entend à gauche et au sommet un bruit de souftle étendu et tellement marque, qu'il aurait pu faire croire à l'existence d'une excavation luhen considérable; mais, plus bas, on entend un peu de rate crépitant *t et, en même temps, il n'existe dans ces points que de la broti de la vois, et de b toux, L'âge de la malade, l'eniembte des ti^ppttatf ir< foi raux, caractérisés surtout par une grande tendance à l'aflfeîhlis menL, font Éloigner l'idée de toute médication dépressta iulep ât** cau-uV-vii\ iiio grammes; julep. exlr* de quinquina, î granitn* M

Le lendemain, I, La malade est toujours il ans t\n de m M é! in souffle, qui, k veille, siégeait seulement au sommet gfcudta, tond plus has et a gagné le tiers moyen du poumon; la prostr est trH-grande ; la peau chaude ; le pouls fréquent, 1 20\ (Même pn lion )

Ou mtend du simule à la base, unis en haut un peu de rifr tant de retour ; la lièvre est moindre ; pouls régulier, 94 ; peau moin*

PNEUMONIE. 9<ft

chaude ; le délire a cesâé. (On ajoute à la prescription 400 grammes de Tin de Bordeaux.)

Le 8. La maladie semble marcher vers la résolution. La fièvre est encore moindre, le souffle est moins fort et on entend des râles de retour manifestes dans les points précédemment occupés par le souffle. (Même prescription ; deux bouillons, deux potages.)

Le 9. Il y a toujours un peu de souffle dans le tiers inférieur du poumon gauche ; l'état général est sensiblement amélioré ; le délire n'existe plus; la malade parle seulement encore lentement. (Même prescription.)

Le lendemain et les jours suivants, on entend du râle de retour, la respiration se fait beaucoup mieux, il ne reste plus qu'un peu de souffle à la base. (Vin de Bordeaux, 200 gram. ; eau- de- vie, 100 gram. ; julep, eitr. de quinquina, 4 grammes.)

Le 12. L'état général est très-satisfaisant. La respiration semble se foire normalement, bien qu'on entende toujours un peu de râle crépitant ; la matité a disparu, cependant la sonorité est toujours un peu moindre à gauche que du côté opposé. (On continue à soutenir la malade par les mêmes toniques; une portion.)

Les jours suivants, rien à signaler. La malade va bien.

Le 17. 11 survient à gauche un gonflement parotidien très-marqué, • avec fièvre assez intense, environ 96 pulsations ; rien de nouveau du côté du poumon. Cataplasmes de fécule. (Même prescription du reste.)

Pendant deux jours cette complication inspire des inquiétudes, et l'état latéral de la malade semble moins bon, mais tout se termine rapidement: le gonflement parotidien disparaît et il n'existe plus d'entraves dans la convalescence, qui est complète le 26 octobre.

La malade reste à l'hôpital, sollicitant son admission à la Salpétrière '.

Chez cette malade encore, le pronostic était des plus graves ; la «omnolenee, le délire, rabattement, semblaient la menacer d'une mort prochaine. Le poumon était pris dans une grande étendue, et le second degré d'hépatisation était évident. La malade guérit cependant malgré l'imminence d'une parotide, symptôme dont je vous ai dit la gravité. L'action des alcooliques ne paraît pas douteuse dans cet exemple. Il en a été de même dans le suivant, qui, du reste, semble calqué sur les deux premiers.

Obs. L1V. Le 28 octobre 1863 est entrée à l'hôpital de la Pitié, salle

1 Restée quinze jours dans un état complet de santé en attendant son placement, **!!« femme prit froid au jardin et. frappée d'une nouvelle pneumonie occupant ^We fois le côté droit, elle succomba très-rapidement L'autopsie démontra la Mrison complète de la pneumonie gauche. La nouvelle atteinte avait amené en i 4e temps l'hépatiaation grise du lobe moyen do côté droit.

3tH

Saint-flharles, n° 8, la nommée Àugu&linc Bonnet, femme Wattier, 4g« de soixante- neuf ans,

Deux jours avant sou entrée à L'hôpital* celte femme a été subitement prise de frissons violents, suivis de fièvre* avec courbatures dans tous les membres; en même temps sVsl dérlar**e une douleur dans Le o'-1de La poitrine, dn la dyspnée ; la toux, peu fréquente, est suivie <Tunr expectoration peu abondante, de crachats visqueux et adhérents, nitt couleur caractéristique,

À son entrée j elle présente un état d'ady nantie très -prononcée ; elle n4a pas de délire, mais elle répond à peine aux questions qu'on lui utn m. La pei russion fait reconnaître une diminution île sonorité et dVl du sem à droite. A l'auscultation, ou constate, dans le poumon droit et près du sommet, du souffle mêlé de râles snus-crépitauts. Il J 1 h m nient brouchophone de la voix, (On prescrit un jokji a\ee ion jfrainmes d'eau -de -vie et un autre julep avec % grammes d'eitr* de quiûq

Le lendemain 29. Le souffle s'est étendu I la totalité du potiui'in. surtout dans le tiers moyen où il est plus manifeste et 1res- ru il* adynamîquc est toujours très-prononcé ; Le fiouls petit, fréquent (110), inégal. (On continue la prescription de la veille,)

Le M. Le souille augmente et se dirige vers la base, mais en Imlii I entend un niïe de retour. (Un vésï cataire sur le devant de la poitrm Même prescription» du reste.)

Le llF novembre. Le souffle est permanent à la base, mais les I de retour sont manifestes au sommet et dans le tiers moyen* La i toujours 1rès-aï«altue, est cependant un peu moins mal. (Mène prescris tton.)

Le 2. Les râles de retour ont augmenté de nombre et d'étendu?* (Eau-de-vie, 100 grammes; extr. de quinquina. 4 grammes. Vu mmtoire à chaque mollet, Quatre boudions.)

Ix 3, L < -rat général parait s'améliorer. La malade est moins abattue; ta peau moins chaude, le pouls mains fréquent, 92 ; le souflb (Continuation de la prescription. lieux bouillons, deux potages,)

Les jours sui va nts, L'amélioration continue ; la. malade peut s\: sur son lit ; il existe toujours uu peu de souille à la base; on entend tofl^ jours des râles de retour dans la portion moyenne du poumon, îmî* l'état général est satisfaisant, la respiration est facile, la sonorité du côté malade est encore moins marquée que celle du côté opposé. (Hèo^ prescription.)

Le 8 novembre, Teau-dc-vie est supprimée, la malade est bien, maïur^ deux portions* ses forces semblent renaître, il reste encore un peu »*e râle sous-crépi tan t.

Ces exemples, vous le voyez, Messieurs, sont de nature à donner une certaine confiance dans, remploi de ce moyen, U ne s'agir

chez ces trois dernières malades de pneumonies qui pou- I l>a u< ]c\ nuées à elles-mêmes, et ijiiï devaient guérir Les cas étaient graves, et i'&ge des malade* rendait encore nostic moins favorable, k t rai Ionien t moins facile. Comme vous 1 avez vu, le premier de nus malades était nn adulte, et il n'était pus déprimé an même degré, Chez lui aussi la pneumonie a rceulé devant remploi des alcooliques. Le malade de M. JordAo ait jeune, dans de bonnes conditions générales cl sa pneumonie était de forme inflammatoire.

Je me propose de continuer ces expériences. La donnée qui dirige M. Todd est raisonnable. Le choix du médicament seul a été tttfcfué; mais, il faut le dire, les arguments ne semblent ;»as bien torts. On insiste, par exemple, sur le danger de conduire ptr ce Moment les malades à l'ivrognerie, mais Todd a grande raison quand, à propos de la dose assez élever qu'il emploie, il fait remarquer <{ue celle dose est trèft-fractionuée, et que grande est la diffiTeaœdans l'usage d'une même proportion d'alcool, quand elle est Ferrite par fractions d'heure en heure du de deux heures en deux , ou quand la totalité est ingérée en dix à douze Minutes. Du reste, Messieurs, M. Todd pense que les préparations alcoo- Uqoes onl surtout pour ulili té spéciale de combattre eflicacement le êfflït, et il les conseille principalement dans la forme ataxi que. Je vous ai montré déjà, à propos de faits particuliers, l'efficacité de ces liions chez les individus livrés aux excès alcooliques habivous Bayez que de tels sujets sont pris avec grande facini' fe délire. Même en dehors de cette circonstance, sur laquelle Chôme! insistait beaucoup, vous retirerez de bons effets des e\ci- Irooliques dans le délire, Je crois à ce que dit M. Todd sur ce point, d'après ce que j'ai observé de mon coté* Les faits de ce m' sont pas rares, et je me rappelle entre autres une ûbserftflflQ île Sandras consignée dans le Bulletin de Thérapeutique^ l- ttXIX, p. 77, dans laquelle, chez une femme atteinte de pneutowiiedu sommet et traitée par le tart restitué h la dose de 48 MUunes, le délire cessa par T usage un peu large du vin de Dis. Une petite rechute fébrile survenue trois à quatre jours Plu* Uni s étant accompagnée de nouveau de délire, le vin de %ools fil une seconde fols cesser ce symptôme.

Due rc> formes ataviques, il est encore un moyen qui vous '"'uiirra de très-bons résultats, et que vous derme manier avec tafieeee, c est le muse. Il est assez simple que ce moyen ait été

employé dans la pneumonie à forme alaxiqu*» patra qu'il était déjà bâbituolltt&ml prescrit contre les aiïcctions t'^briles dans l«fquelles la forme ataxique se manifestait. Aussi Wal, au rapport de Gullcn, s* en servait avec avantage contre ces formes, et Priirçl* Jement insisté sur les bons otîetsquun en peut obtenir en pareil cas, llécamier est vraisemblablement le premier qui eut Haï* d'avoir recoure au mu&c dans h* traitement de la pneumonie *r« compagnie de symptômes aiaxiques. Le docteur Jacquet [Bihhnu mëd^ janvier 1818, p. 19.) et M.Thibaud, éa Nantes* cité M. le professeur Grisolle clans son Tnulêde h fmeunwttit\ ont produit des faits analogues, comme aussi MM. Padiolcau(/ourfMiirf« conrt. ttit*d.-chirurgtJ octobre 1838, p. 152); Marcello Accoriûli {Gaz. méd. de Paru, 1130, 2e série, I. IV, p. 680). Mais* surtout MM* Pidoux et Trousseau qui dans leur Trotté de rapeutiquë ont établi la valeur non douteuse de ce BUJjei dans sa Clinique médicale, le dernier de ces auteur*, qui cité ailleurs plusieurs faits, a précisé, a ver la netteté habita de son esprit si ferme, les indications qui fttihliwrnl plus] ticuliferanent l'emploi du muse. Ce n'est pas en effet wul«ment la présence du délire, car, ainsi que je vous l'ai dit, d'ttW part ce symptôme peut exister, dès le début, par le faii au mouvement fébrile, et d'autre part il peut se manifester vers là fin de la maladie, alors que les signes de suppuration du lis» pulmonaire se produisent. Ni dans Tune ni dans Tau Ire de m formes, vous ne devrez demander au mu si; la cassation dm lire. Dans Je premier ras, il senti! inutile: le délire cesse la violence de l'état fébrile; dans la dernière circonstance, leiuu sera inefficace, Osera seulement lorsque les phénomènes nerwi et m particulier le délire seront en disproportion avec UêUàk locaux et avec le mouvement fébrile : le Heine alors sera rement violent, ce sera beaucoup plutôt un état de &u; et les divers phénomènes, toux, dyspnée» fièvre, mal lié*, niait rapport, seront disproportionnés les uns avec les autres* Data* oit cas, surtout, le muse sçrfl en linenn tient efficace.

Ces rései-v es sont des plus importantes pour décider de la ?ito du médicament. IVuî-èîiv est-ee pour n'en avoir pas tenu Compte BUfÛsanl ej pour avoir voulu que le musc agit dès qu'il] avait délire, que certains auteurs ont nié ruftleocité du m Toutefois Cboniel l'a vu échouer trois fois, comme nous V apprend ■i ur Grisolle,

Dans l'exemple suivant, les signes étaient de la nature que je viens de vous indiquer, et vous avez vu avec quelle efficacité le musc a combattu l'état ataxique. Je l'ai associé au quinquina dans cet exemple, parce que le malade, peu résistant, semblait menacé de tomber ultérieurement dans Tadynamie. M. le professeur Trousseau {Journal de mid. et de chv\ pratiq.% sept. 1858) a prescrit concurremment le musc à haute dose dirigé contre le délire, et le kermès destiné à modifier l'élément inflammatoire local. Vous pourrez d'ordinaire vous dispenser de ces combinaisons, et souvent, comme chez notre malade, en combattant le symptôme prédominant, vous verrez la maladie se guérir de son côté. Sa- •het-le bien, du reste, il ne faut pas craindre les doses un peu élevées, 0,40, 0,50 à 0,75 ou même 1 gramme. La forme de potion est la meilleure, les lavements étant souvent mal conservés. Yoici l'histoire de notre malade.

Ois. LV, Salle Saint-Paul, n° 17. Choel (Louis), 27 ans, ouvrier en porte-monnaie, entre le 28 octobre 1863 l.

Le 29 octobre, à la visite, on recueille les renseignements suivants : il n'a pas dans sa famille de personnes atteintes de maladies héréditaires et contagieuses ; sa santé a toujours été bonne jusqu'à la maladie actuelle ; pas d'habitudes d'ivrognerie. Quoique d'une constitution assez forte et bien musclé, le malade est cependant un peu maigre.

Trois jours avant son entrée il fut pris, après un refroidissement, de frisson avec claquement de dents, de point de côté à droite, d'un mouvement de fièvre et d'un inalaise tel, qu'il fut obligé de garder le lit.

La fièvre est violente, le pouls rebondissant mais dépressiblc (100 à 120 pulsations) ; un peu de stupeur de la face, assez analogue à ce que l'on observe dans la fièvre typhoïde ; pas de diarrhée, pas d'epas de taches rosées; le malade répond assez mal aux ques- ► qui lui sont adressées, et est dans un état de véritable subdélirium incertain dans ses mouvements ; un peu de dyspnée dont il n'a pas conattence.

Rien de marqué à la percussion du thorax ; peu de signes à l'auscultation, on remarque seulement un peu de faiblesse du murmure respiratoire vers la partie inférieure du sommet du coté droit ; on ne constate pu, à vrai dire, une véritable affection aiguë du poumon, mais on sent

1 Ct malade, entré bien après le temps des conférences, figure ici parce qu'il * W vu par bon Bombre d'élèves, et en outre parce qu'il m'a paru présenter un oeaple intéressant de l'efficacité du musc dans celle forme ataxique de la

j>otir ainsi dire qu'il y en a une encore à rétat latent. Voulant en mdèrer, s'il était possible, la violence, on prescrit une saignée du bras de quatre palettes, et une potion aver 0,20 do tartre slib

I.. 30, La saignée est revêtue d*uiii* couche de fibrine résistante d'au tnoillS i uiilluuéLres d'épaisseur, ou remarque, en outre, qu'il n'y a pas m quelque sorte de sérosité* le caillot remplit tout le vase, adhère à ses bords et n'est recouvert d'aucune couefae de liquide ; il y a eu quelque* vomîsscmentSj deux ou trois selles sans grande abondance, cependant k malade est assez déprimé, son pouls, qui a baisse de fréquence [00 prisalions), est aussi moins plein el moins résistant; le subdélirium aaf mente de constance el d'intensité ; la stupeur est plus marquée ; L'aspect hpluùfle très caractérisé. A l'auscultation on trouve au- dessous de l'aisselle droite, en revenant un peu eu avant, un point de médiocre étendue dans lequel on perçoit du sou nie bronchique mêlé de ni Les et de lm>n-

chophonie; le son est obscur à 11 percussion au niveau du menu p i)

expectoration rougeàtre, visqueuse, rouilléc, assez abondante. I lierai du malade, en présence des caractères de consistance de la gnée, fut rapporté pour une part a l'art ion peut-être exagérée du slibiè; on le suspendit* et Le malade fut laissé à l'usage d'un julep aucune, (Quatre bouillons.)

Le 3i . L'état local est le même ; le souffle s'est étendu en avant ail» que La matité ; la stupeur est toujours la même ainsi que le subdétimim; le pouls est le même, peut-être un peu plus depressible, (Gomme, julep; un large vésîeatoire sur le côté droit, au-dessous de laisse! i-

llr novembre. Les phénomènes locaux ne sont pas changés et m Rfl nullement aggravés, mais le subdélirium est plus fort et pins constant encore, car à la visite il est des mieux exprimés; le pouls, suis plu* d* fréquence nor 92), est beaucoup plus petit et plus depressible; la langue est un peu sale, les mouvements des membres supérieurs inurtains, le malade se met eu tituoant eu quelque sorte sur sou Bétottii qu'on s'approche de lui et sans qu'on le lui demande ; la respn inégale, suspîrieusc, atavique, si Ton peut ainsi dire, et a Lieu «si grande dyspnée appréciable pour le malade, (Potion avec 0,45 de jmitf; quatre bouillons,)

Le 2+ L'étal est peut-être un peu meilleur localement, et généralement, car Le délire est un peu moins intense, le malade est plus calme, l**ta potion, muse, 0,50; on y ajoute 2 grammes d'extrait de quinquina quatre houilîous )

Le 8, Le DieQX est très-réel; les forces sont plus marquées; lesub*

déHriUDQ a bien diminue; un peu de sommeil; le pouls est pioi fera*»

plus fort, toujours 90, 'J2, 96 jk souffle ne s'est pas elendu a d'auto**

L'un peu de ràlc h peu près partout. iMémeirofe*

ment; muse, o,

Le 5, Le délire a complètement cessé: Pétat de stupeur est effaré ;le m*

Jade répond très- facilement ; il accuse nue amélioration perceptible même lui; le pnuls est relevé. Tu à V:> pulsations seulement, sans chaleur de ta peau ; Pappétït se manifeste. Or» n'entend plus, clans les points occupés avant par le souffle, que des rates de retour sans grand retentissement de la voix La modification est si complète, qu'on suspend le musc et on donne deux potages, ^

Le 6. L'amélioration même locale est complète ; bon sommeil ; pas de fièvre; pas trace de délire. <Une portion.)

Le il. Le malade part pour Vin ce un es en pleine convalescence.

Je ne reviendrai pis sur ce que je vous ai dit touchant le délire qui complique la pneumonie chez les ivrognes, non plus que sur l'utilité des alcooliques en pareille occasion. Seulement, maintenant que nous connaissons les faits de M. Todrt et ceux qui leur &~mt analogues, nous ne pouvons pas ne pas nous demander si les préparations alcooliques n'agissent pas chez ces malades de la même manière que chez tous les autres, et s'il est bien nécessaire d'admettre un lien intime, une connivence véritable, entre lYiïet i» pas préparations et les habitudes vicieuses des malades. Le délire iiv est plus Fréquent que chez tous autres, cela est incontestable ; mais cela ne prouve pas nettement que les préparations alcooliques agissent chez eux autrement que chez tous les individus dont elles calment le délire. C'est là, du reste, une pure question d'interprétation qui ne change rien à la pratique.

Je ne puis vous rien dire d après mon expérience personnelle touchant l' utilité de l'acétate neutre de plomb, Prénmisé par Burkardt et Bitscher en Allemagne, il a été aussi des plus utiles dans les mains du professeur Chistensen H de MM, Bramsen et Brandes (de Copenhague), (YirchoVs Arc/t., t, XV, liv, III et IV, 1859.) Ces derniers auteurs prescrivent ce sel mêlé à parties Égales de sulfate de quinine, La dose est en général pour eu\ de 0,05 de chaque substance toutes les bernes, el si la toux i st très-violente, le sulfate de quinine est remplacé par t'opium. M. Strohla publié également dans la Gazette de Strasbourg (1860, u05) un mémoire des plus intéressants sur remploi de Tncétale d»? plomb dans la pneumonie. Après une ou deux saignées, il présent de 0,25, 0,35* k 0,50 de sel de Saturne, Le pouls tombe r&pifamt sous l'influence de ce moyen, et la maladie guérit d ordimin après cinq, six, huit ou douze jours. Les accidents siiturftins panassent très- rares après re traitement. J'ai voulu vous donner ces renseignements, mais je ne puis jusqu'à présent y

joindre un examen critiqué personnel. Je vous dirai ftèulemtM à propos ri § Karétale de plomb«qiril m'a souvent réussi dans la bronchites chroniques et même dans certaines formes de brauchiJe capilkire Avec expectoration abondante, tuali? je n'A] pas de i puisse uf édifier sur ce traitement de la pneumonie,

"Ce que je viens de vous dire pour l'acétaM de plomb, je vous!» dinù pour le sulfate de quinine employé eu m me moyen prinriptl de traUeuienldauslapneunioiiie. M. Corrigan [thjkmkmftkllGàl , 45 décembre 1857) en a préconisé l'usage dans ta forme qtffl uppelV asthénique; duo 1res auteurs ont fcUltél'lie&ge du sulfate de qui MnSM Jiinvni antipblogislique* Je n'ai jamais eu otimafaa nid*sir de remployer ainsi, JTai également reculé devant I adninmir» lion du r»ilomel si fort vanté, surtout dans son union avec lopiuiiu et je dois avouer que je n'ai jamais non plus mis en <euvr* If nitrate de potasse à hautes doses. J'ai cru pouvoir toujours itnplir les indications qui sr s «Kit présentées sans laide de ct*stgrnK j'1 \m ai laissés de côté sans grands remords. J'en ai fait presqu* autant du bicarbonate de soude à doses élevées. Cependant j ai tenté deov fuis l'essai de ce moyen (10 gramme» li&os deui pflU de tisane), c'est trop peu d'exemples pour avoir une opiniuti;!** faits ont paru cependant favorables. Enfin, Meshieurs, la difiui» a été prescrite 1 haute dose, je l'ai employée quelquefui*, j? * jusqu'ici une cordialité médiocre, comme aussi dans la Téraihfl** que Ainn avaii «Api-rimnitee | «vt que d autres ont prescrite.

J'avoue que j'hésiterais beaucoup à imiter lexemplr «lu i Miéinjer, de Magdebourg {Pragtr Vierteijaàrschr , janvier 1817! qui, dans la pneumonie et même dans la pleurésie aiguë*, i < ployé lei appiie,ifi»nL> froides continues tiumne dans les chirurgicales. Il les a trouvées aussi efficaces que dans ci» \ cas et n'en a jamais vu aucun inconvénient. J'ai l habitude d** User ces applications du froid humide d natif* i

ininales, et j'en ai eu les meilleurs résultais. Je ne Fi aussi facilemeut pour les affections Ihuraciques, bien que le dift d e M . N ié n i y er so i i assez enco u ragea ni.

11 est encore tout un autre ordre de moyens» toute une i tioii, la médication révulsive, qui soit seule, soit tomUinl* i celies que nous venons de voir, vous donnera dN tats. Nous étudierons ce point dans notre prochaine i

pfcEUMÔNtë. Sïi

La méthode révulsive, dont je vous ai promis de nous occuper aujourd'hui^ n'est eil quelque sorte que la mise en tèUvre de cet aphorisme d'Hippocrate : « Duobusdoloribus simul obortis, non in ■eodemlocoj vehetafentiorobscuratalterUm.» (Sefet. u, aph. 46.) Cette idée hippocratique est l'expression d'un fait Vrai, et tous là trouverez encore plus large et plus féconde si vous vous reporté* aa texte grec. En effet, le mot d'Hippocrate estirévo;, qui sigiiifle aussi travail, comme otl A dit depuis en latin : Làborare febri dit mrbo. Je sais bien que M. Littré, dont 1'aUWrité est d'tin poids considérable en semblable question, traduit dans cet aphoristiie même révo^par douleur; mais je ne puis m'etnpêthei* de relever la nuance qui sépare dans mon esprit le mot irévo;, lùbory du mot èîuvr); qu'Hippocrate emploie aussi dans le sens de douleur; et qui Répond mieux au dolor des Latins. Quoi qu'il eh soit de bette interprétation, il n'en est pas moins vrai, comme Fa remarqué le médeein grec, que deux processus morbides ne rtlareheht jjas d'tih pas égal lorsqu'ils ont des sièges différents; et que l'uU des dettx s'oppose en général aux progrès de l'autre. Le but de la tiléthddê révulsive est donc de faire naître un travail pathologique <Jhi, par cela même qu'il est artificiel et récent, enraye celui qui s'était développé antérieurement, d'une façon spontanée; Et il y a grand avantage à substituer ce travail artificiel au travail spoittané. Le premier, en effet, par cela même qu'il puise son oHgitie dans uii mouvement de l'économie, a une tendante à durer, à persister. Au «ntraire, celui que l'on développe dans un but de thérapeutique «ri toujours mesuré dans sou action, rapide dans ses bohséquenceS étendra toujours vers la réparation naturelle; eh outre, il a l'avantage d'être porté arbitrairement sur le point de l'édohorhife où Ton veut l'établir, et on cherche toujours alors il éviter tout ifltonTénient et toute chance d'accidents. Ainsi, siège sans danger, *narehe bien prévue, tendance incessante à la gUérison, ce sont là <ka conditions qu'on recherchera toujours dans le travail révulsif ïo'on établira sur un point de l'économie, et l'expérience de Aaque jour apprend qu'on pourra souvent arriver à ces fins. La *nilsion s'exerce, bomme vous le savez, sur ce que l'on a âp-

pelé les deux surfaces du corps, la surface interne cm le gastro-intestinale, et la surface externe ou surface Butante. >ïous n'avons à parler aujourd'hui que de la révulsion cutanée; «3^ notre dernière conférence, nous avons dit, à propos du inrin stibié et de lOB action, quelques mots dp la révulsion gas/mintestinale.

là révulsion cutanée, dont le^ résultats utiles s'observent toa les jours, agit donc par substitution; mais par quel médota&a intime atteint-elle ce but? Comment un état morbide de la peu arrive-t-il à arrêter un état morbide du poumon ou rie la BBfAn intestinale? C'est là une question a laquelle il es! Impossible i pondre avec certitude; toutefois, laissez-moi vous rtpp€ éminents travaux de la physiologie mnderne* d*mt je vous ai déjà parié et voyons si nous n'en pourrons pas tirer quelque lumière sur Faction de la médication révulsive. Voos vous rappel pèee d'antagonisme dont un grand physinWish' eontemponun * démontré l'existence entre le système du grand sympathique, nerfs vaso-moteurs par* excellence et les nerfs du By&tèm* j i spinal. Vous n'avez pas oublié non plus ce que je vous ai dit. tel une de nos dernières conférences (voir p. 340), savoir que rrt BH Lagonisme et l'influence réflexe des nerfs sens! tifs sur les nef vaso-moteurs permettait de comprendre comment la pai réflexe de ces dernière, produite à la suite de l'excitation très pouvait amener la phlegmasie des organes intérieurs, parmi lesquels le poumon. Eh bien ! n'est-ce pas par le fait des infyntf propriétés et par le môme mécanisme que l'action de tion ré\ ulsîve cutanée peut être expliquée. Seulement il faudrait iti renverser 1rs actes en quelque sorte* L'excitation imiter l tain degré sur les nerfs sensitifs avait détermine par action rf llexe la suspension de l'influence des nerfs vaso-moteurs, partant leur paralysie et l'inflammation qui en dérive; la stimulât] lanée excessive que Ton produit artificiellement, par [a révulse sur les nerfs sensitifs dont elle trouble violemment et profond ment les fonctions ne peut-elle pas avoir pour conséqui soulagement de leurs antagonistes les nerfs vaso-moteurs rt I* rétablissement des fonctions de ces derniers, d'où le retour d* 1* circulation normale dans les points OÙ elle était Mispendue?

Cette application que je hasarde n'es! pas nettement démoli trée, tant s'en faut; ny voyez pas un fait certain, vous ir hin que ma pensée: c'est a peine une hypothèse, al bien plut

ne vue de l'esprit un peu vague, mais que j'ai voulu vous préenter, bien convaincu que je suis que la physiologie moderne, en xrarsuivant se? expériences touchant le rôle de ces deux ordres le système nerveux, trace une route qui certainement côtoie les découvertes les plus importantes sur les faits intimes de la maladie, et nous conduira probablement à des connaissances profondes et éminemment utiles.

Quand devez-vous invoquer le secours de la révulsion cutanée? Elle trouvera sa place toutes les fois qu'il vous faudra remédier à un état de phlegmasie locale chez un sujet qui ne sera pas dans un état de grande susceptibilité morbide et, passez-moi le mot, d'in- Hammabilité. Vous voyez tout d'abord que vous devrez aussi y avoir recours chez les sujets trop faibles pour subir l'action de la médication dépressive que nous avons étudiée dans la dernière séance, et assez résistants cependant pour suffire à l'évolution du travail nitané : elle coïncidera donc souvent, dans ce cas, avec l'emploi modéré et judicieux des toniques qui soutiendront l'économie ans l'exciter. Vous vous trouverez placés dans une môme conjoncture, et vous suivrez la même conduite quand vous aurez appliqué la médication dépressive et qu'arrivés aux limites de son emploi par rapport aux forces générales de l'économie, vous croirez encore utile d'agir sur la phlegmasie locale. C'est là le cas le plus fréquent, dans lequel vous aurez à vous adresser à la méthode révulsive cutanée.

Elle aidera même aussi, pour sa part, à l'action des toniques, n stimulant le système nerveux, et elle prolongera l'action dépressive, mais seulement sur l'organe malade, en appelant sur ■n point différent et déterminé un travail artificiel complexe d'irritation et de sécrétion, lequel diminuera le travail morbide spontané dont le poumon est le siège.

Cette double action marque bien la place et l'utilité de la révul- ■on ; mais prenez garde de l'employer trop tôt. Je ne saurais trop tous le dire, attendez pour y recourir que l'élan de la fièvre et de a phlegmasie soit arrêté , attendez même, s'il est possible, qu'il ommence à décroître : la révulsion appliquée trop tôt chez cerlins sujets pourrait aller contre votre intention; elle pourrait, au mi de diminuer le processus morbide, lui donner un coup de fouet wr ainsi dire, et exciter sa marche ascensionnelle, en retentissant titre de nouvelle c$tuse de paralysie vaso-motrice, et, en ajoutant i stimulas nouveau, une cause nouvelle, au mouvement fébrile.

En effet, vous voyez tousles jours une brûlure allumer rapide une fièvre intense pi développer môme des Radions phle^ ques vers les organes intérieurs.

Or la révulsion cutanée, prenez-y garde, est tout h fait an»l< à la brûlure. Ainsi, les rubéfiants, les vésinmts, gui «>n( h premiers agent? révulsifs, sont comparables pour leur effet ùiimédiat, aux brûlures du premier et du deuxième de les caustiques, qui eschuriflent le tienne, corresponde ni au troisième et au quatrième degré de brûlure admis en chirurgie, t£ uns et les autres, intempestivemenï appliquéf, peinent, cxmm les brûlures accidentelles, allumer la lièvre et venir en aide k un* phlegmasie locale, el pela d'autant plus aisément que I "imlivirlu est déjà sous l'influence d'un stimulus inflammatoire an: qui est né spontanément, ce qui prouva Ml,r Ml laofl P

fondes dans l'économie. Le moment des moyens révulsifs eàt dam j}ipn marqué. Apprenez à bien le saisir.

Les agents de cette méthode sont nombreux .

Les sinapismes, le chloroforme emploj plu? l^giri; ou les désigne sous le nom de rukefanU est celui d'une brûlure au premier degré. Puis viennent lei I sicants, qui vont au delà de Fépidepuafl. Et d aWd l'i. croton Uglium en friction. Utile dans les affections cbrani(j elle a une action molle, lente, incertaine, trop peu profonde «41 peu durable pour servir dans l'espèce. L'emphilrv rtibtf .1 action trqp ppofontta sur la peau, tout "*n étant lente sur le rflsted l1 économie ; c'est d ailleurs un moyen barbare dm je proscris! lumeni; il entraîne, sur le moment, une douleur insuppori à tel point que j/ai vu le délire être la conséquence de m\\ cation; et, déplus, il produit souvent, \\m les sujets ques. des ulcérai ions de la peau très-difficiles h guérir, ri Ul aussi ppur l'avenir des cicatrices indélébiles. Kl a ce sujet. sez-inoi insister sur un point, Messieurs, c'est que c'est un moral pour vous de vous souvenir, d'une manière gêné vous devez épargner, autant que possible, à vos malades les 1 de vos médications; ces stigmates, quand il l'agi! déni surtout de jeunes filles ou de femmes, peuvent malades des désespoirs et peut-être des malheurs irrép blés.

