SOS

MALADIES DES FEMMES EN COfCBES.

veineuse. (Tes! aa mélange vérîtali ,: et «In pus,

plus profnn dt' ment encore, c'est du pus véritable que Ton trouve pus crémfcoi j tout à fait phleginoueux, ou bien ce pus est pi nvl, comme disposé en caillots purulents. Les parois veineux au niveau de cet collections sont parfois et même assez sou veut d'un blinc nacré, sans apparence d'injection ou de fausse membranes. Dance et Tonnelle ont Insisté sur cet aspect des Te nés, qui pour eux ne prouve nullement qu'il n'y ait pas inflamma limi delà face interne de ces vaisseaux. Je suis entièrement de tau avis d'après les faits que j'ai observés. On avait voulu en fcffi tacher ces collections purulentes des vemea à une abeofptkxide pus opérée, par exemple, à la surface de l'utérus. Une semblaM* opinion ne saurait être acceptée, car jamais la surface utérine i présente une couche de pus jaune verd&tre, tres-lié et tout h foi d'apparence phlegmoneusc. îl faudrait donc admettre que b* pus qui, à la surface utérine, serait mêlé de sang, se Mirerait en quelque sorte pour passer pur et bien lié h l'intérieur des veines. Vous sentez bien, Messieurs, ce que cela à d'impossible a admettra. Où serait en effet l'organe faisant fonction de filtre en eeU caslon?

On a encore avancé que le pus trouvé dans ces veines, èùttA b parois semblent intactes, n'était pas formé par les points au D desquels il se rencontrait. Gela n'est guère admisse en supposant même que cela fût, il n'en faudrait pas moins qu<*<* pus ait été formé quelque part dans le système veineux u

Ailleurs, l'hésihitinn n'est plus possible Si vous trouvez II interne des veines inégale, rugueuse, comme tomenleuse et inèm* souvent recouverte d'une couche épaisse de lymphe plastte filtrée du pus qui en baigne l'intérieur. Bien plus, en deh^ veines, entre elles et le tissu utérin lui-même, cornuele tissu cellulaire qui entoure les veines voisines mi qui de l'utérus, vous trous ère/, mi certain nombre de. fois, une alliTiiiïnn qui, selon moi, a une grande valeur et qui n qui* la répétition à l'extérieur de la paroi veineuse de eu ; a l'intérieur du vaisseau. La veine alors est entourée d'un» de doublure pseudo-membraneuse purulente et bai rement comme intérieurement de pus, de même qu< heurr

je vous l'indiquais comme entourée d'une séros alors que l'intérieur était occupé par un caillot rouge fc

Ces diverses altérations veineuses se rencontrent dans des

gions variées de l'utérus, et il est important d'ôtre bien renseigné sur ce point.

Les points qui vous offriront le plus souvent ces lésions sont tout d'abord les troncs veineux Latéraux, qui, à droite et à gauche, rampent le long des côtés de l'utérus pour arriver aux veines ovariques. Puis viennent les branches qui réunissent entre eux ces deux gros troncs, et qui, au nombre de quatre, deux en haut, une en avant une en arrière, deux en bas offrant la même disposition , sont souvent remplies de pus, surtout en se rapprochant des deux extrémités supérieures, des deux cornes de l'utérus. La veine tubaire et la veine ovarique sont aussi fréquemment affectées.

Il est encore un siège spécial sur lequel j'insiste tout particulièrement auprès de vous et qui, peu signalé jusqu'ici, n'est trèssouvent l'objet d'aucune recherche, bien qu'il soit très-souvent le siège de l'altération, je veux parler du col de l'utérus.

La fréquence très-grande des altérations vasculaires à ce niveau s'explique facilement, d'un côté, par la structure môme de l'organe (c'est presque du tissu érectile), d'un autre côté, par la pression longtemps continuée qu'il supporte pendant l'accouchement et enfin par les déchirures dont il est alors le siège.

Très-fréquemment vous trouverez, si vous cherchez avec attention, que les petits vaisseaux du col contiennent du pus, et c'est là un fait très-important à bien véritier ; en effet, beaucoup d'auteurs, s'ils n'ont pas porté leurs investigations sur cette partie de l'utérus, n'ont guère le droit d'avancer que les veines de cet organe étaient indemnes de toute lésion.

On trouve encore du pus dans les veines d'autres parties du tissu utérin, vers l'insertion placentaire par exemple, au niveau de la plaie utérine ; vous observerez, en effet, un certain nombre de fois, que des sinus, dont l'orifice interne est en rapport avec la plaie placentaire, contiennent au-dessous d'elle du pus qu'on peut suivre jusque dans les veines des parois latérales de l'utérus. Un des faits que je vous ai cités offrait cette altération (obs. 2) que Dance a signalée comme très-fréquente et que Tonnelle a rencontrée moins souvent.

Enfin il est des exemples dans lesquels la totalité des vaisseaux teineux de l'utérus est remplie de pus. On ne peut en quelque sorte ouvrir aucun point de cet organe sans tomber sur de nombreux vaisseaux distendus par ce liquide. Tous les auteurs ont

5iO MALADIES DES FEMMES EN COUCHES.

signalé ce haut degré d'intensité de la lésion, et vous vous rappelez qu'ici même je vous ai fait voir un utérus aiusi altéré dans lu totalité de ses vaisseaux.

Mais ce n'est pfta seulement les sinus utérins dans lesquels vou retrouvera ces altérations vaioeitm* i ai même lempt, vous v* le pus occuper, avec [rs moines apparence*, bon nombre d< seaux voisins. Quelquefois c'est le plexus pampimforme qui j«r sente ces altérations importantes. Les veines qui le coum contiennent du pus et elles sont entourées entre allée par

île la lymphe plasliqui- épanchée diuis le lissu cellulaire, même épanebement fait des ligaments larges, épuauft, induré des organes solides dont- les veines contiennent alors (< du pus. Les veines ovariques sont aussi souvent atlf dans un cas, j'ai vu et suivi du nus inlra-veuuux depuis la M de l'utérus jusqu'à l'origine de la veine rénale gauche; le liai lulaire qui amutipa-nail la veine manque (oh*, \ Ht), h elles-mêmes de ce vaisseau étaienl imprégnées de lymphe plutùpi et formaient un gros cordon induré. La même altération aussi ?ara les parties inférieures; les veines h ypogaatriquj nés iliaques, les crurales el les saphenes, peuvent eouknir du pu» et des paquets pseudu-membraneux plus ou moins mélan.sang. J'ai trouvé également (obs, i") une disposition déjà obsarrt* par d'autres auteurs. Chez cette malade, connue ¥0118 quand je vous ai communiqué l'observation, le passage de l'antre iliaque primitive sur les veines iliaques senaif d'arrêt mécani^H en quelque sorte à l'altération veineuse qui cessait p au niveau de ee croisement.

Vous observerez également, comme cela se rencom l'observation i et dans l'observation î) en particule ai citées, une inflammation avec suppuration i dmO*

bivs qui, avant la couche, offraient une dilatation variqi Enlîn, dans le fait que voici (ob>. 8) cl qui u est pasuii instructifs que l'on puisse rencontrer, j'ai trouvé (bu cave, au niveau de l'abouchement delà veine ovariq droiti in. de pus épais, crémeux, du volu

et qui ne s ri- ni pas encore mélangé au sang du geail hii environnant et en toute Liberté,

m i vichei-le, Mi

n ç nibre d.« lois antre chose ijtte du pi

"Vaut maître M. le professeur Velpeau «i déjl

signalé des faits dans lesquels une véritable sanie puriforme gangreneuse existait au lieu de pus. A mon tour, je puis vous en offrir un certain nombre (obs. 13, 14, 15, 16).

Dans ces exemples, comme vous le voyez, la matière contenue dans les veines de l'utérus, dans les veines du plexus pampinifcrme et hypogastrique et dans la veine ovarique gauche, était de la sanie gangreneuse et putride. D'autres observations semblables c*nt encore été rapportées par des auteurs digues de toute confiance. Quelle est maintenant la fréquence de ces diverses altérations veineuses? Les faits répondront à cette question beaucoup mieux ^t d'une façon bien plus précise que les assertions les plus affirmatives.

Avant 1858, sur 77 autopsies, les veines utérines ont été trouvées contenant du pus, en plus ou moins grande quantité, 76 fois; dans le cas unique où les veines ont été trouvées saines, la femme était morte en quarante-huit heures de péritonite suraiguë. (Ce chiffre 77 diffère de celui que j'ai rapporté dans les lettres que j'ai eu l'honneur d'adresser à M. Trousseau; il n'y a là cependant qu'une contradiction apparente ; car à ce moment, au commencement de 1858, en faisant la somme des observations recueillies au moment où j'écrivais, j'ai compris dans le nombre que j'ai indiqué plusieurs autopsies faites pendant les premiers mois de 1858 et qu'ici je fais rentrer dans l'indication de cette, année.)

En 1858, j'ai fait 23 autopsies; 21 fois j'ai trouvé du pus dans les veines; 2 fois je n'ai pu en trouver aucune, trace. Mais, notez-le bien, l'une de ces deux femmes mourut avec des abcès métastatiques du poumon bien nettement caractérisés. La seconde succomba quelques heures après l'accouchement. Chez elle le. travail de l'accouchement avait duré pendant plusieurs Jours, abandonné à lui-même par une sage-femme ; quand elle entra à l'hôpital, il y avait déjà deux jours qu'un bras et une jambe de l'enfant pendaient hors de la vulve ; l'utérus, le vagin, la vulve étaient complètement gangrenés et s'ouvraient, rompus par une déchirure passive pendant la version qu'on fut obligé de pratiquer. A l'autopsie, nous trouvâmes la dégénérescence gangreneuse jusque sur le péritoine, qui communiquait largement avec l'utérus réduit en bouillie putrilagineuse. C'est là une lésion toute spéciale, et cette malheureuse femme ne peut rentrer dans les cadres de la maladie que nous étudions.

En 1859, 6 autopsies ; 5 fois les veines renfermaient du pus ;

dans la ras où elles n'en contenaient pas, nu limiv.-i un abcès i ta^atique dans un poumon et une collection purulente dans D (Ifs membres inférieurs. L'infection purulente ici n'était pi teose, bien que je n'aie pas constaté ta Lésion veineuse. En IBliO, 23 autopsies; 23 fois il y avait du pus dans les i Sa 1861, (6 sutopeies; j'ai trouvé 16 fois du pus dans les veine Ainsi, sur 1 15 autopsies que j'ai faites, lit fois j'ai trou\«* i pus dans les veines, et les autre* cas, au point de vm- te ton quenees que je chercherai a Faire ressortir [dus loin à prop constance de cette lésion, ne présentent aucune valeur négative

Il faut Bavoir, Messieurs, qu'il n'est pas toujours taeîlr trouver le pus daus les veines ; il faut souvent une recherche UéU avec un soin scrupuleux et portant sur toutes les pari rus. Cette minutie est indispensable. En ne mettant pas é recherches une exactitude aussi rigoureuse, on arriverait h efl autopsies sans lésions, auxquelles jusqu'ici je n'ajoute confiance. Sachez-le donc, je ne saurais trop le répéter, 3 suffit pas de pratiquer quelques coupes cù h là sur le eorpa l'utérus.

Certes, je n'ai pas la prétention de savoir seul faire les uttop sies, Dieu me préserve d'une telle vanité! mais je sais ton] qu'il faut mettre en pareil cas. En voulez-vous uu exemple

ni : Du interne, distingué d'ailleurs, dont le nom se tnnuv au bas d'une de ces autopsies sans lésions qui, au moment A discussion do 1858, ont été mises en avant contra la doctrine i|»» je. soutiendrai devant vous touchant les maladies que dions, faisait l'autopsie d'une femme morte en coucbi ' a\ait été examiné par des coupes nombreuses, et on n'avait trouvé de pus dans ses vaisseaux; c'était une nouvelle auîo sans lésions à ajouter aux quelques faits du même genre q i i défendre lessentialité de la fièvre puerpérale, M de mes élèves, aujourd'hui mou collègue dans les hôpital présent, et se fit fort, en trois coups de bistouri, de tn.n veines purulentes.,. Au second, il ouvrit une veine q. une notable quantité de pus crémeux, , Le lait ne donne-t-il pas beaucoup à penser sur les autre* ïjtj topsies sans lésions pratiquées par ce un me auteur?

Vous avez vu, du reste, par vous-mêmes, dans cet ninphitthqu'il faut souveni beaucoup d'attention pour découvri bites utérines; dans l'autopsie dont je vous ai déjà parlé et q«^

î ai-Hiite devant vous, vous a\ez vu que c'est ttralement après de patienter n cherches que nous avons trouvé Un pus dans une Bfl du cul, CVst bien peu, a-1-on dit; mnis \ mis savez parfaitement* Messieurs, que la quantité de pus n'a pas besoin d'ètM considérable pour produire des accidents redoutables, ff au tant mieux que dans l'espèce la quantité de pus trouvée a vraisembloiin'iU été précédée de beaucoup d'autres semblables incessamment versées dans le système circulatoire.

Ainsi, Messieurs, pour résumer ce point, la lésion des v ri eu s, phlébite suppurer véritable, s'est rencontrée dans iil autopsias sur 145; deux de celles qui ne la présentaient [tas offraient d'autres lésions, preuves non douteuses d'infection purulente, et les ttow autres malades ont succombé brusquement à des accidents suraigus de forme différente de celles qui font l'objet de cette étude. Méditiez ces résultats ainsi rigoureusement établis, nous retrouverons plus tard à les mettre en œuvre.

Les veines ne sont pas les seuls vaisseaux qui soient affectés, les vaisseaux lymphatiques présentent aussi des altération* que je dois vous exposer» Elles sont analogie m 1 i «Iles des veines et leur ressemblent par certains points, mais vous les distinguerez sans grande peine. En effet, j'ai complètement vérifié la description de ïuunelé, et avec lui j'ai reconnu «que les vaisseaux lymphatiques eu suppuration se distinguent facilement des veines par leur position superficielle sur les côtés de l'utérus, à îa surface des ligaments larges, par la ténuité de leurs parois, l'aspect blanchâtre et laiteux qu'ils < .immuuiquent à la membrane séreuse immédiatement appliquée sur eux, leur voisinage ries grosses veines, leurs tlexuositcs, enfin les renflements très-reiuarqnables qu'ils présentent de distance en distante.

« Ces rcnilements forment quelquefois de petites poches remplies d'un pus crémeux et susceptibles d'admettre un noyau de H- rise OU même un haricot*

■ Il faut une certaine attention pour ne pas les confondre avec des abcès développés dans le tissu même de l'utérus, a

Je vous ai lu ce passage, Messieurs, parce que la description est d'une exactitude scrupuleuse dont j+ai contrôlé la valeur plurieurs fois.

Je vous ai montré chez une jeune accouchée ces altérations des lymphatiques et je vous ai fa il constater tous ces caractère». Les lymphatiques malades se trouvent plus particulièrement

sur les parties latérales de l'utérus, comme 1© disait Toimelé/ ifparaissent sous la forme de nodosités, de cordons h ronflement! iaégflûi; 00 1rs voit souvent ramper, avec cette apparence, entre les deux feuillets des ligaments larges; le pus qu'ils contiennent, toujours bien lié, est peut-être ordinairement plus épais, plu» concret que relui des veines, et surtout il n'est jamais roi

du SURg.

Mais ce n'est pas seulement au niveau des bords de Pu que les lymphatiques peuvent être remplis de pus; on reiironîv des altérations analogues dans les lymphatiques du petit bassin Oll voit parfois sous le péritoine Se dessiner des traînées lentes jusqu'au niveau des ganglions pré vertébraux ; on peut un tant suivre de semblables traînées de pus jusque dans le canal thoracique. J'ai rencontré un cas dans lequel jTai penlu d lymphatiques purulents au voisinage de ce canal. Tonne i deux exemples dans lesquels il les a suivis jusqu'au réservoir de Peequet. Les lymphatiques qui enlacent les veines n\;on|iu-. iliaques, etc., peuvent présenter des altérations semblables,

Ge sont là, comme vous le voyez, des différences considérable avec la lésion veineuse. Au reste, lésions des veines M lésions As lymphatiques ont, connue vous le verrez, une même impoi dans la question qui nous occupe. En effet, les conséqu qu'elles en traînent souvent, créent pour l'économie tout «HfflW un État généralise dont l'influence altère et modifie profondément les symptômes qui émanent des autres altérations nmcouiiuUH*. De cette combinaison résulte une apparat* <• ^ériénilo des malade Irés-diiFéreute de ce qu'elle est habituellement, a pn mêmes altérations, lorsqu'elles Giiflta&l SOUI la rmm'ïdriH complication si grave que représentent les lésion-

Quelle est maintenant la (réqueocti de l'altération des lymphatique», laquelle ne se rencontre jamais seule. Je ne l'ai trouvée ilan* mes notes, avant 1858 notée, que 7 fois sur 77 IQtOpi M chiffre, comme plusieurs de ceux de cette période, blâment d'une médiocre cxaclilude, les prei été un temps de tâtonnement dans mes études au suj< femmes eil courbes.

Eu 1858, J'ai trouvé les lymphatiques purulents 0 fois sur Ai

en 1851*. t 6; en I86U H fois sur 23, et en 1861. tlW

m Ite lésion n est pas irès-fréqueD^i e*

jamais, pour ma part, je ne l'ai rencontrée sans la coïncidence des altérations veineuses.

Selon M. Cazeaux1, les lymphatiques seraient beaucoup plus fréquemment atteints que les veines, et cet auteur, comme beaucoup d'autres, se sont à ce sujet appuyés sur le nom de Tonnelé. Je dis le nom, car/ ainsi que vous allez le voir, l'opinion de cet auteur est loin d'être celle qu'on lui a prêtée.

Que dit-il, en effet, dans l'excellent mémoire que je vous ai cité déjà à plusieurs reprises :

Présence du pus dans les veines, 90 fois;

— dans les lymphatiques, 30 fois.

Sur ce dernier nombre, 20 fois les lymphatiques étaient pris en même temps que les veines. Ces chiffres, comme vous le voyez, n'établissent nullement la prédominance des lésions des lymphatiques sur celles des veines.

Le péritoine, les veines de l'utérus, celles de l'abdomen ou des membres, les vaisseaux lymphatiques des mêmes points, ne sont pas les seuls organes qui offrent chez les femmes en couches des altérations dont il faille tenir compte. Je poursuis donc l'étude des lésions que, comme beaucoup d'autres auteurs, j'ai encore rencontrées en pareille occasion ; et tout d'abord nous trouvons tes ovaires et les trompes.

Pour les ovaires, ces altérations se présentent à des degrés variâtes; voici celles que j'ai observées et sur lesquelles j'appellerai votre attention. La portion séreuse de ces organes peut être seule lésée, et alors on les voit coiffés d'une espèce d'enveloppe pseudo-membraneuse dont l'étendue et l'épaisseur sont variables. (Test là, vous le voyez, le résultat d'une péritonite," laquelle peut rester partielle et limitée à l'ovaire, ou bien s'étendre et constituer une inflammation plus généralisée de la séreuse. Les désordres que présentent les ovaires peuvent se borner à cette altération de leur enveloppe. Ailleurs, ils sont plus ou moins augmentés de voisine, et alors Us subissent une modification de leur tissu propre.

* Ai «ornent oh cette conférence a été faite, nous n'avions pas encore eu la tftUv de perdre notre collègue et ami Cazeaux, auquel je dois payer ici un juste Italie Mfrvts tt d'affectueux souvenirs.

Ainsi ils sont comme infiltrés d'un** sérosité plus ou moins daute qui imprègne les mailles de l'organe, même alors que péritoine qui le recouvre n'est pas ulléré; cette in M Irai ion reuse est bien une altération pathologique, car elle peut ne présenter que d'un seul côté, et même j'ai vu îles ovaires dont u portion seulement était ainsi altérée.

Une altération assez Fréquente, c'est un autre ramoll de l1 organe qui est grisâtre, parsemé de points purulents. On pe trouver ces lésions précédentes a un degré plus avancé : ta mû offrent alors un volume plus considérable; ils sont bosse enveloppe extérieure est le siège d'une injection vâsculaire pi<ju tée, très-intense et comme ecohytnoaée, qui rend leur surfad'un rouge vif inégalement réparti. Dans l'observation à laque je fais allusion par cette description, l'ovaire ramolli éiaît du voîu d'une forte unix et. son tissu intérieur était converti en un in de couleur rouge sale, retraçant parfaitement la coloration du mélangé de pus. Dans d'autres exemples, tous M fa coi

sistance des ovaires encore plus eut 1ère ment changée, Ds friables et s'écrasent en une pulpe grenue qui renferma parfois de petits abcès dont le volume varie de la grosseur d'un poisi celui d'une noisette. Ailleurs, les abcès multiples sont plus volumineux; quelquefois même l'ovair nverti lotit

entier en nue seule vaste pmhe purulente; il ne reste de ror;f. que les enveloppes, le tissu lui-même a été complètement refbdé et. comme anéanti par la suppuration. Dans les aïs de ce . la coque de l'ovaire est d'ordinaire épaissie et indurée; j'ai observé ce travail pathologique flans des exemples tri

J'ai rencontré un cas particulier dont la disposition bi rite de vous être rappelée. Un ovaire malade avait été accolé par des adhérences à l'utérus, aux intestins et à la trompe; il e de cette façon, formé une cavité accidentelle et bien délifûMét, dans laquelle l'ovaire s'était ouvert et avait déversé le ; distendait.

Enfin l'ovaire peut être ramolli au point d'être complètement dlffluent, et dans ce cas il s* écrase et disparaît à la moindre pw** sion, si Lien que si on le touche sans précautions, il peut échapper aux recherches pendant l'autopsie. Dans l'observation bu (obs, 17), j'ai trouvé cet organe avec une apparence Lotit a fait singulière, que le croquis que voici vous représenl ment. Comme vous pouvez le voir, il offrait bien te udinoiî d'un

petit oeuf de poule. Il était assez consistant avant d'être ouvert, et son tissu, une fois divisé, était très-friable sous le doigt, qui le pénétrait facilement. La coupe ressemblait parfaitement à un poumon hépatisé au deuxième et au troisième degré, même couleur, même densité, même friabilité, seulement avec une apparence un peu plus feutrée et réticulée des surfaces. Aussi n'étaient les vésicules de Graaf restées visibles au milieu de ces désordres anatomiques, la similitude avec le poumon malade aurait été réelle.

Ces diverses lésions des ovaires, vous le voyez, sont trèssérieuses, elles ont une valeur réelle dans la production des accidents puerpéraux et dans la détermination de leur forme ; ce n'est point impunément, à coup sûr, que des altérations semblables attaquent des organes éminemment vasculaires et revêtus d'un feuillet péritonéal. Les liens vasculaires qui rattachent les ovaires aux grands plexus voisins, le péritoine qui les recouvre, peuvent, on le comprend facilement, jouer un rôle important dans la production de l'infection purulente et de la péritonite généralisée.

Les ovaires ne sont pas toujours malades tous les deux à la fois. Sur 133 autopsies, j'ai trouvé 75 fois les ovaires notablement altérés. Sur ce nombre, les exemples, dans lesquels un seul de ces organes était affecté, sont au nombre de 36, et 39 fois les deux ont été trouvés atteints à la fois. L'ovaire droit est à peine plus fréquemment pris que le gauche, puisque sur 18 exemples le droit figure pour le nombre 10 et le gauche pour le nombre 8.

Les trompes de Fallope ont été également trouvées malades 45 fois sur 133 autopsies; 25 fois une seule était altérée, 20 fois les deux étaient malades ensemble. Et dans 16 cas où l'on a noté le côté qui était seul atteint, le côté droit donne le chifFre 13 et le côté gauche 3.

-Tous ces chiffres sont peut-être un peu faibles, parce qu'il est souvent difficile de faire l'examen des trompes et de décider si elles sont réellement malades quand elles sont enveloppées par de fausses membranes. Les altérations les plus fréquentes que puissent subir ces parties consistent dans la tuméfaction, l'injection sanguine et l'infiltration séreuse de leur tissu ; le pavillon est boursoufflé, veiné de lignes rouges qui ont quelque» rapport *vec les stries de certaines agates; du centre du pavillon, la pression fait quelquefois suinter des gouttes de véritable pus ; les franges de cette partie sont parfois épaissies et comme dilatées, ailleurs elles sont allongées et grêles. Souvent il s'établit des adhé-

renées entre ces frangin et les parties voisines, et c'est surtout le fond de l'ulérus gui se lait et* t acrollement Le canal de trompe etf le plus hafaitueUrment dilata et contient un liquide p raient en quanti lé variable. Ces lésion* du canal de la trom souvent étendues, générales, ou bien, au contraire, elles partielles et limitées tantôt a sa partie externe, tantôt à sa partie interne, înnlnt enfin à si m milieu, et alors le point ainsi dislen forme une sorte d'ampoule souvent bizarre dans sa forme.

Au lieu da contenir du pue bien lié, le canal de la trompe peut. comme 1rs veines, renfermer delà sanîe purîforine ou du liquidé noir et gangreneux ; c'est là un fait tait et qui a toujours coïncidé aM'c la présence de la pourriture d'hôpital et de sanie purulente dans la cavité de l'utérus et dans les vcii,

Enfin souvent la veine qui accompagne la trompe elle-même de pus ou de sanie, sans qu'il y ait pour la nature ce liquide similitude constante entre celui que contient la t: elle-même et relui qu'on trouve dans k veine, Tune pouvant

lenir du pus plde^tit mi\, alors que Taulre roulient du la sanic

putride et réciproquement.

La présence du pus dans le canal de la trompe a fait naître d» théories toutes mécaniques pour l'expliquer; on a dit tantôt qur le pus ne se formait pas sur place, qu'il était puisé dans la cafitf péritonéale, qu'il était en quelque sorte aspire. Je ne crois pu I un mécanisme semblable; d'abord* assez souvent* l'onUr* d» canal de la trompe est, dans ces cas, fermé au niveau du pa^ uJ " par d -ses membranes. Mais je saia que Ton répond à

cela que l'oblitération a été consécutive à la réplétion du canal <ff la trompe. La chose serait possible, mais, et cette raison iJ* semble péreinploire, ces altérations des trompes se NMMklfl quelquefois sans qull y ait ni péritonite, ni épanthement abdominal. Par contre, dans d'autres exemples, les pavillons son* libres de toute fausse membrane, l'abdomen contient un épanche* meut abondant, M cependant le canal des trompes ne rente* aucune trace de pus nu bien il n'en contient que d'un seul eêl^ alors que les deux organes baignent dans un même épanrhemrirt

Je crois pleinement, quant à moi, que les altérations d<s* trotnp* que je vous ai indiquées sont primitives, c esl~à-dire qu'elles M**" sent dans la trompe elle-même. Maintenant quel rapport ont-dl** avec l'altération de la face interne d* lulérus? c'est ce qu'il *** bien difficile de préciser. Peuvent-elles, en versant le pus quell**

rulente

pleineturo de trompe ut cou*

contiennent dans le péritoine, causer l'inflammation de la séreuse? Autre question impossible à trancher. Certes il ne répugne nullement à penser que la trompe malade puisse laisser échapper son contenu purulent dans la cavité péritonéale et causer ainsi l'inflammation des points voisins ; mais on ne peut affirmer que ce soit là le mécanisme habituel par lequel la péritonite se développe, puisqu'on la trouve fortement exprimée dans des exemples où les trompes sont entièrement saines.

J'arrive aux lésions que l'utérus lui-même peut présenter à sa surface interne. Cette surface, habituellement rouge, prend quelquefois une coloration uniforme plus foncée ; dans un point de sa cavité, on retrouve plus ou moins modifiée la plaie, trace de l'insertion placentaire. Au lieu de cet aspect rouge, la surface interne de l'utérus peut présenter des altérations diverses.

La gangrène véritable se rencontre avec sa coloration noire; 22 fois elle existait seule ; 16 fois elle était associée à une autre altération de la face interne que nous allons examiner tout à l'heure. Assez souvent elle n'a frappé que le col utérin qu'on trouve dilacéré, déchiqueté, plus ou moins profondément réduit en putrilage noir et fétide. Cette fréquence de la gangrène au col utérin s'explique par ce fait, que dans le travail de l'accouchement c'est le col qui subit au plus haut degré les contusions et les pressions diverses.

Dans d'autres circonstances, c'est le corps de l'organe qui est frappé de mortification ; il peut se faire qu'il soit gangrené dans presque toute son épaisseur. J'ai vu dans un cas (obs. 18) les parois utérines réduites à 4 ou 5 millimètres. Vous trouverez encore. Messieurs, comme je l'ai vu moi-même, une autre phase de cette altération et comme une sorte de préparation à la guérison; les parties gangrenées alors sont cernées par un cercle rouge i tracé frangé et inégal qui résulte d'une inflammation des parties restées saines dans le voisinage ; c'était là un commencement deflbrt éliminateur (obs. 19). Cette gangrène est très-certainement produite par la longueur du travail de l'accouchement; toutefois, en dehors de cette cause mécanique, il faut habituellement évoquer une prédisposition spéciale; car il est des accouchements longs et laborieux, qui n'amènent pas une lésion semblable.

Cette gangrène occupe aussi quelquefois le vagin et la vulve fcUe-mème. Née dans ces parties sous la môme influence, elle peut, * la vulve, être favorisée par l'affaiblissement des malades et par

.vjn

MàLàIïïES DES FEMMES EN COUCHES.

le défaut de propreté, Dans un certain nombre de cas, jfm ftt, vous observerez la même chose, de larges eschan neus

m déhclierdu va-in et venir au dehors avec uni* suppuration fr tide, Puis, après un certain temps, si vous pratiquez le ko sur 0es femmes, vous trouvez dans le vagin et au voisinât vulve des brides aontesi tres-étendues, dont la connaissance pettfi fart pour lu cas d'un accouchement ultérieur.

