A DIVERS AUTEURS ET CITEES DANS L ARTICLE QUI PRECEDE

Obs. 1. Sur un jeune homme, couché au numéro 11 de la salle Sainte- Agnès, en avril 1837, et atteint d'un pneumothorax (l'autopsie n'est pas relatée), M. Trousseau dit avoir trouvé un nouveau signe pathognomonique de cette affection, que depuis plusieurs années déjà il aurait signalé.

Si, en appliquant l'oreille sur la paroi postérieure de la poitrine d'un individu affecté de pneumothorax, on fait percuter la paroi antérieure, soit à l'aide du plessimètre et du marteau dont le professeur fait habituellement usage, soit plus simplement encore à l'aide de deux pièces de monnaie servant de plessimètre et de marteau, soit à l'aide d'une pièce de monnaie et du doigt, on entend un bruit métallique des plus aigus, des plus vibrants, et souvent d'une telle intensité, que l'oreille en est pour ainsi dire blessée. C'est un bruit analogue à celui que l'on perçoit lorsque, appliquant l'oreille sur le fond d'une barrique vide et ouverte par la bonde, on fait percuter sur l'autre fond ; ou, pour rendre plus exactement ce phénomène, c'est un bruit tout à fait semblable à celui qui se produit lorsque l'on frappe d'un coup sec sur un vase d'airain.

Ce bruit d'airain est un signe pathognomonique de la présence de l'air dans la cavité pleurale : il est tellement manifeste, tellement constant, tellement facile à produire et à constater, qu'on ne saurait le méconnaître. 11 est plus caractéristique que le souffle amphorique métallique, qui souvent d'une part se perçoit difficilement, qui, de l'autre, se produit dans les cas de cavernes pulmonaires. Le bruit d'airain appartient essentiellement au pneumothorax ou à l'hydro -pneumothorax, et, dans ce dernier cas, à la matité donnée par la percussion indiquant la présence du liquide vient s'ajouter le bruit de flot déterminé par la succussion hippocratique.

Chez le malade qui fait l'objet de cette note, ce bruit est des plus nettement caractérisés. 11 existait aussi d'une façon très-prononcée chez un malade également atteint de pneumothorax et couché dans les salles de M. Piédagnel, à l'Hôtel-Dieu. {Gazelle des hôpitaux, 18o7, n° 40, p. 157.)

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Obs. 2. Femme de vingt-trois ans, jamais réglée, tousse depuis longtemps. Entrée le 31 mars 18o6. Souffle caverneux aux deux sommets, en avant comme en arrière ; à gauche surtout et au niveau du deuxième espace intercostal t souffle très -superficiel avec pectoriloquie, pas de douleur à ce point. Puis, pendant deux ou trois jours, douleur lors de la percussion en avant en haut à gauche. Le 7 avril , douleur violente tout à coup à gauche. Angoisse, son tympanique et disparition du bruit respiratoire au moment de l'accident. Dix heures plus tard, souffle amphorique, tintement métallique composé de six à huit petites bulles et même davantage, comparées à des gouttes qui tombent dans une grotte peu spacieuse, toujours entendues pendant l'expiration seulement.

Mort avec voix affaiblie et même éteinte, neuf jours après le début des accidents.

Pleurésie à fortes fausses membranes de 4 à o millimètres d'épaisseur, rouges, très-adhérentes, tapissant la plèvre diaphragmatique et le bas de la cavité: un litre et demi de liquide séro-purulent. Poumon gauche appliqué en dedans et en haut, du volume des deux poings ; à la partie antérieure du lobe supérieur, deux petites perforations circulaires, du diamètre d'une petite tète d'épingle, font communiquer la plèvre avec une caverne du volume d'une grosse noisette, caverne très-superficielle, dont la paroi externe est constituée par la pleure seule, laquelle à ce niveau ne présente aucune trace d'inflammation ; les ulcérations semblent résulter d'une sorte d'usure. Autres cavernes profondes à droite et à gauche et tubercules à tous les degrés d'évolution. Pas de pleurésie adroite. (Peter, Société anatomique, t. XXXI, 1856, p. 108.)

Obs. 3. Caverne superficielle du poumon droit, perforation du poumon et pneumothorax. Une fausse membrane avait formé au niveau de l'orifice de la perforation un repli tout à fait semblable à une soupape, et fermait l'ouverture de telle façon que l'air, une fois entré dans la cavité pleurale, ne pouvait plus en sortir. Selon l'auteur, dans les faits de ce genre l'accumulation de gaz est beaucoup plus considérable, et la compression pulmonaire beaucoup plus grande que dans les cas où l'absence de cette valvule obturante laisse la communication plus directe. (W. Stokes, Dub med. Journ., novembre 1839, extrait in Arch. mèd. de Paris, 1840, t. VII, p. 113.)

Obs. 4. Tubercules pulmonaires. Perforation du sommet du poumon gauche, siégeant sur une petite caverne qui s'ouvrait elle-même dans une caverne plus grande ; déplacement considérable du cœur. (Gaide, Archives de médecine, 1828, t. XVII, p. 351.)

Obs. 5. Femme de vingt-deux ans; éprouve, quinze jours avant rentrée, une forte douleur au côté gauche de la poitrine avec fièvre, faiblesse. A l'entrée, pneumonie du côté gauche avec un épanchement pleurétique notable. Cinq jours après, perforation non douteuse avec souffle amphorique, tintement métallique, dyspnée , crachats fétides ;

mort le lendemain. — L'autopsie montre, outre un épanchement devenu fétide, une surface verdàtre d'une odeur gangreneuse, d'une étendue de 2 centimètres carrés ovalaire, et constituée par le poumon dépouillé de fausse membrane, ramolli, et au centre une ouverture arrondie qui fait communiquer les bronches et la plèvre. Le tout siège à la partie moyenne et externe du poumon, fortement revenu sur lui-même, et au-dessous de la scissure interlobaire effacée par des adhérences. A ce point existe une cavité gangreneuse du volume d'un œuf de pigeon. Le tissu ambiant non aéré est revenu sur lui-même, sans aucune trace de phlegmasi<\ Deux autres points du même lobe, au-dessous de l'altération précédente, sont convertis en eschare gangreneuse ramollie et communiquent avec les bronches, sans pleurésie même locale à leur niveau. (Monneret, Archives de médecine de Paris, f85î, t. XXV, p. 238.)

Obs. 0. Homme de peine, vingt-neuf ans. Douleur permanente du côté droit à la suite d'une rixe, un an avant. Signes de gangrène à l'entrée ; on croit à des tubercules. Hémoptysie le quatrième jour de l'entrée (4 juin 1844), signes de pneumothorax à droite (tintement métallique, souffle amphorique, bruit de succussion, d\spnée), mort par asphyxie le 17 juin. — Autopsie. Vaste cavité grângéneusè occupant la base du poumon droit et communiquant par une ouverture avec la plèvre, qui est pleine d'un liquide fétide. Même exeavation sans fistule, mais également grangréneuse, à la hase du poumon gauche. Pas de trace de tubercules pulmonaires. (Grapirî, in Thèse de Marais, Paris, 1847, n° 30, p. 11.)

Obs. 7. Homme de trente-quatre ans, s'est exposé au froid, atteint d'une pneumonie du lobe inférieur gauche. On employa les révulsifs, l'émétique, les saignées et les sangsues; sous l'influence de ce traitement, prompte amélioration : respiration de retour, quand par une cause inconnue, peut-être un écart de régime, aggravation notable dans tous les symptômes. Dyspnée urgente, pouls petit, à 90 ; toux fréquente et déchirante ; expectoration verte, jaunâtre, d'une odeur fétide et muco-purulente. Douleur continue et ne permettant pas au malade de se coucher sur le côté gauche, côté malade, où l'on ne retrouvait aucune trace du murmure respiratoire. Dans le reste du poumon, râles muqueux. Sur la partie malade, en avant et en arrière, bronchophonie distincte approchant beaucoup de la pectoriloquie. Pendant un jour on entendit avec chaque battement du cœur un bruit de soufflet peu fort, et qui cessait d'être perceptible à peu de distance de la région précordiale. A la percussion, Sonorité tympanique entre les cinquième et septième côtes gauches , épanchement pleurétique du côté gauche.

On reprend l'antimoine, qui amena une légère amélioration dans quelques symptômes; mais la toux, la douleur de côté et la fétidité de l'haleine continuèrent encore. Pouls à 90, petit. La lésion locale était restée au même degré. On employa de nouveau les sangsues, les vésicatoires, le mercure avec la digitale, la poudre de Dower et l'iodure de potassium.

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Guérison complète, mais lente; l'épanchement diminuant graduellement. (D. Durrant, London med. Gaz., extr. in Gazette mêd. de Paris, 1842, p. 662.)

C'est un exemple de caverne gangreneuse guérie, et non un exemple de sécrétion gazeuse de la plèvre, comme le veut l'auteur anglais.

Obs. 8. On trouve à la partie moyenne du bord externe du poumon droit quatre légères saillies, formées par autant de tubercules du volume d'un pois, logées dans l'épaisseur du parenchyme, mais en contact avec la plèvre viscérale, un peu altérée en cet endroit ; l'insufflation ne permet de constater aucune fistule. La matière tuberculeuse était légèrement ramollie ; après l'avoir enlevée, on s'assura que les quatre cavités n'avaient aucune- communication avec les rameaux bronchiques, une nouvelle insufflation en donne la preuve positive. (Observation d'hydro -pneumothorax, suite de Pneumonie chronique avec coïncidence de tubercules pulmonaires ; par M. H. Gintrac, Gazelle médicale, 184o, p. 669.)

C'est un exemple de caverne tuberculeuse rompue, ^malgré le titre donné par l'auteur.

Obs. 9. Garçon de quatorze ans. Pneumonie droite, suppurée dans le lobe inférieur . Quelques heures avant la mort, dilatation du coté droit du thorax, survenue tout à coup avec une douleur qui arrache un grand cri au malade ; le son devient tympanique, la respiration est amphorique du sommet à la base. A l'autopsie, deux livres de sérosité dans la cavité pleurale droite; le poumon est réduit à une couche mince, aplati le long de la colonne vertébrale. A la base, au milieu d'un tissu épaissi, d'un gris noirâtre, cavité de la grosseur d'un œuf, percée au milieu, couverte de granulations grises. (Gùnsbourg, Arch., 1853, 1. 1, p. 607.)

Obs. 10. Observation d'hydatides du foie et d'hydatides du poumon droit sans communication avec le foie. Rupture dans la plèvre. Souffle amphorique , douleur brusque, peu de tintement métallique, bronche rampant le long delà cavité. Durée de la maladie, quatorze jours. (Mercier, Bulletin de la Société anat., t. XIII, 1838, p. 71 et suiv.)

Obs. 11. Journet (Alexandre), vingt et un ans, graveur; antérieurement affection de poitrine de nature indéterminée. Depuis, santé altérée. A quinze ans, la figure prend une teinte jaune verdàtre qui a persisté jusqu'à la dernière maladie. Souvent douleurs à la région du foie.

En février, il est pris subitement de douleur vive dans le côté droit de la poitrine, et des crachats rendus ont une odeur fétide ; on y trouve des pellicules, au dire des parents du malade.

Le 12 mars, à l'entrée, il offre les apparences d'une phthisie pulmonaire au dernier terme : mais ses crachats répandaient la plus infecte odeur. M. Hervez de Chégoin diagnostique un abcès du foie, ouvert dans le poumon. A l'auscultation, signes d'une vaste caverne, respiration amphorique, gargouillement. A la percussion, sonorité très-grande. Le côté gauche est sain.

L'état devient très-grave, et la mort arrive.

Autopsie. Dans le cùté droit de la poitrine, grande quantité de liquide épanché; jaunâtre, puriforme, formant entre le poumon affaissé et la paroi thoracique une couche de 4 ou o centimètres d'épaisseur ; mesurant en hauteur les trois quarts du diamètre vertical. Poumon déprimé. Pas de traces de tubercules ; cependant, dans la profondeur du poumon existe une induration grisâtre, dans laquelle se voient de petites vacuoles pleines de pus et quelques petits fragments concrets, qu'on pourrait prendre pour des tubercules. Poche remplie d'air à la partie supérieure, offrant deux ouvertures ovalaires, à bords lisses, arrondies, tapissées par la plèvre altérée. La plus petite, située au-dessous et au-devant de l'autre, a 8 millimètres de hauteur sur o de largeur. L'autre a 2 centimètres verticalement, et 1 transversalement. Béantes, elles laissent communiquer librement l'intérieur du poumon avec le foyer purulent de la plèvre. Grande excavation au centre de la base du poumon, qui communique avec le grand lobe du foie ; ces excavations sont tapissées de membranes de nature spéciale, roulées sur elles-mêmes, élastiques, denses. Etroitesse de l'ouverture du poumon, qui n'a que 4 centimètres de circonférence; celle du diaphragme était énorme et formait un foyer intermédiaire au poumon et au foie.

L'ouverture du foie avait 8 centimètres, et l'organe constituait la cavité aux dépens de son tissu. Les parois étaient denses, rigides : coque fibro-cartilagineuse, renfermant des parcelles de matière crétacée. Tapissée par une fausse membrane, opaque, blanc jaunâtre, et par endroits brunâtre.

Gros (Bulletin de la Soc. analomique, t. XIX, 1844, p. 133). 11 y a un rapport sur cette observation, par M. Pigné.

Oiss. 12. Jeune homme de seize ans, d'une santé florissante, de parents sains, jette violemment à terre une charge un peu lourde qu'il portait; douleur violente du côté droit ; sommeil interrompu par un violent accès de dyspnée. Grande dilatation du côté droit, son tympanique, excepté à la base, où se trouve de la matité ; bruit de succussion. Un tro eart, introduit un peu au-dessous de la mamelle, donne issue à de l'air et à quelques gouttes de sérosité limpide, tous les signes disparaissent, et la guérison est complète. (Ferrari, Raccoglitore medico di Fano, lSo5, extr. in Gaz. mèd. de Paris, 1856, p. 163.)

Obs. 13. Jeune homme délicat de dix-neuf ans, pris soudainement à l'église de violente douleur du côté gauche, avec dyspnée poussée jusqu'à la suffocation. Est beaucoup mieux le lendemain, et on est tout étonné, en examinant la poitrine par acquit de conscience, de trouver tous les signes les mieux caractérisés d'un pneumothorax du côté gauche, sans trace de liquide. Aucun signe de tubercules pulmonaires. Guérison absolue au bout de deux mois.

Le sujet meurt subitement trois mois après, par la rupture d'un ané-

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vrystne disséquant de l'aorte, et l'autopsie permet de constater l'absence complète de tubercules, l'absence de trace aucune de pleurésie du côté gauche, et seulement au sommet du poumon gauche quelques vésicules emphysémateuses communiquant les unes avec les autres. L'auteur rapporte le pneumothorax observé à la rupture d'une vésicule emphysémateuse comme la cause la plus probable. Suivent les détails sur l'anévrysme. (Ranking, de Norwich Hospital, in British med. Journ., 25 août 1860.)

Obs. 14. Jeune homme de dix-huit ans, chétif, mal développé et mal nourri; portant depuis l'enfance des engorgements scrofhleux au cou. Toux, douleur du côté gauche sans signes physiques appréciables de tubercules pulmonaires. Tout à coup , signes de pneumothorax à gauche et asphyxie violente. Ponction avec le trocaii, entre la sixième et la septième côte au-dessous de l'aisselle, issue de l'air avec souffle. Faute de robinet à la canule, on se sert du doigt pour la boucher au moment de l'inspiration et la laisser libre lors de l'expiration. Le cœur reprend sa place, le bruit respiratoire reparaît. Après quelques minutes, la canule est retirée, et la plaie bouchée avec du diachylum.Le malade est soulagé et peut se coucher sur le dos. La toux revient la nuit suivante, et on constate de nouveau le déplacement du cœur et la dyspnée. Mais les phénomènes diminuent peu à peu sans nouvelle ponction, et le malade peut se lever, sortir; la respiration reste plus faible du côté malade. (Edouard Ricker, de Eichberg (Nassau), Wiener, mcd. Wochensch., 1860, extr. in Union médicale, nouvelle série, t. XV11, p. 489.)

Obs. 15. Selon l'auteur de ce travail, le pneumothorax n'est pas aussi nécessairement fatal qu'on le suppose, et la thoracentèse est le remède le plus efficace qui existe. Le pneumothorax a quatre origines, selon lui : 1° l'air sécrété par la plèvre [sic) ; 2° les gaz résultant de la décomposition des liquides ; 3° la rupture des vésicules emphysémateuses ; 4° la déchirure du poumon. Les faits des trois premières variétés guérissent, ceux de la quatrième ne sont pas nécessairement mortels. Le danger consiste dans l'accumulation de l'air dans la cavité pleurale, ce qu'on doit empêcher en pratiquant la thoracentèse, et cela avant que le poumon du côté malade soit carnifié , et celui du côté sain congestionné. Quant à la crainte de voir l'air qui s'introduit dans la poitrine déprimer le poumon, l'auteur ne la partage pas. Selon lui, « si la plaie, faite par la canule, reste ouverte, si le poumon est sain au moment où il sera débarrassé de la pression qu'il supportait, et si l'air peut s'échapper aussi vite qu'il entre, non-seulement le poumon se dilatera et chassera l'air, mais encore il adhérera à la plèvre et oblitérera sa cavité. » 11 cite, à l'appui de cette opinion, un cas observé par M. Benjamin Phillips, dans lequel la cavité pleurale était entièrement ouverte dans deux espaces intercostaux, à la suite d'une gangrène des parties molles, et dans lequel le poumon venait en contact avec les côtes à chaque mouvement d'inspiration, pour rétro-

grader de un demi-pouce environ dans l'expiration. L'auteur rapporte dix-neuf cas de thoracentèsc pratiquée dans le pneumothorax, dix cas avec succès. Quant à la question de savoir si on doit laisser fermée ou ouverte l'ouverture qui résulte de l'opération, il incline à ce dernier parti lorsque l'air pénètre dans la plèvre à travers une ouverture du poumon, et au parti opposé quand il n'en est pas ainsi. 11 termine en citant un fait dans lequel la plaie a été laissée ouverte avec un résultat favorable. (Communication faite à la Société médico-chirurgicale de Londres, par M. Hamilton Roe, ihe Lancet, 21 avril 1849.)

Obs. 16. Jeune homme pris de douleur vive avec dyspnée et signes physiques non douteux de pneumothorax sans épanchement, après de violents efforts pour ramer. 11 guérit après quelques mois, sans accidents graves. — Il en fut de môme chez un homme de trente-sept ans, chez lequel les accidents se montrèrent après des travaux de jardinage trèsfatigants. (Thorburn, Brilish médical Journal, 1800.)

Obs. 17. Jeune homme de vingt-deux ans, pris entre deux voitures, a la poitrine fortement comprimée et tombe sans connaissance. Revenu à lui au bout d'un quart d'heure, dyspnée, crachement de sang. Deux saignées. Le lendemain, face violacée et turgescente, veines du cou gonflées; décubitus latéral gauche, dyspnée, \oix affaiblie, toux douloureuse, courte, expectoration sanguinolente. Comr refoulé à droite, dilatation du côté gauche. Sou tvmpanique, absence de bruit respiratoire, tintement métallique au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate. Pas de fracture décote, pas d'emphysème extra-pleural; saignée, glace. Le lendemain, dyspnée plus forte, ampliation plus grande du côté gauehe. Un trocart, très-fin, est enfoncé dans le septième espace intercostal, au-dessous du creux axillaire. On bouche la canule avec le doigt pendant l'inspiration, et on ne laisse échapper le gaz que peu à peu pour éviter la distension trop brusque du poumon, et une nouvelle déchirure du point rupture ; après onze expirations, le gaz ne sortant plus bruyamment, la canule est retirée et la plaie obturée avec un peu de diachylum. Le lendemain, un peu d'épanchement liquide, promptemerrt résorbé; guérison complète. (Schuh in SchmidC.s Jahrlnwher, 1843, t. XXXVIII, n° 6, extrait in Journal de médecine, lre année, 1843. p 219.)

Obs. 17 bis. Homme de trente huit ans, pris entre une voiture et un poteau, tombe sans connaissance et présente, outre une prostration marquée, tous les signes d'un pneumothorax du côté droit; dilatation du côté, sonorité exagérée; souffle amphorique, râle métallique. Le lendemain, épanchement pleurétique. Sept saignées en cinq jours ; diète. Guérison par la résorption graduelle de l'épanchement. [Bulletin de Thérapeutique, t. XX, p. 385, service de Lenoir. M. Bardinet, interne.)

Obs. 18. Homme de cinquante et un ans. Chute, signes généraux de fracture de côte. Pneumonie gauche du sommet. Le troisième jour, tintement métallique type, se reproduisant à chaque mouvement de systole du

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cteur avec une grande régularité, observé pendant dix minutes, parfaitement limité à la région du cœur, et ne s'entendaut pas ailleurs. Le quatrième jour, il n'est plus au cœur, mais sous l'aisselle gauche et très-fugace dès le cinquième jour, mais pas sous l'aisselle; mort le 13 avril, soit le huitièmejour aprèsl'aceident. — Epanchementséro-purulent abondant ; fracture de la première côte gauche avec petit pertuis de la plèvre pariétale au niveau de là fracture, et perforation de la plèvre viscérale au point correspondant du sommet du poumon. Cette perforation conduit à un petit foyer purulent, tout le quart supérieur du poumon gauche est atteint d'hépatisation grise avec petits foyers purulents à odeur gangreneuse. Cinq fractures de côtes à droite sans accidents pulmonaires. (Labé, Société (utalomique, t. XXXI, 1836, p. 176.)

Obs. 19. Chauveau (Pierre), carrier, quarante-trois ans. Entre, le 20 juin 1841, à l'hôpital Cocbin. Individu de constitution solide, il a eu cependant des maladies graves, qu'on peut supposer avoir été des pleurésies ou des pneumonies ; il a eu sa dernière pneumonie à l'âge de treize ans ; depuis, bonne santé.

Le 20 juin, il est renversé par une pierre, qui reste quelques minutes sur sa poitrine. A la visite, on trouve fracture des côtes et de la clavicule, et emphysème sous-cutané. Cependant, la dyspnée (intense à l'entrée du malade à l'hôpital) diminue, l'emphysème disparait, et le mieux continue; lorsque le 2 juillet, en auscultant le malade, on trouve un tintement métallique dans le côté gauche de la poitrine.

Le 3 juillet, M. de Castelnau constate l'état suivant, faciès calme, sommeil assez facile depuis deux jours, et bon appétit. Il n'y a plus d'emphysème sous-cutané. Le côté gauche du thorax présente une voussure manifeste, qui va jusqu'au bord gauche du sternum et le soulève. La mensuration du côté gauche du thorax montre une dilatation d'un centimètre. Sonorité exagérée dans le côté gauche, et qui se prolonge jusqu'au côté droit du sternum; à droite, état normal. En avant et à gauche, rien de particulier à l'auscultation, seulement, le long du sternum, on entend sourdement les bruits du cœur; rien de particulier à droite.

En arrière, à gauche, le thorax ne parait pas plus développé, la sonorité est moindre qu'en avant. A droite, la respiration vésiculaire pure se fait entendre, sauf dans la gouttière vertébrale, où il existe du râle crépitant. A gauche, dans la fosse sus-épineuse, respiration vésiculaire faible, plus bas respiration amphorique et tintement métallique jusqu'à la partie inférieure, le maximum d'intensité de ces deux bruits est un peu au-dessous de l'angle inférieur du scapulum (au niveau des fractures) ; le tintement métallique est rare en ce point, la respiration amphorique plus forte dans l'inspiration que dans l'expiration, quelquefois intermittences dans le tintement métallique. Expectoration peu abondante de mucosités verdàtres.

Le 4 juillet, même état ; tintement métallique constaté à la cinquième

et sixième visite. Même état, on entend le tintement avec des intermittences plus grandes.

Le 10, le tintement est moins appréciable, plutôt à l'inspiration. La respiration amphorique, au contraire, est perçue à chaque mouvement respiratoire. Les battements du cœur s'entendent plus à gauche, l'organe parait reprendre sa position normale; bon sommeil.

Le 6 août, plus de voussure, cœur en place, battements clairs, sonorité normale ; respiration vésiculaire plus faible à gauche, mais peu; état général excellent; on le croit guéri. (De Castelnau, Archives, 1841, t. XII, p. 2b2.)

Obs. 20. Femme de soixante ans, dans le dernier degré d'épuisement. Cavernes auv. deux sommets. Le 18 juin 1847, douleur vive et subite à gauche ; le lendemain, la paroi thoracique est distendue en avant jusqu'à la ligne médiane, en arrière jusqu'au muscle sous-scapulaire, élastique, manifestement crépitante. Signes complets de pneumothorax. Vingtquatre heures plus tard l'emphysème sous-cutané descend jusqu'au coude. Mort le 21 juin, avec dyspnée extrême. — Autopsie. — L'air s'échappe lors de la section de la peau. Fracture de la deuxième cote; le fragment postérieur est appointi et pénétrant; le poumon gauche adhère à la plèvre costale. A la portion inférieure du lobe supérieur, excavation creusée dans un tissu induré correspondant à la fracture, dans l'étendue d'une pièce de 50 centimes. Plusieurs cavernes secondaires communiquent avec celle-ci. Tubercules disséminés. (Gùnsburg, Journal de lireslau, 1852, Extr. in Archives de médecine, 1853, t. Ier, p. i68 )

Obs. 21. Homme ayant le poumon droit et l'oreillette droite traversés par un coup de couteau. On notait d'abord un bruit de frottement du péricarde avec frémissement cutané, et ce bruit était si intense, qu'on l'entendait à 1 mètre de distance. Sur le côté droit du thorax, on percevait du souffle amphorique et de l'écho métallique, mais, de plus, il y avait en ce point un son métallique qui se faisait entendre à chaque pulsation du cœur, et qui était le résultat de l'ébranlement produit dans l'épanchement gazeux à chaque frottement du péricarde. (Beau, Traité expérimental et clinique de f auscultation, p. 192.)

Obs. 22. Un journalier de trente-sept ans fut atteint, trois ans auparavant, d'une pleurite aiguë du côté gauche, terminée par un empyème. Le pus sortit : 1° par une issue dans une des bronches ; 2° quelque temps après par les parois mêmes du thorax. Le malade portait donc depuis longtemps une double fistule pleurale : l'une s'ouvrant dans les bronches, l'autre sur la paroi costale. Il rendait du pus fétide, soit par la bouche, soit par Y orifice costal.

Il entre ainsi à l'hôpital. L'expansion du côté gauche du thorax est visiblement moindre qu'à droite. La percussion, à gauche en avant, donne généralement un son mat. Dans le tiers supérieur gauche, faible résonnance tympanique. Murmure respiratoire partout diminué. En

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haut et en dehors, à chaque battement du cœur on perçoit, comme un écho sonore mais profond, du bruit, avec murmure particulier qui n'est perceptible ni à la pointe du cœur, ni au-dessus de l'aorte. Entre le troisième et le quatrième espace intercostal, le bruit est redoublé près de l'articulation sterno-claviculaire. L'expiration est accompagnée d'un souffle rude, ot l'inspiration d'un craquement sec et sonore.