La vésication véritable, quel que soit ragent qui la | est, pour moi, le révulsif par excellence, surtout dans les uuWit*

ajfuës; il p'est pas sans avoir quelques inconvénients; nous en reparlerons tout à l'heure.

Les vésicants produisent des brûlures au deuxième degré. Qe sont les vésicatoires cant ha ridés ou ammoniacaux qui sont indiqués sous ce titre. La méthode révulsive compte encore les cautères parmi ses agents ; ils représentent la brûlure au troisième et au quatrième degré, et agissent incontestablement, mais ils donnent lieu à un travail dont les phases se développent lentement ; aussi leur emploi doit être surtout réservé aux maladies chroniques et n'est pas aussi bien indiqué dans la pneumonie, qui est une affection aiguë ; je ne m'arrêterai donc pas sur eux ici, je vous dirai seulement que, si vous étiez conduits à en faire usage,, la pâte de Vienne est la meilleure préparation pour les appliquer; «^lle agit plus vite et d'une façon plus sûrement circonscrite qup ï^ potasse. Et j'ajouterai que vous vous trouverez mieux dans qe c*a.s de faire ce qui m'a souvent réussi. Au lieu d'un seul point de l*^> tasse caustique ou de caustique (Je Vienne large, profond, appli- <}xiez des points extrêmement petits, donnant une escharede la moitié d'un pois, mais alors multipliez ces points, couvrez de larges *»Hrfaces à laide de quinze, à vingt de ces petits cautères, et ne détï'uisez pas avec eux toute l'épaisseur du derme. Cinq à six iitf- ** utes d'application de la pâte de Vienne suffiront à atteindre le )>ut «ÏUe vous devrez vous proposer. Au reste, Messieurs, mémepoqf *** ut autre cas aigu ou chronique, rappelez-vous ces petits cautères ***ultipliés, moins larges et moins profonds; ils vous permettront •^c» vous adresser h une surface plus étendue, vous pourrez les ré- IH*ter plus souvent, et, s'il en est pour vous comme pour ni<»i, aous ^ïï aurez d'excellents résultats.

Je reviens sur les vésicatoires pour vous signaler les accidents Civils peuvent causer, et les moyens d'éviter, autant que possible, ^«ïs accidents.

Au moment de leur application, lorsqu'après quelques heures

l*i derme est déjà séparé de l'épidémie et la vésiration commencée

Quoique encore incomplète, la cantharidine pénétrant à travers

* épiderme soulevé, se dissout dans la sérosité de la phlyctène et

absorbée par le derme agit alors souvent sur la vessie et sur les

**ûns. Ce n'est pas là un fait qui soit entièrement indifférent; si

Ifcs accidents produits alors sont très-habituellement légers, ils

Veuvent, dans quelques circonstances heureusement plus rares,

amener des cystites graves, des néphrites même qui, daus cep-

taines observations, sont devenues de véritables néphrites aibumineuses aiguës, et ont été des plus graves. Ortes, dïinsces fait; il existait chez l'individu une susceptibilité, une prédispositio particulière, mais comme d'ordinaire nous ne pouvons pas -,\ Y, vance reconnaître une semblable prédisposition, qui n'était jusque là, en quelque sorte, qu'à Tétai virtuel, nous devons dans tous le cas prendre des précautions contre k possibilité de tels accidents, Un bon moyen de les prévenir, c'est d'associer le camphre a l'emplâtre eantharklé ; vous faites alors ctmphrer exactement d abondamment Ici surface de vos vésicaloires, et vous savez que piiar arriver à ce but aucun moyen n'est meilleur que remploi dW solution concentrée de camphre dans lVthei\ Vous versez cette solutioti sur la surfiice de votre vésicatoire ; l'éther s Y va pore rapidement, et laisse à la surface de l'onguent cantharidé une couche de camphre iinement pulvérisé, et répartie assez également sur tous les points pour constituer une sorte de couche proto absorbée aussi pour sa part dès l'abord. Si, malgré cette ptêmtion, les organes géni in- urina ires sont enflammés, le camphre vous BQffl encore utile, administré en potion, à la dose de lûàtt centigrammes, associé à 2 ou 3 centigrammes d'opium ; en liveulent, à la dose de 40 à GO centigrammes, dissous dans ust véhicule quelconque, à l'aide d'un jaune d'œuf, et additionnel dt 5 à 6 gouttes de laudanum de Sydenham. Ne négligez pastwn plus alors d<s frictions faites sur le ventre à l'aide de Fhu» camomille fortement camphrée, additionnée en forte proportion de laudanum de Sydenhanu

: Y m autre précaution contre ces accidents consiste encore à i pas laisser l'onguent cantharidé trop longtemps en contact surface cutanée. Au bout de six ou sept heures, quand l'épiderf) commence à s'isoler du derme, que l'absorption, pur suii soulèvement et de la congestion artificielle du derme, devient plu facile et plus rapide, enlevez le vésicatoire, remplacez-le cataplasme de fécule placé entre deux linges lins, et sur la surfai duquel vous étendrez un corps gras, du cérat <>n du beurre. sécrétion de sérum commencée par les cantharides continue sous l'influence du ettfrpl&sme, mais la vessie et les reins n'auj pas à souffrir, puisqu'il n'y aura aucune absorption de cantnar dine, Gfl p. lit subterfuge thérapeutique est utile surtout chez . j enfants et chez les femmes, dont la peau très-itae est assez ; dément soulevée.

Indépendamment des troubles du côté des organes génito-urinaires, il est d'autres accidents à redouter des vésicatoies, et qui devront vous faire surveiller d'abord leur action, au moment où vous les appliquerez, et plus tard l'état de leur surface, quand ils seront établis. Dans quelques cas, et surtout chez les sujets débilités, au lieu d'une simple vésication, vous aurez très-facilement une destruction superficielle du derme, une sorte d'eschare suivie promptement d'ulcération. Il semble, dans ces cas, que la cantharide ait dépassé son rôle de vésicant, qu'après avoir soulevé le derme mal vivant, elle ait agi comme un caustique superficiel. Dans des cas plus fréquents (et ils appartiennent surtout aux enfants et tui sujets cachectiques), les ulcérations viennent plus tard. La surface du vésicatoire présente d'abord çà et là, surtout sur ses bords, des points dans lesquels la peau est détruite en rond et comme avec on emporte-pièce. Le fond de ces ulcérations, d'abord isolées, est d'une jaune grisâtre ; le pus qui les baigne est séreux et diffluent ; leurs bords sont rouges et tuméfiés. Habituellement très-douloureuses, elles varient d'étendue et de profondeur; quelquefois très-limitées et superficielles, elles sont, dans d'autres cas, larges et profondes, et comme formées de la réunion de plusieurs ulcérations d'abord isolées. J'ai vu, chez des enfants atteints de pneumonie, toute la surface dénudée n'être plus qu'une vaste ulcération, la peau se décoller tout autour, et une infiltration purulente compliquer ces désordres. Je me rappelle, entre autres faits de ce genre, celui d'un enfant grêle et chétif, chez lequel toute la peau du thorax fut décollée par une collection purulente développée à propos d'un vésicatoire ulcéré dans toute sa surface. Malgré des délabrements aussi effroyables, la guérison fut complète et relativement très-rapide. Enfin la surface du vésicatoire peut chez certains sujets se couvrir de véritables fausses membranes diphtbéritiques.

Le séjour peu prolongé de l'onguent vésicant sur la peau prévient ksakérations de la première espèce; quanta celles de la seconde, la cause de leur production est tout entière dans le mauvais état de l'économie. Souvent nous ne pouvons pas les prévenir, non* pouvons seulement les combattre. Voici les meilleurs moyen» à employer :

IJn mélange de poudre de charbon et de quinquina e0tap|#li<|tj4 nrh plaie. Des lotions d'eau chlorurée au huitième ou aurj <M\tH$t» *>ot répétées trois ou quatre fois par jour dans k» ta* <J uU*-

rations simples. Quand ces ulcérations sont gangreneuses, H h

utile de les panser, suit, avec de la charpie imbibée d V.tu rhloruftt* p| de renouveler re pansement plusieurs luis dans la joune aver. de l'onguent styrax nu de la poudrerie quinquina et df charbon* Se recouvrent-elles de fausses membranes, ajout. moyens précédents des cautérisai ions journalières d'argent, el dans l'un cornue dan- l'autre vu- ulcération*

de mauvais caractère, placez l'économie dans les meUleui ditiqn^ possj^les, remontez-la autant que von potnwk

faire. Ce traitement général est assurément le plus [moles tqpjques-

J'en aurai (lui avec les accidents possibles des \vskm luirez quand je vous aurai mention né 1 erysipèle.

Pourquoi cette complication survient-elle si sou v^iil dans ecrUiw instants, comme vous avez pu le voir par vous-mêmes? Nous m\mvons expliquer cesfaits que par une influence épïdéuûque ; c'est ro«t» dire que nous ne les expliquons pas. Mais cela ne doit pas itou penser de les enregistrer, et de nous régler d'après la connais que nous eu pouvons acquérir* L'érysipele alors, sn\ez-en Convaincus, sera une compilation grave. Il ne n pne révulsion ajoutée à une révulsion, il traduira seulen mauvais état de l'èpuiomie devenue incapable de garder, limita ;io\ Mirfares primitives, l'excitation qui lui a été tiap la conduire à la cicatrisation uu même à la suppuration régit

Maintenant que je vous ai résumé d'une manière le traitement de la pneumonie et de ses principale* roiiqilifi* tions, comme aussi k*s agents thérapeutiques qui |i ^at, jt

vais vous indiquer par quelques exemples h mnduii devrez tenir au lit du malade, suivant les diverses formes di Cil maladie que vous rencontrerez. l>1te espèce de formulaire sans aucun doute subir des modifications suivant liers; mai» tel que je vais vous le donner, il aura l'avantage unis rappeler les principales indications que peuvent chacun des types divers de la maladie que nous avons étudiée.

Vous êtes en présence d'un malade âgé de vini-ï-nriq à lu ans, vigoureux, sanguin, d'habitudes régulières, pneumonie à forme vraiment inflammatoire : faites au i large saignée de trois palettes ; si la douleur de côté cil w

»mbattez-la par des ventouses scarifiées, ou par des sangsues an lombre 0e huit à di*.

Et pendant que je vous parle de sangsues, laissez-moi vous •appeler combien il est indispensable de toujours prescrire netement le temps pendant lequel on devra les laisser saigner. Vous ne devrez pas l'étendre au delà d'une heure ou deux. Cette j>récautjon, trës-uti|e chpzlesaflultes est indispensable, chez les enfants. J'ai vu, et (Taures l'ont vu bien avant moi, de jeunes enfants mourir d'hémorrhagie après une ou deux sangsues dont on avait oublié d'arrêter l'écoulement sanguin.

Chez ce môme sujet que je prends pour exemple en ce moment, abordez tout d'abord, erç môme temps que la saignée, l'usage du tartre stibié ; ne craignez pas une dose asse? éjpvée ; donaei-en de 20 à 40 centigrammes dans une potion gommeusc, en observant les précautions que je vous ai indiquées, ou prescrivez encore le tartre stibié sous forme de pilules de 0,01 à 0,0q, selon h dose totale. j5i vous pratiquez en ville, n'allez pas oublier fie prescrire une tisane, celle que vous voudrez, mais prescrivez-en une. soient l'eau gommée, \ 5 grammes de gomme arabique pour t,ÛÛÛ grammes d'eau froide; la tisane pectorale, 12 grammes de fleurs pectorales pour 1,000 grammes d'eau ; celle d'orge, 20 grampes pour 1,000 grammes d'eau; la tisanp béchiqup, 3 grammes d'espèces béchiqups pouf 1,000 grammes d'cfm. J4! malade se croirait mal soigné s'il n'avait pas) l'indication d'une tisane, cet auxiliaire exigé de toute médication. Sachez également changer I4 tisane au besoin, et ne perdez jamais votre sang-froid devant l'importaupti qup certains malades prêtent k ces changements et à leurs conséquences imaginaires. Ce n'est pas là du savoir-faire «m du charlatanisme. Il y va de l'intérêt du malade qui, attachant, kien à tort, une grande confiance à ces détails en réalité insignifiuts, vit tranquille et calme quand il les voit traiter et débattre *a sérieux. Que votre malade en outre garde la diète absolue et le •pence le plus complet ; placez-le dans un milieu maintenu à une température égale et assez élevée, 18 à 20 -h ° R, afin que, s'il se ^couvre un peu, il puisse le faire sans gros danger. Veillez bien i ce que la môme température soit maintenue pendant toute la nuit. fv vu plusieurs fois des accidents graves survenir par la négligence de ce soin, les malades prenant froid vers le matin, en se délivrant, pour une raison ou pour une autre, dans une chambre |pni la température étajt abaissée. Continuez le tartre s^hié pen-

jours. Si 1 ùtut local m' m* modifie pas, si k pouls ne baisse pas, et que la douleur de côté soit encore vi\«\ appliquez, en Mitre, un ou plusieurs larges vésieatoires; musé, en même temps que l'état local ne se modifie pas, mu i malade tendre vers la dépression, tout en continuant vo» râlions stibiées, arrêtez-les, comme je vous Tai dit, chaque} vis quatre faenn s du soir, et commencez deux heures apresl'administation du quinquina (Extrait de quinquina, 2 à 4 grammes; sirop de quinquina, 30 grammes; eau distillée quekonqi grammes) et alors même, pour la nuit, ajoutez un Uil df putiir. Si, Comme Util arrive quelquefois, cette potion nu quinquina rv rite des vomissements, ajoutez y du vin, ou bien donnez le quinquina en bols, en pilules. Ordonnez du bouillon bien dégraissé, ou, ce que les malades préfèrent habituellement, du thé de bœuf. Voici la manière de préparer ce thé. Prenez une livre de viinrfc de bœuf bien dégraissée et bien dégagée de toute aponévrose, hurhez-la, versez dessus quatre verres d* eau bouillante, faites b**uiilir pendant douze minutes, exprimez la viande, passez et ajouta un peu de sel et de poivre. Cette boisson est souvent mieux t«> lérée et plus agréable que, le bouillon; elle est loin d • nourrissante.

Si l'état local se résout lentement pendant que l'état s'améliore, abandonnez vers le quatrième jour le tartre stibié poff l'oxyde blanc d'antimoine à la dose de 4 à ÎO grammes, continu* le quinquina et une nourriture légère; enfin, à mesure que km* ladie rétrograde, permettez des aliments plus substantiels abondants : du poisson, des légumes et de la viande blanchi*,

Les choses ne marchent pas toujours aussi régulièrement nA* chez un sujet vigoureux. Par exemple, le délin- petit écltitt > début de la maladie, alors, comme vous le savez, il peut tenir T intensité du mouvement fébrile ou, pour mieux dire, à k dpi dont î1 individu qui est atteint supporte ce mouvement, donna l'opium la nuit, L'extrait aqueux thebaïque de 1 à 5 centigrammes, le laudanum de Rousseau (dont sept gouttes équivïil crnîi grammes d'extrait d'opium) sont indiqués dans ces stances; le laudanum de Rousseau est, du reste, d'un usage U et, dépourvu d'odeur de safran et de girofle, il provoque pifl rement que le laudanum de Sydenhain les vomissements. le malade est déjà souvent disposé a eause des préparations qu'il prend d'autre part* Chez quelques individus, eo vertu ifw

idiosyncrasie que vous ne pouvez connaître d'avance, l'opium peut donner lieu à du délire. J'ai rencontré plusieurs faits de ce genre ; employez alors dans ce cas l'opium sans narcotine, à la même dose que l'extrait aqueux ordinaire. La codéine est également bien indiquée dans ces circonstances (15 h 30 grammes de sirop de codéine).

Vous rencontrerez souvent de petites difficultés pour faire prendre les médicaments aux malades, surtout quand ils ont du délire. Si l'opium en pilules ou en potion ne peut pas être avalé, administrez des lavements laudanisés; si les lavements ne sont pas possibles à donner, ou s'ils ne sont pas gardés, à cause de l'état de délire de l'individu, recourez à des suppositoires que vous introduirez matin et soir dans l'anus, et que vous composerez de la manière suivante :

4 Extrait aqueux thébaïquc 0.20

Beurre de cacao 30, 0

Mêlez exactement et faites quatre suppositoires.

Mieux encore, dans le même cas, ayez recours à la méthode endermique. Administrez ainsi i, 2, ou même 3 centigrammes de chlorhydrate de morphine : soyez, du reste, prudents avec ce médicament, n'en faites pas un emploi répété à de trop courts intervalles; craignez que les doses en s'accumula nt ne produisent des effets qui dépassent le but et n'amènent du narcotisme. J'ai vu des exemples dans lesquels 1 centigramme de chlorhydrate de morphine, appliqué matin et soir sur la surface d'un vésicatoire, a déterminé un coma profond. Dans de semblables circonstances, injectez parla méthode sous-cutanée douze, quinze ou vingt gouttes d'une solution de chlorhydrate de morphine composée selon la formule suivante :

^f Chlorhydrate de morphine 0,10

Eau distillée 10,0

Faites dissoudre.

Au lieu de voir le délire se manifester dès le début et coïncider tvec le mouvement fébrile, vous le voyez survenir vers le milieu de la période d'augment, c'est-à-dire vers le troisième jour. Ce délire, né au milieu de symptômes de forme ordinaire, est loquace oo violent, et présente l'aspect que je vous ai indiqué comme étant

celui du délire lié uni habitudes alcooliques. Le: pcml* est pif et fréquent ; la peau chaude. Insistez sur l'opium, in du vin, nu même Une potion plus fortement alcoolisée. Si. nu i traire, lé fléUre que vous nbservéz est peu intense, si en n\h (pinps le malade olîre du subdélirium, de l'agitation, de lltirerl tude des mouvements, de 1m prostration; si la Dire nij typhoïde, et si eu mêttie tt*tli[te i! n'y a aucune fxng< rvdion Ah les signes locaux, s'ils ne Fi ml pas craindre la terminaison par«j| punition, le passage de In pneumonie an troisième degi gaffes que c'est au musc qu'il ftiul avoir Ptedtlte, et que pi il ion, soit en lavement, suit sous fbrrae de suppositoire, 'n devez pas craindre d'aller jusqu'à la dose 9e t gramme a 1+S0 dans ees variétés ataviques dé la pneumonie.

Je vous suppose* maintenant en Tan* d'une autre timlad< ! d'un sujet moins Int I, adulte «ni vieillard. Tout d'abord nrni pas en générai les émissions sanguines, en vous rappelant fois que, dans cet exemple même, il peut Y avoir des exception! à la règle thérapeutique que je siens d'établir, Si \oh par exemple, est dans un état asphyiique, il faut lui porter im»< cours immédiat; uni* saignée pratiquée par une large ou tare, mars peu prolongée dans son écoulement est pi quand la foire du pouls le permet, nu moyen vraiment m que. J'en ai éprouvé plusieurs fois lYriicaeité, et notiuna chez une femme de quatre-vingt-trois ans, qui» al teinte de pot nomie, uiouranlc d'asphyxie au uniment dû je h vis, fut inui diatement soûl âgée par une large saignée du bras, et guérit dli pneumonie. Une douleur décote violenté, et assez nie pourjtoe* la respiration, e^t aussi, même chez un sujet assez débile ou igt« une indication pour une évacuation sanguine; mais doni elle devra être surtout locale; ce sont les ventouses srarifi les sangsues qu'il faut prescrire. Je vous Tai déjk dit, je répète encore, surveillez l' écoulement du sang après les sues, surtout s'il s'agit d'un en tau I.

En dehors des exceptions dont je viens de vous* parWi n*1 pas de sang dans l'exemple que nous prenons; abordez îniiw tement le tartre stibié, 2U centigrammes dans un julep; adn trez de cette potion pendant tnûs heures, pois suspeîu sage. Voyez si l'effet produit n'est pas une trop jerande yi rien ne presse, attendez le lendemain matin pour fetl même moyen, si les forces du malade vous lepmneMf'

conseille ces tâtonnements dans les cas dé cette ndttlre, parce que la dépression stibiée pourrait vous surprendre à l'improviste, surtout sïl s'agissait d'un enfant et qu'elle pourrait produire des effets difficiles à enrayer. Eu général, chez ces jeunes sujets, il tait mieux d'emblée s'adresser à l'oxyde blanc d'antimoine (4 à S rt H) grammes dans tine potion).

C'est dans cette forme de la pneumonie, chez un sujet dt* force médiocre, que la médication révulsive trouve surtout sa place. Employez-la avec libéralité, ne craignez pas de mettre en quelques jours 6, 8, 10 vésicatoires. J'ai obtenu de cette façon de véritables insurrections, mais ayez soin alors de ne pas dénuder toutes les Surfaces; prenez grand soin, au contraire, de les bleil préserver, de cfainte d'un érysipMe, et quand vous allez h de semblables nombres, qui, je vous le répète, produisent de merveilleux résultats, surveillez bien l'effet produit sur les voies urinaires. Guersaht se louait beaucoup de cette médication et de cette mahière de l'employer.

Ayez aussi très-vite, chez de semblables sujets, recdttrs ftùx tdûiques, alternez, et cela de très-bonne heure, les préparations de quinquina avec les préparations antimoniales, selon la méthode que je vous formulais dans notre dernière conférence. Prescrivez 3 ou 4 grammes d'extrait sec de quinquina. Sachez toutefois que certains malades peuvent difficilement supporter le quinquina sous forme de potion ; ils le vomissent avec facilité. Mettez alors votre extrait de quinquina en pilules, ott en masses assez fortes enveloppées de pain h chanter.

Votre malade est-il pris de diarrhée trop prolongée, combattez-la énergiqueniPht, surtout s'il s'agit d'un enfant. C'est dans ce cas-là Une complication sérieuse, peut-être plus sérieuse que la pneumonie. L'opium et le sous-nitrate de bismuth vous réussiront bien Contre cet accident. N'employez l'opium que chez l'adulte ou chez le Vieillard, ne vous en servez jamais avec les enfants, c'est chez eux un médicament dangereux; une seule goutte de laudanum a quelquefois amené des accidents redoutables. Le sous-nitrate de bismuth h hautes doses (ÏO ou 12 grammes), l'eau albumineuse par to haut et par en bas, sont des moyens habituellement efficaces Aez les jeunes sujets.

II est un troisième cas qui peut se présenter h vous : vous àfcz h traiter un malade affaibli, soil par l'âge, soit par les i, soit par les privations, ou bien encore par une maladie

.'intérieure, suivez alors la conduite que nous avons pratiqua vis-à-vis de notre vieille malade de l;i salle Saint-Charles, Abordez immédiatement les vésïcaloires, les toniques le quinquiiu, F eau \ineuse, le kit de poule, le bouillon ; ou bien enm ployer le traitement que prieoûMC Todd, l'alcool et l'aiitit* d'ammoniaque. 80 à 100 grammes d'eau-de-vîe sont mis en potion avec 50 grammes de véhicule, et divises en douze doses. Ai vous les remplacerez par 200 à 500 grammes de vin rou#*. 8 à 12 grammes d'ncétale d'ammoniaque, dans une poCftOB de 150 grammes il»- véhicule seront administrés aussi en douze doses alterné» avec la polion alcoolique; des bouillons, des potages seront permis deux ou trois fois par jour. Vous nous avez vu employer ce uiitf* nient, vous savez qu'il nous a réussi comme je vous lai indiqua et, sans rien préjuger de ce que me donnera une expérien longée plus longtemps, je ne puis nï empêcher de vous rapp le succès que nous a donné cette méthode. Vous suivrez la méat conduite en présence d'un malade offrant, avec les lésions local» de la pneumonie, l'ensemble de symptômes généraux qui constitue la forme dite typhoïde, ou celui qui représente la formradjnamique. Quant à l'ensemble ataxique, vous lui oppodébut le musc à doses élevées, administré en potion * ments, et dans les uns comme dans les antres ras, voua p oéffr gérez pas, si l'état du malade le permet, l'emploi de la mt'llx* révulsive dirigée contre l'étal local. Les vésicatuires s seront encore ici particulièrement utiles.

Enfin, Messieurs, je vous suppose en présence d'un malade i la pneumonie est arrivé au troisième degré, Tous les signes { raux et locaux vous le disent. Ici vous devez surtout chercher J prolonger la vie du malade, sans compter sur la guéraoa; m prescrirez le. quinquina, le vin, le bouillon vineux ; les de vin, si Vétat du tube digestif vous le permet, mais ayer à < sujet beaucoup de scrupule, la diarrhée hâterait la mort, ment, les vésieatûires, les cautères petits et multipliés devront J appliqués. N'acceptez pas les résultats qu'on a bénévolement j à l'alcoolat lire d'aconit, au sulfate de quinine à hautes doses, serais plus disposé à avoir recours à un autre ordre d en présence de certains résultats dans des affections chinirgi* eu présence d'améliorations momentanées que j'ai observé dans des faits d'infection purulente, j'avoue que je tenterais Fcf ploi des alcooliques à hautes doses, et que je maintiendnii I

malade dans une sorte d'ivresse alcoolique. C'est là une simple vue de l'esprit, à vrai dire, mais ici cet axiome Melitis anceps quant nulium est tout à fait de mise '.

Si le malade auquel vous avez affaire est atteint par l'ictère qui accompagne quelquefois la pneumonie, ce symptôme ne réclame pas habituellement de traitement spécial ; mais dans le cas où il persisterait, on pourra, s'il était lié à un état d'embarras des premières voies, le combattre par quelques laxatifs doux, de la manne dans du petit-lait (30 grammes pour un litre de petit-lait), quelques centigrammes par jour (2 ou 3) d'extrait ou de poudre de belladone, ou mieux par un vomitif administré d'emblée au début.

Quand il existe à titre de coïncidence de la pneumonie une bronchite capillaire, c'est un incident avec lequel il faut sérieusement compter, vous pouvez alors encore employer Fémétique, mais seulement à doses vomitives (5 centigrammes dans un verre d'eau). Il faut même préférer l'ipéca; avec lui on n'a pas à redouter de dépression rapide comme avec l'émétique. Répétez son usage afin de secouer les bronches, de les débarrasser des mucosités qui les obstruent et qui constituent un danger sérieux en s'opposant mécaniquement à l'hématose. Après les secousses de vomissement, donnez des toniques, et surtout le quinquina ; nourrissez votre malade, soutenez les forces par tous les moyens possibles, et employez en outre largement la méthode révulsive ; appliquez deux, quatre, six vésicatoires volants.

La péricardite exige-t-elle des moyens énergiques ? Elle est souvent méconnue, vous le savez. Quand vous la diagnostiquerez, appliquez sur la région précordiale des ventouses scari liées, et surtout te vésicatoires, donnez de la digitale, et enfin, sirépanchementpar sa quantité menace le malade de suffocation, ne reculez pas devant k ponction du péricarde. M. le professeur Trousseau et Aran flous ont ouvert cette voie thérapeutique. J'ai pour ma part ponctionné le péricarde croyant ponctionner la plèvre, et les phénomènes que j'ai observés ont été .assez peu intenses pour que jamais Je ne recule devant cette opération si l'occasion de l'employer se Présentait. Je n'insiste pas ici sur les précautions qu'elle réclame. ^ous les trouverez toutes indiquées dans la Clinique de M. le Professeur Trousseau.

1 La mort a paru retardée p3r ces moyens dans un cas observé postérieurement 1 telle conférence.

La méningite est habituellement si rapide d.oifuncsie, qu'elle ne laisse gufera de place h un traitement cependant les révulsifs, appliquez île nombreux v< administrez aussi des purgatifs, parmi lesquels le ctlooft Qx6ff toute votre altiMiiion* Ne i r;iî^ni >z pas d'en faire prendi* I gramme àigT,50 en huit doses, couvrez vos malades d V napolitain, rouis pardessus tout ne négligez pus l'usage de l'iodure île potassium, INescrhes-le, niais s^ns user concurremment loniel, à la dose de 2, 3 ou même G grain mus dans 1rs \ inrtH|iua> heures, Vous le verrez parfois réussir contre toule ait»

La pleurésie *«*[ une affection (ellement voisine en qtN-I< eorifl de la pneumonie, quelle r\irv rarement, quand eltee» que cette dernière, un traitement particulier. Cependant, si dk détermina une douleur locale, on aura recours alors surtout! émission sanguine locale, sangsue? ou ventouses. La compilation d'une pleurésie doit foire recourir plus rapidement à des vésicnloires, ^éneraleuien! très-efii races pour fai un épaneheuienl, et si ce dernier devenait trop abondant quantité amenait nue profonde dyspnée et le déplacement du vnusne reculeriez p;is devant la thoracentèse. J*aj eu occasion, il«* que j'étais médecin à l'hôpital Bon-Secours, de pratiquer otif opération dans des conditions très-frappantes, et j'ai obi résultat véritablement merveilleux et qui mérite de voue êtt» communiqué.

Oas* LVL Lentaire (Sophie), cinquante -de us ans, entrée le * «852.

lorsqu'on recherche les antécédents de celte malade, on quYlk m BfM souvent à des e\ces alcooliques ; elle est, en outre, tée depuis longtemps d'une bronchite chronique qui hi\« i\

Seize jours avant son entrée à rhopital, elle fut prise d'un d'un point de côte sous le sein gauche» de nausées et de vomi M - 1 rachats restèrent ce qu'ils cluieiit. habituellement* des ciwtatlrerdÂtret, nageant dans un liquide clair et murilagiiicux

Elle entre à l'hôpital le 3 avril t et présente les

lt existe une dyspnée très-intense, de la douleur sous le mn de b BfeVfi caractérisée par un pouls fréquent et le, II*

sations; le côté droit de la poitrine a conservé la sonorité normal* y entend cependant, en assc* grand nombre, des raies mu nores.

PNEUMOTHORAX. 593

scopiques he se sont pas modifiés : aujourd'hui, conlmelejour du début, ils offrent les mômes caractères : môme âmphorisme de la respiration, de la voix et de la toux, mêmes bruits et môme tintement métalliques. Bien qu'il soit de toute évidence que la plèvre ait été perforée, il ne s'y est épanché que peu de liquide ; car la succussion hippocratique n'indique pas, par son timbre môme et par son peu d'intensité, que le liquide soit abondant, ce que la percussion déclare aussi pour sa part. 11 y a juste assez de liquide pour que sa collision au milieu d'une collection gazeuse produise une esquisse du bruit de flot.

I Les choses ne se passent pas toujours ainsi : ordinairement la | quantité de liquide contenue dans la plèvre est promptement plus [ abondante, et elle augmente, au bout de quelques jours, de façon & remplir la moitié ou les deux tiers du thorax.

Chez notre malade, vous n'avez pu percevoir à la partie inférieure du côté droit qu'une diminution de sonorité, il n'y a pas même eu de submatité. Comment interpréter ces phénomènes peu ordinaires ? Il est probable, Messieurs, qu'au moment de la perforation il tie S'est pas épanché dans la plèvre une grande quantité de matières étrangères, que le point du poumon sous-jacent h la perforation de la plèvre était peu excavé. Le plus souvent, au contraire, qtiand une perforation qui s'établit chez tth tuberculeux communique avec une caverne plus ou moins spacieuse , plus ou ! inoins remplie de îîlucosités purulentes et mélailgée de sécrétions tuberculeuses, la plèvre est plus irritée par la chute dans sa cavité d'dne certaine proportion de ces matières, et la matité obtenue les jours suivants démontre qu'un épanchement considérable s'est fofrmé soiis l'influence de cette stimulation. Ici l'explication doit nous paraître d'autant plus acceptable, qile la malade n'offrait pas cette expectoration abondante observée chez certains phthisiques, et qui annonce l'existence de cavernes spacieuses et pleines de liquide.