Il y a peu de temps, j'étais en présence d'un fait de ce genre, et comme l'enfant était retenu j^u* le mmhui k une bride Irons* vénale située à ta partie postérieure du vagin, j'aurai étonné du retard apporté à stm expulsion, si, présent aux accidente de gangrené éprouves trois ans avant, je n'avais au VêfmtffÊBêi cette bride, de laquelle l'enfant lut Facilement dé-.i

La gangrène que nous \cmnis d'étudier uYst pas la seule alhration que Ion puisse trouver à k face interne de l'utérus, constaté la présence d'une antre lésion qui a déjà el>- si-imi qui n'a peut-être, pas été appréciée à si juste valeur. Déci Boër, par Desormeaux, par Luroth, par M. Danyau el par Tomietê sous le nom de putresceuce ou de ramollissement, cette ïdlérnlkj se présente avec l'apparence suivante. L'utérus, qui d ailles resté volumineux comme toute les fois qu'il est le siège d'un travail morbide, offre, au premier abord, à aa face intente uuet d'un noir verdatre qui dépend en grande partie dune couchée liquide sanieux. Lorsqu'on fait passer sur ces surfaces un c Garant d'eau, il reste une masse brune-lie de vin qui, sur beaucoup dépeints est recouverte d'une couche d'épaïsaenr variable comme feuilletée, aréolaire d'une nuance d'un blanc verdatre, et qui, pif la disposition comme pour la couleur, rappelle beaucoup J<v mousses particulières aux troncs des bouleaux.

Une odeur des plus fétides s'exhale de ces su rarewnl

j'ai pu être exposé, pendant un certain lenip* mûm

lors de l'examen un peu prolongé de ces Lésions, sans > in- nri*^ coliques et de dérangement intestinal. Le tissu sons-jacent «t ramolli, réduit en pulpe brunâtre. Ailleurs, il rst moins profonde ment altéré, quoique recouvert de ces mêmes exsudations cl a coloration est d'un gris verdatre plus ou moins foncé. D mier cas, il m'a semblé que cette apparence brunâtre avec rantol* lissemenî considérable devait être rapportée à la gang] hic coïncidant avec Fautre forme qui la complique. Tomtelé discutait beaucoup pour savoir si cette altération était on Dan lh h

gangrène, ïl ma semble que l*on ne peut avoir aucune hésitation lEV la nature de cet rUit des surfaces. Il suflit d'avoir vu une seule

embrc amputé

l>litJ«

moignon

un lieu étendue atteints de pourriture d'hôpital à forme diphlbéri tique pour reconnaître immédiatement la similitude parfaite qui existe dans les deux ras. El cela est tellemcnl exact, que, au moment où plusieurs femmes étaient dans ma salle, frappées de celle Tornie, j'ai vu m déclarer chas une nourrice, dont te sein était lar- -♦meut incisé à propos d'un vaste abcès sous-mammaire, une altéra lion semblable de toute la partie incisée, qui s'étendit à rinténeur de la plaie et entraîna lu mort de la malade. Cette formé tout à fait analogue à ce que mon ri ht et honoré maître M* Jobert de Lamballe étudiait tout récemment sur les plaies, esl donr dfi la pourriture d'hôpital. Aucun doute n'est possible à eu sujet quand on a observé. La face interne de Putérus nVsl pas an reste le seul point où Ton retrouve ces plaques de pourriture diphtliérilique. J en ai vu s'étendre dans la eavité du roi, d autres s"e|airr par plaques arrondies, nettement délimitées sur le col lui-même, dans l'étendue du vagin ou même sur lis irrandes lèvres, i l'est dans ces cas que se rencontrent cette sauta noirâtre putride des sinus, des branches du plexus pamp mi forme, de la veine avarique, et qu'on trouve encore, connue je l'ai vu une fois, le péritoine coloré en noir verdàtre et baigné par une sanie infecte de même couleur, sans que la moindre rupture des o ternes utérins puisse être retrouvée (obs* 14),

J'ai rencontré cette altération 49 fois sur 133 autopsies, 16 fois elle coïncidait avec des plaques de gangrène ordinaire siégeant sur d'autres points de l'utérus.

Notez bien cette lésion, Messieurs, elle seule est capable de M propager par contagion sur les femmes en couches, comme elle semble le faire dans les salles de chirurgie,

A ces lésions, appartenant directement à l'appareil génital, il OOHVÎeùt, pour terminer le tableau des altérations qui se reneon- I renl chez les femmes après la couche, d'ajouter le détail des désordres qu'on constate dans d'autres appareils. Et d'abord le poumon peut être atteint de plusieurs manières. Tu n lût 06 sonl de véritables abcès mélasîaliquesawi Ions leurs degrés de développement, depuis la simple ecchymose toute localisée, jusqu'à l'abcès n nettement circonscrit, constitué par une seule gouttelette de pus, ou au contraire beaucoup plus volumineux. J'ai rencontré

i ii-

10 fois ces sortes d'ahecs. ïî fois aussi les poumons prés* Al rhMpiUisîHinii gtiftti 1< nUïiire ; la pleurésie a été à peine n

00 ;t fois. <:hr/ une femme enlevée rapidement (ofas. 24), j'ai rcnoont**

une allération assez siii^niliori^ ; la languette inférieure du pountot droit était sillonnée de vaisseaux lymphatique pleins de pus; qc aurait dit une injection artificielle des lymphatiques avec un I quide purulent Hâtât que chez cette banni, il y avait du | dans les veines de l'utérus, niais rien dans les lymphatiques* cet organe- ni dans ceux d'aucune Wtft partir.

Dans trois observations, c'est le foie qui était le siège ifabo fa-fatiques, et iOfois les articulations et les muscles ta inemlift* renfermaient du pua, sans que toujours, pendant la via, mi ail pu noter des symptômes bien évidents dlntlammafion Ineale.

Enfin, Messieurs, afin de ne rien omettre, je dois vmis sipilflr l'aspect du sang que Ton trouve souvent dirfluent, fort' gelée de groseille, comme vous l'avei pu voir dans le oho dans Ja lèffe typhoïde par exemple. Nous reviendrons HU apparence du sang un peu plus lard, parer qu'on lui a accorder valeur qu'elle ne me paraît pas a\oir en lét&lfc

Telle est rénumération des altérations anatoiniques qui peuvHti se rencontrer chez des femmes qui succombent après leurs couches. Os désordres, corumeje vous l'ai déjà dit, à propos dec d'entre eux, no sont pas toujours isolés les uns des autres Ont» trouve groupés en nombre plus ou moins consul mWÊ

même malade, C'est cette réunion, cette complication d"iutliMBB* morbides combinées qu'il s'agit d'inlerpréter U plus sainrmwt possible. La tâche n'est pas très-rude; j'espère vous le inouï vous aider par là à éviter de considérer comme une malad.. liculièir ce qui n'est qu'une combinaison de certaines foinu connues. Pour le moment, laissez-moi vous dire t|ue Ton pool, relativement aux combinaisons qu'elles peuvent présentai elles, ranger les diverses lésions que nous venons d'ètilik h une dans trois groupes principaux.

Dans le premier on rencontre réunies ou isolées le» altéimii*)* des ovaires ou celles des trompes que peu! venir compliquer 1* péritonite pins ou moins «'tendue.

Un second groupe contient les eus dans lesquels la lésion des vfP* B seule, sans aucune complication, snit «lit n «oit du coté du péritoine, soit entin du côté de 1 utérus lu'

Dans une dernière catégorie, on rencontre les lésions des deux groupes précédents combinées et réunies avec des degrés variables et compliquées de gangrène, ou de cette forme de pourriture d'hôpital que je vous ai décrite.

Des ensembles symptômatiques particuliers correspondent à cet diverses catégories de lésions, et en même temps qu'ils ont une physionomie différente, ils ont aussi une valeur différente et dirent une prise variable à Faction de la thérapeutique.

En termimant, laissez-moi vous rappeler l'observation d'une femme qui, entrée salle Saint-Charles, le 14 mai, a succombé le 16 (obs. 25), et vous montrer les pièces anatomiques de cette au* toprie que nous venons de pratiquer. Elle présente, comme vous pouvez le voir, les lésions du péritoine, de la face interne de l'utérus, des veines utérines et de l'ovaire que je viens de vous décrire à l'aide d'observations antérieures. C'est donc un exemple du troi- Mkme groupe de combinaison que je viens de vous indiquer. Knminez-les bien, puisque ce fait malheureux nous permet de vtm présenter un type véritable de cette réunion des diverses •Itérations.

Lorsque nous avons étudié les différentes modifications qui s'accomplissaient dans les organes utérins au moment de l'accouche* aient et après la délivrance, j'ai dû, pour plus de clarté, mentionner, à propos des modifications subies par les organes, l'existence de certains symptômes, comme la fièvre de lait, par exemple. Aujourd'hui, lorsque nous allons étudier les symptômes véritablement morbides qui peuvent se présenter chez la femme après l'iccouchement, je commencerai par vous donner le tableau plus complet de ce que sont les symptômes et leur enchaînement chez Que femme dont les suites de couches sont régulières. Cela vous servira de point de repère pour la comparaison des exemples iftorhides. Je ne saurais rien de mieux pour cela que de vous présenter une observatian prise à l'hôpital Beaujon. Elle reproduira les symptômes et leur marche d'une façon bien plus vivante que ne le ferait un exposé didactique.

Obs. I. Philippe, vingt-huit ans, blanchisseuse, entrée le 21 mars 1856, Mlle Saint-Hélène, n° 3t0. Réglée à vingt ans; elle habitait alors Paris. Sesrègtes toujours abondantes, régulières, durent ordinairement huit jours

îiii MALADIES DES FEMMES EN COUCHES.

et sont très-rarement l'occasion de coliques. Les premières approches sexuelles ont eu lieu à vingt-un ans et ont été sans effet sur la marche ultérieure des règles. Elle a eu quatre autres enfants, qui ont été quatre filles, comme l'enfant duquel elle vient d'accoucher. Jamais elle ni éprouvé de vomissements pendant ses diverses grossesses. Pas d'œdème des membres inférieurs. Le seul accident observé par elle est le développement, vers le cinquième mois de la grossesse actuelle, de quelques petites dilatations variqueuses des veines de la cuisse droite, mais elles sont très-peu marquées. Jamais elle n'a perdu de lait par les seins dans le cours d'aucune de ses grossesses.

Elle accouche le 21 mars 1856, à cinq heures du soir, d'une petite tille à terme. Aucun écoulement sanguin exagéré n'eut lieu, au moment de la délivrance. Elle éprouva avant les dernières douleurs un peu de frisson, et immédiatement après la délivrance elle fut prise d'un frisson très-marqué, dont la sensation dura environ pendant une heure. Un peu d'écoulement sanguin pendant la nuit du 21 au 22, avec quelques coliques utérines.

Le 22 mars. Malgré, ce léger accident elle a bien dormi. Ce matin l'appétit est très-vif, le sang ne coule plus sous forme de perte; la peau est fraîche, sans sueur ni sécheresse ; pouls à 76, souple, naturel. L'utérus mesuré offre il centimètres de hauteur sur environ 12 centimètres de largeur. Les annexes perceptibles par la palpation méthodique de l'un et de l'autre coté sont entièrement souples et sans volume anomal. On ne détermine par la palpation aucune douleur sur aucun point de leur parcours. Les mouvements spontanés de la malade n'éveillent non plus aucune sensation pénible dans le ventre. Elle peut tousser, se moucher et remuer dans son lit impunément. Les lochies rouges sont suffisamment abondantes ; les seins sont souples, sans stries engorgées ; l'enfant a commencé à teter. (1 portion.)

Le 23. L'état est excellent ; l'utérus mesure 6 à 7 centimètres en hauteur et 9 centimètres en largeur ; les annexes sont toujours souples et indolentes; les seins commencent à être le siège d'un mouvement de montée du lait; pouls à 72, souple; peau sans chaleur; lochies toujours abondantes.

Le 24. Elle a eu cette nuit un frisson assez marqué, mais de courte durée ; en môme temps le lait a monté très-fortement. Il en a été de même, dit-elle, à ses autres enfants. Ce matin elle se sent très bien, la peau est morte, sans grande chaleur ; le pouls est à 96 pulsations, assez large et assez fort, les seins sont très-volumineux, durs et douloureux* même à une pression modérée ; un y perçoit la présence de cordes dures, dirigées toutes vers le mamelon. L'enfant tette largement; les lochies abondantes commencent à être puriformes ; l'utérus mesure, alors que la vessie est distendue par l'urine, 9 centimètres en hauteur et 6 eu largeur. L'urine étant évacuée à l'aide d'une sonde et saus pression sur

l'abdomen, l'utérus redescent et ne mesure plus que 3à6 centimètres en hauteur et est tellement profond, qu'on limite très-difficilement sa largeur ; appétit vif. (4 portions et demie, 30 grammes de miel de mercuriale.)

Le 23. La malade va très -bien. Le lait s'écoule des seins en trèsgrande abondance ; les lochies sont d'un jaune encore un peu rosé; elles continuent de bien couler. L'utérus est profondément situé derrière le pubis; on le trouve encore à la pal pat ion, mais il est impossible de le mesurer au centimètre. Deux selles sous l'influence du lavement. Pouls à 66, souple, naturel. (4 portions.)

Le 29. L'état général est excellent ; pouls à 04, peau sans chaleur, appétit vif. L'utérus ne peut plus être retrouvé à l'hypogastre. Les lochies tachent encore un peu le linge d'une nuance jaunâtre, elles sont très-peu abondantes. Le lait est toujours abondant, l'enfant tette largement. La malade sort en excellent état.

Dans cette observation, qui constitue presque un véritable type, vous retrouvez plusieurs particularités sur lesquelles j'ai déjà appelé votre attention. Tel est le frisson qui a suivi immédiatement la délivrance et qui a duré près d'une heure. 11 n'a cependant été le signal d'aucune espèce d'accident, ce qui encore une fois prouve que Ton peut bien difficilement faire de ce symptôme, pris isolément, le premier signe d'une maladie spéciale et distincte. C'est, comme je vous l'ai dit, une conséquence de la perturbation éprouvée par la femme à propos de l'accouchement, un symptôme de traumatisme.

Vous avez dû remarquer aussi que, de très-bonne heure, j'ai nourri cette malade; c'est là une nécessité thérapeutique sur laquelle je ne saurais trop insister, et qui du reste, commence fort heureusement à être plus facilement acceptée, non-seulement dans l'espèce, mais môme dans les maladies purement chirurgicales. Ne vous laissez pas influencer par l'habitude qui règne encore aujourd'hui dans le monde de maintenir vos accouchées à la diète; dès qu'elles se sentent de l'appétit, permettez-leur des aliments; il est inutile d'ajouter qu'il faut être prudent dans cette alimentation.

Pourquoi agir ainsi ? Pourquoi changer des habitudes passées en usage? Pour remplir, Messieurs, une indication formelle et tout à fait évidente. La femme arrivée au terme» de la grossesse, et déjà fatiguée par la production du nouvel être, éprouve encore, par le fait de l'accouchement, une dépression et une déperdition nouvelles. Elle se trouve cependant en présence d'un travail de

réparation, auquel elle doit suffire. La même chose arrive un blessé. U est pour élever l'un et l'autre à la hauteur de* i organiques qu'il doivent accomplir, qu'il faut leur permettra hés-promptement une alimentation réparatrice. En restaurant les forces de l'économie, cette pratique conduit l'organisme à l'accomplissement d actes plus complets et plus réguliers. De là une suppuration plus louable, et dé là surtout une cicatrisation (Jus régulière des surfaces, une occlusion plastique plus complets orifices vascutaires divisés.

L'observation que je viens de vous communiquer m| un tjp de régularité; tout y a bien marché, Vous avez vu se tl le deuxième jour, un mouvement de lièvre liée à la production, a l'éclat pour ainsi dire des phénomènes de lactation, f/est là lièvre île lait; son existence complète la régularité de l'expression symptomatique. C'est nu phénomène purement physiologique

Autre point que je dois vous signaler spécialement. Le* annexe* de l'utérus étaient souples, molles, indolentes, sans gonfleme appréciable, et elles donnaient aux doigts qui les exploraient I sensation d'organes parfaitement souples. C'est là, connue je fais rétablir bientôt, l'état normal de ces pallies.

Ainsi vous avez maintenant la connaissance complète II II marche que suivent les phénomènes chez la femme, quand le* suites de couches sont régulières et que la sauté revient! révolution normale de la plaie utérine.

Voyons maintenant quelles sont les déviatims qui survenir dans cet état, en quoi elles consistent, et Tinterpr qui doit être faite des divers symptômes observés.

Tout de même que dans les dernières conférences vu vu que les altérations anatomiques étaient multiples et se i quaient les unes les autres, tout de même vous allea s symptômes multiples et combinés. C'est cette combinaison d*i renées synipt orna tiques qui, en rendant les manifestations dû niables «le ce qu'ils sont habituellement dans ces même* maladif* alors qu'elles sont plus simples, a conduit certains auteurs àcafr sidérer cet état complexe comme une espèce morbide spéciale ^ distincte.

Le travail à faire est donc de chercher à démêler dans ce tout complexe les divers groupes qui peuvent être isolé», et ru révèlent des intluences morbides plus ou moins combinée* et i langée*.

Procédant par degré, le premier signe maladif sur lequel j'appellerai votre attention est une certaine modification de l'état des annexes utérines. Je vous ai dit, dans la première de ces conférences sur le sujet qui nous occupe, que lorsqu'on explorait les annexes on les trouvait, lors de l'état normal, souples et indolentes, et vous avez vu qu'elles donnaient cette même sensation chez la femme dont je viens de vous rapporter l'histoire comme type de régularité.

Il n'en est pas toujours ainsi, et voici ce que vous constaterez alors. Si en saisissant le fond de l'utérus avec le pouce et le médius de la main droite, quand vous êtes à gauche de la femme, et réciproquement, vous faites glisser ces deux doigts le long des côtés de l'organe, en allant de haut en bas, vous rencontrerez souvent, an lieu des annexes souples et molles, une corde qui se dirige de la corne de l'utérus vers la partie antérieure des fosses iliaques. Cette corde est dure, tendue, plus ou moins volumineuse, et toujours douloureuse à la pression, au niveau du point tuméfié. Cette minutie apparente dans la recherche de cet état des annexes est indispensable, autrement il vous arriverait presque toujours, pour ne pas dire toujours, de croire dans un état de santé parfaite des femmes qui présenteraient cependant déjà un indice de maladie. Sachez bien, et je l'ai fait constater cent fois à ceux qui m'entouraient, que si, à cet examen détaillé des parties vous substituez le palper du ventre fait selon la méthode ordinaire par la nain opposée à plat, vous pourrez comprimer l'hypogastre assez fortement, sans déterminer la moindre douleur chez une femme, qui, à l'examen plus détaillé que je vous indique, s'écriera que tous lui faites mal lorsque vous arriverez au point tuméfié.

Dans quelques cas, plus rares à ce degré, l'action de se moucher, é'éternuer, de rire, ou un mouvement brusque du tronc peuvent éveiller un peu de sensibilité au niveau du point sur lequel la pression méthodique était pénible.

Tous trouverez ce signe tantôt des deux côtés, tantôt, au contitire, il sera borné à un seul, et alors il siégera plus fréquemment à droite qu'à gauche. Vous pourrez constater encore, comme je Fai fait, qu'il peut occuper successivement les deux côtés et Itte après avoir siégé au niveau de F un d'eux pendant quelque temps, il peut disparaître en persistant de l'autre.

Tantôt ce gonflement douloureux occupe les annexes dans toute feur étendue ; tantôt il n'y a que l'un des points de ces organes

ow **"r tuui-rîi Ht douloureux. Lorsqu'il en est ainsi, c'est le : .. -- -•« ■'.î-liî'm-Mit la portion la plus interne en partant de lin- ^ •■ ^ tiui est atteinte. Toutefois les annexes, souples

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existait un gonflement peu marqué, et on peut à

Il n'en est pas toujours ainsi, et voici ce que vous constaterez alors. Si en saisissant le fond de l'utérus avec le pouce et le médius de la main droite, quand vous êtes à gauche de la femme, et réciproquement, vous faites glisser ces deux doigts le long des côtés de l'organe, en allant de haut en bas, vous rencontrerez souvent, an lieu des annexes souples et molles, une corde qui se dirige de la corne de l'utérus vers la partie antérieure des fosses iliaques. Cette corde est dure, tendue, plus ou moins volumineuse, et toujours douloureuse à la pression, au niveau du point tuméfié. Cette minutie apparente dans la recherche de cet état des annexes est indispensable, autrement il vous arriverait presque toujours, pour ne pas dire toujours, de croire dans un état de santé parfaite des femmes qui présenteraient cependant déjà un indice de maladie. Sachez bien, et je l'ai fait constater cent fois à ceux qui m'entouraient, que si, à cet examen détaillé des parties vous substituez le palper du ventre fait selon la méthode ordinaire par la main opposée à plat, vous pourrez comprimer l'hypogastre assez fortement, sans déterminer la moindre douleur chez une femme, qui, à l'examen plus détaillé que je vous indique, s'écriera que vous lui faites mal lorsque vous arriverez au point tuméfié.

Dans quelques cas, plus rares à ce degré, l'action de se moucher, (Féternuer, de rire, ou un mouvement brusque du tronc peuvent éveiller un peu de sensibilité au niveau du point sur lequel la peasion méthodique était pénible.

Tous trouverez ce signe tantôt des deux côtés, tantôt, au contnire, il sera borné à un seul, et alors il siégera plus fréquemntnt à droite qu'à gauche. Vous pourrez constater encore, comme je l'ai fait, qu'il peut occuper successivement les deux côtés et fie après avoir siégé au niveau de l'un d'eux pendant quelque htnpe, il peut disparaître en persistant de l'autre.

Tantôt ce gonflement douloureux occupe les annexes dans toute feur étendue ; tantôt il n'y a que l'un des points de ces organes

10 Fois ces sortes d'abcrs. o fois aussi les poumons prés»

de l'uépatisation grise lobaire; la pleurésie a été k peine notée ;

ou ;{ fois,

filiez une femme enlevée rapidement (obs« 24), fil reocpnli une altération assez singulière ; la languette inférieure du potiHu droit Hait sillonnée de vaisseaux lymphatiques pleins de pus;i aurait dit une injection artificielle des lymphatiques avec un qnîde purulent. Notez que chez cette femme, il y u\.wt dti il.ins \m veines de l'utérus, mais rien dans les lymphatiques! cet organe ni dans ceux d'aucune autre partie.

Dans trois observations, t'est le foie qui élaillo siège d testai ii| m ft, ri U) fois les articulations et les muselés des memhn renfermaient du pus, sans que toujours, pendant la vie* ou ail j noter des symptômes bien évidents d'inflammation I ont le.

Enlîn, Messieurs, afin de ne rien omettre* je dois vm l'aspect du sang que Ton trouve souvent diffluent* foncé, coaJi pîeede groseille, comme vous l'avez pu voir dans le choient dans la (lèvre typhoïde pur exemple. Noua reviendrons suri apparence du sang un peu plus lard, parce qu'on lui a valeur qu'elle ne me parait pas avoir en réalité.

Telle est rénurnération des altérations anato miques qui \n se rencontrer c liez des femmes qui succombent après len eues, fies désordres, comme je vous l'ai déjà dilt à pr< qios de oortaifi d'entre eux, ne sont pas toujours isolés les uns des autres. On le trouve groupés eu nombre plus ou moins cou sid érable chez un me" me malade, fi" est cette réunion, cette complication »i'nitlu*Uf# morbides combinées qu'il s'agit d'interpréter le plus sainen possible. Lu tâche n'est pas tres-rude ; j'espère tous le montrer < vous aidât pur là à éviter de considérer comme une maladie tieuliere ce qui n'est qu'une combinaison de certaine f, connues, Pour le mnmeut, laissez-moi vous dire

lieu» aux combinaisons quelles peuvent r entr

I -lies, ranger les diverses lésions que nous v enons d à une dans trois groupes principaux,

Dtftf le premier on rencontre réunies ou isolées lat> des ovaires on celles des trompes que peut venir compLuj péritonite [il us ou moins étendue,

Un second groupe contient les cas dans lesquels la lésion de existe seule, sans aucune complication, soit du oôté des &m soit du roté du péritoine, soit enliu du coté de lu lér us hti-mea*

l'abdomen, l'utérus redescent et ne mesure plus que 5 à 6 centimètres en baoleur et est tellement profond, qu'on limite très-difficilement sa largeur ; appétit vif. (4 portions et demie, 30 grammes de miel de mercuriale.)

Le 25. La malade va très-bien. Le lait s'écoule des seins en trèsgrande abondance ; les lochies sont d'un jaune encore un peu rosé ; elles continuent de bien couler. L'utérus est profondément situé derrière le pubis; on le trouve encore à la pal pat ion, mais il est impossible de le mesurer au centimètre. Deux selles sous l'influence du lavement. Pouls à 66, souple, naturel. (4 portions.)

Le 29. L'état général est excellent ; pouls à 64, peau sans chaleur, appétit vif. L'utérus ne peut plus être retrouvé à l'hypogastre. Les lochies tachent encore un peu le linge d'une nuance jaunâtre, elles sont très-peu abondantes. Le lait est toujours abondant, l'enfant tette largement. La ■alade sort en excellent état.

Dans cette observation, qui constitue presque un véritable type, vous retrouvez plusieurs particularités sur lesquelles j'ai déjà appelé votre attention. Tel est le frisson qui a suivi immédiatement la délivrance et qui a duré près d'une heure. Il n'a cependant été le signal d'aucune espèce d'accident, ce qui encore une» fois prouve que l'on peut bien difficilement faire de ce symptôme, pris isolément, le premier signe d'une maladie spéciale et "distincte. C'est, comme je vous l'ai dit, une conséquence de la pertarbation éprouvée par la femme à propos de l'accouchement, un lymptômede traumatisme.

Vous avez dû remarquer aussi que, de très-bonne heure, j'ai Boum cette malade; c'est là une nécessité thérapeutique sur hquelle je ne saurais trop insister, et qui du reste, commence fort heureusement à être plus facilement acceptée, non-seulement dms l'espèce, mais même dans les maladies purement chirurgicales. Ne vous laissez pas influencer par l'habitude qui règne entore aujourd'hui dans le monde de maintenir vos accouchées à la diète; dès qu'elles se sentent de l'appétit, permettez-leur des •Bments; il est inutile d'ajouter qu'il faut être prudent dans cette lamentation.

Pourquoi agir ainsi ? Pourquoi changer des habitudes passées • usage? Pour remplir, Messieurs, une indication formelle et fcot à fait évidente. La femme arrivée au terme de la grossesse, 1 déjà fatiguée par la production du nouvel être, éprouve encore, Je le fait de l'accouchement, une dépression et une déperdition Nouvelles. Elle se trouve cependant en présence d'un travail de

(Ht MALADIES DES FEMMES EN COUCHES,

et sont tiës-ran-iuent l'occasion de coliques. Les premièrtt apj sexuelles ont eu Lieu à vingt-un ans et ont été san> effet sur U ultérieure des règles. Elle a eu quatre autres enfants, qui ont él ûliea, comme l'en Faut duquel elle vient d'accoucher, Jauni* éprouvé de vomissements pendant ses diverses grossesses, Pasd des membres inférieurs. Le seul accident observa par die ni k àh loppementj vers le cinquième mois de la gTûssessc actuelle, de qoetyli petites dilatation* variqueuses des veines de la cuisse droite* m sont 1res- peu marquées. Jamais elle n'a perdu de lait par les sein* Ji' murs d'aucune de ses grossesses,

Elle accouche le 21 mars 1850, à cinq heures du soir « d'unilit le a tenue. Aucun écoulement sanguin exagéré n'eut lieu, au ! de la délivrance. Elle éprouva avant les dernière douleurs mipem frisson, et immédiatement après la délivrance elle fut prise 'in tri s- marqué, dont la sensation dura environ pendant nue leur» i q , d'écoulement sanguin pendant la nuit du 21 au 22, avec qui Liquea utérines.

Le 22 mars. Maigre ce léger accident elle a bien dormi > Ce mat» FI petit est très-vil", le sang ne coule plus sous Tortue de perle; la fraîche, tain sueur ni «échereaee; pouls a 76, souple, naturel, i mesure oiïre U erntimeties de hauteur sur environ 12 ce nti mètre* *b largeur. Les annexes perceptibles par la palpation inetliudiqut? de l'un el de L'autre oôlé sont entièrement souples et sans votura utjatiiaJ. **n ne détermine par la palpation aucune douleur sur aucun point de km liarcours. Les mouvements spontanés de la malade n'éveillent non pi» aucune sensation pénible dans le ventre. Elle peut tousser, se nu et remuer dans son lit impunément. L* s lochies rouges sont sufl meut abondantes ; les seins sont souples, sans stries engorgé fanta commencé à teter. (1 portion*)

Le 23, ï/etat est excellent ; l'utérus mesure? ô" à 7 centimètres en I leur et fï centimètres eu largeur ; les annexes sont toujours souple* « indolentes; les seins commencent à être le siêjre d'ui montée du lait ; pouls à 72, souple; peau sans etiuleur; Inclue* ton abondantes.

Le 24, Elle a eu cette nuit un frisson assez marque, mais de durée; en même temps le lait a monté très-fortement. Il en I même, dit-elle, à ses antres enfants. Ce matin elle se sent i peau est morte, sans grande chaleur; le pouls est à ftii pulsation lar^e et. assez fort, les seins sont très volumineux, «lur^ et àouV même à une pression modérée1; on y perçoit la présence d> ras, dirigées toutes *ers te mamelon, l/enfant cette largement ; chies abondantes commencent u être pmifoimes; L'utrru» mesure, ato que la vessie est distendue par l'urine, i* centimètres en ban largeur, L urine étant évacuée à l'aide d'une soude et s

Il n'en est pas toujours ainsi, et voici ce que vous constaterez alors. Si en saisissant le fond de l'utérus avec le pouce et le médius de la main droite, quand vous êtes à gauche de la femme, et réciproquement, vous faites glisser ces deux doigts le long des côtés de l'organe, en allant de haut en bas, vous rencontrerez souvent, an lieu des annexes souples et molles, une corde qui se dirige de la corne de l'utérus vers la partie antérieure des fosses iliaques. Cette corde est dure, tendue, plus ou moins volumineuse, et toujours douloureuse à la pression, au niveau du point tuméfié. Cette minutie apparente dans la recherche de cet état des annexes est indispensable, autrement il vous arriverait presque toujours, pour ne pas dire toujours, de croire dans un état de santé parfaite des femmes qui présenteraient cependant déjà un indice de maladie. Sachez bien, et je l'ai fait constater cent fois à ceux qui m'entouraient, que si, à cet examen détaillé des parties vous substituez le palper du ventre fait selon la méthode ordinaire par la nain opposée à plat, vous pourrez comprimer Fhypogastre assez fortement, sans déterminer la moindre douleur chez une femme, foi, à l'examen plus détaillé que je vous indique, s'écriera que tous lui faites mal lorsque vous arriverez au point tuméfié.

