EMPRUNTÉES

A DIVERS ACTEURS ET CITÉES DANS i/ARTICLE QUI PRÉCÈDE.

Obs. 1. Sur un jeune homme, couché au numéro il de la salle Sainte- Agnès, en avril 1837, et atteint d'un pneumothorax (l'autopsie n'est pas Hâtée), M. Trousseau dit avoir trouvé un nouveau signe pathognomoniquc de cette affection, que depuis plusieurs années déjà il aurait signalé.

Si, en appliquant l'oreille sur la paroi postérieure de la poitrine d'un individu affecté de pneumothorax, on fait percuter la paroi antérieure, soit à l'aide du plessi mètre et du marteau dont le professeur fait habituellement usage, soit plus simplement encore à l'aide de deux pièces de monnaie servant de plessimètre et de marteau, soit à l'aide d'une pièce de monnaie et du doigt, on entend un bruit métallique des plus aigus, des plus vibrants, et souvent d'une telle intensité, que l'oreille en est pour ainsi dire blessée. C'est un bruit analogue à celui que Ton perçoit lorsque, appliquant l'oreille sur le fond d'une barrique vide et ouverte par la bonde, on fait percuter sur l'autre fond ; ou, pour rendre plus exactement ce phénomène, c'est un bruit tout à fait semblable à celui qui se produit lorsque l'on frappe d'un coup sec sur un vase d'airain.

Ce bruit d'airain est un signe pathognomonique de la présence de l'air 4nu la cavité pleurale : il est tellement manifeste, tellement constant, tellement facile à produire et à constater, qu'on ne saurait le méconnaîtra. Il est plus caractéristique que le souffle amphorique métallique, qui souvent d'une part se perçoit difficilement, qui, de l'autre, se produit dans les cas de cavernes pulmonaires. Le bruit d'airain appartient essentiellement au pneumothorax ou à l'hydro -pneumothorax, et, dans ce dernier cas, à la matité donnée par la percussion indiquant la présence <ta liquide vient s'ajouter le bruit de flot déterminé par la succussion toppocratique.

Chez le malade qui fait l'objet de cette note, ce bruit est des plus nettement caractérisés. 11 existait aussi d'une façon très-prononcée chez un toalade également atteint de pneumothorax et couché dans les salles de M. Piédagnel, à l'Hôtel-Dieu. (Gazette des hôpitaux, 1857, n° 40, p. 157.)

454 PNEUMOTHORAX.

Obs, 2, Femme de vingt-trois ans, jamais réglée, tousse depuis longtemps. Entrée te rij mars 1 8^r», Souffle caverneux aux deux sommels, tu avant comme en arrière; à gauche surtout et au niveau du deuvun»' espace intercostal s souffle tr«> -superficiel avec perturiloquîe. |wis d<* douleur à ce point. Puis, pendant deux ou trois jours, douleur ! ta pou uv*uui ni avant en haut à gauche. Le 7 avril, doulet» ifoloMi tout à coup à gauche. Angoisse, son Kmpanique et disparition du bruit respiratoire au moment de l'accident. Dix heures plus tard, souffle m« pborique, tintement métallique composé de sii à huit petites bu même davantage, comparées à ta gOfLttM qui tOBtbeo! dans une grotte peu spacieuse, toujours entendues pendant L'expiration seuU<mcut.

Mort avec voix affaiblie et même éteinte, neuf jours après le début des accidents.

Pleurésie à fort» s Ieiusscs membranes de 4 à 5 mîllimètrea iTéjMÛ! rouges, très-adhérentes, tapissant la plèvre diaphragma tique et le ha* de la cavité: un litre et demi de liquide séro -purulent, Poumon tjaueht applique en dedans et en haut, du volume des deux poings ; à la partie antérieure du lobe supérieur, deux petites perforations circulaires, dl diamètre d'une petite tète d'épingle, font communiquer la i une caverne du volume d'une grosse noM-ite, caverne trcs-superflckllc. ànnl ta paroi externe est constituée par îa plèvre seule, laqm veau ne présente aucune trace d'inpumuwtnm : ÏM ilftfrofJOTM nemtttmt résulter d'une sorte d'usure. Autres cavernes prnli m d<-s a droite fil che et tubercules ù tous les degrés d'évolution* Pas de pleurésie à droite - (Peter, Société amtomïque, t. XXXI. 1856, p. 1<

Obs. 3, Caserne superficielle du poumon droit, perforation du mon et pneumothorax. Une fausse membrane avait formé au nfi l'orifice de la perforation un repli tout à fait semblable à une mnkp&fB,4 fermait l'ouverture de telle façon que l'air, une fois eatre1 dam U cavité pleurale, ne pouvait plus en sortir. Selon l'auteur» dans les faits de M genre l'accumulation de gaz est beaucoup plus considérable, et I pression pulmonaire beaucoup plus grande que dans les cas ou 1 ab«w* de cette valvule obturante laisse la communication plus dire* kes, Dut med Jorira., novembre 1839, extrait in Ârek* nM, À 1840, t. V]|t p. 113.)

Obs. |. Tubercules pulmonaires. Perforation du sommet du poumon gauche, siégeant MIT une petite caverne qui s'uuvnii elle-même dan* une caverne plus grande ; déplacement considérable du cœur. Archive* de médecin* \ I82&, t. XVII, p. KM.)

OBS. ï». Femme de vingt-deux ans; éprouve, quinze jours avanl fo** trée, une forte douleur au coté gauche de la poitrine AftC i^ vre» fablesse- A rentrée, pneumonie du côté gauche avec un épanchemrat pleurétîque notable. Cinq jours après, perforation non douteuse *vcc souffle amphorique, tintement métallique, dvspnéc, crachat* fétides;

mort le lendemain. — L'autopsie montre, outre un épanchement devenu fétide, une surface verdàtre d'une odeur gangreneuse, d'une étendue de 2 centimètres carrés ovalaire, et constituée par le poumon dépouillé de busse membrane, ramolli, et au centre une ouverture arrondie qui fait communiquer les bronches et la plèvre. Le tout siège à la partie moyenne et externe du poumon, fortement revenu sur lui-même, et au-dessous de ia scissure interlobaire efFacéc par des adhérences. A ce point existe une cavité gangreneuse du volume d'un œuf de pigeon. Le tissu ambiant non aéré est revenu sur lui-même, sans aucune trace de phlegmasic. Deux autres points du même lobe, au-dessous de l'altération précédente, sont convertis en eschare gangreneuse ramollie et communiquent avec les bronches, sans pleurésie même locale à leur niveau. (Monneret, Archives de médecine de Paris, 18j1, t. XXV, p. 258.)

Obs. 6. Homme de peine, vingt-neuf ans. Douleur permanente du côté droit à la suite d'une rixe, un an avant. Signes de gangrène à l'entrée; on croit à des tubercules. Hémoptysie le quatrième jour de l'entrée (4 juin 1841), signes de pneumothorax à droite (tintement métallique, souffle amphorique, bruit de succussion, dyspnée), mort par asphyxie le 17 juin. — Autopsie. Vaste cavité grangéneuse occupant la base du poumon droit et communiquant par une ouverture avec la plèvre, qui est pleine d'un liquide fétide. Même excavation sans fistule, mais également grangréneuse, à la base du poumon gauche. Pas de trace de tubercules pulmonaires. (Grapin, in Thèse de Marais, Paris, 1847, n° 30, p. il.)

Obs. 7. Homme de trente-quatre ans, s'est exposé au froid, atteint d'une pneumonie du lobe inférieur gauche. On employa les révulsifs, Vémétique, les saignées et les sangsues ; sous l'influence de ce traitement, prompte amélioration : respiration de retour, quand par une cause inconnue, peut-ôtre un écart de régime, aggravation notable dans tous les symptômes. Dyspnée urgente, pouls petit, à 96 ; toux fréquente et débitante ; expectoration verte, jaunâtre, d'une odeur fétide et iuuco-puru- Wnte. Douleur continue et ne permettant pas au malade de se coucher sur le côté gauche, côté malade, où Ton ne retrouvait aucune trace du murmure respiratoire. Dans le reste du poumon, raies muqueux. Sur la partie malade, en avant et en arrière, bronehophonie distincte approchant baucoup de la pectoriloquie. Pendant un jour on entendit avec chaque battement du cœur un bruit de soufflet peu fort, et qui cessait d'être perceptible à peu de distance de la région précordiale. A la percussion, sonorité tympanique entre les cinquième et septième cotes gauches , hochement pleurétique du côté gauche.

On reprend l'antimoine, qui amena une légère amélioration dans quelques symptômes; mais la toux, la douleur de coté et la fétidité de l'bafeine continuèrent encore. Pouls à HO, petit. La lésion locale était restée te même degré. On employa de nouveau les sangsues, les vésicatoires, le mercure avec la digitale, la poudre de Dower et l'iodure de potassium.

Guérison complète, mats lente ; L'épftncfaemefll diminuant graduelle meut. fl>. Durranij Landon med. Gaz., exlr. in Gazette mèd. de Par 1842, p. M*,}

L'est un exemple de caverne gangreneuse guérie, et non un eienip de sécrétion iM/iusr île la plèvre, comme Je veul Tau leur anglais.

OliS. 8. On trouve à la partie moyenne du bord externe du poumon droit quatre légères saillies, formées par autant de tubercules du voïumr d'un |M'i>, logées dans lYpaisseur du parenchyme, mats en eûOUd a* la plèvre viscérale, un peu altérée en eut endroit; riusutllation ne met de constater aucune iislule, La matière tuberculeuse était ramollie; après ravoir enlevée, .m rfassufa que les quatre cavit* s n aucune communication avec les rameaux bronchiques, une nouvelle insu filât ion en donne la preuve positive. (Observât ton d'hydro-pneuinothoraTj mite de Pneumonie ûhTO&iÇflM arec coïncidence tic tubercule* put* monaires ; \mr M. IL GinLruc, Gazette médical e, iSKi, p. 069.)

C'est un exemple de caverne tuberculeuse rompue, '.malgré le liti donné par l'aul» ur.

Obs. 9. Garçon de quatorze ans. Pneumonie droite, suppurce dans le lobe inférieur. Quelque* heures avant la mort, dilatation du c&tâ tirûfl éb thorax, survenue tout à coup avec une douleur qui arrache un grand cri au malade ; le son devient lympanique, la respiration est amphorique du sommet a la base. A l'autopsie, deux livres de sérosité dans la pleurale droite; le poumon est réduit à une couche mince, aplati le long de la wtooiw vertébrale. A la base, au milieu d un tissu épaissi» d'un gris noirâtre, cavité de la grosseur d*un ctuf, percée au milieu, MM de granulations grises. (Gunsbnurg, Ârch,n 1B53, I, lt p. 607.)

Ons. In. Observation d'hydatîdes du foie et d'hydatides du p« droit sans communication avec le fuie. Rupture dans la plèvre* Souffle amphorïque , douleur brusque, peu de tintement métallique, broodtë rampant le long delà cavité, Durée de la maladie, quatorze jour* {Mercier, tiuttetin de la Société anat.f t. XIIL i#:i$. p. "1 et suivi

Uns. 11. Juiirnet (Alexandre), vingt et un ans, graveur : antèrjenrv ment affection de poitrine de nature indéterminée. Depuis, I À quinze mis, la ligure prend une teinte jaune verdàtre qui & ; jusqu'à 11 taniàn maladie. Souvint douleurs à la région du foie

En février, il est pris subitement de douleur vive dans le cÔ&t ,\r la poitrine, et des crachats rendus ont une odeur fétide ; on \ bra peUleeAeSj "i dire des parents du malade.

Le 12 mars, à l'entrée, il olfre les apparences d'une phtnisie pulmonaire au dernier terme ; mais ses crachats répandaient la plus Hfecfc odeur, M. Hervez de Chégotn diagnostique un abc le poumon. A l'auscultation, signes d'une vaste caverne, resp amphorique, gargouillement, À la percussion, sonorité très-grande* côté gauche est sain*

L'état devient très-grave, et la mort arrive.

Autopsie. Dans le côte droit de la poitrine, grande quantité de liquide épanché; jaunâtre, pu ri forme, formant entre le poumon affaissé et la paroi thoracique une couche de 4 ou 5 centimètres d'épaisseur ; mesurant en hauteur les trois quarts du diamètre vertical. Poumon déprime. Pas de traces de tubercules ; cependant, dans la profondeur du poumon existe une induration grisâtre, dans laquelle se voient de petites vacuoles pleines de pus et quelques petits fragments concrets, qu'on pourrait prendre pour des tubercules. Poche remplie d'air à la partie supérieure, cftrant deux ouvertures ovalaires, à bords lisses, arrondies, tapissées par la plèvre altérée. La plus petite, située au-dessous et au-devant de l'autre, a 8 millimètres de hauteur sur :> de largeur. L'autre a 2 centimètres verticalement, et 1 transversalement. Béantes, elles laissent communiquer librement l'intérieur du poumon avec le foyer purulent de la plèvre. Grande excavation au centre de la base du poumon, qui communique avec le grand lobe du foie ; ces excavations sont tapissées de membranes de nature spéciale, roulées sur elles-mêmes, élastiques, denses. Etroitesse de l'ouverture du poumon, qui n'a que 4 centimètres de circonférence; celle du diaphragme était énorme et formait un foyer intermédiaire au poumon et au foie.

L'ouverture du foie avait 8 centimètres, et l'organe constituait la cavité aux dépens de son tissu. Les parois étaient denses, rigides : coque fibro -cartilagineuse, renfermant des parcelles de matière crétacée. Tapissée par une fausse membrane, opaque, blanc jaunâtre, et par endroits brunâtre.

Gros (Bulletin de la Soc. anatomique, t. XIX, 1844, p. 133). 11 y a un rapport sur cette observation, par M. Pigné.

Obs. 12. Jeune homme de seize ans, d'une santé florissante, de parents sains, jette violemment à terre une charge un peu lourde qu'il portait; douleur violente du côté droit; sommeil interrompu par un violent accès de dyspnée. Grande dilatation du côté droit, son ty m panique, excepté à la base, où se trouve de la matité ; bruit de succussion. Un tro cart, introduit un peu au-dessous de la mamelle, donne issue à de l'air et à quelques gouttes de sérosité limpide, tous les signes disparaissent, et la guérison est complète. (Ferrari, Raccoglilore medico di Fano, 1855, extr. in Gaz. mèd. de Paris, 1856, p. 163.)

Ois. 13. Jeune homme délicat de dix-neuf ans, pris soudainement à l'église de violente douleur dii côté gauche, avec dyspnée poussée jusqu'à la suffocation. Est beaucoup mieux le lendemain, et on est tout étonné, «û examinant la poitrine par acquit de conscience, de trouver tous les •ignés les mieux caractérisés d'un pneumothorax du côté gauche, sans t»ce de liquide. Aucun signe de tubercules pulmonaires. Guérison absolue au bout de deux mois.

Le sujet meurt subitement trois mois après, par la rupture d'un ané-

PNEUMOTHORAX,

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iiirfe

vrjsuie disséquant de l'aorte, et l'autopsie permet de constater la! complète de tubercules, l'absence de trace aucune de pleurésie du gauche, et seulement au sommet du poumon gauche quelque* * emphvsenialeuses communiquant les unes avec les autres. L'auteur cap — porte le pneumothorax observé à la rupture d'une vésicule cmphrfé mateuse comme la cause la plus probable. Suivent les détails sur ï'ajiè^ vrvsme. [Ranking, de Norwich Hospital, in Britteh med. Journ., 1860.)

Oi!5. Il, Jeune homme de dii-huit ans» chétîf, mal développé *:l m i*, nourri; portant depuis l'enfonce des engorgements serofukui am%, Tous; douleur du cûté gauche sans signes physi |ues appréciables de tubercules pulmonaires» Tout à coup, signes de pneumothorax 1 . d Upbyxk violente. Ponction aTccle trocart, entre la rilièmfl et la lu me oSfi au-dessous de l'aisselle > issue de l'air avec souffle. I robinet à la canule^ on se sert du doi^t pour la boucher au moroeûl l'inspiration et la laisser libre lors de l'expiration, U WBUr nepreod >i place, le bruit respiratoire reparaît. Après quelques minutes, t,i agi retirée, et la plaie bouchée avec du dudnlum. L- malade eslsûtthgé et peut se coucher sur le dos, La toux revient la nuit suivant constate de nouveau le déplacement du cœur et la dy$fnée. Mus \m (Et nomènes diminuent peu à peu sans nouvelle ponction, et !<■ malade peut se lever, sortir; la respiration reste plus faible du côté malade. (Edouard fticker* de Eïchberg (Nassau), Wiener, med. Wmhentek., 1860, r\lr in 9'nion mèiliraîe, nouvelle serie3 t. XVII, p, -IK9.} Qm> 1R« Selon Fauteur de ce travail, le pneumothorai B*eM pis lit» >$ui renient fatal qu'on te suppose, et la thoraeentèse cal le le plus efficace qui existe. Le pneumothorax a quatre origines. ftfclûQ W 1* Pair sécrété par la plèvre (aie) ; 2* les «m résultant de ta de des liquides; 3* la rupture des vésicules emphysémateuses ; 4* la déchirure du poumon. Les bits des trois premières variétés gnCriMOt, «ut dfl ta quatrième m sont |ms nécMKlnmeiil mort, dans TaiTyiordatinn de l'air dans la cavité pleurale, ce qu'on dot) cher en pratiquant la tlioracentése, et cela avant que le poumon du <; malade soit camilié, fit celui du côté sain congestionné, pliant i b

ite de voir l'air qui s'introduit dans la poitrine déprimer le p routeur ne la partage pas. Selon lui, « si la plaie, faile p wivtfle, si le poumon est sain au moment où il sera d la pression qu'il supportai l, et si l'air peut s^échapper au«wi Tii*1 qu'il i ne n i 1<> poumon se dilatera et chassera l'air, mais enmtf I ta plèvre 1 1 oblitérera sa cavité, *> 11 cite, à l'appui deert* par JT Benjamin Phillips, dans lequel la W& était entièrement ouverte dans deux espa «<*taut . * b

lies molles, et dans lequel le poumon vioitt côtes à chaque mouvement dmiptration. pour ntr>-

grader de un demi-pouce environ dans l'expiration. L'auteur rapporte dix-neuf cas de thoracenlèse pratiquée dans le pneumothorax, dix cas «ee succès. Quant à la question de savoir si on doit laisser fermée ou ouverte l'ouverture qui résulte de l'opération, il incline à ce dernier parti lorsque l'air pénètre dans la plèvre à travers une ouverture du poumon, «tau parti opposé quand il n'en est pas ainsi. 11 termine en citant un fait dans lequel la plaie a été laissée ouverte avec un résultat favorable. (Communication faite à la Société médico-chirurgicale de Londres, par 51. Hamilton Roc, the Lancet, 2! avril 18i!>.)