L'examen de cette femme soulève encore une autre question : fcnt-on déterminer avec précision le point du poumon où s'est faite la perforation? Cela ne saurait ôtre fait rigoureusement. Toutefois la malade a rapporté sa douleur au niveau de l'épine de l'omoplate ; elle a fixé ce point avec insistance et opiniâtreté : on » par cela môme déjà quelque tendance h croire que la perforation peut siéger au niveau de la troisième ou de la quatrième côte vers Tépinede l'omophlate, et de plus, ce qui pouvait faire accepter ce

rit vin, sans qu'aucune bulle d'air ait p^iiclré dans La ravitr de \.\ soit pendant, soil après Toperai ion A mesure que te liquide ft*éeoôfe, h malade semble renaître, la respiration se rétablît, i i, après l\>pératkm, cette femme s'endort d'un sommeil tranquille bouillons; vésiealnire à la partie |M>sh;iU'ure *W la poil rite*

Le li. La malilé, qui a disparu après l'opération n'a pas reparti *ojouid'hui ; le murmure vésiculaire s'entend a $ -si Itirn qu'à

droite tels totito la hauteur du thorax; seulement, du rôt* çaurbe, il ni mêlé de râla crépitants fuis el humides, râles de retour. L* i repris sa place et ne bat plus que 92 fois a la minute. (î grammes fit. quinqO

Le 17. Les raies qu'on entendait a paurhe diminuent dahendioct; le murmure vésiculaire s'entend toujours de ce côte, unis il e*J unpen plus faible que du volé opposé ; l'état général de la malade *'»M nota hîcmenf amélioré; ses forces reviennent graduellement, fktn awpo, deux bouillons.}

A partir de ce jour, l'amélioration continue; l'appétit « i les ftftivA la malade renaissent; toutefois, il persiste de la d \**$ râle* niu*

queux à droite; quelques frottements, et de la fatbles.se du nuirjniift vésiculaire à gauche.

Mais bientôt, la bronchite droite l'étant sensiblement améliora i •* tour, les forces s'étant restaurées, la malade, entièrement gttérie, quitte l'hôpital le i 7 mai.

Dans cette observation, très-saisissante pour qui a été lto»iii des faits, la vie, bien près d'être terminée* semblait renillrri mesure que le liquide découlait. La pneumonie, en vuic il Julien au moment où la proportion du liquide nleurériqtu'iùucfA ne se reproduisit pas, el rT offrait plus que quelques 1 races rite* existence lorsque disparut IVqmnchement, La présence d'une ta*" chite du côté droit, remarquez-le bien, avait ki une importun* capitale, puisque par elle l'hématose était nùtablement géuée»* le m:u1 poumon qui restât,

C'est assurément un des exemples les plus concluantpuissent voir, de la merveilleuse utilité que peut avoir la tin*** centèse : sans cette ressource, la mort était à peine différée dep* d'instants; car cet le femme, dont la figure nYa b f*^

plus que des inspirations incomplètes, interrompt;' II*

loris aspirateur [dus violents et tout à fait *pa* h ludiques, coBI* ceux qui signalent l'agonie. Au reste, en soi, la thonuvnte-* pris nue opération redoutable, j'en suis pleinement convaincu. *

PNEUMOTHORAX. 597

>rt grave, mais il menace moins immédiatement la vie qu'un neumothorax qui ne s'accompagne d'aucun épanchenient. Vous avez pu voir dans nos salies dernièrement un malade qui A une preuve de ce que je vous dis en ce moment. Atteint de oeumothorax le 26 novembre 1861, il a succombé, il est vrai, lais il n'a succombé que le 8 février de cette année 1862. Voici on histoire telle que nous avons pu la relever :

Obs 11. Stenone (Emile), vingt-quatre ans, peintre, entré le 4 décembre 1861, salle Saint-Michel, n° 17, plus tard passé salle Saint-Paul, îfoS.

Ce malade avait toujours été d'une bonne santé, quand il fut pris, au mois d'avril 1861, de crachements de sang, avec dyspnée et toux. Entré à Uriboisière, on considéra, nous dit-il, sa maladie comme une pleuropneumonie du coté gauche : elle présenta donc les caractères de cette affection. Depuis, sa santé ne fut jamais bonne.

Ad mois de juillet, une toux fatigante se déclara, accompagnée de fièvre et de sueur toutes les nuits. 11 resta dans cet état quelque temps ans prendre de soins, lorsque, le 26 novembre, il ressentit tout à coup «me violente douleur au niveau de l'épaule gauche, accompagnée d'exafcrhation de la toux et de dyspnée très- vive.

Voyant que ces nouveaux accidents ne s'amélioraient pas, il entre, le 4 décembre, dans la salle Saint-Michel, n° 17. Voici ce que nous constate à cette date :

Cet homme, petit, blond, présente tous les attributs du tempérament lymphatique ; la figure, les mains sont d'un blanc mat, anémique ; la maigreur est très-grande.

La respiration, haletante et fréquente, n'offre cependant pas cette «niiété si ordinaire en semblable circonstance ; l'accident survenu ne F^it pas causer de perturbation très-vive, et le malade accuse seulement de la douleur au coté gauche, vers le scapulum.

La percussion permet de constater une sonorité normale dans tout le <foé droit de la poitrine, en avant et en arrière. A gauche, on trouve de btuatité au sommet, en avant et en arrière; à la base, en arrière, elle Bisle aussi dans une faible étendue : sonorité exagérée, au contraire, fas toute la partie moyenne. De ce même côté, l'auscultation révèle en mrière, dans les trois quarts inférieurs, un bruit de soufQe amphorique, «te tintement métallique très clair, revenant par ondées inégales. Les •emei phénomènes existent du même cAté en avant, au niveau du mamelon.

La succu*sion donne un bruit de flot non douteux, et, quand on a cessé 'imiter le liquide, la respiration est peu perceptible en bas, dans environ ton travers de doigts. (Opium, C,05 ; quinquina, 2 grains ; une portion.)

fort grave, mais il menace moins immédiatement la vie qu'un pneumothorax qui ne s'accompagne d'aucun épanchement.

Vous avez pu voir dans nos salles dernièrement un malade qui est une preuve de ce que je vous dis en ce moment. Atteint de pneumothorax le 26 novembre 1801, il a succombé, il est vrai, mais il n'a succombé que le 8 février de cette année 1862. Voici son histoire telle que nous avons pu la relever :

Obs. II. Stenone (Emile), vingt-quatre ans, peintre, entré le 4 décembre 1861, salle Saint-Michel, n° i7, plus tard passé salle Saint-Paul, n« 58.

Ce malade avait toujours été d'une bonne santé, quand il fut pris, au tuoisd avril 1861 , de crachements de sang, avec dyspnée et toux. Entré à Lariboisière, on considéra, nous dit- il, sa maladie comme une pleuropneumonie du coté gauche : elle présenta donc les caractères de cette affection. Depuis, sa santé ne fut jamais bonne.

An mois de juillet, une toux fatigante se déclara, accompagnée de fièvre et de sueur toutes les nuits II resta dans cet état quelque temps sans prendre de soins, lorsque, le 26 novembre, il ressentit tout à coup une violente douleur au niveau de l'épaule gauche, accompagnée d'exacerhation de la toux et de dyspnée très- vive.

Voyant que ces nouveaux accidents ne s'amélioraient pas, il entre, le * décembre, dans la salle Saint-Michel, n° 17. Voici ce que nous constatons à cette date :

Cet homme, petit, blond, présente tous les attributs du tempérament lymphatique ; la figure, les maius sont d'un blanc mat, anémique ; la "Maigreur est très-grande.

La respiration, haletante et fréquente, n'offre cependant pas cette *Oiiété si ordinaire en semblable circonstance ; l'accident survenu ne Parait pas causer de perturbation très-vive, et le malade accuse seulement de la douleur au coté gauche, vers le scapulum.

La percussion permet de constater une sonorité normale dans tout le °&té droit de la poitrine, en avant et en arrière. A gauche, on trouve de **niatité au sommet, en avant et en arrière; à la base1, en arrière, elle **iste aussi dans une faible étendue : sonorité exagérée, au contraire, dans toute la partie moyenne. De ce même enté, l'auscultation révèle eu arrière, dans les trois quarts inférieurs, un bruit de souille anipborique, **ec tintement métallique très clair, revenant par ondées inégales. Les ifcèmei phénomènes existent du même coté en avant, au niveau du ma- 1 Vfek>u.

% La succussion donne un bruit de tlot non douteux, et, quand on a cessé 1 farter le liquide, la respiration est peu perceptible en bas, dans environ 1 ta» travers de doigts. (Opium, C,05 ; quinquina, 2 grains ; une portion.)

PNEUMOTHORAX.

viw,

beaucoup plus fréquente, très-pénihïe> et la dyspnée tellement »it« que la malade put à peine prononcer quelques parolej entrecoupa.

Le 3 février. Nous la trouvons assise sur sou Ht, tout»- autre r* renflant la respiration presque impossible, la Tare est anxieuse, U ration courte et fivquente, arrête et limitée dans son ampleur par une douleur très violente au niveau de l'épine de L'omoplate droite La prr* eusskm tait entendre une sonorité exagérée dans Mit le eôfcf droit, et* cepté au sommet, eu arrière et dans le tiers supérieur de la ynilttùn ml brale; là, le son est assez «diseur. A Tau seul talion, «laus toute la bautair du thorax, et surtout dans la partie supérieure, souffle amphorique fcSJample. Le retentissement de ta voit lui-même est amphoriqur, ri à h fin des phrases le son offre nue apparence un peu métallique. On est!*) également un tintement métallique très-Inégal dans ses manîfrsf c'est, en effet, tanint un bruit métallique isolé, sans régularité dans stw retour, tantôt de lafgês ond« -es métallique* qui , paria nmilliliiiil ri la réunion des bruits qui les composent, retracent bL'n un râle qui luttai timbre particulier. Ces sensations sont perçues dans tout le côté droit «tf la poitrine «lui paraît «bl de. En agitant la malade, on ne détermine iorun bruit tk Bot, "lit de SUCCUfifiion htppocraUque, Il y a peu dedukur à la peau, le poids eal fréquent (itO), mais pçtil - 1 misérable ; la matok éprouve un profond sentiment de tristesse et est tres-inquiête. ^Opium» 0,10; gomme éd.; deux potages. j

La t L«efl signas ohaertéi iùmt subi d'autre «Rangement que 1 senre d'un prit de bruit de flot obtenu par la sucrussiun : il y a, enouifl» en bas, dans le ctté droit, un peu de matite 1res peu étendue iiecujant la partie tout à fait inférieure dé la cavité ihnracique, signes qui et* montrent la présence «l'un petit épanchement dans la cavité droite* (Même prescription.)

Le 8. L'étal général est le même ; le pouls à M 2, petit ; 16 iiupirt» tfons; cependant La dyspnée est moins intense, la inalad* épi d'anxiété, elle peut si- tourner *ur l< i-oté •j, mche et rester à demi***chée ; les signes propres à caractériser la présence deréfia&ctaieatil se sont pas montrés avec plus d'intensité ; la proportion du liqn pas augmente; même sonorité anomale, même amptafiam detiit*" pir itioik, de la voix et de la toux, mêmes bruits métsiliq

Le £h Œdème de la main et de La Jambe droite, sans œdème det Oioraciques ou abdominales; même état du reste; «in peu «l'a (2 grammes d'extrait de kiwi, :J0 grammes sirop diacodé; deux bon deux potages.)

Le IL LYpandn niiuf n\t toujours pas sensiblement eon>tate. m aillftnttant Le c«Vé droit en arrière, que la cée sur un point quelconque de la poitrine, soit à gauche, fiait à. droit» Mt i v«* à Tomlle de l'observateur avec un timbre métallique trta-tnaebé (bruit d'airain de M. Trousseau. Le coté droit de la poitrine, qw*-

PNEUMOTHORAX. 303

te paraissant trcs-développé, n'offre cependant à la mensuration que centimètre de plus que le côté gauche ; pas de diarrhée. Le 1 4. On constate toujours les mômes signes et toujours pas d'étnchement plus marqué. L'auscultation, pratiquée au niveau de la irtie supérieure de la gouttière vertébrale, du côté droit, révèle la résence d'un bruit respiratoire à peu près normal, qui n'est pas accomagné de rate et qui est très-limité. (Même prescription.) !.

Que s'est-il passé chez cette malade? Nous avons affaire à une femme bien évidemment affectée de tubercules pulmonaires, chez laquelle sont survenus brusquement certains phénomènes. Telles sont tout d'abord une douleur vive du côté droit; en même temps qu'elle apparaît une dyspnée très-violente, accompagnée d'anxiété très-forte. Dans le cours d'une affection tuberculeuse cw deux symptômes, douleur et dyspnée, peuvent se manifester accidentellement surtout à propos de trois complications principales ; ce sont la pleurodynie, la pleurésie, le pneumothorax. Mais dans la pleurodynie la douleur ne présente jamais, d'ordiiftire, ni ce brusque début, ni cette intensité. Elle gêne bien la respiration, mais seulement quand les malades tentent quelque effort d'inspiration, ou dans les secousses de la toux. De plus, la pleurodynie n'est l'occasion du développement d'aucun des signes locaux çne nous venons de constater chez notre malade. Elle n'éveille jus le redoublement des symptômes réactionnels que nous avons

1 Ce qui soit a été observé postérieurement a la conférence présente.

Du 14 février au 3 mars, jour du décès de la malade, elle a été en s'afïaiblis- ■it: l'épanchement n'augmenta nullement; les signes restèrent les mêmes; la ta ae fut pas plus intense ; l'asphyxie se développa lentement, et la malade suc- *■!» sans secousse et sans crise.

Aatop»ie. Soixante-huit heures après la mort (5 mars .

Use fausse membrane fort épaisse tapisse la plèvre dans toute son étendue ; on ftistote que la cavité pleurale renferme des gaz et du pus, mais le pus est en fttitilé très- peu considérable.

Le poumon droit, revenu sur lui-même, est accolé contre la colonne vertébrale. D tiïre plusieurs perforations : une en arrière et en haut, trois en avant. Deux fcees perforations antérieures appartiennent au lobe supérieur, l'autre au lobe *jea; de ces perforations, les unes vont s'ouvrir, par un trajet de quelques •Miiaètres, dans deux cavernes assez spacieuses, les autres sont dues au ramolbieaeat de tubercules sous-pleuraux. On voit sous la plèvre d'autres tubercules ^ollU, mais qui n'ont pas encore produit de perforations.

Le dmiqod gauche n'offre de tubercules qu'à son sommet ; ces tubercules cornât à se ramollir.

598 PNEUMOTHORAX,

lii'puiscç jour» la douleur et la gène cje li ^Urti

le malade reste dans une i Milité absolue, couché sur U i

sur le dos. La pi1 mission sou vont rc|H*tèe permet de suivre la tîfârrh* a*ccndamv du liquide* Vers la fin de décembre, la respit [ouvul

plu> 8f entendre que tout ii rail à la partie supérieure d< percevait encore, surtout en avant, un tintement nw lalli la il »le. Enfui, toute trace de sonorité et de bruîl respiratoire disparorrol Cependant tfl malade, devenant de plus en plus faible, arrifi â im ëM d>*eessîve maigreur. À aucune époque il \i\ut d'abondants cm puruknr>

La quantité de liquide épanché dans la plèvre lit bientôt que lr « lut us latéral gauche et le drctiliitus dorsal furent seuls possibles.

Pendant les derniers jours de janvier une diarrhée abondant» se déchue et achève de plonger le pialadi dans le marasme le pj

Il mourut Le 8 lévrier 1862

Autopsie Le 111. L'ouverture de la cavité thoracique donne lieu la k -ouleuicnt de pus Lieu lié, jaune \ndaln\ et dnut la qOtnl plus de 3 litres; la poche qui le contenais IbriUèf par bi plt xrvquJiWi tonienteuse, occupait tuut le coté gauche et ne commun iq naît jasi le côté droit. Le poumon gauche, réduit au quart de son volume rtun est refoulé en haut et en dedans le long <h- la colonne verfétaik; lig'iie a niéro* postérieure, allant du sternum a La roUmm Teùt traversé dans sa partie médiane; il est complètement rirvelupfe* faussas numbranes très-épaisses et résistantes; des fausses membru» allongées s'étendent du sommet et des pajtîec laL i aU s de ce | aux parois correspondants du IhoiÉJ

L'insufflation, même très-forte, ne peut pjlilfl dans quel i faite la perforation; plusieurs petites cavernes lutOTCuieiiseii pcutr&t*» être accus* es» étant superficie!! nivartae par nue eew

dr fausses membranes <;ui .-.u lient toute traw? de r.mcteun'* r*ff<* Le cœur est assez volumineux, ellettgé, refoule vers ta droite, l,** r»* droit, sain, sans tubercules, ti" offre à sa surface aucune apf fausses membranes.

Chez ce malade, comme vous le voyez, la lis! nie pulr bercujeuse. s'était obtitétéft, ei nous avions en que! seulement à un sujet tuberculeux atteint de pieu: Certes l'absence do tubercules dans le poumon droit constituait! rirconstanee favorable. Mais, d'un autre cote, ai i

très-aflaibli, frès-anémié au imitaient où J accideol grave duol il fi atteint vint le frapper, v\ cela nrntrebaiariçait plu» que innii l "uvurr.usi' particuknté que jiutliquaU tout à l'heure. ! qui! en soit, la vie se prolongea pendant Irai* iikiîs. Bon¥

d'aération ; an peu de retentissement de la voix. A gauche, les signes physiques sont beaucoup plus marqués : la matité est positive sous la clavicule de ce côté ; elle n'est plus douteuse non plus, même par comparaison avec le côté droit, dans toute la fosse sus-épineuse gauche et au niveau de l'épine du scapulum. A gauche, en avant, le murmure vésiculaire est obscur et saccadé ; toute la fosse sus-épineuse est le siège de craquements humides très marqués, avec retentissement considérable de la voix ; pas de diarrhée. (Julop diacodé ; une portion.)

Le 16. Le malade, en se levant hier, a été pris par le froid, et a eu le soir une hémoptysie abondante. La percussion présente toujours les mêmes phénomènes; à l'auscultation, on entend des râles sous-crépitonts, fins, dans les deux sommets. (Extr. théb., 0,05.)

Le 17. Encore un peu de sang dans les crachats; sueurs nocturnes; pu de diarrhée.

Le 20. Le malade a beaucoup toussé ; râles sibilants et muqueux dans les deux poumons ; craquements humides dans les deux sommets ; pouls 84; peau chaude. (Julep ar.; \ grammes d'oxyde d'antimoine ; véâcatoire sur le devant de la poitrine ; bouillons ; potages.) Le 22. Le malade est moins fatigué ; les sommets sont toujours occupés par des râles et des craquements humides; la respiration est moins pénible cependant.

Le 23. Le mieux est plus marqué, quant à l'état général ; les phénomènes stéthoscopiques étant les mêmes; peau un peu moins chaude. (Une portion.)

Le 1" février. Vers la fin du jour, dans un effort de toux, le malade «Kent tout à coup une douleur subite dans la région costale latérale fauche, mais sans grande anxiété, sans augmentation de la dyspnée.

Le 2. Il a beaucoup toussé pendant la nuit ; il se plaint ce matin de sa toleur Ju côté ; mais il présente si peu l'apparence d'un malade atteint de Pneumothorax, que l'on prescrit tout d'abord une injection sous-cutanée 4*10 gouttes de solution de sulfate d'atropine. Cependant, en l'exami- *nt de plus près, on constate du souffle amphorique dans la partie intérieure de la fosse sous épineuse : sur ce point-là, la voix retentit avec le timbre amphorique ; pas de tintement ou de râles métalliques; la dyspnée Massez forte; le pouls est vif. (Gom. édul. julep diacodé; 4 bouillons.) Le 3. Le souffle amphorique est très-manifeste en arrièe, dans la tae sous-épineuse, et se propage en dehors jusque sous l'aisselle. On tttend, en outre, par retours irréguliers, un tintement métallique non tateui ; de plus, on constate l'existence d'une matité positive dans tout ktiets inférieur du côté gauche de la poitrine, et, à ce môme niveau,

Ifc Tèloignement du bruit respiratoire; pas d'égophonie; lièvre vive et *wsla nuit; diarrhée peu abondante. (Julep avec 30 grammes sirop **rie; quatre bouillons; lavement avec laudanum, 6 gouttes.) b 4. L'epanchement augmente à gauche et n'est plus douteux ; la

PNEUMOTHORAX.

l'ureUle restait placée au niveau de la collection gi

un point important sur lequel Je reviendrai tout àl'henre»

Les deux malades dont nous avons étudié Thisi dernière conférence, présentaient, si l'on peut s>xpriui deux extrêmes des conditions physiques qui peuvent trer dans le pneumothorax. Chef l'une, il n'existait prevnie.jinm

épanchement gazeux avec tousses signes; état Partie, m traire, comme vous Vmei vu, un épanchemenf liquide avait pnoiriptemenf refoulé lYpanchenient ftazeux, au point qu'il refit ail apei» quelques signes du pneumothorax. Aujourd'hui - am

rapporter l'histoire, d'un individu chez lequel les phénomène* ont été, en quelque sorte, intermédiaires à ceux des deux maledtl précédents, au moins sous le rapport des signes capables début reconnaître on êpanchement gazeux et liquide et thez lesquels, en outre, par suite de certaines conditions spéciales, ont oseille et alterné, en quelque sorte, dans leurs manifestation»:

Oas. 111, Bénard (Charles), vingt-six ans, salle Saint Paul. o*€4.

Cet homme, imberbe et de la plus chétive apparenee, est vripnm de Florence. 11 ne connaît parmi se s ascendants ou sonne qui ait été atteint d'une maladie analogue à la sienne. 11 ru lut remonter le commencement à trois mois. A ce moment, il fut pr toux qui a persisté, et a môme ete toiu>>ur* en augmentant ; d r< d'autre trouble fouet ion net qu'un peu ri'tffflîMnfimftttt. Celle fatfak*t toujours croissante l'obligea à s'aliter le 1er janvier, sarisqu'i, ait*** senti de frisson, de Devre, ni de douleur de coté. Vers cette date tenkment le malade vit apparaître des sueurs nocturnes et proJ diarrhée.

A quelques jours de là, il eut une ùémoplvsie et cracha la valeur if* verre de sang par un mouvement de vomissement; cet aflrféwri & ft» péta â deux jours d'intervalle + alors, eu même temps, survinrent q qu< s douleurs pie urudy niques values.

A si m entrée, le U janvier, ou euiistate un*' maigreur consid^TiU*; la faee e>t pâle, anémiée ; le pouls est à 88, assez régulier; la j**au«l un in-» chaude ; la toux est fréquente et provoque souvent ije& tonna mente; les crachats, peu abondants, sont épais, grisâtres, striés çàd

Ai mi-

lA^iiiLin de la poitrine permet de constater adroite, par U sion, sonorité asseï bonne de la région sous-clavictita moins pur en arrière, du même coté, au niveau de l'épine de lomopytr; eu avant, respiration est un peu rude, un peu soufflante, un peu |*** longée, sans tàles ni craquements; eu arrière, même rudesse du k»tf

PNEUMOTHORAX. 595

scopiques he se sont pas modifiés : aujourd'hui, comme le jour du début, ils offrent les mômes caractères : môme dmpborisme de la respiration, de la voix et de la toux, mêmes bruits et môme tintement métalliques. Bien qu'il soit de toute évidence que la plèvre ait été perforée, il ne s'y est épanché que peu de liquide ; car la succussion hippocratique n'indique pas, par sort timbre môme et par son peu d'intensité, que le liquide soit abondant, ce que la percussion déclare aussi pour sa part. 11 y il juste assez de liquide pour que sa collision au milieu d'une collection gazeuse produise une esquisse du bruit de flot.

Les choses ne se passent pas toujours ainsi : ordinairement la quantité de liquide contenue dans la plèvre est promptement plus abondante, et elle augmente, au bout de quelques jours, de façon à remplir la moitié ou les deux tiers du thorax.

Chez notre malade, vous n'avez pu percevoir à la partie inférieure du côté droit qu'une diminution de sonorité, il n'y a pas même eu de submatité. Comment interpréter ces phénomènes peu ordinaires ? Il est probable, Messieurs, qu'au moment de la perforation il île S'est pas épanché dans la plèvre Une grande quantité de matières étrangères, que le point du poumon sous-jacent k la perforation delà plèvre était peu excavé. Le plus souvent, au contraire, qtiand une perforation qui s'établit chez tth tuberculeux communique avec une Caverne plus ou moins spacieuse , plus ou inoins remplie de mucosités purulentes et mélailgée de sécrétions tuberculeuses, la plèvre est plus irritée par la chute dans sa cavité d'iine certaine proportion de ces matières, et la matité obtenue les jours suivants démontre qu'un épanchertient considérable s'est formé soiis l'influence de cette stimulation. Ici l'explication doit nous paraître d'autant plus acceptable, qile la malade n'offrait pas cette expectoration abondante observée chez certains phthisiques, et qui annonce l'existence de cavernes spacieuses et pleines de liquide.

L'examen de cette femme soulève encore une autre question : Peut-on déterminer avec précision le point du poumon où s'est faite la perforation? Cela ne saurait ôtre fait rigoureusement. Toutefois la malade a rapporté sa douleur au niveau de l'épine de l'omoplate ; elle a fixé ce point avec insistance et opiniAtreté : on a par cela môme déjà quelque tendance h croire que la perforation peut siéger au niveau de la troisième ou de la quatrième efite vers l'épine de l'omophlate, et de plus, ce qui pouvait faire accepter ce

PNEUMOTHORAX.

i qu'il présente, la position de notre malade, qui it succombera â*ieî peu '.

J'ai tenu i vous rapporter ces trois faits parce qu'il se complèteai te tuts les autres, et vous font connaître les elmn-ernente qui peuvent être observés dans les symptôme 01 qui sont é tes quantités relatives de gaz et rie liquide.

Dans |6 pneumothorax , vous avtt vu que le côté malade était dilate par rapport à l'autre, Je vais m'arrêler quelques IttstUlla SUT ivtte dilatation, parer que les explications qui ont été dot ivlalivenimt au mécanisme de sa production, ont beaucoup varie et que ces diverses interprétations ont eu une certaine iftBttâW sur le traitement qui a été conseillé.

On a voulu que cette dilatation fut le résultat de faction surli face interne de la cage tboraeique d'une collection gazeuse doufr d'une force de tension supérieure à relie de la pression atfl* rique. On a dit que l'air appelé dans la cavité pleurale à chaque spiration a'y accumulait, et que, par cette pression incrss.uiuantl augmentée, il refoulait les parois de cette ca\iie, el mène à travers le médiastiu comprimer le poumon ivsté sain. Il y attam Cette manière d'interpréter le mode de production de ce p mène une erreur capitale, sur laquelle M. de Casielnau < l'attention dans un mémoire inséré aux Archives de médtrint (1841, t. Xll, p. 232). La dilatation thoracïque est un hi\ Mit passif; ce n'est pas une distension réelle, c'est simplement UM absence de retrait, La poitrine, du côté- rempli par la oolli gazeuze, ne revient pas sur elle-même lors de l'expiration, puisq l'air qui la remplit ne peut être chassé ; elle reste dans la p qirehV prend lors d'une inspiration profond»1 el Faite avec <-ffori, et comme elle demeure sans changement au [«oint de dilatai i« m l cette inspiration l'a menée, et qu'elle ne suit pas l'autre côté (tel* poitrine, dans le retour qui I fait pendant l'expiration, ellepfifll très-dilatéc. La comparaison des deux cotés delà poitrine, au i ment d'une farte inspiration, bit disparaître à peu prtsconç

tamenl cette différence. G'eaJ pour la même raison que la dit

i'cin-< 'i "ampleur entre les deux céués de la poitrine est, dam

oanifestè sur li* radavrr, A la mort, en effet, tahivtl

i O inAhde a cependant luità ju*qiraa 10 avnï, el tnaibeuréuitment i pu £tr« fjiLc t) É*eit éteint dans lérai hectique, ayant eu encore detu < or tes évacuations pu ru tentes par tes bronches.

PNEUMOTHORAX. 403

irent pas moins évidents et, remarquez-le bien, ils précédèrent mx de l'épanchement liquide. Gomment peut-on s'expliquer ce eu d'intensité des phénomènes? Probablement pour une part, en imettant que la perforation pulmonaire était petite, peu étendue >ut d'abord, et probablement aussi par le peu de susceptibilité de \ plèvre, qui permit le développement d'un épanchement considéuble sans manifestation fébrile et sans réaction douloureuse consiiérable. Ce n'est pas là l'habitude en pareille occasion, et par cela seul que la rupture pleurale est brusque, qu'elle a lieu sans préparation en quelque sorte, la douleur et les troubles généraux sont d'ordinaire très-accentués dans leur expression, comme je vous lai dit. Si la première ouverture fistuleuse fut étroite, il faut admettre qu'elle a dû ultérieurement être modifiée d'une façon qptable, quand on considère un autre ordre d'accidents constaté chez ce malade, et qui constitue môme une des particularités les plus intéressantes de cette observation : je veux dire ces évacuations considérables de pus répétées à plusieurs reprises. Elles sont la preuve évidente qu'une communication large et facile s'était établie entre les bronches et la cavité pleurale, car le pus vomi à Ilots n'était autre chose que le liquide pleural venant se faire jour jusque dans les bronches. Est-ce par la communication première juece liquide se versa dans l'arbre bronchique ? ou bien une nouvelle fistule pleuro-bronchique s'est-elle établie ? 11 est difficile de répondre à ces questions. D'ordinaire, ces évacuations ont lieu par une bronche, et il faut un certain degré de résistance de la part des parois de l'ouverture fistuleuse pour que ces masses liquides la franchissent, autrement elle serait déprimée par elles, et les moindres grumeaux pseudo-membraneux l'obtureraient. Les bouches offrent justement cette résistance nécessaire. Mais dans Fespèce, on peut bien accepter que les parois indurées d'une caverne, dans laquelle s'ouvrait une bronche d'un calibre un peu fort, pouvaient présenter les conditions physiques nécessaires à la production du phénomène. Du reste, remarquez un autre point curieux, c'est le retour des signes d'une collection gazeuse à chaque feu que l'évacuation du pus permettait l'introduction de l'air en diminuant la pression exercée sur les surfaces.

0 est à craindre que ce malade, malgré la coïncidence d'un épanchement liquide, ne vive pas longtemps. L'épanchement chez lui, fll effet, n'est nullement conservateur; il ne remédie en rien aux désordres, il en crée au contraire de nouveaux. 11 aggrave donc,

404 PNEUMOTHORAX.

par les conditions qu'il présente, la position de notre malade, qui probablement succombera d'ici peu !.

J'ai tenu à vous rapporter ces trois faits paire qu'il ftp mmpli lent les uns les autres, et vous font connaître les rî qui peuvent être observés dans les symptômes, et qui sont enrapport a vit les quantités relatives de gaz et de liquide.

Dans le pneumothorax , vous avez vu que le coté malade était dilate par rapport à l'autre. Je vais nVarrôter quelqnei insi.î cette dilatation, parce qu*' les explications gtti oui M donné relativement au mécanisme de sa production, ont beaucoup el que ces diverses interprétations ont eu une certaine inflitOtt sur le traitement qui a été conseillé.