Dans quelques cas, plus rares à ce degré, l'action de se moucher, féternuer, de rire, ou un mouvement brusque du tronc peuvent éveiller un peu de sensibilité au niveau du point sur lequel la imeion méthodique était pénible.

Tous trouverez ce signe tantôt des deux côtés, tantôt, au contaire, il sera borné à un seul, et alors il siégera plus fréquemment à droite qu'à gauche. Vous pourrez constater encore, comme je l'ai fait, qu'il peut occuper successivement les deux côtés et fue après avoir siégé au niveau de l'un d'eux pendant quelque tempe, il peut disparaître en persistant de l'autre.

Tantôt ce gonflement douloureux occupe les annexes dans toute Jfeur étendue ; tantôt il n'y a que l'un des points de ces organes

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réparation, auquel elle doit Kiifliro. La même chose arrivi un Messe. C'est pour élever l'un et l'autre h la hauteur il or#mji|ins qu'il doivent fttiOOfflftlfr, qu'il faut leur pe très-promptemeot une alimentation réparatrice, En restau; lH fiuvcs âfi r économie, cette pratique conduit l'organisme I 1 complissemenl tractes plus complets et plus réguliers. De là suppuration plus louable, et de là surtout une cicatrisation plus régulière des surfaces, une occlusion plastique plus complète orifices vasculaires divisés.

L'observation que je viens de vous communiquer est un ïffi de régularité ; tout y a bien marché. Vous avez vu se dévelop le deuxième jour, un mouvement de tieviv Liél à la produclii h Téclnt pour ainsi dire des phénomènes de Uelatiou, C'est lu vre de lait; son existence complète la régularité de Texpressii symptomaLique. C'est un phénomène purement physiologique.

Autre point que je dois vous signaler spécialement. Les annexe* de l'utérus étaient souples, molles, indolentes, sans gonflemi appréciable, et elles donnaient aux doigts qui les exploraient sensation d'organes parfaitement souples, C'est là, comme je rétablir bientôt, l'état normal de ces parties.

Ainsi vous avez maintenant la connaissance complète de la marche que suivent les phénomènes chez la femme, quand le» suites de couches sont régulières et que la santé ro révolution normale de la plaie utérine.

Voyons maintenant quelles sont les déviations qui survenir dans cet étal, en quoi elles consistent, et l'interprétation qui doit être faite des divers symptômes observés.

Tout de môme que dans les dernières conférences voua vu que les altérations anatomiques étaient multiples et se coi quaient les unes les autres, tout de même vous allât VûlJ Ici symptômes multiples et combinés. C'est cette cou ihinnÎHon d'an* rtttCtii Mii]ptnnKiUquesqui,cn rendant les manifestation* diaieflH blables de ce qu'ils sont habituellement dans ces même» maladif alors qu'eUes sont [dus simples, a conduit certains auteur» kfl*sidérer w.\ état complexe comme nue espèce morbide spécial* ri distincte,

L« travail à faire est donc de chercher à démêler dan* et hn complexe les divers groupes qui peuvent être isolé», et MtSf révèlent des influences morbides plus ou moins combinées H H langées.

bon droit réunir ces 745 cas aux 605 exemples complètement normaux; ce qui fait, sur 1,802 faits, 4,350 observations dans lesquelles la couche a été ou normale ou à peu près telle, les signes locaux, très-légers, n'ayant pas été suivis d'accidents réels.

Toutefois, je vous signale ces gonflements très-légers, d'abord pour être complet et exact ; en second lieu, parce que cela vous montre le premier et le plus faible signe de maladie que la femme puisse présenter. En outre, quand ce gonflement commence, vous ne pouvez prévoir s'il restera léger ; il peut brusquement prendre du développement; il peut, comme je vous le dirai bientôt, môme sans augmenter considérablement, s'accompagner de symptômes graves. Aussi, dès que vous sentez un peu de gonflement des annexes, soyez réservé sur le pronostic et instituez une thérapeutique militante. Je ne dis pas que toutes les femmes qui présentent ce signe local seront par cela même nécessairement vouées à une mort certaine, ni même qu'elles seront atteintes d'une façon grave ; je sais et j'ai constaté que ces accidents peuvent disparaître spontanément et constituer le seul signe maladif. Je dis seulement que lorsqu'il paraît, nul ne sait où il s'arrêtera, et s'il restera le seul symptôme de maladie et j'ajoute que, de mai 1855, moment où l'examen attentif des femmes en couches m'a révélé son existence, jusqu'en 1861, il n'a manqué chez aucune des femmes qui ont succombé aux suites de leurs couches, et chez aucune de celles qui ont été atteintes ultérieurement de symptômes réellement graves, mais que l'on a pu conjurer. Ces cas réunis sont au nombre de 452 fois, sur lesquels 432 fois les femmes sont mortes, et 320 fois elles ont guéri, mais après avoir traversé des accidents locaux et généraux très-sérieux.

Si dans un certain nombre de cas, ce gonflement douloureux disparait spontanément ou sous l'influence de moyens peu actifs, cda veut dire que le mal était léger, l'altération seulement ébauchée. Mais il n'en reste pas moins important de connaître ce signe, puisque chez des femmes qui le portent, on peut voir se développer ans transition des phénomènes graves qui sembleraient alors les phénomènes du début de la maladie et qui ont été signalés comme tels, toute la période première ayant passé inaperçue. Nous reprendrons nécessairement l'examen de cette filiation des phénomènes.

Pour compléter ce que vous devez savoir sur ce signe, je vous <firai encore que j'ai constaté un certain nombre de fois, alors que fe travail était lent et pénible, que les annexes de l'un ou de l'autre

5ÎS

gui soit tuméfié et douloureux. Lorsqu'il en est ainsi, i plus habituellement la portion la plus interne eu partant de liaseriion à l'utérus qui est atteinte, Toutefois les tttftëlte, soupir- H indolentes dans leur partie interne, peuvent en m rapprochant de la fosse iliaque devenir dures, tendues el douloureuses.

Quelquefois médiocre dans son développement eloffj peine le volume d'une plume à écrire, ce p infirment <' douloureux peut dans d'autres ras acquérir In grosseur du et lorsque alors le doigt qui J'explore passe par-dessus, la main de l'observateur éprouve une secousse appréciable à ]*u?ilpei tante et t^s-dnuloureuse pour la femme.

Dans quelques cas plus rares, le gonflement ollïe enron autre apparence, et Ton peut sentir deux, cordes douku, même côté; l'une est située plus en avant, plus superficiellement et un peu plus bas que l'autre ; ces deux cordes correspondenr. celle qui est postérieure et supérieure à la tuméfaction trompe, l'autre [dus antérieur et pUrrr plus ru «vaut | llement du ligament rond,

G'eet en effet, aux augmentations du volume de ea il organes, lésions que nous avons étudiées dans noter demi' nion, que doit être rapporté le symptôme dont il s agit ici. D existe quelquefois seul, alors qu'aucun autre phénomène bide ne s'est encore manifesté. Le pouls est à 00, la peau nWhv aucune chaleur, on n'a constaté aucun frisson; lea toekki continuent régulièrement leur cours, la moulée du lait convenablement, malgré la présence bien mani leste de ce . ment, malgré h douleur que la pression éveille à ce niveau donc bien réellement le premier signe de maladie que puisent er la femme. Comme vous le remarquerez, Messieurs, il important a connaître, puisqu'il pourrait facilement édwfJWT, quand on ne sait ni où ni comment le chercher, i h\ vous lUtf qu'il a un certain degré d'importance diagnostique et prom

Ce gonflement et cette douleur au niveau des an m m - contrent fréquemment ; je les aj trouvés sur un nombre rable de femmes. Voici du reste, a ce sujet, les ohifftoi j'ai relevés; j'ai cherché le signe local sur 1,802 femrie

008 fois, il ifen existait aucune trace; les annexes sont rtslc^

souples pendant tout le temps de la couche, comme >!., Yiifion que je vous lisais tout à l'heora. 745 fois, il existait un gonflement peu marqué,

vent se compliquer de l'inflammation limitée et peu étendue du péritoine. A l'inflammation des annexes correspondent plus spécialement la fièvre, la douleur bien circonscrite sans nausées ni vomissements sans ballonnement du ventre ; tandis que la propagation de l'inflammation au péritoine se traduit par le ballonnement, les nausées, les vomissements et l'altération de la face. Dans cette forme on peut observer aussi du frisson ; mais remarquez bien la physionomie et l'allure de ce symptôme dans ce cas ; il n'est pas d'une grande violence, il ne se reproduit pas avec ténacité, il ne revient pa3 à des intervalles plus ou moins réguliers ; c'est simplement le frisson du début d'une phlegmasie ; sa marche ne ressemble en rien à celle de ce symptôme dans une autre forme que nous retrouverons plus loin. C'est là un point de la plus haute importance pour le diagnostic et pour le pronostic ; mais sachet bien qu'au moment où le frisson se produit pour la première fois, il est bien difficile de savoir quelle valeur doit lui être assignée, cette valeur étant surtout établie par son retour et par sa marche ultérieure.

Le groupe de symptômes aigus que nous venons d'indiquer peut s'arrêter à cette première période ; après une durée de cinq à douze jours, le pouls tombe graduellement, la peau devient plus fraîche, le ventre est moins douloureux, tout ballonnement de cette partie cesse, la diarrhée est suspendue, l'appétit reparaît et la malade entre, après un temps plus ou moins long, en convalescence. Cette terminaison, lorsque l'altération de la face, les nausées ont montré la participation du péritoine, est rarement obtenue spontanément ; elle résulte plutôt d'un traitement heureux (obs. 96 et 27). En dehors de cette complication, la guérisoH spontanée est possible, mais elle est généralement lente. Souvent aussi cet état mit une marche différente. La douleur locale change de forme ; die devient plus profonde, et aussi plus spontanée ; le pouls conserve sa fréquence, mais devient plus mou ; la peau est moite, de trte-légers frissons surviennent et se répètent, l'état de malaise est moins aigu, mais il persiste. Souvent alors, si vous examinez l'abdomen, vous trouvez, de l'un ou de l'autre côté, une tumeur (lus ou moins volumineuse, pâteuse, douloureuse au toucher, quelquefois un peu molle, et le toucher vaginal achève de vous démontrer l'existence d'une collection liquide péri-utérine. Le phlegmon a suppuré et dans ce cas une phase nouvelle commence. Les phénomènes généraux continuent tout en diminuant dV

côté étaient déjà gonflées et douloureuses avant l'ac^oucherne riivnn>j;nn>' importante pour interpréter ces faits de maladie i marche si rapide dans lesquels la mort survient très-peu de jou après la d»>livtaiirt% et dans Lesquels on trouve déjà cependant ! lésions veineuses que je vous ai indiquée»,

Ce gonflement est-il véritablement un état morbide? Il me mît bien difficile de le nier. D'abord, sur les 1,802 feuiiiu** efaf tact dftat jti l'ai recherché, il y en avait C05 qui ne Vmà paapr sente même a l'état rndnuonlaire. On ne peut pas dire ment que ce ne soient pas ces femmes qui sont i< seiei

pies d'état normal. Eu outre, la douleur perçue au niveau i l'annexe tuméfiée egl encore 11 pour répondre de la nature paît logique du gonflement. Entin, remarquez qu'il i en général chez les femmes qui succombent, et que le:ainsi volumineuses présentent à l'autopsie des altérations ; miques non douteuses*

De ce premier degré de maladie, que je viens de voua btdi et qui peut rester tres-lc^er, élevons-nous maintenant h la for plus grave qui vient après lui et dont il n'est alors, en : sorte, que le prélude, le premier indice. Que fO|0HKlMBf

Le deuxième ou le troisième jour, quelquefois ml rarement, le premier jour après l'accouchement, i le pouls monte à HO, iiïû, 130 pulsations; des phénomènes burrniix se manifestent, la langue est blanche, l'appétit pe soif très- vivo ; la douleur locale, latente jusque-là, s'éveille, i spontanée et, pins vive à la pression, elle se développe dan* ■ et *-t i ri ne (dus grande, sans quitter riiypogastre. L/utéi i d'être volumineux : il cesse de revenir sut hu-nn-i . traie i

la rétraction qui résulte de sa structure mu&cuJaiiv. h m qu'on pourrait appeler contractile; l'absorption interstitielle matériaux «pi il rfoïl (Wrdre s'arrête. Eu môme temps * de li céphalalgie, du ballonnement de l'abdomen, de la rita quelquefois des nausées, parfois même des vomissements <iannl« cas les plus wtrèmes ; la maladie peut même arriver à ue pins avancé, et la face peut s'altérer.

Cette collection de symptômes indique ehec ! im un eut

déjà sérieux ; elle correspond à des lésions anat facile de recon naît iv la manifestation: il s'agîl d'une muammaiM développée dans un des points des annexa

■■•■■. soît le tissu cellulaire ambiant, tontes .u peu

de lTiitérus n'est pas évacué au dehors par ces différentes voies, et c'est dans le péritoine qu'il s'ouvre. Vous voyez immédiatement toute la gravité d'une semblable terminaison. J'ai été témoin dernièrement, en ville, d'un fait que je vous demande la permission de vous raconter brièvement. Une jeune femme, prise après sa couche d'accidents tellement graves qu'elle me fut présentée par un accoucheur éminent comme probiiblcment perdue et comme atteinte de fièvre puerpérale, vit cependant, après un traitement approprié, dont les applications de glace sur l'abdomen firent partie, les accidents s'amender notablement et la convalescence même s'établir. Une grande prudence lui fut recommandée par son médecin ordinaire. Mais, trompant sa vigilance et ne voulant pas obéir à ses prescriptions, elle vint en voiture, de la campagne qu'elle habitait, à Paris, alla au théâtre, revint la njuit à la campagne. Le lendemain éclatait une péritonite foudroyante, due probablement à la rupture dans l'abdomen d'un abcès développé au voisinage de l'utérus. Ce fait vous montre que ces sortes de phlegmons peuvent se limiter, se circonscrire et permettre la cessation des phénomènes violents. Ce sommeil n'est pas en général de longue durée, et la période d'élimination commence après quelque temps. Vous devez tirer de la possibilité de cette marche et de l'exemple terrible que je viens de vous citer cet enseignement, que, même alors que les phénomènes semblent notablement calmés, dès l'instant que la maladie a été assez intense pour faire admettre l'existence d'un phlegmon, dussiezvous ne pas trouver de tumeur, vous devez enfermer vos malades pendant longtemps dans les précautions les plus scrupuleuses et les plus sévères pour éviter un malheur semblable à celui que je vous racontais. En une telle occurrence, cherchez partout la tumeur phlegmoneuse, surveillez les diverses déjections et ne soyez tranquille que lorsque vous avez vu le pus se faire jour par quelque point et tarir graduellement.

Du reste, sachez-le aussi, aprèscette constatation, tout n'est peutêtre pas encore fini . J'ai vu plusieurs femmes chez lesquelles une col* lection formée après la couche et régulièrement évacuée s'est, à intervalles plus ou moins éloignés, reproduite un nombre de fois «mâdérahle, et tout récemment la nièce d'un de mes bons amis, d'un de vos maîtres les plus estimés et les plus aimables des hôpitaux, était souffrante d'un phlegmon péri-utérin, le douzième ouïe treizième qu'elle ait vu suppurer depuis sa couche, qui refonte à plus de dix-huit mois.

v\\[\t\ l'appétit reste encore suspendu, le malaise pei%i> après un certain tempe, dix, quinze, vingl jours, quelquefois plus,

vous trouvez tout à ooup one amélioration réelle et profonde, ii mnhde est presque guérie ; si vous cherchez la tumeur que TOtft om>i allez dans la partie inférieure de l'abdomen, \ous ne h trouvez plus ; elle a disparu. Examinez alors, enqm arec soin, et vous verrez que le pus s'est fait jour au dehors.

Les voies par lesquelles il s'échappe ainsi sont variables. Tantôt, et là plus souvent, c'est pair l'intestin que l'évacuation se pr Les changements se manifestent après une garde-robe qui i uait du pus. Il en fut ainsi dans l'observation que voici (< même dans une autre (obs, 39), qui est double en quelque sorte. La malade, guérie d'abord d'accidents aigus graves, fut oo n après, à propos d'une fausse COUChe, atteinte d'un phlegmon qui se vida également par le rectum. J'ai vu lu vessie servir d à l'évacuation du pus* Gbit une antre malade, la voie dVvacuation du pus fut plus étrange. Entrée pour faire ses courbes \ l'hôpital, une femme de vingt et un ans sortit, après avoir été mm gravement atteinte d'accidents du genre de oeuxqne je fi voua décrire. Elle était à peine remise et résista a nm 6h tions quand nous voulûmes la pelenir. Bile n'avait cependant aucun signe local évident de suppuration* Elle rentra qui« jours plus tard. A ce moment nu énorme phlegmon occup l'hypogastre, limité en liant par une ligne n'étendant d'une épin iliaque à l'autre. Toute la région située au-dessous de cette ti\ était le siège d'un engorgement d'une dureté excessive La lade, atteinte d'une fièvre constante, mais sans grande \ avec frissons irréguliers, ne souffrait pas beaucoup, mais profondément amaigrie. Peu de jours après son entréi iité notable de pus s rinula par le vagin. L'examen pratiqué à l'aide du spéculum nous montra que ce pus surtait par un or à peu près du diamètre d'une plume a écrire, siégeant m partie latérale externe du ente droit du col de l'utél il

jeelion poussée doucement par cet orifice permit i grand verre d'eau tiède. Par l'orifice du col il ne pouvait p lier d'eau et il ne sortait pas de pus. L'écoulement phlegîl persista plus d'un mois, pendant lequel les signes d'une lubereui: sa t ion pulmonaire rapide se développèrent, et la malade, retourne chez elle malgré nous, succomba à sa phthisie pulmonaire. Chez d'autres malades, le phlegmon qui s'est dérakfjpf ail

de l'utérus n'est pas évacué au dehors par ces différentes voies, et c'est dans le péritoine qu'il s'ouvre. Vous voyez immédiatement loute la gravité d'une semblable terminaison. J'ai été témoin dernièrement, en ville, d'un fait que je vous demande la permission de vous raconter brièvement. Une jeune femme, prise après sa couche Taccidents tellement graves qu'elle me fut présentée par un accoucheur éminent comme probablement perdue et comme atteinte de lièvre puerpérale, vit cependant, après un traitement approprié, ilont les applications de glace sur l'abdomen firent partie, les accilents s'amender notablement et la convalescence même s'établir. Une grande prudence lui fut recommandée par son médecin ordinaire. Mais, trompant sa vigilance et ne voulant pas obéir à ses prescriptions, elle vint en voiture, de la campagne qu'elle habitait, ï Paris, alla au théâtre, revint la auit à la campagne. Le lendemain éclatait une péritonite foudroyante, due probablement à la rupture ians l'abdomen d'un abcès développé au voisinage de l'utérus. Ce lait vous montre que ces sortes de phlegmons peuvent se limiter, se rirconscrire et permettre la cessation des phénomènes violents. Ce sommeil n'est pas en général de longue durée, et la période d'élimination commence après quelque temps. Vous devez tirer de la possibilité de cette marche et de l'exemple terrible que je viens de vous citer cet enseignement, que, même alors que les phénomènes semblent notablement calmés, dès l'instant que la maladie a été assez intense pour faire admettre l'existence d'un phlegmon, dussiezvous ne pas trouver de tumeur, vous devez enfermer vos malades pendant longtemps dans les précautions les plus scrupuleuses et les plus sévères pour éviter un malheur semblable à celui que je vous racontais. En une telle occurrence, cherchez partout la tumeur phlegmoneuse, surveillez les diverses déjections et ne soyez tranquille que lorsque vous avez vu le pus se faire jour par quelque point et tarir graduellement.

Du reste, sachez-le aussi, après cette constatation, tout n'est peutêtre pas encore fini. J'ai vu plusieurs femmes chez lesquelles une col^ lection formée après la couche et régulièrement évacuée s'est, à intervalles plus ou moins éloignés, reproduite un nombre de fois considérable, et tout récemment la nièce d'un de mes bons amis, d'un de vos maîtres les plus estimés et les plus aimables des hôpitaux, était souffrante d'un phlegmon péri-utérin, le douzième Ou le treizième qu'elle ait vu suppurer depuis sa couche, qui remonte à plus de dix-huit mois.

Enfin, Messieurs, la collection purulente consécutive à ces accidents aigus peut se faire jour au dehors par la paroi abdominale. C'est ainsi que les faits se sont passés chez plusieurs des malades que j'ai pu suivre, et notamment dans l'observation suivante (obs. 30). Comme vous l'avez vu, chez cette femme, j'ai tenu une conduite très-prudente. En pareille occasion, en effet, dès que vous voyez la collection iliaque se rapprocher de la paroi de l'abdomen, n'employez pas tout d'abord le bistouri pour l'ouvrir, vous pourriez tomber sur une collection non encore adhérente à la paroi du ventre et le pus pourrait s'écouler dans le péritoine. Préférez le procédé que Récamier employait pour l'ouverture des abcès du foie. Faites des applications successives de potasse caustique, afin de vous assurer des adhérences entre la poche purulente et le péritoine de la partie antérieure de l'abdomen ; une première escharre étant obtenue, écartez à l'aide d'une sonde cannelée les tissus mortifiés, portez au fond du point où vous avez pénétré une nouvelle quantité de potasse caustique, et par des applications successives de cette sorte vous finissez par voir votre sonde cannelée, en écartant les tissus escharrifiés, pénétrer dans la poche purulente. De cette manière, en creusant en quelque sorte votre galerie, vous serez tranquilles, vous n'avancerez qu'en produisant toujours une adhérence salutaire qui conduira le pus au dehors.

Ces cas de phlegmasie locale et de collection purulente ne se terminent pas toujours aussi favorablement. Tantôt, en effet, à un moment donné, en dehors même d'une rupture analogue à celle que je vous rapportais, la péritonite éclate tout à coup et prend une telle extension, qu'elle peut causer la mort. Dans d'autres exemples, loin d'offrir des caractères aussi aigus, la phlegmasie séreuse persiste à l'état chronique, et la malade finit par succomber dans le marasme que cause cette affection, laquelle présente dans sa durée un certain nombre d'exacerbations. Des nausées, des vomissements reviennent de temps à autre, le ventre se déforme, s'empâte, et contient une petite quantité de liquide ; la face s'altère, la malade s'étiole, maigrit et finit par mourir. Il est plus rare que l'on voie se développer une véritable fièvre hectique à la suite d'une suppuration qui s'est fait jour au dehors et qui persiste longtemps ; la chose est cependant possible.

En résumé, ces accidents locaux, développés au niveau des annexes, peuvent se terminer par résolution ou par la formation de collections purulentes; et alors la guérison peut succédera

l'ouverture de ces abcès ; dans d'autres circonstances, la maladie »e termine parla mort, soit qu'il y ait éclat d'une péritonite aiguë, soit que la suppuration ou l'existence de la péritonite à l'état chronique épuisent la malade et la tuent par elles-mêmes, ou enfin que ces affections prolongées provoquent le développement d'autres altérations, celle de tubercules pulmonaires, par exemple.

Je vous ai dit, vous vous le rappelez sans doute, Messieurs, que, dans l'ensemble des phénomènes morbides présenté par les femmes en couches, on pouvait reconnaître et séparer un certain nombre de groupes pathologiques différents. Certains d'entre eux peuvent exister à l'état de pureté symptomatique, si l'on peut s'exprimer ainsi, sans complications qui voilent et obscurcissent leurs caractères, et il est bon de les étudier d'abord dans leurs manifestations simples lorsque cela est possible. Dans notre dernière conférence je vous ai fait le tableau des accidents à forme habituellement inflammatoire. Ils constituent, comme vous l'avez vu, un ensemble qui peut arriver à la guérison, soit par la résolution môme, soit par la suppuration. C'est là un premier groupe qui a ses symptômes, sa marche, que l'on peut préciser et suivre par l'observation. Quant aux lésions qui lui appartiennent, elles ont été constatées tantôt par la marche môme de certains symptômes et par leur évolution, comme les abcès consécutifs, tantôt ces lésions ont été constatées dans des faits plus complexes terminés fatalement et dont elles faisaient partie.

Nous allons étudier aujourd'hui un groupe symptomatique trèsimportant, d'abord par lui-même, puisqu'il peut rester tout a fait isolé et sans aucune complication, mais qui présente, en outre, une importance considérable pour éclairer sur la valeur et, si vous voulez me permettre cette expression, sur la pathogénie véritable des exemples plus compliqués et dont l'interprétation a prêté à des théories que je ne puis accepter.

Lorsque cette seconde forme se manifeste a l'état de pureté, elle présente en quelque sorte deux périodes distinctes dont l'une, la première, a très généralement été méconnue. Elle consiste en ce gonflement douloureux des annexes qui, perceptible du premier an troisième jour, s'accompagne parfois d'un mouvement fébrile peu marqué, lequel même peut manquer complètement.

Puis soit ta Lendemain, soit deux jours après, la douleur aM>minale étant plus marquée, lu Serre devient plus évidente. Gfl Hin! là les seuls signes de la première période, Ils se réduisant. comme vous voyez, à l'existence du gonflement dOdlOUIWX éd annexes avec ou sans mouvement fébrile.

Un ou deux jours après le début delà douleur (obs, .'H), ou, il;m* quelques exemple», le jour même de son développement (m] il se déclare un frisson qui peut se présenter avec une forme Lie ; t.mlnj en effet il se manifeste avec une violence inouïe et lAk que le lit tout entier de la malade est agile p*T les secousses qu'étti éprouve; tantôt il est moins intense, moins marqué, et pond passer inaperçu, si l'a tic ntion ne devait être -se éveillés

sur ce point.

Au moment oii se manifeste 66 symptôme, votre embanv souveni Uni grand, surtout quand il présente la forme VU que j'indiquais en dernier, 11 pourrait, en effet, être li< loppement de ta BèfW de lait; mais d'abord il est suivi d'un BM§> veulent fébrile assez intense» et comme je vous l'ai déjà dit, 1*1 un fait bien plus important encore, c'est qu'alors très-habi ment aucun mouvement n'a lieu vers les seins, qui ne pp aucun développement et ne donnent pas de lait.

Lorsqu'il se présente avec la violence et la durée que je vous indiquais tout à l'heure, lorsque la face est un peu cyanose* i rée, et que le tremblement est très-prononcé et imprime par pie ries mouvements au lit dans lequel la malade es* coucher, Ifl doute n'est plus permis, il ne s'agit pas de fièvre de laii, et la femme entre dans la terrible phase que nous étudions en m "",ment Ces frissons, surtout dans leur forme plus légère, El pas uniques, ils se répètent au contraire par intervalle», et peuvent cire suivis de chaleur et de sueur assez indiquées pour des accès intermittents; mais il faut bien le noter t<ntt foiniUt ils n'offrent aucune périodicité saisissable dans leurs n aucune apynxïe n'existe entre eux, et le plus soin en: brile qu'ils représentent est loin d'être régulier et complet dam ses manifestations. C'est une forme insidieuse qui traduit U trouble profond de l'économie, mais un trouble irrégulij sa marrlie, passez-moi cette expression qui rend bien rua pâosk ri ta physionomie du symptôme grave qui nous occupa.

une vous le voyez, par un certain côté ce frisson se wp* proche de celui que je vous indiquais dans le groupi-

au moment où se forment ces suppurations dont nous avons étudié la marche dans notre dernière conférence. Ce rapprochement est très-marqué et, au premier abord, peut laisser un certain doute, bien légitime, dans l'observation des faits particuliers. Mais si légitime qu'il soit, ce doute, que j'ai vu éprouver par les hommes les plus distingués et que j'ai ressenti moi-môme plus d'une fois, ne saurait être de longue durée. Vous savez en effet, et c'est là un point dont j'ai appris à bien apprécier l'importance, vous savez, dis-je, qu'alors que les petits frissons qui se lient à la suppuration se manifestent, les symptômes fébriles changent d'apparence et subissent une sorte d'apaisement. Rien de semblable n'a lieu dans la forme que je cherche à vous faire connaître en co moment, et si le frisson pouvait légitimement laisser dans le doute au premier moment, l'ensemble pathologique qui se dessine devient malheureusement trop manifeste. En effet, dès ce moment, le pouls augmente généralement de fréquence, monte jusqu'à 120, 130, 1 44 et même 152 pulsations, chiffres que donnent les observations que j'ai recueillies; il est parfois dépressible et petit, mais souvent aussi il ne présente pas des caractères bien tranchés en dehors de sa fréquence, laquelle se montre immédiatement après le frisson, pour durer sans amélioration jusqu'à la fin de la maladie. La peau est généralement chaude, acre, brûlante, surtout au niveau de l'abdomen. Quelquefois par moments, et après des accès de frisson, elle offre une apparence de moiteur, sans refroidissement. On voit aussi se manifester tantôt sur le dos de l'avant-bras, tantôt sur les mains ou môme sur toute autre région du corps, de larges plaques congestives foncées, qui, malgré l'intensité et la continuité de leur teinte, disparaissent sous la pression du doigt pour se reproduire presque tout de suite. On a comparé ces rougeurs à celles de la scarlatine et on l<»s a désignées même par lépithète scarlatineuses ou scarlatiniformes. Cest là une interprétation peu régulière et qui s'arrête à la première apparence. Il y a en pathologie bien des exemples de semblables rougeurs, et vous les trouvez toutes les fois que l'état typhoïde se manifeste ; dans la dothiénentérie par exemple, c'est Un épiphénomène fréquent, comme aussi dans les pneumonies à tonne typhoïde, et chez les individus traités chirurgicalement quand des phénomènes d'infection purulente se développent.

La soif est vive, et quand aucune complication ne se fait jour, il n'y a ni nausées ni vomissements. L'appétit n'existe plus, la

langue blanchâtre, collante, est, ainsi que les dents, les genrive les lèvres, revêtue d*ttn enduit blanchâtre pulf rîtahlr

mucosités épaissies qui ne présentent pas encore l'ap] ligineuse, ou IM la revêtent que beaucoup plus lard.