En arrière, raatité de tout le côté gauche avec affaiblissement de la respiration ; on ne la perçoit presque plus latéralement ; elle est remplacée par un souffle tubaire à la racine des bronches ; la toux et les profondes inspirations sont rudes, retentissantes, à peine métalliques (ce caractère peut passer pour de l'exagération du souffle lubaire); larésonnance de la voix n'est pas notablement altérée, mais, aux environs du boi'd inférieur du scapulum, à la racine du poumon et dans les deux tiers inférieurs, elle a le caractère égophoniquc plus marqué entre la sixième et la septième vertèbre dorsale.

L'auscultation et la percussion du côté droit donnent des résultats satisfaisants. — Le malade meurt à la suite d'un accès convulsif dû à une complication d'albuminurie.

Autopsie. Adhérence générale et solide du péricarde avec le cœur et dans un certain espace de la plèvre gauche. Cœur un peu hypertrophié. Plèvre gauche fortement adhérente en avant jusque près de la ligne médiane. Les adhérences étant brisées, on trouve une cavité formée par la plèvre contenant environ une pinte de matière purulente épaisse. Le poumon fauche, débarrassé de ses adhérences, est réduit à 6 pouces de long sur 2 1/2 de large ; la partie supérieure crépite à peine; le reste est carnifié. Plèvre très-épaisse, cartilagineuse en quelques endroits; côtes saines; poumon et plèvre droits pas altérés. Pas de mention de tubercules. (W.-E. Gairdner, Ext. in Gazelle médicale de Paris, 1839, p. 109.)

Ons. 23. Femme de vingt huit ans, offrant depuis huit ans des symptômes rationnels de tuberculisation pulmonaire. Signes physiques non douteux de pneumothorax à gauche, sans aucun symptôme grave et violent.— Guérison. (Legendre, Observation lueà la Société médicale des hôpitaux, 13 décembre 1834, t. 11 des Bulletins de cette société, p. 339.) Obs. 24. Ch. D., dix-neuf ans, étudiant, étant au bal où il dansait, éprouve tout à coup la sensation que son cœur est changé de place : vertiges, oppression, sueur, frissons, céphalalgie, toux. 11 se sent mieux le lendemain et reprend ses occupations. Quatre jours après il est obligé de s'arrêter.

On constate un refoulement du cœur à droite; un son tympanique dans la cavité gauche, et on apprend que le malade a été soigné antérieurement pour une affection thoracique probablement tuberculeuse.

On constate ultérieurement les signes du pneumothorax. Calomel et digitale ; frictions avec la belladone et l'onguent mercuriel ; potions pectorales.

L'épanchement thoracique diminue de plus en plus et finit par être entièrement résorbé. (Biermer, Wurlzburger medizinische Zeitsechrift, *. Ier, 1861, Extr. in Gaz. mèd , 1861, p. 789.)

Obs. 25. Jeune homme ayant de la fièvre et de la toux. L'auscultation et la percussion démontraient l'hépatisation du lobe inférieur gauche : matité, respiration bronchique, râle crépitant très-obscur, bronchophonie. En avant, à gauche, dans la région précordiale, sonorité exagérée. Déplacement du cœur refoulé à droite. Pas de signes d'épanchement dans la plèvre. (Graves, Clinique médicale, t. II, p. 107, trad. de M. Jaccoud.)

Obs. 26. Le révérend M*¥% quarante ans, d'une constitution robuste, après un refroidissement : douleur de côté à droite, toux, crachats sanguinolents; pneumonie du lobe inférieur, et, plus tard, de tout le poumon droit ; matité en bas et en arrière, à droite; le quatrième jour, sonorité exagérée depuis la région mammaire jusqu'à la clavicule; en ce point, l'auscultation était négative. Le lendemain, matité en ce point, murmure respiratoire obscur et quelques râles. Guérison. (Graves, loc. cit. p. 112.)

Obs. 27. Fille de vingt-six ans, tuberculeuse lors d'une seconde attaque de pleurésie locale ou du moins d'une affection désignée comme telle, signes de pneumothorax moins le tintement; le bruit de succussion existe. Thoracentèse. Mort après une longue durée. — A l'autopsie on ne retrouve pas la communication des cavernes avec la plèvre, mais rien ne prouve que cette communication n'ait pas existé, tout au contraire, elle paraît plus que probable. (Chalmers, Gui/s hospilal Reports, Extr. in Archives de médecine, 1853, t. Ier, p. 609.)

Obs. 28. Fille de dix ans, atteinte de fièvre typhoïde. Elle est prise d'agitation une nuit, et on observe: en arrière et à droite de l'omoplate un bourdonnement amphorique très-distinct ; plus bas, point de bruit respiratoire qui est sensible en avant ; sonorité exagérée en haut ; matité en bas ; sonorité exagérée en avant. On croit à la rupture d'une caverne. Mort le troisième jour après l'accident. — Aucune perforation; pleurésie purulente ; épanchement peu abondant.

Une seconde observation du même auteur est analogue de tous points et a pour sujet une petite fille de dix ans. (Maréchal, Journal hebd., t. Il, 1829, p. 116 et 119.)

Obs. 29. R"* M**% âgé de vingt-deux ans, garçon de boutique, d'habitudes très-tempérées, d'une excellente constitution, et jusque-là d'une bonne santé, n'a de disposition héréditaire à aucune maladie pulmonaire ou autre.

Le 28 juillet, étant obligé d'aller à Bray, et craignant d'être en retard pour prendre le train, il courut pendant un long trajet jusqu'à la station, s'échauffa trop, et monta glacé dans le train. Le jour suivant, étant resté penché sur le comptoir pendant un temps considérable, il fut saisi

464 PNEUMOTHORAX.

d'une douleur aiguë, violente, dans le côté droit. Un vésicatoire à la moutarde [muslard Mister) et une dose de médecine purgative le soulagèrent considérablement; mais les douleurs aiguës persistèrent, bien qu'il n'y attachât pas d'importance.

Le 2 août, il retourna, pour affaire, et avec la permission de ses maîtres, à la résidence de sa mère, dans le comté de Sligo. Sa mère remarqua qu'il avait de la toux, mais il en fit peu de cas et continua à se baigner à la mer (comme il avait coutume de faire à Dublin) pendant quatre jours, lorsque, la toux augmentant, sa mère lui fit cesser cette pratique. Le 9 août, il acheta d'un apothicaire de Sligo une mixture contre la toux, un emplâtre chaud et quelques pilules purgatives. 11 resta ainsi, sans être ni tout à fait bien ni très-malade, jusqu'au 31 août, lorsqu'il vint à la ville de Sligo. Le jour suivant, qui fut rigoureux, froid et très-pluvieux, il fut obligé de marcher pendant un bon trajet aux environs de la ville jusqu'à une heure avancée de la nuit, et rentra chez lui, gelé, fatigué, et avec les pieds mouillés. Ce froid et celte humidité accrurent la douleur qui existait dans le côté, la poitrine et les épaules, depuis la date de la première attaque à Dublin. La nuit, peu après s'être mis au lit, il fut pris d'une violente aggravation de ces douleurs que des cataplasmes de moutarde et des linges trempés dans la thérébenthine chaude furent impuissants à soulager. Le mercredi (jour suivant), les gens de la maison, craignant la fièvre ou la rapide aggravation de son état, insistèrent pour qu'il fût transporté à l'hôpital.

En arrivant au bord du lit, l'auteur fut frappé par l'expression remarquablement animée et intelligente de l'attitude du malade, et, par une tendance à la volubilité qui doit lui avoir nui et que l'on tâcha doucement de réprimer.

La poitrine étant découverte, le patient couché sur le dos, on observa d'un premier coup d'œil les conditions suivantes : immobilité et augmentation de volume du côté droit, avec effacement des espaces intercostaux ; côté gauche se dilatant et se contractant laborieusement, et cœur battant tumultueusement, beaucoup au delà du côté gauche, non sous l'aisselle, comme c'est l'ordinaire dans les épauchements thoraciques abondants dans la plèvre droite, gazeux ou liquides, mais environ à mi-chemin de l'aisselle à la plus basse côte, ou entre la cinquième et la sixième côte. 11 n'y avait que peu ou point de respiration abdominale, l'abdomen étant lui-même tendu et tympanisé, cette fonction paraissant accomplie presque exclusivement par le surcroit d'activité adjuvante du côté gauche; tellement que tout concordait avec le diagnostic d'une pleurésie suraiguë, avec épanchement séreux, copieux et rapide; mais, à la percussion, on ne s'attendait pas à trouver une résonnance lympanique absolue dans toute l'étendue du côté droit, si éclatante et si claire, que la percussion pratiquée sur le côté gauche (ou sain) semblait, non pas relativement, mais absolument mate. Cette résonnance anomales'é-

tendait dans tout le côté, en avant et sur les parties latérales. On aida alors le malade à s'asseoir, etlarésonnance anomale de la partie inférieure se changea en matité complète, dont les limites furent très-clairement définies par une ligne abrupte bien marquée, correspondant au sixième et au septième espace intercostal. Ceci établit le fait d'un épanchement liquide de l'étendue indiquée par lamatité; et je ne doute point, dit. l'auteur, que nous n'eussions entendu le clapotement, si l'état du malade nous eût permis d'employer le degré nécessaire de succussion. C'était le moment de mesurer la poitrine, et le côté droit fut trouvé d'un pouce plus large que le gauche.

Le malade étant de nouveau couché, on observa que la sonorité, anomale à la percussion, s'étendait loin au côté gauche de la ligne médiane, indiquant un déplacement du médiastin et témoignant d'un déplacement du cœur. L'oreille fut alors appliquée sur la poitrine pour la première fois : le poumon gauche présentant partout une respiration fortement puérile, le droit étant parfaitement silencieux. La résonnance amphorique était surtout bien marquée dans la parole ou la toux ; le son était particulièrement vibrant et métallique ; et bien qu'on ne pût dire avoir jamais entendu quelqu'un tousser ou parler la tète penchée sur une bouilloire de cuivre vide (comparaison employée à l'égard de ce son par le docteur Watson), on peut bien imaginer que les deux sons étaient singulièrement pareils.

Les signes rationnels, dans cette observation, n'ont guère besoin, dit l'auteur, d'être détaillés. Ils furent: des douleurs aiguës violentes, dans le côté, surtout intenses le long du bord des côtes et des insertions du diaphragme ; une toux fréquente, avec une expectoration de mucosités mousseuses; de la dyspnée, 50 respirations, 140 pulsations, pouls compressible et remarquablement diorote ; langue pâteuse; soif; anorexie ; constipation ; décubitus exclusivement dorsal ; une teinte bleuâtre des joues, des lèvres, des mains et de la poitrine, dénotant une insuffisante aération du sang ; enfin, une tète saine, une intelligence intacte et même vigoureuse.

Le traitement très-actif que nous crûmes devoir employer resta sans effet, et notre pauvre malade mourut le lundi matin, à deux heures, juste soixante heures après son admission et cinq jours nets après l'attaque.

Autopsie seize heures après la mort. L'apparence extérieure de la poitrine était la même que celle observée pendant la vie; élargissement manifeste du côté droit, et, maintenant, saillie évidente des espaces intercostaux. Je sais que nous avons une haute autorité, la plus haute en fait, qui nie la possibilité de ce phénomène, mais il a, sans aucun doute, existé dans le cas dont il s'agit. Bien plus, ces espaces intercostaux présentaient une forte tension et une élasticité précisément comme celle que les doigts éprouvent quand ils pressent une forte balle de gomme

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élastique de l'Inde, comme celle dont on fait des jouets d'enfant. L'apparence du côté est peut-être mieux décrite par la pittoresque expression française bombe que par aucune autre. La résonnance, à la percussion, fut partout la même que pendant la vie, ou même empiétant encore plus loin sur le coté gauche, au delà de la ligne médiane ; en fait, elle était plus sonore que l'abdomen percuté, qui était extrêmement ty m panique et dur comme une planche. Cette tension, cette élasticité et cette saillie des espaces intercostaux étaient encore plus remarquables après l'ablation des téguments et des muscles, montrant un haut degré de condensation de l'air confiné, et la grande pression mécanique qu'il doit avoir exercé. Le thorax fut alors ponctionné avec un petit trocart à hydrocèle, et l'air s'échappa avec un bruit intense à travers la canule pendant un temps assez long et avec une force suffisante pour éteindre à plusieurs reprises la flamme d'une chandelle tenue à la distance de plusieurs pouces.

Cet air ou gaz n'avait aucune odeur et ne put prendre feu 1 .

Un large segment triangulaire fut alors rapidement enlevé à la paroi costale, et permit de constater un état de choses qu'il était presque impossible de regarder comme le résultat d'une action morbide d'à peine cinq jours de durée. Le coté droit du thorax parut entièrement vide de poumon et d'une capacité presque double de sa capacité normale, résultat du remarquable et permanent déplacement du médiastin, qui avait été poussé si loin vers la gauche, que les bouts des doigts introduits derrière le sternum pouvaient soulever l'espace intercostal (au delà de la ligne médiane) jusqu'à un pouce du mamelon gauche.

Le poumon était serré et aplati contre le médiastin, excepté en bas, où il adhérait à la plèvre diaphragmatique sur un espace circulaire large environ comme une pièce d'une demi-couronne. 11 présentait l'apparence d'une masse mince, aplatie, d'environ 9 pouces de long, 3 de large, et pas même un demi d'épaisseur. La totalité de sa surface, comme aussi celle de la paroi costale et diaphragmatique, était couverte partout d'une épaisse exsudation de lymphe plastique, d'une couleur sale, fort sombre, assez consistante sur quelques points, notamment sur le diaphragme, pour pouvoir être décortiquée par lambeaux comme une fausse membrane récente. 11 y avait un épanchement de sérosité de 38 onces, fangeuse et trouble, avec des flocons de lymphe, mais pas une goutte de pus.

Alors, j'enlevai avec grand soin le poumon, conservant sa racine aussi

i Je fais, dit l'auteur, cette observation, qui peut, tout d'abord, paraître sans liaison avec le sujet, parce que, il y a plusieurs années, j'ai eu l'occasion de faire l'opération de la paracentèse sur une vache mourant de pneumatose, suite d'une trop grande ingestion d'une certaine herbe, et le gaz (hydrogène) que je pus évacuer pendant quelque temps avec une large sonde en gomme élastique, brûla constamment avec une flamme d'un bleu pâle toutes les fois qu'une chandelle allumée fut approchée de l'orifice de la sonde.

close que possible, pas une goutte de sang ne s'échappant des gros vaisseaux. Jeté dans l'eau, il coula pesamment à fond ; et, à la section, il avait perdu toute trace de ressemblance avec la structure pulmonaire, sauf en ce qui concerne les plus gros tuyaux bronchiques, restant çà et là roides et cartilagineux ; il était un bon exemple de ce qu'on a appelé poumon earnifié. par opposition à poumon bépatisé. A travers les tubes bronchiques nous pûmes ensuite réenfler aisément des portions successives du poumon, de façon à les rendre crépitantes sous les doigts et capables de flotter sur l'eau Nous n'eûmes pas besoin d'autre preuve pour écarter l'idée d'une complication pneumonique; néanmoins, chaque portion de l'organe fut minutieusement disséquée et explorée.

Il fut évident que les fonctions d'un organe parfaitement sain avaient été tout à coup détruites, purement et simplement par la pression mécanique de l'air épanché, et son volume réduit à probablement moins qu'un cinquantième ou un soixantième de sa capacité première. (W. Swajne Little, Dublin quarler. joum. of. Med. sciences, novembre 1863.)

Obs. 30. Femme de dix-huit ans, hémoptysie et signes de phthisie depuis six mois; entrée le 20 février 1860. Respiration rude à gauche, expiration prolongée de ce côté, pas de craquements, pas de souffle, pas de gargouillement; traitement palliatif, amélioration. Le 28 février, à dix heures du matin, dyspnée violente et subite avec douleur à gauche; mort, le soir à six heures. Altération dans le côté gauche seulement, consistant en une grande quantité de petits tubercules non ramollis et disséminés dans le quart supérieur du poumon. A la partie supérieure et postérieure de cet organe, perforation de 1 centimètre de diamètre ; abords très-réguliers, non ulcérés ni déchiquetés. Cette perforation communique par un trajet fistuleux de 2 centimètres de long avec une cavernule grosse comme une forte noisette, située vers la partie postérieure du poumon (pas d'autres détails, rien sur les signes). (Almagro, Bulletin de la Soc. anal., 35e année, 1860, p. 291.)

Obs. 31. M. Ch. Bernard présente, au nom de M. Follin et au sien, le poumon d'un homme qui a succombé dans le service de M. Rayer, à un pneumothorax, douze heures seulement après le début de la maladie. Le malade, âgé de quarante et un ans, était phthisique depuis plusieurs années. La perforation siège au sommet du lobe inférieur du poumon gauche, elle a à peine 2 millimètres de largeur. Elle s'ouvre directement dans une petite caverne située très-superficiellement. Le poumon gauche offre des altérations bien moins étendues et bien moins profondes que le poumon droit.

De quelques recherches faites par M. Bernard il résulte pour lui l'opinion que la gravité du pneumothorax, très-grande en effet, a été cependant exagérée. (Ch. Bernard, Bulletin de la Société de biologie. 1851, p. 60.)

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Obs. 32. Femme de trente ans, toussant depuis trois mois ; tubercules pulmonaires sous les deux clavicules. Accidents violents et rapides de pneumothorax du côté droit, le 4 mai 1847, deux mois après l'admission; mort, le 9 mai, au milieu d'une attaque de dyspnée peu intense. Excavalion tuberculeuse du sommet droit avec perforation. (Monneret, Arch. de mèd., 1851, t. XXV, p. 269, obs. 111.)

Obs. 33. M. Sestié présente un poumon dont la plèvre a été perforée par un tubercule vers le tiers supérieur et externe; le sujet était une femme.

La lésion fut manifestée par une vive douleur, décomposition des traits, pneumothorax, tintement métallique, etc., etc.

La perforation présente deux lignes de diamètre ; autour existent de la rougeur et des fausses membranes. L'ouverture communique avec une caverne presque cicatrisée, clans laquelle vient déboucher un rameau bronchique; le poumon, de l'autre côté, présente des vestiges de cavernes également cicatrisées. La mort n'a suivi l'accident que de cinq jours, pendant lesquels on fit avec le trocart deux ponctions qui procurèrent l'évacuation de l'air. (Sestié, Bulletin de la Société anatomique, t. Ylll, 1833, p. 197.)

Obs. 34. Rossard, vingt et un ans. En octobre 1850, toux opiniâtre. Le 2 mars 1851, pris d'une douleur vive avec dyspnée intense, douleur à la partie postérieure et supérieure de l'épaule droite ; au bout de trois semaines amélioration sensible, le malade se lève quarante jours après l'accident.

Entrée à l'Hôtel-Dieu, le 5 août 1851 ; douleur vague du côté droit de la poitrine, toux assez fréquente, crachats nummulaires jaunâtres, haleine fétide; pas de dilatation apparente du thorax. Son très-clair dans tout le côté droit ; en arrière, dans le quart inférieur, matité mal limitée; bruit respiratoire amphorique du même côté ; respiration nulle en bas, au sommet, remplacée par des craquements humides; pas de tintement métallique ; bruit de succussion thoracique, distinctement entendu à distance. Côté gauche : sonorité normale, craquements en arrière et râles crépitants. Mort trois mois après l'admission, d'une méningite tuberculeuse.

Autopsie. Pas d'air dans la plèvre droite ; poumon droit volumineux, adhérent au niveau de son tiers supérieur. Plèvre tapissée par une fausse membrane, mince, lisse et comme poisseuse.

Le poumon droit adhère à la plèvre costale par une fausse membrane d'un millimètre d'épaisseur; pas de perforation constatée par l'insufflation ; mais, en détachant le poumon par une dissection attentive, on trouve, en arrière, ai centimètres du sommet, une ouverture ovale de 2 à 3 millimètres; elle communique avec une caverne superficielle qui est tapissée par une fausse membrane, mince, contournant et recouvrant les bords de l'ouverture pour se confondre avec le tissu cellulaire sous-pleural.

RÉSDMK DES OBSERVATIONS. 469

Poumon gauche, cavernes au sommet et tubercules dans le reste de son étendue. (Woillez. Archiv. de mèd., 1853, t. II, p. 676.)

Obs. 35. Homme d'environ soixante-cinq ans, fort, attaqué d'une toux depuis deux ans, qui empêchait le travail ; meurt par suite de coliques violentes.

A l'autopsie, on trouve un pneumothorax droit avec dilatation du côté droit de la poitrine ; pas d'adhérences au poumon droit, excepté au sommet; vers la partie latérale moyenne du lobe supérieur est un faisceau de lames fermes de la grosseur du pouce, d'environ un pouce de longueur, allant à la plèvre. Sous cette adhérence on trouve une petite ouverture ovale, d'une ligne et demie de diamètre, communiquant avec une cavité pouvant contenir une orange. (Woillez, Archiv., 1853, t. II, p. 679.)

Obs. 36. Soldat d'infanterie, malade depuis dix-huit mois. Pneumothorax, le 13 mai; thoracentèse vers le 21 mai. Un mois après, retour des accidents; nouvelle thoracentèse. Mort le 29 juillet, après des améliorations consécutives aux opérations. (John Davy, extr. des Transacl. philosoph. de 1824, in Archives de mèd., 1824, t. VI, p. 114, et t. VIII, p. 436.)

Note 37. Le docteur W.-R. Hill a trouvé le pneumothorax six fois sur deux cent vingt malades atteints de phthisie existants à Brompton Hospital. Mais il croit cette proportion trop faible, parce que les deux cent vingt malades ont été observés pendant peu de temps. Du reste, les adhérences si fréquentes dans la phthisie expliquent la rareté de cet accident. Sur ces six malades quatre moururent. L'un, le troisième jour, l'un, le septième, et deux autres deux mois environ après l'accident. Un quitta l'hôpital avec peu de chances de prolonger sa vie. Le sixième nonseulement échappa au danger immédiat du pneumothorax, mais quitta l'hôpital après six semaines en un état de santé générale infiniment meilleur.

Le pneumothorax a été observé cinq fois à gauche, une fois seulement à droite, et correspondait, excepté dans un cas, au côté du poumon le plus malade. Quatre hommes et deux femmes. L'autopsie a été faite dans trois des cas. Puis vient l'observation abrégée de la malade qui a guéri et dans laquelle il n'est pas fait mention d'épanchement pleurétique.

Le traitement doit consister en cataplasmes chauds, sinapismes, opiacés et petites doses d'antimoine, s'il y a de la fièvre. La thoracentèse soulage la dyspnée dans quelques cas, et est seulement un moyen palliatif. [Med. chir. Review, octobre 1861 et janvier 1862.)

Une malade est entrée salle Saint-Charles, n° 36, pour être traitée d'accidents graves consécutifs h son accouchement. Je désire, Messieurs, profiter de cette occasion pour examiner avec vous les maladies des femmes en couches, et vous exposer ce qu'une étude attentive et continuée pendant plusieurs années m'a appris sur ces affections. Les remarques que je vous présenterai, les assertions que j'émettrai, sont le résultat de l'examen rigoureux, du dépouillement méthodique de 2,276 observations recueillies au lit des malades. J'aurai soin, du reste, dans cette étude à laquelle je veux conserver, autant que possible, son caractère purement clinique, de présenter toujours h l'appui de ce que je vous dirai, des exemples empruntés aux documents personnels que je viens de vous indiquer1. Quant aux discussions que je serai peut-être amené à établir sur des opinions que l'étude des malades ne me permet pas d'adopter, soyez bien convaincus que jamais dans ma pensée la critique, que je m'efforcerai de faire toujours avec modération, ne dépassera le fait scientifique, et qu'elle n'aura jamais rien qui puisse effleurer les personnes. Il me paraît indispensable d'admettre que la plus entière liberté doit être laissée à toute discussion, et, pour ma part, je livre sans réserve ce que je puis dire ou faire en médecine à la critique la. plus absolue. La science est impossible sans cette latitude et sans cette complète indépendance. Mais par cela même que les idées doivent toujours pouvoir être l'objet d'une critique sans réserve, cette critique doit tou-

1 Toutes les observations dont il a été fait usage dans ces conférences sont réunies plus loin. Elles ont toutes été recueillies dans mon service. Lues dans chaque conférence, elles n'ont été séparée du texte que pour plus de rapidité et de clarté dans un sujet qui comportait quelques discussions.

jours rester bienveillante et les personnes doivent être scrupuleusement maintenues en dehors de tout débat. D'ailleurs, dans l'examen de cette question, ceux dont le nom pourrait venir comme personnification de telle ou telle opinion, sont ou mes maîtres ou mes collègues, et les liens d'un respect ou d'une amitié qui me réjouissent également, m'attachent à eux d'une façon trop étroite pour que la plus légère intention désobligeante puisse m'ètre prêtée.

Avant de rechercher ce qu'il faut penser touchant les maladies que nous nous proposons d'étudier, laissez-moi vous présenter d'après les faits que j'ai relevés le tableau de la marche que suivent normalement les phénomènes chez la femme qui vient d'accoucher. Ce tableau sera un prélude utile pour ce que nous aurons à examiner ensuite.

Les phénomènes qui s'accomplissent chez la femme, au moment de l'accouchement, ont été considérés comme des phénomènes physiologiques. Cela est vrai en ce sens qu'ils traduisent l'accomplissement d'une fonction importante. Mais, si l'on examine les divers actes qui résultent de l'accomplissement de cette fonction, on voit que cette physiologie ressemble beaucoup à de la pathologie, et que la fonction laisse après elle des désordres et des violences qu'elle a produits en s'accomplissant, et qui doivent beaucoup plutôt être rapprochés d'un état pathologique que d'un état physiologique, à peu près semblables qu'ils sont, et par leur résultat matériel et par la nécessité d'une réparation ultérieure, à des états qu'on est loin de considérer d'habitude comme des états normaux. Cette remarque est importante à bien méditer, autrement vous auriez grand'peine à comprendre ce qui se passe dans les cas qui se terminent d'une façon fâcheuse, tandis que la chose est très-facile à interpréter quand on relève attentivement tous les détails qui forment comme les anneaux de cette chaîne commençant cà l'accouchement le plus régulier et finissant à l'exemple le plus funeste.

En effet, Messieurs, que se passe-t-il lors de l'accouchement? Après l'expulsion de l'enfant vient l'expulsion du placenta, laquelle a lieu parle resserrement de l'utérus, qui, tendant à reprendre un volume moindre, décolle et chasse par une sorte d'énucléation le corps spongieux et éminemment vasculaire qui servait d'intermédiaire entre la mère et l'enfant. Ce mode d'expulsion, en même temps qu'il déchire les vaisseaux et produit à Fin-

teneur de l'utérus une plaie par arrachement, diminue cependant l'étendue de "cette plaie par le rapprochement concentrique des parois de l'utérus. Mais il n'en reste pas moins une plaie violemment opérée, quoiqu'elle soit opérée pour l'accomplissement d'une fonction indispensable à la continuation de l'espèce. Il y a là plaie non douteuse; j'insisterai à plusieurs reprises sur ce point, qui domine toute la question pathologique et qui, vous allez le voir, domine même toute la question des suites normales de l'accouchement.

Examinons donc les différents phénomènes que la femme présente après la délivrance. Ils nous offrent à étudier deux groupes particuliers de symptômes : 1° celui qui a trait aux modifications que l'utérus doit subir, et 2° celui 'qui appartient à l'établissement de la lactation et qui offre avec le premier des relations plus ou moins directes.