On a voulu que cette dilatation Tût le résultat de Tact ion Hrl lace interne de la cage tliorariijue d'une collection gazetizedoQ^ d'une force de tension supérieure à celle de la pression atntospkê* lïque. On a dit que Tair appelé dans la cavité pleural»- ;i chaque ifr aspiration s'y accumulait, et que, par cette pression in< ■• augmentée, il refoulait les parois de cette cavité, et maint a travers le médiastin comprimer le poumon resté stin. Il y a «Uns cette manière d'interpréter le mode de production de ce \ mène une erreur capitale, sur laquelle M. de Oistelnaii I l'attention dans un mémoire inséré aux Arcttu^et de imém* (iHil, t. XH» p. 232). La dilatation thoracique est un fait Wâ passif; ce n'est pas une distension réelle, c'eal simplement un* absence de retrait. La poitrine, du coté rempli par la rolleciion gazeuze, ne revient pas sur elle-même lors de respiration, puisque l'air qui la remplit ne peut être chassé ; elle reste dans la positit» qu'elle prend lors d'une inspiration profonde el faite W*4 el comme elle demeure sans changement au point d<s dilatation cette inspiration la menée, et qu'elle ne suit pas l'autre coté de poitrine, dans le retour qu'il fait pendant l'expiration, elle itvs-dilatée. La comparaison des deux eôtéa de la poitrine, au ment d'une forte inspiration, fait disparaître a peu près compfc* tement cette différence, C'est pour la même raison que la fid remv d ampleur entre les deux côtés de la poitrine est, dans ce si manifeste sur le cadavre. À Ja mort, en effet, le

* Ce malade a cependant lutté jusqu'au 10 avril, et mallieureosemeal lii*f mc n'a pu être faite. Il Vesi éteint dan» létal hectique, ayaûl eu eaeoi trois fortes évacuations purulentes par les bronches,

PNEUMOTHORAX. 407

qui partage avec lui la capacité d'une cavité contre nature formée dans la poitrine. » (Trait, de rauscult, t. I, p. 138, édit. Andral.) Pour lui, il faut que « l'air extérieur communique librement avec la cavité de la plèvre, frémisse et s'agite entre la surface du liquide qu'elle renferme et les parois de la poitrine. » (P. 439.) Laennec, s'en référant au bruit qu'il avait entendu chez un malade opéré de Vempyème, au moment où on poussait lentement une injection dans la poitrine, admettait encore que le tintement métallique pouvait dépendre de la chute d'une goutte liquide restée en haut de la poitrine et tombant sur le reste de l'épanchement avec un bruit semblable à celui d'une goutte d'eau qu'on laisserait tomber dans une carafe aux trois quarts vide. Cette théorie, que Collin a adoptée dans son Traité de r auscultation, est certes très-ingénieuse, mais elle tombe devant les objections suivantes : Où serait, chez un malade que l'on examine pendant plusieurs minutes, le réservoir qui permettrait la chute des gouttes en assez grand nombre, et répétées à intervalles assez égaux pour pouvoir produire le tintement métallique quand il est incessant et régulier dans son retour.

Le tintement métallique est toujours isochrone avec les mouvements respiratoires. Comment, par quel mécanisme la chute de ces gouttes présenterait-elle ce même isochronisme? C'est là une série de coïncidences impossibles à réunir et à admettre.

En outre, comment expliquer dans cette théorie les ondées de tintement métallique ? Cette forme du tintement métallique n'amène-t-elle pas immédiatement h l'idée que le phénomène est lié à la production d'un râle, symptôme qui se présente presque toujours par bulles répétées et liées?

Dance (art. àusctlt. du Dict. en 30 vol., t. IV, p. 410, 1833 et Guide pour l'étude de la clinique, Paris, 1834) admettait ([lie le tintement métallique est produit par une certaine quantité d'air qui, s'insinuant pendant l'action de parler, de tousser, de respirer, i travers la fistule pleuro-bronchique, vient bouillonner à la superficie du liquide contenu dans la plèvre, en formant des bulles plus on moins volumineuses qui viennent crever h la superficie du liquide, ébranlent le fluide élastique contenu dans la plèvre, et lui donnent le caractère de résonnanre propre au tintement métallique. Mais, Messieurs, vous voyez tout de suite l'objection que l'on peut faire à cette explication.

Quand le tintement métallique dure longtemps, et il peut avoir

iron-

nrv

1 oreille restait placée m niveau de la collectant] gazeus Un poinl important sur lequel je reviendrai lotit âllieun

Les deai malades rloitl nous Vivons éUrdie Hiisloirv il mi- n dernière conférence, présentaient, si l'on peut s'exprimer ainsi, deui extrêmes âm conditions physiques qui peuvent m reut trer dans lé pneumothorax. Chez l'une, il n'existait presque qu'un épanchement gazeux avec tousses signes; chez l'autre, u traire, comme vous 1 avez vu, un épancheruent liquide avait promptemenl refoule L'épanchemenl gazeux, au potnl qu'il restait àpetoi quelques signes du pncuinolliorax, Aujourd'hui, je vah rapporter l'histoire d'un individu chez lequel les phénoaièaesefil été, eu quelque sorte, intermédiaires I ceux des deux assise précédents, nu moins sous le rapport des signes capables de h reconnaître un épnnebement gazeux et liquida e1 chez lesquels, en outre, par suite de certaines conditions spéciales, ces B| ont oscillé et alterné, en quelque sorte, dans leurs manifestation* :

Qbs. IlL [îéuard (Charles), * iiil^-mv ans, salle Snui Paul, n

Cet homme, Imberbe et de la plus chétîve apparent, est ori$ de Florence. U ne connaît parmi ses ascendants ou ses COOsangtiJ sonne qui ait été alleint d'une maladie analogue à la sienne, II en Jiil remonter le ûoûHnencement à trois mois, \ ee moment, il fut |*r:s d une tou\ qui a persisté, et a même été toujours en augmentant ; il u d'autre truuble fonctionnel qu'un peu daflaiUissement. Cette, fa toujours croissante l'obligea à s'aliter le t*r janvier, sans qu'il i senti de frisson, de lièvre, ni de douleur de côté. Vers cette date seulement le malade vit apparaître des sueurs nocturnes et profuses; \màt diarrhée.

A quelques jours de là, il eut une lu ou.pivsie et cracha la vafeurdfe verre de sang par un mouvement de vomissement j cet accident pela a deux jours d'intervalle: alors, en même temps, survinrent <ntdqu<s douleurs nlunod y niques vagues,

A son entrée, te \ i janvier, on constate une maigreur considéi la face est pille, anémiée; le pouls est à 88, asses réglttiir; la peau*** oo peu chaude , la ii>uv est fréquente et provoque souvent des vom^*'

ments; les u achats, peu aiiojidauU, sont épais, grisâtres, striés \ de ianf,

L'examen de la poitrine permet de constater adroite, par lap siout Minorité assez bonne de la région &ous*daviculaire . !• ^«a pti*& moins pur en arrière, du même cote, au niveau de rêpïue d' en avant, l'expiration est un jkmi rude, un peu soufllinti » ou p« ns laies m Claquements; en arrière, même rud» m

PNEUMOTHORAX. 401

'expiration ; un peu de retentissement de la voix. A gauche, les signes hysiques sont beaucoup plus marqués : la matité est positive sous la claicule de ce côté ; elle n'est plus douteuse non plus, même par comparai- 4» avec le côté droit, dans toute la fosse sus-épineuse gauche et au liteau de l'épine du scapulum. A gauche, en avant, le murmure vésimlaire est obscur et saccadé ; toute la fosse sus-épineuse est le siège k craquements humides très marqués, avec retentissement considérable de la voix ; pas de diarrhée. (Julep diacodé ; une portion.)

Le 16. Le malade, en se levant hier, a été pris par le froid, et a eu te soir une hémoptysie abondante. La percussion présente toujours les mêmes phénomènes; à l'auscultation, on entend des râles sous-crépitants, fins, dans les deux sommets. (Extr. théb., 0,05.)

Le 17. Encore un peu de sang dans les crachats; sueurs nocturnes; pis de diarrhée.

Le 20. Le malade a beaucoup toussé ; raies sibilants et muqueux dans les deux poumons ; craquements humides dans les deux sommets ; pouls 84; peau chaude. (Julep ar.; 4 grammes d'oxyde d'antimoine ; vésicatoire sur le devant de la poitrine ; bouillons ; potages.)

Le 22. Le malade est moins fatigué ; les sommets sont toujours occupés par des râles et des craquements humides; la respiration est moins pénible cependant.

Le 23. Le mieux est plus marqué, quant à l'état général ; les phénomènes stéthoscopiques étant les mêmes; peau un peu moins chaude. (Une portion.)

Le ifr février. Vers la fin du jour, dans un effort de toux, le malade ressent tout à coup une douleur subite dans la région costale latérale gauche, mais sans grande anxiété, sans augmentation de la dyspnée.

Le 2. Il a beaucoup toussé pendant la nuit ; il se plaint ce matin de sa douleur du côté ; mais il présente si peu l'apparence d'un malade atteint de pneumothorax, que l'un prescrit tout d'abord une injection sous-cutanée de 10 gouttes de solution de sulfate d'atropine. Cependant, en l'examinant de plus près, on constate du souille amphorique dans la partie inférieure de la fosse sous épineuse : sur ce point-là, la voix retentit avec le

timbre amphorique ; pas de tintement ou de râles métalliques ; la dyspnée

*t assez forte; le pouls est vif. (Gom. édul. julep diacodé; 4 bouillons.) Le 3. Le souftle amphorique est très-manifeste en arrièe, dans la

fose sous-épineuse, et se propage en dehors jusque sous Faisselle. On

entend, en outre, par retours irréguliers, un tintement métallique non

dwteux ; de plus, on constate l'existence d'une matité positive dans tout

* tiers inférieur du côté gauche de la poitrine, et, à ce môme niveau,

* Tëloignement du bruit respiratoire ; pas d'égophonie ; lièvre vive et ^rs la nuit; diarrhée peu abondante. (Julep avec 30 grammes sirop dittode ; quatre bouillons; lavement avec laudanum, 6 gouttes.)

Le 4. L'épanchement augmente à gauche et n'est plus douteux ; la

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matitë persiste dans ta partie inférieure de ce cùtè, elle est i coup pins marquée ; le murmure vesieulaire n'est plus perceptible; i tentîssemcui egoptume de La vnii ; le EOuffll atnphori.me, le t internat métallique sont toujours les mêmes; La sonorité n est pas emgérée, âudessous de l'épine de Pomoplate, mais il n'y a aucune inaii '

Le 5. Le soufUe ampborique a diminué en arrière* mais on U p très- bien à la partie antérieure de la poitrine, au niveau et au-dessou» du mamelon ; ou us trouve plus de tintement métallique ; le malade v dit mieux, (BoulUottfij potages.)

Le 6. Le soufllc ampborique n'est plus appréciable que dans In gran« des inspirations dans la fe^e sous-épineuse ; il persiste au souiim avant, mi CM) eiilcml quelques t interne nts métalliques iircgulicri, prescription,)

Le T, Le matin on constate que Té pan che ment a augmenté ; la matit». est manifeste en arrière jusqu'à la fosse sous-qûneusc, Pendant la mut» le malade vomit tout à roup des flots de pus; on retrouve après cette* cidfctil le souffle ampborique, La voix auipliorique dans les fosses sus et SOlls-epineuses, Comme aussi eu avant*

Le S, L'épanché nient s'est déjà reproduit, faisant diminuer de oooveau retendue du points dans lesquels ou perçoit 1rs ,LL[ motborax.

Le 9. Nouveaux vomisse me nts de pus ; le souffle ampborique a reparu dans la partie supérieure de ta fosse sous épineuse ; grande Jwblesse; sueurs la nuit ; étal hectique plus pronoin v

Le 10. Le malade a encore vomi beaucoup de pus ; toute la hast du poumon gauche, en arrière, jusqu'à la moitié «le l'omoplate, est mat*; en avant, au niveau du mamelon et jusque près de la clavicule. exagérée, souille amphorique et bruits métalliques ; en arrière, le itidllt est assez doui, au sommet, on y entend ilu gargouillement et du A caverneux qui sont l'exagération des signes constaté! a l'euht qui ne sont ni assez intenses, ni assez retentissants pour faire icrt|4tf Tidée d'une excavation tuberculeuse considérable et capable du prodi** les pbenuLuéues awpboriques et les bruits métalliques qui, du reste, o'flrt jamais été pçrfUi dans La fosse sus-épineuse.

Chez ce malade1, la nature des accidents ne saurait Aire n doute, nous avons bien affaire a un pneumotb chez un sujet tuberculeux, et au moment d'un effort de loui- Itah il Cuit bien remarquer que les phénomÈûfta oui i lui une acuité Enduis grande que d'habit mlo en semblable clf* constance, Poiûl d'anxiété, poinl il »■ v;r- mj atiuii de dyspûi d'abord, seulement de la douleur accompagnée de peu .1 Me* réacIhuim'U. Les signes de r épanche m *mU gaxeui n>n

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turent pas moins évidents et, remarquez-le bien, ils précédèrent ceux de l'épanchement liquide. Gomment peut-on s'expliquer ce peu d'intensité des phénomènes? Probablement pour une part, en admettant que la perforation pulmonaire était petite, peu étendue tout d'abord, et probablement aussi par le peu de susceptibilité de la plèvre, qui permit le développement d'un épanchement considérable sans manifestation fébrile et sans réaction douloureuse considérable. Ce n'est pas là l'habitude en pareille occasion, et par cela seul que la rupture pleurale est brusque, qu'elle a lieu sans préparation en quelque sorte, la douleur et les troubles généraux sont d'ordinaire très-accentués dans leur expression, comme je vous l'ai dit. Si la première ouverture Gstuleuse fut étroite, il faut admettre qu'elle a dû ultérieurement être modifiée d'une façon potable, quand on considère un autre ordre d'accidents constaté chez ce malade, et qui constitue même une des particularités les plus intéressantes de cette observation : je veux dire ces évacuations considérables de pus répétées à plusieurs reprises. Elles sont la preuve évidente qu'une communication large et facile s'était établie entre les bronches et la cavité pleurale, car le pus vomi à flots n'était autre chose que le liquide pleural venant se faire jour jusque dans les bronches. Est-ce par la communication première que ce liquide se versa dans l'arbre bronchique ? ou bien une nouvelle fistule pleuro-bronchique s'est-elle établie? 11 est difficile de répondre à ces questions. D'ordinaire, ces évacuations ont lieu par une bronche, et il faut un certain degré de résistance de la part des parois de l'ouverture fistuleuse pour que ces masses liquides la franchissent, autrement elle serait déprimée par elles, et les moindres grumeaux pseudo-membraneux l'obtureraient. Les bronches offrent justement cette résistance nécessaire. Mais dans l'espèce, on peut bien accepter que les parois indurées d'une caverne, dans laquelle s'ouvrait une bronche d'un calibre un peu fort, pouvaient présenter les conditions physiques nécessaires à la production du phénomène. Du reste, remarquez un autre point curieux, c'est le retour des signes d'une collection gazeuse à chaque fois que l'évacuation du pus permettait l'introduction de l'air en diminuant la pression exercée sur les surfaces.

11 est à craindre que ce malade, malgré la coïncidence d'un épanchement liquide, ne vive pas longtemps. L'épanchement chez lui, en effet, n'est nullement conservateur; il ne remédie en rien aux désordres, il en crée au contraire de nouveaux. 11 aggrave donc*

par les conditions qu'il présente, ta position de notre malade* qti probablement succomber-'! d'ici peu '.

J'ai tenu a vous rapporter ces trois faits parce qu'il se eomplè tei il les uns les autres, et vous ["ont connaître les changements qui peuvent Être observés dans les symptômes, et qui sont en rapport avec les quantités relatives de gaz et de liquide.

Dans le pneumothorax, vt«us avez vu que le côté malade dilaté par rapporta l'autre. Je vais m'arréter quelques infinis | Ott&G dilatation, parce que les explications qui «>nf tHé Aocméi relativement au mécanisme de sa production, ont henueonp varir, et que ces diverses interprétations ont eu une certaine influence sur le traitement qui a été conseillé.

On a voulu que cette dilatation fût le résultat de Faction *urli lace interne de la cage tboraeique d'une collection gazeuse d'une force de tension supérieure à ceûe de La pression atnn riqui\ On a dit que l'air appelé dans la cavité pleurale a chaque inspiration s'y accumulait, et que, par cette pression irio augmentée, il refoulait les parois uV cette cavité, et même à travers le médiastin comprimer le poumon resté sain, Il y a dans relie manière d'interpréter le mode de production de ce pi mené une erreur capitale, sur Laquelle M. de Castelnau 1 l'attention dans un mémoire inséré aux Àrchms de mràecinf (1841, t XIÎ, p. 232), La dilatation tboraeique est un fou passif; ce n'est pas une distension réelle, c'est simplement ODC absence de retrait. La poitrine, du côté rempli par la colli gazeuze, ne revient pas sur elle-même lors de l'expiration, puisqu l'air qui la rempbt ne peut être chassé ; elle reste dans la po qu'elle prend lors d'une inspiration profonde et faite avec effort, et romme elle demeure sans changement au point de dilatation ot cette inspiration Ta menée, et qu'elle ne suit pas l'autre oftfc poitrine, dans le retour qu il lait pendant l'expiration, elle pana tri» dilatée. La comparaison des deux côtés de la poitrine, au 0p ment d'une forte inspiration, fait disparaître à peu pH tement celle différence, C'est pour la même raison que la différence d'ampleur entre les deux côtés dé la poitrine e>t, dansoeotff si manifeste m h cadavre, À la mort, en effet, le coté sain wuV

* Ce naïades cependant lutté jusqu'au 10 avril, et mallinurcuteroeM la»ïuf* $îe o'a pu être faite. Il s'est éteint dans létal hectique, ayant eu encore dm *» trois fortes i-vacuaUoDB purulentes par les bronche*.

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{*r une expiration ultime, revient sur lui-même, et par le Tait de l'élasticité des parois thoraciques, et par l'action de la pression atmosphérique, tandis que l'air emprisonné dans le côté malade ne permet ni l'expiration, ni l'action de l'élasticité des tissus, ni celle de la pression atmosphérique. On a donné aussi comme preuve de l'accumulation des gaz dans le côté atteint de pneumothorax le bruit que Ton entend lorsqu'on fait sur le cadavre une ponction du côté distendu, et aussi le courant qui dansces cas peut faire dévier, et quelquefois même éteindre la flamme d'une bougie. C'est là encore une mauvaise interprétation. Lors de cette ponction, deux forces puissantes, paralysées jusque-là, entrent en action ; l'une qui n'est autre que la pression atmosphérique s'exerçant sans conteste sur les parois dépressibles d'une cavité dont aucune force ne maintient plus la dilatation, et l'autre l'élasticité même des parois de cette cavité distendue lors de l'inspiration, et qui ne trouve plus de puissances dilatatrices pour la maintenir dans cet état. De plus, comment admettre que l'air puisse, à aucun moment, acquérir, dans la cavité pleurale, une tension très-supérieure à celle de la pression atmosphérique? En effet, ou bien la communication est libre et facile entre Fair extérieur et cette cavité, et alors Fair sortant aussi facilement qu'il entre, l'accumulation ne peut avoir lieu ; ou bien si on suppose que l'air introduit ne peut ressortir pendant l'expiration (ce qui est la seule hypothèse possible dans cette théorie, et ce qui a fait admettre comme très-fréquente l'existence de valvules obturantes rencontrées dans quelques exemples), comment peut-on penser que l'air atmosphérique pourra soulever cette soupape pour pénétrer dans une cavité où le gaz renfermé est déjà en équilibre de pression avec cet air atmosphérique? Au moment où il serait parvenu à soulever cette soupape, l'équilibre se rétablirait et l'accumulation serait impossible. Je sais bien que les puissances inspiratrices ont été invoquées comme un moyen d'augmenter la force d'aspiration, mais on n'a pas réfléchi qu'une fois la poitrine distendue dès l'abord par une inspiration énergique et profonde, il ne restait plus de place à une inspiration ultérieure. En effet, une fois l'ampliation de la poitrine bien complétée par une inspiration faite à fond, essayez de tenter un nouvel effort inspirateur, sans qu'une expiation le précède, la chose est absolument impossible. Eh bien, le rtté du thorax dans lequel s'est accompli un épanchement gazeux assez considérable pour maintenir la poitrine dilatée, est un côté

PNEUMOTHORAX.

lieu pondant (1rs semaines, comment admettre la production àr ces nulles d'air? N'arrivc-t-il pas un moment où la pression du gaz répandu et emprisonné dans la cavité thoracique étanl la pression atmosphérique, s'opposerait à rentrée de nouvelles bulles ? En outre, et celte dernière objection me parait concluante, les fistules pulmonaires SÛOt rarement situées a u^es&niâ du tuma du liquide dans les premiers jouis tic l'aerirl» nL j u -h m unit alors que le phénomène est parfaitement clair el très-nettement ♦

M- Beau, qui ignorait que Dancc ayai! proposa cette explication, l'accepta dans un irtiok des Archives demêd* (mars 1831, p roui me étant applicable à la majorité des cas, mais reconnaisant qu'elle ne répondait pas à tous les exemples, il proposa uie théorie pour interpréter les faits dont les conditions tépugn l'explication précédente.

Selon M, Beau, toutes les fois que l'orifice de la fistule ne s ouvre ps au-dessous du niveau du liquide, les bronches voisines de la perforation et la fistule elle-même contiennent des mueositét et de la matière tuberculeuse. L'air appelé dans les poumons, »n traversnnt ces matières muqueuses» forme des bulles qui vienaflt crever dans la collection gazeuse, au-dessus du niveau du bquioV. et produisent ainsi le tintement métallique. Celte demi de la théorie tient bien compte de la forme bifilaire, de la fonw de râle que présente souvent le tintement métallique, et c'est «i point de supériorité qu'elle offre sur celles que je vous mpjtflu* tout à l'heure, mais elle n'est applicable qu'à un petit tiomhrt de faits. Elle ne saurait rendre compte, par exemple, des obsent* tions dans lesquelles le tintement métallique persiste alors quek communication pleuro-pulinonaire est fermée, soil par des ailWrences, soit seulement par la pression de l'épanché ment liquidr.

Je sais bien que, dans son mémoire de I8iî, M. Beau cite juste* ment une observation, dans laquelle le bruit métallique avant disparu, la fistule fut trouvée obturée par une fausse membrane. Htà les Taits opposés sont assez fréquents Le second malade que je toi» ai soumis était dans ce cas. Chez lui le tintement métallique i persisté vers la partie supérieure de la cavité thoracique, alors <p» la fistule était certainement oblitérée.

Repoussant ces diverses interprétations du phénomène que m** étudions et leur faisant subir une critique rigoureuse, M. Cnw nau est venu proposer une autre explication fondée sur des esfh riences ingénieuses, qu'il a exposées dans un mémoire distingua

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Archives, 1841, t. XII, p. 228 et suiv.), dont voici le résumé. Il introduit dans une sonde de gomme élastique deux ou trois pattes d'eau, ou mieux, d'une solution dégomme ou de mucilage >our en mouiller les parois, puis, y adaptant une seringue, il permit tant dans l'aspiration que dans l'expiration de l'air lors du jeu iu piston, une sorte de bruit fort analogue au râle muqueux. Puis, si on introduit l'extrémité de cette sonde dans une bouteille ou dans une cruche d'une certaine dimension, le râle se change en un véritable tintement métallique et, circonstance capitale, cela a lieu, suit qu'il y ait, soit qu'il n'y ait pas de liquide dans la cavité qui reçoit l'extrémité de la sonde. Si au lieu du vase que nous indiquons, on se sert sur le cadavre de l'une des cavités pleurales, préalablement remplie d'air, on perçoit le même râle métallique quand le bec de la sonde, étant introduit dans la cavité thoracique ainsi préparée, on fait jouer le piston de la seringue. L'introduction d'une certaine proportion d'eau dans la môme cavité ne modifie en rien les phénomènes perçus. Bien plus, et c'est là un des points les plus curieux de ces expériences, en môme temps que le tintement métallique on entend, à chaque coup de piston, de la respiration amphorique véritable. De ces expériences, M. de Castelnau conclut avec juste raison que la présence ou l'absence de liquide dans la cavité pleurale sont des circonstances indifférentes pour la production des bruits amphoriques et métalliques, conclusion qui, comme vous pouvez le voir, est eu opposition directe avec les théories qui subordonnent la production du bruit métallique à la présence du liquide et au niveau qu'il occupe par rapport à la fistule pulmonaire.

En résumé, selon M. de Castelnau, les conditions suivantes sont nécessaires à la production des bruits métalliques : 1° l'existence d'une cavité assez spacieuse contenant des gaz avec ou sans liquide; 2° la communication de cette cavité avec l'air extérieur; 3* des vibrations sonores produites dans les canaux qui établissent cette communication. Le tintement métallique n'est qu'un Ile amphorique.

Cette théorie, comme vous le voyez, Messieurs, est déjà plus krge, plus générale, elle ne répond plus à tel ou tel fait particulier, Gomme celles que nous avons passées en revue précédemment. **es données de physique sur lesquelles elle s'appuie sont saines et rigoureuses. Mais il est encore un point par lequel elle ne répond pu à toutes les observations dans lesquelles on perçoit les bruits

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lieu pendant des semaines, comment admettre la production de ces bulles d'air ? NTarrive-t-il pas un moment où la pression «lu £az répandu et emprisonné dans la cavité thoraciqu* ttaul ■ la pression atmosphérique, s'opposerait à rentrer d»* nouvelks bulles ? En outre, et cette dernière objection me parait concluant?, 1rs ligules pulmona ires sont rarement situées au-dessous du niveau du liquide dans 1rs premiers jours de l'accident, justement alors que le : phénomène est parfaitement clair et tres-nettement aiprijcé.

M. Beau, qui ignorait que Danec avait proposé ce? mon,

l'accepta dans un article des Archivé* de wëd* {mare 1834, p. 436), Comme éta&l applicable à la majorité des cas, mais reconnaissant qu'elle ne répondait pas & tous les exemples, il proposa un«*aiitt> théorie pour interpréter les faits dont les conditions répugna l'explication précédente,

Selon H. Beau, toutes les fois que l'orifice de la fistule ne s'ouvre pas aii-dessuus du niveau du liquide, les bronches voisine* d* la perforation et la Gstule elle-même contiennent des mucosité et de la malirrr hilierciileusc. L'air appelé dans les poumons, pu traversant ces matières muqueuses, forme des bulles qui vieiuvnl crever dans la collection gazeuse, au-dessus du niveau du h et produisent ainsi le tintement métallique. Cette dernière porto* de la théorie lient bien compte de la forme hullaire, rie la fonw de raie que présente souvent le tintement métallique, et reaS tu point de supériorité qu'elle offre sur celles que je vous rapprUif tout à l'heure, mais elle n'est applicable qu'à un petit nombre de faits. Elle ne saurait rendre compte, par exemple, des otaserw tions dans lesquelles le tintement métallique persiste alors qwb communication pleuro-pulmonaire est fermée, poil par «I<*s adb^ renées, soit seulement par 3a pression de rêpanehemenl liquide.

Je sais bien que, dans son mémoire de 18 U, M. Beau cite justement une observation, dans laquelle le bruit métallique ayaj paru, la fistule fut trouvée obturée par une fausse membrane. Mai* les faits opposes sont assez fréquents. Le second malade que jeïOBi ai soumis était dans ce cas, Chez lui le tintement métallique* persisté vers la partie supérieur** '!*• la ravi té thoracique, ttatfH la fistule était certainement oblitérée.

Repoussant ces diverses interprétations du phénomène quf nom étudions et leur Faisant subir une critique rigoureuse, M. Caster nau est venu proposer une autre explication fondée sur ite &fk* riences ingénieuses, qu'il a exposées dans un mémoire distingué

PNEUMOTHORAX.

(Archive^ 1841, L XII, p. 228 et suiv.), dont voici le résume.

II introduit dans une sonde dégomme élastique deux cm trois gouttes dV.*ui,ou mieux, d'une solution dénomme ou de mucilage pour en mouiller lefl paroia, puis, y adaptant une seringue, il perçoit tant dans l'aspiration i[iu- dans l'expiration de Y.i'w lors du jeu du piston, une sorte de bruit fort analogue au raie rauqueux* Puis, si on introduit l'extrémité de cette sonde dans une bouteille ou dans unecruebe d'une certaine dimmsion, le râle se change en un véritable tintement métallique et, ri rmnstance capitale, cela a lieu, soit qu'il y ait, suit un* il n'y ait pas de liquide dans ]a cavité qui vinite de La sonde. Si au lieu du vase que nous indiquons, on se sert sur le cadavre de 1 une des cavités pleurales, préalablement remplie d'air, on perçoit le même raie métallique quand le bec de îa sonde, étant introduit dans la cavité Ihonicique ainsi préparée, on fait jouer le piston de la seringue» L introduetion d'une certaine proportion d'eau dans la même cavité ne modilie en lien les phénomènes perçus. Bien plus, et c'est là un des peints les plus curieux de ces expériences, en même temps que le tintement métallique ou entend, h chaque coup de piston, de la respiration amphorique véritable. De ces expériences, M. de Castelimu conclut avec juste raison que la présence ou l'absence de liquide dans la cavité pleurale sont des circonstances indifférentes pour la production des bruits aniphnriques et métalliques, com lu- ÎQQ qui, comme vous pouvez le voir, est en opposition directe et théories qui subordonnent la production du bruit métallique à h présence du liquide et au niveau qu'il occupe par rapport à la fistule pulmonaire.

En résumé, selon M. de Castelnau, les conditions suivantes sont nécessaires à la production des bruits métalliques : 1" l'existence (Tune cavité assea spacieuse contenant d*-s gu avec ou sans litpàdi ; 2* la communication de cette cavité avec l'air extérieur; 3° des vibrations sonores produites dans les canaux qui établissent cette communication. Le tintement métallique n'est qu'un Pâle amphorique.

Cette théorie, comme vous le voyez, Messieurs, est déjà plus large, pins générale, elle ne répond plusàteloutel fait particulier, comme Belles que nous avons passées en renie précédemment. Les données «le physique sur lesquelles elle s'appuie sont saines et rigoureuses. Mais il < i encore un point par lequel elle ne répond pas k toutes les observations dans lesquelles on perçoit les bruits

PNECMOTHORAX.

amphoriques et métalliques. En admettant en effet (pin 11 i ntcation de la cavité avec l'air extérieur est indisprnsaMe* M. de Castelnau ne pourrait interpréter tel laits dans lesquels toute eon*miiniration ayant cessé, les bruits amphoriques et métalliques persistent, faits sur lesquels j'ai déjà appelé votre attention*

C'est justement le poinl qn.i modifié M. Skoda, qui i^j H tr absolument les opinions de Laennec, de Dance, de MM, Beau é Guépard,

Four lui, le timbre métallique, qu'il se présente sous la formé <b tintement métallique, au souffle ou de la voix métal tiquai* n> connaît toujours les marnes conditions d'existence, et apparaît «i rapport avec des lois physiques les plus simples :

«Il exige, pour son développement, la présence d'un large**pu i renfermant de l'air et dont les parois soient susceptibles di réfléchir le son ; la présence du liquide dans la ravit* n'est !iaB* ment nccessiiire ; la rommunication entre les bronches et lamvjtf pleurale remplie d'air n'est pas non plus nécessaire ; si la voix ai le bruit laryngé nui sonnent dans une bronche qui n'est sépirfc de la plèvre que par une couche mince de tissu publions son se propagera de la bronche dans l'air contenu dans la pttfUf avec une foire suffisante pour y exciter îles vibratiom OOWfr nantes. Dans le pneumothorax, le tintement métallique e*1 plfi* [MfOOttflMttt déterminé par les râles que par la \*>\\ 00 pnrlt bruit respiratoire, i

Vous le voyez, Messieurs, dans la théorie de M. Skmla, le lia* tement métallique est encore purement un râle amphoriqu comme la respiration de même nom, à la présence d'une ravW gazeuse, ivo cê e&té, nsi la mémt théorie que celle de M. QMtebMfti; mais ces deux théories, semblables pour lVxp de ces bruits, diffèrent cependant pour le* roin lit ions à leur production. Taudis que M, de Castelnau veut que la < municatton de la plèvre et du poumon soit indispensable M : la trouve inutile : bien plus, tandis que, dans la première le r internent métallique est toujours l'effet de la résonnanre A'm raie, dans l'autre !a question «élargit encore, et tutti bruit i liqueest indifféremment l'effet d'une resonnanre ou d un»' sonnance de bruits voisins de la cavité gazeuse.