Oss. 16. Jeune homme pris de douleur vive avec dyspnée et signes physiques non douteux de pneumothorax sans épancheinent, après de violents efforts pour ramer. 11 guérit après quelques mois, sans accidents graves. — Il en fut de même chez un homme de trente-sept ans, chez lequel les accidents se montrèrent après des travaux de jardinage trèsfatigants. (Thorburn, Brilish médical Journal, I8r»0.)

Ow. 17. Jeune homme de vingt-deux ans, pris entre deux voitures, a la poitrine fortement comprimée et toinhe sans connaissance. Revenu à lai au bout d'un quart d'heure, dyspnée, crachement de sanç. Deux saignées. Le lendemain, face violacée et turgescente, veines du cou gonflées; décubitus latéral gauche, dyspnée, \oix affaiblie, toux douloureuse, courte, expectoration sanguinolente. Cœur refoule à droite, dilatation du côté gauche. Son tympaiiiqtic, absence de bruit respiratoire, tintement métallique au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate. Pas de fracture décote, pas d'emphysème extra-pleural; saignée, glace. Le lendemain, dyspnée plus forte, ampliation plus grande du coté gauche. Un trocart, très-fin, est enfoncé dans le septième espace intercostal, au-dessous du creux axillaire. On bouche la canule avec le doigt pendant l'inspiration, et on ne laisse échapper le gaz que peu à peu pour éviter la distension trop brusque du poumon, et une nouvelle déchirure du point rupture; après onze expirations, le gaz ne sortant plus bruyamment, la etnule est retirée et la plaie obturée avec un peu de diachvlum. Le lendemain, un peu d'épanchement liquide, promptement résorbé ; guérison complète. (Schuh in SchmidCs Jahrbiirher, 18W, t. XXXVIII, n" <>, eitrait in Journal de médecine, 1 re année. 1 8L1. p *2 1 y.)

Oss. 17 bis. Homme de trente huit ans, pris entre une voiture et un poteau, tombe sans connaissance et présente, outre une prostration marquée, tous les signes d'un pneumothorax du roté droit ; dilatation du côté, sonorité exagérée; soufnV amphorique, râle métallique. Le lcnde- Bttin, épanchement pleurétique. Sept saignées en cinq jours ; diète. Guérison par la résorption graduelle de l'épanchemcnt. [Ilullclin de Thcrapeuiique, t. XX, p. 383, service de Lenoir. M. Bardinet, interne.)

Oss. 18. Homme de cinquante et un ans Chute, signes généraux de fracture de côte. Pneumonie gauche du sommet. Le troisième jour, tintet métallique type, se reproduisant à chaque mouvement de systole du

DOMtr avec une grande ivgularilé, observé pendant dis minutes, ment Jîniib' â tfl région du cœur, et ne sVntendaut pas ailleurs, Le qi trïème jour, il n'esl plus au cflBftr, mais sous l'aisselle gauche et très dès le cinquième jumymais pas sous L'aisselle; mort le 13 avril, sent la bo> i m nu- |^>ur après faccldeai — Ivpauchomentséro-puruleut abondant; fracture de la première cote gauche avec petit pertuis de la plèvre pariétal* au niveau de la fracture, et perforation de la plèvre ri* m poiil

correspondant du sommet du poumon. Cette perforât ion conduit à on petit foyer purulent, tout le quart supérieur du poumon gauche teint d'hépiUisiUion prise avec petits foyers purulents a odeur g lieuse. Cinq fractures de côtes à droite sans accidents pulmonaires. (Lato, S'uniiHHtitomiqitr.t. XXXI, 1856, p. 17b\)

Obs. 19. Chauvcau (Pierre), carrier, quarante-trois ans. Bail 20 juin 1844, à l'hôpital Cûdiia. Individu de constitution solide, il a eu cependant des maladies graves* qu'on peut supposer avoir ♦:!*: des pleu-

ou îles pneumonies ; il a eu sa dernière pneumonie al treize ans i depuis, bonne sauté.

Le W juin, il est renversé par une pierre, qui reste qilftlqw - m sur sa poitrine. A la visite, on trouve fracture des côtes et de laelai et emphysème sous-cutané. Cependant, la dyspnée (intense à l*Cfttri&* malade h L'hôpital) diminue, l'emphysème disparaît, et le mieir mus lorsque le g juillet, en auscultant le malade, on trouve un tinteun ut métallique dans le côté gauche de la poitrine.

Le 3 juillet, M. de Castelnau constate l'état suivant, faciès cal me, swnmeil assez facile depuis deux jours, et bon appétit. Il n'y a plus IfUb phvsème sous-cutané. Le côté gaucho du thorax présente ma \otissdit manifesta, qui va jusqu'au bord gauche du sternum et le loittî mensuration du côté gauche du thorax montre une dilatation d'un «alirnvlre. Sonorité exagérée dans le côté gauche, et qui se prolonge jusqu'au eAtë droit du sternum; à droite, état normal En Kfttt ri àgu- < :he, rien de particulier à L'auscultation, seulement, le long du sternum» on entend sourdement 1rs ta uits du cœur ; rien de particulier a droite

En arrière, | gauebe, I*' thorax ne parait pas plus développé, la rilé *st moindre qu*en avant. A droite, la respiration vcsicul-

i entendre, sauf dans la gouttière vertébrale, ou il existe du rifr crépitant, À gauche, dans la fosse sus-épineuse, respiradoi faible, plus bas respiration amphorique et tintement métallique la partie inférieure, le maximum d'intensité de ces deux 1 peu au-d* ssi'ws de l'angle inférieur du scapulum (au niv. tares} j le tintement métallique est rare en ce point, la res] pborkgue plus forte dans l'inspiration que dans l'expiration,

dans le tintement métallique, Expectoration peu lia»* 1res, 9 même état ; tintement métallique constaté à 1* WMpHM

et sixième visite. Même état, on entend le tintement avec des intermittences plus grandes.

Le 40, le tintement est moins appréciable, plutôt à l'inspiration. La respiration amphorique, au contraire, est perçue à chaque mouvement respiratoire. Les battements du cœur s'entendent plus à gauche, l'organe paraît reprendre sa position normale; bon sommeil.

Le 6 août, plus de voussure, cœur en place, battements clairs, sonorité normale ; respiration vésiculaire plus faible à gauche, mais peu; état général excellent; on le croit guéri. (De Castelnau, Archives, 18-H, t XII, p. 252.)

0». 20. Femme de soixante ans, dans le dernier degré d'épuisement. Cavernes aux deux sommets. Le 18 juin 1847, douleur vive et subite à gauche ; le lendemain, la paroi thoracique est distendue en avant jusqu'à la ligne médiane, en arrière jusqu'au muscle sons-seapulairo, élastique, manifestement crépitante. Signes complets de pneumothorax. Vingt quatre heures plus tard l'emphysème sous-cutané descend jusqu'au coude. Mort le 21 juin, avec dyspnée extrême. — Autopsie. — L'air s échappe lors de la section de la peau. Fracture de la deuxième cote; le fragment postérieur est appointi et pénétrant ; le poumon gauche adhère i la pierre costale. A la portion inférieure du lobe supérieur, excavation creusée dans un tissu induré correspondant à la fracture, dans l'étendue d'une pièce de 50 centimes. Plusieurs cavernes secondaires communiquent avec celle-ci. Tubercules disséminés. (Gûnsburg, Journal de Hresto«, 1852, Extr. in Archives de médecine, i8.r>3, t. 1er, p. 188 )

Obs. 21. Homme ayant le poumon droit et l'oreillette droite traversés par un coup de couteau. On notait d'abord un bruit de frottement du péricarde avec frémissement cutané, et ce bruit «tait si intense, qu'on l'entendait à 1 mètre de distance. Sur le côté droit du thorax, on percevait du souille amphorique et de 1 écho métallique, mais, de plus, il y avait en ce point un son métallique qui se faisait entendre à chaque pulsation du cœur, et qui était le résultat de l'ébranlement produit dans répanchement gazeux à chaque frottement du péricarde. (Beau, Traité expérimental et clinique de l'auscultation, p. 102.)

Obs. 22. Un journalier de trente-sept ans fut atteint, t mis ans auparavant, d'une plcurite aiguë du côté gauche, terminée par un empyème. Le pus sortit : 1° par une issue dans une des bronches ; 2° quelque temps après par les parois mêmes du thorax. Le malade portait donc depuis longtemps une double fistule pleurale : Tune s'ouvrant dans les bronches, l'autre sur la paroi costale. 11 rendait du pus fétide, soit par la bouche, soit par l'orifice costal.

11 entre ainsi à l'hôpital. L'expansion du côté gauche du thorax est vmblement moindre qu'à droite. La percussion, à gauche en avant, donne généralement un son mat. Dans le tiers supérieur gauche, faible rittonance tympanique. Murmure respiratoire partout diminué. Eu

PNEUMOTHORAX.

haut et en dehors» à chaque battement du cœur on perçoit, comme un écho sonore mais profond, du brait, avec murmure particuli perceptible ni ù. la pointe du cœur, ni au-dessus de flirte, Entre le tmsîème et le quatrième espace intercostal, le bruit est redoublé [ rarlieuïalion slerim-elaviculaire. L'e&piratjnii est ftOOOOipAgftéo d'un souffle rude, et Pinipiration d'un craquement sec et sooote*

En arrière, riiatîfcé de tout te v^u- gauche avec iflMblJMCfliaal Ifl k respiration ; on ne la permit presque plus latuahim ut ; el placée par un souffre lunaire à la racine des bronches ; la toux et lr* p+ fondes inspiration» sont rodes, retentissantes, à peine roéUttùpM caractère peut passer pour de l'exagération du souffle u nance de la voiv p '■ si pas notablement attirée, mais, auv environs h bord intérieur du scupulum. ;i ta redite du poumon et dans I tiers inférieurs, elle a le caractère igophoDique pins marqué si \ inné el la septième vertèbre dorsale.

L'auscultation et la percussion du rùte droH donnent des résulta*

siiti s faisants. — Le malade meurt à la suite d'un areès i-mmilsif diU

une crmiplit ation d'albuminurie.

Autopsie. Arllhtvnrr générale et solide du periranlr ttec If cœur et d

un certain eipacede la plèvre gauche, (tour un peu hypertrophie. PUm gauche fortement adhérente eu avant jusque prie de i-i lune ruàUiM* Lr> adhérences étant brisées, ou trouve nue c;i vite formée par la pli contenant environ une pinte de matière purulente '-paisse. Le peunoe lie, débarrasse d»eeaadbére»ees,e6l réduit à *> potweadi li

*2 1/2 de large ; la partie supérieure crépite a |m -iue; le i**le est cartrifié. Plèvre 1res épaisse, cartilagineuse en quelques endroii poumon et plèvre droits pas altérés. Pas de mention de tubercule* -E« Gairduer, Ext, in Uazrttt médicale de Pari** UM9, p, |(pj i lus. &?, Femme île vingt huit ans, offrant depuis huit ans des ajinp lûmes cal ion in -h de lubrreulisaîiim pulmonaire. Signe» phystquaiitfe douteux de pnemuolhorai à gauche, sans aucun symptdroe g f*f* •* \ i< ■l#.-tit - — iiinrisoiK (Lcgendre, OhservtUwn lue à fa Socièlé mèdicaltén hôpitaux, 13 décembre t S:i4, t. H des BuilHin* de p. S31i

Oks, 24. Ch. IL t dix-neuf ans, étudiant, «tant au \k\[ «mi il dsJtfUi , ■■nnmvr tmil. I ÛWlp la si ttsatinu quciOM cour est t'itilir.'c de pi* tiges, oppression, sueur, frissons, oéphalalgi se sent minnl*

lendemain et repren upations. Quatre join

s'arrêter, Poomitate bu refoulement du emur a droite; un mtc gauche, et on apprend que le mai il pour une affection thorariqnc probablement tuhei-rulentf.

mothorat. Calomdil loue avreia belladone et l'onguent nwrourtet; pott<w

L'épanchement tboracique diminue de plus en plus et finit par être Entièrement résorbé. (Biermer, Wurtzburger medizinische Zeitsechrift, K I", 1861, Extr. in Gaz. mêd , 1861, p. 789.)

Obs. 25. Jeune homme ayant de la fièvre et de la toux. L'auscultation >t la percussion démontraient l'hépatisation du lobe inférieur gauche : natité, respiration bronchique, râle crépitant très-obscur, bronchophoîie. En avant, à gauche, dans la région précordiale, sonorité exagérée. [)éplacenient du cœur refoulé à droite. Pas de signes d'épanchoment kns la plèvre. (Graves, Clinique médicale, t. 11, p. 107, trad. de M. Jaccoud.)

Obs. 26. Le révérend M***, quarante ans, d'une constitution robuste, après un refroidissement : douleur de coté à droite, toux, crachats sanguinolents; pneumonie du lobe inférieur, et, plus tard, de tout le poumon droit; matité en bas et en arrière, adroite; le quatrième jour, sonorité exagérée depuis la région mammaire jusqu'à la clavicule; en ce point, l'auscultation était négative. Le lendemain, matité en ce point, murmure respiratoire obscur et quelques raies, (tuérison. (Graves, loc. cil. p. 112.)

Obs. 27. Fille de vingt-six ans, tuberculeuse lors d'une seconde attaque de pleurésie locale ou du moins d'une affection désignée comme telle, signes de pneumothorax moins le tintement; le bruit de succussion existe. Thoracentèse. Mort après une longue durée. — A l'autopsie on ne retrouve pas la communication des cavernes avec la plèvre, mais rien ne prouve que cette communication n'ait pas existé, tout au contraire, elle paraît plus que probable. (Chalmers, Guy's hospUal Reports, Extr. in Archives de médecine, 1833, t. Il'r, p. 609.)

Obs. 28. Fille de dix ans, atteinte de fièvre typhoïde. Elle est prise d'agitation une nuit, et on observe : en arrière et à droite de l'omoplate on bourdonnement amphorique très-distinct; plus bas, point de bruit respiratoire qui est sensible en avant ; sonorité exagérée en haut ; mutité en bas; sonorité exagérée en avant. On croit à la rupture d'une caserne. Mort le troisième jour après l'accident. — Aucune perforation ; pleurésie purulente ; épanchement peu abondant.

Une seconde observation du même auteur est analogue do tous points et 4 pour sujet une petite fille de dix ans. (Maréchal, Journal hebd., 1. 11, tt»,p. 116 et 119.)

Obs. 29. R*** M***, âgé de vingt-deux ans, garçon de boutique, d'habàodes très-tempérées, d'une excellente constitution, et jusque-là d'une bonne santé, n'a de disposition héréditaire à aucune maladie pulmonaire on autre.

Le 28 juillet, étant obligé d'aller à Bray, et craignant d'être en retard pour prendre le train, il courut pendant un long trajet jusqu'à, la station, s'échauffa trop, et monta glacé dans le train. Le jour suivant, étant

*Qte penche sur le comptoir pendant un temps considérable, il fut saisi

4Hi

PNEUMOTHORAX.

d'une douleur aiguë, violente, dans le côté droit. Un vés

moutarde {muxtard htister) et une dose de médecine purgative le snitl gèrent eon si durablement ; mais les douleurs aiguës persister*!] qu'il n'y attachât pas d'importance.