Une fois le travail accompli, la plus grande majorité des femmes éprouvent un frisson qui débute soit au moment même de la fin du travail, soit très-peu de temps après, frisson qui manque très-rarement, mais qui est d'une intensité et d'une durée variables. Tantôt, en effet, il constitue seulement un léger malaise et dure à peine dix minutes ou un quart d'heure; tantôt, au contraire, il est assez fort pour déterminer un tremblement général, et il peut se prolonger pendant une demi-heure et même plus de trois quarts d'heure, comme je l'ai constaté plusieurs fois. Qu'est-ce autre chose que ce frisson, si ce n'est la conséquence de l'ébranlement général qu'a causé à la femme cette série de phénomènes que, dans un langage figuré et plein de justesse, on a désigné sous le nom de travail. Or ce frisson vous le retrouvez, comme vous pouvez vous le rappeler, chez la plupart des malades qui ont subi des opérations graves dans les salles de chirurgie. Une fois reportés dans leur Ut, ils sont pris d'un tremblement qui varie selon les individus, selon la durée de l'opération et selon la douleur perçue ; c'est le premier effet du traumatisme. Ce symptôme n'a pas d'autre cause chez les femmes en couches, qui elles aussi viennent de subir une plaie, une perte de sang habituellement assez considérable et des douleurs plus ou moins violentes et plus ou moins prolongées.

Ce frisson, qui n'est autre chose que le résultat du traumatisme, a cependant été considéré par quelques auteurs, quand il a présenté une certaine intensité et surtout quand des accidents ulté

rieurs ont été observés, comme le premier symptôme d'un état morbide qui débuterait avec l'accouchement. On ne peut guère accepter cette manière de voir, car j'ai observé un nombre considérable de malades chez lesquelles ce symptôme avait été violent, prolongé, qui n'éprouvèrent aucune espèce d'accident et chez lesquelles les couches suivirent la marche la plus régulière. A ce môme moment les femmes accusent souvent une soif marquée ; mais il ne faut pas la prendre pour un indice de fièvre, car si vous interrogez le pouls, vous trouvez qu'il est très-variable quant à sa fréquence, laquelle n'est nullement en rapport avec la durée et la violence du frisson. D'après les faits que j'ai recueillis, le pouls a plutôt de la tendance à être assez lent. Vous le trouverez souvent à 48, 50, 54, 58 pulsations; c'est là, du reste, un fait constaté déjà bien des fois. Rarement le pouls dépassera 84, et c'est ce dernier chiffre qui représentera la moyenne après quatre à six heures. Enfin, la femme éprouve une courbature souvent très-pénible, suite inévitable de la fatigue qu'elle a subie, et il est assez ordinaire qu'elle s'endorme pour quelques heures. Frisson, abaissement du pouls, courbature, sommeil, ce sont là, comme vous le voyez, les indices d'une grande déperdition. Frisson, abaissement du pouls, courbature, sommeil se retrouvent aussi après les grands traumatismes.

Si vous portez votre attention sur l'état local des organes génitaux urinaires et de l'abdomen, vous verrez tout d'abord que trèsgénéralement la paroi antérieure de cette cavité est flasque et comme exubérante. Chez certaines femmes même, il semble qu'elle soit prête à déborder par-dessus les os iliaques, et dans les mouvements de la femme elle oscille en quelque sorte, portant sa masse d'un côté à l'autre. C'est surtout dans ces cas que, lorsqu'on palpe l'abdomen, on trouve un écartement plus ou moins considérable de la ligne blanche, qui permet pour ainsi dire de pénétrer dans la cavité du ventre, la main n'étant plus séparée des organes qu'il contient que par la séreuse et la peau. Cette dernière membrane est habituellement sillonnée d'éraillures qui, chez beaucoup de femmes, se retrouvent jusque sur la partie latérale externe des cuisses ou des fesses. Du reste, il importe que vous sachiez qu'une grande inégalité peut être remarquée, quant à cette distension de la paroi abdominale et quant à ses conséquences. J'ai trouvé, en effet, bien souvent des femmes qui, après plusieurs grossesses, ne présentaient, même immé-

diatement après l'accouchement, que très-peu de traces de la distension de la peau, à peine quelques éraillures de cette membrane ; les parois abdominales, revenues complètement ou presque complètement sur elles-mêmes, n'offraient pour ainsi dire aucune trace de la grossesse qui venait de se terminer à son terme légitime, au neuvième mois; tandis que j'ai vu certaines femmes, moins privilégiées, qui, n'ayant eu qu'un enfant, de volume ordinaire, ont eu l'abdomen extérieurement ravagé en quelque sorte, et en portent encore vingt ans après de tristes marques. J'ai bien cherché à reconnaître si quelques conditions spéciales pouvaient rendre compte de l'une ou de l'autre forme de cet état des téguments, mais je n'ai jamais trouvé, je dois l'avouer, une influence qui puisse être bien démontrée, et il me paraît impossible de prévoir à l'avance si telle femme portera des traces profondes de la distension de l'abdomen, et si telle autre sera indemne de toute déformation. On sait que cela est, quand on le constate, mais on ne peut prévoir si cela sera ou ne sera pas. Il n'y a pas même de relation à établir entre le nombre des grossesses ou le volume de l'enfant et la déformation delà paroi abdominale, car j'ai vu des femmes qui, ayant mis au monde plusieurs enfants volumineux, n'offraient que peu d'éraillures de la paroi abdominale. Le fait est donc impossible à prévoir, mais il est bon à connaître, il pourrait vous être utile dans le cas où vous seriez appelés à éclairer la justice sur le nombre de grossesses qu'une femme aurait pu avoir.

Qu'il soit très-flasque ou qu'il soit revenu sur lui-même, l'abdomen vous présentera vers sa partie inférieure et médiane, directement au-dessus du pubis, une saillie de forme globuleuse. Si vous cherchez à la circonscrire par le toucher et à la mesurer exactement à l'aide d'un mètre , vous verrez que généralement cette tumeur présente, de son extrémité supérieure au bord supérieur de la symphyse du pubis, de 12 à 14 centimètres, tandis que d'un côté à l'autre en travers, elle mesure de 14 à 16 centimètres. Ce sont là les moyennes auxquelles m'a conduit l'observation de plus de neuf cents femmes. Cette tumeur, c'est la matrice revenue sur elle-même, mais conservant encore un volume considérable.

Remarquez, en effet, Messieurs, que dans la grossesse l'utérus ne se borne pas à se dilater. S'il ne subissait qu'une ampliation pure et simple, il pourrait s'effacer presque complètement une fois le produit de la conception expulsé, et il disparaîtrait derrière

le pubis. Mais en même temps que la capacité de cet organe augmente par le fait de la grossesse, ses parois s'épaississent, de nouveaux éléments se développent, qui ne peuvent plus disparaître par un simple retrait mécanique et qui doivent demander à l'absorption de leur faire quitter les parois internes qu'ils épaississant et pour les fonctions desquelles ils ne sont plus utiles. La contraction des parois de l'utérus a opéré pour une forte part la diminution du volume de cet organe, comme aussi le rétrécissement de la plaie placentaire et la compression des orifices déchirés des vaisseaux, mais il n'a rien fait sur le volume des parois elles-mêmes, qui sont, au contraire, devenues plus épaisses, comme le fait un muscle qui se contracte.

D'autres fois, l'utérus offre un volume et des dispositions trèsdifférentes; si, en effet, dans les circonstances auxquelles je fais allusion ici, vous prenez les mesures que je vous indiquais tout à l'heure, vous verrez que, contrairement à ce que je vous disais, le diamètre vertical sera plus grand que le diamètre transversal, et cela dans de fortes proportions. Ainsi, vous trouvez du fond de l'utérus à la symphyse du pubis 21 centimètres, et seulement 14 d'une corne à l'autre; ou encore 22 centimètres sur 13 ou 16 de largeur. Mais dans ce cas, le ventre n'offre plus la forme régulièrement globuleuse que je vous signalais, et au lieu d'une seule saillie arrondie on en rencontre deux. L'une siège dans le flanc droit, est compacte, dure, c'est l'utérus, dont on trouve facilement les annexes et dont on reconnaît sans peine la nature. L'autre saillie, qui occupe l'hypogastre, est arrondie, sans dureté, sans limites très-nettement accusées, et on peut percevoir à son niveau une fluctuation obscure. C'est la vessie distendue par l'urine ; en effet, si vous évacuez ce liquide à l'aide du cathétérisme, vous voyez la tumeur inférieure s'affaisser et disparaître en même temps que la tumeur supérieure, l'utérus, redescend spontanément et vient se placer derrière le pubis, sur la ligne médiane. La différence de la position qu'occupe le fond de l'organe, avant ou après l'évacuation de l'urine, peut aller jusqu'à 9 ou 10 centimètres, et l'utérus, qui tout à l'heure offrait 21 centimètres de haut sur 14 de large, sera réduit à 12 de haut sur 14 de large, et 22 sur 16 ou 22 sur 13, donnerait 14 à 15 sur 16 et 11 sur 13. Vous comprenez sans peine comment les faits se passent alors. La vessie , en se distendant, remplit le petit bassin et refoule l'utérus, dont les ligaments permettent alors la locomotion dans la région qu'il occupait

pendant la grossesse, c'est-à-dire dans le flanc droit. Il est utile, Messieurs, de connaître cette disposition, d'autant plus que la distension de la vessie par rétention d'urine peut s'accompagner de douleurs vives et déterminer assez d'agitation pour faire croire au développement d'une péritonite. Beaucoup de personnes ignorent encore ce fait, qui m'a été signalé, il y a bien des années déjà, par mon ami M. le professeur Martins, alors que j'étais externe sous ses ordres. Depuis ce temps, j'ai vu nombre de fois commettre la méprise que je vous signalais, et deux fois entre autres j'ai pu faire écouler dans un bassin l'épanchement péritonéal prétendu, dont la crainte avait nécessité mon intervention.

Du reste, cette rétention d'urine n'est pas toujours douloureuse, et la distension de la vessie reste longtemps inaperçue pour la femme. Quand on étudie de près cet accident, on voit qu'il est dû à deux causes différentes. D'abord, les parois de l'abdomen, étant très-molles et très-extensibles, peuvent subir une distension considérable sans percevoir cette expansion. Elles ne sollicitent donc pas par action réflexe la contraction de la vessie comme elles le font pour leur part dans l'état normal. C'est là une première raison pour que la vessie puisse se distendre sans que la femme ait conscience du fait tant qu'il n'arrive pas à un certain degré.

En outre, une autre cause existe qui, au lieu d'éteindre la susceptibilité de la vessie, éveille, au contraire, la contraction du col et l'élève jusqu'au spasme véritable. Cette cause, la voici : Lors de la distension considérable de la vulve dans la dernière phase de l'accouchement, toutes les parties qui composent cet orifice sont également forcées, de là des déchirures non pas aussi fortes et aussi violentes que celle qui s'opère au niveau de la partie postérieure de la vulve, mais de petites fissures qui occupent les bords du méat urinaire, les petites et les grandes lèvres. Je les ai trèssouvent constatées sur tous ces points. Assez douloureuses, ces petites plaies font que la femme redoute l'émission des urines qui cause de violentes cuissons par son contact. Elle se retient, et bientôt le col de la vessie entre en un spasme véritable qui s'oppose à l'évacuation spontanée de la vessie, laquelle est d'autant moins capable de lutter contre le col, qu'elle est plus distendue et qu'elle n'est plus aidée par les parois abdominales que nous avons vues si relâchées. En pareil cas le cathétérisme est de rigueur : il met fin à tous les symptômes que nous venons d'étudier, et, de plus, il permet aux petites fissures de perdre leur sensibilité, sinon

même de se cicatriser et, par conséquent, il guérit et prévient le spasme.

Ainsi, Messieurs, la vessie distendue refoule l'utérus en haut dans l'abdomen : j'insiste sur ce point, parce qu'on dit généralement, et on me répétait il y a quelques jours encore, que chez la femme en couches la vessie remplie d'urine déprime l'utérus et le cache dans le petit bassin : vous voyez combien cette opinion est peu fondée.

Enfin, Messieurs, pour compléter les renseignements que vous devez recueillir par l'examen local de l'utérus chez la femme qui vient d'accoucher, il est un point fort important sur lequel je dois appeler votre attention. A la suite de l'accouchement, il persiste quelquefois pendant quelque temps de certaines douleurs que les femmes désignent sous le nom de tranchées. Bien des accoucheurs les considèrent comme normales et comme salutaires. Salutaires, je m'explique ce terme jusqu'à un certain point, et vous allez voir que ce n'est pas au même titre que les personnes que j'indique, mais normales, c'est là ce que je ne puis admettre. Une fois le retrait de l'utérus accompli, si la couche est régulière, il ne doit plus, après une demi-heure ou une heure au plus, exister de douleurs abdominales, même spontanées. Quand il existe de ces tranchées, c'est que, loin de présenter l'état normal, l'utérus est , au contraire, le siège des petits accidents suivants : Les orifices des vaisseaux placentaires, au lieu de ne plus donner de sang, en laissent échapper encore une certaine quantité, qui, réunie dans la cavité utérine qu'elle distend, sollicite par moment les contractions douloureuses de l'utérus, contractions qui ne devraient pas exister et qui sont cependant salutaires, puisqu'elles évacuent le sang et surtout puisqu'elles tendent à rétrécir la plaie placentaire.

Non, Messieurs, ces douleurs ne doivent pas exister dans les couches normales. Vous ne devez non plus trouver aucune sensibilité à la pression. Et remarquez bien que par la pression je ne veux pas seulement parler de la pression exercée en masse sur le ventre par la main appliquée à plat. Si vous vous borniez à cette exploration sommaire, vous pourriez laisser échapper des indications dont je vous ferai saisir bientôt la valeur. Faites une palpation plus détaillée de l'utérus et de ses annexes. Saisissant avec le pouce et l'index écartés le fond de cet organe, faites descendre chacun de ces doigts sur un des côtés opposés de l'utérus. Si l'organe est en bon état, si la couche est régulière, de l'un et de l'autre côté

vous sentirez les annexes (le ligament rond et la trompe) souples, molles, et pendant cet examen la femme ne témoignera aucune douleur. Si elle accuse une sensation pénible, laites grande attention aux annexes, vous les trouverez alors, au niveau du point douloureux, plus volumineuses, plus dures qu'à l'état normal, circonstances sur lesquelles j'ai appelé l'attention et dont je vous dirai bientôt la valeur.

Avant de vous renseigner sur ces divers états locaux de l'utérus, qu'il fallait bien vous faire connaître et vous expliquer, je vous montrais tout à l'heure que les phénomènes observés chez la femme qui vient d'accoucher étaient identiques avec les symptômes notés chez les blessés et chez les opérés après leur accident nu leur opération. La femme en couches présente tout un ordre de symptômes qui continue la similitude et démontre l'identité : je veux parler des lochies. Cet écoulement commence immédiatement après l'accouchement. Dans les douze, quatorze, seize premières heures, il s'écoule seulement du sang pur, plus ou moins séparé en sérum et en caillots, et en quantité peu abondante. L'écoulement sanguin peut cependant, après les premiers moments, augmenter dans certains cas, et vous devez surveiller avec soin ce symptôme, si vous voulez prévenir chez vos malades des accidents sérieux. Je ne parle pas ici de ces hémorrhagïes foudroyantes qui ont lieu immédiatement après l'expulsion du placenta et qui, terribles par leur forme et par leur quantité, ne peuvent être un instant méconnues ; mais j'appelle votre attention sur ces écoulements sanguins se faisant à bas bruit et qui, sans entraîner la mort immédiate, peuvent être la cause d'une syncope qui pourrait être mortelle, ou déterminent une anémie qui persistera dans l'avenir. Dans ces cas, le sang s'écoule sans contractions utérines violentes et sans grand éclat. On pourrait méconnaître le fait. Les exemples de ce genre sont loin d'être rares, et plus d'une femme a succombé ainsi. Surveillez donc toujours ce que devient l'écoulement sanguin après la couche, et renouvelez cette surveillance pendant des heures. Si une véritable hémorrhagie continue, cherchez-en la cause avec soin, et portez-y remède. Faites contracter l'utérus, souvent inerte en pareille occurrence; exercez des frictions sur l'abdomen ; saisissez et comprimez légèrement l'utérus lui-même, à travers les parois du ventre. Et, puisque nous en sommes sur ce point, laissez-moi vous citer un fait dont j'ai été témoin, et qui offre un certain intérêt en même

temps qu'il est assez étrange. Il y a quelques années, une jeune femme ayant fait une fausse couche à huit mois, continuait d'avoir une hémorrhagie assez abondante pour être inquiétante, le lendemain de son accident. Cherchant à quoi attribuer cette hémorrhagie, alors que l'utérus n'était pas très-volumineux, je pratiquai le toucher pour reconnaître l'état du col et constater s'il n'existait pas par hasard quelques débris de placenta qui empêchât l'occlusion de cette partie. Rien n'existait entre les lèvres du col; mais à force de recherches, je constatai que le cul-de-sac vaginal était tout entier rempli par un caillot, disposé en forme d'anneau, autour du col, qui faisait saillie au milieu de lui. Ce caillot était assez dur pour que je pusse le retirer en l'accrochant avec mon index et l'amener au dehors sans le briser. L'extraction de cette singulière concrétion sanguine suffit à faire cesser la forme hémorrhagïque de l'écoulement. Je vous ai cité ce fait à cause de sa bizarrerie, et aussi pour qu'il vous fasse toujours rechercher l'état du col dans les cas où les lochies conservent la forme d'une véritable hémorrhagie. C'est dans les lèvres du col que vous trouverez d'ordinaire les caillots ou les débris de placenta, et il y a grande importance à les retirer h propos. Si donc après douze heures le sang s'écoule encore en quantité assez notable, et si l'utérus est distendu, regardez au col : s'il y a un caillot, enlevezle, et la perte s'arrêtera.

Au bout de douze à quatorze heures, l'écoulement des lochies prend les apparences du liquide qu'une plaie laisse échapper après ce même délai, il devient séro-sanguin : un peu plus tard il se rapproche de la sécrétion purulente et prend une teinte jaunâtre. M. Pajot a désiré savoir si les lochies renfermaient du pus et à quel moment les globules pyoïdes y apparaissaient; il a envoyé à M. Robin du sang sur trois plaques; ce sang provenait de trois origines : sur la première plaque, le sang avait été recueilli immédiatement après le travail; sur la seconde, deux heures après; sur la troisième, huit heures après.

Dans le premier, il n'y avait pas de pus; le second renfermait quelques globules; le troisième en contenait davantage. Ces faits sont intéressants, et leur explication est bien simple. Par suite du décollement du placenta il s'est fait, comme je vous l'ai déjà dit, une plaie dans l'utérus; cette plaie a d'abord émis du sang, puis il y a eu production de lymphe plastique, et enfin, la suppuration s'est montrée afin d'aider au travail de cicatrisation. L'examen

de M. Robin prouve qu'il y a du pus dans les liquides sécrétés à la face interne de l'utérus; mais je n'attache pas, pour ma part, une grande importance à la présence du pus dans la cavité utérine. Il s'est donc passé là ce qui se passe à la surface de toute plaie, et il n'est nullement besoin d'admettre l'influence épidémique pour expliquer la marche de la sécrétion purulente. Si MM. Tarnier et Vulpian n'ont pas retrouvé la présence du pus dans les lochies, c'est qu'ils ont examiné de bonne heure ou qu'ils ont eu affaire à des femmes chez lesquelles la plaie utérine ne suivait pas une marche régulière.

Vous m'entendez parler sans cesse de plaie utérine, on eh a cependant nié l'existence. Ainsi un honorable académicien, dans la discussion de 1858, a repoussé cette comparaison. Selon lui, « on ne paraîtrait pas se douter du mécanisme par lequel se fait la séparation du placenta et l' exfoliation de la muqueuse utérine. L'idée et la théorie qui verraient là une plaie seraient erronées, » et il ajoutait : « Où est la peau, où sont les nerfs, où sont les os, où sont surtout les artères et les veines divisées ? » Se fondant sur le mécanisme par lequel a lieu la communication entre les sinus utérins et le placenta, mécanisme si bien étudié par M. le professeur Robin, l'honorable académicien a voulu établir que les communications des sinus avec le système vasculaire n'existent pas. Je demande la permission de faire observer qu'il a l'ait une certaine confusion en tout ceci. Que chez la femme à l'état de gestation, la communication entre les sinus utérins et le placenta ne soit pas directe, j'en demeure d'accord. Mon honorable ami M. Jacquemier l'avait déjà établi expérimentalement dans les Archives de médecine, t. III, p. 165 à 194. M. Robin l'a démontré d'une façon non moins positive (Société de biologie, 1857, t. IX, p. 34 à 41). Mais il faut bien se garder de continuer à appliquer cette explication à ce qui se passe après l'arrachement du placenta, et aussi au mode de communication des sinus avec la circulation générale. Ce que M. Jacquemier et M. Robin ont étudié et démontré s'applique à la terminaison périphérique des sinus et non à leur terminaison centripète, si je puis m'exprimer ainsi.

Ils ont, au contraire, tous les deux démontré la communication des vaisseaux de la sérotine avec les vaisseaux utérins. M. Jacquemier établit, en effet, que les veines utéro-placentaires sont l'exacte répétition de celles qui sont dans les parois de l'utérus,

avec lesquelles elles communiquent par les larges ouvertures de la face interne de l'utérus. Et plus loin... Les veines de l'utérus seules concourent à lui donner l'aspect d'un tissu caverneux. M. Robin, dans le mémoire que je citais, a démontré que si (t une portion de la muqueuse utérine (la sérotine, moins la couche superficielle qui s'en est détachée et a été entraînée par le placenta), est retenue par l'utérus, c'est parce qu'elle est restée riche en vaisseaux distendus, sous forme de larges sinus et n'est pas caduque , au moins d'une manière immédiate. Cela tient à la fois à ce que ses vaisseaux se continuent avec ceux de la musculeuse. »

Et plus loin : « Il n'est pas rare d'apercevoir à la surface de cette couche (la sérotine modifiée par un travail que vient de décrire l'auteur) les orifices vasculaires bouchés par des caillots fibrineux bruns, rougeâtres ou un peu décolorés. Si l'on poursuit, par la dissection avec les ciseaux, ces caillots dons la profondeur de la membrane, on est conduit bientôt jusqu'aux sinus de la musculeuse utérine, pourvue de vaisseaux plus volumineux à ce niveau qu'ailleurs. On est frappé de l'aspect aréolaire, caverneux, que donnent à cette couche les anastomoses de ces larges vaisseaux une fois qu'on les a ouverts. »

Vous le voyez, Messieurs, selon M. Robin lui-même, autre chose est la surface de la sérotine quand le placenta y adhère, et cette membrane, quand le placenta est détaché, et les liens vasculaires de cette membrane avec les vaisseaux qui rampent dans le tissu musculaire de l'utérus, sont évidents pour le savant professeur. Rien ne me paraît plus exact que la description qu'il nous a donnée. Nombre de fois, dans les autopsies que j'ai faites, j'ai constaté la rigueur et la fidélité de ces détails. Les connaissances anatomiques répondent donc pleinement à la question.

En outre, si les sinus ne communiquaient pas avec la circulation générale, on ne comprendrait pas d'où vient le sang qui s'écoule à Ilots chez la femme qui éprouve une perte après la délivrance. Pourquoi donc, s'il n'y a pas de communication avec la circulation générale, la femme peut-elle mourir d'hémorrhagie? Pour peu qu'on ait fait quelques autopsies, on a pu, au contraire, comme je l'ai pratiqué nombre de fois moi-même, suivre de la surface placentaire à une des grosses veines qui rampent aux côtés de l'utérus et se déversent dans les veines ovariques ou dans les branches des plexus pampiniformes, le canal d'un sinus qui, pendant la vie. avait donné certainement le sang qui s'e&t écoulé. On

comprend même difficilement la négation de ce fait. Et si vous voulez compléter vos connaissances sur les rapports que présentent entre elles, relativement à cette communauté vasculaire, les diverses parties de l'appareil génital de la femme, lisez le beau Mémoire que M. le professeur Rouget a publié sur les organes érectiles de la femme {Journal de la physiologie t. I, p. 320 à 341, 479 à 496, 735 à 755). Peu de travaux sont aussi intéressants, et les lumières que cette étude jette sur la pathologie des femmes en couches sont vives et précieuses.

Il y a donc communication entre la circulation générale et les sinus utérins; et la division de ces derniers, comme aussi la rupture des implantations fibreuses du placenta, constitue bien une plaie. Il n'y a pas de peau, de muscles, de nerfs et d'os divisés, parce que l'utérus ne comporte aucune de ces parties. Mais il y a une surface inégale, saignante, qui plus tard bourgeonne, suppure, et qui constitue bien une plaie (sans os, ni nerfs), et qui la constitue au point de vue chirurgical essentiel , dès l'instant qu'une partie du système veineux est divisée violemment.

C'est avec un grand bonheur que moi qui soutenais le fait et toutes ses conséquences en 1858, comme vous le savez peut-être, j'ai vu M. Pajot défendre dans ces temps derniers l'existence de cette plaie utérine et lui donner l'appui de son talent si éclatant et si justement reconnu.

Seulement il est une proposition de cet auteur très-distingué qui nécessite une sorte de commentaire. M. Pajot ', dans les leçons qu'il vient de faire récemment et qui ont été publiées dans la Gazette des hôpitaux, dit que : « En appliquant l'une contre l'autre les lèvres des vaisseaux déchirés, en rapprochant jusqu'au contact les bords delà solution de continuité déterminée parle décollement du placenta, la contraction utérine devient la cause déterminante de la cicatrisation par première intention. » Malgré toute la valeur qu'aura toujours pour moi toute opinion professée par un observateur aussi remarquable et aussi indépendant que M. Pajot, on ne peut accepter textuellement cette manière devoir. En effet, il ne me semble pas que la plaie placentaire soit dans les conditions qui permettent une véritable réunion par première intention. Elle mesure tout d'abord 15 centimètres au moins dans tous les sens. Le retrait de l'utérus en diminue certes beaucoup l'étendue. Cette contraction

1 Gazette des hôpitaux, 25 février J8G2, n° 23.

amène bien, en effet, l'accolement des lèvres des vaisseaux déchirés, et ils peuvent, eux, se cicatriser par une sorte de première intention ; mais il n'en reste pas moins une surface de plusieurs centimètres en tous sens, qui constitue une plaie large, plate, et qui ne peut se cicatriser par une réunion, puisqu'il n'y a pas de lèvres de plaie à réunir. Cette surface alors doit nécessairement suppurer et se guérir après un bourgeonnement dont on observe le travail, lorsque, comme j'ai pu le faire, on examine l'utérus chez des femmes qui succombent peu de jours après la couche à des maladies accidentelles indépendantes de l'appareil génital, telles sont des phthisiques, par exemple. C'est justement cette réparation par suppuration qui détermine l'écoulement lochial avec les changements qui s'opèrent dans sa composition, écoulement qui, en dehors des cas de maladie, ne manque jamais d'exister.