M. le professeur Monneret, dans un mémoire insère et rfiiws de médecine, mars ta^l , p. 257, et, plus tard, dans son Ptê0 de pfflhalûQie générale, a donné des explications de tous pai*

PNEUMOTHORAX. 414

conformes à la théorie précédente. Permettez-moi de vous lire ces passages :

« Il est donc impossible de ne pas considérer le souffle amphorique comme le bruit glottique transmis, soit à travers la fistule pleuro-bronchique dans le cas de pneumothorax, soit à travers le tissu du poumon induré ou comprimé lorsqu'il n'existe pas de fistule, jusqu'à la cavité pleurale pleine d'air ou de gaz. C'est dans celle-ci qu'a lieu, en définitive, la résonnance du bruit glottique (Patk. gèn., t. 111, p. 474). Le tintement métallique (râle bullaire amphorique, ou râle broncho-pleural) exige pour sa production deux conditions qui peuvent varier en apparence, mais qui restent au fond les mômes s l°un liquide capable d'entrer en vibration ; 2* une cavité spacieuse, dans laquelle le râle vient résonner, s'amplifier, prendre un timbre clairet métallique. » (Ibid. p. 490.) Ainsi donc, Messieurs, dans le pneumothorax, la communication pleuro-bronchique n'est nécessaire que pour créer l'établissement de la collection gazeuse qui joue, dans la production des phénomènes, le rôle d'une caisse de renforcement; le maintien de cette communication est inutile pour la production du tintement métallique et des diverses nuances de bruits métalliques. Ces dernier» ne sont autres que des bruits extérieurs à la collection galeuse qui, en la traversant pour arrivera l'oreille de l'observateur, prennent le timbre particulier qui leur imprime un caractère spécial et une valeur diagnostique particulière.

Cette opinion de Skoda, à laquelle M. le professeur Monneret a apporté l'appui de son autorité, est l'opinion que j'adopte pleinement; j'espère qu'elle sera aussi la vôtre quand je vous aurai montré la petite expérience suivante, dont les conditions physifnes sont claires et très-nettement délimitées, comme les résultats sont péremptoires.

J'ai été mis, il y a déjà longtemps, sur la voie de ce moyen de démonstration en entendant retentir sur le sol, avec un bruit métallique analogue au tintement que nous étudions, un de ces ballons en caoutchouc vulcanisé qui servent de jouets aux enfants. Je compris, en cherchant à m'expliquer ce phénomène, qu'il n'était pas autre chose que le bruit produit par le choc du ballon contre le sol ; bruit qui se trouvait modifié par les propriétés contonnantes de la collection gazeuse circonscrite qu'il traversait •nnt de parvenir à mon oreille. Vous allez voir qu'il en est bien

41S PNEUMOTHORAX,

Voici un de ces ballons ; il représente, comme vous le vwl une cavité remplie d'air munie fie parois assez résistantes, conditions analogues h relies de la cavité thoraciqiie rîai thorax, Notess bien, en outre, qm l'ait QOttteftQ dftns Dette eB» poule de caoutchouc n'aaucune communication avec l'air extérieur. Eh bien, si VOUS mettez un poinl de ce ballon sur voir* que voua percutiez légèrement la paroi opposée, vous entend» m bruit tout à fait analogue au bruit d airain étudié par M, I seau, et dont je vous signalais la présence chez une de nos malade pendant que vous appliquez toujours le ballon sur vol si quelqu'un, apposant un stéthoscope sur le point Opposé, sooflfc

I8B6I de force, h l'aide de cet instrument, sur la surfr ballon, vous entendez le natte amphorique, la ^ nulle nVullique. Vient-on à parler à travers le stéthoscope, maintenu dans la menu- situation, de manière qiw la vibration de la voix soi! transmise h votre oreille à travers votre ballon, vous avez la m amphorique. Et maintenant, voulez -vous produit* un véritable (internent métallique, un râle broncho-pleural métallique, plactt le ballon dans une cuvette d'eau de savon un peu épaisse, maintenez-le un peu submergé dans le liquide à l'aide d*1 totrromQt un peu fortement appuyée, si, pendant que vous (tes fctaiî |datf, on prend un chalumeau, et que Ton Tasse crever daa huiles <T*ff traversant l'eau de savon le long du bnllon, et de façon quêta frîippent sa surface, le bruit que produisent ces bulles arrive à voire oreille avec un éclat tout à fait semblable au tintement m* tallique, e( il est isolé, ou par ondées, suivant qu'on ppod l'aide du chalumeau, une seule bulle ou plusieurs bulles siicci

Vous venez de vous assurer par vous-mêmes de la rrialîl' « oaa laits. Vous le voyez, cette expérience, si simple ai ri faaril»* répéter, rend un compte evael de tous les signes physiques pei dans le pneumothorax. Le ballon n'est autre chose quimecajaff de renforcement, qui amplifie les bruits qui se passent à sa su* face externe, et qui leur imprime le timbre métallique par .h nmsonnance de l'air qu'il contient* La cavité pleurale, distendu* par du gaz, est sur une plus grande échelle dans dis r»>n<liîi»>» identiques. La communication avec l'air extérieur n'est d«*nc J** nécessaire pour la production des bruits dans le pneiimothofu. et il demeure établi qu'un bruit quelconque, par le fait seul qu'il se passe prèsd une caisse* à air et qu'il est transmis à travers ëk* revêt un timbre métallique.

PNEUMOTHORAX. 443

C'est là, comme vous le voyez, une explication qui s'applique ans effort à tous les cas possibles. Vous comprenez maintenant, moment la percussion des parois thoraciques arrive à l'oreille nos forme de bruit d'airain et cela non-seulement quand on perate le point directement opposé à celui sur lequel l'oreille est ippliquée, mais môme quand on percute un point quelconque de xtte cavité. Le bruit produit alors n'arrive toujours à l'oreille pi'après s'être modifié par la consonnancc de la collection gazeuse m niveau de laquelle on ausculte. Vous comprenez aussi fort bien pe c'est par le môme mécanisme que les bruits de la respiration, le la toux et de la voix, deviennent métalliques et constituent le «mffle et la voix amphorique ; quant au tintement métallique, il est institué plus spécialement par des raies huileux se passant dans les vonches au voisinage de la caisse de renforcement, à l'air de lapielle ils sont transmis par la paroi indurée que» forme le poumon «foulé; ils sont alors perçus par conséquent avec le timbre méallique que l'air leur imprime par consonnance.

Si je résume, maintenant cette longue discussion, vous voyez que «s bruits métalliques, quelle que forme qu'ils revotent, voix, ouffle ou tintement, sont des bruits qui n'ont pas par eux-mêmes «caractère particulier qu'on leur reconnaît par l'observation, nais qui l'empruntent à la collection gazeuse à t ni ver s laquelle 1» sont transmis, et qu'il n'est pas nécessaire que cette collection communique avec l'extérieur, et que l'absence ou la présence d'une xrtaine quantité de liquide sont des circonstances tout h fait iniifférentes pour la production de ces bruits.

Cette existence d'une collection liquide n'est cependant pas un fait bus importance dans la production de certains autres signes physiques du pneumothorax. En effet, si vous prenez un de ces malades et que, pendant que votre oreille est appliquée sur sa poitrine, vous •pliez brusquement le tronc, vous entendez alors, dans un certain nombre de cas, un bruit à timbre métallique tout à fait analogue à celui que vous entendez quand vous secouez brusquement une cruche ou une carafe à moitié remplie d'eau. C'est le bruit ?oe l'on a désigné sous le nom de fluctuation hippocratique ou de huit de succussion hippocratique. 11 indique la présence d'une collection gazeuze et d'une certaine quantité de liquide. On a quelquefois insisté sur une condition particulière de la comparaison que je vous indique ici, afin de caractériser ce bruit ; on a voulu voir là une preuve de la nécessité d'une communication entre la

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collection gazeuse et l'air extérieur. On a dit : Si l'eau qu* ' agitez dans une cruche nu dans une bouteille à moitié pleilif donne lieu au bruit métallique que vous indiquez, eesi parce qu'elles sont toutes deux ouverte» ; car, lorsque unis agilet 1* liquide, la bout ei lie ou lu cruche étant fermée, le son que donne l* liquide agite cesse d'avoir un timbre métallique* *>U est fui* Messieurs, mais il faut bien faire attention qu'on parle là, fOO* les vases mis en expérience, du bruit perçu à distance, tandis qw, lorsqu'on recherche dans la poitrine le bruit de succussion, i'ap» plication de l'oreille est immédiate. Kendo?, les conditions d périenec tout à Tait semblables, auscultez, si je puis limd dirf.li bouteille fermée que vous agitiez tout à l'heure sans produira d* bruit bien appréciable à distance, et vous aurez un son tout à bit analogue au bruit de succussion hippocratique, L'obj doue aucune valeur*

Enfin, pour tout dire, sachez que lu présence d'une collection é liquide un peu importante diminue retendue dans laquelltki bruits amphoro-métalliques sont perçus, comme elle rhaïujta ma lit é la sonorité t y m panique que déterminait la présence du pi qu'elle refoule.

J'espère, Messieurs, après ce que je viens de IWi dire, i les petites expériences que nous venons de faire, voua et moi, $* la production des bruits perçus dans le pneumothorax, ou] mieux dire dans l'hydro-pneu molhorax, n'a plus rien que de t simple, et que le mécanisme vous en est maintenant i

f La présence de l'air dans la cavité pleural* laquelle i alors, comme je vous Je disais dans notre dernière réunion, i caisse de i-ciifiurcinent. dont je vous signalais aussi les quences, est un accident qui est habituellement t<iut à bit i daire et presque toujours subordonné à raltêration d'un au organe. C'est là une opinion qui, dans l'état actuel de lai me parait incontestable, et sur la valeur dl laquelle je : tout à l'heure. Pour le moment, prenez-la pour bien démo et sachez, en outre, que la tLLbercuIis;tîiitn du poumon est nement l'altération la plus fréquente de (nu [es celles que Ton1

PNEUMOTHORAX.

Datées en semblable occurence. Dans les différents cas, en effet, où Ton a pu procéder I ['tlâfiffli anatomique, presque toujours celle lésion est indiquée. M, haussier, qui a entrepris sur ce point des recherches ^distiques assez étendues, a noté 81 fois des tubercules sur Miît vus de pneumothorax. Mais ii faut bien savoir que quelques-uns des utils e.utiniie's par cet auteur manquent de la précision désirable en semblable matière.

J'ai moi-même recueilli un certain nombre de faits» et sur 58 Cas île pneumothorax que j'ai analysés, 30 fuis il avait pour cause une tuberculisation du poumon. Je ne réunis pas le total de mes faits au total des observations de M. Haussier ; ju craindrais de faire «Iimbïe emploi. M. Haussier en elTeL n'a pas donné Tindiration bibliographique des exemples qu'il a fait figurer dans son travail. Probablement plusieurs des observations, qui se trouvent ifjjk consignées dans la statistique de M. haussier, sont comprises dans le relevé que j'ai pu faire. Crs dernières proviennent en effet de sources diverses; quelques-unes me sont personnelles, mais la plupart résultent du dépouillement de la collection des Archivée de médecin f\ île la G&Xêttê mééterfê W ih-> fiuiletîns fie ta Société fmatomifjtte.

Dtai ceaSOébiervatÛma dalfeH ions tuberculeuses compliquées de pneumothorax, le côté malade n'a été indiqué que 13 fois, Sepi tuis oe détail est famé ^>us silence. Or, sur ces 43 fois, la fistule pulmonaire siégeait à gauche 26 fois, et îl fois à droite, Du ■ site prédominance du côté gauche pour le développe-

ment du pneumothorax ne lient pas à ce que les tubercules suut une évolution particulière dans le poumon gauche. Elle est seulement en-rapport avec ce fait, que les tubercules siègent plus fréquemment à gauche qu'a droite. Le docteur Bill, sur 6 malades tuberculeux, atteints de pneumothorax, à Droinplon HospiLal, a observé l'accident 5 fois à gauche eL l fois à droite (note 13).

Tous ces chiffres sont analogues, ou à peu prfrs, h ceux que

M, Reynaud avait donnés dans un article sur le pneumothorax

irnuî hcùd., t. VU, p, 83t 2e colonne; 1830). Sur 80 cas

réunis par cet auteur, 70 seulement portent l'indication du côté

mil.ide, H ce oôté a été II fois à gauche et 27 fois à droite, et 2

fois dis deux entés h ii fois, mu, eu ne prenant que les faits les plus

les plus complets, 32 à gauchi-, 17 à droite, L'auteur

;ile, du reste, les détails d'un pneumothorax occupant le coté

droit. Le* auteurs du Gmipendiumont trouvé également que, sur

il 6

PNEUMOTHORAX.

73 cas de pneumothorax lié k une affection tuberculeuse. Tare dent a siégé 50 fois h gaucho et 25 nus à droite.

Le degré de répanehemenl liquide, qui se fait dans la plèrr BBl égelemenl variable. Sur 2.i faits où la quantité de la rolleetifl est indiquée, 9 fois on eut affaire h un épanehenient pieu peu considérable, la fois au contraire la collection était abondante La femme que nous observons dans ce moment à la salle Soini- Charles, n° 31 , rentre donc, à ce point de vue, dans les exceptions.

Ainsi le plus souvent» Messieurs, comme je vous Tai dit, I '1 '|>:iLirli<'[maiLt est beaucoup plus considérable. Qoanl à sa qualité, il est très-rarement seulement séreux, mais bien plaid I purulent, et mélangé de fiocone pseudtKmeaibraneax. Ailleurs Pépancbemeort est tout. à fait purulent, maifi Dette dernière forme est notée surtout pour les êpruieheineuts assez anciens tnû pftf eeiDt 'in ure qui ont été consécutifs ?i une perforation as* Quant aux fausses membranes, elles sont d'épaisseur, de dh tions el d'apparences tres-variables. En général, elles sont d'tfl* tant plus épaisses, que l'altération pleurale est plus ancienne; cependant, on en trouvé qui sont restées minces el comme filamenteuses dans des cas où la maladie a été assez prol rH<" d'autres observations dans lesquelles, au contraire, membranes, épaisses de plusieurs lignes, enveloppaient (k part li* poumon diminué de volume et lui formaient omcoqi fibreuse tres-ad hé rente. La perforation est quelquefois recouwii et dissimulée par cette enveloppe; ailleurs, elle reste m au milieu d'un enduit fihrineus très-épais. On a encore treut>;, comme dans V observation de M. Peter (obs, 2), la plèvre enlftrement dépourvue de fausses membranes au niveau de la p< tion, tandis qu'on en rencontrait ailleurs, à la partie inférieure H sur le diaphragme, par exemple. Le poumon, plus ou moi pissé de fausses membranes, est généralement refoulé d partie supérieure de la gouttière vertébrale, et quelquefois leBfrment aplati dans ce point, qu'on a peine à le retrouver an du paquet pseudo-membraneux. J'ai été une fois tres-embarrassc de bien prouver ce qui pouvait représenter cet organe. Cet! tion du poumon à la face interne de la caYité pleurale est la plcn fn queute, mais elle n'est pus constante. Les positions de lur pulmonaire peuvent offrir les bizarreries les plus grande* voyez tout de suite que cas situations insolites du poumon dé-

PNEUMOTHORAX. 447

pendent des adhérences que les fausses membranes ont établies entre cet organe et la paroi thoracique. Je ne puis insister sur ces variétés, aussi nombreuses que singulières; je vous répéterai seulement que le poumon, accolé le plus souvent près de la colonne vertébrale et à la partie supérieure, est d'ordinaire aplati, refoulé ; que son volume est très-diminué et que parfois même il est difficile de retrouver cet organe. Quant aux adhérences du sommet pulmonaire avec la partie supérieure de la poitrine, elles s'expliquent facilement : c'est en effet au sommet que le développement des tubercules est le plus fréquent et que par conséquent les adhérences consécutives à cette altération sont surtout observées. Ces adhérences retiennent parfois le sommet du poumon assez solidement pour que, dans cette partie de son étendue, il ne subisse pas vers la colonne vertébrale le retrait que lui imprime la compression gazeuse. Il est alors refoulé en haut et en dedans tout à la fois. Quelques personnes ont considéré ces adhérences comme salutaires et comme capables de prévenir un certain nombre de perforations. 11 est possible, en effet, que, sans cette fréquence des adhérences du sommet du poumon, les perforations, source du pneumothorax, seraient peut-être plus communes. Mais, malgré cette disposition préservatrice, comme les tubercules se développent beaucoup plus souvent dans le lobe supérieur du poumon, comme c'est dans ce lobe que leur évolution est toujours plus avancée, c'est aussi dans ce lobe que les perforations sont le plus souvent rencontrées. Les données statistiques sont positives sur ce point. En effet, dans les observations que j'ai relevées, le siège de la perforation est indiqué 30 fois. Sur ce nombre, 15 fois elle siégeait sur le lobe supérieur, 7 fois dans le lobe moyen, 7 dans le lobe inférieur, et 1 fois elle existait dans le lobe supérieur et sur le lobe inférieur à la fois.

L'aspect de la perforation vue par la face extérieure du poumon est très-variable. Tantôt on ne constate qu'un petit point déprimé, formé par une couche de tissu très-mince, réduite parfois seulement à la plèvre viscérale, et au centre de cette dépression existe un petit orifice. Ailleurs, vous verrez une petite saillie molle, jaunâtre, de volume variable, formée par un dépôt pseudo-membraneux, et sur laquelle existe la perforation. Le diamètre do celle-ci est variable, depuis celui d'une tète d'épingle à peine jusï^à 1 centimètre et plus. Dans ce dernier cas, l'ouverture est tfus ou moins irrégulière. Elle présente parfois une disposition

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telle, qu'elle semble pourrai d'une sorte do repli irai Stokesa beaucoup in-isir sur l'existence de ces espère* de vtiles (diis. I). Pour œt auteur, la présence de oeUe dlspositio serait une circonstance fâcheuse, qui augmenterait 1» AfBQùé (lilatiilion di' hi poitrine, cl donnerait nu pronostic une &i#niffriition plus grave. El cela, parai que, selon lui, cette vnh cheniit l'air accumule dans la cavité pleurale de repas bronches à chaque expiration. Mais nette opinion repose sur IVii* lenre constante dTuu fait qui n'est pas toujours acceptable, savoir; le passage facile et constant de Taira travers l'orifice pei coïnniinue.ition fttëttl des g*a contenu* clans li pierre tf»

leur par les bronches existe trop rarement pour nous permet ire d'accepter d une façon aussi générale l'hypothèse proposa par Slokes, si tant est même qu'elle soit jamais de m;

En outre lu disposition par rapport aux bronches de h vu au niveau de laquelle a lieu la perforation est souvent un i ;i i | pMSftge dr l'air de la plèvre dans le poumon et rédpfl meut* Examinons donc qtttiUe est la disposition des cavernes çul causent surtout le développement du pneumothorax.

Ges excavations ne présentent pas ordinairement une grand* étendue : elles varient depuis le volume d'un gltifl de milM jusqu'aux dimensions d'un abricot; et oe qu'elles offrent à noter ctt Ijcuih *iu[i moins leur étendue que leur situation particulière.

Le plus grand nombre en effet sont rem arqua lil eineni sujttnV ctelles. Quelquefois meine on ne trouve pas la coïncident* 4* désordres bien marqués dans l'épaisseur du poumon, elles tubercules mit offert un développement et une évolution Ton peut s'exprimer ainsi. Vous comprenez facilement l'impur* tance de cette disposition pour ta production da pnrumotbonrt, <* je n'ai p«ts besoin d'insister davantage sur 06 point*

Ailleurs, comme dans une observation de M. Gai de (obs. alla caverne dont l'ouverture avait produit la col jaW* n'est eu quelque sorte qu'une dépendance d'une caverne pli» vaste avec laquelle elle communique.

Un point encore assez intéressant c'est de savoir quel est de l'autre poumon. Chose assoj singulière, Messieurs, il ne participe pas toujours de l'altération tuberculeuse, des faits que j'ai compulsé», dans lesquels Tétat du poumon. appo*é à celui qui était le BÎége de la perforation, a été indiqué, quia: il existait des lésions tuberculeuses, mais huit autres fois on n'fli

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a rencontré aucune. Cette localisation des tubercules dans un seul joumon, quoique n'étant pas tout à fait rare, constitue cependant avec la superflcialité des cavernes perforées, des points assez curieux et assez particuliers dans l'histoire du pneumothorax.

Telles sont, Messieurs, les altérations que présentent les tuberculeux chez lesquels se produit un pneumothorax. Mais les tuiercules ne sont pas la seule cause de la présence de l'air dans la cavité pleurale. Il y a d'autres états pathologiques qui conduisent également à la perforation pulmonaire. Ces faits sans doute sont ieaucoup plus rares ; mais il est important de les connaître : permettez-moi donc de vous en donner quelques exemples :

M. Monneret (obs. 5) a cité un cas de pneumonie qui se terrnina par la gangrène, et donna lieu à un pneumothorax. M. Malais (Thèse, Paris, 1847, n° 30, p. 11) a également donné l'exemple, emprunté à M. le docteur Grapin, d'un épanchement gazeux consécutif à une gangrène du poumon (obs. 6). MM. Durant (obs. 7) et Gintrac fils (obs. 8) ont cité des observations qu'ils ont intitulées pneumothorax suite de pneumonies. Mais ni l'une ni l'autre ne peuvent être acceptées avec cette étiologie. Ni l'une ni l'autre d'ailleurs n'ont offert des signes suffisants pour bien établir l'existence de la colloction gazeuse, et dans la première je verrais plutôt un exemple de fonte gangreneuse, tandis que la seconde se rapporte à une affection tuberculeuse véritable. M. Gunsberg (obs. 9) a vu un abcès du poumon consécutif à une pneumonie produire encore cette complication. Dalmas (Journal hebd., t. III, p. tio) a cité un fait assez analogue; l'abcès seulement avilit été produit par une concrétion pulmonaire. Le pneumothorax est observé aussi quand des abcès du foie ont perforé le diaphragme. J'ai nxn-inôme observé un exemple d'abcès du foie consécutif à une infection purulente et qui, après avoir perforé le diaphragme, causa Un pneumothorax mortel. Voici cette observation, qui m'a paru assez curieuse pour vous être rapportée :

Ois. IV. Le nommé Henry, âgé de dix-huit ans, coutelier, d'une taille **H>yenne, cheveux châtains, yeux bleus, peau blanche, système pileux Peu développé pour son âge, fut reçu à l'hôpital de la Charité, salle Saint- *-ouis, n° 72, le 23 mai 1830. 11 avait été admis dans les salles de M. Vel- P*u peu de temps avant, et voici les renseignements que nous recueillîmes dans ce service. 11 y était entré le il avril 1836; il assura n'avoir Jamais été malade, n'avoir éprouvé aucune alfection syphilitique ; il avoua ** livrer à la masturbation assez fréquemment. Depuis les premiers

PNEUMOTHORAX.

jours d'avril ou la fin de mars, il éprouvait quelques douleurs léçère dans le testicule du côté gauche, lorsque, vers le 7 ou le 8 du mois d'ami, il fut renversé en se garant d'une voiture; aucune contusion *zr;iw ut lui fut sensible lors de cette chute, après laquelle il rourut vers la voiturr. Toutefois, le testicule gauche devint de plus en plus douloureux» eu Vinitl ornent survint, et le malade se présenta à la clinique cliirurçieik de la Charité. Là, on constata qu'il paraissait doué d'une bonne cooaitution et qu'il présentait assez d'embonpoint, que de plus il avait au testicule du côté gauche un gonflement peu volumineui, accompagne dr douleurs lors de la pression. Mais les symptômes étant \mu intentes,! fut maintenu à renq>lui de cataplasmes émotlients jusqu'au 25 avril, A cette époque aucune modification avantageuse n'était survenue, onsoupconnaît même un peu d'èpancheuient dans la tunique vaginale* juw M. Velpeau prescrivit vingt sangsues à Faine du côté gauche. Elles furent appliquées; peu de changement fut obtenu, elle 27 un nialaisr &B marqué se déclara, fut combattu par une saignée» mais sans gnal avantage.

Le 28. Le malade eut beaucoup de chaleur à la peau, le pmusétitt plein, furt. I ne céphalalgie très-intense, une soif assez vive eoîocidAHUt avec le développement d'une rougeur et «l'un -onftefBewt Mi nuxqpt autour des piqûres de sangsues, qui sont le siège d'une suppuration i marquée.

Cet écoulement assez abondant, toujours accompagné des mêmes ijBf' tôiues -< neraux, persista jusqu'au 2 mai, jour ou le iti;il;ni d'une constipation qui existait, dit-il, depuis huit jours ; ou lui administra quelques laxatifs légers, La céphalalgie, la fièvre contiuuèjtrt; quelques douleurs >agues dans les muscles s'y joignirent

Le 4 mai. Mêmes symptômes générant; les ouvertures qui doooetf issue continuelle au pus s'ulcèrent assez largement.

En tin le S, le testicule était dégonflé, peut-être existai 1-j) e riant • peu d èpanchemeut. Les piqûres de sangsues ttkérées étaient 1 1 d'un cercle rougeâtre, la suppuration continuait, quoique moins i dante ; un décollement de la peau, peu étendu, il est vrai, fut ta* dans la région inguinale. La fièvre, le malaise étaient les mêmes, «fi dant le malade voulut retourner chez ses parents et il rai

Là existe une lacune* Quelle fut la santé de ce jeune homme lpt1* sortie? Voici les renseignements que nous avons pu nous proenn*. R aurait toujours été faible et malingre jusqu'à environ deux *\u trois ]«** avant son entrée à l'hôpital, moment où il se trouva plus mal et * plaignit de i quelques douleurs des tombes*

Le 23 mai il se présenta de nouveau à la clinique ; il n'offrait ri*u fc chirurgical, il fut donc évacué sur une salle de médecine. A ].i %^il* fr soir, je le vis, sans l'examiner attentivement; il était levé et même * de la salle quand je comme m ai la visite,

PNEUMOTHORAX. AU

Le 24 au matin, nous le trouvâmes au lit. Décubitus indifférent, faiblesse très-marquée, ainsi que la maigreur, face pâle, lèvres décolorées. Air de souffrance constante et vague ; il se plaint d'une voix un peu altérée, presque chevrotante, il tousse un peu, ses crachats sont seulement rauqueux et clairs, sans mélange de sang, Tair qu'ils contiennent s'en sépare prompte ment et il ne reste plus qu'un liquide transparent. La peau est chaude, le pouls peu plein et un peu fréquent.

Percussion : en avant, son peu clair dans toute l'étendue de la poitrine, un peu plus cependant à droite qu'à gauche. En arrière, le son est le même partout, mais toujours peu sonore. A l'auscultation, la respiration s'entend sans mélange de râle, ni de souffle, elle parait cependant un peu moins forte à droite et en avant. Les battements du cœur sont assez fréquents, sans toutefois présenter d'altération dans leur rhythme ou le timbre de leurs bruits.

La langue est rose; aucune douleur de ventre, point de diarrhée. Le malade éprouve une gène douloureuse dans toute la région lombaire, au niveau des premières vertèbres de cette région. La pression ne l'augmente pas.

Convaincu qu'un travail morbide se faisait vers quelque organe, d'après le malaise tout à fait particulier qu'éprouvait cet enfant, nous réanimâmes tous les jours. Persuadé que le développement de tubercules pulmonaires était le point de départ probable de ces symptômes sourds et vagues, nous l'auscultâmes avec soin ; jamais nous ne découvrîmes le moindre signe positif de tubercules ou d'excavations pulmonaires. Aucune douleur, aucun gonflement n'existait plus du côté du testicule.

Le 26. 11 était dans cet état lorsque, la nuit, il fut pris tout à coup d'une douleur très- vive à la partie latérale et inférieure droite de la poitrine, avec gène excessive de la respiration.

Le 27, au matin. Le malade était couché sur le dos; la face pâle et décolorée est couverte de sueur, les yeux cernés et battus par la douleur que le reste du visage exprime ; la respiration courte, anxieuse, s'accompagne d'un petit gémissement (22 inspirations par minute); la peau est acre, brûlante; le pouls petit, sec et pressé (114 pulsations). Le malade, profondément découragé, évite le moindre mouvement, le moindre effort, foi redoublent ses douleurs.

Sous examinâmes cependant sa poitrine et nous trouvâmes qu'à gauche rien n'était changé, que seulement la respiration était plus ample. A droite, au contraire, nous trouvâmes, tant en avant qu'en arrière, et cela sur tous les points, même les plus élevés, une mat i té complète à la percussion. L'auscultation nous fit découvrir un souffle amphorique nauueste et très-développé tant en avant qu'en arrière, cependant son ■aiiiïHim d'intensité était peut-être au niveau du tiers inférieur, antérieur et latéral droit de la poitrine. Du reste, point de tintement métal-

ligna, et la vuh, assez sonore, présentait un léger nuofUMAKit d*éf&phonic eu arrière, (Saignée de trois palettes; huit ventouses scaiifiéeiev

le point douloureux*]

Le 28, Même élut, rien n'est change* ni dans U percussion, m dan* raunullatiou de tl respiration OU de la vois, La peau est toujours brûlante ; le pouls n'a varie que de cinq ou six puleationi en moin* ; U respiration est aussi fréquente; lu dimleur est loojoursaussi vive et orcityt Il même tfoge. Nouvelles ventouses sur te point douloureux ; jtikp docode.)

Le soir, aucun amendement n'est survenu ; trente ili h >i t de la poitrine, qui font diminuer rai juu ta ihtuUur*

Le 29, au matin. Le malade est toujours Booehé sur te dus> tes lof» suui encore amoindries, La hoc, pale et htiguiej eet toujours tut* parla douleur; la peau acre et brûlante; le pouls petit et presse. La ruspinUke toujours suspirieuse et pressée est toujours aussi accompagnée 4e fÉM* sements. La percussion du eût* droit de ke pofMpe donne celle Ut&n son clair tynipauique, depuis lu clavicule jusqu'à trois ou quairr trtttfi de doigts de cet os. Au-dessous, la milita est toujours complète, cène* aussi dan* les trois quarts inférieurs en arrière, la portion la plus wfr Heure paraissant nu peu plus sonore que la veille. Quant à Te tion, peu de changements se sont opérés : le souille auiphurique I d'être entendu dm tout le coté droit, mais il est plus Tort et, I un râle iiiuqneux trachéal est perçu, surtout dans la moitié inférifljr»* avec un timbre métallique. La voix est amptiorique, niais ce si^i que peu marqué ; L'espèce de nasillement qu'elle présentait est disparu.

Peu à peu le râle trachéal augmente, les forces s'épuisent» Ismpfi* lion est plus profonde et plus lente, et le malade succombe le 30 nui. une heure du natta

Autopsie le 31, à neuf heures du matin, température moyenne*

Maigreur très-pronnrieêe, point dïedeme des membres. A l'aine *« coté gauche existent trois ou quatre cicatrice* minces, d'un ruoge tm« qui paraissent récentes. Le côté droit delà poitrine n'est pas notoblcMrt plus dilaté que le gain lie.

Le sujet étant couche à plat dans la supination sur une fable ptfkK tement horizontale, on reconnaît • en pratiquant la percussion, qt* Il portion de la région •005-clavieulaire du rôté droit, qui avait rri son tvmpaiiique aui derniers moments de la vie, est maintenant < tel uent mate, tandis qu'au contraire, la partie tout à i moyenne qui se trouve être la plus élevée, fait entendre, à son tuer, Il son h m panique sous Le doigt qui la percute. Le côte gauche ne pn rien d'anomal ; La sonorité, comme dans la vie, y est normale.

Cavité ihoracique. — Côté gauche. Aucune adhérence, aucun chement n'existent de ce cote; le poumon, parfaitement mpitant, **, ne présente d'autre lésion de tissu qu'un peu d'engouement cadatëriffjrt

PNEUMOTHORAX. 4»

« la baie en arrière. Point de tubercules ou de granulations. Le cœur e présente aucune lésion, son volume ne paraît pas augmenté, non plus ue l'amplitude des cavités et l'épaisseur des différentes parois. Les valides sont parfaitement saines.