En môme temps, 01 aussi dès l'existence du frisson, la malad subît mi affaissement singulièrement rapide, utu* défit brusque et qui 00 tnmve tnut à coup poussée très- loin. forces sont épuisées ; la malade reste le plue soin -lue !

le dos, les yeux fixes ou demi-fermés, indifférente à tout ce qui ? passe autour d'elle, sans mouvements autres que ceux des br qu'elle met souvent au-dessus de sa tête en gémissant d'uni Incessante, on seulement en poussant de temps en temps dw sou pirs profonds et bruyants. Cette position des bntsstir la fcâl plainte qui accompagne ce mouvement ne retracent en rien que Ton observe dans les Affrétions cérébrales, lorsque, la phalalgie provoque te même gc*ie. C'est une sorte fie mom passif; il m'a paru correspondre au besoin qii'éprou\M de soutenir et de placer ses bras, qui, lorsqu'ils quittât)! cette sition, tombent souvent pendants bon du lit par suiî pression des forces, La céphalalgie, du Peste, est un aymptAn des plus rares, et quand elle existe, elle est peu int» obtuse.

La face est profondément allé' st dèmmposw», cornu

Ton dit vulgairement. Pâle, jaunâtre même, elle n'offre pas p séquent une rougeur en rapport SftO la chaleur de la p l'accélération du pouls, et c'est seulement par rnotm façon inégale et tout a fait imprévue, qu'elle est oolorëe pari bouffées d'ans naïgeur subite et momentanée, phénom même ordre que ces rougeurs des membres qne je \o\m in tonl à l'heure, et qui tantôt est limité au* pommettes. taotAl contraire occupe d'autres régions de la face, mais dur© génénu> ment peu de temps.

Ne confondez pas, Messieurs, cet <Hat de la face, obs avec le faciès grippé de la péritonite. C'est beaucoup pi rence d'hébétude observée dans Ifl Dèvre L; mmn

dan* cette dernière, les yeux peuvent être profondément • Mais alors, comme dans la [lèvre typhoïde, c'est qu'un particulier, observé dans les deux ras, présente une inteuticuliere, je veux parler de la diarrhée. C'est lit une *, redoutable et qui manque très-rarement (lift >i <ent sur i

lieux, des lambeaux escharifiés. Ces symptômes surajoutés correspondent à la gangrène un peu profonde de plusieurs points de l'utérus et du vagin.

Cette gangrène peut naître, parce que la plaie utérine peut se gangrener, comme toutes les plaies, sous l'influence d'un état épidémique, ou sous l'influence du mauvais état général de l'accouchée. Mais le plus souvent c'est, en quelque sorte, une gangrène traumatique, une gangrène de cause mécanique ; elle est due à une compression, que cette compression ait été faite par le fœtus pendant un travail prolongé, ou qu'elle ait été produite par des manœuvres chirurgicales, version, application du forceps, etc.

Cette gangrène, je vous l'ai dit, peut exister seule, indépendamment de toute autre altération ; alors les malades, rendent dans les lochies des lambeaux détachés des parties génitales, du vagin, des grandes ou des petites lèvres. Dans ce cas, comme la gangrène est seule (et elle existe seule, surtout quand elle tient à une compression), les phénomènes adynamiques que nous avons décrits plus haut se montrent bien, mais ils existent à un moindre degré ; il n'y a pas, dans ces cas, d'infection générale, il n'y a qu'une maladie toute locale, aussi la guérison est possible, assez fréquente même. Tel fut l'exemple de cette jeune femme dont je vous ai déjà parlé à propos de cette lésion. Mais cette altération ne reste pas toujours seule, et alors, quant à cette gangrène locale vient s'ajouter l'élément péritonéal, je n'ai pas besoin de vous dire que le danger devient imminent, c'est une grave complication ajoutée à une altération grave : rien de plus simple qu'une terminaison funeste en semblable occurrence. Quant au mécanisme de la guérison dans ces gangrènes traumatiques, il ne diffère en rien de ce que l'on observe dans tous les cas de ce genre. Vous vous rappelez ce fait que je vous ai cité (obs. 20), dans lequel nous avons trouvé une ligne d'inflammation éliminatrice chez une femme qui, atteinte d'autres lésions graves, avait été affectée d'une semblable gangrène. Chez elle, la séparation était commencée ; un premier pas vers la guérison était fait, et elle se aérait certainement complétée, si la vie de la malade s'était prolongée. N'est-ce pas h des cas de ce genre qu'il faut rapporter ces utérus si étrangement déformés au niveau du col, que l'on rencontre chez des femmes dont l'accouchement a été laborieux ?

Cette gangrène, au lieu de se limiter, de rester toute locale, peut, dans certaines circonstances, se compliquer de pourriture

Dans cette forme morbide, ce dernier symptôme esi hicllemenf a forme calme lursqu il exista, Je iùu vu qu'un.fois, je ne dirai pas de la violence, mais un besoin, de niom ment te], que des moyens dr contention ont été nécessaires, Ui toutes les femmes que j'ai observées, j'ai rencontré la formclo subdélirium propre à Tétat typhoïde ou à radynamïe, et non In forme violente de Hitaxie. La pauvre jeune femme dont je vmi* parlais tout à l'heure est morte avec un délire gai et au milieu At chants qui lui étaient habituels et qni contrastaient bien rru* ilementavec la gravité extrême de sa situation. J'ai aussi 001 chese plusieurs Femmes, surtout pendant la nuit, une OgîW caractérisée pur des mouvements de la totalité du corps, Faits lement pour changer de place, mais si mal calculés, que pli sont tombées de leur .lit. Je n'ai que très-rareinent absen forme de délire tranquille pendant lequel les malades marchent bu bUêûCô, tout eu titubant, sans but bien détearmfcoé, É se laissent recoucher sans résistance, tout en marmottant i rôles incohérentes.

Bientôt l'affaissement va croissant, la face, et parfois ménir lt i'\t limités, se couvrent de sueur froide, les dents ei lesont fuligineuses; le ooma survient après que se sont mai le subdélirium ou même du délire s'il n'existai! pas enflure, la malade succombe sans agonie. Ailleurs, la mort a li cause appréciable, sans aggravation réelle des *} uiptoines, H <Yum façon toute subite, tout inaperçue. Aucun motif ne peu comprendre pourquoi la malade est morte à ce moment pUA qu'a tout autre, et pourquoi la mort n'a pas été ou pli plus différée.

Lorsque cet état se prononce, la sécrétion lactée, comme y l'ai dit, se supprime d'ordinaire. Dans quelques ras, il n vestige de cette fonction, et les seins sont encore un peu tuméfia à leur base. Le plus habituellement ils sont entièrement 11

Quant aux lochies, on a beaucoup dit qu'elles sv strppriin chez les femmes qui devenaient malades. Il s'en faut qu'il eu Mil toujui irs ainsi. Leur abondance diminue sans aucun doute, comme /. diminue]1 la suppuration chez les blesses lorsqu'ils rirviennent malades, mais il n'y a pas interruption compléta. Bd même temps qu'elles diminuent d'abondance, les loche d'aspect, sont moins bien liées pour ainsi dire; ma» en MM0 daa complications que je vous indiquerai plua tard H qc

vent survenir, elles restent sans odeur fétide dans cette variété. Une chose, Messieurs, doit vous frapper dans cette description : c'est la disproportion considérable qui existe entre le peu d'importance apparente des phénomènes et leur gravité véritable. Cette différence entre l'état apparent et l'état réel est de la dernière importance à connaître ; il est la cause d'illusions fréquentes, et vous verrez souvent des praticiens distingués, peu habitués à ces sortes d'affections, se laisser prendre à ce peu de violence des manifestations morbides, et espérer encore la guérison d'une femme qui cependant est fatalement perdue, et qui s'éteint quelquefois brusquement sans agonie, au moment môme où le médecin n'a pas perdu toute confiance. Mais revenons à la description de la maladie.

J'ai insisté, au début, sur la douleur locale des annexes et je vous ai dit que cette douleur disparait bientôt, et qu'à la douleur succède une insensibilité complète. Les femmes se laissent déprimer le ventre sans pousser un cri ni laisser échapper une plainte. Cette insensibilité trompe encore quelques personnes qui k regardent comme un symptôme d'amélioration : c'est, au contraire, un indice fort grave. Cette insensibilité, en effet, indique, Bon pas l'amendement des lésions abdominales, mais une dépression telle de l'économie, que le système nerveux n'a plus la vitalité nécessaire pour répondre aux excitations par la perception de . k douleur.

Messieurs, la forme dont je viens de vous tracer le tableau n'est fis, plus que la précédente, une fantaisie nosologique, une sorte Je description schématique faite par la réunion systématique et On peu arbitraire de symptômes pris et distraits d'un ensemble Jius complexe. Non, cette collection de symptômes peut exister seule, sans aucune autre complication; les observations 49, 31, 33 <ii sont des exemples. Notez que je ne considère jms à titre de Complications véritables certains accidents dont il est bon de voua entretenir, et qui sont la conséquence inhérente mais non j«ih nécessaire de cette variété; je veux dire les collections métastati- *w» des poumons (obs. 35, 24), du foie, des membres (obs. 31), On même des reins (obs. 34). Avec ou sans ces conséquence* fifcheuses qui ajoutent encore h la gravité déjà si grande, j'ai oln **né 14 fois la forme que je vous ai décrite aujourd'hui.

A quelles lésions parmi celles que nous avons étudiérs rom**fcoodent ces symptômes? Aux seules lésions veineuses, comme je

vous l'ai déjà diL Les sinus utérins, les plems pampinifor les veines ovariquea ou les veines des membres sont plus moins remplies de pus. Tout le cortège des symptômes iyphoïd que je vous ai déerils 16 rattache donc à l'infection purulente. Su ce point» il n'y a aucune contestation, Tout le monde reconnaît l'existence d'une phlébite utérine avec infection purulente sécutive,

Un point important encore à noter dans l'histoire dt œ forme, 6*881 sa durée habituellement assez longue, Lorsqi lieu sans complication, la maladie, avec D6U* apparern durer neuf, dix, quinze, seize, dix-neuf, virut-cinq, trente-de jours (observations 32, 9, 1, SI, 35, 36). Cbei une malade i la mort n'a eu lieu que quatre mois optes le début de la i (obe. 33). Je reviendrai plus loin but cet le observation, dans laquelle bien évidemment la marche n'a pas été continue, la nul* die. aJS&J tilIVrt un temps d'arftt momentané.

Je vous ai signalé déjà les abcès métastatiques du poumon «m du foie et des reins, non pas comme DB6 r-ortiplication vériù mais rumine mit ronséquence de cette forme, Mais il M dasta que j'ai vus survenir et qui doivent être considérés ce de véritables complications. Les uns sont cependant seule u lYxirnsioii de l'altération à dos veines votama*. Voué (ruuviM en illV'U comme je vous l'ai dit, la maladie étendue au* veîn» du plexus pauipiniformc, aux différentes branchée de rhypepa* trique ou de l'iliaque, enfin aux veines l'émoitlai on saphèœs (oUs, 1 et 3). Je vous ai décrit toutes ces lésions à propos desaltèrfttîom analomiques, C'est cette altérai ii m dQf \ ri nés d*s membres, qui, lorsqu'elle reste à l'état de phlébite obturatrice fil adbAs[M\ constitue la maladie «1 mis te nom de phtojmaûai

détenu* L'œdème, parfois considérable, observé i&lore, siMivrnî pôûdaûl dev années* Je cannai», par exemple, unejr.i ïenmie qui a élé alleiuie, U y R sept ans, au moment de &i de phénomènes fébriles et de douleur lœale du côté droit ; fut mou anxiété. Les symptômes alarmants [lèreot fort

heureu^iii.iit, mais la jambe droite devint œdéniaSëm corde dure et un peu douloureuse était perceptible an pi en un mot, une phlébite de la fémn oblitérai

ffiloppCU Lh bien, aujourd'hui encore» dès qu'elle Fait un peu longue ou qu'elle fatigue un peu, l'œdème dl haa* jambe répara il Utei pour la gêner beauooup. Vous nniii

<FM je vous indiquais également. Les vomissements, s'ils existaient, cessent d'avoir lieu avec vivacité, et ne se produisent plus que par de véritables régurgitations ; enfin, la malade succombe d'une façon toujours inopinée, sans grande angoisse, et beaucoup plus tôt que dans la seconde forme que nous avons étudiée.

Quelques variantes peuvent être indiquées dans ce tableau. Ainsi, la maladie peut débuter sans symptômes locaux inflammatoires bien accusés, et qui soient autre que le gonflement douloureux des annexes révélé par la palpation méthodique que je vous ai enseignée. Cette douleur locale constatée, c'est peu après que le frisson survient, et c'est pendant que l'état typhoïde est très-prononcé qu'on voit le ventre se ballonner, les régurgitations ou les vomissements se produire, la douleur abdominale obtuse, mais réelle, se manifester, et la mort survenir toujours plus promptement que dans la seconde forme, par les symptômes de laquelle tout l'ensemble pathologique avait débuté.

Dans cette troisième forme vous voyez qu'aux symptômes des deux premières sont venus s'ajouter ceux d'une complication sur laquelle je dois insister ; vous voyez que je veux parler de la péritonite. Vous savez que j'ai déjà appelé votre attention sur cette affection, en traitant des altérations anatomiques qui lui sont propres, et j'ai cherché surtout à vous démontrer d'après les faits, pe c'est là une maladie tout à fait subordonnée et que, commençât localement au niveau des annexes utérines, elle gagne du terrain par une généralisation variable dans sa marche et dans la rapidité de son extension. Les symptômes répondent bien aux lésions, et nous voyons la péritonite se montrer sous trois formes friables. Tantôt l'inflammation consécutive du péritoine reste localisée au voisinage des annexes; la douleur est surtout marquée vers l'hypogastre, mais les phénomènes sympathiques ne •'en développent pas moins, et c'est alors que vous verrez, au toilieu des signes divers dont je vous ai tracé le tableau, survenir des vomissements qui, lorsque la femme est tombée plus profonlément dans l'état typhoïde, ne sont plus que ces régurgitations le liquide bilieux que tous les auteurs ont signalées. C'est alors urtout que la face, tout en conservant sa coloration jaunâtre, 'altère encore plus profondément, et se grippe, comme elle le fait mtes les fois que le péritoine est notablement intéressé. Quelquefois, au milieu de cette situation déjà si critique, vous •irez les vomissements reprendre plus d'intensité, le ventre se

par les personnes qui admettent, chez les nouvelle m otmché l'existence d'une espèce morbide particulière sous Je nom de fiéi puer fié mie.

Le premier ensemble que je vous ai décrit a été désigné sons ] nom A1 accidents puerpéraux; l'autre, que j examinais arec dans notre dernière réunion, a été apporté par tout le monde i la phlébite. Là n'est pas la difficulté, abstraction faite, bi tendu, de la question du diagnostic clinique, dont nous apj rons Lien tôt les incertitudes.

Examinons maintenant la troisième forme que l'on peut ren trer ; en voici les principaux traits sympiomaiique> PermeitWH de vous en donner le tableau, Lien qu'il m'expose une part de ce que je vous ai déjà dit à propos dr riélés de formes que nous avons déjà étudiées* Peu de après L'&CâOUcheme&t , quelquefois même immédiatement, femme présente un gonflement douloureux des annexes de i u ou de l'autre côté, ou même de tous les deux. Le pouls arrive à 100 ou 120 pulsations, la céphalalgie b langue est Bahurralr, il y a des nausées et même des ^ ments, le kit se tarit, les lochies continuent, mais moins abondantes ; la peau est chaude, le ventre ballonné est rxtrémeUMQ douloureux, la face s'altère, les jeu y sY\e;ivenU il rvisi diarrhée, et, au milieu de cet état qui retrace rensenibbpremière forme, celle qui constitue les accidents puerpéral compliqués de péritonite, on voit survenir un frisson plus ou moins violent.

La face alors change notablement d'aspect et devient jaun tout en conservant, pour une part, les traits qu'elle avait, beaucoup de cas, avant le développement du frisson; la fréquence du pouls augmente considérablement, et arrive k i énormes de 1 ïO, 160 pulsations, que je vous indiquais dans la uYrnière conférence; il perd en résistance ce qu'il prend en fréquenr gj w déprime notablement, La chaleur de la peut ardente et fort inégale. La respiration devient profonde, anvêu courte, et ça et là ont lieu de longues inspirations sous b soupira profonde Ge trouble a lieu môme alors gîte le \m\ pas ballonné. Are moment aussi la prostration est extrême: fin sensibilité à la douleur abdominale, que je vous faisai dans la seconde forme, se manifeste, les troubles céréb l'état typhoïde se manifestent et prennent les diverses apj

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que je vous indiquais également Les vomissements, s'ils exislaïenl, cessent d'à voir lion avec vivacité, et ne se produisent plus que pif de véritables régurgitations; enfin, la malade succombe d'une i'arnn toujours inopinée, sans grande angoisse, et beaucoup plus Lot que dans In seconde forme que nous avons étudiée

Quelques variantes peuvent être indiquéesdanscc tableau. Ainsi, la maladie peut débuter sans symptômes locaux iullammnloires bien accusés, et qui soient antre que le gonflement douloureux des annexes révèle par la palpai ion méthodique que je v*>us ai « -îi-ri-in-r, Celle douleur locale constatée, c'est peu après que le frimai siuvidiL il tfesl pendant que l'état typhoïde est trfcs-prononce qu'on voit le veûtte ae ballonner, 1rs régurgitations ou les

uissenienls se produire, la douleur abdominale obtuse, niais ivclle, se manifester, el la mort survenir toujours plus prompt ciment que dans la seconde forme, par les symptômes de laquelle ton! l'ensemble pathologique a\ait débuté-

Dans cette troisième forme vous voyez qu'aux symptômes des deux premières Boni maoâ Rajouter ceux d'une complication sur laquelle je dois insister; vous voyez que je veux parler de la péritonite. Vous savez que j'ai déjà appelé voire attention sur ertle affection, en traitant des altérations anatomiques qui lui sont propres, et j'ai chercha surtout à vous démontrer d'après les faits, que c'est là une maladie tout à fait subordonnée et que, commençant localement au niveau des annexes utérines, elle ^agne du terrain par une généralisation variable dans sa marche et dans la rapidité de son extension. Les symptômes répondent bien aux lésions, et nous voyons la péritonite se montrer sous trois formes variables. Tantôt l'inflammation consécutive du péritoine reste local bée au voisinage des annexes; la douleur est surtout marquée vers rhypogaatre, mais les phénomènes sympathiques m s'en développent pas moins, et c'est alors que vous verrez, au milieu des signes divers dont je vous ai tracé le tableau, survenir des vomissements qui, lorsque la femme est tombée plus profondément dans l'état h ne sont plus que ces régurgitations de liquide bilieux qui tous les auteurs ont signalées. C'est alors surtout que la face, tout eu conservant sa coloration jaunâtre, ifâftàre encore plus profondément, et ee grippa comme elle le fait toutes les fois que le péritoine est notablement tntérasf

Quelquefois, au milieu de cette situation déjà si critique, vous verrez les vomissements reprendre [dus d'intensité, le ventre se

ballonner plus complètement, la douleur se réveiller et s'étendre à tout l'abdomen, en même temps que la température de la peau s'élève sensiblement; le pouls môme devient parfois plus vif et plus accéléré, c'est alors même qu'il atteint ces chiffres si élevés que je vous ai indiqués, 140, 160 pulsations. Il est évident que dans ce cas une complication grave s'est déclarée et qu'elle est d'ordre inflammatoire ; mais comme l'économie, sidérée par l'état général dans lequel elle est plongée, ne permet plus une réaction violente, les phénomènes phlegmasiques sont atténués et comme voilés. Dans ce cas, en effet, les constatations cadavériques le disent, l'inflammation péritonéale s'est étendue au reste de la séreuse, et c'est alors qu'on trouve les lésions propres à cette affection jusque sur la face inférieure du diaphragme.

Enfin, et cela est moins habituel, c'est presque dès le début de la maladie que la péritonite occupe la presque totalité de l'abdomen, et qu'elle ajoute ses symptômes à ceux de l'un ou de l'autre des deux groupes que je vous indiquais ; et c' est alors aussi qu'elle est le mieux caractérisée, que la douleur est plus intense, les vomissements plus répétés et plus francs, la face plus caractéristique dans son altération. Rien de plus simple au reste, puisque, aa moment où la complication séreuse éclate, l'économie n'est pas encore altérée d'une façon générale et qu'elle est encore tout entière pour ainsi dire à la péritonite, laquelle débute alors avant le plein établissement de cet état typhoïde encore peu marqué, ou qui même n'est pas du tout développé. Notez bien, à part vous, Messieurs, cette complication péritonéale, vous allez voir qu'elle n'est pas un fait qui doive passer indifféremment, qu'elle a, au contraire, une grande valeur pour l'interprétation des phénomènes observés. Mais n'oubliez pas que, ainsi que je vous l'ai déjà dit, il n'existe pas de caractères anatomiques qui soient particuliers à cette variété de péritonite , et que l'on ne saurait accepter, comme spéciaux, ceux qui ont été indiqués par quelques auteurs.

Du reste, cette complication n'est pas la seule. En effet, chei certaines femmes, alors qu'existent des phénomènes fébriles sérieux et que la maladie est déjà grave, les symptômes adynamiques augmentent brusquement, les lèvres, les gencives et la langue deviennent fuligineuses, la face s'altère plus profondément et pâlit, les forces tombent rapidement, la diarrhée s'établit en permanence, puis la mort termine très-rapidement la scène. Les lochies étaient fétides et contenaient des paquets pseudo-membre-

neux, des lambeaux eschariflés. Ces symptômes surajoutés correspondent à la gangrène un peu profonde de plusieurs points de l'utérus et du vagin.

Cette gangrène peut naître, parce que la plaie utérine peut se gangrener, comme toutes les plaies, sous l'influence d'un état épidémique, ou sous l'influence du mauvais état général de l'aocouchée. Mais le plus souvent c'est, en quelque sorte, une gangrène traumatique, une gangrène de cause mécanique ; elle est due à une compression, que cette compression ait été faite par le fœtus pendant un travail prolongé, ou qu'elle ait été produite par des manœuvres chirurgicales, version, application du forceps, etc.

Cette gangrène, je vous l'ai dit, peut exister seule, indépendamment de toute autre altération ; alors les malades, rendent dans les lochies des lambeaux détachés des parties génitales, du vagin, des grandes ou des petites lèvres. Dans ce cas, comme la gangrène est seule (et elle existe seule, surtout quand elle tient à une compression), les phénomènes adynamiques que nous avons décrits plus haut se montrent bien, mais ils existent à un moindre degré ; il n'y a pas, dans ces cas, d'infection générale, il n'y a qu'une maladie toute locale, aussi la guérison est possible, usez fréquente môme. Tel fut l'exemple de cette jeune femme dont je vous ai déjà parlé à propos de cette lésion. Mais cette altération ne reste pas toujours seule, et alors, quant à cette gangrène locale vient s'ajouter l'élément péritonéal, je n'ai pas besoin de vous dire que le danger devient imminent, c'est une grave complication ajoutée à une altération grave : rien de plus simple qu'une terminaison funeste en semblable occurrence. Quant au mécanisme de la guérison dans ces gangrènes traumatiques, il ne diffère en rien de ce que l'on observe dans tous les cas de ce genre. Vous vous rappelez ce fait que je vous ai cité (obs. 20), dans lequel nous avons trouvé une ligne d'inflammation éliminatricc chez Une femme qui, atteinte d'autres lésions graves, avait été affectée d'une semblable gangrène. Chez elle, la séparation était commencée; un premier pas vers la guérison était fait, et elle se serait certainement complétée, si la vie de la malade s'était prolongée. N'est-ce pas à des cas de ce genre qu'il faut rapporter ces Utérus si étrangement déformés au niveau du col, que l'on rencontre chez des femmes dont l'accouchement a été laborieux ?

Cette gangrène, au lieu de se limiter, de rester toute locale, peut, dans certaines circonstances, se compliquer de pourriture

d'hôpital ; l'aiment pseudo-membraneux vient s»* greuVr sur 1 traumatisme ; dans ce cas, l'écoulement vaginal se compta une grande part, d'une sanie d'une odeur particulière (obs. ii à 11

Cette pourriture que je vous ai déjà décrite et que ii" de vuir naître a propos de la gangrène traumalique peut seule et indépendamment de toute autre complication ; sur la vulve, dans le vagin* dans l'utérus, ns plaqua uér s crises verdatres, dmii HôOfl avons parlé à propos de 1'; h unie pathologique.

Y a-t-il des symptômes particuliers qui ûùftesfùùé altération? 11 est anses difficile de tes isoler il«i oeui que Fou ta serve dans les cas d'infection purulente. On peut dire qpouvoir préciser quels signes la carae le ri seraient en dehors récoulenimt sa! lieux et des plaques diphthéritiques qui p siéger à la vulve, il est probable que cette altération aggrave le .symptômes aluxo-adynamiques, sans toutefois les différencier « ceux do Blême forme qui naissent sous toute autw inUm-ru i tefois, La pourriture d'hôpilnl est plus grave que la ga même que la péritonite. (Test une affection à maj ce qui se passe pour les plaies externes qui en sont atteinte* nou le dit nettement, Quand donc vous verrez des symptôme! ad ynai niques survenir tardivement et marcher prompt môme temps qu'il s'éooule par le vagin qji liquide sanietn tide, il est probable qu'il s'agit d'une pourriture d'hôpital; j'ai I à dessein tardivement; en effet, la gangrené par contuhi pourrait se présenter avec lu même allure syniptotnatiqur, nifeste peu de temps après l'accouchement. Le diagnostic entre 1 pourriture d'bnpital et la gangrené traumalique est dtmfl un guostic de présomption. Cette pourriture diphtbêritiq reste, s'étendra assez loin, et, comme je vous l'ai dit dans mi conférence précède nie* elle peut modifier et convertir en flHtk noirâtre le liquide contenu dans les sinus utérins, dan- i du plexus pampiniforme (obs. 11) ; enfin, je vous ai .mi une observation (obs. 14) dans Laquelle le liquide péritou nn-ioe avait f odeur fétide et la coloration noirâtre de la sani» qn Ton rencontre en pareil et&

Le troisième groupe symptomatique complexe dont jevii vous retracer les traits principaux est celui qui seoir

iiiMiuie une maladie spéciale, sous le nom de fièvre pnerpfralt. C'est exactement le même ensemble pathologique que celui «jais

été décrit sous ce nom, car il n'est guère permis de dire, comme on l'avait fait à un certain moment, que les observateurs qui, comme moi, ont étudié la maladie ailleurs que dans les maternités spéciales, n'ont pas observé la maladie décrite sous le nom de fièvre puerpérale. Nous l'avons vue sous forme épidémique, comme les auteurs dont je parle ; nous l'avons vue aussi terrible qu'ils le disent et qu'il soit possible de l'imaginer, et c'est si bien la même affection, que voici comment l'un d'eux résume les traits de ce qu'il appelle la fièvre puerpérale ; vous allez voir si la similitude n'est pas complète.

c< Cependant à des époques indéterminées, qu'il est impossible de prévoir sûrement, mais que de certaines circonstances peuvent Caire justement appréhender, on voit tout à coup se manifester une série de symptômes qui ont, avec ceux que je viens d'exposer (les accidents puerpéraux que je vous ai présentés comme formant le premier groupe de ces maladies), une certaine analogie. Elle comprend, en effet, le frisson initial, la réaction fébrile, la céphalalgie, l'altération des traits et de la respiration, la douleur abdominale, la suspension ou la suppression de la sécrétion laiteuse ; mais il y a entre ces deux états morbides des différences capitales. Le frisson initial est souvent plus intense, plus prolongé, et surtout plus rapproché de l'accouchement ; la coloration rouge de la figure, qui est un des caractères de l'état précédent, est remplacée par une pâleur et une altération profondes ; la respiration, seulement accélérée, par une respiration rapide et une oppression manifeste ; le calme relatif par une agitation incesante, qui n'est que l'expression d'un malaise extrême ; la douleur locale et tolérable de l'abdomen par une souffrance vive et beaucoup plus étendue ; l'état presque naturel des parois abdominales je un ballonnement remarquable ; la constipation habituelle par li diarrhée; enfin, la curabilité à peu près constante, par une încurabilité à peu près certaine. » (P. Dubois, Discussion de T Académie de médecine^ séance du 30 mars 1858.)

N'est-ce pas le môme tableau que celui que je viens de vous ïresenter, moins toutefois la douleur intolérable du ventre qui est lire dans ce cas, comme le reconnaissent ailleurs ces auteurs ««-mêmes? L'ensemble symptomatique que je vous ai décrit, comme troisième forme de la maladie des femmes en couches, est donc bien le même que celui que l'on a désigné sous le nom de fièere puerpérale.

Et c'est si bien le même état morbide que les lésions que j'ai rencontrées dans ces cas sont identiquement les mêmes que celles qui ont été signalées pour la fièvre puerpérale. Elles sont multiples et présentent la réunion de toutes les altérations que nous avons étudiées ensemble et que je vous ai montrées sur une femme de ce service, à la fin de la quatrième conférence sur ce sujet : lésions des ovaires, des trompes, du péritoine, des veines et des vaisseaux lymphatiques se rencontrent réunies.

Faut-il admettre, avec les auteurs auxquels je fais ici allusion, que cet ensemble pathologique que je viens de vous décrire, et qui est bien le même que celui qu'ils ont décrit eux-mêmes, soit une affection particulière, qui doive recevoir, dans les cadres nosologiques, une place distincte de toutes les formes morbides déjà connues et recevoir le nom de fièvre puerpérale, c'est-à-dire de maladie générale particulière aux nouvelles accouchées, sans siège organique particulier et spécial ? Je ne le crois pas.

Permettez-moi d'examiner avec vous les raisons sur lesquelles on s'est fondé pour admettre cette espèce morbide.

On a dit tout d'abord que ce qui prouvait l'essentialité de cette maladie, c'est qu'elle pouvait se développer et tuer les malades sans laisser après elle aucune lésion anatomique appréciable.

Certes, Messieurs, si la chose était démontrée, ce serait là un argument d'une grande valeur. Mais la démonstration me paraît bien médiocrement assise.