Ainsi donc, il y a après l'accouchement une plaie utérine qui va suppurer, et la preuve de cette suppuration, c'est qu'il n'y a pas d'exemple d'accouchées qui n'aient pas présenté des lochies. Six jours après l'accouchement, vous voyez que cette surface n'a plus que 4 à 6 centimètres de diamètre, qu'elle est inégale, mamelonnée, bourgeonnante, et vous voyez les lèvres des bouches vasculaires accolées et au-dessous d'elles la lumière du vaisseau est oblitérée par un caillot fibrineux. Puis peu à peu ces vaisseaux reviennent sur eux-mêmes, leur calibre diminue, leur extrémité se ferme complètement ; les débris de la sérotine se détachent, les bourgeons charnus s'affaissent, la surface se nettoie, devient de moins en moins étendue et finit par être lisse et par se recouvrir d'une nouvelle couche d'épithélium.

Les caractères de cette plaie, sa manière d'être et la marche que suit le travail de réparation de sa surface, tout cela présente, au point de vue pathologique, un grand intérêt. J'y reviendrai.

Mais les lochies ne sont pas uniquement constituées par du sang et par du pus. La partie de la face interne de l'utérus, qui n'est pas le siège de la plaie, a perdu son épithélium par la chute de la caduque, et le tissu utérin est alors le siège d'une sécrétion de mucus qui, en s'écoulant avec le liquide séro-purulent que fournit la plaie, donne aux lochies une apparence filante toute particulière.

Les lochies ont normalement une odeur fade et désagréable : chez quelques femmes, et plusieurs jours après l'accouchement, vers le quatrième environ, une odeur spéciale d'une fétidité extrême se développe parfois, même alors que la femme observe les

précautions de la propreté la plus scrupuleuse. Ce n'est pas du tout l'odeur de la gangrène, ou la fétidité de la putréfaction. C'est beaucoup plutôt quelque chose qui se rapproche, avec exagération, de l'odeur que présente l'humeur contenue dans certains kystes sébacés. J'ai remarqué nombre de fois que cette particularité était observée surtout chez les femmes brunes, à système pileux trèsdévëloppé. Chez ces femmes aussi, les diverses sécrétions, celles des aisselles par exemple, rappelaient un peu ce caractère de fétidité. L'apparition de cette odeur n'est pas d'ailleurs d'un pronostic sérieux : elle a lieu en dehors de toute influence épidémiquc et ne doit nullement exciter votre sollicitude. Une autre fétidité survient aussi dans des circonstances différentes que vous devez connaître. Chez certaines femmes vigoureuses, il se fait, par suite de la pression prolongée du fœtus, une mortification très-superficielle de certains points du col, du vagin et de la vulve. Ce sphacèle peu profond est facilement méconnu, et il ne produit souvent d'autres inconvénients que de donner aux lochies une nouvelle fétidité, au moment de l'élimination de l'eschare. Mais cette fétidité est toute différente de celle que j'indiquais tout à l'heure, et, sans être dangereuse, elle constitue cependant (comme vous le voyez par l'indication du mécanisme qui la produit) un accident réel, qui n'est que l'esquisse, pour ainsi dire, de celui que nous rencontrerons plus loin.

La transformation purulente des lochies se manifeste après la couche à une époque qui peut varier. Sur 37 femmes dont les suites de couches ont été régulières, je l'ai vue survenir le troisième jour 9 fois, le quatrième jour i fois, le cinquième jour 10 fois, le sixième jour 6 fois, du septième au dixième jour 7 fois. Enfin, sur une femme qui était dans l'état le plus régulier, c'est le seizième jour seulement que l'écoulement lochial a eu l'apparence franchement puriforme.

Des accidents légers survenus dans la couche ont paru coïncider avec un peu de retard dans l'époque de ce changement , mais la différence a surtout consisté en ceci, que chez certaines des 34 femmes de cette catégorie, il y en a eu une chez laquelle c'est au quinzième jour seulement et une au vingt-septième jour que la conversion purulente des lochies s'est opérée. Les autres chiffres plus nombreux étaient compris entre le troisième et le huitième jour, tandis que dans la série tout à fait régulière, ils l'étaient, comme vous venez de le voir, entre le troisième et

le sixième. Cette apparence purulente des lochies va ensuite en se modifiant graduellement. Comme la suppuration d'une plaie, l'écoulement lochial diminue graduellement ; le pus est de moins en moins abondant, jusqu'à ce que tout écoulement soit supprimé ou qu'il ne reste plus qu'une perte blanche, toute vaginale, dans laquelle, les leucocytes sont peu nombreux.

L'époque de la cessation des lochies est fixée du vingtième au trentième jour en moyenne dans les différents traités spéciaux. Il y a encore ici de grandes variétés, et les chiffres que j'ai recueillis ne sont pas entièrement d'accord avec ces indications. Ainsi sur 146 femmes que j'ai pu garder assez longtemps à l'hôpital pour cela, j'ai recherché avec soin l'époque de la cessation des lochies ; 40 de ces femmes ont eu des couches les plus régulières, et chez elles les lochies se sont supprimées du troisième au dix-septième jour. Les chiffres les plus forts 11, 7, 4, se sont trouvés pour le troisième jour, le sixième jour et les septième et neuvième jour. 86 ont éprouvé quelques accidents légers, et la suppression définitive des lochies a eu lieu entre le troisième et le trente-neuvième jour. Les chiffres les plus élevés, 14 et 13, étant fournis par le huitième, le neuvième et le dixième jour.

Vous le voyez, il y a de grandes différences, et il n'y a aucune gravité dans cette suppression des lochies en elle-même. C'est dans la coïncidence des symptômes fâcheux que git le danger, et cela est si vrai, qu'il s'en faut de beaucoup, comme je vous le dirai, que la cessation des lochies soit observée chez des femmes atteintes des symptômes les plus graves. Je les ai vues, au contraire, alors diminuer sensiblement, mais persister encore, et je les trouve notées, mais peu abondantes, par exemple, chez des femmes mortes seulement le treizième et le seizième jour après leurs couches.

Avant de disparaître, les lochies présentent, au point de vue de leur constitution et de leur couleur, quelques particularités qu'il est utile de bien connaître. Ainsi quelquefois vers le sixième jour, quelquefois plus tard, elles redeviennent sanguinolentes. Le sang est mêlé au pus, ou même il est pur. Ce léger trouble n'a pas en général de gravité, il provient tantôt de ce que la femme a fait quelque mouvement imprudent, ou bien de ce, qu'elle s'est levée, tantôt enfin elle a commis quelque écart de régime alimentaire. Sachez aussi, car il vous faut savoir ces honteuses

faiblesses pour les écarter et les proscrire, que cet écoulement sanguin pourra être le résultat du coït ou de la masturbation. Dans tous ces cas, il se passe ce que l'on observe chez un blessé sous les mêmes influences, c'est-à-dire une stimulation de la plaie en voie de réparation, une sorte de gonflement des bourgeons vasculaires, comme on l'observe encore sur un vésicatoire dans des circonstances analogues ou sous l'influence d'une irritation mécanique. Cet écoulement sanguin n'est pas grave, si les causes qui l'ont produit cessent et si l'excitation est restée dans des limites modérées; autrement il pourrait n'être plus le seul phénomène, et comme chez un blessé, en semblable occurrence, la fièvre pourrait s'allumer, et une série de symptômes fâcheux pourrait se produire.

Enfin j'ai vu, à une époque beaucoup plus avancée de la couche, le même écoulement sanguin se produire, et dans ces cas, il ne semblait plus devoir être rapporté aux influences que je vous indiquais. Il venait au milieu des lochies abondantes encore composées de pus, mais diffluentes, et chez des femmes épuisées par de mauvaises conditions hygiéniques ou dans un état de cachexie, chez des tuberculeuses par exemple. De même vous voyez quelquefois, chez des- individus placés dans des conditions analogues, les plaies extérieures fournir des hémorrhagies qui se rattachent alors à un état anémique. Ici encore il faut la coexistence de phénomènes utérins, péritonéaux ou de symptômes généraux graves pour constituer une menace sérieuse.

Les lochies se prolongent souvent, a-t-on dit, et je vous ai montré que chez certaines femmes, ayant éprouvé quelques accidents légers, l'écoulement puriforme n'avait cessé que vers le trente-neuvième jour, tandis que le seizième était le terme le plus éloigné chez celles qui avaient offert des couches régulières. Il y a heu de rechercher, chez les femmes qui présentent un écoulement lochial, s'il n'existe pas dans l'état organique de l'utérus quelque modification particulière qui puisse rendre compte de ces différences. Il y a en effet, Messieurs, une particularité sur laquelle l'attention n'a pas, selon moi, été suffisamment éveillée : je veux parler de la déchirure, ou, pour mieux dire, des déchirures du col utérin. Cet accident est assez fréquent, et pour vous en convaincre, vous n'avez qu'à examiner cet organe, comme je l'ai fait chez un certain nombre de femmes. Vous constaterez alors que le pourtour du col présente plusieurs petites fentes assez analogues à

ce que seraient de petits débridements pratiqués surplusieurs points de son orifice. La plaie utérine D'est donc pas la seule, et ces déchirures peuvent avoir parfois une grande importance; elles sont d'habitude cicatrisées en même temps que la plaie utérine. Mais quelquefois la cicatrisation de la plaie du col se fait attendre plus longtemps que celle de la face interne de l'utérus, entretenue qu'elle est par l'écoulement qui baigne cet orifice ainsi déchiré, et c'est à elle souvent que l'on doit rapporter la prolongation de la durée des lochies. J'ai eu aussi l'occasion d'observer une femme chez laquelle, à la suite d'un accouchement difficile, les lochies durèrent très-longtemps avec la forme purulente ; en en cherchant la cause, je vis bientôt que, en même temps que le col avait été déchiré, de longues portions du vagin avaient été mortifiées superficiellement, l'élimination de ces eschares étendues et superficielles, comme aussi la cicatrisation des plaies qui leur étaient consécutives, expliquaient facilement la prolongation de l'écoulement lochial.

Enfin, Messieurs, faites bien attention à la forme du tempérament chez vos malades, et vous verrez que souvent ces lochies prolongées ont eu lieu chez des femmes lymphatiques. Chez elles, la plaie utérine et les plaies du col utérin donnent heu à ces suppurations intarissables, comme on le voit, pour les blessures et même pour les simples vésicatoires chez les sujets de cette forme de tempérament.

Vous le voyez, l'étude attentive des lochies, de leur nature et de leur marche, confirme pleinement la similitude que je vous signalais entre la femme en couches et le blessé, puisque les conditions de cet écoulement sont absolument les mêmes que celles de l'écoulement qui se produit à la surface d'une plaie en réparation cicatricielle, et que les mêmes influences produisent dans l'un et l'autre cas des effets entièrement semblables.

Quand je vous parlais dans notre dernière conférence, Messieurs, des changements successifs qu'éprouvent les lochies et des caractères divers qu'elles présentent dans leurs diverses phases, je vous ai signalé un écoulement sanguin qui peut se montrer assez

longtemps après les couches, alors que les lochies sont encore purulentes, et nous avons recherché à quelles influences on devait rattacher cette petite hémorrhagie qui, vous vous le rappelez, est liée au hourgeonnement de la plaie utérine. Vous verrez souvent les femmes ou les personnes qui les entourent présenter ces écoulements sanguins comme le retour des règles. Vous savez que vous ne devez pas accepter une semblable interprétation. C'est seulement six semaines, parfois deux mois ou même trois mois après la couche que les règles véritables se reproduisent lorsque la femme ne nourrit pas. La lactation, en effet, empêche pendant sa durée le rétablissement des fonctions menstruelles, mais cependant l'époque du retour des règles chez les femmes qui ne nourrissent pas, comme leur suspension pendant toute la lactation, peuvent offrir de grandes irrégularités. Ainsi, pour ce qui est de ce dernier fait, vous verrez souvent des femmes chez lesquelles les règles se rétablissent vers le cinquième ou sixième mois de la lactation, sans que le retour de cette fonction nuise en rien à la santé de la femme ou à celle de l'enfant.

Quant aux femmes qui ne nourrissent pas, l'époque de deux ou trois mois, pour le retour des règles, peut être de beaucoup dépassée. Votre attention doit être alors vivement éveillée, et vous devez rechercher quelle cause peut avoir ainsi enrayé cette importante fonction. Vous trouverez à ce sujet des circonstances d'un ordre et d'une valeur bien différents. Ainsi, la femme peut être devenue enceinte de nouveau avant le rétablissement de la fonction qui nous occupe en ce moment. Les faits de ce genre sont loin d'être rares, quelle que soit la condition sociale de la femme. C'est là une circonstance qui, sans être très-fàcheuse, est cependant regrettable. Ailleurs, vous constaterez un travail pathologique local se développant sur un organe voisin de l'utérus, tels sont les phlegmons péri-utérins, les altérations des ovaires, les péritonites chroniques localisées. Vous comprenez facilement que de telles maladies entravent sensiblement les fonctions utérines. Mais ne bornez pas vos recherches aux parties voisines'de l'appareil utérin. Le travail morbide est souvent beaucoup plus éloigné, et votre premier devoir est alors d'examiner scrupuleusement l'état du poumon. Il n'est pas rare en effet de trouver dans une affection tuberculeuse de cet organe l'explication du retard constaté. Rappelez-vous que la grossesse a la plus fâcheuse influence sur l'évolution des tubercules pulmonaires qu'elle hâte notablement. Vous verrez malheu-

reusement trop souvent des femmes, qui n'avaient offert jusqu'alors aucun signe de phthisie pulmonaire, se remettre mal de leurs couches et arriver graduellement à un état grave, dont l'absence du retour des règles aura été parfois le premier signal.

Enfin, une autre influence, heureusement moins grave, peut aussi avoir pour conséquence l'absence des règles après l'accouchement, pendant un délai bien plus long que celui que je vous ai indiqué : je veux parler de la chloro-anémie. Vous n'ignorez pas que cet état est habituel chez la femme pendant la grossesse, que c'est à lui que doivent être rapportés les troubles divers, considérés jadis comme la conséquence d'une pléthore gratuitement admise dans ce cas. Rien n'est plus simple au reste que l'appauvrissement d'une organisation qui a été chargée de fournir au développement d'un autre être. Mais, en outre, la perte de sang qui accompagne l'accouchement vient encore aggraver cette tendance chloro-anémique, et, pour peu que la perte ait été un peu considérable ou que la constitution ait été déjà un peu anémiée, l'état chlorotique peut arriver à de telles proportions, que l'aménorrhée constitue un de ses symptômes les plus vivement exprimés. Mais, sachez-le bien, il n'est souvent pas très-facile, dans ce cas, de démêler à quelle influence on a affaire, et plus d'une fois vous resterez inquiets quand vous verrez le retour des règles manquer chez une femme offrant tous les sigues de la chlorose, pour peu qu'elle présente quelques symptômes propres à faire craindre l'existence de tubercules pulmonaires. Redoublez alors d'attention, ne craignez pas de multiplier les examens directs, et sachez qu'en pareille occurrence il faut aller, dans l'emploi des préparations ferrugineuses, plus doucement que dans les cas où les fonctions pulmonaires ne sont nullement en cause.

Je vous ai indiqué encore, Messieurs, dans notre dernière conférence, le volume que présentait l'utérus après l'accouchement ; voyons maintenant ce que devient cet organe et recherchons les modifications qu'il subit et la cause de ces divers changements. Comme je vous l'ai dit, le volume de l'utérus diminue tout d'abord par le fait de la contraction même de l'organe. La conséquence immédiate de cette contraction, vous le savez, est l'occlusion des bouches vasculaires, l'arrêt de l'hémorrhagie et le rétrécissement de la plaie placentaire. La surface d'insertion qui offrait tout d'abord de 12 à lo centimètres se trouve réduite à 4 ou 6. Telle est la cause primitive de la diminution de volume

de l'utérus, comme je vous l'ai dit. Il reste encore cependant, avec les dimensions que j'indiquais plus haut, 12 centimètres sur 14 environ ; mais il subit graduellement une nouvelle diminution. Comme vous le savez. Messieurs, il y a alors résorption graduelle des produits développés clans la trame même du tissu utérin pendant la grossesse. M. Robin a étudié avec son talent et son exactitude habituels ce travail de résorption des éléments utérins. Il a constaté qu'au terme de la grossesse l'utérus présente trois éléments notablement développés, savoir : des fibres cellules, des granulations graisseuses et une matière amorphe. C'est sur ces éléments que l'absorption s'exerce pour diminuer le volume de l'utérus. Ce mouvement n'offre pas tout à fait le même caractère sur les diverses faces de l'utérus. Ainsi, tandis qu'à la surface péritonéale les divers éléments, surtout les fibres cellules, diminuent seulement de volume dans une très-forte proportion sans disparaître entièrement, les fibres cellules de la face interne deviennent graisseuses et disparaissent tout à fait en même temps que les autres granulations graisseuses et que la matière amorphe. Les éléments se condensent donc en quelque sorte à la face externe, et ils disparaissent à la face interne. M. Robin a constaté en outre que les nerfs de l'utérus sont plus gros pendant la grosque dans l'état physiologique opposé. L'augmentation du volume tient surtout à celle du névrilemme, mais on peut considérer aussi que les tubes nerveux sont devenus plus gros d'un sixième environ. (Société biolog, t. V, 1853, p. 71.) Cette augmentation disparaît aussi graduellement en même temps que les autres éléments s'amoindrissent ou se résorbent. Enfin, les vaisseaux si développés reviennent également à un plus petit calibre, et leur disposition se rapproche alors de celle du tissu érectile à l'état de vacuité.

On admet généralement que l'utérus disparaît derrière le pubis du huitième au douzième jour ; mais il y a une grande divergence d'opinion à ce sujet. C'est que ce retrait de l'organe, même chez les femmes qui ne présentent aucun symptôme de maladie, est assez variable. J'ai cherché à m' éclairer sur ce point à l'aide des observations que j'ai recueillies à l'hôpital Beaujon pendant les années 1858, 59, 60 et 61. Dans ces faits j'ai choisi ceux qui n'ont trait qu'à des femmes chez lesquelles on n'a pu constater aucune espèce d'accident; le volume de l'utérus a été noté 938 fois avec rigueur, et voici les résultats obtenus. Les femmes qui ont fait le

sujet de ces diverses observations peuvent être rangées en trois catégories, à propos du jour de leur sortie, moment où le dernier examen a été possible. La première renferme 385 femmes, qui sont sorties six jours après leur accouchement : sur ce nombre, 127 ne présentaient plus l'utérus perceptible au-dessus du pubis ; chez 105 il était petit et ne pouvait être senti que très-difficilement; enfin, chez 153 de ces femmes, l'utérus était encore assez volumineux.

Dans la seconde catégorie, la sortie n'a eu lieu que le neuvième jour : sur 396 femmes qui ont été dans ce cas, l'utérus n'était plus perceptible 215 fois; chez 105 il était très-petit, enfin, sur 7G il était encore volumineux.

157 sont sorties le quinzième jour : 117 fois on ne sentait plus l'utérus; 14 fois il était très-petit, et 26 fois il était encore volumineux. Si maintenant, pour avoir une vue plus générale, on réunit dans chaque catégorie les cas dans lesquels l'utérus était entièrement disparu derrière le pubis, à ceux dans lesquels cet organe était si peu volumineux qu'on pouvait le considérer comme ayant subi un retrait presque comparable à celui des exemples précédents, on voit que : sur 385 femmes sorties le sixième jour, l'utérus était disparu ou presque disparu 232 fois, et que 153 fois il avait conservé un volume considérable; que chez celles qui quittèrent l'hôpital le neuvième jour, les deux premiers chiffres constituent un total de 320 sur 396, tandis que le chiffre qui représente les cas dans lesquels l'utérus était volumineux est seulement de 76 ; et qu'enfin, à quinze jours, sur 157, on trouve pour les deux premiers chiffres le total de 131 et 26 seulement pour le dernier. Et, en réunissant en deux nombres seulement, on voit que, sur 938 femmes sortant de l'hôpital du sixième au quinzième jour, on ne pouvait plus sentir l'utérus au-dessus du pubis 683 fois, tandis que 255 femmes avaient encore, au moment de leur sortie, l'utérus notablement volumineux. Mais si cet organe disparaît plus ou moins complètement derrière le pubis, il n'en faut pas conclure )[iie, lorsqu'il en est ainsi, toutes les modifications imprimées h son volume et à sa structure par suite de la grossesse, ont disparu, ce serait là une erreur ; car l'utérus ne revient à son état, tout à fait normal qu'un mois ou six semaines après l'accouchement, et il faut bien savoir que, même alors qu'il est rentré dans l'état physiologique le plus complet , l'utérus est encore plus volumineux qu'avant la conception, et qu'il faut des an-

nées sans nouvelle grossesse pour qu'il rétrograde à son volume premier.

A quoi doit-on rapporter ces variations dans le retour de l'utérus à son volume normal ? Il est assez difficile de l'expliquer, d'autant plus que, parmi les femmes qui ont conservé longtemps un volume notable, un certain nombre étaient primipares. Chez elles on ne pouvait donc pas invoquer l'influence d'une grossesse antérieure, circonstance probablement favorable h cette lenteur du retrait ou pour mieux dire de la diminution du volume de l'utérus. Les différences que nous signalons ici tiennent bien évidemment à des influences tout individuelles, en vertu desquelles la résorption est moins active chez certaines femmes.

Ce fait doit nous arrêter encore un moment. On a en effel attaché une certaine importance à ce volume persistant de l'utérus sur lequel M. Jules Guérin a particulièrement insisté dans la discussion de 1838 à l'Académie de médecine (séance du 1" juin). L'honorable académicien, Messieurs, a eu bien raison, quand il a rappelé que chez les femmes présentant des phénomènes graves, l'utérus restait toujours volumineux pendant longtemps. Cela est parfaitement exact, je l'ai constaté pour ma part sans aucune exception. Mais, quant au rôle qu'il fait jouer à ce volume permanent de l'utérus pour la production des accidents, je ne saurais l'accepter. Pour ce savant académicien, l'utérus, en restant volumineux par inertie, permettrait l'introduction de l'air dans sa cavité, ce qui transformerait la plaie utérine en une plaie exposée, au lieu d'une plaie fermée qu'elle représenterait dans les autres cas. Mais qu'il me permette de lui faire observer que, même alors qu'il reste volumineux, l'utérus n'est pas pour cela réellement inerte. Comme je vous le montrais tout à l'heure, ce n'est pas la contraction mais l'absorption qui doit opérer la seconde diminution du volume de l'utérus, si je puis m'exprimer ainsi. C'est elle qui fait défaut dans les cas indiqués, et il n'y a pas là inertie, manque de contraction, mais absence ou lenteur de l'absorption. A ce moment, l'effet de la contraction est assez complet pour permettre la fermeture de l'organe à l'air extérieur. Ses parois, même alors qu'elles restent volumineuses, sont presque en contact, et je ne saurais comprendre, même en présence de l'expérience que rapporte l'honorable académicien, comment l'air extérieur pourrait s'introduire dans l'utérus ou même dans le vagin. Est-ce que, à l'état normal, l'air entre habituellement dans ce dernier conduit ? Je ne vois pas

d'ailleurs quelle force pourrait pousser l'air jusque dans la cavité utérine qui contient encore des liquides sécrétés à son intérieur. Enfin, c'est ici que les faits que je vous indiquais tout a l'heure, d'après les observations que j'ai faites à l'hôpital Beaujon, prennent une valeur réelle. 255 femmes présentaient un utérus volumineux à un moment postérieur à l'accouchement, et elles n'ont jamais éprouvé aucun signe de maladie. Je sais bien qu'on pourrait dire que 153 d'entre elles sont sorties le sixième jour et que les accidents auraient pu se développer ultérieurement, mais je vous ferai remarquer que chez elles la santé était parfaite, que plusieurs que j'ai revues ultérieurement ont affirmé que leur bonne santé ne s'était pas démentie, et enfin, je vous rappellerai que 26 de ces femmes, conservées aussi long-temps que possible, n'ont quitté l'hôpital que le quinzième jour, sans avoir présenté le moindre signe de maladie, alors que, à ce quinzième jour, l'utérus était encore très-volumineux. Ces observations me semblent peu favorables à la théorie de M. Jules Guérin, qui, à cela près, est tout à fait dans le vrai, selon moi, quand il soutient le point de départ purement utérin des accidents qu'il a d'ailleurs si bien étudiés.

Ainsi, Messieurs, le retrait graduel de l'utérus est la loi, mais une loi qui n'est pas sans exceptions, et il n'y a rien à inférer de fâcheux en présence de ces dernières quand aucun phénomène morbide ne se développe, et parmi tous, laissez-moi insister sur la nécessité de la souplesse et de l'indolence des annexes, condition indispensable de l'état normal.

J'arrive maintenant, pour compléter le tableau des suites des couches normales, à l'étude d'un ordre de phénomènes pour lequel il semblerait qu'ait été prononcé ce mot fameux, t radiait mundum disputationi eorum. Je veux parler de la fièvre de lait.

L'existence de cette fièvre a été niée par des accoucheurs fort distingués, qui ont vu, dans les accidents qui la caractérisent, un commencement de maladie, mais non une conséquence de l'établissement de la sécrétion du lait. Je ne crois pas cette opinion plus fondée que celle de M. Cruveilhier, qui considère que le mouvement fébrile, désigné sous le nom de fièvre de lait, n'est autre chose que la réaction déterminée par la plaie utérine, une sorte de fièvre traumatique. Cette manière de voir s'appuie sur un fait physiologique généralement admis maintenant, savoir que les modifications qui se montrent dans les glandes mammaires ont

leur point de départ dans les modifications que subit l'utérus. Mais cette influence réflexe de l'utérus peut être parfaitement acceptée sans que cela établisse le moins du monde que le mouvement fébrile observé soit le fait du traumatisme utérin et que la sécrétion lactée n'y soit absolument pour rien. Pour admettre cette opinion, il faudrait qu'il fût démontré que le mouvement fébrile est subordonné à la gravité et à l'intensité du traumatisme et qu'il n'est nullement en rapport avec le mouvement lacté. Or, pour le premier point, rien n'est moins établi. On voit, par exemple, tous les jours (et j'ai en ce moment un exemple sous les yeux) des femmes chez lesquelles le travail a été des plus faciles, chez lesquelles il n'existe aucune trace d'accidents ultérieurs à la couche et qui éprouvent les accidents de la fièvre de lait avec une extrême intensité.

Tout en rattachant la présence du mouvement fébrile à l'acte de la sécrétion mammaire, j'accepte tout à fait que le point de départ de ce mouvement mammaire réside dans les modifications utérines. Les phénomènes à toutes les époques de la vie de la femme démontrent cette subordination. Remarquez, en effet, que c'est au moment où l'activité fonctionnelle de l'utérus s'éveille que les mamelles commencent à se développer. Premier fait qui démontre cette corrélation organique. Mais allons plus loin, Messieurs, et nous allons voir les mouvements mammaires se proportionner à peu près constamment aux actions utérines. Ainsi, chez presque toutes les femmes, l'époque menstruelle est signalée par une chaleur, parfois même par une douleur des seins, qui quelquefois prennent momentanément plus de volume. L'utérus arrive-t-il à un plus haut degré de fonction par le fait de la grossesse, vous voyez en même temps les mamelles arriver à un plus haut degré de fonction, et chez beaucoup de femmes, une sécrétion presque lactée se manifestera pendant la grossesse. J'ai étudié ce dernier phénomène sur 471 femmes. Voici en quoi il consiste : Les seins sont le. siège d'une sensibilité particulière que la femme caractérise par le mot de mouvements éprouvés dans la glande, laquelle prend un développement graduellement croissant, en même temps que s'échappe par le mamelon un liquide épais, blanchâtre, qui tache le linge de plus en plus. L'époque à laquelle ce mouvement se manifeste est variable. Ainsi, sur les 471 femmes dont je vous parlais, 25 fois il a commencé avec la grossesse, et il a duré autant qu'elle; 18 fois il a commencé le deuxième mois, 37 fois le troisième, 58 fois le

quatrième, 83 fois le cinquième, 80 fois le sixième, 79 fois le septième, 42 fois le huitième , et 40 fois seulement pendant le cours du neuvième mois. La présence de la sécrétion a été notée les 38 autres fois sans indication rigoureuse du mois où elle a commencé, les femmes n'ayant pas fait de remarques précises.