Le 2 aodt, il retourna, pour affaire, et avec la permission de ses très, a la résidence cl , dans te comté de Stigo, Sa mère reiiur tma qu'il avait de la toux» mais il eu lit ptMJ île cas et contint briguer & la mer (comme il avait coutume de faite à DttMfft) p quatre jours, lorsque, la toux augmentant, sa mère lui fît cess« pratique, Le 9 août, il acheta d'un apothicaire de Sligo une miitlJN contre la lonx, un emplâtre Hiaud et quelques pilules purgatives. Il tou ainsi, sans être ni tout fi fait bien ni iris-malade, jusqu'au .71 amil, lorsqu'il vint à la ville de Sligo, Le jour suivant» qui fut rigoureux, froid et très-pluvieux, il fctoMigé d<> marcher pendant un bon trajet wa environs de la ville jusqu'à heure avancée de la naît, et rent

lui, gelé, btigné, et avec les pieds mouilla. <:<> froid et cette hum* accrurent la douleur qui existait dans le roté, ta poitrine et (esepauta, depuis la date de la première attaque à Dublin. La nuit, peu après s'ètf? mis au Ht, il fut pris d'une violente aggravation de ees douleurs qui fa cataplasmes de moutarde et des linges trempés dans La LhérébeOtUflf chaude furent impuissants à soulager. Le mercredi (jour suivant), li gens de la maison, craignant, la lièvre mi la rapide aggravation , insistèrent pour qu'il fut transporté a l'hôpital

En arrivant au bord du lit, l'auteur fut frappé par | expression trmiïquablemcnt animée et intelligente de l'altitude du malade, et, par uw tendance à la volubilité qui doit lui avoir nui et que Ton tacha doucement de réprimer,

La poitrine étant découverte, le patient couché sur le dos, ou ob d'un premier coup d'oeil les conditions suivantes: immobilité el m entai ion de volume du côté droit, avec effacement des , coslam : côté gauche se dilatant et se contractant labori cœur battant tumultueusement, beaucoup au delà du cote gaucbetl'

sous l'aisselle, comme c'est l'ordinaire dans tes épaocfai ntsthon

ques abondants dans la plèvre droite, gazeux ou liquides, tuais ctmfooi

mi-chemin de l'aisselle à la plus basse côte, ou entre la cinquièi

lisifcmc cote, H n> avait que peu ou point de respiration

L'abdomen étant lui-même tendu et tympaiiisc, cette fonction \n

accomplie presque exclusivement par le surcroît d'activité adjir

eu lé gauche; tellement que tout concordait avec le dia.

pleurésie suraigue, avec cpaiiehcutent séreux, copieux et i

à la percussion, on ne s'attendait pas à trouver un* 1 W*'

nique ntisoho' dam toute l'étendue du attê drail, si éclal

que la percussion pratiquée sur le côte gauche (ou sain) srmUoii,^1

pas relativement, mais absolument mate. Cette résonnai»'*- anomale***-

Eut dans tout le cAté, en avant et sur les parties latérales. On aida le malade à s* asseoir, et la résonna née anomale de la partie inférieure . jaugea en matité complété, dont 1rs limites furent très- clairement définies par une lignr abrupte bien marquée, correspondant au aîxièCRe 0l au septième espace intercostal. Ceci établît le fait d'un épancheiuenl liquide de détendue indiquée par la matité; et je ne doute point, dit l'auteur, que nous n'eussions entendu le clapotement, si l'état du malade nous eût permis d'empl» vit Le degré nécessaire du succussion. Celai i k moment dt mesurer la poitrine, 1 1 le cote droit fut trouvé d'un pouce plus large que le gauche.

Le malade étant de nouveau couché, on observa que la sonorité, anomale à la percussion, s'étendait loin au c^té gauche de la ligne me» dianet indiquant un déplacement du médiastin et témoignant d'un déplacement du cœur. L'oreille lut alors appliquée sur la poitrine pour la première Ibis: le poumon gauche présentant partout imt* inspiration fortement puérile, le droit étant parfaitement silencieux* La résonnance amphorique était surtout bien marquée dans la parole ou la toux ; le sun était particulièrement vibrant et métallique ; et bien qu'on ne put dire avoir jamais entendu quelqu'un tousser ou parler la tète penchée SUT BUG bouilloire de cuivre vide [comparaison employée à l'égard de ce son par k docteur Watsmij, on peut bien imaginer que les deu* sons étaient singulièrement pareils.

I i - signes rationnels, dans celte observation, n uni guère besoin, dit l'auteur, d'être détailles* Lis furent; des dôutfiim aiguës violentes, dans te côté, surtout intenses le long du bord des eûtes et des insertions du diaphragme ; une tuu\ fréquente, avec une expectoration de mucosités mousseuses ; de la dyspnée, 50 respirations, 140 pulsations, pouls compressible et remarquablement dicrole ; langue pâteuse; soif) anorexie ; constipation; décubitus exclusivement dorsal; une teinte bleuâtre de* joues, des lèvres, des mains et de la poitrine, dénotant une insuffisante aération du sang ; enfin, une tète saine, une intelligence intacte et ttiltié vigoureuse.

Le traitement très-actif que nous crûmes devoir employer resta sans effet, et notre pauvre malade mourut le lundi matin, à deux lmm>, juste soixante heures après son admission et cinq jours nets après l*at laque.

Autopsie seize heures après la mort. L'apparence extérieure de la poitrine était la même que celle observée pendant la vie; élargissement manifeste du coté droit, et, maintenant, taittie évidente des espaces iiiteréoMaux. Je sais que nous avons une haute autorité, la plus haute BU [Ui nie la possibilité de ce phénomène, mais il a, Bans aucun doute, existé dans le cas dont il s'agit Bien plus, tv- intercostaux pie*

Ht ut ou» bute tension et une élasticité précisément comme celle

pressent une forte bulle de gomme

que les doigts éprouvent quand

PNEUMOTHORAX.

élastique de Unde, comme celle dont on fait des jouets d'enfant. L'apparence du câtéestpeut-éfre mi<iu* décrite par la pittoresque eipressio fraiic;,iisu bombe que par aucune autre. Ul rtësonnauce, à La percu&sû Fut partout la rnfriie que pendant la vie, ou mêtnc empiétant encore plu loin sur te Gâté franche, au deiu de la ligne médiane ; en fait, elle cl plus sonore que Tabdomen percuté, qui était extrêmement hmpaniqu et du? comme une planche. Cette tension, cette élasticité et cette sailli dos espaces intercostaux étaient encore plus remarquables après l'ahli lion des téguments et des muscles, montrant un haut degré de coifcd Bfttioa de l'air confiné, et la grande pression mécanique qu'il doit avu eiercé. Le thorax fut alors ponctionné avec un petit trocart à hydra Ht et l'air s'échappa avec un bruit intense a travers la canule pendant temps MMI long et avec une force suftîsautc pour éteindre â plusieur reprises la tl anime d une chandelle tenue à la distance de plus» pouces.

Cet air ou gaz n'avait aucune odeur et ne put prendre feu K Un large Kftnanl triangulaire fui alors rapidement enlevé à la pajt>î costale, et permit de constater un état de choses qu'il était presque impossible de regarder comme le résultat d'une action mur bute d eiui] jours de durée. Le OÔté droit du thorax parut entiéremciH TÏded* poumon et d'une capacité presque d oui) le de sa capacité normale, résultat du remarquable et permanent déplacement du médias tin, qui ;i poussé si loin vers la gauche, que les bouts des doigts introduits >i

imim pouvaient soulever l'espace intercostal au delà de la ligne médiane) jusqu'à un pouce du mamelon gauche.

Le poumon était serré et aplati contre le médiastin, excepté en baâ,oà il adhérait à la plèvre diaphrapinatique sur un espace circulaire lirp environ comme une pièce d'une demi-couronne. Il présentait l'apparent» d'une masse mince, aplatie, d'environ 9 pouces de long, 3 de la pas même un demi d'épaisseur. La totalité de sa surface, comme aû8H celle de la paroi costale et diaphragmatique, était couvert* partout d'un* épaisse exsudation de lymphe plastique, d'une couleur sale^ fort sombre, assez consistante sur quelques points, notamment sur le diaphrajrtne? p"ur pouvoir ÉtN décortiquée par ïambeaui comme une faijJi&e hram; riemtfi. H y avait un epaneheraent de séroMlé de 38 onces, &■* geuseet trouble, avec des flocons de lymphe, mais pas une goutte depfli* Alors, j'enlevai avec grand soin le poumon t conservant sa nds

* Je fais, dit l'auteur, cette observation, qui peut, tout d'abord» paraître **» Jiaïsan avec le sujet, parce que. il y a plusieurs années, j'ai eu l'occasior l'opération de la naracenièse sur une vache mourant de pneumaiose, suite d'*11 trop grande ingestion dune certaine herbe, ei le gag (hydrogène) que je pu***** cuer pendant quelque temps avec une large soude en gomme? élastique, fertl* consUmracnL a ver une Gamine d'un bleu pale louies les fûts qu'une cbaniMIe *•• lamée Tut approchée de l'orifice de la lonrie.

dose que possible, pas une goutte de sang ne Réchappant des gros vaisseaux. Jeté dans l'eau, il coula pesamment à fond ; et, à la section, il avait perdu toute trace de ressemblance avec la structure pulmonaire, sauf en ce qui concerne les plus gros tuyaux bronchiques, restant çà et là roides et cartilagineux ; il était un bon exemple de ce qu'on a appelé poumon carnifié, par opposition à poumon hépatisé. A travers les tubes bronchiques nous pûmes ensuite réenfler aisément des portions successives du poumon, de façon à les rendre crépitantes sous les doigts et capables de flotter sur Feau. Nous n'eûmes pas besoin d'autre preuve pour écarter ridée d'une complication pneumoniquc; néanmoins, chaque portion de l'organe fut minutieusement disséquée et explorée.

11 fut évident que les fonctions d'un organe parfaitement sain avaient été tout à coup détruites, purement et simplement par la pression mécanique de l'air épanché, et son volume réduit à probablement moins qu'un cinquantième ou un soixantième de sa capacité première. (W. Swaync Utile, Dublin quarter. journ. of. Med. sciences, novembre 1863.)

Obs. 30. Femme de dix-huit ans, hémoptysie et signes de phthisie depuis six mois; entrée le 20 février 1860. Respiration rude à gauche, expiration prolongée de ce coté, pas de craquements, pas de souffle, pas de gargouillement; traitement palliatif, amélioration. Le 28 février, à dix heures du matin, dyspnée violente et subite avec douleur à gauche ; mort, le soir à six heures. Altération dans le côté gauche seulement, consistant en une grande quantité de petits tubercules non ramollis et disséminés dans le quart supérieur du poumon. A la partie supérieure et postérieure de cet organe, perforation de 1 centimètre de diamètre ; abords très-réguliers, non ulcérés ni déchiquetés. Cette perforation corn* mimique par un trajet fistuleux de 2 centimètres de long avec une caveraule grosse comme une forte noisette, située vers la partie postérieure du poumon (pas d'autres détails, rien sur les signes). (Almagro, Bulletin i* la Soc. anal., 35e année, 1860, p. 291.)

0ns. 31. M. Ch. Bernard présente, au nom de M. Follin et au sien, le poumon d'un homme qui a succombé dans le service de M. Rayer, à tin pneumothorax, douze heures seulement après le début de la maladie. U malade, âgé de quarante et un ans, était phthisique depuis plusieurs années. La perforation siège au sommet du lobe inférieur du poumon gauche, elle a à peine 2 millimètres de largeur. Elle s'ouvre directement dans une petite caverne située très-superficiellement. Le poumon gaucfc offre des altérations bien moins étendues et bien moins profondes que le poumon droit.

De quelques recherches faites par M. Bernard il résulte pour lui l'opitâon que la gravité du pneumothorax, très-grande en effet, a été ce* Pendant exagérée. (Ch. Bernard , Bulletin de la Société de biologie,

4ftX4 « fin \

PNEUMOTHORAX.

Obs. 32. Femme de trente ans, toussant depuis trois mois :\u\* pulmonaires sous les deux clavicules. Accidents violents et rapides de pneumothorax du Coté droit, le 1 mai 18 H, deux mois après rarimiçsîon; mort, le 9 mm, au milieu d'une attaque de dyspnée peu intense I-Acavalion tuberculeuse du sommet droit avec perforation Arch. dv mèdn 18S1,1 XXV, p. ÎÔ9, obs. 111.)

nus. M. M. Sestîè présente on poumon dont la plèvre a été perfurw par un tubercule vers le tiers supérieur et externe; te sujet était w* femme*

La lésion tut manifestée par une vive douleur, déeomp traits, pneumothorax p tintement métallique, etc^ etc.

La perforation présente deu\ lignes de diamètre ; autour eitsti ut dru rougeur et des fausses membranes. L'ouverture communique av caverne presque cicatrisée» dans laquelle vient déboucher un r brotu'Uique ; te poumon* de l'autre coté, présente des restigos de caverwi également cicatrisées. La mort n'a suivi l'accident que de viu>\ pendant lesquels Où fit avec le troc-art den\ ponctions qui prucu I évacuation de l'air. (Sentie, Bulletin de ta Société atiatotHttjUf, L Mil, 1833, p. 197,)

Obs. 3 t. Rossard, vingt et un ans. En octobre 1830, toux opîi Le 2 mars 18'il, pris d'une douleur vive avec dyspnée intense, il" la partie postérieure et supérieure de l'épaule droite; in bout de tm* RetnaftnN Mnéhowrtkrfl sensible, le malade se lève quarante jou l'accident.

Entrée à THotcl-Oieu, le 5 août 1851 ; douleur vague du i la poitrine, toux assez fréquente, crachats nummulaires jaunat; leine fétide; pas de dilatation apparente du thorax. Son ti tout le cote droit ; en arrière, dans le quart inférieur, mutité mal I bruit respiratoire iimplinriqui.. du même rot non nulle cul

au sommet, remplacée par des craquements humides; pas de tÛrieB métallique ; bruit de succussion thoraeique, distinctement entendu .nie

[Mi gauche: sonurité normale, craquements en an crépitants. Mort trois mois après L'admission, d'une méui&giU tuter* euleu-

Autopsie. Pas daîr dans la plèvre droite; pouraou droit voluimmui, adhérent au niveau de son tiers supérieur. Piètre tapissée par unmembrane, mince, lisse et comme poisseuse,

Le poumon droit adhère a la plèvre costale par une fausse iiietnbranr d'un millimètre d'épaisseur; jkis de perforation constatée par ftadh* tion ; mais, en détachant k puumou par une dissection attentive, 00 : eu arrière, iii centimètres du sommet, nue ouverture ovale de ï limettes; elle communique avec une caverne superficielle quj par une fausse membrane, mince, contournant et recouvrant 1' de rouverlure pour se confondre avec le tissu celhilair uni.

Poumon gauche, cavernes au sommet et tubercules dans le reste de on étendue. (Woillez, Archiv. de mèd., 1853, 1. 11, p. 676.)

Ors. 35. Homme d'environ soixante-cinq ans, fort, attaqué d'une toux tepuis deux ans, qui empêchait le travail ; meurt par suite de coliques riolentes.

A l'autopsie, on trouve un pneumothorax droit avec dilatation du :oté droit de la poitrine ; pas d'adhérences au poumon droit, excepté au sommet; vers la partie latérale moyenne du lobe supérieur est un fais- Eau de lames fermes de la grosseur du pouce, d'environ un pouce de ongueur, allant à la plèvre. Sous cette adhérence on trouve une petite ouverture ovale, d'une ligne et demie de diamètre, communiquant avec une cavité pouvant contenir une orange. (Woillez, Archiv., 1853, 1. H, p. 679.)

Obs. 36. Soldat d'infanterie, malade depuis dix-huit mois. Pneumothorax, le 13 mai; thoracentèse vers le 21 mai. Un mois après, retour des accidents ; nouvelle thoracentèse. Mort le 29 juillet, après des améliorations consécutives aux opérations. (John Davy, extr. des Transact. fhilasoph. de 1824, in Archives de mèd.t 1824, t. VI, p. 114, et t. VIII, p. 456.)

Note 37. Le docteur W.-R. Hill a trouvé le pneumothorax six fois sur deux cent vingt malades atteints de phthisie existants à Brompton Bospital. Mais il croit cette proportion trop faible, parce que le3 deux cent vingt malades ont été observés pendant peu de temps. Du reste, 1rs adhérences si fréquentes dans la phthisie expliquent la rareté de cet accident. Sur ces six malades quatre moururent. L'un, le troisième jour, l'on, le septième, et deux autres deux mois environ après l'accident. Un quitta l'hôpital avec peu de chances de prolonger sa vie. Le sixième nonseulement échappa au danger immédiat du pneumothorax, mais quitta l'hôpital après six semaines en un état de santé générale infiniment meilleur.

Le pneumothorax a été observé cinq fois à gauche, une fois seulement t droite, et correspondait, excepté dans un cas, au côté du poumon le plus malade. Quatre hommes et deux femmes. L'autopsie a été laite dans trois des cas. Puis vient l'observation abrégée de la malade qui a guéri et dans laquelle il n'est pas fait mention d'épanchement ptenretique.

Le traitement doit consister en cataplasmes chauds, sinapismes, opiacé* et petites doses d'antimoine, s'il y a de la fièvre. La thoracentèse soulage la dyspnée dans quelques cas, et est seulement un moyen palliatif. (Med. chir. Review, octobre 1861 et janvier 1862.)

Une malade est entrée salle Saint-Charles, n° 36, pour être traitfe d'accidents graves consécutifs à son accouchement. Je désire, Messieurs, profiter de cette occasion pour examiner avec vous les maladies des femmes en couches, et vous exposer ce qu'une étude attentive et continuée pendant plusieurs années m'a appris sur ces affections. Les remarques que je vous présenterai, les assertions que j'émettrai, sont le résultat de l'examen rigoureux, du dépouillement méthodique de 2,276 observations recueillies au lit des malades. J'aurai soin, du reste, dans cette étude à laquelle je veux conserver, autant que possible, son caractère purement clinique, de présenter toujours à l'appui de ce que je vous dirai, des temples empruntés aux documents personnels que je viens de *ous indiquer1. Quant aux discussions que je serai peut-être amené fc établir sur des opinions que l'étude des malades ne me permet pas d'adopter, soyez bien' convaincus que jamais dans ma pensée * critique, que je m'efforcerai de faire toujours avec modération, *e dépassera le fait scientifique, et qu'elle n'aura jamais rien qui puisse effleurer les personnes. Il me paraît indispensable d'admettre que la plus entière liberté doit être laissée à toute discussion, et, pour ma part, je livre sans réserve ce que je puis dire *u faire en médecine à la critique la plus absolue. La science est ^possible sans cette latitude et sans cette complète indépensée. Mais par cela même que les idées doivent toujours pouvoir *tre l'objet d'une critique sans réserve, cette critique doit tou-

1 Tontes les observations dont il a été fait usage dans ces conférence» sont tiisies nias loin. Elles ont toutes été recueillies dans mon service. Lues dans tkqoe conférence, elles n'ont été séparée du texte que pour plus de rapidité et fc clarté dans an sujet qui comportait quelques discussions.

jours pester bienveillante et les personnes doivent être scrupi]

seinent maintenues en dehors de tout débat. D'ailleurs, dans l'examen de cette question, reux dont le nom pourrait venir comme personnification de telle ou telle opinion, sont ou nus nia! 1res ou mes collègues, et les liens d'un respect ou d'une amitié qui me rejouissent également, m'attachent à eux d'une façon trop é Imite pour que la plus légère intention désobligeante puisse m'otre prêtée.