Tout d'abord, notre maître vénéré, M. le professeur Velpeau, a déjà repoussé ces exemples et a établi que, pour lui, ils n'étaient que la preuve d'examens anatomiques incomplets, et que leur nombre si restreint était l'indice non douteux de l'erreur qu'ils représentaient. En outre, dans les faits que j'ai observés, tous ceux qui se sont terminés par la mort m'ont tous présenté une altération suppurative des sinus ou des veines. Je vous ai déjà signalé, Messieurs, le soin qu'il faut dans ces recherches anatomo-pathologiques pour ne pas laisser échapper la lésion des veines. Je n'insisterai pas plus longtemps sur ce point ; mais, comme je vous l'ai dit, un de mes élèves, maintenant mon collègue, a trouvé du premier coup du pus dans un utérus déclaré intact par une des personnes mêmes qui ont fourni quelques-uns de ces faits sans lésions. Tout cela est déjà assez sérieux et conduit à douter notablement de la valeur de ces exemples. Mais faisons mieux, Messieurs : examinons-les ensemble. Us sont peu nombreux, l'exa-

men sera bientôt terminé, et nous pourrons alors nous prononcer pins sûrement, puisque nous aurons vu et pesé ensemble les éléments de la discussion.

Une première remarque que je vous prie de faire tout d'abord, c'est que ces exemples, qui ont été cités h l'appui de la thèse quo je discute ici, ont été présentés avec une certaine confusion. Pour plus d'ordre on doit les ranger en deux catégorie distinctes : ceux dans lesquels on a avancé qu'il n'y avait aucune, espèce de lésion et ceux dans lesquels on a admis l'existence de la fièvre puerpérale avec des lésions qu'on lui a attribuées, mais parmi lesquelles ne figurent pas les lésions des veines ou des lymphatiques. Les faits de ces deux catégories, qui ont été dans la discussion académique pris indifféremment comme preuves de l'existence d'une entité morbide qu'il s'agissait d'établir, sont loin d'avoir la môme valeur et d'être également aptes à figurer dans cette question au même titre. Vous allez le voir.

Lorsqu'on recherche bien, on trouve surtout cités, pour la première classe de faits, ceux que MM. Témoin et Tarnier ont donnés dans leurs thèses, et ils sont au nombre de cinq. Je ne les trouve pas convaincants, à cause dos lacunes qu'ils présentent. Ainsi, M. Témoin, dans son observation vi, celle qui est de beaucoup la plus importante, n'a rien dit de l'état du col utérin. Il n'a trouvé de pus dans aucun sinus, dans aucune veine, et je veux bien admettre que ses recherches aient été suffisantes, mais comme le volume de l'utérus était considérable comme le tissu était mou et facile à déchirer, j'aurais désiré qu'il eût recherché s'il n'existait pas de pus dans le tissu quasi-érectile du col utérin. Il y avait intérêt à faire cette recherche, car c'est là souvent qu on trouve le pus. Dans son observation ix, il dit bien, les veines ne semblent pas contenir de pus, mais l'affirmation positive fait défaut. Vous me trouvez peut-être difficile, Messieurs, dans mes appréciations; mais c'est qu'il faut une grande précision en effet pour établir la réalité de faits entièrement exceptionnels, et que, pour moi surtout, qui, en sept années de recherches, ai constamment trouvé des lésions graves, il faut une clarté parfaite pour ébranler les convictions que m'a données une étude patiente et rigoureuse.

Les observations citées par M. Tarnier sont empruntées par loi à deux de ses collègues, et il les met sous le couvert des chefs des deux services dans lesquels elles ont été relevées. Ces chefs

de service sont de mes amis, et même des plus chers, mais je ne veux en rien me préoccuper de cette amitié ; elle n'a rien à faire dans l'interprétation de ces observations.

La troisième, par laquelle je commencerai, est loin d'être sans lésions. On n'a pas trouvé de pus dans les vaisseaux ou dans les sinus, et je ne sais si on a assez cherché, mais je lis en propres termes ces mots : la face interne de l'utérus est d'un gris noirâtre et fétide. Les lochies étaient fétides pendant la vie. C'est là une lésion, je vous l'ai décrite, et j'y revenais tout à l'heure à propos des complications; c'est de la gangrène, et cette altération a bien sa valeur. En supposant donc que les vaisseaux fussent indemnes, il y avait là une altération grave et qui peut déterminer une infection putride quand elle occupe l'utérus, tout comme lorsqu'elle occupe un autre organe.

Les deux observations qui, dans la thèse de M. Tarnier, précèdent celle que je viens d'examiner avec vous, ne sont pas plus concluantes. Dans la première qui, selon l'auteur, ne présente rien qui puisse satisfaire l'organicisme, je trouve cependant, sans vouloir être trop organicien, que l'intérieur de l'utérus offrait un enduit grisâtre épais chez une femme qui avait des lochies fétides, comme le note à deux reprises l'observateur, et qui avait un point gangrené sur une déchirure delà vulve. Le même enduit grisâtre épais se rencontre, dans l'autre observation, à la face interne de l'utérus, mais il est impossible de savoir ce qu'ont été les lochies, puisque, préoccupé d'une éruption mercurielle et de cette pensée que la femme était prise d'un état général, l'auteur a donné peu de détails sur les phénomènes consécutifs de la couche. Je sais bien que cet enduit grisâtre préoccupe peu l'auteur de ces observations, car il ajoute qu'il s'observe ordinairement à cette époque de l'état puerpéral. Mais j'avoue que je ne trouve pas la chose si naturelle; je n'ai jamais vu, pour ma part, qu'un tel enduit existât normalement le huitième jour de la couche, ni que le deuxième et le troisième jour les lochies fussent normalement fétides. C'est là, je crois, un état pathologique qui se rattache à la pourriture d'hôpital. Ce n est pas l'état normal, c'est une lésion. Quant aux vaisseaux sans altération, je ne \oudrais pas récriminer, mais il m'est bien difficile d'oublier que l'auteur de ces observations est justement la personne dont je vous ai parlé qui, après un examen réputé complet, proclamait, un jour, sans lésions veineuses, un utérus dans lequel mon collègue et ami, M. Gallard, découvrait,

au premier coup de scalpel, une grosse veine gorgée de pus. En mettant même de côté le peu de confiance que m'inspirent de semblables recherches, en ne prenant que la lettre de ces observations, elles sont loin d'être rigoureuses, comme vous venez de le voir, puisqu'il existait dans toutes deux une lésion de la face interne de l'utérus. Ces faits donnés comme des exemples de fièvre puerpérale sans lésions anatomiques sont donc peu probants à ce point de vue.

L'autre ordre d'observations dont je vous ai parlé et qui ont été mises en avant pour prouver l'existence de la fièvre puerpérale à titre d'affection particulière et distincte, n'a pas non plus, selon moi, une bien grande valeur. Nous l'examinerons dans notre prochaine conférence, et j'espère que vous trouverez que, comme pour ceux fui précèdent, les interprétations présentées ne sont pas régulières.

Vous avez vu, Messieurs, dans notre dernière réunion, la valeur plu» que médiocre des faits dans lesquels on prétend qu'il n'existait aucune lésion chez des femmes qui cependant ont succombé. J« vous ai montré que, en laissant do côté la question de savoir •'il fallait avoir confiance dans la valeur des observations, il y *fiit, dans ces observations, une lésion importante, savoir : cet Sat grisâtre de la face interne de l'utérus avec lochies fétides. On a répondu à cette interprétation que « quelque valeur qu'on accorde à l'infection putride, elle reste impuissante à expliquer la plupart des faits » (Tarnier, De la fièvre puerpérale observée à la Maternité, Paris, 1858), et on a invoqué à l'appui de cette réponse des observations qui sont justement celles que j'ai réserves pour une seconde catégorie et que nous allons examiner. Mais tout d'abord, je vous ferai remarquer que je n'ai jamais prétendu expliquer la plupart des faits par l'infection putride. J'ai seulement remarqué que les faits qu'on présentait comme des axemples dans lesquels n'existait aucune lésion offraient une altération grave et sérieuse, et que, du reste, j'en suspectais une autre échappée à l'observateur. Je ne vous ai pas dit autre chose ; je Savais rien dit de plus ni de moins ailleurs. M. Tarnier ajoute lue cette infection putride n'explique pas la première de ses ob-

servations relative à un cas de fièvre puerpérale développée chez une jeune fille dont l'utérus et les annexes étaient parfaitement sains. Qu'est-ce donc que cette observation ? Je n'ai aucune hésitation à vous la lire. (Obs. 36 bis). Il s'agit, comme vous voyez, d'une jeune fille élève sage-femme, qui, ayant, dans les premiers jours du mois de mai, un écoulement menstruel irrégulier et incomplet, et ayant conservé, depuis ce temps, un malaise général, de la perte des forces, de l'inappétence, la bouche mauvaise, est prise, le 9 mai, d'un malaise plus grand , le 10 surtout, et le 41 d'une maladie grave. Mais, j'ai beau chercher dans tous les signes de cette maladie, je ne vois que ceux d'une péritonite qui, bientran- .chée le 11, se termine le 13 par la mort. En effet, le 13 il y a une fièvre très-vivo avec douleur dans le ventre, vomissements et altération de la face. Les mêmes symptômes persistent, la malade s'affaisse et meurt. On trouve à l'autopsie, dans laquelle l'abdomen seul a été ouvert, une grande quantité de sérosité purulente dans le péritoine, avec plaques purulentes de consistance crémeuse adhérentes aux viscères abdominaux.

Mais c'est là une péritonite suraiguë. Je n'ai aucune difficulté à admettre que, en semblable cas, l'utérus ne présentera qu'an peu de mucus à l'intérieur et aucune autre lésion. Mais qu'est-ce qui prouve qu'il y avait là une affection puerpérale, une maladie semblable à celle qui frappe les femmes en couches ? M. Tarnier veut que cette péritonite soit de cette nature et qu'elle prouve môme l'essentialité de l'espèce morbide parce que cette jeune fille était une élève sage-femme, et qu'elle soignait des femmes en couches, alors que sévissait sur ces dernières une véritable épidémie. C'est là, vous me permettrez de vous le faire remarquer, une opinion et non une démonstration, et cette opinion est basée sur cette forme de raisonnement post hoc, ou, pour mieux dire ici, per Aoc, ergo propter hoc. Mais vous le savez, Messieurs, il est peu de forme de raisonnement plus vicieuse et plus nuisible aux sciences que ce déplorable axiome. Il est d'une fausseté habituelle, et dans l'espèce autant que partout ailleurs. Gomment, parce qu'elle est en contact avec des femmes en couches malades, vous voulez qu'une femme, qui a éprouvé un désordre menstruel, doive la péritonite qui en est la suite à ce contact, et cela vous sert à changer de tous pointa la signification et la valeur de la maladie! Mais je pourrais citer dix exemples au moins de péritonites consécutives à des troubles mf développées en dehors de toute épidémie de femmes en

MALADIES DES FEMMES EN COUCHES. Mft

couches; et, au moment même de la discussion académique, dans laquelle on citait, à titre de preuve de l'essontialité de la fièvre puerpérale, cette singulière observation, je perdais, à Beaujon, en quelques jours aussi, d'une péritonite, une jeune fille vierge, qui n'avait eu aucun contact avec aucune femme en couches. La péritonite n'est-elle donc pas une affection grave, souvent terminée par la mort ? Faut-il, pour qu'elle tue, que la malade ait contact avec des femmes en couches malades? Et les élèves sages-femmes sont-elles différentes des autres femmes? Ne peuvent-elles mourir tout simplement d'une péritonite comme le peut faire un homme? C'est là de la pure fantaisie. La présence d'une péritonite sans symptômes spéciaux, sans lésions particulières, ne prouve pas L'existence d'une maladie distincte, qui puisse être délimitée sous an nom et sous une appellation spéciaux. II n'y a là aucune démonstration de quelque valeur, aucune preuve si peu convaincante que ce soit. Le fait cité prouve seulement, une fois de plus, ce que nous savons malheureusement beaucoup trop, et depuis beaucoup trop longtemps, que les troubles de la menstruation peuvent donner lieu à une péritonite qui peut devenir mortelle, fait qui se produit en dehors do toute circonstance et de tout contact puerpéraux.

Ces remarques sont de tous points applicables à la seconde observation déjeune fille que cite M. Tarnier et aune observation analogue invoquée dans la discussion académique de 4858 par M. Depaul ; ni dans l'un, ni dans l'autre cas, l'autopsie n'a été laite, mais les symptômes (douleurs abdominales vives, altération de la face, vomissements verdûtres, pouls petit et fréquent) se rapportent bien nettement à une péritonite.

Deux ordres de faits ont encore été cités comme propres à démontrer Pessentialité de la maladie qu'on a voulu faire admettre sous le nom de fièvre puerpérale. Ces exemples sont de môme nature que le précédent et tout aussi médiocrement démonstratifs que lui. Ainsi, dans une thèse où l'on retrouve tout le; charme et toute la distinction de son esprit (Paris, 1855), mon excellent ami M. Lorain a voulu établir que la fièvre puerpérale peut exister chez le fœtus, chez l'enfant nouveau-né, aussi bien que chez la femme en couches. Comme vous le voyez, il fait remonter la fièvre puerpérale avant l'accouchement. A cela, rien d'extraordinaire , et l'idée n'est pas nouvelle, puisqu'il est des auteurs qui ont parlé de fièvre puerpérale pendant la grossesse. Une proposition n'est pas plus acceptable

que l'autre, selon moi. Mais voyons les faits que présente M. Lorain. Il les a rangés sous deux chefs distincts. Dans la première collection figurent 30 observations d'enfants qui ont succombé avec une péritonite quelques jours après leur naissance; chez 16 d'entre eux, en dépouillant les observations, je trouve des lésions des vaisseaux ombilicaux. Or, ces lésions des vaisseaux sont consécutives à la plaie ombilicale que subit l'enfant quand il se détache de sa mère, et cette lésion a certainement une grande influence sur la production delà péritonite. M . Lorain n'accepte pas cette influence, il préfère admettre que la péritonite résulte de ce qu'il appelle la fièvre puerpérale, mais il ne donne à ce sujet que des assertions et que son opinion, sans preuves à l'appui. « En quoi, ajoute-t-il, les lésions des vaisseaux ombilicaux, qui contieiment des caillots grisâtres et même du pus, expliquent-elles la péritonite? » Mais elles l'expliquent en ceci que, recouverts par le péritoine, ces vaisseaux peuvent parfaitement étendre jusqu'à la séreuse les altérations qu'ils renferment. Les faits analogues en pathologie ne sont ni rares ni difliciles à comprendre, et, en vérité, j'aime beaucoup mieux accepter ici une influence que je retrouve ailleurs avec une activité incontestée, que de forger une cause spécifique dont rien ne démontre l'existence, et qui n'est que le fruit d'une mauvaise interprétation des symptômes et des lésions. Sur les 14 autres enfants dont M. Lorain a rapporté l'histoire, comme atteints de fièvre puerpérale caractérisée par une péritonite, 11 présentent, à titre de coïncidences, des maladies qui, par elles-mêmes, s'accompagnent souvent de péritonite, telles sont le sclérème, l'œdème, le développement considérable de la rate. Elles s'accompagnent de péritonite même en dehors de tout foyer d'épidémie, et c'est encore bien forcer l'analogie que de vouloir faire de semblables péritonites autre chose que la coïncidence pure de ces états spéciaux, ictère et sclérème, lesquels, du reste, résultent souvent d'une cause identique, le froid subi par le nouveau-né.

Quant aux mères de ces 30 enfants, 13 n'ont éprouvé aucun accident quelconque, et 15 autres ont été atteintes de ce que M. Lorain appelle différents accidents puerpéraux, et parmi ces accidents nous voyons figurer des pleurésies et une infection purulente guérie. La guérison, pour le dire en passant, dans cederni<* " " même médiocrement établie, car la malade est sortie \e jour, et il n'est pas bien sur qu'elle n'a pas été

reprise ultérieurement d'accidents graves. Plusieurs exemples de ce genre ont été soumis k mun observation.

Est-ce que dans tout ce que je viejis de vous dire, Messieurs, tfOWfSfnli preuve de TexiMwired une maladie disliuetedetoutes les autres espères morbides connues ayant frappé ces enfan ts? Est-ce que vims ne trouvez pas, comme moi, tout simple d'admettre que ri's'ÏO enfants observés sur 193 ont été atteints de phlébites supputées du cordon, de selérènic, d'ictère, avec complication péritouéale? Faut-il nécessairement admettre l'existence d'un étal morbide particulier dont les signes manquent? 11 n'y a là qu'un certain degré de confusion dans l'appréciation des signes H un certain degré d'arbitraire dans la dénomination de la maladie. Non. les enfants, commit 1rs mères qui ont été atteintes, ont subi, les uns par leur plaie ombilicale et les autres par leur plaie utérine, lïnlluence de la disposition générale inconnue, en vertu dfl laquelle, à un montent donné, les plaies veineuses se cicatrisent mal et entrent en suppuration, au lieu d'arriver à une adhère u ce ! val rire.

L'autre collection d'exemples sur lesquels s'est appuyé M. Loraio, me semble encore moins probante, et la valeur qu'il a donnée à ces faits est encore moins acre pub le à mon avis, C&AOQl les observations de 10 fœtus mort-nés sur 106 accouchements; Ces fœtus offraient tous une péritonite qui, selon M, Lorain, ne serait autre chose que l'expression de la fièvre puerpérale, et cela, parce que les mères de 3 de ces enfants sur lu ont succombé aux suites de leurs couches. Ces trois femmes n'étaient pas encore entrées à l'hôpital, non plus que quatre autres, au moment où les enfants qu'elles portaient sont morts. Or, pour M. Lorain (proposition 10, page 19 de sa thèse), rhôpital est le loyer d'infection épidémique. Je m'explique difficilement, dansée cas, comment les entente ont pu mourir de la lièvre puerpérale, alors que leurs mères ne l'avaient pus contractée, ou pour mieux dire, alors qu'elles n1 étaient pas tûême encore soumises à l'agent morbide dont elles auraient ainsi transmis les funestes conséquences à leurs enfants par mie sorti- d anticipation assez ioconipréhensible, vous en conviendrez,

je peux-,

En outre, Messieurs, remarquez bien ceci : 1 des mères de M 10 enfants mort-né* if ont présenté aucun signe de maladie. 11 faudrait donc admettre que la maladie fébrile particulière, la lièvre puerpérale, aurait traversé tout l'organisme de la nèffe,

sans y causer le moindre désordre, sans produire le moindre symptôme, elle qui était cependant capable de tuer l'enfant, en lui donnant une affection grave ? Où donc, en pathologie, voyonsnous une maladie générale (c'est là le caractère qu'on donne à cette fièvre puerpérale), une maladie générale, dis-je, envahir un organisme tout entier sans y causer le moindre désordre ? Comment pouvons-nous comprendre une semblable façon de prooéder de la part d'une cause morbide qui doit nécessairement traverser la mère pour arriver au fœtus? Ce qui se passe pour la syphilis, qu'on a citée à titre d'exemple analogue, n'a rien de commun avec cette prétendue fièvre puerpérale ; car la syphilis, avant d'être transmise au fœtus par ses auteurs, a manifesté, par des signes non douteux, son existence, soit chez le père, soit chez la mère.

Mais il n'est pas besoin, dans les faits de M. Lorain, d'une influence si singulière et d'une marche si étrange. En analysant avec calme et sans imagination les faits de sa thèse, on voit que la mère a éprouvé souvent des maladies antérieures très-diverses, mais bien capables d'expliquer la maladie et la mort du fœtus; telles sont les observations I, 11, 111, YI. G'est là une interprétation simple, facile, pas très-originale, il est vrai, mais qui se trouve ailleurs dans la pathologie des nouveau-nés. Billard nous a appris que cela pouvait être ainsi.

Quant à la solidarité établie entre la maladie de la mère et celle du fœtus, j'avoue que j'ai peu de tendance à admettre qu'elle existe et surtout qu'il faille la chercher dans une maladie spéciale, quand je vois la femme de l'observation 1 offrir une pourriture diphthéritique de l'utérus, avec rétention d'une portion de placenta putréfié, et que les deux autres femmes qui ont succombé avaient mis au monde des fœtus en pleine macération.

J'ai dû examiner avec vous, Messieurs, la valeur des faits pré* sentes par mon excellent ami M. Lorain, parce qu'ils ont été mentionnés, à plusieurs reprises, dans la discussion académique de 1858, comme des preuves démonstratives de l'essentialité de la fièvre puerpérale. Est-ce que vous leur trouvez une telle valeur maintenant ? Pour ma part, je la leur refuse absolument, et vous savez mes raisons.

D'autres observations ont été encore acceptées comme des exemples de fièvre puerpérale et citées comme telles dans cette même discussion, sur lesquelles cependant il faut nous arrêter aussi un moment. Ce sont celles qui ont servi de thèse à M, Char-

lier. Dans ce travail, cet auteur a voulu établir que, dans l'épidémie qu'il avait observée en 1854, à la Maternité de Paris, la Cèvre puerpérale avait revêtu la forme pectorale, et la pleurésie aurait été, selon lui, la lésion type de cette épidémie, comme il le dit page 15.

Il faut, vous le pensez, Messieurs, des observations bien rigoureuses pour démontrer une semblable inûuence de la puerpéralité, une transposition aussi singulière de l'influence pathologique. Malheureusement, les observations que rapporte l'auteur sont loin de la rigueur démonstrative que Ton est en droit de souhaiter. Voici, par exemple, une de ces observations, et je prends au hasard :

Obs. LIV. Fibore puerpérale, forme pectorale : mort en deux jours.

Ch**% vingt-cinq ans, primipare, entre en douleurs le 15 octobre. Elle a eu la diarrhée depuis dix jours ; elle est très-pâle ; elle accouche le aoir même. — Le 18, sécrétion laiteuse. — Le 19, frissons : état adynamique, le pouls petit, à 100 ; pas de douleurs du ventre ; dyspnée, épanchement très-peu considérable à droite ; face cyanosée ; épistaxis ; toniques. — Le 20, pouls à peine sensible. Mort à trois heures du matin, le 21 .

Autopsie. — Ëpanchement de sérosité à droite : à peu près 100 à 180 grammes; ecchymoses sous-pleurales, sous-péricardiques; marbrures de tout le cadavre, surtout au cou , rate d'une diffluence extrême ; foie très-Tolumineux.

Vous conviendrez sans peine que c'est là une narration un peu bien laconique, quand il s'agit d'établir une chose aussi grave, tussi neuve que la forme pectorale de la fièvre puerpérale. A peine cette observation peut-elle prouver ce qu'elle peut seulement indiquer, à savoir l'existence chez une femme épuisée par une diarrhée antérieure d'une pleurésie promptement mortelle. Et même je me demande presque, en présence de l'épistaxis qui a été notée, si nous n'avions pas affaire à une fièvre typhoïde chez Une femme arrivée au terme de sa grossesse, fièvre typhoïde qui, tu la saison, se serait compliquée de pleurésie. Toute supposition est possible en présence de documents aussi incomplets. Ce début, je le retrouve plus ou moins dans les dix-neuf observations de la fièvre puerpérale à forme pectorale de M. Charrier. Mais, en laissant même cette critique de côté, je ne vois dans toutes ces relations que des exemples de pleurésies développées chez des femmes enceintes ou chez de nouvelles accouchées. Je ne sache pw que la grossesse soit un préservatif contre les phlcgmasies ac-

cidenteUes, et quant aux résultats fâcheux observés, nous savons tous combien la grossesse et l'accouchement ajoutent de gravité à ces maladies intercurrentes. Je ne ferai môme pas d'exception pour l'observation LI (p. 95) (obs. 36 ter\ qui est intitulée : Fièvre puerpérale avant l'accouchement; accouchement; pleurésie purulente; thoracentèse; mort. Gomme vous pouvez le voir, ce n'est autre chose qu'une pleurésie survenue chez une femme sur le point d'accoucher. Je me demande même, en toute naïveté, à quels signes il était possible de reconnaître une Oèvre puerpérale avant l'accouchement, car la femme n'avait que de la diarrhée quand sa pleurésie l'a frappée, et la diarrhée ne suffit vraiment pas à caractériser une maladie que Ton puisse appeler fièvre puerpérale. Est-ce la pleurésie qui représentait cette dernière maladie, mais c'est là justemeut ce qu'il fallait démontrer, et ce qui ne peut être établi par le récit de ce fait, plus que cela ne l'a été par l'observation que je vous ai rapportée plus haut. Rien là n'est insolite, rien n'est différent des données ordinaires de la pleurésie, et on ne peut en faire un signe de fièvre puerpérale qu'en convenant à l'avance que tout ce qui surviendra chez une femme enceinte ou récemment accouchée sera l'expression de cette maladie. Cela sera commode, mais certainement la délimitation de cette espèce morbide sera loin d'y gagner quant à la précision et à la rigueur.

Pour parler plus sérieusement, vous voyez, Messieurs, que les faits de M. Charrier n'ajoutent aucune preuve à l'existence de la fièvre puerpérale, et que s'appuyer sur eux pour démontrer l'existence de cette affection, c'est s'appuyer sur quelque chose qui aide et soutient bien peu, si tant est même que cela aide et soutienne si peu que ce soit.

Il est encore deux points sur lesquels on a insisté, et nous devons les examiner aussi, car je ne veux rien laisser dans l'ombre. On a avancé, par exemple, que, dans la maladie dont on a tenté la délimitation, il y avait une altération du sang, et on est parti de là pour subordonner à cette altération tous les autres phénomènes. Mais, Messieurs, je ne nie en rien, pour ma part, que le sang présente, chez les femmes qui succombent après leurs couches, les caractères qui ont été décrits. Ces caractères, je vous les ai donnés ; les voici, comme les indique un des auteurs qui y voient une preuve de l'existence de la fièvre puerpérale. « Le sang n'est point coagulé, il reste tluide et à peine coagulable. La fluidité est même remarquable ; il avait une couleur particulière violacée, comparée

autre* La chose va de soi et est presque une naïveté. Ce qu'il s'agit de faire, c'est d'interpréter les symptômes de façon à attribuer à chaque altération sa part vraie, et à suivre dans l'ensemble observé le rôle de chacune d'elles, tant pour la production de chacun des symptômes que pour la modification que la coexistence de tel groupe pathologique exerce sur les manifestations qui émanent d'une autre lésion ou d'un autre organe. C'est pour avoir méconnu ce mélange d'influences qu'on s'est trouvé dans la nécessité de créer une maladie particulière pour lui rapporter des traits symptomatiques dont on n'avait pas débrouillé la signification.

Voyons donc un peu, Messieurs, à procéder à ce travail d'analyse. 11 n'y a lieu de le faire que pour le dernier des groupes que nous avons examiné. Le premier est constitué par des inflammations locales, tout le monde le reconnaît et l'accepte. 11 arrive bien parfois que dans la pratique on présente des cas dans lesquels on a affaire à de graves suppurations, comme de véritables exemples de fièvre puerpérale ; je reviendrai sur ce point qui prouve que le diagnostic est moins facile qu'on ne le dit souvent. Mais pour ce qui est de la théorie, la difficulté n'est pas réelle quand l'observition est complète, et ce sont les gens mal habiles seuls qui voient dans les cas d'abcès ouverts au dehors des cas de fièvre puerpérale terminée par suppuration. Même facilité, je vous l'ai dit, pour le second groupe; c'est la phlébite avec infection.

Eh bien, le troisième groupe n'est pas autre chose que la complication du deuxième par les accidents du premier ou par la péritonite, ou enfin par la gangrène ou la pourriture d'hôpital.

Qu'elle se montre avant ou après le début des accidents inflamn&toires, qu'elle débute môme avec eux, c'est donc l'infection purulente qui les défigure, comme eux, à leur tour, modifient son «spect et sa marche.

C'est à l'infection purulente, terminant une phlébite, qu'il faut Apporter ce frisson désigné par les partisans de la fièvre puerpénle par l'épitbète d'ïmïia/, que je nommerai, moi, terminal; c'est «De qui cause cet état typhoïde qui rend insensible la douleur abdominale de la péritonite, de même que c'est la venue de la pélilonite qui change l'apparence de la face et produit les aggravations générales que l'on rencontre souvent. Tout en admettant que l'existence de l'infection purulente soit très-rare, on a insisté, et c'est M. Depaul qui a surtout soutenu ce point, on a insisté, <U*-je, sur trois points principaux comme étant canailles de bien

Mi MALADIES DES FEMMES EN COUCHES.

Point de preuve là, comme vous le voyez, qui puisse permettre d'accepter l'existence d'une maladie spéciale et dont la délimifc tion à titre d'espèce pathologique distincte soit possible.

L'autre argument qui a été mis on avant ne vous répondra d'une façon plus affirmative ; mais, comme son examen demand quelques développements et qu'il conduit tout droit ù len eu qu'il faut penser sur la nature pathologique véritable du sifeme groupe morbide que nous étudions en ce moment, penne lez-moi de remettre à notre prochaine réunion tout ce qu'il y a j dire touchant ce sujet.

Je vous ai montré, en terminant notre dernière conférence, que si l'élément, qui prouve l'essentialité de la fièvre puerpéral*, est constitué par une altération du sang, cette altéra tu m i*si encore à trouver, et que l'état demi-fluide signalé par les tu dont je n'accepte pas l'opinion était commun à beaucoup Je maladies facilement distinguées les unes des autres,

L'autre argument dont je veux examiner la valeur est rnluki Les lésions sont variables et multiples. w Ces lésions variables A multiples ne sont-elles pas un nouveau témoignage de l'intotif»» tion générale et primitive, »

u ,,, La multiplicité ordinaire des lésions, qui constitue un d» phénomène* les plus curieux, suffirait déjà, à lui seul, pnur japr la théorie des lucalisateurs, »

Voilà l'argument tout entier, Je n'en dissimule rien, Me d'uburrf parce qu'il faut toujours être de bonne foi, cela est i mentaire ; uinis, |fl rèrité, mi a presque trop ln-au j»-n k dis m point La multiplicité des lésions ne m embarrasse nul Comment pourrait -elle le faire*? Je n'ai pas le moins du mOOÔê\ prétention de voir dans l'état des femmes en couches une tua simple, unique, le ne m'occupe, au contraire, devant iwûi ne me suis occupé ailleurs de cette question que pour montm t tVsl pas une gaule maladie, mais bien la réan «tisie

affections m compliquant réciproquement. La tatsltipUi m'étonne, ni no me confond. La variabilité! Mai- ! louti

car ici, telle complication manquera: là. c*

autre* La chose va de soi et est presque une naïveté. Ce qu'il s'agit de faire, c'est d'interpréter les symptômes de façon h attribuer à chaque altération sa part vraie, et à suivre dans l'ensemble observé le rôle de chacune d'elles, tant pour la production de chacun des symptômes que pour la modification que la coexistence de tel groupe pathologique exerce sur les manifestations qui émanent d'une autre lésion ou d'un autre organe. C'est pour avoir méconnu ce mélange d'influences qu'on s'est trouvé dans la nécessité de créer une maladie particulière pour lui rapporter des traits symptomatiques dont on n'avait pas débrouillé la signification.