Côté droit. A l'exception de la partie antérieure où siège une petite [uantité de gaz, un énorme épanchcment remplit toute la cavité pleurale. 1 est constitué par un liquide trouble, d'un jaune légèrement verdàtre, l'une odeur fade, nauséeuse, dans laquelle flottent d'abondantes fausses membranes. Une couche épaisse de fausses membranes de même coloration et d'une consistance encore demi -pulpeuse à certains points, déjà beaucoup plus résistante à d'autres, tapisse la face interne de la paroi tboraeique droite. A la partie la plus interne de cette cavité pleurale, le long do la colonne vertébrale, on observe un corps inégal couvert d'épaisses fausses membranes dont plusieurs sont assez résistantes, surtout t la partie supérieure ; sa consistance est assez marquée, analogue à celle (fuo muscle, par exemple. C'est le poumon refoulé par l'air et surtout par le liquide ; d'assez fortes adhérences l'unissent en arrière avec la plèvre ; oo retrouve cependant encore des traces de la division en lobes, le sillon qui sépare le lobe supérieur du lobe moyen est peu appréciable, celui, au contraire, qui sépare le lobe moyen de l'inférieur, est resté assez profond ou du moins assez facile à retrouver. La face inférieure du lobe inférieur qui est cependant complètement revenu sur lui-même, est réunie au diaphragme par des adhérences qui paraissent très-solides et que nous ne cherchons pas à détruire, de peur de produire une lésion mécanique. L'insufflation pratiquée par la trachée ne donne pas de résultat, il ne «e fait pas de gonflement du poumon droit, si ce n'est un peu dans la Partie la plus inférieure du lobe moyen, mais la poitrine étant encore remplie par répanchement, aucune bulle de gaz ne s'échappe. Toutefois, une fausse membrane de nouvelle formation pouvait couvrir l'ouverture, an» retirâmes- nous le liquide do répanchement, la cavité pleurale de «côté fut lavée à grande eau, sans exercer la moindre traction sur le pounoo qui fut à peine effleuré avec la main. Le coté de la poitrine fut ensuite rempli avec de l'eau que nous espérions voir rester transparente, ce qui nous eût permis de constater plus facilement l'endroit par lequel sortait le gaz; mais une portion des fausses membranes se délaya dans feau à laquelle elle donna un aspect lactescent; la bronche droite étant ••verte à la partie supérieure de la poitrine, un tube étant introduit, Bous insufflâmes avec assez de force ; la portion inférieure du lobe médian se laissa un peu distendre et de larges ei abondantes bulles de gai firent bouillonner la surface du liquide vers la partie inférieure et latérale de la cavité pleurale droite. En abaissant graduellement le niveau du liquide, nous pûmes nous assurer (pie le gaz sortait par une ou* wrture exactement arrondie, grande comme la tète d'une forte épingle, à «toux pouces du bord du poumon, à la face latérale droite de cet

PNEUMOTHORAX.

organe, Voulant alors enlever le foie afin de pouvoir détacher le diaphragme sang séparer ce muscle du pmmion, nous reconnu mr> qtir tivs-fortes adhérences uniss.tît:nt le bord convexe du Foie rose la face in Heure du diaphragme ; elles étaient surtout tres-marquées à L'ai réunion du bord convexe avec la portion du bord tranchant droit, h point, au moment où nous voulons détruire les adhérences* fêdÙN/ft un peu de pus verdâtre bien lié; nous nous arrêtons à Hastanft, efl le foie, conservant toutes ses adhérences avec le diaphragme, ma detaebc avec soin ainsi que ce muscle et tout le poumon. L'insufflation recommencée permet d'examiner alors l'ouverture signalée plus haut, qui n'offre pas d'autres particularités que celles que nous lui avons indiquées, en même temps l'air Réchappe largement et avec bruit par la portion plus externe des adhérences qui unissent le foie au diaphragme, Tout fait à l'angle supérieur et externe de !a première de ces deux parties, examinant bien par l'ouverture lmn-ricur de la cavité, on voit qm h s'échappe par une large ouverture du diamètre d'une pièce de cinq sous à pi n pii's. Voulant ne laisser que la portiOB de foie adhérente au dra< pfaf&gitte, rions portâmes plusieurs coups sur cet organe et nous tombai alors sur trois foyers : l'un du volume d'une très^forte noix, les aui moins volumineux. Tous contiennent du pus bien lié, crémeux, vei bien circonscrit* Plusieurs autres petits foyers du volume d< grosseur moyenne, tous accollés les uns aux autres, communiquant en semble et même avec les grands abcès, sont groupés autour d'eux. U tissu du foie est complètement sain autour de ces divers foyers, pas If moindre changement de coloration ou de consistance» La, face interne Je ces foyers est, ainsi que le démontrent le lavage et la macération, tapisser d'une membrane blanchâtre, lisse, d'une épaisseur d'une ligne en de consistance demi-fibreuse et présentant un aspect aréolaire analogie à celui de la face interne du derme au talon, sauf toutefois la nei le poli que présente I»; k>ste qui circonscrit le pus. Deux de on situes vers le bord droit du foie, à peu de distance de celui qui ad) diaphragme, communiquent l'un avec l'autre ; Tune de ces deux d« i poches, toute superficielle, n'est séparée de l'extérieur que j>ar la capsule fibreuse du foie et la membrane péritonéale de cet organe*

Lue coupe faite perpendiculairement tout à la fois sur la partir <to poumon correspondante h Fadhérenec au diaphragme, sur ce mu sur la partie du foie qui y reste attachée, démontre que le point d glande, en rapport avec la cloison inférieure de la poitrine, est i d*un abçes en tout semblable à ceux que nous avons rencontrés > reste de son épaisseur. Fortement liéau diaphragme, crt abcès en et même détruit les libres qui sont devenues pulpeuses, un. Il vt'tdàtie et comme esch&rifiéêSi La portion de poumon placée t ni mMi* îpinei usest, dans une étendue de trois pouces environ de .

de deux pouces d'avant ri» arrière, convertie en une nifttife*

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verdatre, molle, comme gangrenée, sans odeur toutefois; elle présente, en hauteur, un pouce à peu près. C'est à sa portion externe, qui comprend toute la languette du poumon et à un pouce à partir du bord tranchant, qu'a lieu la perforation pleurale. Le tissu de cet organe, autour de cette dernière lésion, ne présente point de changement de coloration, ni de consistance, non plus que dans tout le reste de sa masse, qui est compacte, sans air et enfonçant sous l'eau, mais sans apparence aucune, soit d'inflammation, soit de tubercules ou de granulations.

L'estomac examiné ne nous présenta rien à noter ; la muqueuse était de bonne consistance. Le duodénum était criblé de petits points durs, jaunâtres, de la grosseur d'un grain de millet ; la muqueuse parait complètement saine dans leur intervalle. Le canal cholédoque paraissait un peu dilaté et à son insertion au duodénum on remarque un tubercule, gros comme un pois, recouvert d'une muqueuse injectée par stries rouges, vermeilles et très-prononcées ; la section fait reconnaître qu'il est constitué par un tissu blanchâtre, homogène, encore très-peu consistant, qui nous parait du tissu cellulaire enflammé chroniquement.

Le reste du tube digestif est çà et là injecté légèrement. Les plaques de Peyer ne présentent aucun développement, aucune saillie.

Les reins, la vessie, n'ont aucune lésion appréciable. Le testicule du côté gauche de même volume que celui du côté droit, sans induration, De présente qu'une très-petite adhérence avec la tunique vaginale à son bord externe et quelques points rougeàtres au milieu de la substance de répididyme, qui n'offre point d'induration.

Le pli de Faine du côté gauche, disséqué au niveau des cicatrices, on trouva une forte ecchymose, de la largeur de la main environ; les points correspondants immédiatement aux cicatrices sont d'une couleur plus foncée encore ; point de reste de suppuration dans cette partie.

Une poche hydatique du poumon en s'ouvrant peut encore permettre l'entrée de l'air dans la cavité pleurale. M. Saussier a emprunté à M. Fréteau, de Nantes, un fait de ce genre ; je n'en accepte pas la valeur : que le malade ait rejeté par la bouche une grande quantité d'hydatides, cela ne prouve pas que la pleurésie observée ait été causée par la même lésion, et qu'il y ait eu coïncidence de pneumothorax.

Fouquier (Cliniq. des hôpit., 1. 11, p. 69, n° 18, 1828) a rapporté ^exemple d'une femme de trente-six ans, chez laquelle une hyflatide du poumon fut la cause d'une pneumothorax. M. Mercier * communiqué à la Société anatomique un fait analogue (obs. 10). 4ns lequel les hydatides existaient en môme temps dans le pou- Qtonet dans le foie. L'observation de M. Gros (obs. 41) n'offre pis une telle coïncidence, et c'est un kyste hydatique du foie seu-

0m PNEUMOTHORAX.

IflMlfui R>st ouvert dans h plèvre, Fouquier avait rappnri ; \ -i nés exemple mnblàhle (Jftiftt, LemAlre, is;:t el «I que Williams (/'A^/cfl/ ftyn fi/rtf dhense, etc., p, 113) acîl

ntrrv môme btefprôtatîon,

Rien de plus simple que e< -s exemples : que ce soient drs tu* iïes ou que ce soient des hydatïdes qui, par leur to nient déterminent la rupture pulmonaire, I mitno; on comprend et Ton sent en quelque sort* révolution uY la lésion.

Mais maintenant j'arrive à des faits d'un diaj^nostic moins ciset d'une explication moins déridée* M, Ferrari (obs. 13), nmin P*YaJtd*}i Tait M. Develliers (Thèse innug., n* 17, 1836), a cite i

[a pneumothorax à la suit© data rupture de \ nphjfc

sémateuses. Àpi*es un effort violent, tous les sympômes du jmety molhOTM se sont manifestés : la dyspnée était tellement in que M, Ferrari fut obligé de donner un coup «le trocart daJ thorax : immédiate me ut après la sortie d'un peu de liquiàr i l d'air, les symphurnsse cal mêlant, puis disparurent.

H. Rankintf, de ftorwirh Hospital (obs. 13), a cité un fait je 0 gWK plus probant encore, Quant à celui qu'a donné M. A. ker (obs, 14), il est moins net, à cause de Télnt chétif et scrofaleia du sujet, M. Hamiiton Hoe admet Également que la ptipi vésiculeemphysémaîeusr pe ut produire le pneumothorax (note 13), Eniln, c'est encore h celte cause que doivent être rapport* iiYm pas Jouter, les deux faits présentés par M.. Thorburn comme des exemples de pneumothorax idiopathique {obs, 16), le uiier malade ayant éprouvé ses accidents après les efforts <pi'il ;t\ |U huis pour ramer, et le second, après la fatigue de h do jardiner M. Saussier a rite un cas du même genre, dans

m -dans Ifl plàvTO aurait succédé h une forte pression «aeroii sur la poitrine, Les détails de ce lait ne sont pas suflîsuinineul piéei> pour le faire accepter facilement. Mai- si je repousse ce M, haussier, je ne pas accepter celui du pru

Si hiih {Juurnal é de Beau, t. Vil, p. SlOi

el la compression de la poitrine entre deux voitu mii pneumottuxtl non douteux sans éjwmchemeiu se tt après une ponction Ifaora

pouvoir être une cause de Un , Mér> , llutitor ont mentionné celle intluenor,

[. Labé en a communiqué à k Société anatomique une ohseralion fort remarquable (obs. 18). Cependant on ne; peut, mémo lans cette observation, s'empêcher de concevoir quelques doutes. )n trouve en effet dans le poumon gauche affecté d'hépatisation crise plusieurs petits foyers purulents h odeur gangreneuse, analogues à celui au niveau duquel la fistule pulmonaire avait eu lieu. Ne serait-ce pas la rupture d'un point en suppuration traumatique qui aurait produit cette fistule beaucoup plutôt que lo fragment de côte, d'autant plus que les signes de pneumothorax n'ont été constatés que le troisième jour ?

H. Castelnau (obs. 19) a rapporté un fait analogue, mais dans lequel il est aussi à remarquer que les signes de pneumothorax n'ont été constatés que le 2 juillet, l'accident éprouvé par le mairie ayant eu lieu dix jours avant (le 20 juin). Cette circonstance d'une fracture de côte existait encore sans influence étiologique Men réelle dans une observation de M. Gtinsburg (obs. 20). Enfin Wil. Hewson (Med. ob$erv. and inquiries, t. III, p. 384), a cité un exemple de pneumothorax causé par une contusion du poumon sus fracture de côte ; uno déchirure de l'organe existait à sa luise.

Dans l'observation de M. Labé que je vous citais tout à l'heure, vous avez dû remarquer une particularité : le tintement métallique a été un moment tout à fait isochrone aux battements du cœur '. La collection gazeuse qui formait la caisse de renforcement se trouvait à ce moment en contact avec cet organe ; tant Qu'il eu fut ainsi, le tintement fut isochrone aux pulsations cardia- Qu». Ce fait, comme vous le voyez, vient encore confirmer la théorie que je vous ai énoncée comme! présidant à la production do tintement métallique.

M. Beau (obs. 21) a observé un bruit semblable encore sous BM influence traumatique, et M. Gairdner (obs. 22) a rencontré detphénomèraes analogues chez un malade, atteint de pneumothorax, suite de pleurésie avec fistule bronchique et fistule des pvois thoraciques. Dans ce dernier exemple l'introduction de l'air «ttt-elle lieu par la perforation bronchique qui donna issue au pus fcla plèvre, ou par l'orifice de la paroi de la poitrine? La durée itk maladie laisse beaucoup d'incertitude sur ce point. Toute-

1 Le brait signalé par M. Morel-Lavallée à l'Académie de médecine, 2 juin MB. soos le nom de bruit de moulin, comme un signe nouveau et pathognoroo- Ifcpa d» pteumoliiorax traumatique, ne parait autre chose que le bruit indiqué U.(laUajMléc.)

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fois, dans les cas de pleurésie avec communication bronchique, qui sont le plus ordinairement observés, L*air ne pénètre pas haliilurllemenl dans la cavité pleurale au moment où le liquî évacué. (> dernier, en elTet, ne sort pas tout d'un coup; gém-nlemeat, pour qu'il s'échappe, il faut que la pression qu'il supports soit supérieure à celle de la pression atmosphérique, et la vit\\lv pleurale en se resserrant, par le fait de son élasticité, romnn le poumon en se dilatant, pressent répanchement de telle sorte que le liquide, toujours prêt à sortir, fait obstacle à YmtH Tair.

Dans tous ces exemples, comme vous avez pu le voir* le pneumothorax est toujours secondaire, consécutif a une nutrition ; mais eu est-il toujours ainsi? N'y a-t-il que des pngumothfr i.i\ symptomatiques? ou bien le pneumothorax est-il q essentiel? Cette question a été posée; elle ne me paraît pas, Triai ai îuel des faits, très-simple à décider.

Selon les auteurs qui ont admis cette variété de pueunn>ih' rax, on verrait parfois des ^az se développer spontanément dam la cavité pleurale sans fistule thoracique, sans fistule pulmoniiw ou bronchique coïncidentes.

Messieurs, les observations sur lesquelles on s'est fond' met Ire cette opinion en avant sont loin d'être toutes prot< Certaines, comme l'observation 39 de Letênnec déjà cootrÔL M. Àndral {t. 11, p, 581), ne sont autre chose que des dans lesquels la perforation obturée par des fausses meinl très-adhérentes est impossible a retrouver, Rappelez- vous i| était ainsi chez un de nos malades. Le fait cité par L« . {obs. 23), celui de Biermer (obs. 24), celui de M. Gintr.i sont analogues. La guérison des malades ne fait rien au diapia et à la nature des altérations, car pour être rare cfaei b mieux, cette guérison, comme je votu Je dirai bientôt nVst| impossible; je Fui vue, et je ne suis pas le seul nâat. I

gendre, du reste, ne semblait pas douter de la nature UiIk-p leuse de l'affection qu'il avait observer.

Mais on a cité des faits dans lesquels on ne pouvait bon auninr trare d'alïectiun tuberculeuse, el dans lesquels ou aadîl l'existence d'un pneumothorax. Voyons ces exemples. D'aboi de M. Saussier, qui a été répété nombre de fois. Or, qu eu mis pour les symptômes? la dilatation du roté droit dû II fk trine sans tintement métallique, mais avec fluctuation. -

PNEUMOTHORAX.

me sonorité à la percussion de la partie antérieure au niveau du sein, À Tant opsie, point de collection gazeuse, un âpuu hement, et le poumon adhérent au niveau du point sonore. A cette obser-

'«n de pneumothorax, il ne manque absolument, comme .«"/, que le pneumothorax. Cette sonorité penur à la n gkOQ antérieure, n'est nullement la preuve d'une collection gazeuse. Skoda et, avant lui, Williams (Diseaws of tke cfmi) nous ont appris que dans la pleurésie simple on trouvait une semblable exagération du son. Selon M. Skoda, pour que ce phénomène eui lieu, il faudrait qu'une couche de liquide existât, au niveau du point exploré, entre la paroi thoracique et le poumon. L'existence de celte sonorité anomale dans le cas de pleurésie ne sau, ut faire l'objet d'aucun doute. Elle est démontrée main tenant, Mais l'explication donnée par M, Skoda ne me paraît nullement acceptable. On a vu souvent, en effet, cette exagération se produire alors quil n'existait aucune couche de liquide au niveau du point percuté, où le poumon, sain d'ailleurs, était li\é par des adhérent M. le professeur Monneret a rapporté deux observations de ce genre qui sont des plus concluantes. (Société méd. des Iiôp. de huis, 10 mai 1854,) Avec lui, je crois pleinement que cette sonorité est le fait du refoulement que l'épanchement Fait subir au poiiumn fortement appliqué contre la paroi thoracique d'une part, et contre les grosses bronches et. la i cachée d'autre part, tea derniers organes renforçant encore le son par la consounance de lTair dans leur cavité. 11 ne faut pas le moins » lu monde admettre dans ces cas l'interposition entre Je poumon et la cage thoracique d'une couche de liquide, pas plus qu'il ne faut accepter l'existence d'une collection gazeuse toutes les fois que ce son tym- |>a nique est trouvé.

Ci n'est pas, du reste» seulement dans la pleurésie que ce sou tyiupanique est perçu dans la région sous-clavieulaire ou à la partie supérieure de la cavité pleurale. On constate le même fait quand bipartie inférieure du poumon est profondément hépalisée. Vous comprenez facilement qu'il en soit ainsi, puisque la modilication physique est analogue, et que la densilieation de la base et celle du lobe médian sont à peu près semblables. Cela explique

-bien certains autres exemples de pneumothorax prétendu* essentiels. Tels sont, par exemple, les deux faits que Graves a donnés >i>us Ce titre, et que je vais vous lire (ûb». S3 el obô. l'tî). Dans l'un comme dans l'autre cas, il s'agit seulement de puetn

UNEtJMOTnOttÀÏ,

monic, tant pour le jeune homme prtUOil h Graves par 1* do l>w\ei\ que pour le révérend M***, qui avait, lut. des

sanguinolents. IWïiiarquez, <lu reste, que dans tous Genêtetûjdil les signes du pneumothorax son! incnmp!e(s, et qu'mi tfj pas signaler, par exemple* femtence du tintement métallique

Plusieurs autres observations ont été encore données comme des eiteaipleé de pneumothorax sans perforation, dans lesqueb>« 1« symptôme qui a donné lieu a re diagnostic étail uniquemi'at la présente dTun motte aiuplmrique dans un des pointfi partie supérieure de ta poitrine, la fosse sus-épineuse plus par cuJieremeiU, Mais, Messieurs, vottfivetpu wÀt dan* nos «Ito un homme sur lequel je vousai fait observer ce. soiifllp arnpborique, et qui n'était atteint que de pleurésie sans le moindre chement gazeux, ilVsi là un signe de pbun sir sana emnplicati» sur lequel j'ai appelé l'attention ' avec MM. ïUIliet, Barth<7, « que M, Laïuiouzy et U, Iieauvais ont ivtromé depuis. Efa I>mi, avant que le véritable mécanisme de la production de re «ou amphorique fût connu» Terreur quejevuus signale I mise; l'observation de M. Ghalmera (ubs. i"), et les deu\ Qfl pies recueillis par Maréchal dans le service de Guersant [Jour hebdomadaire) , sont susceptibles de la même interprctatiTi (obs. 28).

Je repousse donc ces faits eu tant qu'exemples de pneuniothorax. Ce iont des pleurésies, des pneumonies, et voilà tout.

Maintenant, Messieurs, peut-on admettre qui* la plèvre pu sn ivîrr drs gaz, eotnun* ou a voulu le dire pnur expliquer 0X6XQgd£e. J'accepterais plutôt que le liquide épanché dans la j Vti pourrait, p«r suite d'une altération de sa composition, laii échapper des gaz; mais, je l'avoue, jusqu'ici aucun execn me semble capable de contirmer nettement la réalité de MMl ' composition, d'autant plus rjuejavoui ferai remarquer que le i tact de l'air est généralement considéré comme une eonditio indispensable pour que le liquide pleurai subisse une ali capable de permettre la formation d'un gaz ». Ainsi le Ml i

1 Uèhier. Noie sur un souffla imphortiiuo obaeffè datif deui cal de fiai* purulente simple du cùlè droit* Archivée, 1834.

' Huait* un* l'aita ont été riléa comme propre» à foire accepter c*U« 9Ê»m "ppement gaicuxdansLi cavité pleurale. M. Jaccoud les* conférence dan» tm article publié dans 1j Gazette hebdvmadairt, 18G4, ù'G. lli aemUieni pai toua également acceptable*.

PNEUMOTHORAX. 481

erlich (1856), par exemple, semble avoir offert une communiaiion de la plèvre avec les bronches, communication peu étendue, nais dont la fétidité de l'haleine, observée chez le malade, puait être une preuve véritable. Je ne crois pas non plus le fait le Bennet (1859) suffisamment démontré. Quant à celui de f . Swayne Little, il serait peut-ôtro plus probant et semblerait Itablir que du gaz peut se former dans la cavité pleurale sans perforation appréciable du poumon ou des parois thoraciques si le malade dont il rapporte l'histoire n'avait pas présenté aussi une fétidité nauséeuse de l'haleine, laquelle laisse quelque doute sur l'absence de toute communication de la plèvre avec les bronches. Tout rare qu'il est, cet exemple doit fixer vivement l'attention (obs. 29).

Malgré cette réserve, je persiste à ne pas accepter jusqu'ici comme bien démontrée l'existence réelle du pneumothorax essentiel, c'est-à-dire la production d'une collection gazeuse de. la plèvre ans fistule pulmonaire ou pariétale ayant lieu par suite d'une sécrétion gazeuze de la plèvre, sécrétion impossible à accepter de h part d'une séreuse sans changer toutes les données de la saine physiologie.

J'arrive, Messieurs, après avoir examiné avec vous la valeur des anses différentes auxquelles le pneumothorax peut être attribué, à l'étude du diagnostic de cette affection.

Ce diagnostic présente quelquefois des difficultés apparentes. En effet, certains signes que cet accident comporte se rencontrent dans flâneurs affections thoraciques. Ainsi, par exemple, la doulour toflôté peut être une cause d'erreur. Vous savez combien, chez les tnberculeux, sont fréquentes et vives les douleurs pleurodyniques ttees véritables névralgies intercostales. Les conditions de maladie taberculeuse du poumon étant constatées, la douleur vivo survenant pourra faire craindre la rupture d'une caverne et la production d'une collection gazeuse. Mais, dans ce cas de pleurodynie, •nne rencontrera ni exagération de la sonorité, ni souffle amphorique, ni tintement métallique; on ne pourra pas produire le bruit le raccussion hippocratique. Il suffit donc en quelque sorte de

PNE0MOTHORAX.

connaître cette cause d'erreur pour l'éviter. Chez les tuberculeux encore, iJ se développe fréquemment de véritiNflfl poi pleurétiques; vous avez pu voir, ce malin, à la visite, un ni; atteint de tubercules pulmonaires, qui se plaignit! tfte-VÎ d'une de ces douleurs symptomaliques d'une inflammation ïiijtée de la plèvre» Dans ses cas encore, les signes plessim<j ques et stéthoscopiques lèveront habituelle ment toute dirtieuil Au lieu d'une sonorité exagérée, vous aurez une diminutiixi lu son; la respiration, loin d'avoir pria de l'ampleur, disparaîtra jimi le l'a it.de répanehement ; la voix retentira, niais sans caractère ampborique et avec Kuii des timbres de l'égophonie. Le tintemrnl métallique fera défaut,

Cependant il est des cas, comme je vous le disais dans not dernière conférence, dans lesquels le diagnostic de la pleurésie m lui du pneumothorax se touchent par certains signes. V ration de sonorité de la partie supérieure du thorax dans le dVpanchement a fait commettra, comme je vous lai dit, reurs delà connaissance desquelles voua profiterez. Vous u'oaMù rezpas non plus qu'un symptôme en particulier peut se rcucoat dans les deux affections, c'est le souffle amphorique. La ce race de ce symptôme dans la pleurésie n'est pas eno pandue et elle ne remonte qu'à quelques années. Comme jf

l'ai dit, j'ai eu occasion de le signaler un des premiers, J'îgw mis la communication de MM. Rilliet et Barthez lorsque }| p lili-ii mon travail. L'article de M, Landouiy est postérieur à « recherches ; mon intention d'ailleurs n'est pas question de priorité entre ces divers auteurs et moi ; car. actete bien, la première mention du Bouffie amphorique da résie n'appartient ni h MM. Killiet et Barthez, ni à moi.

En croyant, eux et moi, avoir découvert l'existence/ de ce signa» nous n'avons fait, à proprement parler, qu'insister sur sa vilfQk signaler JOB importance et mieux étudier le mécanif production. En effet, j'ai constaté, par des recherches ultérieur**, que ce fut M» Lebert qui, en novembre 1850, appela pour la pi miére fois, sur ce point, l'attention, dans une m tiêtâ annlomique, à propos d'une vaste caverne tube i anatomique .présentée par mou excellent ami M, Hérunl,

« J'ai entendu récemment, dit alors M. Lebert, à 111 avec M. Louis, un souffle amphorique très-emberrsfflsnl homme, qui ne paraissait pas tuberculeux, fut pris de plruréôi, B

PNEUMOTHORAX,

y a deux mois. Il se produisit un épanehement. Au moment où lépaûchement commença à diminuer, on entendit, dans tout le sommet du poumon, au-dessus du liquide, un souffle amphorïque . très-raraeh Srifté, La percussion indiquait qu'il n'y avait pas d'air épanché au-dessus du liquide» Nous fûmes obligés d'admottai que ce bruit était le souffle trachéal transmis à l'oreille parles couches supérieures de 1 epancheinenL

u Du reste, cet homme a subi, suis accident, l'opération d»> la thoraceulèse, et le souflle amphorique a aujourd'hui disparu* a [Bulletin de la Société anatomique^ 1850, p. 324.)

L'existence du souflle k amphorique dans la pleurésie est maintenant un fait démontré , et vous avez vu dernièrement un exemple âiitt nos salles qui ne permet pas de mettre le fait en doute. Les observations de ce genre, du reste, se sont multipliées sous mes yeux depuis le moment où j*ai recueilli ceux qui ont appelé mou attention à l'hôpital Beaujon.

L existence de ce souflle amphorique dans la pleurésie pourrait donc faire penser à l'existence d'un pneumothorax; mais l'erreur ne pourrait être commise que si on ne soumettait pas le malade à un examen suffisamment attentif. La marche du symptôme, m effet, est toute différente dans Tuu et dans Fautes cas. C'est brusquement que lu souffle amphorique apparaît dans le pneumothorax. 11 se manifeste au montent de la rupture du poumon et dès que Tair s'est introduit dans la plèvre. On ne note pas celte soudaineté dans la production du souflle amphorique qui est lie à la pleurésie. Là, au contraire, ce symptôme se montre graduellement, et plus répanchernent augmente plus il se caractérise, taudis qu au contraire dans le cas de pneumothorax, plus l'épanchement pleurétique augmente, plus le souffle amphorique se limite et se circonscrit. En outre, les autres signes sont différents : dans la pleurésie, on ne trouve pas de tintement métallique, la Miceussion bippocratique ne permet uV constater aucun bruit de Ilot, et la percussion rend un son mat, tandis que la sonorité exagérée, et surtout le tintement métallique, se rencontrent dans le pneumothorax, où on trouve aussi parfois le bruit do succussion*

11 est une affection qui offre réunie presque tous les symi*tomes physiques du pneumothorax : le souffle, la toux, la voix ainphonque, le tintement métallique, et même, quoique exceptionnellement, lasuccussion hippocratique; je veux parler d'une vaste excavation tuberculeuse occupant tout un lobe pulmonaire supé-

rieur, mais ici encore vous tintez certains caractères difler

Im^ortaftte. D'abord, et ceci <-st capital, dans le nis d ei

il ii) a pal d'&tagétatioti dfc sonorité ; vons trouven

de pot ffilé, Ji dmenl tympai

nomfcnes stéthoscopiques de souffla et de lintenn

tout il u summrl du poumon, ru arrière ainsi quVn avant. L*

toux les modifie parfblti et change leur timbre, re qui arrive bioi

uvent dans le pneumothorax véritable. Enfin, et . encore une circonstance décisive, il n'y a pas, dans k ey où N

aîuTiiire à une caverne tuberculeuse, n , IJ&f

tomes que je vous signalais comme particulier au pi thorax; on tu? vbït pas apparaître sid.»»vmeni la douleur iO suffocation. Cette brusquerie du debul est iellemcnl tique du pneumothorax, que, sur â8 cas dans lesquels itfuW du début est bien précisée; je l'ai trouvée 2li rois l>ru*quH fortement exprimée, el -2 fois seulement peu énerçrifpi'1 l'expression symplomatiquc. H. S;hi-hî 1 doûJlé de» rhiff*» bnalbgUés. Sur 96 cas dont le début est connu dans - Ta vu urusq=, -, teftl et graduel 98 fois. Il B

quer cependant que, pour Être Virement obse duel ii'i'si pas absolument impossible; je vous en ai toontrftf exemple (ubs. Ut),

Tels sont les divers caractères qui permet lenl de dis pneumothorax d'avec les maladies qui peuvent véritabiemttt " simuler.

Je n'ai pris besoin d'insister sur les signes qui le s/*pAN*n1 * 1* pneumonie av^c bruit skodiqtic. Vous avez, d'après ce disais dans notice Cbhféretoce précédente, tout t& qu'il h distinguer Ces deux ras qui n'ont rie commun ij eîagfiréé, sonorité dont les conditions d 'existent fc **l de de) essentiellement différentes dans l'un et dans faut ri

Quelles Botit Maintenant la marche et la durée du pneu» thorax? Tres-fréqtieminent, comme je vous lai dit, se unmtf^ tout d'abord la douleur vive, l'oppression evtrflihe, I de sonorité, le souffle amphoriqut\ le tintement IDétiBk, retentissement ainphorique de In voit, tous pb duisriii i,i rupture de la plèvre, la présence rte la n»lleettdft| zetise et la compression du poumon. < qtniprte qv [

manifestent un certain degré de matité ^ ■ ■ ire» *•

PNËUfttbtËÛRAl 4J5

Fégophonie et le bruit fcadsé pal* la stlccilsâton hippocrâtiqûë. Ces derniers signes traduisent la présence d'une quantité variable de liquide. Cette'dernière condition est, eii effet, nécessaire poUfc produire ce bruit hydro-aériquc qui constitue le bruit de succus-» sion, et généralemetit ce n'est qu'après vingt-qudtre ou trentesix heures que le liquide est assez abondant pour cela. Du reste, sachefc-le biert, la hiatité, le bruit de succUssion, pourront manquer dans les cas où l'air parviendra dans la plèvre par le fait d'une lésion peM grave du poumon, la roipture d*une vésicule emphysémateuse par exemple.