Avant de rechercher ce qu'il but penser touchant les maladies que nous nous proposons d'étudier, laissez-moi vous présenter d'après les faits que j'ai relevés le tableau de la marche tpÊ suivent normalement les phénomènes chez la femme qui vient d'accoucher. Ce tableau sera un prélude utile pour ce que nous aurons à examiner ensuite.

Les phénomènes qui s'accomplissent chez la femme» au moment de l'accouchement, ont été considérés comme des phénontèphysiologiques. Cela es! vrai en ce sens qu'ils traduisent Face plissement d'une fonction importante* Mars, si Ton examine les divers actes qui résultent de raceomplissement de celte fonction, on voit que cette physiologie ressemble beaucoup à de la pathoîo gie, et que la fonction laisse après elle de* désordres et *h lenr.es qu'elle a produits en ^'accomplissant, et qui doivent beaucoup plutôt être rapprochés d'un état pathologique que d*mn !;i( physiologique, à peu près semblables qu'ils sont, et par leur tat matériel et par la nécessité d'une réparation ultérieur*, à 1* états qu'on est loin de considérer d'habitude comme des états mmaux. Celle remarque esl importante à bien méditer, autreni<ni vous auriez grand'peine à comprendre ce qui se passe d,i cas qui se ■ terminent d'une façon fâcheuse, tandis que la. rhos* est très-Facile h interpréter quand on relève attentivement W les détails qui forment comme les anneaux de cette ch&hli meneant à r accouchement le plus régulier et Unissant à l'exempto le plus funeste.

En effet, Messieurs, que se passe- 1- il lors de l'accouche Après Pexpulsion de l'enfant vient l'expulsion du plaeent.i, I* quelle a lieu par le resserrement de l'utérus, qui, tendant a Wp** un volume moindre, décolle et chasse par une sorle dYnuieux et éminemment vasculaire qui i Attire entre la mère et l'enfant. Ce mode d*ei temps qu'il déchire les vaisseaux et produit 1

téricur de l'utérus une plaie par arrachement, diminue cependant l'étendue de 'cette plaie par le rapprochement concentrique des parois de l'utérus. Mais il n'en reste pas moins une plaie violemment opérée, quoiqu'elle soit opérée pour l'accomplissement d'une fonction indispensable à la continuation de l'espèce. H y a là plaie non douteuse; j'insisterai à plusieurs reprises sur ce point, qui domine toute la question pathologique et qui, vous allez le voir, domine même toute la question des suites normales de l'accouchement.

Examinons donc les différents phénomènes que la femme présente après la délivrance. Us nous offrent à étudier deux groupes particuliers de symptômes : 1° celui qui a trait aux modifications que l'utérus doit subir, et 2° celui 'qui appartient à rétablissement de la lactation et qui offre avec le premier des relations plus ou moins directes.

Une fois le travail accompli, la plus grande majorité des femmes éprouvent un frisson qui débute soit au moment môme de la fin du travail, soit très-peu de temps après, frisson qui manque très-rarement, mais qui est d'une intensité et d'une durée variables. Tantôt, en effet, il constitue seulement un léger malaise et dore à peine dix minutes ou un quart d'heure ; tantôt, au contraire, il est assez fort pour déterminer un tremblement général, et il peut se prolonger pendant une demi-heure et même plus de trois quarts d'heure, comme je l'ai constaté plusieurs fois. Qu'est-ce autre chose que ce frisson, si ce n'est la conséquence de l'ébranlement général qu'a causé à la femme cette série de phénomènes que, dans un langage figuré et plein de justesse, on a désigné sous le nom de travail. Or ce frisson vous le retrouvez, comme vous pouvez vous le rappeler, chez la plupart des malades qui ont subi des opérations graves dans les salles de chirurgie. Une fois reportés dans leur lit, ils sont pris d'un tremblement qui varie selon les individus, selon la durée de l'opération et selon la douleur perçue ; c'est le premier effet du traumatisme. Ce symptôme n'a pas d'autre cause chez les femmes en couches, qui elles aussi viennent de wbir une plaie, une perte de sang habituellement assez considé- **Me et des douleurs plus ou moins violentes et plus ou moins prolongées.

Ce frisson, qui n'est autre chose que le résultat du traumatisme, » cependant été considéré par quelques auteurs, quand il a présenté une certaine intensité et surtout quand des accidents ulté

rieurs ont été observés, comme le premier symptôme d'un <:\ t&âê qui débuterait avec l'accouchement, on ne peut guère a^ eepter eefctè manière de voir, car j'ai observé un n<mibiv ^ntttidérablc dp malades chez lesquelles ce symptôme avait été violrat, prolongé, qui n'éprouvèrent aucune espèce d accident et che* \& quelles les couches suivirent la marche la plus même moment les femmes accusent souvent une Boîf maïqufc; Biais il ne faut pas la prendre pour un indice de fièvre, carsi raa interrogez le pouls, vous trouvez qu'il est très-variable quant la Fréquence, laquelle n'est nullement eu rapport avec la durée et a violence du frisson. D'après les faits que j'ai recueillis, le pouls i plutôt de lu tendance a Ôtre assez lent. Vous le trouverez w»arat à 48, 50, 51, 58 pulsations; c'est là, du reste, un fait constaté déjà bien des fois. Rarement le poids dépassera 81, et chiffre qui représentera la moyenne après quatre à six ! Enfin, la fVmme épmuve une courbature souvent trts-p» suite inévitable de la fatigue qu'elle a subie, el il esl assexanli» nuire qu'elle s'endorme pour quelques heures, frisson, abois*ment du pouls, courbature, sommeil, ce sont là, comme voos I* voyez, les indices d'une grande déperdition. Frisson, nliai&emfll du pouls, courbature, sommeil se retrouvent aussi après lespiflfc traumatismes.

Si vous portez votre attention sur l'état local des organes gftitaux urinai res et de l'abdomen, vous verrez tout d'abord que trev généralement la paroi antérieure de cette cavité est Basque tf comme exubérante, Chez certaines femmes même, Il seinUt qu'elle soit prête à déborder par-dessus les os iliaques, et danslr* mouvements de la femme elle oscille en quelque sorte, notant » masse d'un cflté à l'autre. C'est surtout dans ces cas que» Ionqu'un palpe l'abdomen, on trouve un écartement plus on considérable de la ligue blanche, qui permet pour ah pénétrer dans la cavité du ventre, la main n'étant plus des organes qu'il contient que par la séreuse et la peau, dernière membrane est habituellement sillonnée d'éraillure* * chez beaucoup de femmes, se retrouvent Jusque W la Latérale externe des cuisses ou des fesses. L>u n mpiffr

que vous sachiez qu'une grande inégalité peut être nrmuqrfl quant à cette distension de la. paroi abdominale et quant I » conséquences. J'ai trouvé, en effet, bien souvent des femme qui, après plusieurs grossesses, ne présentaient, même im©^

iiatement après l'accouchement, que très-peu de traces de la iistension de la peau, à peine quelques éraillures de cette membrane ; les parois abdominales, revenues complètement ou presque empiétement sur elles-mêmes, n'offraient pour ainsi dire aucune trace de la grossesse qui venait de se terminer à son terme légitime, au neuvième mois ; tandis que j'ai vu certaines femmes, noms privilégiées, qui, n'ayant eu qu'un enfant, de volume orlinaire, ont eu l'abdomen extérieurement ravagé en quelque sorte, et en portent encore vingt ans après de tristes marques. J'ai bien cherché à reconnaître si quelques conditions spéciales pouvaient rendre compte de l'une ou de l'autre forme de cet état des téguments, mais je n'ai jamais trouvé, je dois l'avouer, une influence qui puisse être bien démontrée, et il me paraît impossible de prévoir à l'avance si telle femme portera des traces profondes de la distension de l'abdomen, et si telle autre sera indemne de toute déformation. On sait que cela est, quand on le constate, mais on ne peut prévoir si cela sera ou ne sera pas. Il n'y a pas môme de relation à établir entre le nombre des grossesses ou le volume de l'enfant et la déformation de la paroi abdominale, car j'ai vu des femmes qui, ayant mis au monde plusieurs enfants volumineux, n'offraient que peu d'éraillures delà paroi abdominale. Le fait est donc impossible à prévoir, mais il est bon à connaître, il pourrait Wus être utile dans le cas où vous seriez appelés à éclairer la justice sur le nombre de grossesses qu'une femme aurait pu avoir.

Qu'il soit très-flasque ou qu'il soit revenu sur lui-même, l'abdomen vous présentera vers sa partie inférieure et médiane, directement au-dessus du pubis, une saillie de forme globuleuse. Si ïoos cherchez à la circonscrire par le toucher et à la mesurer exactement à l'aide d'un mètre , vous verrez que généralement cette tumeur présente, de son extrémité supérieure au bord supérienr de la symphyse du pubis, de 12 à 14 centimètres, tandis que d'un côté à l'autre en travers, elle mesure de 14 à 16 centimètres. Ce^ont là les moyennes auxquelles m'a conduit l'observation de plos de neuf cents femmes. Cette tumeur, c'est la matrice revenue sur elle-même, mais conservant encore un volume considérable.

Remarquez, en effet, Messieurs, que dans la grossesse l'utérus te se borne pas à se dilater. S'il ne subissait qu'une ampliation pure et simple, il pourrait s'effacer presque complètement une bb le produit de la conception expulsé, et il disparaîtrait derrière

47fi

MALADIFS ni: S FEMMES EN COUCHES.

le pubis. Mais en même tempe que la capacité 'i-gane&og*

mente ]i;ir !*• fait d<> l.-i , ses parois s'épaissirent, deno*

v<,!ii\ éléments se développent, qui ne peuvent plus disparaîtra par un simple retrait mécanique et qui doivent demander àl'ibsorption de leur faire quitter les parois internes qu'ils épaiaàsr S"u! ei pour les fonctions desquelles ils ne sont plus ufiW. U contraction des parois de l'utérus a opéré pour une forte port 1* diminution du volume de cet organe, comme aussi le ri sèment de la plaie placentaire et la compression des orifices déchires des vaisseaux, mais il n'a rien fait, sur le vol unie été \m* elles-mêmes* qui sont, au contraire, devenues plus épi i >-♦•le fait un muscle qui se contracte.

D'autres fois, l'utérus oITre un volume et des disposition différentes; si, en effet, dans les circonstances auxqn allusion ici, vous prenez les mesures que je vous indiquais 1 l'heure, vous verrez que, contrairement à ce que je vous i le diamètre vrrtir;il sera plus grand que le diamètre Ininsveral» et cela dans de fortes proportions. Ainsi, vous trouvez du fonddf Y utérus à la symphyse du pubis 21 centimètres, et seulrnuti 14 d'une corne à l'autre; ou encore 22 centimètres sur 13 m H de largeur. Mais dans ce cas, le ventre n1 offre plus La forme tèp* Jiètvinent globuleuse que je vous signalais, et au lieu d'une sesli saillie arrondie on en rencontre deux. L'une siège dans 1* I droit, est compacte, dure, c'est l'utérus, dont on tro nient les annexes et dont on reconnaît sans peine la nature. L'tf* tre saillie, qui occupe l'hypogastre, est arrondie, sans dur* limites très-nettement accusées, et on peut petetmajf h ion veau une fluctuation obscure. C'est la vessie distendue par Turis en effet, si vous évacue?: ce liquide à l'aide du calhétéri voyez la tumeur inférieure s'alTaisser et disparaître en nfe temps que la tumeur supérieure, l'utérus, redescend sptintanédNrt et vient se placer derrière le pubis, sur la ligne médiane. l*i férence de la position qu'occupe le fond de l'organe* avant uni l'évacuation de l'urine, peut aller jusqu'à 9 ou 10 cent un l'utérus, qui lout à l'heure offrait 21 centimètres de haut sur li* large, sera réduit à 12 de haut sur 14 de large, et 22 sur 16 tmS sur 13, donnerait 14 à 13 sur 16 et 41 sur 13. Voua cou sans peine comment les faits se passent alors, La vessie, m i distendant, remplit le petit bassin et refoule l'utérus, doolliil mente permettent alors la locomotion dans la région qu'il <

pendant la grossesse, c'est-à-dire dans le flanc droit. Il est utile, Messieurs, de connaître cette disposition, d'autant plus que la distension de la vessie par rétention d'urine peut s'accompagner de douleurs vives et déterminer assez d'agitation pour faire croire au développement d'une péritonite. Beaucoup de personnes ignorent encore ce fait, qui m'a été signalé, il y a bien des années déjà, par mon ami M. le professeur Martins, alors que j'étais externe sous ses ordres. Depuis ce temps, j'ai vu nombre de fois commettre la méprise que je vous signalais, et deux fois entre autres j'ai pu faire écouler dans un bassin l'épancbement péritonéal prétendu, dont la crainte avait nécessité mon intervention.

Du reste, cette rétention d'urine n'est pas toujours douloureuse, et la distension de la vessie reste longtemps inaperçue pour la temme. Quand on étudie de près cet accident, on voit qu'il est dû à deux causes différentes. D'abord, les parois de l'abdomen, étant très-molles et très-extensibles, peuvent subir une distension considérable sans percevoir cette expansion. Elles ne sollicitent donc pis par action réflexe la contraction de la vessie comme elles le font pour leur part dans l'état normal. C'est là une première rai- «on pour que la vessie puisse se distendre sans que la femme ait conscience du fait tant qu'il n'arrive pas à un certain degré.

En outre, une autre cause existe qui, au lieu d'éteindre la susceptibilité de la vessie, éveille, au contraire, la contraction du col et l'élève jusqu'au spasme véritable. Celte cause, la voici : Lors de 1» distension considérable de la vulve dans la dernière phase de l'accouchement, toutes les parties qui composent cet orifice sont également forcées, de là des déchirures non pas aussi fortes et aussi violentes que celle qui s'opère au niveau de la partie postérieure de la vulve, mais de petites fissures qui occupent les bords dn méat urinaire, les petites et les grandes lèvres. Je les ai trèssouvent constatées sur tous ces points. Assez douloureuses, ces petites plaies font que la femme1 redoute rémission des urines qui cause de violentes cuissons par son contact. Elle se retient, et bientôt le col de la vessie entre en un spasme véritable qui s'oppose à l'évacuation spontanée de la vessie, laquelle est d'autant moins capable de lutter contre le col, qu'elle est plus distendue et qu'elle n'est plus aidée par les parois abdominales que nous avons vues si relâchées. En pareil cas le cathétérisrne est de rigueur : il met lin à tous les symptômes que nous venons d'étudier, et, de plus, il permet aux petites fissures de perdre leur sensibilité, sinon

même de se cicatriser et, par conséquent, U guérit et prévient le spasme.

Ainsi, Messieurs, la vessie distendue refoule l'ut é rus en han dons l'abdomen : j'insiste sur ce point, parce qu'on dit génér ment, et on me répétait il y u quelques jours encore, que chez I femme en couche» la vessie remplie d'unie- déprime l'utérus et ] Qtottâ dans le petit bassin : vous voyez combien cette opinion esi peu fondée.

Enfin, Messieurs, pour compléter les renseignement (j& devez recueillir par l'examen local de l'utérus chez h fan vient d'accoucher, il est UD point fort important sur lequel je au appeler votre attention. À la suite de l'accouchement, il p quelquefois pendant quel (pie temps de certaines douleurs Femmes désignent sous le nom de tranchée*. Bien des Éoconchenn les considèrent comme normales et comme salutaires, Salutaires, je m'explique et* tenue jusqu'à un certain point, et vous ailes fûif ijur ce n'est pas au même titre que les personnes que j'indique, n i : » e s normales, c'est lace que je ne puis admettre, Une UÀi trait de l'utérus accompli, si la couche est régulière» il ne doit plus après une demi-heure ou une heure au plus, exister de douleur abdominales, même spontanées. Quand il existe de ces trau < i ^ i{iwy loin de présenter l'état normal, lulérus e>l , I ir;iii v, \$ ùégù des petits accidents suivants : Les orifie» senuv placentaires, au lieu de ne plus donner de sang, en I. échapper encore une certaine quantité, qui, réunir dans l-, utérine qu'elle distend, sollicite par moment les contractions douloureuses de l'utérus, contractions qui ne devraient pas existera qui sont cependant salutaires, puisqu'elles évacuent le sang é surtout puisqu'elles tendent à rétrécir la plaie placentaire.

Non, Messieurs, ces douleurs ne doivent pas e\ister dans lis couches normales. Vous ne devez non plus trouver aucune sensibilité à la pression, Bt remarquez bien que parla pression je ne veai pas seulement parler de la pression e\ pif la main appliquée à plat, SI vous vous borniez à cet tion sommaire, vous pourriez laisser échapper des indications je vous ferai saisir bientôt la valeur. Faites une palpatiou plu* détaillée de Y\\ de ses annexes. Saisissant avec le

et l'index écartes le fond de cet organe, faites descendre chacun de ces doigts sur uj - opposés de l'utérus, Si |

eu bon état, si la coucli ulière, de lun et de Kautr

tous sentirez les annexes (le ligament rond et la trompe) souples, molles, et pendant cet examen la femme ne témoignera aucune douleur. Si elle accuse une sensation pénible, faites grande attention aux annexes, vous les trouverez alors, au niveau du point douloureux, plus volumineuses, plus dures qu'à l'état normal, circonstances sur lesquelles j'ai appelé l'attention et dont je vous dirai bientôt la valeur.