Voyons donc un peu, Messieurs, à procéder à ce travail d'analyse. Il n'y a lieu de le faire que pour le dernier des groupes que nous avons examiné. Le premier est constitué par des inflammations locales, tout le monde le reconnaît et l'accepte. Il arrive bien parfois que dans la pratique on présente des cas dans lesquels on a affaire à de graves suppurations, comme de véritables exemples de fièvre puerpérale ; je reviendrai sur ce point qui prouve que le diagnostic est moins facile qu'on ne le dit souvent. Mais pour ce qui est de la théorie, la difficulté n'est pas réelle quand l'observation est complète, et ce sont les gens mal habiles seuls qui voient dans les cas d'abcès ouverts au dehors des cas de fièvre puerpérale terminée par suppuration. Môme facilité, je vous l'ai 4it, pour le second groupe; c'est la phlébite avec infection.

Eh bien, le troisième groupe n'est pas autre chose que la complication du deuxième par les accidents du premier ou par la péritonite, ou enfin par la gangrène ou la pourriture d'hôpital.

Qu'elle se montre avant ou après le début des accidents inflammatoires, qu'elle débute môme avec, eux, c'est donc l'infection purulente qui les défigure, comme eux, h leur tour, modifient son ttpect et sa marche.

(Test à l'infection purulente, terminant une phlébite, qu'il faut apporter ce frisson désigné par les partisans de la fièvre puerpélibpar l'épitbèted'tTiiïia/, que je nommerai, moi, terminal; c'est de qui cause cet état typhoïde qui rend insensible la douleur abdominale de la péritonite, de môme que c'est la venue de la péritonite qui change l'apparence de la face et produit les aggravations générales que l'on rencontre souvent. Tout eu admettant ?oe l'existence de l'infection purulente soit très-rare, on a insisté, 4 c'est If. Depaul qui a surtout soutenu ce point, on a insisté, flt^Je, Sur trois points principaux comme étant capables de bien

déterminer la différence qui existe entre l'infection purulente et la prétendue fièvre puerpérale.

1° Le début de l'infection purulente serait bien plus éloigné de l'accouchement ; 2° la maladie serait beaucoup plus longue ; 3* on trouverait constamment des abcès métastatiques dans les poumons. Voilà les objections; je ne « passe pas à côté, » comme vous le voyez, j'ai « l'imprudence » de les aborder de front.

Mon Dieu, Messieurs, ce que remarque M. Depaul est vrai en partie, mais cela n'est vrai que pour l'infection purulente sans complication. Je vous l'ai décrite à titre de second groupe morbide, observé chez les femmes en couches, et j'ai eu soin de vous faire remarquer les trois circonstances sur lesquelles insiste M. Depaul. Mais s'il vient des complications, la chose n'est pins exacte. Yoyons les faits : 1° Le début de l'infection purulente est bien plus éloigné de l'accouchement. M. Depaul « ne connaît pas d'observation propre à démontrer que cette dernière affection apparaisse avant le huitième ou le dixième jour, et le plus habituellement cela n'a lieu qu'à une époque plus reculée. »

Messieurs, je suis désolé d'être en contradiction avec un homme que j'aime et que j'estime, mais reportez-vous aux observations que je vous ai citées (obs. 9, 32, 33) dans lesquelles vous avez pu voir le frisson indiquant l'infection purulente se montrer le second, le troisième et le cinquième jour chez des femmes qui, mortes le huitième, le neuvième et le dixième jour, n'offraient d'autres lésions que du pus dans les veines utérines, et il n'y a guère à douter que ce fussent là des exemples d'infection purulente, car l'observation 9, vous vous le rappelez, nous a montré le pus versé en pleine veine cave inférieure par la veine ovarique altérée. Ce ne sont pas là des idées préconçues, ce me semble, mais bel et bien des faits.

Et du reste, Messieurs, vous comprendrez très-bien ce début et cette marche rapide de l'infection, quand vous considérerez quelle se développe dans des organisations qui viennent d'avoir à suffire au travail long et pénible que représente la gestation. Ne voit-on pas l'équivalent dans certains faits chirurgicaux, et dBs individus amputés consécutivement à des maladies longues et pénibles, ne meurent-ils pas promptement par l'infection purulente.

Selon la deuxième objection, l'infection purulente a une durée beaucoup plus longue, et les malades qui y succombent meurent moins vite. Cela n'est vrai, encore une fois, que pour les cas dans

lesquels on ne voit pas des lésions, aussi graves en elles-mêmes que la péritonite, par exemple, s'ajouter à l'infection purulente. Quand ces lésions viennent se joindre à cet état déjà si profondément dangereux, est-il donc singulier que la mort soit hâtée? La complication est si souvent mortelle par elle-même et mortelle promptement est-il donc étonnant qu'elle tue vite, aidée qu'elle est par cette terrible alliée, l'infection purulente? Notez bien, Messieurs, que la réunion de la péritonite aux phénomènes d'infection purulente est la chose du monde la plus simple. Elle est la conséquence des relations qui rattachent le péritoine à l'utérus et à ses annexes, relations dont la chirurgie fournit d'ailleurs des exemples non douteux. Yoici, entre toutes, quelques observations que je dois à l'obligeance de mon excellent ami, M. le professeur Gosselin. Je résume ces diverses observations :

Femme de trente-cinq ans, bien réglée jusqu'à trente et un ans, ayant eu quatre enfants. 11 y a quatre ans, elle observa une augmentation considérable des règles. On constate l'existence d'un énorme polype delà matrice. Entrée à l'hôpital, le 19 mars 1859, elle en est opérée le 23 ; nais la tumeur se déchirant sous la pince de Museux, l'écraseur ne put être appliqué, et la tumeur fut enlevée à l'aide de ciseaux courbes en plusieurs temps. — Le lendemain, 24 mars, à dix heures, la malade est prise d'un violent frisson qui dure trois quarts d'heure. Dans la journée da 25, elle vomit à plusieurs reprises. Les vomissements continuent encore le 26 au matin; le ventre est douloureux dans sa partie inférieure, le pools est à 120, la prostration est complète, la face profondément aliénée. —Mort au milieu de cet état, le 28 au matin. — Epanchement pMonéal peu abondant et pu ri forme. Presque toute la tumeur avait èé enlevée. Les veines de l'utérus sont en grand nombre pleines de pus. Akès métastatiques des poumons arrivés à divers degrés (noyaux sanguin, infiltration jaune, infiltration plastique). Il n'y avait pas d'abcès collectés.

Ne venez-vous pas de lire, Messieurs, une observation semblable aux nôtres? Au lieu d'une extirpation de polype, mettez dans l'obaervation que la femme est accouchée le 23 mars, et la similitude aéra parfaite. J'en pourrais ajouter une second*», que je dois à la néme obligeance, mais elle n'offre rien de plus que la précédente, et je préfère vous donner lecture du résumé du fait que mon ami M. le professeur Gosselin a publié dans la seconde édition de la Clmiguf de Dupuytren.

9ft6 MALADIES DES FEMMES EN COUCHES.

Femme de trente-cinq ans ; entrée le 3 octobre 1839. Le il du même mois, on pratique sur elle la ligature d'un polype utérin. Etat satisfaisant jusqu'au 14. Ce même jour, deux vomissements, fièvre, pas de douleur abdominale. Dans la nuit du U au 15, violent frisson. Lliypogastre est douloureux à la pression, la fièvre est très-vive, la langue est rouge à la pointe. Le soir, les douleurs sont plus vives, la face est grippée, la peau est sèche, brûlante, le pouls à 110. (30 sangsues sur le ventre; onctions mercurielles.) — Le 16, nouveau frisson, insomnie, malaise profond, prostration très-marquée, douleur abdominale. {Onctions mercurielles.) — Le 17, l'état est encore plus grave, la prostration complète ; mort à dix beures, six jours après la ligature, trois jouis après le début des symptômes. — Un verre environ de sérosité purulente dans l'excavation pelvienne, entre la matrice et le rectum. Là, le péritoine est fort injecté et recouvert de quelque fausses membranes. Partout ailleurs il est sain. L'utérus est volumineux, ses parois sont épaisses, son col largement dilaté. Deux des petites veines nombreuses qui occupent sa face postérieure, et qui vont se rendre dans la veine hypogastrique, sont remplies de pus ; on les suit dans le tissu de la matrice jusqu'au lieu d'implantation du polype. On trouve quatre abcès métastatiques à la surface du lobe inférieur du poumon droit. Rien dans le poumon gauebe ni dans le foie. Suivent des détails sur le polype et son implantation.

Il ne manque rien, comme vous le voyez, à cette observation. C'est bien la môme chose que les nôtres. Du reste, si on voulait établir que nous n'avons pas été témoins de ces faits et que parlant nous ne pouvons pas affirmer la similitude, je répondrais que M. Gibert, mon élève et mon ami, ancien interne très-distingué des hôpitaux, et maintenant un des médecins les plus estimé6 du Havre, avant d'être attaché à mon servies à l'hôpital Beaujon où j'ai eu l'honneur de l'avoir pour interne, avait été interne de M. Monod à la maison de santé, et avait pratiqué là l'extirpation, à l'aide du bistouri, d'un petit polype siégeant sur la lèvre postérieure du museau de tanche. La malade succomba à des accidents d'infection purulente compliquée de péritonite, et, comme me l'a répété maintes fois M. Gibert, à part les phénomènes et les désordres consécutifs à l'accouchement, la similitude était complète, quant aux symptômes et quant aux lésions entre ce fait dont il avait le triste souvenir très-présent et les femmes qu'il voyait mourir à l'hôpital Beaujon après leurs couches.

Ces exemples montrent que, dans les altérations de l'utérus, la phlébite, avec infection purulente, marche plus vite que ne l'indigo*

M. Depaul, et que même les abcès métastatiques se développent bien vite, et bien plus vite qu'il ne paraît le croire. Les observations 24, 31 et 32 que je vous ai lues sont des preuves du même ordre. J'y pourrais joindre :

L'exemple d'une jeune femme de dix-sept ans, accouchée le 21 avril 1837, présentant le gonflement douloureux des annexes le 22, des phénomènes graves et du frisson le 23, et qui, morte le 2 mai, présentait du pus dans les veines utérines et des abcès métastatiques dans les poumons, sans péritonite ;

Celui d'une femme de trente-deux ans, accouchée, le 3 mai 1856, à six heures du soir, offrant un gonflement douloureux le 6 , à dix heures du matin ; des phénomènes fébriles, un violent frisson le 9, et qui, morte le 16, portait de nombreux abcès métastatiques dans les poumons.

Ces observations pourraient être multipliées. Elles démontrent bien que la ligne de démarcation qu'on a voulu établir, à l'aide de l'époque du début et de la durée de la maladie, entre la prétendu fièvre puerpérale et l'infection purulente, est purement Active, et n'est nullement accusée par les faits, puisque des abcès métastatiques des viscères et des suppurations des articulations, lesquels sont pour tout le monde des attributs de l'infection purulente, existaient chez des malades frappées, dès le deuxième ou le troisième jour, d'une maladie que la mort terminait le sixième, le neuvième, le dixième et le dix-neuvième jour. Que devient devant ces faits cette opinion qui établit que l'infection n'apparaît pas avant le huitième ou le dixième jour, et le plus habituellement à une époque plus reculée?

Quant à la troisième objection, la présence presque constante des abcès métastatiques, il n'y a rien de bien étonnant, vous en conviendrez, que ces abcès soient plus rares chez les femmes qui ■retombent dans notre troisième forme, car sa durée est sensiblement diminuée, comme je vous l'ai dit, par l'influence des graves eomplications, et les abcès métastatiques n'ont pas alors le temps de se développer et de se collecter.

Les objections que je viens, non pas d'éluder «avec prudence, » mais de discuter sans embarras, ne détruisent donc en rien l'interprétation qui voit au fond des phénomènes de ce troisième groupe symptomatique l'infection purulente consécutive à la phlébite suppnrée. Et si je résume l'analyse de cette forme, je dirai qu'elle n'est antre chose que la réunion des symptômes locaux à ceux de

l'infection, La plaie utérine qui suit l'accouchement {comn qui succède à l'extirpation d'un polype utérin) peut cnuser a i fois, et une inflammation des veines qui, partie des divisions placentaires ondes déchirures du col utérin, s'étend dans les \*>i!nvoisines et même jusqu'aux veines du ligament laige, aux nnc ovariques ou aux veines des membres; une Inflammation de annexes, trompes, ovaire, et enfin très-fréquenirnent pour m pu dire habituelle meut une péritonite d'étendue variable»

En rendant la situation plus aiguë, plus rapide dans sa marche, et partant plus proinptement mortelle, ces influences du péi enflammé el des annexes désorganisées modifient et allèrent physionomie, la marche et la durée de l'infection purulente consécutive à [a phlébite suppurée. Cette dernière, à son tour, eu amenant une prostration profonde par l'empoisonnement qu'elle a fait subir à l'économie, obture à tel point les sensations et lai perceptions des malades, que les vives douleurs el les symptAmei aigus que cause habituellement la péritonite sont atténués im leur expression. De là cette forme pathologique qui par ses symptômes n'est ni l'infection purulente pure, ni ïa péritonite pure, mais un composé de ces deux affections exerçant l'une sur l'autre une action réciproque.

Alors vous vous expliquez suis peine et sans rien forcer altération du sang qui est, non pas primitive, mais ] 'infection purulente, et tout à fait semblable à oelli qu'on trouve dans les cas chirurgicaux, de même que les symptômes h fonne typhoïde ^b^rvrs chez les femmes en couches sont de tous p< semblables à ceux que la chirurgie relève chez les blessés ait» de la même infection. Aucune différence ne peut être saisie entre les symptômes ; vous l'avez vu dans les exemples chirurgicaui que je vous ai cités ; vous pouvez le voir aussi dans les descriptions que Bérard (DkU de méd* en 30 vol.) a données de rinfeption purulente et dans celle que nous devons à mon excellent ami M. Folliii, dans son Traité dv pathologie chirurgicale, ouvrage durit vous connaissez toute la distinction. De même que par la des expériences de MM. Ducrest et de Castelnau [fit. aifck multiples, par H. de Castelnau et J.-F, Ducrest, Pa vous pouvez vous convaincre de la triste influence quVverce mt l'économie le mélange du pus avec le sang. Si tout cela est exact, et j'espère vous en avoir convaincus par la longue di>précède, nous pouvons dire avec un homme éminenU dont la

pourrait nous couvrir au besoin, j'ai nommé M. le uillaud, nous pouvons dire :

• Ânce de la fièvre puerpérale, telle qu'elle a été caracté- Jéfinie par MM. P. Dubois, Depaul et Danyau, c'est-àstituant une entité fébrile nouvelle, sut generù, essentieldistincte de toutes celles inscrites dans les cadres jgiques, n'est aucunement démontrée. »

11 est entièrement impossible, Messieurs, de décrire d'une façon générale la marche, la durée et les terminaisons des maladies des femmes en couches, et vous le comprenez parfaitement, maintenant que vous savez que l'on n'a pas affaire, en pareil cas, à une maladie unique, ayant un type spécial, dont les déviations, nécessairement assez restreintes, pourraient être appréciées d'une façon générale. Gomme nous avons, au contraire, affaire ici à des accidents très-variés et assez différents les uns des autres, toutes ces questions changent selon la prédominance de tel ou tel élément morbide. Ce n'est donc plus la marche, la durée et les terminaisons d'un même tout pathologique qu'il s'agit de rechercher, mais bien ce que devient, à ces points de vue, chacune des diverses maladies, ou, pour mieux dire, chacun des trois groupes que fions avons admis.

Le premier, celui des accidents inflammatoires, a une durée nriable, selon la gravité des accidents, depuis le simple gonflement douloureux qui, peu marqué, ne dure qu'un ou deux jours, jusqu'à l'ensemble plus grave qui persiste pendant douze ou fûnze jours, et peut encore quelquefois se terminer par résolution même alors qu'il présente une grande intensité. Quand la terminaison a lieu par la formation d'une collection purulente, h dorée devient alors à peu près incalculable, parce que, ainsi ffeje vous l'ai dit, le phlegmon peut récidiver et se reproduire, « déterminant, à chaque nouvelle poussée, des accidents de forme •oovent très-effrayante. L'observation 30, dont je vous ai fait lectore, est une de celles dans lesquelles cette marche ait été le mieux fauchée, puisque, après avoir eu un phlegmon de la fosse iliaque, W avait été ouvert par la paroi abdominale, la malade fut reprise,

quelques semaines apr^s, de phénomènes des plus gravr firent craindre une iasae hmeste et se terniinèmi: nitpur

la résolution ou, pour mieux dire, par rêvaetiatnni d'un ûo phlegmon, évacuation que nous ne punies constater, mais qn était des plus vraisemlilahles, d'après la cessation brusqua desic ddents. Je vous ai déjà indiqué les diverses voies par lesquels le pus peut se faire jour, je n'y reviendrai pu ; mais je vous ftp pellerai eet exemple dans lequel la rupture dans le péritoine «fi phlegmon péri-utérin amena la mort a ver- rapidité. Pour Kl rare, rH.te terminaison n'en doit ps moins ^tre toujours devan lis yeux du praticien, i cause de la terrible gravité sente. Il est encore un ordre particulier dVcideni qui me BôUlUi devoir être rattaché à la terminaison des accidente ppYitonéau par suppuration et a l'ouvert tire de ces collections dans \r Vous avez pu voir au numéro 6 de la salle Saint-Charles un fournie mii a succombé à des accidents péritonôaus de guliere (obs. 37). Les accidents premiers, nés, a son dire, vers] neuvième jour dosa couche, remontaient vraisemhhiblemenl peu plus haut ou, du moins, il est probable que, si celte feu avait été examinée méthodiquement, on aurait, vers le jour, observé un gonflement plus ou moins douloureux de l\\ des annexes. Des accidents, qui retracent une inflammation utérine, se montrèrent; une collection purulente sembl formée, si l'on en juge pur la posante irr ressentir p;ir la dans la partie inférieurs du ventre. Quinze jours avant Tenb de la malade, elle fut prise d'une diarrhée abondante suivit soulagement. Cette amélioration correspondait probable 1 évacuation du pus par l'intestin ; seulement la constatation de < Tait très-probable ne fut pas faite: puis, après un repas, a T intestin était sollicité dans ses fonctions, des symph relatèrent, et la malade succomba avec les signes d*un< des plus intenses. Nous avons trouvé des matières ftealee lieu d'une collection purulente circonscrite dans le périfoin s'est-il passé, Messieurs, dans ce cas? La commune collection avec l'intestin, au lieu de continuer d'avoir lieu seul* ment de la poche purulente au colon ou au rectum, ment changé de direction et a eu lieu, par une sorte de Ml l'intestin à la poche purulente. De là cet épanchement fécal dont I volume B été s'augmentant et qui a amené la mort de la n non sans une sorte d'influence putride.

J'ai déjà (obs. 38 et 39) observé deux cas de ce genre à l'hôpital Beaujon. Seulement alors, chez Tune de ces femmes, la communication avec l'utérus et l'introduction des matières fécales dans le péritoine semblèrent se faire sous l'influence d'un effort de toux. Cet accident singulier et rare devait vous être signalé ; vous saisisse! facilement le mécanisme de sa production.

La seconde forme que nous avons étudiée, celle qui est caractérisée par l'existence d'une phlébite avec infection purulente, lorsqu'elle ne se trouve compliquée d'aucune phlegmasie du péritoine, est beaucoup plus lente dans sa marche comme je vous l'ai dit. Seize, dix-neuf, vingt, vingt-deux, trente-trois, soixante et onze jours, telle a été la durée de quelques-unes de ces infections purulentes. Chez une autre femme, la mort n'est arrivée qu'après quatre mois de maladie (obs. 33) ; mais, dans ce cas, les phénomènes morbides avaient momentanément cessé; il y avait eu probablement une obturation momentanée des veines, empêchant le mélange du pus avec le sang, et ce ne fut qu'après que cette obturation cessa, que l'économie fut infectée.

Cependant l'infection purulente, même sans complication, peut avoir une marche plus rapide. Je vous en ai montré des exemples. M. Sédillot fixe la durée moyenne de quatre à huit jours. M. Gintrac a cité un exemple d'infection purulente dont la durée n'a été que de quarante-huit heures. Ce fait, toutefois, est rapporté d'une fcçon un peu vague ; on dit seulement que la mort est survenue quarante-huit heures après le frisson ; mais ce frisson a-t-il bien été le premier accident observé?

Toutefois, l'explication de ces infections à marche rapide est tudle, après les expériences de MM. Ducrest et Caslelnau. D'après ce qu'ont noté ces auteurs, l'injection, dans les veines des animaux, d'une quantité de pus peu considérable donnait lieu à quelques accidents de pyoémie; puis les phénomènes morbides •'effaçaient assez promptement : une quantité plus considérable produisait des symptômes plus graves. En un mot, dans ces expériences, la gravité de l'infection purulente, comme la rapidité avec laquelle ses symptômes se sont manifestés, ont toujours été en rapport avec la quantité de pus absorbée.

Quant à la terminaison dans cette forme, elle est presque constamment funeste. Toutefois il y a à ce sujet quelques remarques à faire. Quand on envisage l'infection purulente chirurgicale, on voit que l'opinion des divers auteurs diffère quelque peu. Ainsi

"■•vïoineuses à son niveau signalent, à

. ^wr^. a de la veine; l'abcès de l'épaule

^ ~ ce de l'état général prouve, je crois,

^^."^fr&li ♦ les complications plcurétiques et in-

fr^^Vw^fr' »u reste, sont pour une part les consé-

^ ^*^^ * guérison complète eût été possible. Cette

. *%i,^*' aire d'une façon dirimante, puisque la ma-

"' "^. '^* litre cependant, si je ne m'abuse, que la gué-

dy puisque une part des accidents, et c'étaient

w plus graves, était conjurée.

fe d'après- ce qui précède, accepter comme tout à fait

j la guérison chez les femmes en couches qui sont

phlébite avec infection purulente, mais il ne faut pas

*ne manière trop absolue et trop positive.

.1 aux femmes chez lesquelles se développe la troisième

i que je vous ai décrite, la marche de leur maladie est teaii-

p plus rapide et elle est encore beaucoup plus habituellement

îste. Rien n'est plus simple pour vous, Messieurs, puisque vous

« que cet ensemble pathologique n'est autre chose que l'infec-

\ purulente compliquée surtout par la péritonite qui la défigure

ont elle modifie, à son tour, les manifestations. Une telle com-

dson est assez grave pour faire concevoir que la mort, à peu

\ inévitable par la présence de l'un ou l'autre de ces deux élé-

îts morbides, devient et plus inévitable et plus rapide par leur

ibinaison.

'arrive, Messieurs, à un point de la question qui est certaine^ ît bien difficile à résoudre au lit de la malade dans un bon abre de cas. Je n'hésite pas, quant à moi, à proclamer cette iculté. Il s'agit du diagnostic. Certes, quand les phénomènes se nnent avec grande netteté et que la malade est déjà atteinte ois quelque temps, il est souvent assez simple de faire le diastk de ces diverses formes. Mais, dès le début, alors qu'il y a tout utilité pour la pratique à savoir à quelle variété d'altération m avoir affaire, la difficulté est bien grande dans bon nombre as; si grande, que, il y a peu de temps encore, je voyais un des ■ils les plus distingués de ce temps-ci concevoir une espérance je ne partageais pas devant une malade que nous avons perdue. a véritable cause de cette difliculté du diagnostic, c'est que rent le symptôme le plus important pour la démonstration de

l'infection, je veux parler du frisson, est loin d'avoir toujours ! apparence et une marche identiques. Je gais bien qu'on a année que le frisson avait une allure tout à fait particulière, qu'A était violent, ordinairement unique, et que, quand il se répéta, c'est rarement après les premières vingt-quatre ou trentMŒ heures; mais, toutefois, on ajoute que quelquefois cependant Q revient à des intervalles assez réguliers et peut simuler deai de lièvre intermittente ou rémittente pernicieuse. C'esl qm\ effet, Messieurs, le frisson n'est pas toujours très-violent | avez pu voir, dans beaucoup des observations que je vous ai qu'il avait été d'une médiocre intensité, qu'il s'était répété avec inégalité ou avec une sorte de périodicité, si bien que, comme lu phénomènes perdent de leur acuité en même temps que ce frisson se déclare, il y a souvent grande difficulté à savoir, au premiif abord, si on a affaire à une suppuration profonde qui s'établit et se forme, ou à une infection qui s'opère. D'autre part, les accident puerpéraux, qui doivent se terminer par une suppuration fat* i ri .Me, sont quelquefois tellement graves, que le frisson qui m d^ veloppeau milieu d'eux, inspire les plus vives craintes. Je fomri cité, Messieurs, l'exemple d'une jeune femme qui, atteinte d'un? d' ces suppurations guérissables, m'avait été présentée comme thp» pêe d'une fièvre puerpérale et comme perdue aaûs resnourct. CM Toits sont loin d'être rares. Est-ce que nous n'avons pus cru penirt la femme qui faisait l'objet de l'observation que Je vous al 4 niquee (abs. 89) ? J'en pourrais citer beaucoup d'auttw, H en aviez un exemple des plus manifestes, il y a peu de temps i oore, salle Saint-Charles, u* 37 (obs. Il}, Létal de cette fan était si grave, les frissons s'étaient tellement répétés «t été si intenses, qu'il semblait bien que l'on avait affaire k une iafection purulente. La malade est cependant miiti guéri*, apri* h rupture probable d'un abcès dons le rectum. Ces eiempb* tm& prouvent toute la difficulté que peut offrir le diagnostic. Il fi*l pas jusqu'à In complication pénUméale qui ne crée elle-ioiB§ un embarras réeL En effet, vous trouve* souvent, coin vous l'ai dit, du ballonnement et des nausées chez de* malaAp qui, à l'autopsie, n'offrent aucune trace d'épanchetnent péritoiréi); er, d'autre part, l'hébétude et l'insensibilité des femmes 4$ infectées par le pus rendent moindres, comme je vous fai dit, les douleurs que cause d'ordinaire la phlegmasie de la êèMW Mais, cependant, sachez bien que l'aspect grippé de U far* il 11*

missements, soi: t>:«>i:.*. *.i: *■ »w îîrai* im 7**j7irrîanini. i*.>- Dt vous faire-: t*: l> i. --L-s -nr» i*- jl wr.r.jrui.*. " ni* *..v^r i,.™? « c'est surtûc: I ^.î; r-o- -t- :•** ra-i.;»-* k Jê ^.^ ]f ^ . oins grand d'^ii-r^ iir*.:: îLl }• ■L'-.G.r v-ii» uir" jh.l* ,t;i». ir-dessus tou;. -:"-;s" ^i n.L—*> > ji uloUL»* rn. ûïi* jirn i»-« a, pourra s*£^t "ï :>l? >.•■:;.•- •• : l— ■-• ij ■ ■*:-• iL*.r:r^:L\

Ces rt-serv-^ il.:--. -.•■:-: ;■;■• :":-.:■ :.:■• .- ;...:■ l.:..::-ui a diagnostic. 1t -?7i:v ■:.- :: :• »".i-: i ^ »*!i iiïnr- >*.- -*= . résence de lru: :;}■:•.■ .• •■ -:---:■* > •-• iJ\^— 's»-:: -.=*.nd, subit. O* *ixi»--. -: *f-r- :..-■:■ r.«* . i:-:*.* ■ >: >- -» -■-.« wpçonnée. e; «l :•** r.^:-- i^-. -.--.:"-«*. l— ■ -ï; » a .:-:■--- M,on aura q-rlj-j* :.-■.: > ■•* -i.:r— ;^t. ■••• ">':ir;,»*~ n-.- ■bks de guézisx: >."-T-"--\i »: îiLML-:> -,iV: ":>nii!i ru- ■ ■;.- Monnaitrez ui>* :.:c.;ui:.u.t ■: >-- o-^,* •,ii*T..na.!i t* — -^t* Action et U ^:^r>L:.: -*-• ; :•• .-^ ';-»«-.v. . r^-ri»' * il- îi- Merez l'état zr.yz* *:-i'~ :■• .t ".u-- :.i ;.!.• *i/>r.."r t* — itlw. B Tonûsstnj^niT. Li;: : ~: > -r.- «ï- : .»* . *r.î~ ~*i* -ï»:- "îiirifue, lié à i'ii-*-r»:r.' :■::.;-;.-". - > v «i-1 •■:..■ l.l :i^.-*; : h*dênts périra: «a *i >*-.■■ > > : .1 ! i". Si .-•-

Je vousai*i?/fc l: r^ :.l/.- »: '.--m..: :• ■:-:■•» :•» *.ia*. .» ii-jur ■ accidenls è"-4-f 4-— •,: : .- t :..-•:..•• :*■*•• *«-ar ;.* ^ lire de lait. Ck> :-":■• :.. - - •■: .- • i.l- ;• ». • .— i l-l ■- ru •:. Mlle parti û* 1^ :«fcî wi l-" -l-' -:••- :- •- !:• v1*::!*-:.: — riklîéà îa j^>^=s<r -u * — ii.i..- ■-■? -1 -.: ; :■* .- ii* :^**;l^» ■l cette maures >■ " ..- s- > ." .» • î-i :«»-:. ~ jï^

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m'attachait h la malade, appris à savoir et la milité de ces cas d les soucis qu'ils peuvent faire naitiv.

Je crois que toutes ces considérât ions, dont les éléments ont < recueillis au lit des malades, démontrent nettement que le gnostic des états morbides chez las femmes en hkh aussi simple ni aussi rigoureusement tracé qu'on la dit j fois.

Certaines maladies pourraient être confondues avec celles que nous étudions ici et faire croire à lour existence. Je vais rem exposer les remarques que j'ai pu faire, sans prendre d dans cette exposition que le plus ou moins de fréquente q pu ronstater dans la production Je res affections.