Quant aux qualités de l'air Contenu dans la plèvre elles semblpiit varier selon tttle foule de circonstances. J. Davy a étudié cette question (Arckiv. de mèd., 1824, t. VI, p. 105 et suiv.) sans arriver à des résultats bien tranchés. Il voyait dans ce gaz de l'air atmosphérique plus ou moins altéré par les exhalations des fausses membranes ; se rapprochant de cette opinion, Marlin-Soloii avait trouvé [Gaz. méd., 1830, p. 71) que le gaz d'un épanôhement thoracique contenait plus de 10 pour 100 d'acide Carbonique l. Du reste, comme le remarque fort judicieusement l'auteur de l'article Pneumothorax du Compèridium de mêdetihe (25e livhiisôU, p. 130, 1TC colonne), ce* ri' est pks l'air, quelles que soient ses Qualités, qui irrite la plèvre, mais bieh les matières qui s'éjtàncheht du poumon par la perforation. Ce qui explique ^bUbqUoi l'épànchement d'air lié à l'emphysème ne produit presque jamais de collection liquide.

Aucun de nos mabtdes, Messieurs, rt'd présenté, btt dehors dé Twistence d'uhe Collection liquide coïnririehte, Un signe que M. Gaide (obs. 4) a noté, entre autres observnteUrs; je veux parler du refoulement du cdbur à droite du sternum, attribué à la pression très-considérable exettée par l'épahchemétit gazeux. Je «toute que ce déplacement du coeur doive Être réellement attribué à cette influence. Ne perdez pas de vue, en tîffrt, que l'on doit difficilement admettre que la pression exercée {rai* la fcollcctioh

1 Depuis cette conférence MM. Leconte et Demarquay ont communiqué à ileidémie des sciences (séance du 2 février 1863) un travail duquel il résulte VKii, chez un individu atteint de pneumothorax lié à une fistule pulmonaire ou tttraciqie, oa pratique plusieurs fois la thorar.entèse en peu de temps, le mekage gazeux retiré au moment de cette opération contiendra de plus eu plul favgéne; taudis qu'il en contiendrait de moins en moins si la collection gaieute * communique pas facilement avec l'air extérieur. La valeur pratique de ce»ei« périmées ne parait pas encore bien nettement dégagée.

PNEUMOTHORAX.

gazeuse soil beaucoup supérieure à la pression atmosphérique. Or le refoulement du cœur à droite ne peut guère avoir lieu qu'avec un peu de compression de la cavité pleurale droite, compression à laquelle doit s'opposer le poumon droit maintenu à son volume normal par la pression atmosphérique. La pression ià répanchement liquide est habituellement h cause qui, dans ces cas, comme dans ceux de pleurésie simple, a causé le dépite** ment du cœur qui a été noté.

Quant au diaphragme du côté correspondant, il peut tester en quelque sorte dans la position Jde l'inspiration, cT est-à-dire qu'il est plutôt convexe du côté de l'abdomen que concave, coin me on le trouve d'ordinaire sur les sujets au moment de l'autopsia. De là un déplacement du foie chez certains malades, circonstance dont il importe d'être prévenu pour asseoir le diagnostic.

C'est ordinairement au moment d'un accès de toux ou dans un effort un peu vif que la perforation se produit Toutefois, chez notre malade de Saint-Charles, les choses ne se. sont pas pua ainsi; chez elle, le pneumothorax a débuté pendant qu'elle parlait sans effort. La persistance, l'opiniâtreté et l1 intensité de la toux sont deux circonstances fâcheuses en ce qu'elles p#w augmenter la perforation, et déchirer les fausses membranes qui pourraient l'oblitérer.

La durée de la vie, chez les sujet* atteints de pneumothorax, est très- variable. Tout d'abord, en effet, elle dépend beaucoup de l'état dans lequel est l'économie au moment nu le pneumothorax se produit. Vous comprenez facilement, en effet, que, si le sujet est encore vigoureux, il pourra, toutes choses égales d'iiûec résister plus longtemps. Cependant, on voit de grandes escepttûftt à cette indication. La cause organique, l'étendue de la déchirure, le Munie de la collection gazeuse, la façon, dont l'économie $up~ —

porte la suppression de presque tout un poumon, sont des eircon

stances qui exercent une grande influence. On a note que l;t rup ture d'un emphysème était une circonstance quelquefois fochMBE- J'inclinerais vers l'opinion contraire, mais rien, comme je vou lai déjà dit, ne peut être avancé de précis sur ce sujet, i Ton peut relever, c'est la durée considérable de la maladie certaines observations» Ainsi, pour nous en tenir mi\ pncnmo^» thorax liés aux tubercules pulmonaires, voici quelques chiffrv permet Iront de fixer vos souvenirs,

PNEUMOTHORAX. 437

M. Almagro (obs. 30) a vu une malade vivre seulement huit heures après la rupture d'une caverne ; M. Charles Bernard (obs. 34), douze heures; M. le professeur Monneret (obs. 5), un jour, et dans un autre fait (obs. 32), six jours. La malade de Sestier (obs. 33) mourut le cinquième jour; celle de M. Labé (obs. 18), le huitième jour. Un de nos malades (obs. II), couché au numéro 58 de la salle Saint-Paul, a vécu deux mois et demi. M. Voiliez (obs. 34) a vu la durée de huit mois.

Lorsque j'avais l'honneur, à la Charité, en 1836, d'être l'interne de M. le professeur Andral, j'ai vu un malade, dont je vous citerai l'histoire tout à l'heure, résister quatre mois et demi; il sortit môme guéri, tout nous le fait croire. Enfin, M. Barlow a cité un cas de pneumothorax dont la durée a été de trois ans et demi. De tels exemples sont extrêmement rares; on ne les observe que dans les cas où l'affection tuberculeuse est peu développée, lorsque la fistule pleurale s'oblitère par la présence de fausses membranes. Le poumon alors est revenu sur lui-même, refoulé par l'épanchement, et les signes du pneumothorax ne s'observent plus qu'à la partie antérieure et supérieure de la poitrine. Kvl reste, le relevé de M. Saussier est assez analoge à celui que je vous donnais ici. Sur 51 cas de pneumothorax observés chez des phthisiques, la durée a été 5 fois de quelques heures à un jour, 14 fois de un à dix jours, 11 fois de dix jours à un mois, et 21 fois de plus d'un mois. Cette durée moyenne assez longue du pneumothorax me fait involontairement comparer les effets de perforations intestinales aux suites des perforations pulmonaires. Vous avez, Messieurs, avec quelle rapidité, dans le premier cas, le malade est sidéré, pour ainsi dire ; vous vous rappelez l'ensem- Wc de symptômes si graves qui sont observés, cette violente douleur qui occupe tout l'abdomen, ces yeux profondément excavés, cette face grippée, couverte de sueur, symptômes d'une altération profonde que la mort suit très-rapidement. Dans le cas de perforation pulmonaire, si vous trouvez, au début, des phénomènes graves, une douleur vive, une dyspnée intense, ils s'atténuent bientôt, an moins dans la majorité des cas, et la mort ne survient que plus tard. Sans vouloir entrer dans le champ des hypothèses, pour lesquelles j'ai peu de goût, je ne puis m'empêcher de vouh foire ^marquer que la plèvre est un organe double, et qu'uni* seule cavité envahie laisse les fonctions de l'autre poumon eutii*iv,ineiit intactes, tandis que le péritoine, organe unique, est frappé tout

438 PNEUMOTHORAX.

entier h la fois dans les cas que je rompais ici. Là se trouve peut être l'explication de h gravité différente et de la différ» importance des phénomènes dam les deux variétés de pei ration.

Quai qiril gQ soit, 6t malgré p6| durées quelquefois plus longues, le pronostic «lu pueumnihoraY n'en est pas moins Li.ive. Sur 52 cas que j'ai relevés, 4tj mnl.i.l^ goal niorta; plusieurs de ceux qui sont partis ont dû succomber pi. - Un des exemples de goémon appartient à un cas iruiniiaîique et sVst montra à la suite d'ujie fracture de eùlé. 11 a £|£ rid- par M. de Caslelnau (obs. 19), qui l'avait observa dans li de M. Mie bon.

Il ne faut pas, cependant, nier la possibilité de la guéti«âu mu pneumothorax, mémo chez des tuberculeux. M. YVoillez a deux exemples (obs. :ii et 33), qui prouvent la possibilité de. celle guérison. Le fait de M. Biernier, (obs. H), «pi plu- <[i>< vraisembîableuieul du même nnhv, ei.mrne aussi celui de Lcv gendre (obs. 23). J'ai moi-même élé binoin de deux fit il* dans lesquels la guéri son, surlout pour le second, ne pouvait fltre ivmk quée eu doute. Voici ces deux observations :

Obs, V. Dauphin, trente-huit ans, tailleur de pierres, n'offrant aucun antécédent tuberculeux dans sa famille, fut pris, en l*:u. d'Iinm.ph répétées après lesquelles il conserva nue toux d'abord sèche, puis pagnée de crachats jaunâtres, pe malade, du resti . toussait i ;h$qu$ t> depuis dix ans, cfl qu'il mettait sur le compte de sa profession, qui 1 pose à tous les vents.

Vns le milieu de juin 1836, il fut pris de sueurs nocturnes et .], leurs fréquentes mais vagues dans la poitrine. Vers te commencement d'août de ta menu* année, après quelque* excès de vin, il *e sont mal ï Taise et traîne ainsi jusque vers II 20 septembre, iW jour-lù, il Un prftî d'une toux violente, au milieu de laquelle il ressentit nue violente douleur dans le cote droit de la poitrine, avec di 111 cul té de respirer ; des sangsues lui lurent appliquées à deux reprises sur le cà\é douloureux l| le soulagèrent.

Le 25\ Au milieu d'un accès de toux, nouvelle douleur beaucoup plus violente que ta première et siégeant au même niveau qu'elle,

Entré, le 11 septembre 1836, salle Saint-Louis, n" ;i, I uV la

Ch ;i ri te, on constate que c'est un hum nie à formes grêles, cto barbe roussâtre, sourcils noirs, cils longs et rel< \

pbalanges terminales offrent la forme hippocraftqil*; f plein; peau chaude et moite ; langue épaisse, jaun.r

PNEUMOTHORAX. 439

«l'appétit ; jamais de dévoiement. Rien du côté du cœur. Rien du côté gauche, soit à la percussion, soit à l'auscultation, tant en avant qu'en arrière. Vive douleur de la partie latérale droite de la poitrine, occupant t«>ut le côté et détendant jusque dans le liane droit. La percussion fait constater, de ce même côté, en bas et en avant, une sonorité tympanique qui est moindre vers le sommet ; la respiration est à peu près nulle dans ces mômes points ; mais, chaque fois que le malade tousse ou parle, on y perçoit un bruit métallique, une sorte de tintement, ou mieux, de l>ourdonnemcnt ; en arrière, à droite, le son à la per« eussion est mat, de la partie inférieure jusqu'à la pointe de l'omoplate; à ce niveau, dans l'étendue de 2 pouces carrés environ, le son que rend la poitrine est tout à fait comparable à celui que rendrait une éructe de grès à moitié pleine si on la frappait à l'endroit où commence le niveau du liquide ; de la pointe de l'omoplate en haut, la respiration est x*«mplacée par un souffle amphorique des mieux caractérisés, qui se perçoit même dans les points mats ; la voix est également amphorique, «*vec timbre métallique, et elle offre ces caractères môme dans la partie inférieure de la cavité ; seulement, au niveau de ces divers points on ne perçoit, quand le malade parle, aucun frémissement à la main. Dans le tiers supérieur, l'oreille trouve encore quelques raies métalliques des nrieux caractérisés; les secousses imprimées à la poitrine font entendre Un bruit (je glouglou métallique ; enfin, pour tout noter, le côté droit de la poitrine est sensiblement plus développé que le gauche. L'expectoration est composée de crachats verdàtres, échiquetés, peu abondante; 40 inspirations par minute. Des ventouses sèches, quelques vési- *muires volants furent successivement appliqués au malade, chez lequel l*i majatfic suivie la marche suivante, dont j'abrège les détails.

De l'entrée au; 6 novembre, les signes caractéristiques de l'épanche- **)ent liquide se prononcèrent de plus en plus liant, refoulant en quelqiip ^Mirte les sigqps de l'existence d'une collection gazeuse vers la partie supérieure de ld poitrine. La lièvre fut assez vive à un moment ; la diarrhée se montra de temps eu temps ainsi que les sueurs nocturnes ; Quelques craquements, toujours à timbre métallique, furent constatés 'vers le sommet droit; les forées diminuèrent. Puis, à partir de cette date *iuP> novembre, un mieux notable se montra dans l'état général: le malade pqt se lever, se promener.

Vers le 29 décembre, les signes de répanchement liquide étaient moindres; la respiration s'entendait sans timbre amphorique dans la moitié inférieure de la poitrine qui restait mate ; à la partit.' supérieure, pas de sonorité exagérée et seulement dans les efforts de toux, lorsque le malade parle à haute voix ou lorsqu'il fait une inspiration très-profonde, tous ces 4ctes retentissent encore au sommet du côté droit, en avant, ^ïec un petit timbre amphoro-métallique, sorte de reste des phénomènes ftàédentç.

PNEUMOTHORAX.

Enfin, dans le mois de janvier 1837, le malade étant parfaitemeiil, Tut renvoyé de l'hôpital.

Chez cet individu, comme vous voyez* il existait, à n'en pas do ter, un pneumothorax avec épanchement pleurétique. Puis la fistule ayant été obturée parle dépôt pseudo-membraneux, l'épanché ment suivit la marche d'un épancheraient simple et fut graduellement résorbé, raffection tuberculeuse ne subissant pas de nouvelle évolution.

La marche fat encore plus nette et plus rapide dans l'exemple suivant, que vous avez pu voir vous-mêmes dans la salle Saint* Paul, u* 16.

Obs. VL Clîchy (Jules), parfumeur, âgé de vingt-trois ans, a étêpffe dès Tage de quinze ans de violentes palpitations, avec bruit de souffle du premier temps du cœur et volume assez considérable de cet (ffgttfc Ces phénomènes se sont calmés avec le temps et sous rinilunice d'une médication tonique, de la digitale et de quelques révulsifs cutanés.

Bonnes conditions hygiéniques habituelles.

Depuis environ dm y mois et demi l'appétit diminuait, le malade maigrissait et était tourmenté par une petite toux sèche \ pas dfhémoptpSiî pas de diarrhée; pas de sueurs nocturnes. Il était dans cet état, vwpunl à ses occupations Ée commis parfumeur, lorsque, il y a huit ressentit une douleur assez vive sons le mamelon droit, avec un p*û d'auxiêLè et de dyspnée ; la tout, difficile, reste sèche; en même temps léger mouvement fébrile, sans que le malade ait ressenti de frissûû m début. Le malaise et la douleur lui firent prendre te lit ; et enfin il se rendit à l'hôpital le 19 mars 1862.

A son entrée, on constata l'existence d'une matité non douteuse dan< les deux tiers Inférieurs du côté droit de la poitrine; la respiration w s'entend pas au même point, et on ne trouve là aucune fîbrati main; le pouls n'a pas été compté, mais il est fréquent, et la peau*** chaude. Ou conclut à première vue à l'existence d*uiM pleurésie.

Le 20 mars. Fouis, 108, serré; peau chaude: 36 inspirations ; f*u de sommeil; maiité dans la moitié inférieure du côté droit; km exagérée au-dessus, dans un espace d'environ 6 centimètres; au taône point, souffle et voix auiphoriques ; tintement métallique non doute* lié à des râles du sinuinel ; la succussiun ne donne pas le bruit d* fluctuation métallique ; toux sèche ; rien sous li*s clavicules ; rien à - (Vésicatoire sur le coté droit; jul. diac, ; bouillon.)

Le 22 Matitédans les deux tiers inférieurs du côté droit , peu in h. -ut métallique, mais I a respiration est soufflante ; la fûtljCltefl

donne pas de vibrations à la main appliquée sur la paroi thor*

to.n

PSELMOTUORAX.

luautes et dignes d'îm ainsi, et le pneumotbonu tiilinmikui fOrtibé; cet accideti tau dtàttd,

[•femi» ik% lu tubfcrculisûtion, çul or&déjï t condition déplorable, C'esl iqtuK du poumon, unir ajouter, incitai et qui aggrave encore le preml umothorcu, tous (fu^prouq

- nuances. Ainsi, je rcmsiil? j instance un peu fayonabla, la prfeeoc«

n n-ioulnnt le poumon, mh à r faits semblent confirmer cette

- de guérison que je vous citais (nul i trm toujours lu présence d'un épnnrli de Si. Woillez (obs. 34 et 35) , celui ri* Rirr-

aehii de Legendre (obs> 23), b s deui <\\w y mm rapport n\ ocrent cette nnîme circonstance, U

êîtirs par la maladie se rapproche n efor &uil un rpanelienu'ul tbor;iri<iur qui se i ise reste slatiounaire ou suit sa marc 2* te cas de ce genre les moins heumu, U beaucoup plus que lorsque l'épanchem abondant.

■> ne voyons aucun epaueheinent se proflm «le Saint-Ckarles, elle semble bien gnivetneu m Via dit, et- bien ffue les lésions tuberculeu a mnciVs, vl mênic pas aussi étendues qur rln / I fan nt-Paul, elle vivra moins, bien moins loin . rbez ce dernier individu, une compll iiit son épancbçmenl gleurétlqu^ Iimju ï partit" pur les bronches h plusieurs npn

i BminlenanU Messieurs, examinons un point, le nii> nt ^t ûgral de notre étude : je veux parler do Iraib

| Al pnmil Lorsque l'accident se Ut* à um

labitaeHement vm^

Vous eherrbi mauvaises nmilitkms p

•i ■ i.r lin h lr [vins longtemps ères de l'opium a il

PNEUMOTHORAX. 445

me il peut être durable, comme il le fut chez le malade de Ed. Ricker, de Eichberg (obs. 44). Dans cet exemple, la noule collection gazeuse, survenue après la ponction, fut probablesnt guérie par la production d'un épanchement liquide. Toutefois, sachez-le bien, la thoracentèse pourrait avoir de bons sultals si la fistule, même tuberculeuse, était oblitérée par des isses membranes. Un certain temps est nécessaire à cet acte pirateur, et on pourrait d'abord craindre que l'épanchement [aide survenu ne fût purulent. Il n'en est pas toujours ainsi ; sépanchements sont souvent beaucoup plus longtemps séreux l'on ne le pense, et les fausses membranes sont quelquefois assez omptement résistantes. Toutefois, comme vous le voyez, en ettant les choses au mieux, la thoracentèse est une ressource fiez hypothétique dans les cas de pneumothorax tuberculeux. M. Hamilton Roe est encore plus affirmatif et bien plus hardi ote 15) quand il pose pour précepte que, non-seulement la thocenthèse peut être utile 40 fois sur 49 (sa statistique me parait roquer de la précision désirable), mais encore que l'ouverture iie au thorax doit être maintenue ouverte toutes les fois que l'air ait pénétrer dans la plèvre à travers une ouverture du poumon. Et tuteur, pour présenter cette dernière assertion, s'appuye sur i cas emprunté par lui à M. Benjamin Phillips, cas dont je com- •ends mal les détails. Chez ce malade, la cavité pleurale aurait é entièrement ouverte dans deux espaces intercostaux à la suite une gangrène des parties molles. Le poumon, dit l'auteur, veut en contact avec les côtes à chaque mouvement d'inspiration, m rétrograder à un demi-pouce environ dans l'expiration. Cette ■ertion est en rapport avec ce que vous avez pu voir dans cerines plaies pénétrantes de poitrine, lorsque le poumon s'engage os la plaie à chaque inspiration. Mais, quant au résultat final, n'ai rien vu qui puisse confirmer ces espérances favorables ; j'ai, i contraire, constaté une conséquence funeste dans un cas où conduite prescrite par M. Hill avait été tenue et bien avant la iblkation de son mémoire, puisque le fait remonte à 4836. En •à les détails :

Om. VII. Pigon, âgé de vingt-trois ans, cordonnier, né à Jins (Somme), Mme à formes grêles, cheveux châtains clair, yeux bleus, face peu Corée depuis que nous le voyons. Il entra à l'hôpital le 15 février 1836 et m raconta s'être toujours bien porté, à part quelques rhumes assez

Os observations sont concluant ta et d n'en est pas habituellement ainsi, et le pneuniolh" présente deux aortes de gravité; cet accident i*>t sAôftu d'à h cause de la maladie première, la tuherculwitioTu qui en*e< pour l'économie une condition déplorable C'est à col rieui que l'incident, rupture du poumon, vient s redoutable en lui-môme et qui a^srave encore le pn Cependant, parmi ces pneumothorax, tous d'un pn rable, il y a à ce sujet des nuances. Ainsi, je corn lu Bavez, comme une circonstance un peu fai (l'un épanchemmi i|ui, en rrir.ui.iut le poumon, aide à l'oblit* tion de la perforation. Les raïUsemlib-nl rt infirmer eotl de voir. Ainsi, dans les faits de guéri&ou que je vous citais 1 l'heure, vous trouverez toujours ta pfésrâee d un éj pleurélique. Ceux de M. Moi liez (cfcê, :U et SS), celui mer (obs, 24), celui de Legcndrc (obi. 18), bs deai <ptr J viens de vous rapporter, offrent < marche suive- alors par la maladie se rapproche pour

coup île erJle que suit un épancheuintl UiojNtciqUe qui et la lésion tiuberculeu^e reste slationnaire ou suit sa bjtuellc, Dans les cas de ce genre les moins heures prolonge encore beaucoup plus que lorsque V épate nul ou tres-peu abondant.

Gomme nous ne voyons aucun àpanchemenl ?ium

notre malade de Saint-Charles, elle semble bien gravement ; tée, je vous Faî dit, et bien que les lésions tuberculeuse! pas plus avancées, et même pas aussi étendues que cht de la sal^e Saint-Paul, elle vivra moins, bien moinlui. Et rependant, chez ce dernier individu, une compl manifestée touchant son épunchemeut | | u\ leqw

vidé en partie par les bmncln ■> ri plusieurs repri

Et maintenant, Messieurs, examinons un point, le ni faisant et le plus ingrat de notre étude : je veux \> ment du pneumothorax. Lorsque l'accident se lie à une peu

tion tuberculeuse, très-habituellement vous vous borner» à médications purement palliatives. Vous chercherez à ru malade dans les inoins mauvaises conditions poscurer du repos, et h prolonger la lutte le plus 1 Pour cela, vous administrerez de l'opium à d

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même il peut être durable, comme il le fut chez le malade de H. Ed. Ricker, de Eichberg (obs. 44). Dans cet exemple, la nouvelle collection gazeuse, survenue après la ponction, fut probablement guérie par la production d'un épanchement liquide.

Toutefois, sachez-le bien, la thoracentèse pourrait avoir de bons résultats si la Gstule, même tuberculeuse, était oblitérée par des tasses membranes. Un certain temps est nécessaire à cet acte réparateur, et on pourrait d'abord craindre que r épanchement liquide survenu ne fût purulent. Il n'en est pas toujours ainsi ; tesépanchements sont souvent beaucoup plus longtemps séreux qu'on ne le pense, et les fausses membranes sont quelquefois assez promptement résistantes. Toutefois, comme vous le voyez, en mettant les choses au mieux, la thoracentèse est une ressource assez hypothétique dans les cas de pneumothorax tuberculeux.

M. Hamilton Roc est encore plus affirmatif et bien plus hardi (note 15) quand il pose pour précepte que, non-seulement la thoncenthèse peut être utile 10 fois sur 19 (sa statistique me parait manquer de la précision désirable), mais encore que l'ouverture laite au thorax doit être maintenue ouverte toutes les fois que l'air peut pénétrer dans la plèvre à travers une ouverture du poumon. Cet auteur, pour présenter cette dernière assertion, s'appuye sur un cas emprunté par lui à M. Benjamin Phillips, cas dont je comprends mal les détails. Chez ce malade, la cavité pleurale aurait été entièrement ouverte dans deux espaces intercostaux à la suite d'une gangrène des parties molles. Le poumon, dit l'auteur, venait en contact avec les côtes à chaque mouvement d'inspiration, pour rétrograder à un demi-pouce environ dans l'expiration. Cette assertion est en rapport avec ce que vous avez pu voir dans certaines plaies pénétrantes de poitrine, lorsque le poumon s'engage dans la plaie à chaque inspiration. Mais, quant au résultat final, je n'ai rien vu qui puisse confirmer ces espérances favorables ; j'ai, «a contraire, constaté une conséquence funeste dans un cas où k conduite prescrite par M. Hill avait été tenue et bien avant la publication de son mémoire, puisque le fait remonte à 1836. En Toki les détails :

Ok. VU.Pigon, âgé de vingt-trois ans, cordonnier, né à Jins (Somme), tomme à formes grêles, cheveux châtains clair, veux bleus, face peu copiée depuis que nous le voyons. Il entra à l'hôpital le lî> février 1830 et *w raconta s'être toujours bien porté, à part quelques rhumes assez

4ie

PKEUfclOttinRAX,

fréquenta* Ufl d'oui fut plus fort, en novembre 1138, dura avec cerbutions assez fréquentes et marquées 61 amena plta muphsics la dernière eut lieu le 2U janvier I8f6i A sou constatâmes du râle mnqueux sur plusieurs point* (fa ht poitri arrière qu'en avant et sur les côtés; point de cn&tité, point d'il tysie, point de crachats nummulatres, mais la face est pâle, uu peu ej fait paraître les yeux très grands, aniaigrissemenl peu ni.uq, nous, mais sensible pour le malade, quelques sueurs nûrturm -s, p douleurs vives dans b cavité thor:n L pj. [Ueiite, npimât:-

naitt une expectoration bronchique, (dus quelques petits se mêlent avec difficulté- l'ouls presse et BS&64 plein. Cl [k in [mu marquée, (Saignée du bras, ivpo». béchiqueft K*m av donc dan > raapect du malade, daas totu tes phénomènes coâcooitt et duml étude des ai tii oèé nt* tous LeAûgnosmtlucineLsd'uotphtliiwli berculeuse commençante, qui n'entraînait aucune inalite* m bruit anomal l l'auscultation que du râle positive oie ni muqueui 1 1 1 l - nt les s e u Ls s^ ii i p tu mes que nou s coi i statâ i nés ch es te m que nous l'auscultâmes exacte nient et plusieurs fais.

Ces signes locaux ne changèrent pas, mais les signes derent, et on lui eUiiseilia de retuurntr à son p;Us, te qu'il uoiis ftssufl ilcvur l'aire aussitôt qu'il aura' pendant 11 resta pis]

Il 18 mais; il se portait bien, prenait un peu de foi Taspeet et tes symptômes extérieurs d'un homme menace mais chez lequel la Lésion locale se serait urrelec et calmée. rwuseoaHuuious d entendre du raie wuqueux dissémine des deux eûtes < D6tfl4N un peu plus à gauche.

Vers ta 18 mars, sou état général devint moins satisfaisant; 1 changea, les forces diiuiiiuêrent, l'insomnie avec sueurs, la tolu gaule et forte survint plus fréquemment; les caractère des a ne se modifièrent pas, le pouls otiilt peu d'ueciHératton, tyfl&ptôftieâ vinrent gmduelleuieût, mais cependant d4 une inaimn sensible. Ils n'étaient pas Ifès-ititeufl lj Uu^ue 11 itr avril, I (I heures du matin* dans un violent eUurtde toux, le malade lut pr douleur vi?« au côte gauche de la poUi inc,avee dyspnée tres-prou ii risitCi il présentait les sjmptomes suivants : visagt décomposé, djspnce extrême, pouls excessivement petit cl Fi douiûur vive au coté externe et gauche de ki poitrine ; cette doui> pèche doser remuer, Dilatation de la poitrine de ce côte Cetti lion, visible et sensible à licil, paraissant surtout par l'eiamei partie antérieure de la poitrine, est compté lemeiil inappréciable mensmaiiuu h laide d un lacet. Lorsqu'on emploie les aul

.[* ionitiun, avec toute la retenue quVxi^ï létal tend tic du qui les permet, du resté* avec un sourire dont IV MU est prr> sur sa n^ure, ou trouve que tout h rui< droit de ht jurUm

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même il peut être durable, comme il le fut chez le malade de M. Ed. Ricker, de Eichberg (obs. 44). Dans cet exemple, la nouvelle collection gazeuse, survenue après la ponction, fut probablement guérie par la production d'un épanchement liquide.

Toutefois, sachez-le bien, la thoracentèse pourrait avoir de bons résultats si la fistule, même tuberculeuse, était oblitérée par des fausses membranes. Un certain temps est nécessaire à cet acte réparateur, et on pourrait d'abord craindre que l'épanchement liquide survenu ne fût purulent. Il n'en est pas toujours ainsi ; ces épanchements sont souvent beaucoup plus longtemps séreux qu'on ne le pense, et les fausses membranes sont quelquefois assez promptement résistantes. Toutefois, comme vous le voyez, en mettant les choses au mieux, la thoracentèse est une ressource assez hypothétique dans les cas de pneumothorax tuberculeux.

H. Hamilton Roe est encore plus afOrmatif et bien plus hardi (note 15) quand il pose pour précepte que, non-seulement la thoncenthèse peut être utile 10 fois sur 49 (sa statistique me paraît manquer de la précision désirable), mais encore que l'ouverture laite au thorax doit être maintenue ouverte toutes les fois que l'air peut pénétrer dans la plèvre à travers une ouverture du poumon. Cet auteur, pour présenter cette dernière assertion, s'appuye sur un cas emprunté par lui à M. Benjamin Phillips, cas dont je comprends mal les détails. Chez ce malade, la cavité pleurale aurait été entièrement ouverte dans deux espaces intercostaux à la suite d'une gangrène des parties molles. Le poumon, dit l'auteur, ve- Bùt en contact avec les côtes à chaque mouvement d'inspiration, pour rétrograder à un demi-pouce environ dans l'expiration. Cette «•ertion est en rapport avec ce que vous avez pu voir dans cer- \ plaies pénétrantes de poitrine, lorsque le poumon s'engage > la plaie à chaque inspiration. Mais, quant au résultat final, je n'ai rien vu qui puisse confirmer ces espérances favorables ; j'ai, la contraire, constaté une conséquence funeste dans un cas où k conduite prescrite par M. Hill avait été tenue et bien avant la publication de son mémoire, puisque le fait remonte à 4836. En noiri les détails :

tes. VII. Pigon, âgé de vingt-trois ans, cordonnier, né à Jins (Somme), home à formes grêles, cheveux châtains clair, yeux bleus, face peu cofcféc depuis que nous le voyons. Il entra à l'hôpital le lî> février 1830 et raconta s'être toujours bien porté, à part quelques rhume* assez

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occupe une des cavité pleurales, elle gcne la respiration bord, parce qu'elle supprime brusquement la moitié faces d'hématose, et ensuite parce que cette in brusque d'une moitié du thorax trouble et gêne notable jeu de la moite restée libre. Cependant, plusieurs malades i sent un soulagement momentané, quand on évacue par une j lion l'air contenu dans une des deux plèvres» C'est qu'a poumon, qui était affaissé par la collection gazeuse, est dilatable et, recevant de nouveau l'air extérieur, il cause h i sation d'une fonction essentielle momentanément rétablie, outre, le retour de la poitrine à une position différente de la 4 tension inspiratoire dans laquelle elle était maintenue donnée lernent lieu à une sensation agréable, en ce qu'elle est dîffrn de la sensation pénible qui la précédait et semble un reto l'état normal en môme temps qu'elle fait cesser la gène que vait le côté sain. Mais il ne faut pas croire que ce sou soit le môme dans tous les cas de pneumothorax et que I centése crée des conditions identiques dans ta diverses ' Lorsque Tépanchement gazeux sera lié à une rupture i des vésicules pulmonaires devenues emphysémateuses, là i son pourra être prompte et durable* Telle est l'obseï M. Ferrari (obs. 12). Dans les cas de ce genre en effet, la < gazeuse est à elle seule presque toute la maladie, et désordre déterminé dans la plèvre est, comme je vous rai i hvs-peu d'importance; bien plus, la source de l'épanché zeux, peu directe et peu large, est promptement fermée part crétion pseudo-membraneuse toute locale. Les choses sentîellement différentes quand la perforation résulte «Ta tuberculeuse. La ponction de la poitrine est bien moins I des conditions très-fâcheuses existent du côté de Vc naire. La fistule, en effet, est habituellement plus directe, ] moins obturable. Si une ponction évacue Fair qui, en s'ïntm dans la plèvre, a entraîné l'affaissement du poumon, au i où celui-ci sera de nouveau distendu par l'air que lui Iront les bronches, une nouvelle quantité de cet air pén la plèvre par la fistule tuberculeuse restée béante. La fcèee r-fi-a donc un moyen purement palliatif. John Davy d'à] obtenu antre chose dans le cas qu'il a cité (obs, 36) ; M* W* B. n'a pas énoncé une autre opinion (note 37), Mais il fout 1 marquer cependant que le soulagement est souvent réel 4

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pools, 104, assez plein ; peau chaude ; peu de sommeil la nuit à cause de la toux qui a augmenté; 40 inspirations. (Yésicatoire sur le côté droit de la poitrine. )

Le 23. Pouls, 108 ; 34 inspirations ; mêmes phénomènes stéthoscopi- «gues. (Une pilule de cynog.)