Avant de vous renseigner sur ces divers états locaux de l'utérus, qu'il fallait bien vous faire connaître et vous expliquer, je vous montrais tout à l'heure que les phénomènes observés chez la femme qui vient d'accoucher étaient identiques avec les symptômes notés chez les blessés et chez les opérés après leur accident ou leur opération. La femme en couches présente tout un ordre de symptômes qui continue la similitude et démontre l'identité : je veux parler des lochies. Cet écoulement commence immédiatement après l'accouchement. Dans les douze, quatorze, seize premières heures, il s'écoule seulement du sang pur, plus ou moins séparé en sérum et en caillots, et en quantité peu abondante. L'écoulement sanguin peut cependant, après les premiers moments, augmenter dans certains cas, et vous devez surveiller avec soin ce lymptôme, si vous voulez prévenir chez vos malades des accidents sérieux. Je ne parle pas ici de ces hémorrhagies foudroyantes qui ont lieu immédiatement après l'expulsion du placenta et qui, terribles par leur forme et par leur quantité, ne peuvent être un instant méconnues; mais j'appelle votre attention sur ces écoulements sanguins se faisant à bas bruit et qui, sans entraîner la mort immédiate, peuvent être la cause d'une syncope qui pourrait être mortelle, ou déterminent une anémie qui persistera dans l'avenir. Dans ces cas, le sang s'écoule sans contractions utérines violentes et sans grand éclat. On pourrait méconnaître le fait. Les exemples de ce genre sont loin d'être rares, et plus d'une femme a succombé ainsi. Surveillez donc toujours ce que devient l'écoulement sanguin après la couche, et renouvelez cette surveillance pendant des heures. Si une véritable hémorrhagie continue, cherchez-en la cause avec soin, et portez-y remède. Faites contracter l'utérus, souvent inerte en pareille occurrence; exercez des frictions sur l'abdomen ; saisissez et comprimez légèrement l'utérus lui-même, à travers les parois du ventre. Et, puisque nous en sommes sur ce point, laissez-moi vous citer un hit dont j'ai été témoin, et qui offre un certain intérêt en même

temps qu'il est assez étrange. Il y a quelques ann femme ayant fait une fausse couche à liuil rmns, continuait (Tiroir une hémorrhagie assez abondante pour êtft inquiétan dédain de son accident. Cherchant à quoi attribua n^mar»

rhagie, alors que l'utérus n'était pas très-voliiinim*u*. j«* pratiquai le toucher ponr reconnaître l'état du col et constater s'il n'estait pas par basait) quelques débris fie placenta qui empêchât roceb* SOI] île cette partie. Rien n'existait entre les lèvres du fol; miis à force de recherches, je constatai que le rubde-sac vaginal rtaù tout entier rempli par un caillot, disposé en forma d'anneau, w* tour du col, qui faisait saillie au milieu de lui, Ce caillot était assez dur pour que je pusse le retirer en raccrochant avec tim index et l'amener au dehors sans ie briser. L i\ de trti*

singulière ooncrétion sanguine suffit à faire ces^< ne W-

murrhagique de Técoulement. Je vous ai cité oe fût à ajustât sa bizarrerie, et aussi pour qu'il vous fasse toujours recberdk^ Tétai du col dans les râis où les lochies conservent la forme d'o» véritable héiiiorrhagie, C*est dans les lèvres du col que uni* trouverez d'ordinaire les caillots ou les débris de placenta. *' grande importance à les retirer à propos- Si donr. après heures le sang sT écoule encore en quantité assez notattl l'utérus est distendu, regardez au col : s'il y a un caillot, « le, et la perte s'arrêtera.

Au bout de douze à quatorze heures, l'écoulement des prend les apparences du liquide qu'une plaie laisse échapper i ce même délai, il devient séro-sanguin : un peu plus lard il ■ \ proche de la sécrétion purulente et prend une teinte jaunie M. Pajot a désiré savoir si les lochies renfermaient du pM N à<] moment les globules pyoïdes y apparaissaient; il a vu M. llobin du sang sur trois plaques; ce sang provenait i origines : sur la première plaque, le sang avait été reçudiatemettl après le travail; sur lu seconde, deux heures après; la troisième, huit heures après.

Dans le premier, il n'y avait pas de pus; le second irnfrr quelques globules ; le troisième en contenait davantage. sonl intéressants, et leur explication est bien simple. Pari décollement du placenta il s'est fait, comme Je \nu> l'ai une plaie dans l'utérus; cette plaie a d'abord émis du sanç, il y a eu production de lymphe plastique, et entin, la supjj s'est montrée aiin d'aider au travail de cicatrisation. Le

de M. Robin prouve qu'il y a du pus dans les liquides sécrétés à la face interne de l'utérus; mais je n'attache pas, pour ma part, une grande importance à la présence du pus dans la cavité utérine. Il s'est donc passé là ce qui se passe à la surface de toute plaie, et il n'est nullement besoin d'admettre l'influence épidémique pour expliquer la marche de la sécrétion purulente. Si MM. Tarnier et Vulpian n'ont pas retrouvé la présence du pus dans les lochies, c'est qu'ils ont examiné de bonne heure ou qu'ils ont eu affaire à des femmes chez lesquelles la plaie utérine ne suivait pas une marche régulière.

Vous m'entendez parler sans cesse de plaie utérine, on en a cependant nié l'existence. Ainsi un honorable académicien, dans la discussion de 4858, a repoussé cette comparaison. Selon lui, «on ne paraîtrait pas se douter du mécanisme par lequel se fait la séparation du placenta et l'exfoliation de la muqueuse utérine. L'idée et la théorie qui verraient là une plaie seraient erronées, » et il ajoutait : « Où est la peau, où sont les nerfs, où sont les os, où sont surtout les artères et les veines divisées? » Se fondant sur le mécanisme par lequel a lieu la communication entre les sinus utérins et le placenta, mécanisme si bien étudié par M. le professeur Hobin, l'honorable académicien a voulu établir que les communications des sinus avec le système vasculaire n'existent pas. Je demande la permission de faire observer qu'il a fait une certaine confusion en tout ceci. Que chez la femme à Fêtât de gestation, la communication entre les sinus utérins et le placenta ne soit pas directe, j'en demeure d'accord. Mon honorable ami M. Jacquemier l'avait déjà établi expérimentalement dans les Archives de médecine, t. III, p. 165 à 194. M. Hobin la démontré d'une façon non moins positive (Société de biologie, 1857, t. IX, p. 34 à 41). Mais il faut bien se garder de continuer à appliquer cette explication à ce qui se passe après l'arrachement du placenta, et aussi au mode de communication des sinus avec h circulation générale. Ce que M. Jacquemier et M. Hobin ont ftidié et démontré s'applique à la terminaison périphérique des ■nus et non à leur terminaison centripète, si je puis m'exprimer

Ils ont, au contraire, tous les deux démontré la communication des vaisseaux de la sérotine avec les vaisseaux utérins. M. Jacfoemier établit, en effet, que les veines utrro-plarentaires sont l'exacte répétition de celles qui sont dans les parois de l'utérus,

avec lesquelles elles communiquent par les larges ouverture face interne de l'utérus. Et plus loin... Les veines de l' utero seules coucou mit à lui donner l'aspect d*un tissu caverneu M, Robin, dans le mémoire que }« citais, a démontré que I urir portion de la muqueuse utérine (la sérutine, moins couche superficielle qui s'en est détachée et a par le

placenta), est retenue par l'utérus, c'est parce qu'elle est restée ri< lien vaisseaux distendus, sous forme de larges sinus et n'est pas ettinque, au moine d'une manière immédiate. Cela tient h la toi ce que ses vaisseau \ se continuent avec ceui de la musculeusiv

El plus loin : « Il n'est pas rare d'apercevoir à la surface celle couche (la sérotine modifiée par un travail que vient crire l'auteur) les orifices vasculaires Louches pur des • neux bruns, rougeatres ou un peu décolorés, Si Ton poursuit, la dissert ii m avec les ciseaux, ces caillots dans la profondeur i la membrane, on est conduit bientôt jusqu'aux sinus de la mu culeuae utérine, pourvue de vaisseaux plus volumineux; i ce iimau qu'ailleurs, Hn est frappé de l'aspect uréolaire, caverneux, qui* donnent à cotte couche les anastomoses de ces larges vtiisseain une fnis qu'on les a ouverts. »

Vous le voyez, Messieurs, selon M. Robin lui-même, Wtt chose est la surface de la sérotine quand le placenta \ ad h-' membrane, quand le placenta est détaché, et Lee lieu Laires de cette membrane avec les vaiftseaui gui rampent dansl* tissu musculaire de l'utérus, sont évidents pour le savant proteseur. Rien ne me parait plus exact que la description qirU Bfflb a donnée, Nombre de fois, dans les autopsies que j'ai faitconstaté la rigueur et la fidélité de ces détails, Les sauce*

anuîumiques répondent donc pleinement à la question.

Kn autre, sj les sinus ne communiquaient pas avec la nrenlatiati gé&érale, <>n ne comprendrait pas d'où vient le san. Ilots cfaaz la femme qui éprouve une perte après la délivrant. Pourquoi donc, s'il n'y ;t pas de communication i tkm générale, la femme peut-elle mourir d linnurri, pett qu'un ait Fait quelques autopsies, on a pu, au rentrai • Je l'ai pratique nombre de fois moi-même, suivre d> placentaire à une des grosses veines qui rampent M l'utérus ej n déversent dans les vi branches des plexus pampiniformes, le canal d'un sinus qui, dan! la rie, avait donné certainement le sang qui *veal éooe

omprenà même difficilement la négation de ce fait. Et ai voua oulez compléter vos connaissances sur les rapports que pré* mtent entre elles, relativement à cette communauté vasculaire, » diverses parties de l'appareil génital de la femme, lisez le beau lémoire que M. le professeur Rouget a publié sur les organes reciiles de la femme (Journal de la physiologie t. I, p. 320 à 41, 479 à 496, 735 à 755). Peu de travaux sont aussi intéressants, t les lumières que cette étude jette sur la pathologie des femmes a couches sont vives et précieuses.

U y a donc communication entre la circulation générale et les dans utérins; et la division de ces derniers, comme aussi la rupture des implantations fibreuses du placenta, constitue bien une plaie. Il n'y a pas de peau, de muscles, de nerfs et d'os divisés, parce que l'utérus ne comporte aucune de ces parties. Mais il y a une surface inégale, saignante, qui plus tard bourgeonne, suppure, et qui constitue bien une plaie (sans os, ni nerfs), et qui la constitue au point de vue chirurgical essentiel, dès l'instant ftfune partie du système veineux est divisée violemment.

C'est avec un grand bonheur que moi qui soutenais le fait et toutes ses conséquences en 1858, comme vous le savez peut-être, j'ai vu M. Pajot défendre dans ces temps derniers l'existence de cette plaie utérine et lui donner l'appui de son talent si éclatant H si justement reconnu.

Seulement il est une proposition de cet auteur très-distingué fui nécessite une sorte de commentaire. M. Pajot ', dans les leçons fu'il vient de faire récemment et qui ont été publiées dans la Gauttt des hôpitaux, dit que : « En appliquant l'une contre l'autre leB livres des vaisseaux déchirés, en rapprochant jusqu'au contact les bords de la solution de continuité déterminée par le décollement du phcenta, la contraction utérine devient la cause déterminante de k cicatrisation par première intention. » Malgré toute la valeur {n'aura toujours pour moi toute opinion professée par un observateur aussi remarquable et aussi indépendant que M. Pajot, on ne |eut accepter textuellement cette manière de voir. En effet, il ne me ttible pas que la plaie placentaire soit dans les conditions qui perlaient une véritable réunion par première intention. Elle mesure tout d'abord 15 centimètres au moins dans tous les sens. Le retrait de l'utérus en diminue certes beaucoup retendue. Cette contraction

* Garnie dm hôpitaux, 35 février 1863, n» 23.

amène bien, en effet, raccoleinenl des lèYPôe ilos \ aisseaux déchir et ils peuvent, eux, se cicatriser par une aorte de première iutentkm; mais il n'en reste p;is moins une surface de plusieurs eenline tous sens, qui constitue une plaie large, plaie, et qui ne peut Iriser par une réunion, puisqu'il n'y ;i p:is de lèvres île plaie à réuni Cette suiiiee alors doit nécessairement suppurer et >e guérir Sfffi un bourgeonnement dont on observe le travail, lorsque, cornu j'ai pu le faire, nu examine l'utérus chez tirs t'ennm-s q&] 80 combent peu de jours après la couche à des maladies accidentel!* indépendantes de l'appareil génital! telles sont desphth p.it exemple, C'ett justement cette réparation par suppuration i détermine l'écoulement lochial avec les changements qui dans sa composition, écoulement qui, en dehors des cas i iadie, ne manque jamais d'exister.

Ainsi donc, il y a après l'accouchement une plan i qui va suppurer, et la preuve de cette suppuration, r'esi iju n'y a pas d'exemple d'accouchées qui n'aient | Inrhies. Six jours après l'accouchement, vous voyez que wJ surface n'a plus que \ à G centimètres de diamètre, quVUe inégale, mamelonnée, bourgeonnante, et vous voyez les des bouches vasculaires accolées et au-dessous d'elles ta îumiètv du vaisseau est oblitérée par un caillot fîbrineux. Puis peu à \#u ers vaisseaux reviennent sur eux-mêmes, leur calibre diminua leur fettrémitéae renne complètement; les débris de I se détachent, les bourgeons charnus s'affaissent, la surrace i toie, devient de moins en moine étendue et iïnit par être îi par se recouvrir d'une nouveUe couche dY-piihéliuiii.

Les caractères de cette pluie, sa manière d'être et la roi que suit le travail de réparation de sa surface, tout eeî.i au point de vue pathologique, un grand intérêt J'y revient!]

Mais les lochies ne sont pas uniquement constituées par do et par du pus. La partie de la face interne de Y utérus, qui pas le siège de l;i plaie, a perdu son épithélium par la chttl la caduque, et le tissu utérin est alors le siège d'ui mucus (jui. en s1 écoulant avec le liquide séro-purulent que f la plaie, donne aux lochies une apparence filante toute p;

Les lochies rint normalement une odeur fade et dés chez quelques femmes, et plusieurs jours après 1 vers le quatrième environ, une odeur spéciale d'une fétidil trérne >>■ développe parfois, même alors que la femme q]

précautions de la propreté lu plus scrupuleuse. Ce n'est pas du toat l'odeur de la gangrène, ou la fétidité de la putréfaction. C'est beaucoup plutôt quelque chose qui se rapproche, avec exagération, de Fodeur que présente l'humeur contenue dans certains kystes sébacés. J'ai remarqué nombre de fois que cette particularité était observée surtout chez les femmes brunes, à système pileux trèsdévcloppé. Chez ces femmes aussi, les diverses sécrétions, celles des aisselles par exemple, rappelaient un peu ce caractère de fétidité. L'apparition de cette odeur n'est pas d'ailleurs d'un pronostic sérieux : elle a lieu en dehors de toute influence épidémique et ne doit nullement exciter votre sollicitude. Une autre fétidité survient aussi dans des circonstances différentes que vous devez connaître. Chez certaines femmes vigoureuses, il se fait, par suite de la pression prolongée du fœtus, une mortification très-superficielle de certains points du col, du vagin et de la Tolve. Ce sphacèle peu profond est facilement méconnu, et il ne produit souvent d'autres inconvénients (pie de donner aux lochies une nouvelle fétidité, au moment de l'élimination de l'eschare. Mais cette fétidité est toute différente de celle que j'indiquais tout irheure, et, sans ôtre dangereuse, elle constitue cependant (comme ïous le voyez par l'indication du mécanisme qui la produit) un accident réel, qui n'est que l'esquisse, pour ainsi dire, de celui que doils rencontrerons plus loin.

La transformation purulente des lochies se manifeste après la couche à une époque qui peut varier. Sur 37 femmes dont les ftites de couches ont été régulières, je l'ai vue survenir le troilième jour 9 fois, le quatrième jour 4 fois, le cinquième jour 10 fois, le sixième jour C ibis, du septième au dixième jour 'fois. Enfin, sur une femme qui était dans l'état le plus régulier, c'est le seizième jour seulement que l'écoulement lochial a «0 l'apparence franchement pu ri forme.

Des accidents légers survenus dans la couche ont paru coïncider avec un peu de retard dans l'époque de ce changement, feus la différence a surtout consisté en ceci, que chez certaines fci 34 femmes de cette» catégorie, il y en a eu une chez laquelle i*«st au quinzième jour seulement et une au vingt-septième jour Utt k conversion purulente des lochies s'est opérée. Les autres plus nombreux étaient compris entre le troisième et le ème jour, tandis que dans la série tout à fait régulière, Tétaient, comme vous venez de le voir, entre le troisième et

le sixième. Cette apparence purulente des lochies va ensuite en se modifiant graduellement. Gomme la suppuration d'une plaie, l'écoulement lochial diminue graduellement ; le pus est de moins en moins abondant, jusqu'à ce que tout écoulement soit supprimé ou qu'il ne reste plus qu'une perte blanche, toute vaginale, dans laquelle les leucocytes sont peu nombreux.