Tout d'abord, je trouve des accès de terre intermittent*. Vob* jqgMI de l'émoi dans lequel met un accès commençant par un IVissun après lequel survient de la chaleur. Mais remarquez bim que, en pareil cas, cette chaleur est suivie tk wm 'tir et par-d«H* tout d'une apyrexie complète. Or, ni le frisson précurseur de b lièvre de lait, ni celui qui signale le début de la péritonite, ni tth qui annonce la suppuration d'un phlegmon, ni enfin celui vêle l'infection purulente ne présentent habituellement les trot stades bien tranchés, et, surtout, ni dans les uns ni dans Wsj très de ces cas, le premier accès n'est suivi d'une ap\ i npRte*

Bien au contraire, la fièvre, ainsi commencée, pen nddl*

est liée à ces diverses maladies et subit seulenu-nt «li^ ndoulfr* ments plus ou moins périodiques. En outre, remarquez bien ipe. dans ces fièvres intermittentes, vous ne voyez aucun goollaMi vers les annexes, et, au contraire, vers les mamelles* un fflOSi* ment très-complet. Que sont donc ces accès intermittents?' m m vent ce sont tout simplement. Messieurs, des récidives < tievres paludéennes subies jadis par ces femmes. | qui

réveillent sous l'inOuence de la dépression que la grosse» é surtout l 'accouche ment ont imposée à l'économie, tout roniflv Torti et tant d'autres ont signalé l'influence des purgatifs violrofr pour causer les récidives d'accès paludéens qui semblaient ptkm* Le sulfate de quinine fera facilement justice de cet étal et cerf* niera le diagnostic. J3ai vu plusieurs exemples de cette sort*.

11 est une autre aiTcction que j'ai rencontrée un certain bre de fois et qui peut en imposer d'autant plus pour un < ei'i nent d'accidents puerpéraux, que c'est une maladie à 1 a le tort de penser trop peu : je veux parler de la néphrite ;

Les reins chez les femmes, pendant la grossesse, sont facilement le siège d'un travail anomal dont l'albuminurie que Ton rencontre parfois nous est un indice malheureux et très-accusé. Vous trouverez un certain nombre de femmes qui, vers le deuxième ou vers le troisième jour de leur couche, quelquefois plus tard, éprouveront une sensation de frisson ; elles auront de la fièvre, de la douleur de ventre, du malaise, de la céphalalgie, des vomissements, tous symptômes qui conduisent à l'idée d'une péritonite. Mais faites-y bien attention, Messieurs, la face n'est pas altérée, elle porte l'empreinte de la souffrance, mais ce n'est pas là ce faciès dont la péritonite, môme circonscrite, altère si singulièrement et si profondément l'aspect. Puis le pouls est un peu plein, non déprimé, et surtout si vous explorez les annexes, comme je vous ai appris à le faire, vous les trouverez souples, indolentes. Ce n'est pas là que la malade souffre. Si alors vous explorez la région rénale et la région lombaire correspondante, vous éveillez la douleur et en même temps vous vous trouvez éclairés sur le véritable siège du mal. Enfin, si l'examen des urines vous fait constater la présence de l'albumine dans ce liquide, ce vous est une probabilité de plus.

Certaines femmes vous accuseront de la céphalalgie, du malaise, de l'état pâteux de la bouche; leur langue sera blanche, l'appétit nul, la face pâle et même jaunâtre. Cet ensemble de symptômes se présentera à un même moment sur plusieurs malades à la fois, et par conséquent cette sorte de généralisation épidémique vous inquiétera bien plus encore. Mais vous ne constaterez rien vers les annexes, le pouls sera peu ému, peu modifié ; vous observerez un même état chez des malades autres que vos femmes en couches ; rassurez- vous, c'est un embarras gastrique lié à la constitution médicale du moment et que l'accouchement appelle à titre d'épiphénomène, comme le ferait un autre état maladif. Des vomitifs jugeront vite cette complication, qui figure peut-être dans le nombre des fièvres dites puerpérales qui ont été, dit-on, guéries ptr l'ipécacuanha.

J'ai appelé votre attention tout récemment sur une femme placée tu numéro 12 de la salle Saint-Charles et qui, accouchée plusieurs mois avant son entrée à l'hôpital, souffrait toujours du côté de l'abdomen depuis cette époque. Chez elle une affection à forme typhoïde avait débuté brusquement par un frisson violent qui s'était reproduit pendant deux jours. Le quatrième jour (le second après son admission), elle était prise de délire, de ballonnement

llénml et M. Wlneau eimsiderenl la mort comme presque vitable, tandis que Sédillot (p, 152) établit que la pyoémie est infiniment plus fréquente qu'on ne l'admet, qu'elle M habituellement d'une manière heureuse, et que Fincui T exception.

Connue le remarque très-bien M. Follin {Traité élément, & pnth. externe, L I, p. 67), les dix faits de M, Sédillot ne sont pas tous probants; le fait de Vida] (de Cassis) (t. 11, p, -21i, MU même de Blandin, de MM. Yelpeau et Nélaton, ne constituent, à tout prendre, que des exceptions fort peu communes ; la guérison de l'infection purulente, même en chirurgie, est doue e\. ment rare et non pas habituelle.

Pour ce qui est des femmes eu couches chez lesquelles se présente la forme que je vous ai décrite à titre de second groupe H qmj'ai rapportée, preuves en main, à l'infection purulente, elle *>< habituellement mortelle, et une fois arrivée à un certain degré de manifestations eymptomatiques, il me parait bien basa d'espérer une lerminîuson avantageuse. Cependant , p(W 'lire toute ma pensée, je crois que j'ai vu un certain ombre de femmes chez lesquelles les accidents observés oui graves et ont présenté une forme assez caractéristique pour ai tre que chez elles il y avait eu infection purulente, et ces femmes OUt guéri. L'embarras le plus grand est tout au moins permis p asseoir le diagnostic de ces faits. II leur manquera touj»m sais, la consécration de l'examen anatomique, et on pourra toujours révoquer en doute la nature et la qualité, si unis voûta permettre ce mol, des accidenta qui ont été observée. Cependant, pourquoi ne pas admettre que ce qui >e passe surks anim en expérience puisse se passer sur Thomme ? Nous venons de \ en effet, dans les expériences de MM. Ducrest et de Caste ln;iu (loc. cit.), que l'injection dans les vaisseaux de petites quanti lés df pus, tout ea déterminant des accidents sérieux, est compati avec la guérison, 11 n'est donc pas impossible que ver chez l'homme. On a bien quelque tendance à l'admettre, ; la question reviendrait h une question de doses et de quantité je nuis [s'exprimer ainsi. Chez les femmes eu couches, du je puis vous citer un exemple qui, lui aussi, enseigne la p< de la (juérisoû d'une phlébite avec infection purulente. (Ob*, Chez cette femme, vous le voyez, Messieurs, tout semble trer qu'il y a ru plilrlùtr. .ivee mu-eiion purulente. Le caillot adae*

rent et l'altération des parois veineuses à son niveau signalent, à n'en pas douter, l'inflammation de la veine; l'abcès de l'épaule joint à la nature et à l'apparence de l'état général prouve, je crois, l'infection purulente. Sans les complications pleurétiques et intestinales (ces dernières, du reste, sont pour une part les conséquences de l'infection), la guérison complète eût été possible. Cette observation, sans conclure d'une façon dirimante, puisque la malade a succombé, montre cependant, si je ne m'abuse, que la guérison serait possible, puisque une part des accidents, et c'étaient certainement les plus graves, était conjurée.

Il faut donc, d'après-ce qui précède, accepter comme tout à fait exceptionnelle la guérison chez les femmes en couches qui sont atteintes de phlébite avec infection purulente, mais il ne faut pas la nier d'une manière trop absolue et trop positive.

Quant aux femmes chez lesquelles se développe la troisième forme que je vous ai décrite, la marche de leur maladie est beaucoup plus rapide et elle est encore beaucoup plus habituellement funeste. Rien n'est plus simple pour vous, Messieurs, puisque vous savez que cet ensemble pathologique n'est autre chose que l'infection purulente compliquée surtout par la péritonite qui la défigure et dont elle modifie, à son tour, les manifestations. Une telle combinaison est assez grave pour faire concevoir que la mort, à peu près inévitable par la présence de l'un ou l'autre de ces deux éléments morbides, devient et plus inévitable et plus rapide par leur combinaison.

J'arrive, Messieurs, à un point de la question qui est certainement bien difficile à résoudre au lit de la malade dans un bon nombre de cas. Je n'hésite pas, quant à moi, à proclamer cette difficulté. Il s'agit du diagnostic. Certes, quand les phénomènes se dessinent avec grande netteté et que la malade est déjà atteinte depuis quelque temps, il est souvent assez simple de faire le diagnostic de ces diverses formes. Mais, dès le début, alors qu'il y a surtout utilité pour la pratique à savoir à quelle variété d'altération on va avoir affaire, la difficulté est bien grande dans bon nombre de cas; si grande, que, il y a peu de temps encore, je voyais un des esprits les plus distingués de ce temps-ci concevoir une espérance que je ne partageais pas devant une malade que nous avons perdue.

La véritable cause de cette difficulté du diagnostic, c'est que souvent le symptôme le plus important pour la démonstration de

m'attachait à la malade, appris à savoir et la réalité de ces ras < les soucis qu'ils peuvent faire naître.

Je crois que toutes res considérations, lînnl les éléments ont i recueillis a u lit des malades, démontrent nettement 411e le dt gMflttS des états morbides chez les femmes en couches n'est 1 aussi simple ni aussi rigoureusement tracé qu'on Ta cl il pi bis,

Certaines maladies pourraient être confondues avec celles nous éludions ici et faire croire à ieur existence, Je vais vw exposer les remarques que j'ai pu faire, sans prendre d'antu* frite dans cette exposition que le plus ou moins rie fréquence que j ai pu constater dans la production de ces affections.

Tout d'abord, je trouve des accès de fièvre intermittente ?» jugée de l'émoi dans lequel met un accès commençant par en lïissun après lequel survient île la chaleur. Mais remarques; hw que, eu pareil cas, cette chaleur est suivie de sueur et parn Unzt d'une apyrexie complète. Or, ni le frisson précurseur »lr la Iiè\ re de lait, ni celui qui signale le début de la péritonite, ni celui qui annonce la suppuration d'un phlegmon, ni enfin celui gai révèle l'infection purulente ne présentent habituellement tes stades bien tranchés, et, surtout, ni dans les uns ni dans i très de ces cas, le premier accès ifest suivi d'une apyrexie complète. Bien au contraire, la fièvre, ainsi commencée, persiste {garni die est liée à ces diverses maladies et subit seulement des redeafck* ments plus ou moins périodiques. En outre, remarquez bien que, dans ces fièvres intermittentes, vous ne voyez aucun gnntleaMOt vers les annexes, et, au contraire, vers les mamelles, un meVf* iiirnt très-complet. Que sont donc ces accès intermittents 1 souvent ce sont tout simplement, Messieurs, clés récidh Berne paludéennes subies jadis par ces femmes, fièvres qui s» réveillent sous l'influence de la dépression que la grossesse «l surtout l'accouchement ont imposée à l'économie, tout © Torli et tant d'autres ont signalé l'influence des purgatifs violents pour causer les récidives d'accès paludéens qui sembla i. Le sulfate de quinine fera facilement justice de cet état et tXSûth mera le diagnostic, J'ai vu plusieurs exemples de ivi:

Il est nue autre affection qui' j'ai rencontrée un certain hre de fois et qui peut en imposer d autant plus pour un coimusa* cemeBt d'accidents puerpéraux, que c'est une maladie à laqu* a le tort de penser trop peu : je veux parler de la néphrite aigu*.

taient déjà et à craindre une issue funeste plus prompte encore. Nous examinerons encore quelques points du diagnostic relatifs surtout à la constatation de certains accidents spéciaux, comme la gangrène et la pourriture diphthéritique. Permettez-moi de renvoyer cette étude à notre prochaine réunion.

Je vous disais en terminant notre dernière conférence, que pour compléter ce qitil y avait h dire sur le diagnostic des maladies des femmes en couches, il fallait examiner s'il est des signes à l'aide desquels on peut reconnaître la gangrène utérine et la pourriture d'hôpital ? Oceupons-nous d'abord de la gangrène.

La nature des lochies, leur odeur migeneris ont une grande valeur diagnostique; toutefois ces diverses conditions ne fournissent pas une certitude absolue, mais seulement une présomption première. En effet, les détritus fibrineux liés à la présence des caillots sanguins et s'échappant au milieu des lochies, ressemblent beaucoup, au premier abord, aux débris membraneux que détache la gangrène, et rôdeur que ces caillots plus ou moins décomposés peuvent exhaler ressemble beaucoup à l'odeur gangreneuse, car, ainsi que cette dernière, elle n'est que le résultat de la décomposition de matière animales. 11 est donc utile de s'appuyer sur d'autres signes, et nous trouvons tout d'abord l'état général à forme adynamique. Par lui-même, et s'il existait seul, il n'aurait certainement pas plus de valeur que les signes locaux, mais il tire presque toute sa valeur de sa réunion avec ces mêmes signes* 11 ne faut pas perdre de vue, en effet, que chez certains individus une dépression générale assez analogue à l'adynamie se produit me une extrême facilité, sans que le point de départ soit nécessairement aussi grave que ne Test la gangrène.

Malgré cette réunion des symptômes locaux et des symptômes généraux de ladynamie, il n'est pas mal de chercher d'autres renseignements diagnostiques dans les circonstances mêmes que le travail peut avoir présentées. Aussi vous serez très-disposés à. apporter à la gangrène les phénomènes que vous observerez si le travail a été très-prolongé, ou si la femme a dû subir quelque* fcanœuvm, comme la version ou l'application du forceps. On ne

nvat lâchait a la malade, appris à savoir et la réalité de ces cas* les soucis qu'ils peuvent faire naître,

,lr m us çae toutes ces considérations, dont le» éléments i recueillis au lit des malades, démontrent nettement que gnostie des états morbides chez lis femmes en couches aussi simple ni aussi rigoureusement tracé qu'on Ta dit pi fois.

Certaines maladies pourraient être confondues avec cell nous étudions ici et faire croire à leur existence, le vais exposer les remarques que j'ai pu faire, sans prendre d'autre puid dans cette exposition que le plus ou moins de fréques pu constater dans la production de ces affections.

Tout d'abord, je trouve des accès lie fièvre intermittente. Vu jugfc de lVinoi dans lequel met un accès enmmeuçaut \*ur frisson après lequel survient de la chaleur. Mais remarque! bie que, en pareil cas, cette chaleur est suivie de sueur et pu tout d'une apyrexic complète. Or, ni le frisson précurseur <b lièvre de lait, ni celui qui signale le début de la péritonite, : qui annonce lu suppuration d'un phlegmon, ni en lin celui \Me l'infection purulente ne présentent habituellement i slades bien tranchés, et, surtout, ni dans les uns ni dans ta I très de ces cas, le premier accès n'est suivi d'une apyreade complet* Bien au contraire, la fièvre, ainsi commencée, persiste (pm csl liée à ces diverses maladies et subit seulement des redoubla ments plus ou moins périodiques. Eu outre, remarquez bien rjue dans ces fièvres intermittentes, vous ne voyez aucun gonflent vers les annexes, et, au contraire, vers les mamelles, un roonve ment très-complet. Que sont donc ces accès intermittents ?Tn souvent ce sont tout simplement, Messieurs, des récidives lièvres paludéennes subies jadis par ces feninuréveillent sous l'influence de la dépression que la § surtout l'accouchement ont imposée à l'économie, tout Torti et tant d'autres ont signalé l'influence des purgatifs pour causer les récidives d'accès paludéens qui seoiblaieni - Le sulfate de quinine fera facilement justice de cet étal et niera, le diagnostic. J'ai vu plusieurs exemptée de cette sorte.

il est une autre affection que j';ii rencontrée un oarit

lire de fois et qui peut en imposer d'autant plus pour un Ci cernent d'accidents puerpéraux, que c'est une maladie à laquelle a le tort de penser trop peu : je veux parler de la néphrite aig

Enfin, Messieurs, n'oubliez pas que, en se levant trop tôt, alors que les ligaments utérins sont encore relâchés et n'ont pas subi le travail d'absorption qui doit les restituer h l'état normal, les femmes sont passibles d'abaissements de l'utérus, dont l'influence entraîne une série de malaises souvent des plus pénibles. Soyez fermes, et maintenez impitoyablement les femmes dans la position horizontale, pendant deux ou même mieux trois septénaires, si vous voulez éviter ces accidents qui sont sans danger immédiat mais excessivement désagréables.

Mais je me hâte de revenir à notre véritable sujet.

Pas plus que le diagnostic, le pronostic des maladies des femmes en couches ne peut être indiqué d'une manière générale ; en effet, il est différent suivant la variété des accidents et aussi suivant leur gravité. On peut, au point de vue du pronostic général, diviser les accidents en deux catégories :

Les accidents qui ne s'accompagnent pas d'infection purulente, et ceux dans lesquels cet état figure pour sa part au nombre des éléments morbides de l'état maladif. Quand il n'y a pas d'infection purulente, la guérison est possible, et alors le pronostic dépend de la gravité des accidents ; mais il est encore difficile de donner des indications un peu sûres; vous ne pouvez, par exemple, vous servir qu'avec beaucoup de réserve de la présence des

dit pas assez, Messieurs, avec quelle singulière facilité le cnl nb et les parois vaginales M mortifiant sous ta pression de II létc foetus, ou sous l'introduction de la main et du forceps. Rien nVst plus simple, cependant, qu'un tel résultat pour quiconque, lors de la version, ou lors de la délivrance artificielle, a senti à quel flfcgré sa main était comprimée par 1rs contractions utérines. Enfin vous verrez aussi dans l'époque trés-rapprochée de foMonefa*raent et dans la forme trés-brusque du début des accidents ld] m nuques, qui sont dès l'abord tres4ntenses, une nouvelle présomption du dévdoppeiiirni il** la gangrène. Pour la pourriture d*hô pital, elle vient plus tard que la gangrène, première circonsJ pour aider au diagnostic; de plus, elle s'accompagne de lochies d'une coloration D0ÎT6, d'une apparence sanieuse et d'une fétidité toute particulières, sur lesquelles jTai insisté antérieurement ; onliu souvent la vulve ou l'entrée du vagin présentent des plaque? diphthéritiquesqui achèvent d'éclairer sur la nature de la maladie

Je vous ai déjà indiqué, dans notre dernière réunion, les complications principales que Ton pouvait rencontrer, y revenir ici chose bien inutile, et la fièvre intermittente, la néphrite, la c^ni. avec rétention d'urine, rembarras gastrique, la dothié la pleurésie n ont pas ]>csoiu d'autres détails que ceux que je fom I donnés.

Peui-on considérer la méningite comme une complication? 1 auteurs citent un certain nombre d'obenations de oegea il faut ajouter que beaucoup de ces observations ne sont p ries d'autopsie, et que par conséquent elles nTont plis une grande valeur. Pour ma part, je n'ai pas vu un seul cas de méning pendant les accidents puerpéraux 11 est encore une eoraptofa importante, parce qu'elle est grave, sur laquelle je dois appeler votre attention, c'est le développement et la marche rapid tubercules pulmonaires. 11 n'est pas rare «le voir les femmes * iuberculiser, et se Iuberculiser rapidement après 1 accouchement; 1rs fatigues de la gestalimi, répiiiseinenl que nécessite la htmln.ui d1un nouvel être, la secousse du travail expliquent suffisamment celte influence de la grossesse sur la formation et k îoppement de la phthisie pulmonaire.

encore prévenus d'une conséquence possible pour le- .s puerpéraux que nous avons étudiés comme première U m le chez les nouvelles accouchées. Vous savte g ces péritonites t rès-légères et toutes localisées ; vlit-* peuvfl

avoir pour conséquences des adhérences vicieuses des annexes, adhérences qui entraînent des déviations de l'utérus tout à fait incurables. Je soigne habituellement une dame chez laquelle une déviation latérale gauche de la matrice reconnaît probablement pour cause une telle affection. Je dois encore insister ici sur certaines conséquences de l'accouchement qui n'appartiennent plus, à proprement parler, à l'histoire des maladies des accouchées; mais vous me pardonnerez cette digression par l'utilité même qu'ello peut avoir. Je vous ai déjà signalé, en traitant des phénomènes normaux de l'accouchement, la distension que subissent parfois les parois abdominales ; il faut bien que vous sachiez que ce relâchement peut persister (et je ne parle pas ici de l'écartement de la ligne blanche, mais bien de l'exubérance de la paroi abdominale distendue). Cet état aura parfois pour effet une tendance habituelle à la constipation, et pour ne pas voir cette sorte de petite infirmité s'aggraver, il est bon, sachez-le, de soutenir pendant longtemps la paroi abdominale avec une ceinture élastique médiocrement serrée. Enfin, Messieurs, n'oubliez pas que, en se levant trop tôt, alors que les ligaments utérins sont encore relâchés et n'ont pas subi le travail d'absorption qui doit les restituer à l'état normal, les femmes sont passibles d'abaissements de l'utérus, dont l'influence entraîne une série de malaises souvent des plus pénibles. Soyez fermes, et maintenez impitoyablement les femmes dans la position horizontale, pendant deux ou même mieux trois septénaires, à vous voulez éviter ces accidents qui sont sans danger immédiat mais excessivement désagréables.

Mais je me hâte de revenir à notre véritable sujet.

Pas plus que le diagnostic, le pronostic des maladies des femmes en couches ne peut être indiqué d'une nviniere générale; en effet, il est différent suivant la variété des accidents et aussi suivant leur gravité. On peut, au point de vue du pronostic général, diviser les accidents en deux catégories :

Les accidents qui ne s'accompagnent pas d'infection purulente, • et ceux dans lesquels cet état figure pour s-i paît au nombre des éléments morbides de l'état maladif. Ouand il n'y a j>as d'infection purulente, la guérison est possible, et alors le pronostic dépend de la gravité des accidents ; mais il est encore difficile de donner des indications un peu sûres; vous ne pouvez, par exemple, vous servir qu'avec beaucoup de réserve de la présence des

dit pas assez, Messieurs, avec quelle singulière facilité le col utérin et les parois vaginales se mortifient sous la pression de la tête du fœtus, ou sous l'introduction de la main et du forceps. Rien n'est plus simple, cependant, qu'un tel résultat pour quiconque, lors de la version, ou lors de la délivrance artificielle, a senti à quel degré sa main était comprimée par les contractions utérines. Enfin vous verrez aussi dans l'époque très-rapprochée de l'accouchement et dans la forme très-brusque du début des accidents adynamiques, qui sont dès l'abord très-intenses, une nouvelle présomption du développement de la gangrène. Pour la pourriture d'hôpital, elle vient plus tard que la gangrène, première circonstance pour aider au diagnostic ; de plus, elle s'accompagne de lochies d'une coloration noire, d'une apparence sanieuse et d'une fétidité toute particulières, sur lesquelles j'ai insisté antérieurement; enfin souvent la vulve ou l'entrée du vagin présentent des plaques diphthéritiques qui achèvent d'éclairer sur la nature de la maladie.

Je vous ai déjà indiqué, dans notre dernière réunion, les complications principales que Ton pouvait rencontrer, y revenir ici serait chose bien inutile, et la fièvre intermittente, la néphrite, la cystite avec rétention d'urine, l'embarras gastrique, la dothiénentérie et la pleurésie n'ont pas besoin d'autres détails que ceux que je vous ai donnés.

Peut-on considérer la méningite comme une complication ? Les auteurs citent un certain nombre d'obervations de ce genre; mais il faut ajouter que beaucoup de ces observations ne sont pas suivies d'autopsie, et que par conséquent elles n'ont pas une grande valeur. Pour ma part, je n'ai pas vu un seul cas de méningite éclater pendant les accidents puerpéraux. Il est encore une complication importante, parce qu'elle est grave, sur laquelle je dois appeler votre attention, c'est le développement et la marche rapide des tubercules pulmonaires. Il n'est pas rare de voir les femmes se tuberculiser, et se tuberculiser rapidement après l'accouchement; les fatigues de la gestation, l'épuisement que nécessite la formation d'un nouvel être, la secousse du travail expliquent suffisamment cette influence de la grossesse sur la formation et le développement de la phthisie pulmonaire.

Soyez encore prévenus d'une conséquence possible pour les accidents puerpéraux que nous avons étudiés comme première forme de maladie chez les nouvelles accouchées. Vous savez que je vous ai signalé ces péritonites t rès-légères et toutes localisées ; elles peuvent

Lorsque la sécrétion du pus se prolonge, le pronostic, chez certaines femmes de constitution débile, peut devenir assez sérieux, parce que la suppuration par elle-niôme, par le seul fait de sa durée et de son abondance, peut amener la fièvre hectique et la mort. Dans ces cas, du reste, c'est que l'étendue de la surface suppurante est considérable et irrégulière. Vous trouvez alors, en effet, dans ces autopsies, des décollements considérables qui portent le pus sous les muscles iliaques ou jusqu'à la région lombaire, et quelquefois même en dehors de la cavité abdominale, dans la cuisse ou dans la fesse. Tous ces cas sont presque nécessairement mortels, et il en est de même, vous le comprenez facilement, dans le cas où existent ces épanchements stercoraux (ubs. 37, 38 et 39) qui suivent l'ouverture de la collection purulente dans l'intestin. Il est d'autres dangers qui, plus éloignés, laissent cependant toujours des soucis qui se renouvellent sans cesse : je veux parler de ces lésions que je vous ai signalées, et qui j>ersistent autour de l'utérus à l'état chronique. Les phlegmons qui naissant de temps en temps guérissent, mais il reste dans le tissu cellulaire des dépôts plastiques, des engorgements qui sont fréquemment des causes de nouvelles inflammations péri-utérines, ce ssont des épines qui, constamment, éveilknt des récidives. Vous rencontrerez fréquemment dans votre pratique des femmes qui ont de ces affections utérines à répétition, et dont l'origine n'est autre qu'une couche antérieure.

(Juand, au milieu des accidents puerpéraux, l'infection purulente s'est produite, le pronostic est extrêmement grave, je dirai presque fatalement mortel; je vous ai cependant indiqué la possibilité de la guérison; mai» c'est là, roinnie je vous lai fait remarquer, une très-rare eireption. En\isager d'une manière générale le pronostic. de cet état m gni\ e m* .«erait pas l'étudier et v« »us le faire connaître suffisamment. Tous le> symptôme» n'ont pa- une \aleur égale. Comme je vous l'ai déjà longuement établi, le frisson indiqué comme le début des accidents. **t que je <on*idèn* comme l'indice de la terminaison par infrxtioii. n*- tous donne pas de renseignements as.sez pré< i> au point de \ue de la durée d«* la lutte et du moment de la terminaison fatal*'. «Ju'il soit fort, qu'il ait dur»1 longtemps, qu'il ait été court et léger, n'en préjugez ri*-n sur l'heurt* de la mort. LV-l<;meijt capital à ce |*>int d»- vie. c*-st la résistance que l'individu peut oppor*-r à l'empli -onij'-m+u» par k pus ; or, le fritton et la manière dont il e*t supporté ne vwi* ap-

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gonflements douloureux des annexes, ne signe local sur lequel j tant insislé an point de vue nosologique ; le début de œ signe, son • lr\rli«ppi'iiii'iit, In vivacité de la douleur ne vous renseignent qu in complètement, .sur l'avenir de la maladie; en effet, il est | qu'une femme chez laquelle ces symptômes sont restés pan gtftt soil prise nllérirurement d'accidents très-sérieux; H le cont peut également arriver : telle IVmnn\ <:hrz laÇUêU« le signe I était très-intense, neuf voir sa Mité BfaîûéEorar rapidement signe local na donc qu'une importance douteuse, pour le protto lie-, il doit seulement éveiller toujours votre attention, puîsqu peut être le point de départ d'accidents qui peuvent elfe morte! et dont il signale le débat.

Une ddfi affections 1rs plus gnives et qui, toutes les fois qu' ligure dans reiiseinble pathologique» doit toujours enlroti Tidér d'un pronostic factieux, c'est la péritonite; vmiis m q naissrz I«s sjmptnmes : nausées, vomissements, dit l^ur et ballonnement de l'abdomen, fréquence et petitesse pouls, altération toute spéciale de la face; de tom phts important, au point de vue pronostic, c'est celle altérât km i\eh\ l'are; en effet, les autres, comme les vomissement, i. nernent, la douleur, peuvent se rencontrer avec une simp! don des annexée ou de l'utérus, tandis que la physio spéciale dont je vous ai parlé bien des fois nVxipéritonite, ei habituellement même avec nue péritonite un peu étendue. La péritonite gé né enlisée est d'une excessive j pendant elle peut guérir. It;qiprlrz-\nus ri»bsmTalion que j ai lue (obs. 2t>), dans laquelle l'altération des traita, ledsleoce de h diarrhée, l'affaiblissement de la voiï, le ballonnement et reneembk fébrile retraçaient bien l'existence d'une péritonite, li femme a rependant guéri, J'ai recueilli un certain nombre dVvrnr pies semblables.

Les suppurations qui se développent autour de Putéf les parties voisines constituent des accidents sérieux, u gravée que la péritonite. Toutefois, comme je voua l'ai n< elles entraînent des dangers immédiats ei «los dangers plusIW* #nés. Dans le présent, elles peuvent <vtre des avant euureiirs h l'inflammation de la séreuse, qui aîot linuité de tissu et à propos du voisinage du contraire, qui surviendra par la rupture de h pi m le uJeûlr Je vous ai cité un exemple rie cette dernii

Le développement d'une complication péritonéalc, au milieu de l'infection purulente, aggrave considérablement le pronostic, en hAtant la fin des malades. Mais à propos de cette complication, rappelez-vous bien, comme je vous l'ai dit, qu'il ne faut pas croire à l'existence d'une péritonite, parce que vous observez des vomissements et du ballonnement du ventre, et que ces deux phénomènes peuvent se montrer dans l'infection purulente, pure de toute péritonite.