Le 24. Pouls, 96 ; peau médiocrement chaude ; souffle amphorique et tintement métallique à la partie moyenne ; le malade demande à man- S>er. (Bouillons ; potages.)

Le 27. Pouls, 96 ; peau bonne ; souffle amphorique ; voix amphorique; le tintement métallique a à peu près disparu.

Le 28. Pouls 92 ; mêmes phénomènes stéthoscopiques.

Le 30. Le tintement métallique a un peu reparu ; pouls, 92 ; peau fc-onne; 34 respirations; souffle amphorique; toujours matité dans la moitié inférieure du côté droit; sonorité exagérée dans la partie moyenne; l**«panchement est sensiblement augmenté.

Lé 2 avril. Mêmes phénomènes à Tausculation ; pouls, 86 ; le malade ci amande à manger. (Une portion.)

Le 3. Le souffle, assez doux, conserve encore un timbre un peu mé- *-^llique ; la voix est encore un peu amphorique ; le tintement métallique **^ s'entend plus.

Le 5. Le souffle amphorique diminue ; la matité de la moitié infé- *""ïeure reste la même. (Petite portion ; nouveau vésicatoire.)

Le 10. Matité dans la moitié inférieure; voix égophone; absence *^omplète de vibrations; les phénomènes amphoriques et métalliques o»t disparu ; fapyrexie est à peu près complète ; l'appétit bon.

Un nouveau vésicatoire est appliqué le 15 avril.

Le 17. Toujours un peu d'éloignement de la voix dans les deux tiers inférieurs; pas d'égophonie; pas de souffle; pas de fièvre. (Deux portions.)

Le 23. Le murmure vésiculaire s'entend dans Téloignement ; le ma- ^«de reprend des forces; des craquements persistent cependant ausom- *Xiet droit ; pas de diarrhée ; peu de toux.

Le 27. Le murmure vésiculaire s'entend dans toute la hauteur.

Le 5 mai. Etat général excellent ; le murmure vésiculaire s'entend *ïans toute la poitrine, mais moins prononcé dans la moitié inférieure droite ; quelques râles sont perçus encore au sommet. 11 ne reste plus ^-ncun phénomène métallique.

Dès le 9 mai, la santé générale est très-bonne ; les signes d'épanché- **aent ont disparu ; il n'y a point de fièvre.

Et le 15, quand le malade sort pour aller à la campagne, il pourrait *^tre considéré comme entièrement guéri si le sommet droit ne restait ***'ès-suspect !.

1 Le malade a succombé eu ville, trois mois plus tard, à une pneumonie, sans %^wb signe de nouveau pneumothorax.

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•.^tiaWwUun* smit cunehiiintus ni dignes d'int^

ment ainsi, et te pneumothorax tubereuWi ps de gravité; cel accident i \ -i abunl,

ladie première, la tuberculisatioo, q me condition déplorable. * ident, rupture du poumon* vient s'ajnnlrr. incident 1 1 fliMfaftfci en hi~même et qui aggrave encore le premiei î,-r*i-.i\ii]:. ;.,i;Ttiirt's jhh-u Hi"t hora^ fous, d'un pronostic défais l re sujet f]es nuances. Ainsi, R-re, vous

«* comme une rjrronstiiTUT un peu fa\ tî ii ^jinDchemt'iU qui, en refoulant le poumon, «mit' h [Yib gK<b fai perforation. Les laits semblent nmfirùM ai «4*r Àîu&i, dans les faits rie guérîson que je von- cit&u tuutî

• mis trouverez toujours la présence d'un épai ffcwiJtitnie. Ceux de M. Woillez (obk 34 et 35), coin

v 21). celui idre (obs. â3), les deux q

wa> de vous rapporter, offrenl cette m6me circonston< manche suivie alors par In maladie se rapproeb

celle que suit un épanchcmenl ftopjGiciqiif qui ttk lésion tuberculeuse r^ste stalionn.iire ou suit si marefa ÎMiutciU Dans les cas de ce genre les moins heurvux, h acttlnnip* encore beaucoup [dus que lorsque L'épanchi a«J on teès-peu abondant, Comme nous ne voyons aucun épanebemeot se produire chef Balade de Saint-Charles, elle semble bien pravemenl U vous lTai dit, et bien que tes lésions tuberculeuses ne soie*) pas plus avancées, et mënic pas aussi étendues que chex l'homme

sjdle Saint-Paul, elle vivra moins, bien u lui, El cependant» chez ce dernier individu, une complu ■ftuiifcsUta touillant non épanebemeut pleurétiijui en partie par les bronches à plusieurs repria

maintenant, Messieurs, examinons un point, le moins i oui el le- plus ingrat de notre élude * je veux parier do frail*-

i pneumothorax. Lorsque l'accident se lie à une pi g|AM tuberculeuse, tre^-habîlueïlement vous vous bomerei lent palliatives. Vous chercherez a mettfl iris mauvaises conditions possibles, I ulonger la lutte le plus longtemps possible nia administrerez de IVjpium à d<

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de 0,03 à 0,10, 0,15, 0,20,0,30, en pilules. Vous vous trouverez bien aussi de l'emploi de larges vésicatoires qui combattront avec succès la douleur, calmeront l'élément bronchique et s'opposeront, pour une part, au développement et à la marche des tubercules. Si, par bonheur, aucune nouvelle évolution tuberculeuse ne vient à se développer dans ce moment, il pourra se faire que, comme dans les observations que je vous citais tout à l'heure (obs. II), l'issue funeste soit ajournée pour un temps plus ou moins long. Ces divers moyens peuvent, en outre, remédier, pour une part, à l'épancbement pleurétique qui se forme, et le conduire à la guérison, comme vous l'avez vu sous vos yeux chez le malade couché an numéro 16 de la salle Saint-Paul (obs. YI).

Quelques auteurs ont proposé d'évacuer, à l'aide d'une ponction, le gaz contenu dans la plèvre.

Il convient de s'arrêter un moment sur ce sujet. Les auteurs gui l'ont traité d'une façon générale ont souvent laissé planer une certaine confusion sur la nature des exemples dans lesquels ils ont pratiqué cette opération et sur la différence de conduite que les diverses origines du pneumothorax créent pour le praticien.

Au premier abord, on serait tenté de contester l'utilité de cette ppération, et vous allez voir si on serait en droit do le faire dans le cas où on s'en tiendrait aux motifs mis en avant par certains tuteurs. Suivant eux, et nul n'a plus insisté sur ce point que M. flamiltou Roe (note 15), la ponction thqracique, dans le cas de pneumothorax, serait surtout utile pour remédier au danger que crée l'accumulation de l'air dans une des deux cavités pleurales, accumulation qui entraîne la compression du poumon resté sain. Mais il faudrait d'abord établir la réalité de cette accumulation. Elle paraît bien difficile à accepter; vous avez vu, en effet, que, selon la remarque de M. de Castelnau, la dilatation de la poitrine tenait, non pas à une distension de cette parties, mais à pon non-affaissement, et que c'était là une poitrine placée en inspiration perpétuelle si Ton peut ainsi dire, l'expiration et le retour de la poitrine pour une, nouvelle dilatation inspiratoire étant impossibles. Il y a donc pas là, comme je vous lai déjà montré, accumulation proprement dite; d'ailleurs, encore une fois, on comprend difficilement que, arrivé à un certain degré de tension, l'air contenu dans la plèvre puisse admettre de nouvelles quantités de gaz. Quand donc une collection d'air

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mieux , ce qui engagea à tenter de laisser une canule à demeure. Ma la dimension de celle primitivement introduite et *a forint- sailbntr rintêrieur, circonstances qui pouvaient augmenter les chance* <Ti pleurésie que Ton redoutait, engagèrent a tenter de lui substituer portion de sonde en caoutchouc, La canule fut donc retirée, maU l'introduction préalable d'un stylet dans sa cavité, k: parallélisme fat dé* fruit entre l'ouverture de la peau et celle faite à la pièift lu xtjlctqor l'on tenta consécutivement d'introduire ne put retrouver la rout' dut laisser Le malade tranquille, <|uîlte à refaire te lendemain une dm* velle ponction* Un peu de sang (point d'autre liquida purulent) s'était écoulé lors de celte première opération, et cela d< conférence de la canule, nullement de sa cavité. Maigre- 1e défaut dt p* ralléïïsiue des deux ouverture*, aucun point emphysémateux ne se manifesta dans les parois de la poitrine .

Dans la journée du l'r, Le malade se trouva bien mien* qu'avant U ponction, nous dit-il. Il dormit deux heures paisiblement Les vf& d'auscultation, disparus ou du moins masqués pendant rîniroductk» * la canule, reparurent bientôt aprev

La nuit fut assez calme, sans beaucoup de sommeil.

Le 2. Face moins altérée, dyspnée moins forte que la teille; twati inspirations. La poitrine est toujours dilatée du côté gauche, en .moud cela à l'œil seulement. Du reste, le son est toujours tvmpauique ; le *aûfk et la voi* amphoriques, analogues au sou file dans une ear.de de cr&ui, se retrouvent toujours en arrière, Toujours point de battements du &* à la région précordiale, soit à la main, soit à l'oreille» Le tintement at» talltque n'est sensible que lorsque le malade se met sur ton séant, etttfi uYst-ilpas très-tranché, Faiblesse très-marquée, paresse de uiouveflRtt Douleur vive à la base de la poitrine; pouls petit, 109 nuisit ions, fÊÊ chaude.

Pour donner issue constamment à Tair, ou résolut de placer à une canule recourbée à trachéotomie, mais une incision était vu le volume de cette canule. Le trocart introduit, on tenta l'inn*** * l'aida d'une sonde cannelée ; on ne put réussir. L'air s'échappa par canule lors de l'introduction du trocart, mais lorsqu'elle fut placée par un stylet cannelé, tuul le point environnant fut envahi par l'emphysème assez étendu, peu saillant, qui cessa d'augmenter k*v que le stylet fut retire, lu chirurgien fut appelé et pratiqua ai de la poitrine une large boutonnière, faite uniquement avec k dans le même espace intercostal que la ponction, et qui permit b introduction de la canule. Emu violemment par les douleurs de fi tiou, le malade en ressentit celte lois peu de bien La respirai* plus rapide, M inspirations, plus courtes et accompagnées du la fuir entrant et sortant Librement par la canule. Elle fut fixée il rois de la poitrine à l'aide de deux lacets passés dans ses aile* ti

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sur le point opposé. Un large emplâtre de diachylum et des bandelettes maintinrent sur l'ouverture un petit linge finement troué destiné à garantir de l'introduction des corps étrangers qui pourraient voler à travers la canule.

Une fois ses douleurs calmées, le malade se trouva un pou mieux, dormit et, bien que toujours oppresse, se dit cependant plus à Taise.

Le 3. La nuit, à partir de minuit, n'avait pas été aussi bonne ; la dyspnée avait augmenté, ce qui semblait correspondre à la sortie de la canule, que nous trouvâmes en effet hors de la plaie. 39 inspirations, 139 pulsations, le pouls étant petit et serré. Un peu d'emphysème, peu étendu du reste, entoure la plaie ; face meilleure quoique toujours trèsaltérée ; peu de soif; toux assez fréquente ; voix amphorique. L'auscultation ne permet d'entendre qu'un souffle très-fort amphorique, dépendant de l'entrée de l'air par la canule que nous replaçons ; le malade prétend être encore soulagé par cette introduction, bien que le nombre des inspirations soit augmenté par elle de \ ou 5. Cette nouvelle apposition de la canule se fit sans difficulté ; une certaine quantité d'air fut chassée lors de cette opération ; aucun liquide ne s'écoula, et on ne remarqua ^ pas de matité à la base, du coté gauche de la poitrine, qui était cepen- F daot le siège d'une douleur peu marquée, laquelle s'étendait jusqu'au * eôté droit, au niveau et sur tout le trajet du diaphragme. Le malade se [ sentait peu d'appétit. (Deux potages.)

È Le malade est un peu mouillé par le sang que donne la petite plaie ;

de plus, malgré nos exhortations, il reste découvert, de peur, nous dit-il, de boucher la canule.

Le 4. La canule était encore sortie. La dyspnée est très- marquée, plus même que les autres jours. La région diaphragmatique tout entière, mais wrtout à gauche, est le siège d'une douleur très-vive ; le pouls est petit et tws-fréquent; la toux, qui est devenue très-marquée et opiniâtre, amène des crachats muqueux, ocrés, mêlés à quelques crachats suspects; bien Çoepénible et difficile, la respiration est cependant inoins fréquente qu'au ■ornent où nous mettions la canule. Le linge du malade, au niveau de l'ouverture, est largement taché par un liquide sanguinolent qui le mouille ^k maintient refroidi. Il ne peut nous dire à quelle heure ce liquide est fcrti, non plus que le moment où la canule a été dérangée. Soit du côté ■ilade, soit de l'autre, la percussion ne démontre aucune matité évidente. tous réintroduisons la canule, ce qui, cette fois encore, s'accompagne des j: Sèmes symptômes : émission d'air et augmentation de la fréquence des f Aspirations et de la toux, dont chaque etfort fait jaillir par la canule un r M de liquide sanguinolent. La toux, dont une quinte a commencé lors de l'introduction de la canule, ainsi que l'inclinaison du corps de façon à placer l'ouvert ure dans le lieu le plus déclive, donnent issue à deux crachoirs du liquide déjà signalé. L'oreille, appliquée sur la poitrine, fait ♦«tendre le même retentissement de la voix et le même sou file ampho-

us

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mieux, ce qui engagea â teoter de laiss**r une canule à demeure. la dimension de celle primitivement introsiuite et sa forme *artlAMlr j F in té rieur, eircon stances qui pouvaient augmenter les chance* dW pleurésie que Ton redoutait, engagèrent à tenter de lui substituer iroc portion de sonde en caoutchouc La canule fut doue retirée, mais fMt l'introduction préalable d'un stylet dans sa cavité, le paralh lime fui defruit <[iti- l'un m rture de la peau et celle faite a la plèvre. In stylet qve l'on tenta consécutivement d'introduire ne put retrouver U tlul laisser le malade Iran quille, quitte à refaire le lendemain mie nouvelle ponction. Un peu de itng (point d'autre Uqnil* purulent) s'était écoulé lors de cette première opération, et cela dt conférence de la canule, nullement de sa cavité. Malgré le défaut rir yt raîlélisme des deux ouvertures, aucun point erophvscnkileui nesemnifesta dans les parois de la poitrine.

Dans la journée du |«% le nidade se trouva bien mien* qu'avant k ponction* nous dit-il. IL dormit deux heures paisiblement 1rs tipei d'auscultation, disparus ou du moins masqués pendant l'introduction £ la canule, reparurent bientôt apn ':>.

La nuit fut assez calme, sans beaucoup de somme iL

Le 2. Face moins altérée, dyspnée moins forte que ta veille; tant* ïn>piralions. La poitrine est toujours dilatée du côté gauche, en aiâattd cela à Tceil seulement. Du reste, le sou est toujours hmpauiqur ; ]<■ &dk et la voix amphoriques, analogues au sou file dans une carafe de trali. se retrouvent toujours en arriére. Toujours point de battements du i à la région précordiaie, soit à la main, suit à l'oreille. Le imkiucmi tallique n'est sensible que lorsque Le malade se met sur son léaftt, foc n'est- il pas très-tranche. Faiblesse très- m arquée, paresse de inouvoMlt» Douleur vive à la base de la [toi tri ne; pouls petit, 109 pulsations, ] chaude.

Pour donner issue constamment à l'air, on resulut de placer J une canule recourbée à trachéotomie, mais une incision était i vu le volume de cette canule. Le trocart introduit, on tenta rincbMi l'aide d*uue sonde cannelée; on ne put réunir. L'air s'échappa p» canule lors de r introduction du trocart, mais lorsqu'elle fut placée par un si v Jet cannelé, tout k point environnant fut en valu ptf < L'emphysème assez étendu, peu saillant, qui cessa d'augmenter ^ que Le stylet fut retiré. In chirurgien fut appelé et pratiqua aux |*n* de la poitrine une large boutonnière, faite uniquement avec kl dans le même espace intercostal que la ponction, et qui permit b 1 iuUuduetum de la canule. Emu violemment par les douleurs de F« lion, le malade en ressentit cette fois peu de bien. La respirai i> plus rapide, M inspirations, plus courtes et accompagnées du tfiot i Fuir entrant cl sortant Libre nient par la canule. Elle fut lin* aut rois de la poitrine à l'aide de deux lacets passes dans ses ailes ri i

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ir le point opposé. Un large emplâtre de diachylum et des bandelettes laûntinrent sur l'ouverture un petit linge finement troué destiné à gaintir de l'introduction des corps étrangers qui pourraient voler à travers i canule.

Une fois ses douleurs calmées, le malade se trouva un peu mieux, ormit et, bien que toujours oppressé, se dit cependant plus à Taise. Le 3. La nuit, à partir de minuit, n'avait pas été aussi bonne ; la lyspnée avait augmenté, ce qui semblait correspondre à la sortie de la anule, que nous trouvâmes en effet hors de la plaie. 39 inspirations, 139 pulsations, le pouls étant petit et serré. Un peu d'emphysème, pou étendu du reste, entoure la plaie ; face meilleure quoique toujours trèsaltérée; peu de soif; toux assez fréquente; voix amphorique. L'auscultation ne permet d'entendre qu'un souffle très-fort amphorique, dépendant de l'entrée de l'air par la canule que nous replaçons ; le malade prétend être encore soulagé par cette introduction, bien que le nombre des inspirations soit augmenté par elle de 4 ou 5. Cette nouvelle apposition de la canule se fit sans difficulté ; une certaine quantité d'air fut chassée lors de cette opération ; aucun liquide ne s'écoula, et on ne remarqua pas de matité à la base, du coté gauche de la poitrine, qui était cependant le siège d'une douleur peu marquée, laquelle s'étendait jusqu'au côté droit, au niveau et sur tout le trajet du diaphragme. Le malade se sentait peu d'appétit. (Deux potages.)

Le malade est un peu mouillé par le sang que donne la petite plaie; de plus, malgré nos exhortations, il reste découvert, de peur, nous dit-il, de boucher la canule.

Le 4. La canule était encore sortie. La dyspnée est très-marquée, plus ■èmeque les autres jours. La région diaphragma tique tout entière, mais wrtout à gauche, est le siège d'une douleur très-vive , le pouls est petit et tas-fréquent; la toux, qui est devenue très-marquée et opiniâtre, amène des crachats muqueux, ocrés, mêlés à quelques crachats suspects; bien qnepëniblc et difficile, la respiration est cependant moins fréquente qu'au Bornent où nous mettions la canule. Le linge du malade, au niveau de foulure, est largement taché par un liquide sanguinolent qui le mouille *fe maintient refroidi. Il ne peut nous dire à quelle heure ce liquide est mi, non plus que le moment où la canule a été dérangée. Soit du coté ■alade, soit de l'autre, la percussion ne démontre aucune matité évidente. fcos réintroduisons la canule, ce qui, cette fois encore, s'accompagne des ■fanes symptômes : émission d'air et augmentation de la fréquence des ■«pirations et de la toux, dont chaque etfort fait jaillir par la canule un M de liquide sanguinolent. La toux, dont une quinte a commence lors fc l'introduction de la canule, ainsi que l'inclinaison du corps de façon ■placer l'ouverture dans le lieu le plus déclive, donnent issue à deux cracWs du liquide déjà signalé. L'oreille, appliquée sur la poitrine, fait ^tendre le même retentissement de la voix et le même sou file ampho-

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mieux , ce rmi engagea à tenter de laisser une canule à demeure. M» la dimension de celle primitivement introduite Cl >a Conni l'intérieur, circonstances qui pouvaient augmenter Les chancre <Tuw pleurésie que Ton redoutait, engagèrent à tenter de lui substituer une portion de sonde eu caoutchouc. La canule Tut donc retirée, mais su* T introduction préalable d'un stylet dans sa cavité, le parallélisme fui détruit entre l'ouverture de la peau et celle faite a la plèvr» i Ton tenta consécutivement d'introduire ne pul retrouver la roui* dut laisser le malade tranquille, quitte à refaire le lendemain une nouvelle ponction. Un peu de sang (point d'autre liquide, suit ■éti »*, I purulent) s'était écoulé lors de cette première opération, et cela d conférence de la canule, nullement de sa cavité. Malgré le défaut àt\ raUélisme des deux ouvertures, aucun point emphysémateux ne se i nifesta dans les parois de la poitrine.

Dans la journée du 1*', le malade se trouva bien mieux qu'avant 1 ponction, nous dit-il. Il dormit deux heures paisiblement. Les d'auscultation, disparus ou du moins masqués pendant l'îiitrodurtHaH la canule, reparurent bientôt aprê>.

La nuit fut assez calme, sans beaucoup de somm+îL

Le 2. Face moins altérée, dyspnée moins forte que la vedle; inspirations. Iji poitrine est toujours dilatée du côtégaucht , cela à Toiil seulement. Du reste, le sou est toujours tv m punique ; k et la fois amphoriques, analogues au sou file dans une carafe de < se retrouvent toujours en arrière* Toujours point de batte mente du i à la région précordiale, soit à La main, soit à l'oreille. Le tin teints! I iallique n'est sensible que lorsque le malade se met sur son suant, i n'est- il pas très-tranche. Faiblesse très-marquée, paresse de Douleur vive à la base de la poitrine; pouls petit, 109 pulsations* ] chaude.

Pour donner issue constamment à Tair, on résolut de placer à < une canule recourbée à trachéotomie, mais une incision ctut n*t vu le volume de cette canule. Le trocarl introduit, on tenta in l'aide d'une soude cannelée; on ne put réussir. Lan sVehappa fu canule lors de riulroduetion du trocart, mais lorsqu'elle fut placée par un stylet cannelé, tout k point environnant fut envahi pu* ï emphysème assez étendu, peu saillant, qui ees^a d'augmenter que le stylet fut retiré, In chirurgien fut appelé et pratiqua de la poitrine une large boutonnière, faite uniquement avec Le I dans le même espace intercostal que la ponction, et qui permit U I introduction de la canule. Emu violemment par les douleurs ât tiun, le malade en ressentit cette fois peu de bien. La rapiratu* plus rapide, 'M inspirations, plus courtes et accompagnée du ! l'air entrant et sortant librement par la canule» Elle fut I rois de la poitrine à l'aide de deux lacets passés dans ses aik* et i

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nr le point opposé. Un large emplâtre de diachylum et des bandelettes maintinrent sur l'ouverture un petit linge finement troué destiné à garantir de l'introduction des corps étrangers qui pourraient voler à travers la canule.

l'ne fois ses douleurs calmées, le malade se trouva un peu mieux, dormit et, bien que toujours oppressé, se dit cependant plus à Taise.

Le 3. La nuit, à partir de minuit, n'avait pas été aussi bonne ; la dyspnée avait augmenté, ce qui semblait correspondre à la sortie de la canule, que nous trouvâmes en effet hors de la plaie. .'19 inspirations, 139 pulsations, le pouls étant petit et serré, l-n peu <1 'emphysème, peu étendu du reste, entoure la plaie ; face meilleure quoique toujours trèsaltérée; peu de soif; toux assez fréquente; voix amphorique. L'auscultation ne permet d'entendre qu'un sou file très-fort auiphoriquc, dépendant de rentrée de l'air par la canule (pie nous replaçons ; le malade prétend être encore soulagé par cette introduction, bien que le nombre des inspirations Mit augmenté par elle de i ou 5. Cette nouvelle apposition de la canule se fit sans difficulté ; une certaine quantité d'air fut chassée lors de cette opération ; aucun liquide ne s'écoula, et ou ne remarqua pas de matité à la base, du coté gauche de la poitrine, qui était cependant le siège d'une douleur peu marquée, laquelle s'étendait jusqu'au coté droit, au niveau et sur tout le trajet du diaphragme. Le malade se sentait peu d'appétit. (Deux potages.)

Le malade est un peu mouillé par le sang que donne la petite plaie; de plus, malgré nos exhortations, il reste découvert, de peur, nous dit-il, de boucher la canule.

Le i. La canule était encore sortie. La dyspnée est très- marquée, plus même que les autres jours. La région diaphragmatique tout entière, mais surtout à gauche, est le siège d'une douleur très-vive ; le pouls est petit et très- fréquent; la toux, qui est devenue très-marquée et opiniâtre, amène des crachats muqueux. ocrés, mêlés à quelques crachats suspects; bien que pénible et difficile, la respiration est cependant moins fréquente qu'au moment où nous mettions la canule. Le linge du malade, au niveau de l'ouvrture, est largement taché par un liquide sanguinolent qui le mouille et le maintient refroidi. 11 ne peut nous dire à quelle heuie ce liquide est sorti, non plus que le moment où la canule a été. dérangée. Soit du coté malade, soit de l'autre, la percussion ne démontre aucune matité évidente. Sous réintroduisons la canule, ce qui, cette t'ois encore, s'accompagne des mêmes symptômes : émission d'air et augmentât ion de la fréquence des inspirations et de la toux, dont chaque effort fait jaillir par la canule un jet de liquide sanguinolent. La toux, dont uue quinte a commence lors de l'introduction de la canule, ainsi que l'inclinaison du corps de façon «placer l'ouverture dans le lieu le plus déclive, donnent issu»' à deux crachoirs du liquide déjà signalé. L'oreille, appliquée sur la poitrine, fait entendre le même retentissement de la voix et le même souille uiupho-

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rique; pouls toujours petit et fréquent. La canule ressort environ i heures après son introduction; elle est immédiatement réintroduite. 01 le malade dort bien (tendant la im il .

Le 5T au matin. Lèvres et nez violacés; face 1res - altérée ; tout fn> queute et creuse ■ agitation ; parole brève, essoufflée ; affaiblissement marqué ; les mouvements sont tremblants, incertains et difficiles. Au liquide rfa été rejeté par la canule. Peu d'instants après la visii< lade succombe à dÎJ héU» du niai in.

Autopsie le 6, à dix heures du matin, roiirine, oAv droit: épanchâmes! assez considérable de sérosité ntrine ; la hase du poumon est couverte de fausses membranes molle», pulpeuses, jaunâtres, dont ou retrouve quelques fragments sur La partie correspondante du diaphragme, qui est parts mm par m vascu*

laire tres-déveluppé, visible surtout au niveau du centre pbrénique. Le poumon, crépitant seulement à son sommet, est inliltre à sa base d'un liquide assez transparent non sanguinolent; son tissu est, du rempli dans toute fcffl étendue de tubercules encore à Tctat cm, réunis en masses.

Cavité gauche : bien que refoulé le long de la colonne vertébrale, cependant le poumon n'est pas complètement afla issë, il est à peine réduit d'un quart de sou volume ; toute la surface extérieure est recouverte ât fausses membranes épaisses, molles, jaunâtres, excepté vers le bord poé» teneur, à peu près .ni niveau de l'ouverture qui a été pratiquée aui pirois de la poitrine, ou Ton fient observer une plaque sanguinolente iê 4 pouces de long sur "2 de large; une bride ancienne, forte, de 2 ligne* environ de diamètre, réunit le sommet du poumon à la paroi thono que. Très-peu de liquide brunâtre reste dans la cavité -, peut*

être s'est-il, lors du transport du sujet, échappé par l'ouverture artificielle qu'occupait la canule. Après avoir enlevé Ils fausses membrane» qui tapissaient toute la surface du poumon, on observe qu'elle od imgale et bossu ée en deux ou trois endroits, tant à la fane postérieure qu* la face antérieure ; ces inégalités, observées de plus près, furent tr constituées par des saillies correspondant évidemment a descavr nuis seulement par l'épaisseur de la plèvre que le doigt déprima W^" ment. L'une dVlb-s >iiuée vers la partie moyenne, u l cmid

un peu antérieure du poumon, offre une ouverture arrondie, à bonis tres-nûnees, par laquelle l'air s*éc happait pendant la fie.

La plus remarquable ensuite de toutes ces saillies est une qui *t rencontre au-dessous de la bride qui a déjà été notée, au sommet i mon* > 1 >pii est recouverte par une sorte d'eschare jaua paraissant prête a %e rompre; incisées, toutes ces saillies furent Irouvv»

oorrea] h» à de p mes placées à la suparfleû du puumi

dont les plus vastes contiendraient à peine une noisette ; d

vêtues I l'intérieur d'une fausse membrane molle el l ter t»r

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le grattage. Le reste du poumon est rempli de tubercules à l'état cru ou en commencement de ramollissement, et, çà et là, se rencontrent en outre, à l'intérieur du poumon, des cavernes aussi tapissées par des fausses membranes.

Le tissu pulmonaire, dense, serré, imperméable à l'air, présente à sa partie postérieure et inférieure une coloration violacée et livide ; la bronche conduisant à la caverne rompue est dilatée, rouge, et contenant à son intérieur une matière puri forme assez abondante ; les autres divisions sont également rouges, mais sans diminution ou augmentation de consistance de leur membrane muqueuse.

La plèvre costale, de ce coté, est couverte de fausses membranes, pulpeuses, jaunâtres, sous lesquelles on rencontre un réseau vasculaire très-développé. Autour de l'ouverture, la plèvre est tout à fait colorée en rouge foncé, coloration qui s'étend à 2 pouces au-dessous et à 4 ou 5 pouces au-dessus, dans la largeur de 8 à 10 lignes environ, sorte d'imbibition de laquelle participe aussi le tissu cellulaire sous-pleural.

Le cœur ne présente aucune lésion appréciable ; le péricarde, sain du re*te, contient une assez forte proportion de sérosité citrine.

Abdomen: une certaine quantité de sérosité citrine, contenant quelques traces de fausses membranes, s'écoule à l'ouverture de l'abdomen. Sur tous les intestins, entre les circonvolutions, on trouve des fausses membranes d'un jaune verdàtre ; elles sont aussi très-abondantes à toute la face inférieure du diaphragme, à la face convexe du foie, ainsi qu'à la face concave de cet organe et sur la rate. Les autres organes ne présentent rien à noter.

Chez ce malade, comme vous le voyez, le soulagement fut tout * fait momentané, et l'exemple est peu encourageant. J'aimerais mieux, si j'étais conduit à faire la thoracentese en pareille occurrence, procéder, comme John Davy, par ponctions successives. Chez notre dernier malade, au lieu de faire l'ouverture permanente de la poitrine, n'eût-il pas été plus heureux d'obtenir un épancbeinent pleurétique qui eût eu grande chance de se guérir graduellement, puisque les lésions tuberculeuses étaient peu étendues et que l'économie était encore douéede résistance etd'énergie? En résumé, ne voyez dans la thoracentese qu'une ressource tout à fot temporaire pour les sujets atteints de pneumothorax tubercùtoix. Tenez-vous-en au traitement de la tuberculisation avec des tfvulsifs cutanés largement appliqués sur la poitrine, lesquels Nrront coml>attre tout à la fois, et l'altération primitive et la Pleurésie consécutive, pleurésie dont j'ai pris à tache de vous signaler l'influence relativement favorable.

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Ici, Messieurs, se termine ce que je voulais vous dire sur le pneumothorax. J'espère que maintenant vous saisissez bien le mode de production de cet accident, le mécanisme suivant lequel se développent les symptômes qu'il entraîne, comme aussi le pronostic que Ton peut tirer des circonstances qui peuvent se présenter, et, enfin, le peu d'action qu'il est donné à la thérapeutique d'exercer en pareille occurrence.