Enfin, pour clore la série de ces actions réflexes, alors que l'utérus termine sa fonction, et qu'il est le siège d'actes violents, les changements mammaires se développent dans toute leur plénitude.

A quel moment, après l'accouchement, s'éveille ce mouvement ? j'ai recherché sur 974 femmes l'époque précise à laquelle se montrait la montée du lait. Je l'ai vu commencer 22 fois le premier jour de l'accouchement, 170 fois le deuxième jour, 347 fois le troisième, 266 fois le quatrième, 100 fois le cinquième, 22 fois le sixième, 5 fois le septième jour, 4 fois le huitième et 1 fois le onzième seulement.

Un frisson d'intensité variable signale d'ordinaire la sécrétion du lait. Ce frisson peut être à peine marqué, ou durer jusqu'à trois quarts d'heure avec une force assez grande. Dans ce dernier cas, il peut causer de vives inquiétudes et être confondu tout d'abord avec ces frissons indices d'accidents sérieux que je vous ferai connaître bientôt. Mais vous vous rassurerez, lorsque vous constaterez la présence vers les seins du mouvement dont je vais vous donner les caractères, mouvement qui manque d'ordinaire quand se développent les accidents que l'on redoute. Cette coïncidence du développement mammaire avec la fièvre est en effet, Messieurs, un fait qui doit appeler toute votre attention, et vous ne devrez jamais vous laisser aller à accepter ces théories mises parfois en avant et d'après lesquelles on admet une fièvre, de lait véritable sans mouvement lacté, comme on admet des varioles sans éruption. Rien de semblable n'existe dans l'espèce, et vous devrez chercher partout, et surtout dans les organes génitaux ou dans l'abdomen, la cause d'un mouvement fébrile qui se montrera sans développement mammaire coïncident. Cependant, malgré cet indice rassurant, veillez bien attentivement quand la fièvre de lait débute sous forme d'un violent frisson. La fièvre suit, en effet, ce frisson du début. On a dit, et M. Pajot a établi, que rarement elle élevait le pouls au-dessus de 100 pulsations. Cela est généralement exact; mais, sachez-le bien, il est des femmes chez lesquelles l'appareil fébrile est bien autrement intense. Je comptais par exemple

130 pulsations, ce matin, chez une jeune femme de mes clientes chez laquelle la couche est très-régulière. C'est son quatrième enfant, et pour les trois premiers, les accidents fébriles de la montée du lait ont été aussi violents que cette fois, sans que rien de fâcheux soit survenu. Ce sont là des exceptions, des susceptibilités particulières, et généralement le pouls ne s'élève pas beaucoup au-dessus de 96 à 100. Mais la peau est extrêmement chaude, la langue est pâteuse et blanchâtre, l'urine est de couleur fébrile. Enfin, souvent les lochies subissent un peu de diminution quant à leur quantité, et c'est surtout à ce moment qu'elles deviennent purulentes.

Pendant ce temps que se passe-t-il du côté des seins ? Ils deviennent volumineux, mais non par un mouvement immédiat. On y sent d'abord des cordons durs, tendus, douloureux à la pression : on dirait une angioleucite. Quelquefois même on constate sur la peau l'existence de stries rougeàtres. Ces cordons, ce sont les vaisseaux galactophores. Puis la totalité de la mamelle se gonfle* et la tuméfaction est quelquefois très-prononcée. Je vois dans ce moment une dame qui est accouchée depuis trois jours ; les seins son! tellement volumineux, qu'elle est obligée de tenir les bras écartés du tronc. Bientôt la sécrétion s'accomplit, le lait s'écoule plus ou moins abondamment. L'écoulement est continu, quelques femmes en sont inondées; si vous pressez le sein, il se fait chez plusieurs d'entre elles un véritable jet de lait. Puis, après deux ou trois jours, le volume des seins diminue; si la femme ne nourrit pas, le lait se tarit, et à peu près vers le cinquième ou sixième jour, les mamelles se dégonflent notablement. Cependant il est des femmes chez lesquelles le mamelon fournit une sécrétion notable pendant douze ou quinze jours. Quant au mouvement fébrile, il tombe au moment où le lait s'écoule avec facilité, c'est-à-dire qu'il dure rarement plus de deux jours ou trois jours à peine, diminuant d'intensité à mesure qu'il se prolonge et ne persistant souvent que pendant un seul jour. Quelquefois vous verrez la sécrétion mammaire, après avoir cessé, reparaître de nouveau. Ces reprises effrayent parfois beaucoup les femmes, à cause des préjugés qui régnent encore sur le lait et les conséquences de cette sécrétion. Ne soyez pas alarmés. Ce retour de sécrétion est souvent lié à une excitation génitale et n'a aucune gravité, mais il est une nouvelle preuve que la mamelle entre en action réflexe sous, l'influence de l'utérus. Habituellement le cortège des symptômes

généraux est en rapport avec le développement des seins et avec la poussée lactée. Gela montre déjà clairement que la fièvre est sous la dépendance des actions mammaires et non sous celle du traumatisme utérin. Mais ce qui le démontre bien plus clairement encore, c'est que ces phénomènes sont moins marqués chez la femme qui nourrit : elle fait, en effet, dégorger son sein à mesure que le lait est sécrété, et chez elle, en même temps qu'il y a moins de tuméfaction mammaire, la fièvre est moins vive ; toutefois, et comme pour surcroît de preuve, vous verrez des exemples, et ils sont fréquents, dans lesquels, bien que la femme nourrisse, la montée du lait est tellement supérieure à ce que consomme l'enfant, que les seins se tuméfient considérablement, la fièvre alors s'allume comme si la femme n'était pas nourrice. Pour ma part, j'ai vu un grand nombre de faits de ce genre à l'hôpital Beaujon. Ce travail, au moment où il s'établit dans la mamelle, rend cet organe d'une très-grande susceptibilité, et il est bon d'attirer votre attention sur ce point. Alors, en effet, les femmes sont exposées aux abcès du sein : ces abcès sont quelquefois la suite d'un refroidissement ou d'une pression subie par les mamelles. Vous recommanderez les plus grandes précautions et vous ordonnerez de supprimer toutes compressions, qu'elles soient produites par des chemises plus ou moins garnies, par des bandages ou par toute autre cause. Dans la pratique de la ville, vous aurez quelquefois à lutter contre les préjugés les plus étranges, contre les coquetteries les plus insensées ; mais faites-y bien attention, soyez fermes : et sachez que votre résistance doit être d'autant plus vive que ces abcès sont un accident toujours pénible et qui même peut entraîner des conséquences assez sérieuses.

C'est aussi à cette époque, comme je vous l'ai dit dans notre dernière conférence, que les lochies diminuent d'abondance et deviennent purulentes pour reprendre plus d'abondance quand le lait se tarit. Aussi le vulgaire, qui traduit les faits à sa façon, a-t-il dit, en voyant les lochies devenir blanchâtres et plus abondantes que le lait dont l'écoulement diminuait par la mamelle, se mêlait aux lochies et s'écoulait par en bas. Ce qui l'a confirmé dans ces idées, c'est que certains médecins ont parlé et même parlent encore de métastases laiteuses. On ne saurait accepter, Messieurs, ce prétendu voyage du lait, qui ne peut exister que dans la mamelle et qui n'en peut sortir à l'état de lait que par le mamelon. Si les lochies deviennent purulentes et plus abondantes au moment où le

lait tarit, c'est que la plaie de l'utérus reprend son activité réparatrice un moment détournée par l'action prépondérante de la mamelle et que le temps de la suppuration de sa surface est arrivé.

Il est des femmes chez lesquelles vous verrez la sécrétion lactée manquer complètement. Tantôt ce sont de pauvres organisations qui languissent dans un état profond d'anémie qu'ont déterminée les excès ou la misère et à qui le développement de leur enfant a dérobé le peu de forces qu'elles possédaient ; tantôt ce sont des femmes atteintes de maladies graves, comme des affections tuberculeuses très-avancées ou d'autres lésions profondes. Chez ces femmes, le travail pathologique empêche la sécrétion lactée, que la faiblesse de l'économie favorise peu. Aucun mouvement ne se produit vers les mamelles desséchées et flétries auquelles leur enfant se suspend en vain. Enfin il est d'autres femmes chez lesquelles ni l'une ni l'autre des causes quej'énumère ici ne peut être invoquée et chez lesquelles la Sécrétion lactée fait àpeu près défaut. Je connais une dame chez laquelle, à deux couches successives, aucun travail n'a existé qui représentât la lactation, aucune fièvre n'a été perçue. C'est cependant une femme d'une excellente santé. Mais blonde, à libres molles, elle est, quoique jeune, d'un embonpoint excessif, et dans ses seins volumineux il n'existe en quelque sorte que du tissu adipeux sous lequel la glande mammaire, comme étouffée et atrophiée, ne peut plus faire aucun effort sécrétoire.

Lorsque la lactation s'est établie chez une femme d'une constitution ordinaire et qui allaite son enfant, cette fonction suit son cours régulier; mais que des altérations pathologiques se montrent du coté des voies utérines, immédiatement alors le lait se tarit; c'est là un des premiers phénomènes observés, et il a une grande valeur. Vous ne devez pas accepter ici non plus qu'il se soit fait une métastase laiteuse. Si le lait se tarit chez une femme qui est prise d'une affection aiguë au moment où existe chez elle la sécrétion mammaire, c'est là un phénomène de révulsion, et le duobtis dolonbus d'Hippocrate est la véritable explication du fait sans qu'il soit besoin de mettre en avant une théorie métastatique. Le lait disparaît quand d'autres organes s'altèrent, comme vous voyez un eczéma, un psoriasis s'effacer, lorsque, chez un sujet atteint de ces éruptions, il se manifeste accidentellement une affection phlegmasique quelconque. Que la phlegmasie cesse, les éruptions se reproduisent comme la sécrétion lactée reparaît quand la complication, quelle qu'elle soit, se suspend et se guérit. Cette

explication est simple, elle repose sur des faits exacts, et je ne vois pas qu'il soit nécessaire dïnvoquer ici une métastase. Repoussez donc, Messieurs, ces théories de laits répandus, de laits déplacés : ce sont des interprétations erronées, des hypothèses inutiles qui ne reposent sur aucun fait bien observé. La connaissance des actions réflexes et de la révulsion qui s'y rattache permet une bien meilleure interprétation.

Je vous ai présenté, Messieurs, dans les deux conférences qui précèdent, le tableau des symptômes qu'offrent les femmes chez lesquelles aucun état morbide ne suit l'accouchement. Malheureusement les couches ne marchent pas toujours aussi régulièrement que je vous l'ai fait voir dans nos deux dernières conférences. Dans un certain nombre de cas, il survient des accidents qui se terminent trop souvent par la mort.

Et si l'on recherche sur les femmes qui meurent ainsi les altérations anatomiques matériellement saisissables, on trouve, comme chez la malade que vous avez vue succomber dans notre salle Saint-Charles, et à propos de laquelle je traite avec vous ce sujet, des lésions complexes qui toutes, remarquez-le bien, se rapportent aux organes génitaux ou aux parties qui sont plus ou moins en relation avec cet appareil. Nous allons, si vous le voulez bien, Messieurs, étudier ces diverses lésions une à une, puis nous examinerons ensuite la façon dont elles se combinent. Cette combinaison, sachez-le bien, est un fait des plus importants. C'est pour ne pas avoir démêlé avec assez de soin la part de chacun de ces éléments, l'influence qu'ils ont les uns sur les autres et la physionomie que ce mélange dïnfiuence vient imprimer aux manifestations symptomatiques, qu'on a émis sur les maladies des femmes en couches des opinions qui me paraissent mal établies. Tous mes efforts dans ces conférences seront consacrés à vous démontrer que la maladie que l'on a considérée comme une entité, et que Ton a désignée sous le nom de fièvre puerpérale, n'existe pas à titre de maladie spéciale bien délimitée, comme espèce morbide distincte, mais qu'elle n'est autre chose que la réunion de plusieurs affections qui, par la combinaison de leurs lésions, de leurs

symptômes et de leurs influences pathologiques réciproques, prennent une physionomie différente à plusieurs égards de celle que chacune d'elles offre quand elle est isolée. Comme vous le verrez, c'est sans difficulté que les symptômes peuvent être rattachés aux lésions et sans rien changer aux procédés d'analyse pathologique que nous employons pour d'autres maladies qui sont plus simples et aux faits desquelles je ferai souvent appel.

Je souhaite vivement et j'espère un peu vous faire partager sur ce point la fermeté de mes convictions. Elles sont nées de la simple observation des faits. Imbu d'abord des idées que je n'accepte plus, j'ai été amené par leur insuffisance pour m'expliquer ce que j'observais, à étudier la question de nouveau, en faisant table rase de ce que j'avais appris, et en recherchant, comme pour des faits tout à fait inconnus, le véritable mécanisme par lequel les symptômes que je notais étaient prod uits. Sept années ont été employées à cette étude, et plus je suis avancé, plus la question s'est éclaircie pour moi. Je m'efforcerai de vous la présenter telle que je la vois, vous la trouverez claire, j'en suis sûr, quand nous aurons démêlé ensemble les expressions un peu complexes qu'elle présente.

Commençons donc l'étude des lésions ; elle pourra servir de base à notre analyse. Un point qui frappe tout d'abord quand on pratique l'autopsie d'une femme chez laquelle la mort est survenue après les couches, c'est le volume considérable qu'a conservé l'utérus. Loin d'être revenu sur lui-même, comme il devrait l'être après le temps qui s'est écoulé depuis l'accouchement, il n'a subi qu'un retrait fort minime et est resté à peu près ce qu'il était immédiatement après l'accouchement. Il peut présenter alors li à io centimètres du fond à la naissance du col, et autant à peu près d'une corne à l'autre, en même temps qu'il offre 4 h 6 centimètres d'épaisseur. Vous comprenez tout de suite facilement, Messieurs, pourquoi et comment cet organe a conservé un tel volume, c'est que, devenu le siège d'altérations graves que nous étudierons tout à l'heure, il n'a pas subi la résorption des matériaux qui devaient disparaître par le mécanisme que j'ai étudié avec vous.

Une autre sorte d'altération a depuis longtemps éveillé les observateurs parce qu'elle est très-fréquente et très-facile à saisir. Mercier (Paris, an XII, Thèse), Sédillot (Thèse, Paris, 1817), Sehweighaeuser (Archives de l'art des accouchements, 1. 1) et Dugès (Journ. hebd., t. I, p. 175 et 347) l'ont particulièrement étudiée, et Gasc insistait beaucoup, au commencement de ce siècle, sur ce

même point (Voyez Dissertation jointe à la traduction de Y Art d'accoucher, de Stein, traduit par Briot) ; ce sont les lésions inflammatoires du péritoine.

Les autopsies sur lesquelles j'ai relevé assez complètement les lésions anatomiques sont au nombre de 133; 114 fois le péritoine était enflammé. La proportion, vous le voyez, est considérable. Mais il importe d'étudier de plus près encore ces lésions du péritoine, leur siège et surtout leur marche.

Si j'analyse à ce point de vue les 114 observations que j'ai recueillies, je vois que 46 fois les lésions péritonéales étaient bornées seulement h l'un des points de l'appareil utérin. Ainsi limitée, l'inflammation occupait surtout fréquemment l'une des trompes ou l'un des ovaires, ou bien elle siégeait des deux côtes sur ces organes. Les trompes alors peuvent être enveloppées par des fausses membranes, leur pavillon en est plus ou moins recouvert, il est converti par elles en une sorte de masse pseudo-membraneuse (Obs. 4 et 8), ou bien le tissu propre de l'organe est encore visible et plus ou moins altéré, comme je vous le dirai tout à l'heure. Lorsque c'était au niveau des ovaires qu'étaient déposés les paquets pseudo-membraneux, le tissupropre de l'ovaire présentait souvent alors les lésions que je vous indiquerai dans un instant. Enfin, dans quelques exemples plus rares, c'est à l'utérus qu'étaient limitées les traces d'inflammation de la séreuse abdominale, et alors tantôt on les rencontrait au niveau du bord supérieur de l'organe, tantôt, au contraire, sur l'une ou l'autre de ses faces.

Dans 39 autres observations, quoique l'inflammation du péritoine fût plus étendue, il était encore manifeste qu'elle avait eu pour point de départ une des régions que je viens de vous indiquer, et qu'elle s'était étendue ultérieurement. Les altérations étaient en effet plus marquées au niveau des annexes et de Futérus. Dans quelques-uns de ces exemples, les lésions paraissaient à première vue entièrement limitées et de peu d'importance, c'étaient seulement quelques débris pseudo-membraneux , siégeant çà et là ; mais si l'on venait à soulever l'utérus, on trouvait dans le petit bassin un épanchement purulent ou séro-purulent, qui échappait tout d'abord à l'observation. Vous trouverez encore assez souvent une nappe de pus baignant la partie inférieure de l'abdomen, et s'étendant autour des annexes et de la face antérieure de l'utérus, tandis que chez certaines malades, c'est dans le cul-de-sac recto- vaginal que siège l'épanchement.

Les désordres peuvent être encore plus considérables et remonter plus haut dans le ventre. Ainsi, j'ai rencontré un certain nombre de fois des altérations du péritoine occupant tout le petit bassin, et en même temps des lésions analogues, mais de formation plus récente dans toute la partie supérieure de l'abdomen, a la face convexe du foie, tandis que la masse intestinale était libre de tout dépôt phlegmasique.

Cette différence dans l'âge des produits pathologiques prouve que si l'extension de la péritonite peut se faire d'une manière continue, elle se fait aussi souvent comme en deux fois et par deux poussées successives. Les symptômes observés pendant la vie correspondent bien à cette marche saccadée. Nous reviendrons sur ce point en les étudiant plus loin.

Enfin 29 fois seulement la péritonite était générale; et rien ne pouvait renseigner sur le point par lequel elle avait débuté. Je dois même ajouter que ce dernier chiffre est peut-être moins rigoureusement exact que les précédents, parce que j'y ai compris un certain nombre d'observations dans la rédaction desquelles je n'ai pas trouvé d'autre détail que ces mots : « péritonite très-étendue.. » La cause de cette lacune, comme de quelques-unes que nous retrouverons sur d'autres points, c'est que, au moment où je recueillais mes premières observations, j'avais encore une certaine inexpérience sur des points dont j'ai reconnu plus tard l'importance.

La péritonite est donc bien plus fréquemment locale que générale, et vous le voyez, c'est au niveau de l'appareil utérin qu'elle se montre le plus fréquemment, comme Tonnelle l'avait établi déjà en 1830 [Arch. gén. de méd., t. XXII, p. 351).

Quand les lésions sont ainsi généralisées, même lorsqu'elles sont plus récentes, l'épanchement est habituellement puriforme et mêlé de fausses membranes épaisses. Dans beaucoup de cas même, le liquide est tout à fait purulent.

A'ous le voyez, ces lésions sont celles que l'un trouve dans toutes les péritonites, et surtout dans toutes celles qui sont liées à un état pathologique antérieur. Elles n'ont, ni dans leur aspect ni dans l'agencement de leurs divers caractères, rien qui permette de différencier cette péritonite de toutes les autres qui seraient nées dans des circonstances morbides différentes mais analogues, et de la présenter comme le résultat véritable d'une influence pathogénique particulière, et je dirai presque spécifique.

Il est cependant des auteurs qui ont voulu assigner h cette péri-

toniteune valeur toute particulière, et qui l'ont considérée comme une expression de cotte influence spéciale, qu'ils ont désignée sous le nom de fièvre puerpérale. Sur quels indices spéciaux ont-ils, basé leur appréciation? Voyons si l'un d'eux, pour le caractère et le talent duquel j'ai d'ailleurs la plus complète estime, a bien démontré l'existence de cette forme de péritonite toute particulière et a bien prouvé qu'elle soit caractéristique d'une influence spéciale, la fièvre puerpérale.

« On voit prédominer la péritonite avec des épanchements séropurulents souvent considérables, contenant des flocons albumineux, qui ordinairement aussi s'étalent en couches épaisses à la surface des organes renfermés dans la cavité abdominale.

«La fièvre puerpérale diffère aussi par la nature de ces lésions et en particulier par les caractères qui appartiennent aux liquides épanchés clans les cavités séreuses. M. Cazeaux se trompe quand il affirme que dans les péritonites franches, on trouve la même sérosité plus ou moins puriforme et mêlée de flocons fibrineux ou albuminoïdes. Chargé d'un service de chirurgie, j'ai vu plus d'une fois des péritonites traumatiques causer la mort, mais à l'autopsie, je n'ai jamais rencontré les épanchements péritonéaux qui appartiennent à la fièvre puerpérale. Si notre collègue a par devers lui des faits qui soient en opposition avec les miens, qu'il veuille bien les faire connaître. »

Et ailleurs. « Je n'entends pas porter un défi à notre collègue, mais je le prie de me faire voir une péritonite simple avec les mêmes lésions anatomiques que celles qui appartiennent à la fièvre puerpérale. » (Depaul, Acad. de méd., 1858, passim.)

Je regrette beaucoup pour ma part de n'avoir trouvé, dans tous, les passages que je viens de citer, rien qui caractérise nettement une forme distincte de péritonite. Un épanchement plus ou moins purulent, souvent abondant, contenant des flocons fibrineux ou albuminoïdes, me parait l'épanchement habituel dans l'inflammation de la séreuse abdominale. Ce n'est pas à moi qu'a été adressée l'espèce, je ne dirai pas de défi, mais de mise en demeure qui a été formulée, mais je ne craindrais pas de l'accepter. J'ai vu, je n'ai même malheureusement que trop vu les péritonites chez les femmes en couches, et les péritonites chez d'autres malades, femmes, ou hommes, et je le déclare très-positivement, je n'ai rien observé dans la péritonite développée chez les premières que je n'aie rencontré chez les seconds avec des lésions absolument

identiques, soit pour la qualité, soit pour l'abondance de l'épanchement et des fausses membranes.

En 1858 même, juste au moment où les paroles que je vous ai rapportées étaient prononcées, je perdais une femme dans mon service à l'hôpital Beaujon, d'une péritonite contractée en dehors des salles; or, les lésions constatées chez elle étaient entièrement semblables à celles que nous trouvions, presque le même jour, chez une femme qui succombait aux suites de ses couches. Même épanchement purulent, mêmes fausses membranes. Et cependant, la parturition était absolument hors de cause chez la première malade, puisqu'elle était vierge. Je serais donc, je ne fais aucune difficulté de l'avouer, fort embarrassé de signaler un caractère propre à séparer, en tant que lésions du péritoine, la péritonite chez les femmes en couches de la péritonite ordinaire.

Il convient même ici de remarquer un point particulier. L'auteur que je citais tout à l'heure parle, à titre de termes de comparaison, de la péritonite simple, de la péritonite franche. Je crois bien que dans les péritonites franches les lésions peuvent être les mêmes que chez les femmes en couches, comme je l'ai dit et comme cela était chez la femme dont je vous parlais tout à l'heure ; mais ce n'est même pas avec ces péritonites simples qu'il convient d'établir la comparaison. C'est en regard des péritonites secondaires qu'il est juste d'examiner la péritonite des femmes en couches. Or, par péritonites secondaires, je n'entends pas dire seulement des péritonites consécutives à une lésion de l'un des organes de l'abdomen. Cela, en effet, à part les cas traumatiques directs, est la règle pour toute péritonite, laquelle n'est presque jamais une phlegmasie primitive, mais qui est bien habituellement consécutive à l'altération d'un autre organe abdominal. En disant péritonite secondaire, je veux parler de la phlegmasie péritonéale qui se développe comme maladie intercurrente chez une femme qui est déjà dans un état maladif, quel que soit le siège de cette maladie. La femme en couches, par le fait de la gestation, de la fatigue de l'accouchement, de l'hémorrhagie qui le suit, est bien véritablement dans le même état qu'une femme antérieurement malade; elle est dans une grande opportunité morbide, comme l'a dit mon excellent maître M. Trousseau. Or, le propre de ces sortes de formes pathologiques, je vous l'ai déjà montré pour d'autres maladies, c'est d'arriver très-promptement à la suppuration. Cela se rencontre pour la péritonite qui nous occupe, mais

cette terminaison ne prouve pas l'action d'une influence spéciale, une origine particulière ; on retrouve, en effet, ces épanchements promptement purulents dans d'autres péritonites secondaires, dans celles par exemple qui se développent après l'extirpation d'un polype utérin.

Ainsi donc les auteurs qui ont accordé [à la péritonite des femmes en couches une nature particulière et des caractères spéciaux, n'ont rien spécifié touchant ces caractères, et jusqu'à plus ample informé, jusqu'à ce qu'on signale des lésions spéciales à cette seule forme, je continuerai de croire, par expérience, qu'il est impossible de trouver dans la nature des altérations péritonéales des femmes en couches un signe, un seul, qui la différencie de toute autre péritonite et surtout de toute autre péritonite secondaire.

Enfin, on a encore cherché à présenter comme une sorte de caractère cette remarque qui aurait été faite, que la péritonite est parfois, selon les épidémies, la lésion prédominante, tandis qu'elle est plus rare ailleurs.

Les observations que j'ai recueillies ne me permettent pas non plus d'accepter cette assertion.

En effet, voici comment s'est trouvée répartie la péritonite par rapport aux décès dans les diverses années :

De 1854 à 1858, 54 péritonites sur 65 décès.

En 1858,

En 1859,

En 1860,

En 1861,

N'est-ce pas partout une proportion à peu près analogue ? Mais je vais plus loin : y eût-il des faits qui prouvassent que, dans telle ou telle année la péritonite a plus fréquemment que dans telle ou telle autre fait partie des affections qui se compliquent réciproquement chez les femmes en couches, comme cela ne changerait rien ni à la forme et à l'aspect de ses lésions, ni à ses caractères symptomatiques, cela ne lui assignerait pas une qualité spéciale et distincte.

Non, les lésions péritonéales sont fréquentes et même habituelles, parmi celles qu'on trouve chez les femmes mortes en couches, parce que ces lésions sont consécutives et subordonnées aux altérations de l'appareil utérin.

Pour en finir avec les altérations qui se rattachent au péritoine,

je dois vous faire connaître encore certaines lésions moins tranchées que les précédentes et certaines dispositions pathologiques que j'ai rencontrées dans le tissu cellulaire sous-péritonéal.

Ainsi, vous trouverez quelquefois, par exemple chez des femmes qui sont mortes sans grands symptômes péritonéaux, ou chez d'autres qui n'ont offert ces symptômes peu intenses que vers la fin de leur vie, une injection assez intense de la surface péritonéale, injection tantôt locale, tantôt généralisée, et à laquelle peuvent correspondre un certain état poisseux de la séreuse ou l'existence de rudiments pseudo-membraneux visibles çà et là sous forme de petites adhérences tendant à réunir les circonvolutions intestinales. Dans plusieurs de ces cas, je trouve notée en même temps une infiltration séro-sanguinolente du tissu cellulaire souspéritonéal (obs. 12) siégeant au niveau des fosses iliaques, sur les parties latérales de la colonne vertébrale ou du niveau des annexes. Dans d'autres observations, ce n'était plus de la sérosité sanguinolente, mais de véritable pus qui occupait les mailles du tissus sous-séreux viscéral.