Une grande valeur pronostique doit fttre attachée au délire et à la stupeur ; à propos de ce dernier phénomène, distinguez bien, je le répète, cette stupeur de l'infection purulente d'avec la face grippée de la péritonite. Mais malgré tous ces détails pronostics que je viens de vous donner, sachez bien, Messieurs, que souvent la mort n'est signalée par aucune particularité ; rien ne saurait, d'une manière sûre, vous faire prévoir le moment de la terminaison. S'il est des morts qui arrivent graduellement et comme elles semblaient s'annoncer par la marche des symptômes, il en est d'autres, ne perdez pas cela de vue, qui surviennent brusquement, à Timproviste, et que rien dans l'ensemble de l'affection ne pouvait faire prévoir pour tel moment plutôt que pour tel autre. Dans le premier cas, la vie s'éteint graduellement, dans le second elle s'éteint tout à coup. Soyez donc , je vous le répète encore, extrêmement réservés dans ce que vous annoncerez touchant le moment possible de la mort. N'oubliez pas surtout que, bien souvent, l'ensemble des phénomènes généraux ou locaux paraît peu grave, comme je vous l'ai fait remarquer, chez des femmes dont un œil exercé permet d'annoncer la mort inévitable et assez prompte.

Et maintenant que vous dire de lYtiologic de ces diverses maladies? C'est surtout la production delà phlébite avec infection, simple ou compliquée par d'autres accidents, qui doit être étudiée à ce point de vue, puisque c'est la forme la plus redoutable ; c'est à elle que ce que je vais vous dire doit surtout tMre appliqué. On a avancé que les primipares étaient plus exposées à devenir malade* que les femmes qui avaient déjà eu des enfants. Cela est vrai , mais il y a lieu de rechercher ce qui cause cette prédisposition ; m\ *lle doit être surtout rapportée à la longueur plus grande du tm* \ail de l'accouchement chez les primipares. En effet une. (1rs cm**** les plus influentes pour la production des accidents, c'est i^ns^^w ment cette longueur de l'accouchement. Je suis si convniw* %|*

prennent rien sur cette force de résistance : il est des femmes empoisonnées par le pus qui meurent brusquement, il en est d'autres qui luttent énergiquement et ne meurent que petit à petit. Aussi ne vous prononcez jamais sur le moment de la mort, parce qu'en réalité vous ne pouvez le prévoir d'une façon un peu précise. Des phénomènes qui ont plus de valeur pour apprécier la gravité de l'état des malades, sont les suivants : la dyspnée, quand elle est très-vive et très-grave; non pas qu'elle révèle une pneumonie coïncidente ou des abcès métastatiques, non pas qu'elle se lie toujours à la péritonite, mais parce qu'elle est l'indice de la présence du pus dans le torrent circulatoire. Tous les auteurs qui ont injecté du pus dans les veines des animaux, ont noté que la violence de la dyspnée dépendait de la quantité de pus porté dans la circulation.

L'altération des traits et la dépression des forces sont également des renseignements utiles à consulter, puisqu'elles semblent indiquer le faible degré de la résistance que l'économie peut opposer à l'altération généralisée qui l'envahit.

La diarrhée, quand elle est légère, n'a pas grande signification pronostique ; quand elle est abondante, elle aggrave notablement l'état des malades, en contribuant à détruire la force de résistance; de plus elle est, dans ces cas, souvent liée à des altérations profondes du tube digestif. Rappelez-vous, par exemple, la terrible lésion que nous avons rencontrée dans le gros intestin de la femme qui fait le sujet de l'observation 36, chez laquelle un long bout de la muqueuse épaissie, complètement détaché, formait une sorte de tube contenu dans le colon descendant et dans le rectum ; et n'oubliez pas que chez la femme (obs. 40) qui avait subi sans périr une phlébite que prouvait un caillot adhérent et une infection que tendait à démontrer le développement d'un abcès à l'épaule droite, de nombreuses ulcérations du gros intestin ont semblé entretenir la diarrhée qui hâta et peut-être môme, à elle seule, causa la mort.

L'ictère a été donné comme un signe d'un pronostic très-grave; il y a ici une distinction importante à établir. Oui, l'ictère est trèsgrave, quand il survient un certain temps après l'accouchement, après des frissons non douteux, parce qu'il peut faire redouter alors le développement d'abcès métastatiques du foie volumineux et très-multipliés ; mais quand il date des derniers jours de la grossesse, et qu'il est antérieur à la couche, il n'emporte guère par luimôme l'idée d'un état grave : c'est un ictère simple auquel, sans le trop négliger, il ne faut attacher qu'une importance secondaire.

dont je parle, c'est substituer une question d'influence ^tiologiquoà une question de délimitation des formes morbides. Oui, je l'accepte parfaitement, à certains moments, en vertu d'influences (fui nous échappent, les maladies de siège et d'origine différents vont mal, les épiphénomènes graves sont fréquents, mais on ne peut faire une maladie sous le nom de fièvre puerpérale de cette influence étiologique ainsi généralisée et dissemblable dans ses effets.

Mais au contraire, lorsque vous voulez trouver les analogues des affections puerpérales, c'est dans les salles de chirurgie qu'il faut aller; comparez les accidents puerpéraux aux accidents qui suivent les opérations, vous reconnaîtrez leur parenté directe et vous comprendrez le mécanisme de ces accidents : la source bien évidente des accidents chez les blessés, c'est la plaie traumatique nu chirurgicale. Les femmes en coucheséprou vent aux même»» moments 'les accidents semblables de tous points. Ils doivent donc piW'der «1 une même cause ; et de même que chez les Mpsw-k ou ch<-z les opérés. I*s accidents procèdent de la plaie, de menu- chez les femmes en couches tout procède de la plaie utérine. Kntre le- deux **dres de malade?. ]#* lien c'est la phlébite, qui chez ]«-- un* et fhezles autres, à un moment donn»'. e-t incapable de re-f radbéaT* et a grande tendance à produire l'infection purulente. Au **ste, cett* idée n*e>t pas noutel]*: Bi*hat <-t IK-s«#r:f:*--i"i* l'ont émis* et soutenue: d'autre avant eux l'avaient déjà rij*fit:'#fin'-e. yuant à la nature del'infl'S'-rirf; qui a-it à la fois ^j.- !"* p.«ie* des amputés», sur r#-I]#. d** ft-mn.*** q';i snito'^h'-rsl *X >-rkt In p^ie ombilicale de* erfants qui vi*rr:erî d<- ï&W:*-. qs;*-..«- '-:-*■;.■*•? X'jQ* 1 uraor».'n •a.W.ii.,a*ii!. On a e rc \ -: . *• r . '■•'. ■::.:/.••-•:. -r. ? . :.'«a j * J»qu^tk»n «t v.îîï d**-!r«- ;r>«i ai-o! ,:: . :/ r'- . v : . " - ' ;,.<l*cn«îr*- Mr* *s* un :*-i; bi*-r. .•■:.— •! : •:-»*:- — :■*..- ■: . '. < »- ii~. * '"•^■^r.br^riH-r.t.ii:-:. ]—în>- -■:>.*/.:— 4^. :-.•."• >---.*:--: ■•*r"*** I*-* b:^*-«^s «T'urj ! i'- w-i; w.*"?*. ■>.*.• '*"*>. ■ — ■'■'■:'..*•• ^'•o^'a^rv:!!*-^:. M <>■>.- >.;-.*: . -/- •:. >.-"--•- .- -:. ■ •:.:-•■*- B**-r-* *■*» >.•*——.**-. .. r> *a .: v- - "*. ' ■■■ .■* ■" .< : * ■ • " ■ • .:-.„•— K^siî..J- J;; '...- < -t:- ^ -i~--.- .- > -.• *■ -. > •' * •■ ■ - . ^

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la fâcheuse influence d'un travail long et difficile, que je crois qu'il faut user du forceps plus souvent et plus vite que ne le conseillent en général les traités d'accouchement. C'est là un moyen d'éviter ces contusions de l'utérus, ces gangrènes partielles qui, nous l'avons vu, entraînent de si fâcheuses conséquences, comme aussi un moyen d'éviter ces phlegmasies auxquelles les veines utérines prennent part. J'ai dit user du forceps, mais il ne faudrait pas exagérer ma pensée et arriver à en faire un usage trop facile et trop prompt. Mais j'entends par là qu'il ne faut pas attendre éternellement, et se fondant sur une mauvaise interprétation de ce précepte : « L'accouchement est un acte physiologique, » laisser faire et laisser aller cette fonction, sans aucune intervention secourable, au moment où, par la lenteur même de son accomplissement, elle devient un acte non plus physiologique, mais bien tout à fait pathologique.

Ces altérations mécaniques sont des circonstances qu'il est utile de détourner sans doute; mais la vraie cause des affections puerpérales n'est pas là seulement. On doit surtout la voir dans une influence dont la nature et l'essence nous échappent tout à fait, et que nous ne pouvons apprécier que par ses effets. Cette influence, on l'a appelée génie épidémique ; j'accepte cette dénomination, mais elle ne nous apprend rien autre chose que ceci, qu'elle agit en même temps sur un grand nombre d'individus placés dans des conditions identiques. Toutes les épidémies en sont là; jusqu'ici, nous voyons leurs effets sans pénétrer la cause intime qui les produit, et nous admettons, d'après cette communauté d'effets, la communauté de la cause. C'est en exagérant cette manière de raisonner que certains auteurs ont voulu voir une môme maladie dansles différentes formes pathologiques qui régnent en même temps à un moment donné. Il est bien vrai qu'alors qu'existent les maladies des femmes en couches et surtout la phlébite ou la lymphangite avec infection purulente, on observe, soit dans la même salle, soit dans les salles voisines, des érysipèles, des muguets, que les plaies se compliquent facilement d'infection purulente, et que les maladies aiguës prennent facilement une physionomie grave et une apparence adynamique. Certes ces coïncidences sont importantes à connaître au point de vue pratique, mais elles ne disent pas grand'chose sur le mécanisme de production des ensembles pathologiques que Ton étudie. Or, ce mécanisme de production, c'est bien la véritable nature naturante de la maladie. Procéder comme le font les auteurs

altérée, la quantité semble ne pas être aussi diminuée qu'on pourrait le croire, l'eau empruntée à l'économie prenant la place du sang perdu et continuant de distendre les vaisseaux. Mais ce qui ne peut être remplacé, c'est l'influence d'un sang pur et riche sur le système nerveux, c'est, en un mot, les forces perdues par l'organisme qui n'offre plus alors la même résistance aux influences morbides et la même puissance pour la réparation des désordres.

J'arrive maintenant au point le plus important de toute cette longue étude ; je veux dire le traitement auquel on doit soumettre les femmes en couches. 11 faut, dans cette partie du sujet qui réclame toute votre attention, distinguer deux indications principales : dans l'une figurent tous les soins, toutes les précautions destinés à prévenir l'état de maladie ; dans la seconde doivent être rangés tous les moyens que l'on peut opposer aux divers accidente morbides.

Le premier ensemble de soins qui constitue les dispositions préventives a une très-haute importance. Maintenez les femmes dans de bonnes conditions de température, auxquelles vous ne devrez jamais sacrifier le maintien d'une aération bien entendue. Ces règles sont d'une haute importance. Insistez sur les soin* de propreté chez vos nouvelles accouchées; que le linge destiné à recevoir les lochies soit changé toutes les heures ou toutes les deux heures au moins; faites laver trois ou quatre fois par vingtquatre heures les parties génitales avec de l'eau légèrement chlorurée; ne laissez séjourner dans 1* utérus ou dans le ta^in ni lambeaux de placenta, ni caillots sanguins; quatre à cinq fois dans les vingt-quatre heures tûtes faire avec toute* précaution* Contre le refroidissement des injections vaginales atec de i eau Lede chlorurée (1 gramme de chlorure de Labarraqu*-, chlorure de soude, pour lu à 12 grammes d'eau,.

La rétention d'urine et la constipation «ont fréquent** après l'accouchement. Surveillez bien ces deux aorideut* : rombattez-ies par des moyens appropriés : la constipation par «le* iai>m*nts simples ou légèrement ptuvatifc; par quelque* dos*» de manne, 10 à 15 grammes ; la rétention d'urine par »i<» raupUÂme* et «ortoat par le cathétérisme pra;iqué avec ^rand *>m.

Un point des pins important.-» air lequel \k A- h* ïrisîâtrt. ces* l'alimentation et le régime de* noa*ei>-* acco^né*». N-x^rosez très-rapidement vos femme*, comme je va* »'ai «déjà 4tf: ae

que possible l'idée d'encombrement. D'ailleurs où est l'encombrement chez les femmes qui succombent en ville, quand, à un moment donné, Faisance, la richesse même ne préservent pas les femmes de cette terrible influence ? Non ; l'encombrement est bon à éviter, mais ce n'est pas là la condition nécessaire pour la production des accidents graves et surtout pour ceux d'infection que nous étudions. Tout est à faire sur ce point d'étiologie, ici comme en chirurgie, puisque ce sont des états identiques.

Certaines circonstances semblent, lorsqu'elles se produisent chez les femmes, servir de véritables auxiliaires à cette influence pathologique inconnue. Aussi des accidents éprouvés à une couche antérieure, môme alors que dans l'intervalle la santé était devenue régulière, peuvent aider à appeler l'action de cette influence, qui peut-être n'aurait pas agi sans cette circonstance auxiliaire. U est resté souvent alors dans le tissu cellulaire voisin de l'utérus, ou dans celui des annexes, des dépôts plastiques, qui jouent facilement le rôle d'épines ou d'agents provocateurs pour une nouvelle altération.

Une autre circonstance semble encore importante, c'est l'existence d'une hémorrhagie un peu abondante aif moment de l'accouchement. Les blessés et les opérés, comme les femmes en couches, subissent cette funeste influence des pertes sanguines ; le mode d'action de cette cause s'explique facilement. Je vous ai dit, à propos de la pneumonie, qu'il fallait un certain degré de force pour résoudre une inflammation, une force moindre pour faire du pus ; cette vérité s'applique très-bien aux plaies : la cicatrisation rapide et régulière réclame un certain degré de force chez le blessé ; supposez la force moindre, le travail adhésif qui doit fermer les veines n'a pas lieu et alors la porte reste ouverte à l'infection purulente. C'est en enlevant des forces aux accouchées que la perte sanguine prédispose aux accidents graves.

On a voulu expliquer autrement les fâcheux résultats des hémorrhagies, et on a dit que le sang diminué par elles de quantité exerçait sur les parois des vaisseaux une pression insuffisante, que dès lors l'absorption se faisait plus vivement; que les vaisseaux, pour se remplir, prenaient tout ce qu'ils trouvaient, etc. Messieurs, je veux bien passer pour organicien, mais je ne peux pas accepter ces dernières opinions. Ce sont des explications empruntées à une statique que je récuse d'autant plus, Messieurs, que les études hématologiques nous apprennent que si la qualité du liquide est

Le premier ensemble de soins qui constitue les dispositions préventives a une très-haute importance. Maintenez les femmes dans de bonnes conditions de température, auxquelles vous ne devrez jamais sacrifier le maintien d'une aération bien entendue. Ces règles sont d'une haute importance. Insistez sur les soins de propreté chez vos nouvelles accouchées; que le linge destiné à recevoir les lochies soit changé toutes les heures ou toutes les deux heures au moins; faites laver trois ou quatre fois par vingtquatre heures les parties génitales avec de l'eau légèrement chlorurée; ne laissez séjourner dans l'utérus ou dans le vagin ni lambeaux de placenta, ni caillots sanguins ; quatre à cinq fois dans les vingt-quatre heures faites faire avec toutes précautions contre le refroidissement des injections vaginales avec de l'eau tiède chlorurée (1 gramme de chlorure de Labarraque, chlorure de soude, pour 10 à 12 grammes d'eau).

La rétention d'urine et la constipation sont fréquentes après l'accouchement. Surveillez bien ces deux accidents ; combattez-les par des moyens appropriés : la constipation par des lavements simples ou légèrement purgatifs; par quelques doses de manne, 40 à 45 grammes ; la rétention d'urine par des cataplasmes et surtout par le cathétérisme pratiqué avec grand soin.

Un point des plus importants sur lequel je dois insister, c'est l'alimentation et le régime des nouvelles accouchées. Nourrissez très-rapidement vos femmes, comme je vous l'ai déjà dit; ne

restez pas dans ces idées de diète, qui ont encore aujourd'hui trop de valeur dans la pratique ; ne craignez pas les résultats d'une alimentation raisonnable et modérée, comme on les redoutait au commencement de ce siècle. Ces craintes sont démenties par la pratique ; le point de départ qui les a inspirées est sans fondement, comme vous allez en juger.

On a beaucoup dit, on le dit même encore, que le tempérament sanguin prédispose tout particulièrement à l'inflammation ; de là cette conclusion que les moyens propres à réparer le sang, comme les aliments, sont des moyens capables d'éveiller ou d'entretenir l'inflammation. Voilà l'origine de la prescription do la diète. La pratique a démontré les inconvénients de cette manière de voir; de plus, le point de départ de cette théorie est loin d'être exact.

Non, le tempérament sanguin ne prédispose pas à l'inflammation ; il aurait plutôt l'influence opposée, puisque les individus doués de cette forme de tempérament sont en général d'une constitution assez forte et assez résistante. Ce qui est exact, c'est que chez les sujets d'un tempérament sanguin les expressions symptomutiques des maladies inflammatoires sont plus vives; mais cette verdeur dans les termes, si je puis ainsi dire, n'entraîne pas use production plus fréquente de la maladie.

D'ailleurs les blessés et les femmes en couches n'ont pas, à vrai dire, des maladies inflammatoires; ils présentent des phénomènes dont le mécanisme se rapproche de l'inflammation, mais c'est en quelque sorte une inflammation physiologique qui doit aboutira une réparation, au travail de laquelle il faut que les individus suffisent ; ils ont donc besoin de trouver les matériaux de ce travail. Si vous les en privez en les mettant à la diète, c'est à eux, à leurs tissus qu'ils emprunteront ces matériaux ; et dès lors, affaiblis par cette sorte d'autophagie , ils subiront très-facilement, déprimés qu'ils seront, toute influence extérieure, quelle qu'elle soit.

Ce ne sont pas là de vaines théories, l'observation a relevé des faits de ce genre. Des amputés, par exemple, ayant été mis à la diète, on a vu la cicatrisation des moignons s'arrêter ; c'est là en chirurgie un fait reconnu, que M. Malgaignea puissamment contribué à établir. Moi-même, j'ai vu des accouchées qui semblaient engagées sur une pente fâcheuse se relever rapidement sous la seule influence d'une bonne alimentation. Ainsi donc nourrissez vos accouchées ; ne craignez pas la lièvre de lait ; que cette considération ne vous arrête pas ; le lait sera sécrété en plus d'abon-

dance, l'écoulement en sera plus copieux? Qu'importe? Ainsi pas de diète, mais ne tombez pas dans l'excès contraire. Allez prudemment et sans tumulte dans cette voie de l'alimentation ; n'augmentez la quantité de nourriture qu'à mesure que le permet le bon état de la malade et la régularité des fonctions digestives ; commencez par des bouillons et des potages ; permettez ensuite des œufs, du lait, des légumes frais et légers ; arrivez enfin à la diète animale, au poisson d'abord, à la viande ordinaire ensuite. De bonne heure vous pouvez donner du vin; il est habituellement bien supporté; il stimule et relève le système nerveux, et s'il n'est pas tout à fait un aliment, s'il ne répare pas à proprement parler, sachez que, d'après les recherches les plus récentes, il empêche la dépense de l'économie, ce qui est presque la nourrir.

Enfin, faites grande attention à ce que deviennent les déchirures de la vulve, si fréquentes surtout chez les primipares.

J'arrive maintenant au traitement des accidents.

Une première constatation doit vous guider, c'est la présence du gonflement douloureux des annexes. J'attache, comme vous avez pu le voir, une grande importance à l'existence de ce signe ; ce n'est pas une simple affaire de curiosité, c'est que, comme je vous l'ai dit, il a une grande valeur diagnostique et une valeur qu'il tire de son apparition avant tout autre signe. J'ai à peine besoin de vous rappeler avec quelle douceur et quelle précaution vous devrez chercher à le constater ; vous savez trop bien avec quel soin vous devez éviter de causer de la douleur à vos malades; vous comprenez trop bien que des malaxations imprudentes pourraient augmenter l'altération des annexes, pour que j'aie besoin de vous faire de semblables recommandations.

Dès que vous avez constaté l'apparition du gonflement douloureux de ces parties, il faut agir; n'attendez pas. Mais que ferezvous?

Au début de mes recherches sur les maladies des femmes en couches, j'employais contre ce premier symptôme des émissions nnguines locales pratiquées coup sur coup et à hautes doses, trente ou quarante sangsues répétées deux quelquefois trois jour» de suite. Cette médication avait des avantages réels. Maintes fois, j'ai vu sous son influence le gonflement et la douleur déjà trèsmarqués disparaître rapidement pour ne plus revenir, et la femme guérir complètement. Mais cette méthode avait des inconvénients ; j'ii appris à craindre que ce moyen spoliateur, surtout cbec des

femmes anémiées par la ^station, par raoconchegtent et

conséquences, n'anéantit la force plastique nécessaire à la pr cicatrisation de la plaie utérine, et ne mit les malades sous Inuminence dune dépression SvfWablfi aux mauvaises influences extérieures. J'y ai renoncé, au moins comme traitement usuel , ji le réserve pour des cas où l'inflammation débute violemment ckz des femmes fortes et sanguines.

Voici un moyen que je vous conseille, parce qu'il est efficace et qu'il ne peut être nuisible ; c'est l'application de la glace sur le rentre, amis l'application continue et continuée pendant plusieurs jours.

La glace, qui n'a d'autre but que l'application du froid humide-, est destinée a remplacer les irrigations continues d'oui froide quil'on emploie eu chirurgie avec tant de succès. C'est I cette pratique que j'ai emprunté cette idée, et j Vi même commet les irrigations; mais leur usage est difficile, Elles condamnent la tomme à rinmiobilité, s étendent facilement au delà de ûi qu'on veut et mouillent les reins et tout le lit de la malade, J alors d'appliquer sur le ventre des malades des compj de plusieurs doubles, imprégnées d'eau froide et recou vessies de caoutchouc qui contiennent de la glace réduite en petitë fragments; le tout est maintenu par une alcze attachée, laquelle, en assurant l'applicatiiui immédiate de cette sorte d'appareil met à la malade d'opérer, sans gène aucune, des mouveim'iiis assez, étendus. Pour peu qu'elles soient intelligentes, les m en maintenant cet appareil, peuvent môme se lever puur aller à la selle ou pour uriner. En général, toutes les deux heures lagUc* doit être renouvelée. Les compresses mouillées de nouveau. pareil est, vous le vojcz, bien simple; à la campagne, la $wt pourrait être remplacée par de L'eau fraîche contenue dans itos vessies de porc ; mais l'eau devrait être remplacée i l uia-

peinture s'élèverait, et les vessies changeai souvent, à C&tt l'odeur fétide qu'elles prennent.

La glace ainsi appliquée m'a rendu de ltv>~reels sei comme moyen préventif, soit comme moyen curaiif. Vous aveipii voir salle Saint-Charles, n* 14, un exemple heureux de cette application (obs. IS)f Je pourrais multiplier ces citations en Irés-gnuiJ nombre, j'ajouterai que je n'ai jamais vu d'autre inco» l'emploi de ce moyen que celui que je vous indiqu< U peut

fecilemenl évité, Le froid humide a hiv;>

un agent spoliateur comme les émissions sanguines ; jamais il n'a eu les effets que Ton pouvait redouter de son application : pas de complications thoraciques, pas de troubles dans la montée du lait, pas d'arrêt dans l'écoulement des lochies ; au contraire, j'ai quelquefois vu les lochies, suspendues par le fait d'accidents, reparaître par l'emploi de ce moyen.

L'application de la glace amène rapidement une vive rougeur de la peau du ventre, mais rien de plus. Cependant il faut bien savoir que la compresse destinée à maintenir l'humidité doit avoir une certaine épaisseur, de façon à modérer un peu l'intensité du froid. A la température de 0 degré longtemps maintenue, vous pourriez voir survenir en effet une gangrène de la peau par congélation. J'ai observé ce fait trois fois seulement, alors que les vessies avaient été appliquées sur la peau sans corps intermédiaire suffisant. C'est là un accident sans gravité aucune, mais vous devez l'éviter, et pour cela, le mieux est de veiller à ce que le linge interposé sur lequel repose la glace soit suffisamment épais.

J'ai souvent employé la glace seule pour être plus sûr de son efficacité ; c'est donc avec connaissance de cause que je vous recommande ce moyen ; usez-en, et surtout ne craignez pas d'en prolonger l'emploi. Veillez à ce que l'application soit constante ; en la faisant d'une façon inégale, ou en suspendant trop vite l'emploi du moyen, on s'expose» à voir la réaction consécutive aggraver le mal que Ton voulait soulager. Du reste, les femmes elles-mêmes réclament bien vite contre l'inexactitude de l'application, à cause do retour de la douleur. La cessation de ce symptôme est en effet un des premiers résultats des applications glacées.

Cet emploi du froid humide contre IVlément péritonéal. dont je croyais avoir eu la première idée. n>st p.is aussi neuf que je 1 avais pensé. Et ce que j'ai retrouu- d'-pui*. touchant l'usage de cet agent dans des cas analogue, m'a démontré une fois de plus la nécessité de bien s'enquérir avant de croire à une découverte. En effet, le 26 juin ISGO, en recherchant, à propos «Tune autre travail, les laits relatif* au traitement de la péritonite, J ai trouvé dans 1^ Archives générait * de médertne, V année IH28, P«ge 136. l'extrait suivant emprunt- au Journal de h Soriété royale de médwin* d- To riouse. *m+ <L*t- *t *m- r;-,rn d'auteur.

« Une femme, au q lat-fon* jM'ir : - IV -•-, ■; b*:neaî. fit affecté* don** faible«tr^^^;. -,,... .>:f trî,aî, * ^ , ^.^^ continuels. L abdomen, météore n n- p'QTi&t frupporu-r U cmn-

prennent rien sur cette force de résistance : il est dos femmes empoisonnas pnr le pus qui meurent brusquement, il en est d'autres qui luttent énergiquement et ne meurent que petit à petit. Aussi ne vous prononcez jamais sur le moment de la mort» pif qu'en réalité vous ne pouvez le prévoir d'une façon un peu | Des phénomènes qui ont plus de valeur pour apprécier la de Tétat des malades, sont les suivants : la dyspnée, quand à tres-vive et très-grave; non pas qu'elle révèle mie pneu mon coïncidente ou des abcès métastaliques, non pas qif elle se lie ton jours à I,i péritonite, mais parce qu'elle est l'indice de la p du pus dans le torrent circulatoire. Tous tofl auteofe qui ont mjrrh du pus dans les veines des animaux ont noie que la violence do la dyspnée dépendait de la quantité de pus porté dans In eïr

L'altération des (rails et la dépression des Forces sonl é . des renseignements utiles à consulter, puisqu'elles semblent iiviiquer le faible degré «le la résistance que l'économie peut op a L'altération généralisée qui l'envahit.

Tua diarrhée, quand elle </st légère, n'a pas grande signification pronostique; quand elle est abondante, elle aggrave not Fétat des malades, «ftconlrihuanl a détiuitv la force tU> h -.-:, île plus elle est, dans ces cas, souvent liée à desalte>alions p des du tube digestif- Rappelez-vous, par exemple, la terrible que nous avons rencontrée dans le gros intestin de la femme qui fait le sujet de l'observation 36, chez laquelle un long huit delà muqueuse épaissie, complètement détaché, formait un^ sorie .!.■ tube contenu dans le colon descendant et dans le rectum ; h bliez pas que chez la femme (obs. 40) qui avait subi une phléliite que prouvait un caillot adhérent et une infection fit tendait à démontrer le développement d'un abcès à t'épaule droite, de nombreuses ulcérations du gros intestin ont semblé la diarrhée qui hâta et peut-être même, a elle seule, causa la mort.

I/ictfcre a été donné comme un signe d'un pronostic b il y a ici nue distinction importante à établir. Ouï, rktfere ec grave, quand il survient un certain temps après raecnuchcinvut, après des frissons non douteux, parée qu'il peut fain alors le développement d'abcès métastatiques du foie volumiucir. cltres-multipliés; mais quand il date des derniers jours sesse, et qu'il est antérieur à la couche, il n'emporte guère par l même rider d'un état grave : c'est un ictère si m pli* unq.j le trop négliger, il ne faut attacher qu'une importance secondai*

le 4*r avril 4862, et ceux d'entre vous qui ont suivi ce service ont pu, Tannée dernière, voir un certain nombre d'exemples de l'emploi heureux de ce moyen, qui a le grand avantage de n'offrir aucun inconvénient réel, même quand il est inefficace.

Un autre côté fort heureux de9 applications de la glace, c'est qu'on peut leur associer l'usage d'autres moyens. C'est ainsi que, concurremment avec elles, j'ai employé le calomel h l'intérieur et l'onguent napolitain en frictions faites sous les aisselles, sur les cuisses et sur la poitrine. Comment agissent ces altérants? Je n'en sais rien. Sont-ce môme eux qui guérissent dans ces cas? Je n'oserais l'affirmer. Je crois, quant à moi, que la salivation qu'ils déterminent n'est pas un moyen de guérison, mais seulement un procédé qui permet d'apprécier l'état réel de l'économie. En produisant la salivation, en effet, les mercuriaux montrent que l'absorption n'est pas impossible ; que l'économie n'est pas entièrement absorbée par la maladie, et qu'elle peut encore accomplir d'autres actes pathologiques, être empoisonna», par exemple, par le mercure. S'ils ne sont pas utiles au point de vue curateur, il est donc incontestable que ces agents sont utiles au point de vue du pronostic.

Un moyen qui a une utilité plus réelle, c'e*t ripécacunnha : son efficacité est incontestable dans certains cas : il y a des moments où les affections puerpérales débutent toutes i>ar de l'embarras gastrique. Dans ce cas, comme dans beaucoup d'autres maladies, le» vomitifs modifient souvent l'accident plus irnne. en même temps que l'embarras des première* voi^? contre lequel ils pont surtout diriges et qui semblait seulement un épiphénoniene. Il ne f.iut dune jamais n»'gligf-r c««tte indication thérapeutique.

Les vésicatoires agissent utilement <■■::■!«•* r?rrid« :i?*l«»caux '^»n-

fleinent dësannexcs. menace de phle^r?'.'-:;. j- V.î« :.ite< "..*;• n^ri te).

A cûlé des avantages réels, ils peuvent *•.•■•!: *!•- \tj tw'L'i-nX*

sérieux : la peau aminci*» jirip i;i .ïi-t*-rw"n •: ;*•

la gestation, déjà irritée par d«-« pi*: ".re- •:•■«.

l'influence des cantharid» *. -"uîr-'rvr. -*• ;,: „-.

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