L'époque de la cessation des lochies est fixée du vingtième au trentième jour en moyenne dans les différents traités spéciaux. Il y a encore ici de grandes variétés, et les chiffres que j'ai recueillis ne sont pas entièrement d'accord avec ces indications. Ainsi sur 146 femmes que j'ai pu garder assez longtemps à l'hôpital pour cela, j'ai recherché avec soin l'époque de la cessation des lochies ; 40 de ces femmes ont eu des couches les plus régulières, et chez elles les lochies se sont supprimées du troisième au dix-septième jour. Les chiffres les plus forts li, 7, 4, se sont trouvés pour le troisième jour, le sixième jour et les septième et neuvième jour. 86 ont éprouvé quelques accidents légers, et la suppression définitive des lochies a eu lieu entre le troisième et le trente-neuvième jour. Les chiffres les plus élevés, 14 et 13, étant fournis par le huitième, le neuvième et le dixième jour.

Vous le voyez, il y a de grandes différences, et il n'y a aucune gravité dans cette suppression des lochies en elle-même. C'est dans la coïncidence des symptômes fâcheux que git le danger, et cela est si vrai, qu'il s'en faut de beaucoup, comme je vous le dirai, que la cessation des lochies soit observée chez des femmes atteintes des symptômes les plus graves. Je les ai vues, au contraire, alors diminuer sensiblement, mais persister encore, et je les trouve notées, mais peu abondantes, par exemple, chez des femmes mortes seulement le treizième et le seizième jour après leurs couches.

Avant de disparaître, les lochies présentent, au point de vue de leur constitution et de leur couleur, quelques particularités qu'il est utile de bien connaître. Ainsi quelquefois vers le sixième jour, quelquefois plus tard, elles redeviennent sanguinolentes. Le sang est mêlé au pus, ou même il est pur. Ce léger trouble n'a pas en général de gravité, il provient tantôt de ce que li femme a fait quelque mouvement imprudent, ou bien de ce qu'elle s'est levée, tantôt enfin elle a commis quelque écart de régime alimentaire. Sachez aussi, car il vous faut savoir ces honteuses

\ pour les écarter et les proscrire, que cet écoulement sançuin pourra être le résultat du coït ou de la masturbation. Dans tous ces cas, il se passe ce que Ton observe chez un blessé sous les mêmes influences, c'est-à-dire une stimulation de la plaie ?n voie de réparation, une sorte de gonflement des bourgeons rasculaires, comme on l'observe encore sur un vésicatoire dans les circonstances analogues ou sous l'influence d'une irritation mécanique. Cet écoulement sanguin n'est pas grave, si les causes qui l'ont produit cessent et si l'excitation est restée dans des limites modérées; autrement il pourrait n'être plus le seul phénomène, et comme chez un blessé, en semblable occurrence, la lièvre pourrait s'allumer, et une série de symptômes fâcheux pourrait se produire.

Enfin j'ai vu, à une époque beaucoup plus avancée de la couche, le même écoulement sanguin se produire, et dans ces cas, il ne semblait plus devoir être rapporté aux influences que je vous indiquais. Il venait au milieu des lochies abondantes encore composées de pus, mais diffluentes, et chez des femmes épuisées par de mauvaises conditions hygiéniques ou dans un état de cachexie, chez des tuberculeuses par exemple. De même vous voyez quelquefois, chez des individus placés dans des conditions analogues, les plaies extérieures fournir des hémorrhagies qui se rattachent alors à un Ôat anémique. Ici encore il faut la coexistence de phénomènes utérins, péritonéaux ou de symptômes généraux graves pour constituer une menace sérieuse.

Les lochies se prolongent souvent, a-t-on dit, et je vous ai montré que chez certaines femmes, ayant éprouvé quelques accidents légers, l'écoulement puriforme n'avait cessé que vers le trente-neuvième jour, tandis que le seizième était le terme le plus éloigné chez celles qui avaient offert des couches régulières. D y a lieu de rechercher, chez les femmes qui présentent un écouement lochial, s'il n'existe pas dans l'état organique de l'utérus [uelquc modification particulière qui puisse rendre compte de ces lifférences. 11 y a en effet, Messieurs, une particularité sur la- [uelle l'attention n'a pas, selon moi, été suffisamment éveillée : je eux parler de la déchirure, ou, pour mieux dire, des déchirures du *>1 utérin. Cet accident est assez fréquent, et pour vous en contàncre, vous n'avez qu'à examiner cet organe, comme je l'ai fait hez un certain nombre de femmes. Vous constaterez alors que le Kmrtour du col présente plusieurs petites fentes assez analogues à

ce que seraient de petits débridemenl s pratiquas sur plusieurs pot n de 60ii orifice, La plaie utérine u*esl donc pas la seule, eteea déchirures peuvent avoir parfois une grande importance; elles su d'habitude cicatrisées eu môme temps que lu plaie utérine* M quelquefois la cicatrisation de la pluie du col se fait attendre pllU longtemps que celle de k face interne de l'utérus, entretenue qu'elle est par l'écoulement qui baigne tà\ orifice ainsi déchi et c'est à elle souvent que Ton doit rapporter la prolongation de h durer des lochies. J'ai eu aussi roceuMnti d'observer une ferai chez laquelle, à lu suite d'un accouchement difficile, les lochie? durèrent très-longtemps avec la forme purulent.* ; en *in ehereli la cause, je vis bientôt que, en même tempe que le col si déchiré, de longues portions du vagin avaient été mort i fiées superficiellement, l'élimination de C88 eecharee étendues et ficieHes, comme aussi k cicatrisation des plaies qui leur étaient consécutives, expliquaient facilement k prolongation de i lement lochiaL

Enfin, Messieurs, laites bien attention à k forme du tern ment chez vos malades, et vous verrez que souvent ces lochies prolongées ont eu lieu chez des femmes lymphatiques, Ches feflttt k plaie utérine et les plaies du col utérin donnent lieu à Dés suppurations intarissables, comme on le voit, pour les hleasi même pour les simples vésicatoires chez les sujets de cette forme de tempérament.

Vous le voyez, l'étude attentive des lochies, de leur nature et de leur marche, confirme pleinement la similitude que je vous signalais entre la femme en couches et le blessé, puisque les conditions de cet écoulement sont absolument les mêmes qpaa eeUfl de l'écoulement qui se produit à la surface d'une plaie eu ration cicatricielle, et que les mérnrs inlluences produisent dan* l'un et Fautre cas des effets entièrement semblables.

Quand je vous parlais dans notre dernière conféra tueurs, «les changements successifs qu'éprouvent les Loehiea caractères divers qu'elles présentent dans leurs divers*

us ai signale un écoulement sanguin qui peut se montreras**

ugtemps après les couches, alors que les lochies sont encore puilentes, et nous avons recherché h quelles influences on devait ittacher cette petite hémorrhagie qui, vous vous le rappelez, est ée au bourgeonnement de la plaie utérine. Vous verrez souvent s femmes ou les personnes qui les entourent présenter ces écouîments sanguins comme le retour des règles. Vous savez que vous ic devez pas accepter une semblable interprétation. C'est seulenent six semaines, parfois deux mois ou môme trois mois après la :ouche que les règles véritables se reproduisent lorsque la femme ne nourrit pas. La lactation, en effet, empêche pendant sa durée le rétablissement des fonctions menstruelles, mais cependant l'époque du retour des règles chez les femmes qui ne nourrissent pis, comme leur suspension pendant toute la lactation, peuvent offrir de grandes irrégularités. Ainsi, pour ce qui est de ce dernier fait, vous verrez souvent des femmes chez lesquelles les règles se rétablissent vers le cinquième ou sixième mois de la lactation, ans que le retour de cette fonction nuise en rien à la santé de la femme ou à celle de l'enfant.

Quant aux femmes qui ne nourrissent pas, l'époque de deux ou trois mois, pour le retour des règles, peut être de beaucoup dépassée. Votre attention doit être alors vivement éveillée, et vous devez rechercher quelle cause peut avoir ainsi enrayé cette importante fonction. Vous trouverez à ce sujet des circonstances d'un °frfre et d'une valeur bien différents. Ainsi, la femme peut être devenue enceinte de nouveau avant le rétablissement de la fonction loi nous occupe en ce moment. Les faits de ce genre sont loin d'être ftres, quelle que soit la condition sociale de la femme. C'est là une Qtonstance qui, sans être très-fâcheuse, est cependant regrettable. Ailleurs, vous constaterez un travail pathologique local se développant sur un organe voisin de l'utérus, tels sont les phlegmons Péri-utérins, les altérations des ovaires, les péritonites chroniques localisées. Vous comprenez facilement que de telles maladies enfcfcvent sensiblement les fonctions utérines. Mais ne bornez pas r<>s recherches aux parties voisines'de l'appareil utérin. Le travail ^rbide est souvent beaucoup plus éloigné, et votre premier deroir est alors d'examiner scrupuleusement l'état du poumon. 11 fr'fcst pas rare en effet de trouver dans une affection tuberculeuse k cet organe l'explication du retard constaté. Rappelez- vous que * grossesse a la plus fâcheuse influence sur l'évolution des tuber- ^les pulmonaires qu'elle hâte notablement. Vous verrez malheu-

reusement trop souvent dos femmes, qui n'avaient oiï< qu'alors aucun signe de phthisie pulmonaire, se remettre mal leurs couches et arriver graduellement à un étai grave, dont Tn sence du retour des règles aura été parfois le premier sign;d.

Enfin, une autre influence, heureusement moins grave, aussi avoir pour conséquence l'absence des règles après Paca i ment, pendant un délai bien plus long que celui que je vous ai indiqué : je veux parler de la chloro-anémie. Vous n'ignorez pi bel état es) habitue] chez la femme pendant la grossesse, tpn à lui que doivent êlre rapportés les troubles divers, considérés jadis comme la conséquence d'une pléthore gratuitement adltl cas, Rien nYst plus simple au reste que l'appauvrissement d'une organisation qui a été chargée de fournir au déxelupprnienautre être. Mais, en outre, la perle de sang qui accompagne I'mcouchemenl vient encore aggraver cette tendance cbloro*anéc que, et, pour peu que la perle ail été nu peu considérable W I Û constitution ail été déjà un peu anémiée, l'étal ehloroticp.arriver à de telles proportions, que l'aménorrhée constitue un è ses symptômes les plus viveî ne ni exprimés. Mais, sachez-la 11 n'est souvent pas très-facile, dans ce cas, de démêler à inlluenceon a affaire, et plus d'une fois vous resterez inquiets quand vous verrez le retour des règles manquer chez vm&t&BÉê offrant tous les signes de la chlorose, pour peu qu'elle présente quelques symptômes propres h faire craindre l'existence do tubercules pulmonaires. Redoublez alors d'attention, i de multiplier les examens directs, et sachez qu'en pare rence il faut aller, dans l'emploi de* préparations ferrugn. plus doucement que dans les cas où les fonctions pulni" ne sont nullement en cause.

Je tous ai indique encore, Messieurs, dans notre dernier* etifr férence, le volume que présentait l'utérus après l'accoucha voyons maintenant ce que devient cet organe et rechercbûffl les modifications qu'il subit et la cause de ces divers ciuuîjî*mante* Comme je vous l'ai dit, le volume de l'utéroa dtmifl* tout d'abord par le fait de la contraction même de La conséquence immédiate de cette contraction, ww est l'occlusion des bouches vascukires, l'arrêt de rhéra le rétrécissement de la plaie placentaire* La surface d qui offrait (mil d'abord de 12 a 15 centimètres se trou\<- i

h G. Telle est la cause primitive de la diminution de voluntt

de l'utérus, comme je vous l'ai dit. Il reste encore cependant, avec les dimensions que j'indiquais plus haut, 12 centimètres sur 14 environ ; mais il subit graduellement une nouvelle diminution. Comme vous le savez, Messieurs, il y a alors résorption graduelle des produits développés dans la trame môme du tissu utérin pendant la grossesse. M. Robin a étudié avec son talent et son exactitude habituels ce travail de résorption des éléments utérins. Il a constaté qu'au terme de la grossesse l'utérus présente trois éléments notablement développés, savoir : des fibres cellules, des granulations graisseuses et une matière amorphe. C'est sur ces éléments que l'absorption s'exerce pour diminuer le volume de l'utérus. Ce mouvement n'offre pas tout à fait le même caractère sur les diverses faces de l'utérus. Ainsi, tandis qu'à la surface péritonéale les divers éléments, surtout les fibres cellules, diminuent seulement de volume dans une très-forte proportion sans disparaître entièrement, les fibres cellules de la face interne deviennent graisseuses et disparaissent tout h fait en même temps que les antres granulations graisseuses et que la matière amorphe. Les éléments se condensent donc en quelque sorte h la face externe, et ils disparaissent h la face interne. M. Robin a constaté en outre que les nerfs de l'utérus sont plus gros pendant la grossesse que dans l'état physiologique opposé. L'augmentation du volume tient surtout à celle du névrilemme, mais on peut considérer aussi que les tubes nerveux sont devenus plus gros d'un sixième enliron. (Société biolog, t. V, 1833, p. 71.) Cette augmentation disparaît aussi graduellement en môme temps que les autres éléments s'amoindrissent ou se résorbent. Enfin, les vaisseaux si développés reviennent également à un plus petit calibre, et leur disposition se rapproche alors de celle du tissu érectile à l'état de vacuité.

On admet généralement que l'utérus disparaît derrière le pubis du huitième au douzième jour ; mais il y a une grande divergence d'opinion à ce sujet. C'est que ce retrait de l'organe, même chez les femmes qui ne présentent aucun symptôme de maladie; est assez variable. J'ai cherché à m' éclairer sur ce point h l'aide des observations que j'ai recueillies h l'hôpital Beaujon pendant les années 1838, 59, 60 et 61. Dans ces faits j'ai choisi ceux qui n'ont trait qu'à des femmes chez lesquelles on n'a pu constater aucune espèce d'accident; le volume de l'utérus a été noté 938 fois avec rigueur, et voici les résultats obtenus. Les femmes qui ont fait le

MAI AIMES DES l'KMMES EN COUCHES.

sujet de ces diverses observations peuvent ètne migées en Irais < tégories, à propos du jour de leur sortie, moment où le dernier ea men a 4M possible, La première renferme 385 femmes, qui 9QB sorties h\ jours après leur accouchement : sur ce nombre, U ne présentaient |H n^ 1 uh-ins p<Teiqttiljh« îiii-dosSM du puhi- 105 il était petil 61 ne pouvait Aire senti que trèsHlirfjcuYnieiit ; enfin, chez 153 de ces femmes, l'utérus etail encore assi-z volu milieux.

Dwis la seconde catégorie, la sortie n'a eu lieu que le nen jour: sur 386 femmes qui ont été dans ce cas, l'utérus Et'éf! plus perceptible 215 Ans; chez 105 il était très-petit, entiru sur 7b il était encore vtJu minen\ .

t:»7 sont sorties le quinzième juur : il 7 fuis on ne sentait plu rulérus; 14 fuis il était très-petit, et 26 fois il était enoon milieu, Si maintenant, pour avoir une vue plus g\ réunit dans chaque catégorie les cas dans lesquels l'utérin entièrement disparu derrière le pubis, a ceux dans lesquels e#l organe était >i peu volumineux qu'on pouvait le considérer c l subi an retrait presque comparable à celui «les exei précédents, on voit que : sur 385 femmes sorties le sixième jour, l'utérus était disparu ou presque disparu 232 lois, et ijtie ! il avait, conservé un volume considérable; que chez celles qui «[mitèrent l'hôpital le neuvième jour, les deux premiers chiffres i tuent un total de 320 sur 396, tandis que le chiffre qui repi les cas dans lesquels l'utérus était volumineux est seuleni etqu enfin, àquinze jours, sur 157, on trouve pour les deux pi chiffres le total de 131 et 26 seulement pour le dernier, I réunissant eu deux nombres seulement, on voil que, sur 938 femmes Bottant de l'hôpital du sixième au quinzième jour, 91 01 pouvait plus sentir l'utérus au-dessus du pubis 683 fois, tawife que 255 femmes avaient encore, au moment de leur sortie, 1 notablement volumineux. Mais si cet organe disparaît pli moins complètement derrière le pubis, il n'en faut pas coueliuv pe, lorsqu'il en csl ainsi, toutes les modifications iinprn Mm volume et à sa structure par suite de la grosses»! paru, ce serait là une erreur; car l'utérus ne revient toul à fait normal qu'un mois ou six semaines après : meut, et il faut bien savoir que, même alors qu'il esl POUrf dans l'état physiologique le plus complet t l'utérus esl plus volumineux qu'avant la conception, et qu'il faut A

nées sans nouvelle grossesse pour qu'il rétrograde à son volume premier.

À quoi doit-on rapporter ces variations dans le retour de l'utérus à son volume normal ? Il est assez difficile de l'expliquer, d'autant plus que, parmi les femmes qui ont conservé longtemps un volume notable, un certain nombre étaient primipares. Chez elles on ne pouvait donc pas invoquer l'influence d'une grossesse antérieure, circonstance probablement favorable à cette lenteur du retrait ou pour mieux dire de la diminution du volume de l'utérus. Les différences que nous signalons ici tiennent bien évidemment h des influences tout individuelles, en vertu desquelles la résorption est moins active chez certaines femmes.