Nous arrivons maintenant à l'étude des lésions qui peuvent se rencontrer dans les sinus utérins. C'est là une altération qui occupe, comme vous le verrez, une place très-importante parmi les lésions anatomiques et parmi les accidents que nous étudions en ce moment.

Trois ordres d'altérations peuvent se rencontrer dans les vaisseaux de l'utérus, et généralement ces degrés divers sont réunis sur un même sujet. J'ai vu bien des fois cette réunion dans des observations auxquelles j'emprunte la description qui va suivre, et parmi lesquelles figure la femme du numéro 36, salle Saint- Paul, dont je vous ai montré la pièce pathologique (obs. 1 a 7).

Dans plusieurs des veines qui rampent dans le tissu utérin, on constate l'existence de simples caillots denses, fibrineux, mais d'un rouge noirâtre, non adhérents ou très-peu adhérents aux parois des veines, dont ils bouchent la lumière. Le tissu qui entoure ces veines est dense et un peu injecté ; parfois même autour de la veine ainsi remplie, on voit à une coupe nette, faite perpendiculairement à Taxe du vaisseau, un peu de sérosité rosée dont la couleur tranche et sur le blanc de la paroi veineuse et sur le blanc du tissu voisin densifié. Dans d'autres veines, situées plus profondément, on rencontre des caillots d'un rose sale tout à fait adhérents à la paroi

veineuse. C'est, un mélange véritable de sang et de pus. Enfin, plus profondément encore, c'est du pus véritable que l'on trouve, pus crémeux, tout à fait phlegmoneux, ou bien ce pus est plus concret, comme disposé en caillots purulents. Les parois veineuses au niveau de ces collections sont parfois et même assez souvent d'un blanc nacré, sans apparence d'injection ou de fausses membranes. Dance et Tonnelle ont insisté sur cet aspect des veines, qui pour eux ne prouve nullement qu'il n'y ait pas inflammation delà face interne de ces vaisseaux. Je suis entièrement de leur avis d'après les faits que j'ai observés. On avait voulu en effet rattacher ces collections purulentes des veines à une absorption de pus opérée, par exemple, à la surface de l'utérus. Une semblable opinion ne saurait être acceptée, car jamais la surface utérine ne présente une couche de pus jaune verdâtre, très-lié et tout à fait d'apparence phlegmon euse. Il faudrait donc admettre que le pus, qui, à la surface utérine, serait mêlé de sang, se filtrerait en quelque sorte pour passer pur et bien lié à l'intérieur des veines. Vous sentez bien, Messieurs, ce que cela à d'impossible à admettre. Où serait en effet l'organe faisant fonction de filtre en cette occasion ?

On a encore avancé que le pus trouvé dans ces veines, dont les parois semblent intactes, n'était pas formé par les points au niveau desquels il se rencontrait. Cela n'est guère admissible, mais, en supposant même que cela fût, il n'en faudrait pas moins que ce pus ait été formé quelque part dans le système veineux utérin.

Ailleurs, l'hésitation n'est plus possible et vous trouvez la face interne des veines inégale, rugueuse, comme tomenteuse et même souvent recouverte d'une couche épaisse de lymphe plastique infiltrée du pus qui en baigne l'intérieur. Bien plus, en dehors des veines, entre elles et le tissu utérin lui-même, comme aussi dans le tissu cellulaire qui entoure les veines voisines ou qui émanent de l'utérus, vous trouverez, un certain nombre de fois, une altération qui, selon moi, a une grande valeur et qui n'est autre que la répétition à l'extérieur de la paroi veineuse de ce qui a lieu à l'intérieur du vaisseau. La veine alors est entourée d'une sorte de doublure pseudo-membraneuse purulente et baignée extérieurement comme intérieurement de pus, de même que tout à l'heure je vous l'indiquais comme entourée d'une sérosité rougeâtre, alors que l'intérieur était occupé par un caillot rouge foncé.

Ces diverses altérations veineuses se rencontrent dans des ré-

gions variées de l'utérus, et il est important d'être bien renseigné sur ce point.

Les points qui vous offriront le plus souvent ces lésions sont tout d'abord les-troncs veineux latéraux, qui, à droite et à gauche, rampent le long des côtés de l'utérus pour arriver aux veines ovariques. Puis viennent les branches qui réunissent entre eux ces deux gros troncs, et qui, au nombre de quatre, deux en haut, une en avant une en arrière, deux en bas offrant la même disposition, sont souvent remplies de pus, surtout en se rapprochant des deux extrémités supérieures, des deux cornes de l'utérus. La veine tubaire et la veine ovarique sont aussi fréquemment affectées.

Il est encore un siège spécial sur lequel j'insiste tout particulièrement auprès de vous et qui, peu signalé jusqu'ici, n'est trèssouvent l'objet d'aucune recherche, bien qu'il soit très-souvent le siège de l'altération, je veux parler du col de l'utérus.

La fréquence très-grande des altérations vasculaires à ce niveau s'explique facilement, d'un côté, par la structure même de l'organe (c'est presque du tissu érectile), d'un autre côté, par la pression longtemps continuée qu'il supporte pendant l'accouchement et enfin par les déchirures dont il est alors le siège.

Très-fréquemment vous trouverez, si vous cherchez avec attention, que les petits vaisseaux du col contiennent du pus, et c'est là un fait très-important à bien vérifier ; en effet, beaucoup d'auteurs, s'ils n'ont pas porté leurs investigations sur cette partie de l'utérus, n'ont guère le droit d'avancer que les veines de cet organe étaient indemnes de toute lésion.

On trouve encore du pus dans les veines d'autres parties du tissu utérin, vers l'insertion placentaire par exemple, au niveau de la plaie utérine; vous observerez, en effet, un certain nombre de fois, que des sinus, dont l'orifice interne est en rapport avec la plaie placentaire, contiennent au-dessous d'elle du pus qu'on peut suivre jusque dans les veines des parois latérales de l'utérus. Un des faits que je vous ai cités offrait cette altération (obs. 2) que Dance a signalée comme très-fréquente et que Tonnelle a rencontrée moins souvent.

Enfin il est des exemples dans lesquels la totalité des vaisseaux veineux de l'utérus est remplie de pus. On ne peut en quelque sorte ouvrir aucun point de cet organe sans tomber sur de nombreux vaisseaux distendus par ce liquide. Tous les auteurs ont

signalé ce haut degré d'intensité de la lésion, et vous vous rappelez qu'ici même je vous ai fait voir un utérus ainsi altéré dans la totalité de ses vaisseaux.

Mais ce n'est pas seulement les sinus utérins dans lesquels vous retrouverez ces altérations veineuses. En môme temps, vous verrez le pus occuper, avec les mêmes apparences, bon nombre de vaisseaux voisins. Quelquefois c'est le plexus pampiniforme qui présente ces altérations importantes. Les veines qui le constituent contiennent du pus et elles sont entourées, reliées entre elles par de la lymphe plastique épanchée dans le tissu cellulaire. Le même épanchement fait des ligaments larges, épaissis, indurés, des organes solides dont les veines contiennent alors (obs. 8) du pus. Les veines ovariques sont aussi souvent atteintes; dans un cas, j'ai vu et suivi du pus intra-veineux depuis la corne. de l'utérus jusqu'à l'origine de la veine rénale gauche ; le tissu cellulaire qui accompagnait la veine ovarique (obs. 4 bis)', les parois elles-mêmes de ce vaisseau étaient imprégnées de lymphe plastique et formaient un gros cordon induré. La même altération s'étend aussi vers les parties inférieures ; les veines hypogastriques, les veines iliaques, les crurales et les saphènes, peuvent contenir du pus et des paquets pseudo-membraneux plus ou moins mélangés de sang. J'ai trouvé également (obs. lre) une disposition déjà observée par d'autres auteurs. Chez cette malade, comme vous l'avez vu quand je vous ai communiqué l'observation, le passage de l'artère iliaque primitive sur les veines iliaques servait d'arrêt mécanique en quelque sorte à l'altération veineuse qui cessait précisément au niveau de ce croisement.

Yous observerez également, comme cela se rencontrait dans l'observation 4 et dans l'observation 9 en particulier, que je vous ai citées, une inflammation avec suppuration des veines des membres qui, avant la couche, offraient une dilatation variqueuse. Enfla, dans le fait que voici (obs. 8) et qui n'est pas un des moins instructifs que l'on puisse rencontrer, j'ai trouvé dans la veine cave, au niveau de l'abouchement de la veine ovarique du côté droit, une masse de pus épais, crémeux, du volume d'une noix, et qui ne s'était pas encore mélangé au sang dans lequel il nageait sans caillot environnant et en toute liberté.

Dans ces divers vaisseaux, sachez-le, Messieurs, vous rencontrerez un certain nombre de fois autre chose que du pus phlegmoneux. Notre savant maître M. le professeur Velpeau a déjà

signalé des faits dans lesquels une véritable sanie puriforme gangreneuse existait au lieu de pus. A mon tour, je puis vous en offrir un certain nombre (obs. 13, 14, 15, 16).

Dans ces exemples, comme vous le voyez, la matière contenue dans les veines de l'utérus, dans les veines du plexus pampiniforme et hypogastrique et dans la veine ovarique gauche, était de la sanie gangreneuse et putride. D'autres observations semblables ont encore été rapportées par des auteurs dignes de toute confiance.

Quelle est maintenant la fréquence de ces diverses altérations veineuses? Les faits répondront à cette question beaucoup mieux et d'une façon bien plus précise que les assertions les plus affirmatives.

Avant 1858, sur 77 autopsies, les veines utérines ont été trouvées contenant du pus, en plus ou moins grande quantité, 70 fois; dans le cas unique où les veines ont été trouvées saines, lu femme était morte en quarante-huit heures de péritonite suraiguë. (Ce chiffre 77 diffère de celui que j'ai rapporté dans les lettres que j'ai eu l'honneur d'adresser à M. Trousseau ; il n'y a là cependant qu'une contradiction apparente; car à ce moment, au commencement de 1858, en faisant la somme des observations recueillies au moment où j'écrivais, j'ai compris dans le nombre que j'ai indiqué plusieurs autopsies faites pendant les premiers mois de 1858 et qu'ici je fais rentrer dans l'indication de cette année.)

En 1858, j'ai fait 23 autopsies; 21 fois j'ai trouvé du pus dans les veines; 2 fois je n'ai pu en trouver aucune trace. Mais, notez-le bien, l'une de ces deux femmes mourut avec des abcès métastatiques du poumon bien nettement caractérisés. La seconde succomba quelques heures après l'accouchement. Chez elle le travail de l'accouchement avait duré pendant plusieurs jours, abandonné à lui-même par une sage-femme ; quand elle entra à l'hôpital, il y avait déjà deux jours qu'un bras et une jambe de l'enfant pendaient hors de la vulve ; l'utérus, le vagin, la vulve étaient complètement gangrenés et s'ouvraient, rompus par une déchirure passive pendant la version qu'on fut obligé de pratiquer. A l'autopsie, nous trouvâmes la dégénérescence gangreneuse jusque sur le péritoine, qui communiquait largement avec l'utérus réduit en bouillie putrilagineuse. C'est là une lésion toute spéciale, et cette malheureuse femme ne peut rentrer dans les cadres de la maladie que nous étudions.

En 1859, 6 autopsies ; 5 fois les veines renfermaient du pus ;

dans le cas où elles n'en contenaient pas, on trouva un abcès métastatique dans un poumon et une collection purulente dans un des membres inférieurs. L'infection purulente ici n'était pas douteuse, bien que je n'aie pas constaté la lésion veineuse.

En 1860, 23 autopsies; 23 fois il y avait du pus dans les veines.

En 1861, 16 autopsies; j'ai trouvé 16 fois du pus dans les veines.

Ainsi, sur 145 autopsies que j'ai faites, 141 fois j'ai trouvé du pus dans les veines, et les autres cas, au point de vue des conséquences que je chercherai à faire ressortir plus loin à propos de la constance de cette lésion, ne présentent aucune valeur négative.

11 faut savoir, Messieurs, qu'il n'est pas toujours facile de retrouver le pus dans les veines ; il faut souvent une recherche faite avec un soin scrupuleux et portant sur toutes les parties de l'utérus. Cette minutie est indispensable. En ne mettant pas dans ces recherches une exactitude aussi rigoureuse, on arriverait à ces autopsies sans lésions, auxquelles jusqu'ici je n'ajoute aucune confiance. Sachez-le donc, je ne saurais trop le répéter, il ne suffit pas de pratiquer quelques coupes çà et là sur le corps de l'utérus.

Certes, je n'ai pas la prétention de savoir seul faire les autopsies, Dieu me préserve d'une telle vanité ! mais je sais tout le soin quïl faut mettre en pareil cas. En voulez-vous un exemple assez récent : Un interne, distingué d'ailleurs, dont le nom se trouve au bas d'une de ces autopsies sans lésions qui, au moment de la discussion de 1858, ont été mises en avant contre la doctrine que je soutiendrai devant vous touchant les maladies que nous étudions, faisait l'autopsie d'une femme morte en couches. L'utérus avait été examiné par des coupes nombreuses, et on n'avait pas trouvé de pus dans ses vaisseaux ; c'était une nouvelle autopsie sans lésions à ajouter aux quelques faits du même genre qui ont servi à défendre l'essentialité de la fièvre puerpérale. Mais un de mes élèves, aujourd'hui mon collègue dans les hôpitaux, était présent, et se fit fort, en trois coups de bistouri, de trouver des veines purulentes... Au second, il ouvrit une veine qui contenait une notable quantité de pus crémeux.

Le fait ne donne-t-il pas beaucoup à penser sur les autres autopsies sans lésions pratiquées par ce même auteur?

Vous avez vu, du reste, par vous-mêmes, dans cet amphithéâtre, qu'il faut souvent beaucoup d'attention pour découvrir ces phlébites utérines ; dans l'autopsie dont je vous ai déjà parlé et que

j'ai faite devant vous, vous avez vu que c'est seulement après de patientes recherches que nous avons trouvé du pus dans une veine du col. C'est hien peu, a-t-on dit; mais vous savez parfaitement, Messieurs, que la quantité de pus n*a pas besoin d'être considérable pour produire des accidents redoutables, d'autant mieux que dans l'espèce la quantité de pus trouvée a vraisemblement été précédée de beaucoup d'autres semblables incessamment versées dans le système circulatoire.

Ainsi, Messieurs, pour résumer ce point, la lésion des veines, phlébite suppurée véritable, s'est rencontrée dans 141 autopsies sur 145 ; deux de celles qui ne la présentaient pas offraient d'autres lésions, preuves non douteuses d'infection purulente, et les deux autres malades ont succombé brusquement h des accidents suraigus de forme différente de celles qui font l'objet de cette étude. Méditez ces résultats ainsi rigoureusement établis, nous retrouverons plus tard à les mettre en œuvre.

Les veines ne sont pas les seuls vaisseaux qui soient affectes, les vaisseaux lymphatiques présentent aussi des altérations que je dois vous exposer. Elles sont analogues à celles des veines et leur ressemblent par certains points , mais vous les distinguerez sans grande peine. En effet, j'ai complètement vérifié la description de Tonnelé, et avec lui j'ai reconnu « que les vaisseaux lymphatiques en suppuration se distinguent facilement des veines par leur position superficielle sur les côtés de l'utérus, à la surface des ligaments larges, par la ténuité de leurs parois, l'aspect blanchâtre et laiteux qu'ils communiquent à la membrane séreuse immédiatement appliquée sur eux, leur voisinage des grosses veines, leurs flexuosités, enfin les renflements très-remarquables qu'ils présentent de distance en distance.

« Ces renflements forment quelquefois de petites poches remplies d'un pus crémeux et susceptibles d'admettre un noyau de cerise ou même un haricot.

« Il faut une certaine attention pour ne pas les confondre avec des abcès développés dans le tissu môme de l'utérus. »

Je vous ai lu ce passage, Messieurs, parce que la description est d'une exactitude scrupuleuse dont j'ai contrôlé la valeur plusieurs fois.

Je vous ai montré chez une jeune accouchée ces altérations des lymphatiques et je vous ai fait constater tous ces caractères. Les lymphatiques malades se trouvent plus particulièrement

sur les parties latérales de l'utérus, comme le disait Tonnelé. Ils apparaissent sous la forme de nodosités, de cordons à renflements inégaux ; on les voit souvent ramper, avec cette apparence, entre les deux feuillets des ligaments larges; le pus qu'ils contiennent, toujours bien lié, est peut-être ordinairement plus épais, plus concret que celui des veines, et surtout il n'est jamais coloré par du sang.

Mais ce n'est pas seulement au niveau des bords de l'utérus que les lymphatiques peuvent être remplis de pus ; on rencontre des altérations analogues dans les lymphatiques du petit bassin. On voit parfois sous le péritoine se dessiner des traînées purulentes jusqu'au niveau des ganglions prévertébraux ; on peut même suivre de semblables traînées de pus jusque dans le canal thoracique. J'ai rencontré un cas dans lequel j'ai perdu de vue les lymphatiques purulents au voisinage de ce canal. Tonnelé cite deux exemples dans lesquels il les a suivis jusqu'au réservoir de Pecquet. Les lymphatiques qui enlacent les veines ovariques, iliaques, etc., peuvent présenter des altérations semblables.

Ce sont là, comme vous le voyez, des différences considérables avec la lésion veineuse. Au reste, lésions des veines et lésions des lymphatiques ont, comme vous le verrez, une même importance dans la question qui nous occupe. En effet, les conséquences qu'elles entraînent souvent, créent pour l'économie tout entièreun état généralisé dont l'influence altère et modifie profondément les symptômes qui émanent des autres altérations concomitantes. De cette combinaison résulte une apparence générale des malades très-différente de ce qu'elle est habituellement, h propos de ces mêmes altérations, lorsqu'elles existent sous la coïncidence de la complication si grave que représentent les lésions vasculaires.

Quelle est maintenant la fréquence de l'altération des lymphatiques, laquelle ne se rencontre jamais seule. Je ne l'ai trouvée dans mes notes, avant 1858 notée, que 7 fois sur 77 autopsies; mais ce chiffre, comme plusieurs de ceux de cette période, est probablement d'une médiocre exactitude, les premières années ayant été un temps de tâtonnement dans mes études au sujet des femmes en couches.

En 1858, j'ai trouvé les lymphatiques purulents 6 fois sur 23; en 1859, 4 fois sur 6; en 1860, 14 fois sur 23, et en 1861, 12 fois sur 16.

Comme vous le voyez, cette lésion n'est pas très-fréquente, et

jamais, pour ma part, je ne l'ai rencontrée sans la coïncidence des altérations veineuses.

Selon M. Cazeaux1, les lymphatiques seraient beaucoup plus fréquemment atteints que les veines, et cet auteur, comme beaucoup d'autres, se sont à ce sujet appuyés sur le nom de Tonnelé. Je dis le nom, car, ainsi que vous allez le voir, l'opinion de cet auteur est loin d'être celle qu'on lui a prêtée.

Que dit-il, en effet, dans l'excellent mémoire que je vous ai cité déjà à plusieurs reprises :

Présence du pus dans les veines, 90 fois ;

— dans les lymphatiques, 30 fois.

Sur ce dernier nombre, 20 fois les lymphatiques étaient pris en même temps que les veines. Ces chiffres, comme vous le voyez, n'établissent nullement la prédominance des lésions des lymphatiques sur celles des veines.

Le péritoine, les veines de l'utérus, celles de l'abdomen ou des membres, les vaisseaux lymphatiques des mêmes points, ne sont pas les seuls organes qui offrent chez les femmes en couches des altérations dont il faille tenir compte. Je poursuis donc l'étude des lésions que, comme beaucoup d'autres auteurs, j'ai encore rencontrées en pareille occasion ; et tout d'abord nous trouvons les ovaires et les trompes.

Pour les ovaires, ces altérations se présentent à des degrés variâtes; voici celles que j'ai observées et sur lesquelles j'appellerai votre attention. La portion séreuse de ces organes peut être seule lésée, et alors on les voit coiffés d'une espèce d'enveloppe pseudo-membraneuse dont l'étendue et l'épaisseur sont variables. C'est là, vous le voyez, le résultat d'une péritonite, laquelle peut rester partielle et limitée à l'ovaire, ou bien s'étendre et constituer une inflammation plus généralisée de la séreuse. Les désordres que présentent les ovaires peuvent se borner à eette altération de leur enveloppe. Ailleurs, ils sont plus ou moins augmentés de volume, et alors ils subissent une modification de leur tissu propre.

1 Au moment ob. celle conférence a été faite, nous n'avions pas encore eu la douleur de perdre noire collègue et ami Cazeaux, auquel je dois payer ici un juste tribut de regrets et d'affectueux souvenirs.

Ainsi ils sont comme infiltrés d'une sérosité plus ou moins abondante qui imprègne les mailles de l'organe, même alors que le péritoine qui le recouvre n'est pas altéré ; cette infiltration séreuse est bien une altération pathologique, car elle peut ne se présenter que d'un seul côté, et même j'ai vu des ovaires dont une portion seulement était ainsi altérée.

Une altération assez fréquente, c'est un autre ramollissement de l'organe qui est grisâtre, parsemé de points purulents. On peut trouver ces lésions précédentes h un degré plus avancé : les ovaires offrent alors un volume plus considérable; ils sont bosselés, leur enveloppe extérieure est le siège d'une injection vasculaire piquetée, très-intense et comme eechymosée, qui rend leur surface d'un rouge vif inégalement réparti. Dans l'observation à laquelle je fais allusion par cette description, l'ovaire ramolli était du volume d'une forte noix et son tissu intérieur était converti en un magma de couleur rouge sale, retraçant parfaitement la coloration du sang mélangé de pus. Dans d'autres exemples, vous trouverez la consistance des ovaires encore plus entièrement changée. Ils sont friables et s'écrasent en une pulpe grenue qui renferme parfois de petits abcès dont le volume varie de la grosseur d'un pois à celui d'une noisette. Ailleurs, les abcès multiples sont encore plus volumineux; quelquefois même l'ovaire est converti tout entier en une seule vaste poche purulente ; il ne reste de l'organe que les enveloppes, le tissu lui-même a été complètement refoulé et comme anéanti par la suppuration. Dans les cas de ce genre, la coque de l'ovaire est d'ordinaire épaissie et indurée ; j'ai observé ce travail pathologique dans des exemples très-aigus.

J'ai rencontré un cas particulier dont la disposition bizarre mérite de vous être rappelée. Un ovaire malade avait été accolé par des adhérences à l'utérus, aux intestins et à la trompe ; il s'était, de cette façon, formé une cavité accidentelle et bien délimitée, dans laquelle l'ovaire s'était ouvert et avait déversé le pus qui le distendait.

Enfin l'ovaire peut être ramolli au point d'être complètement diffluent, et dans ce cas il s'écrase et disparaît à la moindre pression, si bien que si on le touche sans précautions, il peut échapper aux recherches pendant l'autopsie. Dans l'observation suivante (obs. 17), j'ai trouvé cet organe avec une apparence tout à fait singulière, que le croquis que voici vous représente assez exactement. Comme vous pouvez le voir, il offrait bien le volume d'un

petit œuf de poule. Il était assez consistant avant d'être ouvert, et son tissu, une fois divisé, était très-friable sous le doigt, qui le pénétrait facilement. La coupe ressemblait parfaitement à un poumon hépatisé au deuxième et au troisième degré, même couleur, même densité, même friabilité, seulement avec une apparence un peu plus feutrée et réticulée des surfaces. Aussi n'étaient les vésicules de Graaf restées visibles au milieu de ces désordres anatomiques, la similitude avec le poumon malade attrait été réelle.

Ces diverses lésions des ovaires, vous le voyez, sont trèssérieuses, elles ont une valeur réelle dans la production des accidents puerpéraux et dans la détermination de leur forme ; ce n'est point impunément, à coup sur, que des altérations semblables attaquent des organes éminemment vasculaires et revêtus d'un feuillet péritonéal. Les liens vasculaires qui rattachent les ovaires aux grands plexus voisins, le péritoine qui les recouvre, peuvent, on le comprend facilement, jouer un rôle important dans la production de l'infection purulente et de la péritonite généralisée.

Les ovaires ne sont pas toujours malades tous les deux à la fois. Sur 133 autopsies, j'ai trouvé 75 fois les ovaires notablement altérés. Sur ce nombre, les exemples, dans lesquels un seul de ces organes était affecté, sont au nombre de 36, et 39 fois les deux ont été trouvés atteints à la fois. L'ovaire droit est à peine plus fréquemment pris que le gauche, puisque sur 18 exemples le droit figure pour le nombre 10 et le gauche pour le nombre 8.

Les trompes de Fallope ont été également trouvées malades 45 fois sur 133 autopsies; 25 fois une seule était altérée, 20 fois les deux étaient malades ensemble. Et dans 16 cas où l'on a noté le côté qui était seul atteint, le côté droit donne le chiffre 13 et le côté gauche 3.

Tous ces chiffres sont peut-être un peu faibles, parce qu'il est souvent difficile de faire l'examen des trompes et de décider si elles sont réellement malades quand elles sont enveloppées par de fausses membranes. Les altérations les plus fréquentes que puissent subir ces parties consistent dans la tuméfaction, l'injection sanguine et l'infiltration séreuse de leur tissu ; le pavillon est boursoufflé, veiné de lignes rouges qui ont quelque rapport avec les stries de certaines agates; du centre du pavillon, la pression fait quelquefois suinter des gouttes de véritable pus ; les franges de cette partie sont parfois épaissies et comme dilatées, ailleurs elles sont allongées et grêles. Souvent il s'établit des adhé-

rences entre ces franges et les parties voisines, et c'est surtout avec le fond de l'utérus que se fait cet accollement. Le canal de la trompe est le plus habituellement dilaté et contient un liquide purulent en quantité variable. Ces lésions du canal de la trompe sont souvent étendues, générales, ou bien, au contraire, elles sont partielles et limitées tantôt à sa partie externe, tantôt à sa partie interne, tantôt enfin à son milieu, et alors le point ainsi distendu forme une sorte d'ampoule souvent bizarre dans sa forme.

Au lieu de contenir du pus bien lié, le canal de la trompe peut, comme les veines, renfermer de la sanie puriforme ou du liquide noir et gangreneux ; c'est là un fait rare et qui a toujours coïncidé avec la présence, de la pourriture d'hôpital et de sanie purulente dans la cavité de l'utérus et dans les veines.

Enfin souvent la veine qui accompagne la trompe est pleine elle-même de pus ou de sanie, sans qu'il y ait pour la nature de ce liquide similitude constante entre celui que contient la trompe elle-même et celui qu'on trouve dans la veine, l'une pouvant contenir du pus phlegmoneux, alors que l'autre contient de la sanie putride et réciproquement.

La présence du pus dans le canal de la trompe a fait naître des théories toutes mécaniques pour l'expliquer ; on a dit tantôt que le pus ne se formait pas sur place, qu'il était puisé dans la cavité péritonéale, qu'il était en quelque sorte aspiré. Je ne crois pas à un mécanisme semblable; d'abord, assez souvent, l'orifice du canal de la trompe est, dans ces cas, fermé au niveau du pavillon par d'épaisses fausses membranes. Mais je sais que l'on répond à cela que l'oblitération a été consécutive à la réplétion du canal de la trompe. La chose serait possible, mais, et cette raison me semble péremptoire, ces altérations des trompes se rencontrent quelquefois sans qu'il y ait ni péritonite, ni épanchement abdominal. Par contre, dans d'autres exemples, les pavillons sont libres de toute fausse membrane, l'abdomen contient un épanchement abondant, et cependant le canal des trompes ne renferme aucune trace de pus ou bien il n'en contient que d'un seul côté, alors que les deux organes baignent dans un même épanchement.

Je crois pleinement, quant à moi, que les altérations des trompes que je vous ai indiquées sont primitives, c'est-à-dire qu'elles naissent dans la trompe elle-même. Maintenant quel rapport ont-elles avec l'altération de la face interne de l'utérus ? c'est ce qu'il est bien difficile de préciser. Peuvent-elles, en versant le pus qu'elles

contiennent dans le péritoine, causer l'inflammation de la séreuse? Autre question impossible à trancher. Certes il ne répugne nullement à penser que la trompe malade puisse laisser échapper son contenu purulent dans la cavité péritonéale et causer ainsi l'inflammation des points voisins ; mais on ne peut affirmer que ce soit là le mécanisme habituel par lequel la péritonite se développe, puisqu'on la trouve fortement exprimée dans des exemples où les trompes sont entièrement saines.

J'arrive aux lésions que l'utérus lui-même peut présenter à sa surface interne. Cette surface, habituellement rouge, prend quelquefois une coloration uniforme plus foncée ; dans un point de sa cavité, on retrouve plus ou moins modifiée la plaie, trace de l'insertion placentaire. Au lieu de cet aspect rouge, la surface interne de l'utérus peut présenter des altérations diverses.

La gangrène véritable se rencontre avec sa coloration noire; 22 fois elle existait seule ; 16 fois elle était associée à une autre altération de la face interne que nous allons examiner tout à l'heure. Assez souvent elle n'a frappé que le col utérin qu'on trouve dilacéré, déchiqueté, plus ou moins profondément réduit en putrilage noir et fétide. Cette fréquence de la gangrène au col utérin s'explique par ce fait, que dans le travail de l'accouchement c'est le col qui subit au plus haut degré les contusions et les pressions diverses.

Dans d'autres circonstances, c'est le corps de l'organe qui est frappé de mortification ; il peut se faire qu'il soit gangrené dans presque toute son épaisseur. J'ai vu dans un cas (obs. 18) les parois utérines réduites à 4 ou o millimètres. Vous trouverez encore, Messieurs, comme je l'ai vu moi-même, une autre phase de cette altération et comme une sorte de préparation à la guérison; les parties gangrenées alors sont cernées par un cercle rouge à tracé frangé et inégal qui résulte d'une inflammation des parties restées saines dans le voisinage ; c'était là un commencement d'effort éliminateur (obs. 19). Cette gangrène est très-certainement produite par la longueur du travail de l'accouchement; toutefois, en dehors de. cette cause mécanique, il faut habituellement invoquer une prédisposition spéciale; car il est des accouchements longs et laborieux, qui n'amènent pas une lésion semblable.

Cette gangrène occupe aussi quelquefois le vagin et la vulve elle-même. Née dans ces parties sous la même influence, elle peut, à la vulve, être favorisée par l'affaiblissement des malades et par

le défaut do propreté. Dans un certain nombre de cas, j'ai vu, et vous observerez la même chose, de larges eschares gangreneuses se détacher du vagin et venir au dehors avec une suppuration fétide. Puis, après un certain temps, si vous pratiquez le toucher sur ces femmes, vous trouvez dans le vagin et au voisinage de la vulve des brides souvent très-étendues, dont la connaissance importe fort pour le cas d'un accouchement ultérieur.

Il y a peu de temps, j'étais en présence d'un fait de ce genre, et comme l'enfant était retenu par le menton à une bride transversale située à la partie postérieure du vagin, j'aurais été bien étonné du retard apporté à son expulsion, si, présent aux accidents de gangrène éprouvés trois ans avant, je n'avais su l'existence de cette bride, de laquelle l'enfant fut facilement dégagé.

La gangrène que nous venons d'étudier n'est pas la seule altération que Ton puisse trouver à la face interne de l'utérus. J'y ai constaté la présence d'une autre lésion qui a déjà été signalée, mais qui n"a peut-être pas été appréciée à sa juste valeur. Décrite par Boër, par Desormeaux, parLuroth, par M. Danyauet parTonnelé, sous le nom de putrescence ou de ramollissement, cette altération se présente avec l'apparence suivante. L'utérus, qui d'ailleurs est resté volumineux comme toute les fois qu'il est le siège d'un travail morbide, offre, au premier abord, à sa face interne une teinte d'un noir verdàtre qui dépend en grande partie d'une couche de liquide sanieux. Lorsqu'on fait passer sur ces surfaces un courant d'eau, il reste une masse brune-lie de vin qui, sur beaucoup de points est recouverte d'une couche d'épaisseur variable comme feuilletée, aréolaire d'une nuance d'un blanc verdàtre, et qui, par la disposition comme pour la couleur, rappelle beaucoup les mousses particulières aux troncs des bouleaux.

Une odeur des plus fétides s'exhale de ces surfaces, et rarement j'ai pu être exposé, pendant un certain temps, à ces émanations lors de l'examen un peu prolongé de ces lésions, sans être pris de coliques et de dérangement intestinal. Le tissu sous-jacent est ramolli, réduit en pulpe brunâtre. Ailleurs, il est moins profondément altéré, quoique recouvert de ces mêmes exsudations, et sa. coloration est d'un gris verdàtre plus ou moins foncé. Dans le premier cas, il m'a semblé que cette apparence brunâtre avec ramollissement considérable devait être rapportée à la gangrène véritable coïncidant avec l'autre forme qui la complique. Tonnelé discutait beaucoup pour savoir si cette altération était ou non de la

gangrène. Il me semble que l'on ne peut avoir aucune hésitation sur la nature de cet état des surfaces. Il suffit d'avoir vu une seule fois dans sa vie le moignon d'un membre amputé ou une plaie un peu étendue atteints de pourriture d'hôpital à forme diphthéritique pour reconnaître immédiatement la similitude parfaite qui existe dans les deux cas. Et cela est tellement exact, que, au moment où plusieurs femmes étaient dans ma salle, frappées de cette forme, j'ai vu se déclarer chez une nourrice, dont le sein était largement incisé à propos d'un vaste abcès sous-mammaire, une altération semblable de toute la partie incisée, qui s'étendit cà l'intérieur de la plaie et entraîna la mort de la malade. Cette forme tout à fait analogue à ce que mon cher et honoré maître M. Jobert de Lamballe étudiait tout récemment sur les plaies, est donc de la pourriture d'hôpital. Aucun doute n'est possible à ce sujet quand on a observé. La face interne de l'utérus n'est pas au reste le seul point où l'on retrouve ces plaques de pourriture diphthéritique. J'en ai vu s'étendre dans la cavité du col, d'autres s'étaler par plaques arrondies, nettement délimitées sur le col lui-même, dans l'étendue du vagin ou même sur .les grandes lèvres. C'est dans ces cas que se rencontrent cette sanie noirâtre putride des sinus, des branches du plexus pampiniforme, de la veine ovarique, et qu'on trouve encore, comme je l'ai vu une fois, le péritoine coloré en noir verdtàtre et baigné par une sanie infecte de même couleur, sans que la moindre rupture des organes utérins puisse être retrouvée (obs. 14).

J'ai rencontré cette altération 49 fois sur 133 autopsies. 16 fois elle coïncidait avec des plaques de gangrène ordinaire siégeant sur d'autres points de l'utérus.

Notez bien cette lésion, Messieurs, elle seule est capable de se propager par contagion sur les femmes en couches, comme elle semble le faire dans les salles de chirurgie.

A ces lésions, appartenant directement à l'appareil génital, il convient, pour terminer le tableau des altérations qui se rencontrent chez les femmes après la couche, d'ajouter le détail des désordres qu'on constate dans d'autres appareils. Et d'abord le poumon peut être atteint de plusieurs manières. Tantôt ce sont de véritables abcès métastatiques avec tous leurs degrés de développement, depuisla simple ecchymose toute localisée, jusqu'à l'abcès bien nettement circonscrit, constitué par une seule gouttelette de pus, ou au contraire beaucoup plus volumineux. J'ai rencontré

10 fois ces sortes d'abcès, o fois aussi les poumons présentaient de l'hépatisation grise lobaire ; la pleurésie a été à peine notée 2 ou 3 fois.

Chez une femme enlevée rapidement (obs. 24), j'ai rencontré une altération assez singulière ; la languette inférieure du poumon droit était sillonnée de vaisseaux lymphatiques pleins de pus ; on aurait dit une injection artificielle des lymphatiques avec un liquide purulent. Notez que chez cette femme, il y avait du pus dans les veines de l'utérus, mais rien dans les lymphatiques de cet organe ni dans ceux d'aucune autre partie.

Dans trois observations, c'est le foie qui était le siège d'abcès métastatiques, et 10 fois les articulations et les muscles des membres renfermaient du pus, sans que toujours, pendant la vie, on ait pu noter des symptômes bien évidents d'inflammation locale.

Enfin, Messieurs, afin de ne rien omettre, je dois vous signaler l'aspect du sang que l'on trouve souvent diffluent, foncé, couleur gelée de groseille, comme vous l'avez pu voir dans le choléra et dans la fièvre typhoïde par exemple. Nous reviendrons sur cette apparence du sang un peu plus tard, parce qu'on lui a accordé une valeur qu'elle ne me paraît pas avoir en réalité.

Telle est l'énumération des altérations anatomiques qui peuvent se rencontrer chez des femmes qui succombent après leurs couches. Ces désordres, comme je vous l'ai déjà dit, à propos de certains d'entre eux, ne sont pas toujours isolés les uns des autres. On les trouve groupés en nombre plus ou moins considérable chez une même malade. C'est cette réunion, cette complication d'influences morbides combinées qu'il s'agit d'interpréter le plus sainement possible. La tâche n'est pas très-rude ; j'espère vous le montrer et vous aider par là à éviter de considérer comme une maladie particulière ce qui n'est qu'une combinaison de certaines formes bien connues. Pour le momeut, laissez-moi vous dire que l'on peut, relativement aux combinaisons qu'elles peuvent présenter entre elles, ranger les diverses lésions que nous venons d'étudier une à une dans trois groupes principaux.

Dans le premier on rencontre réunies ou isolées les altérations des ovaires ou celles des trompes que peut venir compliquer la péritonite plus ou moins étendue.

Un second groupe contient les cas dans lesquels la lésion des veines existe seule, sans aucune complication, soit du côté des annexes, soit du côté du péritoine, soit enfin du côté de l'utérus lui-même.

Dans une dernière catégorie, on rencontre les lésions des deux groupes précédents combinées et réunies avec des degrés variables et compliquées de gangrène, ou de cette forme de pourriture d'hôpital que je vous ai décrite.

Des ensembles symptômatiques particuliers correspondent à ces diverses catégories de lésions, et en même temps qu'ils ont une physionomie différente, ils ont aussi une valeur différente et offrent une prise variable à l'action de la thérapeutique.

En termimant, laissez-moi vous rappeler l'observation d'une femme qui, entrée salle Saint-Charles, le 14 mai, a succombé le 16 (obs. 25), et vous montrer les pièces anatomiques de cette autopsie que nous venons de pratiquer. Elle présente, comme vous pouvez le voir, les lésions du péritoine, de la face interne de l'utérus, des veines utérines et de l'ovaire que je viens de vous décrire à l'aide d'observations antérieures. C'est donc un exemple du troisième groupe de combinaison que je viens de vous indiquer. Examinez-les bien, puisque ce fait malheureux nous permet de vous présenter un type véritable de cette réunion des diverses altérations.

Lorsque nous avons étudié les différentes modifications qui s'accomplissaient dans les organes utérins au moment de l'accouchement et après la délivrance, j'ai dû, pour plus de clarté, mentionner, à propos des modifications subies par les organes, l'existence de certains symptômes, comme la fièvre de lait, par exemple. Aujourd'hui, lorsque nous allons étudier les symptômes véritablement morbides qui peuvent se présenter chez la femme après l'accouchement, je commencerai par vous donner le tableau plus complet de ce que sont les symptômes et leur enchaînement chez une femme dont les suites de couches sont régulières. Cela vous servira de point de repère pour la comparaison des exemples morbides. Je ne saurais rien de mieux pour cela que de vous présenter une observatian prise à l'hôpital Beaujon. Elle reproduira les symptômes et leur marche d'une façon bien plus vivante que ne le ferait un exposé didactique.

Obs. I. Philippe, vingt-huit ans, blanchisseuse, entrée le 21 mars 1856, salle Saint-Hélène, n° 310. Réglée à vingt ans; elle habitait alors Paris. Ses règles toujours abondantes, régulières, durent ordinairement huit jours

o-2i MALADIES DES FEMMES EN COUCHES.

et sont très-rarement l'occasion de coliques. Les premières approches sexuelles ont eu lieu à vingt-un ans et ont été sans effet sur la marche ultérieure des règles. Elle a eu quatre autres enfants, qui ont été quatre filles, comme l'enfant duquel elle vient d'accoucher. Jamais elle n'a éprouvé de vomissements pendant ses diverses grossesses. Pas d'œdème des membres inférieurs. Le seul accident observé par elle est le développement, vers le cinquième mois de la grossesse actuelle, de quelques petites dilatations variqueuses des veines de la cuisse droite, mais elles sont très-peu marquées. Jamais elle n'a perdu de lait par les seins dans le cours d'aucune de ses grossesses.

Elle accouche le 21 mars 1856, à cinq heures du soir, d'une petite fille à terme. Aucun écoulement sanguin exagéré n'eut lieu, au moment de la délivrance. Elle éprouva avant les dernières douleurs un peu de frisson, et immédiatement après la délivrance elle fut prise d'un frisson très-marqué, dont la sensation dura environ pendant une heure. Un peu d'écoulement sanguin pendant la nuit du 21 au 22, avec quelques coliques utérines.

Le 22 mars. Malgré ce léger accident elle a bien dormi. Ce matin l'appétit est très-vif, le sang ne coule plus sous forme de perte ; la peau est fraîche, sans sueur ni sécheresse; pouls à 76, souple, naturel. L'utérus mesuré offre H centimètres de hauteur sur environ 12 centimètres de largeur. Les annexes perceptibles par la palpation méthodique de l'un et de l'autre côté sont entièrement souples et sans volume anomal. On ne détermine par la palpation aucune douleur sur aucun point de leur parcours. Les mouvements spontanés de la malade n'éveillent non plus aucune sensation pénible dans le ventre. Elle peut tousser, se moucher et remuer dans son lit impunément. Les lochies rouges sont suffisamment abondantes ; les seins sont souples, sans stries engorgées ; l'enfant a commencé à teter. (1 portion.)

Le 23. L'état est excellent ; l'utérus mesure 6 à 7 centimètres en hauteur et 9 centimètres en largeur ; les annexes sont toujours souples et indolentes; les seins commencent à être le siège d'un mouvement de montée du lait; pouls à 72, souple; peau sans chaleur; lochies toujours abondantes.

Le 24. Elle a eu cette nuit un frisson assez marqué, mais de courte durée ; en même temps le lait a monté très-fortement. Il en a été de même, dit-elle, à ses autres enfants. Ce matin elle se sent très bien, la peau est morte, sans grande chaleur ; le pouls est à 96 pulsations, assez large et assez fort, les seins sont très-volumineux, durs et douloureux, même à une pression modérée ; on y perçoit la présence dé cordes dures, dirigées toutes vers le mamelon. L'enfant tette largement; les lochies abondantes commencent à être puriformes; l'utérus mesure, alors que la vessie est distendue par l'urine, 9 centimètres en hauteur et 6 en larseur. L'urine étant, évacuée à l'aide d'une sonde et sans pression sur

l'abdomen, l'utérus redescent et ne mesure plus que 5 à 6 centimètres en hauteur et est tellement profond, qu'on limite très-difficilement sa largeur; appétit vif. (4 portions et demie, 30 grammes de miel de mercuriale.)

Le 25. La malade va très-bien. Le lait s'écoule desseins en trèsgrande abondance ; les lochies sont d'un jaune encore un peu rosé; elles continuent de bien couler. L'utérus est profondément situé derrière le pubis; on le trouve encore à la palpation, mais il est impossible de le mesurer au centimètre. Deux selles sous l'influence du lavement. Pouls à 60, souple, naturel. (4 portions.)

Le 29. L'état général est excellent ; pouls à 64, peau sans chaleur, appétit vif. L'utérus ne peut plus être retrouvé à l'hypogastre. Les lochies tachent encore un peu le linge d'une nuance jaunâtre, elles sont très-peu abondantes. Le lait est toujours abondant, l'enfant tette largement. La malade sort en excellent état.

Dans cette observation, qui constitue presque un véritable type, vous retrouvez plusieurs particularités sur lesquelles j'ai déjà appelé votre attention. Tel est le frisson qui a suivi immédiatement la délivrance et qui a duré près d'une heure. Il n'a cependant été le signal d'aucune espèce d'accident, ce qui encore une fois prouve que l'on peut bien difficilement faire de ce symptôme, pris isolément, le premier signe d'une maladie spéciale et distincte. C'est, comme je vous l'ai dit, une conséquence de la perturbation éprouvée par la femme à propos de l'accouchement, un symptôme de traumatisme.

Vous avez dû remarquer aussi que, de très-bonne heure, j'ai nourri cette malade; c'est là une nécessité thérapeutique sur laquelle je ne saurais trop insister, et qui du reste, commence fort heureusement à être plus facilement acceptée, non-seulement dans l'espèce, mais même dans les maladies purement chirurgicales. Ne vous laissez pas influencer par l'habitude qui règne encore aujourd'hui dans le monde de maintenir vos accouchées à la diète; dès qu'elles se sentent de l'appétit, permettez-leur des aliments ; il est inutile d'ajouter qu'il faut être prudent dans cette alimentation.

Pourquoi agir ainsi ? Pourquoi changer des habitudes passées en usage ? .Pour remplir, Messieurs, une indication formelle et tout à fait évidente. La femme arrivée au terme de la grossesse, et déjà fatiguée par la production du nouvel être, éprouve encore, par le fait de l'accouchement, une dépression et une déperdition nouvelles. Elle se trouve cependant en présence d'un travail de

réparation, auquel elle doit suffire. La même chose arrive pour un blessé. C'est pour élever l'un et l'autre à la hauteur des actes organiques qu'il doivent accomplir, qu'il faut leur permettre très-promptement une alimentation réparatrice. En restaurant les forces de l'économie, cette pratique conduit l'organisme à l'accomplissement d'actes plus complets et plus réguliers. De là une suppuration plus louable, et de là surtout une cicatrisation plus régulière des surfaces, une occlusion plastique plus complète des orifices vasculaires divisés.

L'observation que je viens de vous communiquer est un type de régularité ; tout y a bien marché. Vous avez vu se développer le deuxième jour, un mouvement de fièvre liée à la production, à l'éclat pour ainsi dire des phénomènes de lactation. C'est la fièvre de lait ; son existence complète la régularité de l'expression symptomatique. C'est un phénomène purement physiologique.

Autre point que je dois vous signaler spécialement. Les annexes de l'utérus étaient souples, molles, indolentes, sans gonflement appréciable, et elles donnaient aux doigts qui les exploraient la sensation d'organes parfaitement souples. C'est là, comme je vais l'établir bientôt, l'état normal de ces parties.

Ainsi vous avez maintenant la connaissance complète de la marche que suivent les phénomènes chez la femme, quand les suites de couches sont régulières et que la santé revient après l'évolution normale de la plaie utérine.

Voyons maintenant quelles sont les déviations qui peuvent survenir dans cet état, en quoi elles consistent, et l'interprétation qui doit être faite des divers symptômes observés.

Tout de même que dans les dernières conférences vous avez vu que les altérations anatomiques étaient multiples et se compliquaient les unes les autres, tout de même vous allez voir les symptômes multiples et combinés. C'est cette combinaison d'apparences symptomatiquesqui,en rendant les manifestations dissemblables de ce qu'ils sont habituellement dans ces mêmes maladies, alors qu'elles sont plus simples, a conduit certains auteurs à considérer c«t état complexe comme une espèce morbide spéciale et distincte.

Le travail à faire est donc de chercher à démêler dans ce tout complexe les divers groupes qui peuvent être isolés, et ceux qui révèlent des influences morbides plus ou moins combinées et mélangées.

Procédant par degré, le premier signe maladif sur lequel j'appellerai votre attention est une certaine modification de l'état des annexes utérines. Je vous ai dit, dans la première de ces conférences sur le sujet qui nous occupe, que lorsqu'on explorait les annexes on les trouvait, lors de l'état normal, souples et indolentes, et vous avez vu qu'elles donnaient cette même sensation chez la femme dont je viens de vous rapporter l'histoire comme type de régularité.

Il n'en est pas toujours ainsi, et voici ce que vous constaterez alors. Si en saisissant le fond de l'utérus avec le pouce et le médius de la main droite, quand vous êtes à gauche de la femme, et réciproquement, vous faites glisser ces deux doigts le long des côtés de l'organe, en allant de haut en bas, vous rencontrerez souvent, au lieu des annexes souples et molles, une corde qui se dirige de la corne de l'utérus vers la partie antérieure des fosses iliaques. Cette corde est dure, tendue, plus ou moins volumineuse, et toujours douloureuse à la pression, au niveau du point tuméfié. Cette minutie apparente dans la recherche de cet état des annexes est indispensable, autrement il vous arriverait presque toujours, pour ne pas dire toujours, de croire dans un état de santé parfaite des femmes qui présenteraient cependant déjà un indice de maladie. Sachez bien, et je l'ai fait constater cent fois à ceux qui m'entouraient, que si, à cet examen détaillé des parties vous substituez le palper du ventre fait selon la méthode ordinaire par la main opposée à plat, vous pourrez comprimer l'hypogastre assez fortement, sans déterminer la moindre douleur chez une femme, qui, à l'examen plus détaillé que je vous indique, s'écriera que vous lui faites mal lorsque vous arriverez au point tuméfié.

Dans quelques cas, plus rares à ce degré, l'action de se moucher, d'éternuer, de rire, ou un mouvement brusque du tronc peuvent éveiller un peu de sensibilité au niveau du point sur lequel la pression méthodique était pénible.

Vous trouverez ce signe tantôt des deux côtés, tantôt, au contraire, il sera borné à un seul, et alors il siégera plus fréquemment à droite qu'à gauche. Vous pourrez constater encore, comme je l'ai fait, qu'il peut occuper successivement les deux côtés et que après avoir siégé au niveau de l'un d'eux pendant quelque temps, il peut disparaître en persistant de l'autre.

Tantôt ce gonflement douloureux occupe les annexes dans toute leur étendue ; tantôt il n'y a que l'un des points de ces organes

qui soit tuméfié et douloureux. Lorsqu'il en est ainsi, c'est le plus habituellement la portion la plus interne en parlant de linsertion à l'utérus qui est atteinte. Toutefois les annexes, souples et indolentes dans leur partie interne, peuvent en se rapprochant de la fosse iliaque devenir dures, tendues et douloureuses.

Quelquefois médiocre dans son développement et o ff pana peine le volume d'une plume à écrire, ce gonflement dur et douloureux peut dans d'autres cas acquérir la grosseur du pouce et lorsque alors le doigt qui l'explore passe par-dessus, la main de l'observateur éprouve une secousse appréciable à l'œil pour les assistants et très-douloureuse pour la femme.

Dans quelques cas plus rares, le gonflement offre encore une autre apparence, et l'on peut sentir deux cordes douloureuses du même côté ; l'une est située plus en avant, plus superficiellement et un peu plus bas que l'autre ; ces deux cordes correspondent, celle qui est postérieure et supérieure à la tuméfaction de la trompe, l'autre plus antérieure et placée plus en avant au gonflement du ligament rond.

C'est en effet, aux augmentations du volume de ces deux organes, lésions que nous avons étudiées dans notre dernière réunion, que doit être rapporté le symptôme dont il s'agit ici. Il existe quelquefois seul, alors qu'aucun autre phénomène morbide ne s'est encore manifesté. Le pouls est à 60, la peau n'offre aucune chaleur, on n'a constaté aucun frisson; les lochies continuent régulièrement leur cours, la montée du lait se fait convenablement, malgré la présence bien manifeste de ce gonflement, malgré la douleur que la pression éveille à ce niveau. C'est donc bien réellement le premier signe de maladie que puisse présenter la femme. Comme vous le remarquerez, Messieurs, il est important à connaître, puisqu'il pourrait facilement échapper, quand on ne sait ni où ni comment le chercher. Or, vous allez voir qu'il a un certain degré d'importance diagnostique et pronostique.

Ce gonflement et cette douleur au niveau des annexes se rencontrent fréquemment ; je les ai trouvés sur un nombre considérable de femmes. Voici du reste, à ce sujet, les chiffres exacts que j'ai relevés; j'ai cherché le signe local sur 1,802 femmes :

605 fois, il n'en existait aucune trace ; les annexes sont restées souples pendant tout le temps de la couche, comme dans l'observation que je vous lisais tout à l'heure.

745 fois, il existait un gonflement peu marqué, et on peut à

bon droit réunir ces 745 cas aux 60o exemples complètement normaux; ce qui fait, sur 1,802 faits, 1,350 observations dans lesquelles la coucbe a été ou normale ou à peu près telle, les signes locaux, très-légers, n'ayant pas été suivis d'accidents réels.

Toutefois, je vous signale ces gonflements très-légers, d'abord pour être complet et exact; en second lieu, parce que cela vous montre le premier et le plus faible signe de maladie que la femme puisse présenter. En outre, quand ce gonflement commence, vous ne pouvez prévoir s'il restera léger ; il peut brusquement prendre du développement; il peut, comme je vous le dirai bientôt, même sans augmenter considérablement, s'accompagner de symptômes graves. Aussi, dès que vous sentez un peu de gonflement des annexes, soyez réservé sur le pronostic et instituez une thérapeutique militante. Je ne dis pas que toutes les femmes qui présentent ce signe local seront par cela même nécessairement vouées à une mort certaine, ni même qu'elles seront atteintes d'une façon grave ; je sais et j'ai constaté que ces accidents peuvent disparaître spontanément et constituer le seul signe maladif. Je dis seulement que lorsqu'il paraît, nul ne sait où il s'arrêtera, et s'il restera le seul symptôme de maladie et j'ajoute que, de mai 1855, moment où l'examen attentif des femmes en couches m'a révélé son existence, jusqu'en 1861, il n'a manqué chez aucune des femmes qui ont succombé aux suites de leurs couches, et chez aucune de celles qui ont été atteintes ultérieurement de symptômes réellement graves, mais que l'on a pu conjurer. Ces cas réunis sont au nombre de 452 fois, sur lesquels 132 fois les femmes sont mortes, et 320 fois elles ont guéri, mais après avoir traversé des accidents locaux et généraux très-sérieux.