Ce fait doit nous arrêter encore un moment. On a en effet attaché une certaine importance à ce volume persistant de l'utérus sur lequel M. Jules Guérin a particulièrement insisté dans la discussion de 1858 à l'Académie de médecine (séance du 1er juin). L'honorable académicien, Messieurs, a eu bien raison, quand il a rappelé que chez les femmes présentant des phénomènes graves, l'utérus restait toujours volumineux pendant longtemps. Cela est parfaitement exact, je l'ai constaté pour ma part sans aucune exception. Mais, quant au rôle qu'il fait jouer à ce volume permanent de l'utérus pour la production des accidents, je ne saurais l'accepter. Pour ce savant académicien, l'utérus, en restant volumineux par inertie, permettrait l'introduction de l'air dans sa cavité, ce qui transformerait la plaie utérine en une plaie exposée, au lieu d'une phie fermée qu'elle représenterait dans les autres cas. Mais qu'il me permette de lui faire observer que, môme alors qu'il reste volumineux, l'utérus n'est pas pour cela réellement inerte. Comme je vous le montrais tout à l'heure, ce n'est pas la contraction mais l'absorption qui doit opérer la seconde diminution du volume de Totems, si je puis m'exprimer ainsi. C'est elle qui fait défaut dans les cas indiqués, et il n'y a pas là inertie, manque de contraction, mais absence ou lenteur de l'absorption. A ce moment , l'effet delà contraction est assez complet pour permettre la fermeture de l'organe à l'air extérieur. Ses parois, même alors qu'elles restent volumineuses, sont presque en contact, et je ne saurais comprendre, même en présence de l'expérience que rapporte l'honorable académicien, comment l'air extérieur pourrait s'introduire dans l'utérus ou même dans le vagin. Est-ce que, à l'état normal, l'air entre habituellement dans ce dernier conduit ? Je ne vois pas

d'ailleurs quelle force pourrait pousser l'air jusque dans la cavil Utérine qui contient encore des liquides sécrétés à son int Enfin, c'est ici que les faits que je voua indiquais tout à Theur d'après les observations que j'ai faites h l'hôpital Beaujon, ïinit une valeur réelle, 255 femmes présentaient un utérus u lumineux à un moment postérieur à l'accouche nient, et elles nTont jamais éprouvé aucun signe de maladie. Je sais bien • pourrait dire que 153 d'entre elles sont sorties le sixième jour et que les accidents auraient pu se développer ultérieurement* mais je vous ferai remarquer que chez elles la santé était pai que plusieurs que j'ai revues ultérieurement ont affirmé leur bonne santé ne s1 était pas démenti', vA l niin, je vous i pellerai que 2G de ees femmes, conservées aussi bm^lemps qu? possible, n'ont quitté l'hôpital que le quinzième jour, sans présenté le moindre signe de maladie, pion que, à ù& quinzitaiu jour, l'utérus était encore très-volumineux. Ces observations me semblent peu favorables à la théorie de M, Jules Guérk, qui, à cela près, est tout a fuit dans le vrai, u quand il sou-

tient le point de départ purement utérin des accidents qu'il a d'ailleurs si bien étudiés,

Ainsi, Messieurs, le retrait graduel de l'utérus est la loi, wtà une loi qui n'est pas sans exceptions, et il n'y a rien à iclél fâcheux en présence de ces dernières quand aucun phénomène morbide ne se développe, et parmi tous, laissez-moi insister sur la nécessité de h souplesse et de l'indolence des annexes, condition imlisjM nsable de l'état normal.

J'arrive maintenant, pont' compléter le tableau dos suites d* couches normales, à l'étude d'un ordre de puênuinènes'pour l* quel il semblerait qu'ait été prononcé ce mol ninteu\, trêàà mundum disputât ioni earum. Je veux parler de la fièvre de lait

L'existence de cette lièvre a clé niée par de* distingues, qui ont vu, dans les accidents qui la cane commencement de maladie, mais non une conséquence < bassement de ht sécrétion du lait. Je ne croifl f plus fondée que celle de M. Cruveilhier, qui considère q venu ut rébnlr, ({rM-ué sous le nom de lièvre de lait, n'est autt* Chose que la réaction déterminée par la plaie ni* de (lèvre traumatique, Cette manière de voir s'appuie mit i physiologique généralement admis maintenant, ipAm

modifications qui se nmntrent dans les glandes mammaire! ort

leur point de départ dans les modifications que subit l'utérus. Mais cette influence réflexe de l'utérus peut être parfaitement acceptée sans que cela établisse le moins du monde que le mouvement fébrile observé soit le fait du traumatisme utérin et que la sécrétion lactée n'y soit absolument pour rien. Pour admettre cette opinion, il faudrait qu'il fût démontré que le mouvement fébrile est subordonné à la gravité et à l'intensité du traumatisme et qu'il n'est nullement en rapport avec le mouvement lacté. Or, pour le premier point, rien n'est moins établi*. On voit, par exemple, tous les jours (et j'ai en ce moment un exemple sous les yeux) des femmes chez lesquelles le travail a été des plus faciles, chez lesquelles il n'existe aucune trace d'accidents ultérieurs à la couche et qui éprouvent les accidents de la fièvre de lait avec une extrême intensité.

Tout en rattachant la présence du mouvement fébrile à l'acte de la sécrétion mammaire, j'accepte tout à fait que le point de départ de ce mouvement mammaire réside dans les modiCcations utérines. Les phénomènes à toutes les époques de la vie de la femme démontrent cette subordination. Remarquez, en effet, que c'est au moment où l'activité fonctionnelle de l'utérus s'éveille que les mamelles commencent à se développer. Premier fait qui démontre cette corrélation organique. Mais allons plus loin, Messieurs, et nous allons voir les mouvements mammaires se proportionner à peu près constamment aux actions utérines. Ainsi, chez presque toutes les femmes, l'époque menstruelle est signalée par une chaleur, parfois môme par une douleur des seins, qui quelquefois prennent momentanément plus de volume. L'utérus arrive-t-il à un plus haut degré de fonction par le fait de la grossesse, vous voyez en môme temps les mamelles arriver à un plus haut degré de fonction, et chez beaucoup de femmes, une sécrétion presque lactée se manifestera pendant la grossesse. J'ai étudié ce dernier phénomène «or 471 femmes. Voici en quoi il consiste : Les seins sont le siège d'une sensibilité particulière que la femme caractérise par le mot de mouvements éprouvés dans la glande, laquelle prend un développement graduellement croissant, en môme temps que s'échappe Pêt le mamelon un liquide épais, blanchâtre, qui tache le linge de Jtfus en plus. L'époque à laquelle ce mouvement se manifeste est Variable. Ainsi, sur les 471 femmes dont je vous parlais, 25 fois il a commencé avec la grossesse, et il a duré autant qu'elle; 18 fois il a commencé le deuxième mois, 37 fois le troisième, 58 fois le

<|ualrieme, 83 fois le cinquième, 80 fois le smemr. septième, \2 fois le huitième, et 40 fois seulement pen cours dix neuvième mois. La présence de la sécrétion ■ ► 1rs :\h autres fois sans indication rigoureuse *f u mois commencé, les femmes n*ayant [mis fait de remarques ■

Enfin, pour clore h» série de ces actions létlexes, alo; ténia termine sa fonction, el qu'il <>( lr m< . les changements mammaires se développent dans tuut< nilude,

À quel moment, aprfcs l'accouchement, sYveilleceraouvenwlî J'ai recherché sur 974 femmes l'époque précise à laquelle trait la montée du lait. le ITai vu commencer 12 !>»is le premier Jour de l'accouchement, 170 fois le deuxième jour. 3i"

lième, 908 fois le quatrième, itx» rois le cinquième, ±M«*k sixième, 5 fois te septième jour, 4 fois le huitième et I fui*W onzième seulement.

Un frisson d'intensité variable signale d'ordinaire la sécféte du lait. Ce frisson peut être a peine marqué, ou durer jusqu'ainsi quarts d'heure avec une force assez grande. Dans ri* il peut canner de vives Inquiétudes et être confondu tout d'ahud avec ces frissons indices d'accidents sérieux que Je \«<us fcrai flot* Battre bientôt. Mais vous vous rassurerai, lorsque Wtt <oa«to* ferez la présence vers les seins du mouvement dont je vais donner les caractères, mouvement qui manque d'ordinaire qurad' développent les accidents que Ton redoute. Cette coïncidence du it veloppement mammaire avec la lièvre est en effet, Messieurs, fait qui doit appeler toute votre attention, et vous ne dei vous laisser aller a accepter ces théories mises parfois en ivaaM d'après lesquelles on admet une lièvre de lait véritable sansi tiirnt tatité, comme on admet tics varioles sans éruption, semblable n'existe dans l'espèce, et vous devrez chercher parta et surtout dans les organes génitaux ou dans l'abdomen, la • d'un mouvement fébrile qui se montrera sans déVetopp mammaire coïncident. Cependant, malgré cet indicé veUlcz bien attentivement quand la fièvre de bit débute forme d'un violent frisson. La fièvre suit, en nssOQ i

début. On a dit, et M. Pajot a eiabli, que rarement e!leél#witl pouls au-dessus de Î00 pulsations. Cela est géttéfslamtBl *»«; mais, sachez-le bien, il est des femmes ebcjz lesquelles l'aji fébrile est bien autrement intense. Je complais par

130 pulsations, ce matin, chez une jeune femme de mes clientes chez laquelle la couche est très-régulière. C'est son quatrième enfant, et pour les trois premiers, les accidents fébriles de la montée du lait ont été aussi violents que cette fois, sans que rien de fâcheux soit survenu. Ce sont là des exceptions, des susceptibilités particulières, et généralement le pouls ne s'élève pas beaucoup au-dessus de 96 à 100. Mais la peau est extrêmement chaude, la langue est pâteuse et blanchâtre, r urine est de couleur fébrile. Enfin, souvent les lochies subissent un peu de diminution quant à leur quantité, et c'est surtout à ce moment qu'elles deviennent purulentes.

Pendant ce temps que se passe-t-il du côté des seins ? Ils deviennent volumineux, mais non par un mouvement immédiat. On y sent d'abord des cordons durs, tendus, douloureux à la pression : on dirait une angioleucite. Quelquefois même on constate sur la peau l'existence de stries rougeâtres. Ces cordons, ce sont les vaisseaux galactophores. Puis la totalité de la mamelle se gonfle et la tuméfaction est quelquefois très-prononcée. Je vois dans ce moment une dame qui est accouchée depuis trois jours ; les seins sont tellement volumineux, qu'elle est obligée de tenir les bras écartés du tronc. Bientôt la sécrétion s'accomplit, le lait s'écoule plus ou moins abondamment. L'écoulement est continu, quelques femmes en sont inondées ; si vous pressez le sein, il se fait chez plusieurs d'entre elles un véritable jet de lait. Puis, après deux ou trois jours, le volume des seins diminue; si la femme ne nourrit pas, le lait se tarit, et à peu près vers le cinquième ou sixième jour, les mamelles se dégonflent notablement. Cependant il est des femmes chez lesquelles le mamelon fournit une sécrétion notable pendant douze ou quinze jours. Quant au mouvement. fébrile, il tombe au moment où le lait s'écoule avec facilité, c'est-à-dire qu'il dure rarement plus de deux jours ou trois jours à peine, diminuant d'intensité à mesure qu'il se prolonge et ne persistant souvent que pendant un seul jour. Quelquefois vous verrez la sécrétion mammaire, après avoir cessé, reparaître de nouveau. Os reprises effrayent parfois beaucoup les femmes, à cause des préjugés qui régnent encore sur le lait et les conséquences de cette sécrétion. Ne soyez pas alarmés. (3e retour de sécrétion est souvent lié à une excitation génitale et n'a aucune gravité, mais il est une nouvelle preuve que la mamelle entre en action réflexe sous l'influence de l'utérus. Habituellement le cortège des symptômes

généraux est en rapport avec le développement des seins et avec ] poussée lactée. Cela montre déjà clairement que la fièvre est la dépendance des actions mammaires et non sous celle du trauiihiljsme utérin* Mais ce qui le démontre bien plus clairement encore, c'est que ces phénomènes sont moins marques chez In femme qui nourrit ; elle fait, en effet, dégorger son sein à mesure que if kit est sécrété, et chez elle, en même temps qu'il y a moins de tamêlaotion mammaire, lafievre est moins vive ; toutefois, H counni! pour surcroît de preuve, vous verrez des exemples, et Us sont fréquents, dans lesquels, bien que la femme nourrisse, la I du lait est tellement supérieure à ce que consomme Tenfai les seins se tuméfient considérablement, la fièvre alors s'allume comme si la femme n'était pas nourrice. Pour ma part, jai vu un grand nombre de faits de ce genre à l'hôpital Beaujom Ce tin* vail, au moment oii il s'établit dans la mamelle, rend d'une très-grande susceptibilité, et il est bon d attirer votre attention sur ce point, Alors, en effet, les femmes sont &i abcès du sein : ces abcès sont quelquefois la suite d'un ret sèment ou d'une pression subie par les marnellrs, Vous r manderez les plus grandes précautions et vous ord< supprimer toutes compressions, qu'elles soient produites par des chemises plus ou moins garnies, par des bandages ou par tout»' autre cause. Dans la pratique de la ville, vous aurei quel à lutter contre les préjugés les plus étranges, coaJ ries les plus insensées; mais faites-y bien attention, soyez fcrmtV et sachez que votre résistance doit être d'autant plus \ abcès suut un accident toujours pénible et qui même peut i lier des conséquences assez sérieuses.

i -est aussi à celte époque, comme je vous l'ai dit dans notre dernière conférence, que les lochies diminuent d'abondance i viennent purulentes pour reprendre plus d'aïw quand le I

se tarit. Aussi le vulgaire, qui traduit les faits à^i en voyant les lochies devenu- blanchâtres et plus ahon le Uit iloui I Vrouleiue.nl diminuait par la mamelle, se inèkîiaoi lochies et s'écoulait par en bas, Ce qui l'a confirme* daus ces idée»,

que certains médecins ont parlé et même parlent eno métastases blitCUSC». Un ne saurait accepter, Messieurs, du lait, qui ne peut exister que dans la ma; qui n'en peut sortir à létal de luit que par le mamûloa chics deviennent purulente abondances au ne-

lait tarit, c'est que la plaie de l'utérus reprend son activité réparatrice un moment détournée par l'action prépondérante de la mamelle et que le temps de la suppuration de sa surface est arrivé. 11 est des femmes chez lesquelles vous verrez la sécrétion lactée manquer complètement. Tantôt ce sont de pauvres organisations qui languissent dans un état profond d'anémie qu'ont déterminée les excès ou la misère et à qui le développement de leur enfant a dérobé le peu de forces qu'elles possédaient ; tantôt ce sont des femmes atteintes de maladies graves, comme des affections tuberculeuses très-avancées ou d'autres lésions profondes. Chez ces femmes, le travail pathologique empoche la sécrétion lactée, que la faiblesse de l'économie favorise peu. Aucun mouvement ne se produit vers les mamelles desséchées et flétries auquelles leur entant se suspend en vain. Enlin il est d'autres femmes chez lesquelles ni l'une ni l'autre des causes quej'énumère ici ne peut être invoquée et chez lesquelles la sécrétion lactée fait à peu près défaut. Je connais une dame chez laquelle, à deux couches successives, aucun travail n'a existé qui représentât la lactation, aucune fièvre n'a été perçue. GVst cependant une femme d'une excellente santé. Mais Monde, à fibres molles, elle est, quoique jeune, d'un embonpoint excessif, et dans ses seins volumineux il n'existe en quelque sorte qoe du tissu adipeux sous lequel la glande ma mmairc, comme étouffée et atrophiée, ne peut plus faire aucun effort secrétaire.

Lorsque la lactation s'est établie chez une femme d'une constitution ordinaire et qui allaite son enfant, cette fonction suit son «ours régulier; mais que des altérations pathologiques se montrent in côté des voies utérines, immédiatement alors le lait se tarit; ftst là un des premiers phénomènes observés, et il a une grande Uleur. Vous ne devez pas accepter ici non plus qu'il se soit fait *0e métastase laiteuse. Si le lait se tarit chez une femme qui *$t prise d'une affection aiguë au moment où existe chez elle la aferétion mammaire, c'est là un phénomène de révulsion, et *<&fo6i<s dolonbus d'IIippocrate est la véritable explication du fait •*Hs qu'il soit besoin de mettre en avant une théorie métastatique. *-* lait disparaît quand d'autres organes s'altèrent, comme voua *Oy«E un eczéma, un psoriasis s'effacer, lorsque, chez un sujet Mteint de ces éruptions, il se manifeste accidentellement une af- ^Ctioii phlegmasique quelconque. Que la phlegmasie cesse, les 'options se reproduisent comme la sécrétion lactée reparaît quand ** complication, quelle qu'elle soit, se suspend et se guérit. Cette

soo

explication esl simple, elle repose sur des faits exacts, et je nevois pas qu'il soit t^eessaire d'invoquer ici une métasttffe Rfrpoussez donc, Messieurs» ces théories île laits répandus, de laifcs* déplacés : ce sont des interprétations erronées, des hvp«nlu"-***s inutiles qui ne reposent sur aucun fait bien observe. L« < un naissance des actions réflexes et. de la révulsion qui s'y rattache permet une bien meilleure interprétation.

ni

Je vous ai présenté, Messieurs, dans les deui OonféfttM» précèdent, le tableau des symptômes qu'offrent les femtn» lesquelles aucun état morbide ne suit l'accouchement. MflbVureusement les couches ne marchent pas toujours aus rement que je TOUS l'ai fait voir dans nos deux driwns conférences. Dans un certain nombre de cas, il survient de qui se terminent trop souvent par la mort.

Et si Ton recherche sur les femmes qui meurent ainsi ta altérations anatomiques matériel tenu- ni saisissables, on licnivf. comme chez la malade que vous avez vue succomber ilaus noti* salle Saint-Charles, et à propos de laquelle je traite ai sujet, des lésions complexes qui tontes, remarquez-le bien, se rapportent aux organes génitaux ou aux parties qui sont plus OC en relation avec cet appareil, Nous allons, si vous le \ Messieurs, étudier ces diverses lésions une a une, [mis DOV minerons ensuite la façon don! elles se combinent, Cette i imisi>n, sachez-le bien, est un fait des plus importants. Gte&ftiO ne pas avoir démêlé avec assez de soin la part de cbm se éléments, r influence qu'ils ont les uns sur les autres et la phj sionomie que ce mélange d'influence vient imprimer aw festationssymptomatiques, qu'on a émis sur les maladies d* mes en couches des opinions qui me paraissent mal rimes efforts dans ces conférences seront consacré? trerqueU maladie que l'on a considérée comme m que l'on a désignée sons le nom de fièvre puerpérale. h titre de maladie spéciale bien délimité» espèce :

inek\ mais qu'elle nVst autre chose que la réaniQQ dbffc sinus affections qui, par la combinaison de leurs \r*u

symptômes et de leurs influences pathologiques réciproques, prennent une physionomie différente h plusieurs égards de celle que chacune d'elles offre quand elle est isolée. Comme vous le verrez, c'est sans difficulté que les symptômes peuvent être rattachés aux lésions et sans rien changer aux procédés d'analyse pathologique que nous employons pour d'autres maladies qui sont plus simples et aux faits desquelles je ferai souvent appel.

Je souhaite vivement et j'espère un peu vous faire partager sur ce point la fermeté de mes convictions. Elles sont nées de la simple observation des faits. Imbu d'abord des idées que je n'accepte pins, j'ai été amené par leur insuflisance pour m'expliquer ce que j'observais, à étudier la question de nouveau, en faisant table rase de ce que j'avais appris, et en recherchant, comme pour des faite tout à fait inconnus, le véritable mécamsme par lequel les symptômes que je notais étaient produits. Sept années ont été employées à cette étude, et plus je suis avancé, plus la question s'est éclaircie pour moi. Je m'efforcerai de vous la présenter telle que je la vois, vous la trouverez claire, j'en suis sûr, quand nous aurons démêlé ensemble les expressions un peu complexes qu'elle présente.

Commençons donc l'étude des lésions ; elle pourra servir de base à notre analyse. Un point qui frappe tout d'abord quand on pratique l'antopsie d'une femme chez laquelle la mort est survenue après les couches, c'est le volume considérable qu'a conservé l'utérus. Loin d'être revenu sur lui-même, comme il devrait l'être après le temps qui s'est écoulé depuis l'accouchement, il n'a subi qu'un retrait fort minime et est resté h peu près ce qu'il était immédiatement après l'accouchement. Il peut présenter alors 14 à 15 centimètres du fond à la naissance du col, et autant à peu près d'une corne à l'autre, en même temps qu'il offre 4 à 6 centimètres d'épaisseur. Vous comprenez tout de suite facilement, Messieurs, pourquoi et comment cet organe a conservé un tel volume, c'est que, devenu le siège d'altérations graves que nous étudierons tout à l'heure, il n'a pas subi la résorption des matériaux qui devaient disparaître par le mécanisme que j'ai étudié avec vous.

Une autre sorte d'altération a depuis longtemps éveillé les observateurs parce qu'elle est très-fréquente et très-facile à saisir, Mercier (Paris, an XII, Thèse), Sédillot (Thèse, Paris, 1817), Schweighaeuser (Archives de l'art des accouchements, 1. 1) et Dugès (Journ. Aeôrf., t. I, p. 175 et Ml) l'ont particulièrement étudiée, et Gasc insistait beaucoup, au commencement de ce siècle, sur ce

même point (Voyez Dissertation jointe à la traduction de VAr ff accoucher, de Stein, traduit pur Driot); ce sont les lésions inflammatoires du péritoine.

Les autopsies sur lesquelles pii relevé assez couiflésions amilomiques sont au nombre de 133; lit fois le toi ne était enfin miné. La proportion, vous le voyea, est i rable. Mais il Importe dvêtadier de plus près enenn du péritoine, leur siège 61 su ri ont leur marche,

Si j'analyse à ce point de vue tel 1 1 1 ibservations que j'ai mcueillies, je vois que 46 fois les lésions pérîton^ "fit

nées seulement à l'un des points de l'appareil utérin. Ainsi limité* F inflammation occupait surtout fréquemment Tune ■ ! ou l'un des ovaires, ou bien elle siégeait des d^ organes, Les trompes alors peuvent être enveloppa fausses membranes, leur pavillon en est plus ou moins n o il est converti par elles en une sorte du masse pseudon* neuse (Obs, 4 et H), oit bien le tissu propre de l'io visible et plus ou moins altéré, comme je vous le dirai tout l'heure. Lorsque c'était au niveau de bis paquets pseudo-membraneux, le tissu propre de l'ovaire j tait souvent alors les lésions que je vous indime au iitstaa

Enfin, dans quelques exemples plus rares, c'est à Totems tjtf< Client limitées les traces d'inflammation de la séreuse ai et alors tantôt on les rencontrait au niveau du bord ftupéri l'organe, tantôt, au contraire, sur Tune ou l'autre «?

Dans 39 autres observations, quoique l'inflammation du toine fût plus étendue, il était eneore manifeste qu'elle avait I pour point de départ une des régions que je viens de vomi diquer, et qu'elle s'était étendue ultérieurement. Lésait» étaient en efFet plus marquées au niveau des annexes et di rus. Dans quelques-uns de ces exemples, les lésions à première vue entièrement limité* c'étaient seulement quelques débris pseudo géant çl et ta ; mais si Ton venait à soulever i dans le petit bassin un épanehemeut punilriii mt srn ^purulent qui échappait tout d'abord à l'observation. Vous ti assez souvent une nappe de pus baignant la p l'abdomen, et détendant autour des annexes et de la fat rieurede l'utérus, tandis que chez certaine» malade», le cul-de-sac recto-vaginal que siège l'épaiiclieiiienl.

Les désordres peuvent être encore plus considérables et remonter plus haut dans le ventre. Ainsi, j'ai rencontré un certain nombre de fois des altérations du péritoine occupant tout le petit bassin, et en même temps des lésions analogues, mais de formation plus récente dans toute la partie supérieure de l'abdomen, à la face convexe du foie, tandis que la masse intestinale était libre de tout dépôt phlegmasique.

Cette différence dans l'âge des produits pathologiques prouve que si l'extension de la péritonite peut se faire d'une manière continue, elle se fait aussi souvent comme en deux fois et par deux poussées successives. Les symptômes observés pendant la vie correspondent bien à cette marche saccadée. Nous reviendrons sur ce point en les étudiant plus loin.

Enfin 29 fois seulement la péritonite était générale, et rien ne pouvait renseigner sur le point par lequel elle avait débuté. Je dois même ajouter que ce dernier chiffre est peut-être moins rigoureusement exact que les précédents, parce que j'y ai compris un certain nombre d'observations dans la rédaction (lesquelles je n'ai pas trouvé d'autre détail que ces mots : « péritonite très-étendue. » La cause de cette lacune, comme de quelques-unes que nous retrouverons sur d'autres points, c'est que, au moment où je recueillais mes premières observations, j'avais encore une certaine inexpérience sur des points dont j'ai reconnu plus tard l'importance.

La péritonite est donc bien plus fréquemment locale que générale, et vous le voyez, c'est au niveau de l'appareil utérin qu'elle se montre le plus fréquemment, comme Tonnelle l'avait établi déjà en 1830 [Arch. gin. de me«., t. XXII, p. 351).

Quand les lésions sont ainsi généralisées, même lorsqu'elles sont plus récentes, l'épanchcment est habituellement puriforme et mêlé de fausses membranes épaisses. Dans beaucoup de cas même, le liquide est tout à fait purulent.

Vous le voyez, ces lésions sont celles que Ton trouve dans toutes les péritonites, et surtout dans toutes celles qui sont liées h uuétat pathologique antérieur. Klles n'ont, ni dans leur aspect ni dans l'agencement de leurs divers caractères, rien qui permette de différencier cette péritonite de toutes les autres qui seraient nées dans des circonstances morbides différentes mais analogues, et de la présenter comme le résultat véritable d'une influence pathogénique particulière, et je dirai presque spécifique.

Il est cependant des auteurs qui ont voulu assigner à cette péri-

albumi-

toniteune valeur toute particulière, el qui rnnt contridi

une expression de ceUe influence spéciale, qu'Us ont d»'--

le nom de fièvre puerpérale. Sur quels i ml i

basé leur appréciation? Voyons si l'un d'eux, pour le canu

!«' talent duquel j'ai d'ailleurs la plus compléta SSflilIia, ahirn

démontre l'existence de celle H unir de pédtOttitê trtkn-

Iiere et u bien prouvé qu'elle &oi1 caractéristique d'u

spéciale, ta lièvre puerpérale.

a On voit prédominer la péritonite avec des épODchenMQfe purulents souvent considérables, eonleiianl dis Boco neux, qui ordinairement aussi s'étalent en couches *■;■ surfiire des organes renfermés da&s li cavité abdominale.

<ïLa fièvre puerpérale diiîère aussi par la nature A I tuoid

en particulier par les caractères qui appartiennent aux liquides épanchés dans les cavités séreuses. M. Cazeauv se I jiand tl

affirme pie dans tes péritonites Franches, ou trouve h métneié»» site plus ou moins puriforme et mêlée de flocons tibrîneux oailk* minoïdes. Chargé d'un service de chirurgie, j ai vu plus d'un* fois des péritonites ira lunatiques causer la mort, mais à laufopMe, je n'ai jamais rencontre1 les épanchements pétitonéaui qui apptftiennent à la fièvre puerpérale. Si notre collègue a par devers W des faits qui soient en opposition avec les miens, qu'il veuille bfei les faire connaître, i

Et ailleurs. « Je n'entends pas porter un défi à notre cottègot, mais je le prie de me faire voir une péritonite rimplf mes lésions anatomiques que celles qui appartiennent à U ttff» puerpérale. » (Depaul, Acad* de mêd*y 1858, pauim.)

Je regrette beaucoup pour rua part de n'avoir trouvé, dans km les passages que je viens de citer, rien qui c&ntcl une forme distincte de périt oui te. l*n épnnrhi>mrat plus os moins purulent, souvent abondant, contenant des flocons flbrineux ou album înoïdes, me parait répanchemeni l'inflammation de la séreuse abdominale, Ce - à moîqili

été adressée l'espèce, je ne dirai pas de défi, mais de mise on demeure qui a été formulée, mais je ne craindrais pas de rarapte* J'ai vu, je n'ai mômemalheiireusemetiî qne i chez les femmes en couches, et les péritonites chez d'au lit» m* lades, femmes, ou hommes, el je le déclare : •rû^'f

n'ai rien observé dans la péritonite développée cbd les premièf* que je n'aie rencontré chez les seconds avec des

identiques, soit pour la qualité, soit pour l'abondance de l'épanchement et des fausses membranes.

En 1858 môme, juste au moment où les paroles que je vous ai rapportées étaient prononcées, je perdais une femme dans mon service à l'hôpital Beaujon, d'une péritonite contractée en dehors des salles; or, les lésions constatées chez elle étaient entièrement semblables à celles que nous trouvions, presque le môme jour, chez une femme qui succombait aux suites de ses couches. Môme épanchemenl purulent, mômes fausses membranes. Et cependant, la parturition était absolument hors de cause chez la première malade, puisqu'elle était vierge. Je serais donc, je ne fais aucune difficulté de l'avouer, fort embarrassé de signaler un caractère propre à séparer, en tant que lésions du péritoine, la péritonite chez les femmes en couches de la péritonite ordinaire.

Il convient môme ici de remarquer un point particulier. L'auteur que je citais tout à l'heure parle, à titre de termes de comparaison, de la péritonite simple, de la péritonite franche. Je crois bien que dans les péritonites franches les lésions peuvent ôtre les mômes que chez les femmes en couches, comme je l'ai dit et comme cela était chez la femme dont je vous parlais tout à l'heure ; mais ce n'est môme pas avec ces péritonites simples qu'il convient d'établir la comparaison. C'est en regard des péritonites secondaires qu'il est juste d'examiner la péritonite des femmes en couches. Or, par péritonites secondaires, je n'entends pas dire seulement des péritonites consécutives à une lésion de l'un des organes de l'abdomen. Cela, en effet, à part les cas traumatiques directs, est la règle pour toute péritonite, laquelle n'est presque jamais une phlegmasie primitive, mais qui est bien habituellement consécutive à l'altération d'un autre organe abdominal. En disant péritonite secondaire, je veux parler de la phlegmasie péritonéale qui se développe comme maladie intercurrente chez une femme qui est déjà dans un état maladif, quel que soit le siège de cette maladie. La femme en couches, par le fait de la gestation, de la fatigue de l'accouchement, de l'hémorrhagie qui le suit, est bien véritablement dans le môme état qu'une», femme antérieurement malade; elle est dans une grande opportunité morbide, comme l'a dit mon excellent maître M. Trousseau. Or, le propre de ces sortes de formes pathologiques, je vous l'ai déjà montré pour d'autres maladies, c'est d'arriver très-promptement à la suppuration. Cela se rencontre pour la péritonite qui nous occupe, mais

cette terminaison ne prouve pas Fart ion d'un*" iufln^n' une origine particulière ; on retrouve, en effet, < promptetnent purulents clans d'autres péril roodiirw»

dans celles par exemple qui m développant après ivuirpatki d'un polype utérin.

Ainsi donc les auteurs qui ont accordé [a la ; - fem-

mes en couches une nature particulière et des caractères spéritiu, n'ont rien spécifié louchant ers caractères, et jusqu'à i informé, jusqu'à ce qu'on signale des lésions seule forme, je continuerai de croire, par ■ ■■ , qu'il e^ im*

possible de trouver dans la nature des altérations péritooéal' femmes en couches un signe, un seul, qui la différencie de Ufito autre péritonite et surtout de toute autre péritonite secondaire

Enfin, on a encore cherché à présenter comme une sorte if caradere celte remarque qui aurait été faite, que h péri km parfois, selon les épidémies, la lésion prédominante, tandis i est [il us rare ailleurs.

Les observations que j'ai recueillies ne me permettent pas ! plus iFaedepter cette assertion.

En effet, voici comment s'est trouvée répartie la péritonite rapport aux décès dans les diverses anné<

De 1851 à 1838, 54 péritonites sur 65 décès- En I&58, 19 — 33

En 185$ 6—6

En 1860, 22 — 23

En 1861, 13 — 16

N'est-ce pas partout une proportion à peu près analogue ? 1 je vais plus loin ; y eût-il des faits qui prouvassent que, dans I ou telle année la péritonite a plus fréquemment que « ou telle autre fait partie désaffections qui se compliquait i proquement chez les femmes en couches, comme cela ne rfauig rien ni à la forme et à l'aspect de ses lisions, ni syinjif'ii!i;i tiques, cela ne lui assignerait pas une qualité et distinct-.

Non, les lésions pérîtonéales sont fréquente* et r tuelles, parmi celles qu'on trouve chez les femmes mortes cft ches, parce que ces lésions sont consécutives < Liane*

altérations de V appareil utérin.

Pour en finir avec les altérations qui se rattachent au périù

je dois vous faire connaître encore certaines lésions moins tranchées que les précédentes et certaines dispositions pathologiques que j'ai rencontrées dans le tissu cellulaire sous-péritonéal.

Ainsi, vous trouverez quelquefois, par exemple chez des femmes qui sont mortes sans grands symptômes péritonéaux, ou chez d'autres qui n'ont offert ces symptômes peu intenses que vers la fin de leur vie, une injection assez intense de la surface péritonéale, injection tantôt locale, tantôt généralisée, et à laquelle peuvent correspondre un certain état poisseux de la séreuse ou l'existence de rudiments pseudo-membraneux visibles qh et là sous forme de petites adhérences tendant à réunir les circonvolutions intestinales. Dans plusieurs de ces cas, je trouve notée en même temps une infiltration séro-sanguinolcntc du tissu cellulaire souspéritonéal (obs. 12) siégeant au niveau des fosses iliaques, sur les parties latérales de la colonne vertébrale ou du niveau des annexes. Dans d'autres observations, ce n'était plus de la sérosité sanguinolente, mais de véritable pus qui occupait les mailles du tissus sous-séreux viscéral.

Nous arrivons maintenant à l'étude des lésions qui peuvent se rencontrer dans les sinus utérins. C'est là une altération qui occupe, comme vous le verrez, une place très-importante parmi les lésions anatomiques et parmi les accidents que nous étudions en ce moment.

Trois ordres d'altérations peuvent se rencontrer dans les vaisseaux de l'utérus, et généralement ces degrés divers sont réunis sur un môme sujet. J'ai vu bien des fois cette réunion dans des observations auxquelles j'emprunte la description qui va suivre, et parmi lesquelles figure la femme du numéro 30, salle Saint- Ffcul, dont je vous ai montré la pièce pathologique (obs. 1 à 7). * Dans plusieurs des veines qui rampent dans lo tissu utérin, on constate l'existence de simples caillots denses, fibrineux, mais d'un rouge noirâtre, non adhérents ou très-peu adhérents aux parois des reines, dont ils bouchent la lumière. Le tissu qui entoure ces veines est dense et un peu injecté ; parfois môme autour de la veine ainsi mnplie, on voit à une coupe nette, faite perpendiculairementàraxc du vaisseau, un peu de sérosité rosée dont la couleur tranche et «or le blanc de la paroi veineuse et sur le blanc du tissu voisin densifié. Dans d'autres veines, situées plus profondément, on rencontre des caillots d'un rose sale tout à fait adhérents à la paroi