Si dans un certain nombre de cas, ce gonflement douloureux disparaît spontanément ou sous l'influence de moyens peu actifs, cela veut dire que le mal était léger, l'altération seulement ébauchée. Mais il n'en reste pas moins important de connaître ce signe, puisque chez des femmes qui le portent, on peut voir se développer sans transition des phénomènes graves qui sembleraient alors les phénomènes du début de la maladie et qui ont été signalés comme tels, toute la période première ayant passé inaperçue. Nous reprendrons nécessairement l'examen de cette filiation des phénomènes.

Pour compléter ce que vous devez savoir sur ce signe, je vous dirai encore que j'ai constaté un certain nombre de fois, alors que le travail était lent et pénible, que les annexes de l'un ou de l'autre

côté étaient déjà gonflées et douloureuses avant l'accouchement, circonstance importante pour interpréter ces faits de maladie à marche si rapide dans lesquels la mort survient très-peu de jours après la délivrance, et dans lesquels on trouve déjà cependant les lésions veineuses que je vous ai indiquées.

Ce gonflement est-il véritablement un état morbide ? Il me paraît bien difficile de le nier. D'abord, sur les 1,802 femmes chez lesquelles je l'ai recherché, il y en avait 605 qui ne l'ont pas présenté même à l'état rudimentaire. On ne peut pas dire assurément que ce ne soient pas ces femmes qui sont restées des exemples d'état normal. En outre, la douleur perçue au niveau de l'annexe tuméfiée est encore là pour répondre de la nature pathologique du gonflement. Enfin, remarquez qu'il est très-exprimé en général chez les femmes qui succombent, et que les annexes ainsi volumineuses présentent à l'autopsie des altérations anatomiques non douteuses.

De ce premier degré de maladie, que je viens de vous indiquer, et qui peut rester très-léger, élevons-nous maintenant à la forme plus grave qui vient après lui et dont il n'est alors, en quelque sorte, que le prélude, le premier indice. Que voyons-nous ?

Le deuxième ou le troisième jour, quelquefois même, mais plus rarement, le premier jour après l'accouchement, la fièvre s'allume, le pouls monte à 110, 120, 130 pulsations ; des phénomènes saburraux se manifestent, la langue est blanche, l'appétit perdu, la soif très- vive ; la douleur locale, latente jusque-là, s'éveille, devient spontanée et, plus vive à la pression, elle se développe dans une étendue plus grande, sans quitter l'hypogastre. L'utérus continue d'être volumineux ; il cesse de revenir sur lui-même et en reste à la rétraction qui résulte de sa structure musculaire, la rétraction qu'on pourrait appeler contractile ; l'absorption interstitielle des matériaux qu'il doit perdre s'arrête. En même temps surviennent de la céphalalgie, du ballonnement de l'abdomen, de la diarrhée, quelquefois des nausées, parfois même des vomissements dans les cas les plus extrêmes ; la maladie peut même arriver à un degré pins avancé, et la face peut s'altérer.

Cette collection de symptômes indique chez les malades un étal déjà sérieux ; elle correspond à des lésions anatomiques dont il est facile de reconnaître la manifestation ; il s'agit d'une inflammation développée dans un des points des annexes, soit l'ovaire, soit la trompe, soit le tissu cellulaire ambiant, toutes altérations qui peu-

vent se compliquer de l'inflammation limitée et peu étendue du péritoine. A l'inflammation des annexes correspondent plus spécialement la fièvre, la douleur bien circonscrite sans nausées ni vomissements sans ballonnement du ventre ; tandis que la propagation de l'inflammation au péritoine se traduit par le ballonnement, les nausées, les vomissements et l'altération de la face. Dans cette forme on peut observer aussi du frisson ; mais remarquez bien la physionomie et l'allure de ce symptôme dans ce cas ; il n'est pas d'une grande violence, il ne se reproduit pas avec ténacité, il ne revient pas à des intervalles plus ou moins réguliers ; c'est simplement le frisson du début d'une phlegmasie ; sa marche ne ressemble en rien à celle de ce symptôme dans une autre forme que nous retrouverons plus loin. C'est là un point de la plus haute importance pour le diagnostic et pour le pronostic ; mais sacriez bien qu'au moment où le frisson se produit pour la première fois, il est bien difficile de savoir quelle valeur doit lui être assignée, cette valeur étant surtout établie par son retour et par sa marche ultérieure.

Le groupe de symptômes aigus que nous venons d'indiquer peut s'arrêter à cette première période ; après une durée de cinq à douze jours, le pouls tombe graduellement, la peau devient plus fraîche, le ventre est moins douloureux, tout ballonnement de cette partie cesse, la diarrhée est suspendue, l'appétit reparaît et la malade entre, après un temps plus ou moins long, en convalescence. Cette terminaison, lorsque l'altération de la face, les nausées ont montré la participation du péritoine, est rarement obtenue spontanément ; elle résulte plutôt d'un traitement heureux (obs. 26 et 27). En dehors de cette complication, la guérison spontanée est possible, mais elle est généralement lente. Souvent aussi cet état suit une marche différente. La douleur locale change de forme ; elle devient plus profonde, et aussi plus spontanée ; le pouls conserve sa fréquence, mais devient plus mou ; la peau est moite, de très-légers frissons surviennent et se répètent, l'état de malaise est moins aigu, mais il persiste. Souvent alors, si vous examinez l'abdomen, vous trouvez, de l'un ou de l'autre côté, une tumeur plus ou moins volumineuse, pâteuse, douloureuse au toucher, quelquefois un peu molle, et le toucher vaginal achève de vous démontrer l'existence d'une collection liquide péri-utérine. Le phlegmon a suppuré et dans ce cas une phase nouvelle commence. Les phénomènes généraux continuent tout en diminuant d'à-

cuïté, l'appétit reste encore suspendu, le malaise persiste, et, après un certain temps, dix, quinze, vingt jours, quelquefois plus, vous trouvez tout à coup une amélioration réelle et profonde, la malade est presque guérie ; si vous cherchez la tumeur que vous constatiez dans la partie inférieure de l'abdomen, vous ne la trouvez plus ; elle a disparu. Examinez alors, enquérez-vous avec soin, et vous verrez que le pus s'est fait jour au dehors.

Les voies par lesquelles il s'échappe ainsi sont variables. Tantôt, et le plus souvent, c'est par l'intestin que l'évacuation se produit. Les changements se manifestent après une garde-robe qui contenait du pus. Il en fut ainsi dans l'observation que voici (obs. 28), de même dans une autre (obs. 29), qui est double en quelque sorte. La malade, guérie d'abord d'accidents aigus graves, fut un an après, à propos d'une fausse couche, atteinte d'un phlegmon qui se vida également par le rectum. J'ai vu la vessie servir de voie à l'évacuation du pus. Chez une autre malade, la voie d'évacuation du pus fut plus étrange. Entrée pour faire ses couches à l'hôpital, une femme de vingt et un ans sortit, après avoir été assez gravement atteinte d'accidents du genre de ceux que je viens de vous décrire. Elle était cà peine remise et résista à nos observations quand nous voulûmes la retenir. Elle n'avait cependant aucun signe local évident de suppuration. Elle rentra quinze jours plus tard. A ce moment un énorme phlegmon occupait tout l'hypogastre, limité en haut par une ligne s' étendant d'une épine iliaque à l'autre. Toute la région située au-dessous de cette ligne était le siège d'un engorgement d'une dureté excessive. La malade, atteinte d'une fièvre constante, mais sans grande violence, avec frissons irréguliers, ne souffrait pas beaucoup, mais était profondément amaigrie. Peu de jours après son entrée, une quantité notable de pus s'écoula par le vagin. L'examen pratiqué à l'aide du spéculum nous montra que ce pus sortait par un orifice à peu près du diamètre d'une plume à écrire, siégeant sur la partie latérale externe du côté droit du col de l'utérus. Une injection poussée doucement par cet orifice permit l'entrée d'un grand verre d'eau tiède. Par l'orifice du col il ne pouvait pas pénétrer d'eau et il ne sortait pas de pus. L'écoulement phlegmoneux persista plus d'un mois, pendant lequel les signes d'une tuberculisation pulmonaire rapide se développèrent, et la malade, retournée chez elle malgré nous, succomba à sa phthisie pulmonaire. Chez d'autres malades, le phlegmon qui s'est développé autour

de l'utérus n'est pas évacué au dehors par ces différentes voies, et c'est dans le péritoine qu'il s'ouvre. Vous voyez immédiatement toute la gravité d'une semblable terminaison. J'ai été témoin dernièrement, en ville, d'un fait que je vous demande la permission de vous raconter brièvement. Unejeune femme, prise après sa couche d'accidents tellement graves qu'elle me fut présentée par un accoucheur éminent comme probablement perdue et comme atteinte de fièvre puerpérale, vit cependant, après un traitement approprié, dont les applications de glace sur l'abdomen firent partie, les accidents s'amender notablement et la convalescence même s'établir. Une grande prudence lui fut recommandée par son médecin ordinaire. Mais, trompant sa vigilance et ne voulant pas obéir à ses prescriptions, elle vint en voiture, de la campagne qu'elle habitait, à Paris, alla au théâtre, revint la nuit à la campagne. Le lendemain éclatait une péritonite foudroyante, due probablement à la rupture dans l'abdomen d'un abcès développé au voisinage de l'utérus. Ce fait vous montre que ces sortes de phlegmons peuvent se limiter, se circonscrire et permettre la cessation des phénomènes violents. Ce sommeil n'est pas en général de longue durée, et la période d'élimination commence après quelque temps. Vous devez tirer de la possibilité de cette marche et de l'exemple terrible que je viens de vous citer cet enseignement, que, même alors que les phénomènes semblent notablement calmés, dès l'instant que la maladie a été assez intense pour faire admettre l'existence d'un phlegmon, dussiezvous ne pas trouver de tumeur, vous devez enfermer vos malades pendant longtemps dans les précautions les plus scrupuleuses et les plus sévères pour éviter un malheur semblable à celui que je vous racontais. En une telle occurrence, cherchez partout la tumeur phlegmoneuse, surveillez les diverses déjections et ne soyez tranquille que lorsque vous avez vu le pus se faire jour par quelque point et tarir graduellement.

Du reste, sachez-le aussi, après cette constatation, tout n'est peutêtre pas encore fini. J'ai vu plusieurs femmes chez lesquelles une collection formée après la couche et régulièrement évacuée s'est, à intervalles plus ou moins éloignés, reproduite un nombre de fois considérable, et tout récemment la nièce d'un de mes bons amis, d'un de vos maîtres les plus estimés et les plus aimables des hôpitaux, était souffrante d'un phlegmon péri-utérin, le douzième ou le treizième qu'elle ait vu suppurer depuis sa couche, qui remonte à plus de dix-huit mois.

55 i MALADIES DES FEMMES EN COUCHES.

Enfin, Messieurs, la collection purulente consécutive à ces accidents aigus peut se faire jour au dehors par la paroi abdominale. C'est ainsi que les faits se sont passés chez plusieurs des malades que j'ai pu suivre, et notamment dans l'observation suivante (obs. 30). Comme vous l'avez vu, chez cette femme, j'ai tenu une conduite très-prudente. En pareille occasion, en effet, dès que vous voyez la collection iliaque se rapprocher de la paroi de l'abdomen, n'employez pas tout d'abord le bistouri pour l'ouvrir, vous pourriez tomber sur une collection non encore adhérente à la paroi du ventre et le pus pourrait s'écouler dans le péritoine. Préférez le procédé que Récamier employait pour l'ouverture des abcès du foie. Faites des applications successives de potasse caustique, afin de vous assurer des adhérences entre la poche purulente et le péritoine de la partie antérieure de l'abdomen ; une première escharre étant obtenue, écartez à l'aide d'une sonde cannelée les tissus mortifiés, portez au fond du point où vous avez pénétré une nouvelle quantité de potasse caustique, et par des applications successives de cette sorte vous finissez par voir votre sonde cannelée, en écartant les tissus escharrifiés, pénétrer dans la poche purulente. De cette manière, en creusant en quelque sorte votre galerie, vous serez tranquilles, vous n'avancerez qu'en produisant toujours une adhérence salutaire qui conduira le pus au dehors.

Ces cas de phlegmasie locale et de collection purulente ne se terminent pas toujours aussi favorablement. Tantôt, en effet, à un moment donné, en dehors même d'une rupture analogue à celle que je vous rapportais, la péritonite éclate tout à coup et prend une telle extension, qu'elle peut causer la mort. Dans d'autres exemples, loin d'offrir des caractères aussi aigus, la phlegmasie séreuse persiste à l'état chronique, et la malade finit par succomber dans le marasme que cause cette affection, laquelle présente dans sa durée un certain nombre d'exacerbations. Des nausées, des vomissements reviennent de temps à autre, le ventre se déforme, s'empâte, et contient une petite quantité de liquide ; la face s'altère, la malade s'étiole, maigrit et finit par mourir. Il est plus rare que l'on voie se développer une véritable fièvre hectique à la suite d'une suppuration qui s'est fait jour au dehors et qui persiste longtemps ; la chose est cependant possible.

En résumé, ces accidents locaux, développés au niveau des annexes, peuvent se terminer par résolution ou par la formation de collections purulentes; et alors la guérison peut succéder à

l'ouverture de ces abcès ; dans d'autres circonstances, la maladie se termine par la mort, soit qu'il y ait éclat d'une péritonite aiguë, soit que la suppuration ou l'existence de la péritonite à l'état chronique épuisent la malade et la tuent par elles-mêmes, ou enfin que ces affections prolongées provoquent le développement d'autres altérations, celle de tubercules pulmonaires, par exemple.

Je vous ai dit, vous vous le rappelez sans doute, Messieurs, que, dans l'ensemble des phénomènes morbides présenté parles femmes en couches, on pouvait reconnaître et séparer un certain nombre de groupes pathologiques différents. Certains d'entre eux peuvent exister à l'état de pureté symptomatique, si l'on peut s'exprimer ainsi, sans complications qui voilent et obscurcissent leurs caractères, et il est bon de les étudier d'abord dans leurs manifestations simples lorsque cela est possible. Dans notre dernière conférence je vous ai fait le tableau des accidents à forme habituellement inflammatoire. Ils constituent, comme vous l'avez vu, un ensemble qui peut arriver à la guérison, soit par la résolution môme, soit par la suppuration. C'est là un premier groupe qui a ses symptômes, sa marche, que l'on peut préciser et suivre par l'observation. Quant aux lésions qui lui appartiennent, elles ont été constatées tantôt par la marche même de certains symptômes et par leur évolution, comme les abcès consécutifs, tantôt ces lésions ont été constatées dans des faits plus complexes terminés fatalement et dont elles faisaient partie.

Nous allons étudier aujourd'hui un groupe symptomatique trèsimportant, d'abord par lui-même, puisqu'il peut rester tout à fait isolé et sans aucune complication, mais qui présente, en outre, une importance considérable pour éclairer sur la valeur et, si vous voulez me permettre cette expression, sur la pathogénie véritable des exemples plus compliqués et dont l'interprétation a prêté à des théories que je ne puis accepter.

Lorsque cette seconde forme se manifeste à l'état de pureté, elle présente en quelque sorte deux périodes distinctes dont l'une, la première, a très- généralement été méconnue. Elle consiste en ce gonflement douloureux des annexes qui, perceptible du premier au troisième jour, s'accompagne parfois d'un mouvement fébrile peu marqué, lequel même peut manquer complètement.

Puis soit le lendemain, soit deux jours après, la douleur abdominale étant plus marquée, la fièvre devient plus évidente. Ce sont là les seuls signes de la première période. Ils se réduisent, comme vous voyez, à l'existence du gonflement douloureux des annexes avec ou sans mouvement fébrile.

Un ou deux jours après le début delà douleur (obs. 31), ou, dans quelques exemples, le jour même de son développement (obs. 32), il se déclare un frisson qui peut se présenter avec une forme variable ; tantôt en effet il se manifeste avec une violence inouïe et telle que le lit tout entier de la malade est agité par les secousses qu'elle éprouve ; tantôt il est moins intense, moins marqué, et pourrait passer inaperçu, si l'attention ne devait être sans cesse éveillée sur ce point.

Au moment où se manifeste ce symptôme, votre embarras sera souvent fort grand, surtout quand il présente la forme modérée que j'indiquais en dernier. Il pourrait, en effet, être lié au développement de la fièvre de lait ; mais d'abord il est suivi d'un mouvement fébrile assez intense, et comme je vous l'ai déjà dit, il est un fait bien plus important encore, c'est qu'alors très-habituellement aucun mouvement n'a lieu vers les seins, qui ne prennent aucun développement et ne donnent pas de lait.

Lorsqu'il se présente avec la violence et la durée que je vous indiquais tout à l'heure, lorsque la face est un peu cyanosée et altérée, et que le tremblement est très-prononcé et imprime par exemple des mouvements au lit dans lequel la malade est couchée, le doute n'est plus permis, il ne s'agit pas de fièvre de lait, et la femme entre dans la terrible phase que nous étudions en ce moment. Ces frissons, surtout dans leur forme plus légère, ne sont pas uniques, ils se répètent au contraire par intervalles, et peuvent être suivis de chaleur et de sueur assez indiquées pour simuler des accès intermittents ; mais il faut bien le noter tout de suite, ils n'offrent aucune périodicité saisissable dans leurs retours, aucune apyrexie n'existe entre eux, et le plus souvent l'accès fébrile qu'ils représentent est loin d'être régulier et complet dans ses manifestations. C'est une forme insidieuse qui traduit un trouble profond de l'économie, mais un trouble irrégulier dans sa marche, passez-moi cette expression qui rend bien ma pensée et la physionomie du symptôme grave qui nous occupe.

Comme vous le voyez, par un certain côté ce frisson se rapproche de celui que je vous indiquais dans le groupe précédent,

au moment où se forment ces suppurations dont nous avons étudié ]a marche dans notre dernière conférence. Ce rapprochement est très-marqué et, au premier abord, peut laisser un certain doute, bien légitime, dans l'observation des faits particuliers. Mais si légitime qu'il soit, ce doute, que j'ai vu éprouver parles hommes les plus distingués et que j'ai ressenti moi-même plus d'une fois, ne saurait être de longue durée. Vous savez en effet, et c'est là un point dont j'ai appris à bien apprécier l'importance, vous savez, dis-je, qu'alors que les petits frissons qui se lient à la suppuration se manifestent, les symptômes fébriles changent d'apparence et subissent une sorte d'apaisement. Rien de semblable n'a lieu dans la forme que je cherche à vous faire connaître en ce moment, et si le frisson pouvait légitimement laisser dans le doute au premier moment, l'ensemble pathologique qui se dessine devient malheureusement trop manifeste. En effet, dès ce moment, le pouls augmente généralement de fréquence, monte jusqu'à 120, 130, 144 et même 152 pulsations, chiffres que donnent les observations que j'ai recueillies ; il est parfois dépressible et petit, mais souvent aussi il ne présente pas des caractères bien tranchés en dehors de sa fréquence, laquelle se montre immédiatement après le frisson, pour durer sans amélioration jusqu'à la fin de la maladie. La peau est généralement chaude, acre, brûlante, surtout au niveau de l'abdomen. Quelquefois par moments, et après des accès de frisson, elle offre une apparence de moiteur, sans refroidissement. On voit aussi se manifester tantôt sur le dos de l'avant -bras, tantôt sur les mains ou même sur toute autre région du corps, de larges plaques congestives foncées, qui, malgré l'intensité et la continuité de leur teinte, disparaissent sous la pression du doigt pour se reproduire presque tout de suite. On a comparé ces rougeurs à celles de la scarlatine et on les a désignées même par l'épithète scarlatineuses ou scarlatiniformes. C'est là une interprétation peu régulière et qui s'arrête à la première apparence. Il y a en pathologie bien des exemples de semblables rougeurs, et vous les trouvez toutes les fois que l'état typhoïde se manifeste ; dans la dothiénentérie par exemple, c'est un épiphénomène fréquent, comme aussi dans les pneumonies à forme typhoïde, et chez les individus traités' chirurgicalement quand des phénomènes d'infection purulente se développent.

La soif est vive, et quand aucune complication ne se fait jour, il n'y a ni nausées ni vomissements. L'appétit n'existe plus, la

langue blanchâtre, collante, est, ainsi que les dents, les gencives, les lèvres, revêtue d'un enduit blanchâtre pulpeux, véritables mucosités épaissies qui ne présentent pas encore l'apparence fuligineuse, ou ne la revêtent que beaucoup plus tard.

En même temps, et aussi dès l'existence du frisson, la malade subit un affaissement singulièrement rapide, une dépression brusque et qui se trouve tout à coup poussée très -loin. Les forces sont épuisées ; la malade reste le plus souvent étendue sur le dos, les yeux fixes ou demi-fermés, indifférente à tout ce qui se passe autour d'elle, sans mouvements autres que ceux des bras, qu'elle met souvent au-dessus de sa tête en gémissant d'une façon incessante, ou seulement en poussant de temps en temps des soupirs profonds et bruyants. Cette position des bras sur la tête et la plainte qui accompagne ce mouvement ne retracent en rien ce que l'on observe dans ]es affections cérébrales, lorsque la céphalalgie provoque le même geste. C'est une sorte de mouvement passif; il m'a paru correspondre au besoin qu'éprouve la malade de soutenir et de placer ses bras, qui, lorsqu'ils quittent cette position, tombent souvent pendants hors du lit par suite de la dépression des forces. La céphalalgie, du reste, est un symptôme des plus rares, et quand elle existe, elle est peu intense, assez obtuse.

La face est profondément altérée, elle est décomposée, comme l'on dit vulgairement. Pâle, jaunâtre même, elle n'offre pas par conséquent une rougeur en rapport avec la chaleur de la peau et l'accélération du pouls, et c'est seulement par moments, d'une façon inégale et tout à fait imprévue, qu'elle est colorée par les bouffées d'une rougeur subite et momentanée, phénomène du même ordre que ces rougeurs des membres que je vous indiquais tout à l'heure, et qui tantôt est limité aux pommettes, tantôt au contraire occupe d'autres régions de la face, mais dure généralement peu de temps.

Ne confondez pas, Messieurs, cet état de la face, observé alors, avec le faciès grippé de la péritonite. C'est beaucoup plutôt l'apparence d'hébétude observée dans la fièvre typhoïde, et, comme dans cette dernière, les yeux peuvent être profondément excavés. Mais alors, comme dans la fièvre typhoïde, c'est qu'un symptôme particulier, observé dans les deux cas, présente une intensité particulière, je veux parler de la diarrhée. C'est là une circonstance redoutable et qui manque très-rarement (il fois seulement sur 69).

Elle n'a pas toujours une très-grande violence, mais elle se répète assez fréquemment, et les selles sont parfois involontaires. Il semble, quand ce symptôme commence, que la femme ait conscience de sa gravité, tant elle s'efforce d'expliquer la venue de cette diarrhée. C'est généralement à la présence de gaz intestinaux qu'elle la rapporte, et ce qui la conduit à cette interprétation, c'est que, même en dehors de toute complication péritonéale, il peut se dévolopper un ballonnement très-marqué du ventre, symptôme qui correspond à l'inertie du système nerveux intestinal, lequel, profondément déprimé, permet une semblable distension. Il n'y a dans ces cas aucune douleur abdominale, môme à la pression; mais je me hâte de vous dire qu'il n'y a aucun fond à faire, aucun pronostic favorable à porter sur cette absence de douleur, parce que ce signe manque, comme je vous le dirai, même alors qu'existe une complication péritonéale qui devrait le déterminer.

On observe aussi du côté des voies respiratoires des phénomènes qu'il est important de constater. La respiration est courte, bien que très-ordinairement la malade n'éprouve aucune gène. Quelquefois, au contraire, la respiration est cruellement anxieuse, même alors que n'existe aucune complication du côté des cavités pleurales. Le nombre des inspirations a rarement été, dans les faits que j'ai recueillis, au-dessous de 28 par minute ; souvent il s'élevait à 32, et plusieurs fois j'ai même noté 44, 48, 52 et même 64 inspirations par minute. C'est cette dyspnée, souvent inappréciable pour la malade, qui rend chez elle la parole entrecoupée et comme anhélante. Chez d'autres femmes, l'articulation des sons est gênée par la sécheresse de la bouche, et enfin ailleurs la parole est incertaine, tremblotante , les réponses sont lentes, faites souvent d'un air étonné, et témoignent aussi fréquemment d'un certain degré de délire.

Vous trouverez habituellement les femmes qui sont dans cette situation entièrement indifférentes à ce qui se passe autour d'elles et elles ne témoigneront aucune inquiétude sur leur santé et sur la gravité de leur maladie. Mais prenez bien garde que cette indifférence n'est pas un fait constant. J'ai vu, il y a quelque temps, l'inquiétude témoignée par une malade sur la gravité de son état et les pleurs qu'elle versait à ce sujet, faire porter sur sa situation un pronostic favorable auquel je ne pus me ranger. L'événement ne me donna malheureusement que trop raison. La pauvre enfant succomba au milieu du délire.

Dans cette forme morbide, ce dernier symptôme est très-habituellement à forme calme lorsqu'il existe. Je n'ai vu qu'une seule fois, je ne dirai pas de la violence, mais un besoin de mouvement tel, que des moyens de contention ont été nécessaires. Chez toutes les femmes que j'ai observées, j'ai rencontré la forme du subdélirium propre à l'état typhoïde ou à l'adynamie, et non la forme violente de l'ataxie. La pauvre jeune femme dont je vous parlais tout à l'heure est morte avec un délire gai et au milieu de chants qui lui étaient habituels et qui contrastaient bien cruellement avec la gravité extrême de sa situation. J'ai aussi constaté chez plusieurs femmes, surtout pendant la nuit, une agitation caractérisée par des mouvements de la totalité du corps, faits seulement pour changer de place, mais si mal calculés, que plusieurs sont tombées de leur lit. Je n'ai que très-rarement observé cette forme de délire tranquille pendant lequel les malades se lèvent, marchent en silence, tout en titubant, sans but bien déterminé, et se laissent recoucher sans résistance, tout en marmottant des paroles incohérentes.

Bientôt l'affaissement va croissant, la face, et parfois même les extrémités, se couvrent de sueur froide, les dents et les lèvres sont fuligineuses ; le coma survient après que se sont manifestés le subdélirium ou même du délire s'il n'existait pas encore, et la malade succombe sans agonie. Ailleurs, la mort a lieu sans cause appréciable, sans aggravation réelle des symptômes, et d'une façon toute subite, tout inaperçue. Aucun motif ne peut faire comprendre pourquoi la malade est morte à ce moment plutôt qu'à tout autre, et pourquoi la mort n'a pas été ou plus rapide ou plus différée.

Lorsque cet état se prononce, la sécrétion lactée, comme je vous l'ai dit, se supprime d'ordinaire. Dans quelques cas, il reste un vestige de cette fonction, et les seins sont encore un peu tuméfiés à leur base. Le plus habituellement ils sont entièrement flétris.

Quant aux lochies, on a beaucoup dit qu'elles se supprimaient chez les femmes qui devenaient malades. Il s'en faut qu'il en soit toujours ainsi. Leur abondance diminue sans aucun doute, comme vous voyez diminuer la suppuration chez les blessés lorsqu'ils deviennent malades, mais il n'y a pas interruption complète. En même temps qu'elles diminuent d'abondance, les lochies changent d'aspect, sont moins bien liées pour ainsi dire; mais en dehors des complications que je vous indiquerai plus tard et qui peu-

vent survenir, elles restent sans odeur fétide dans cette variété. Une chose, Messieurs, doit vous frapper dans cette description : c'est la disproportion considérable qui existe entre le peu d'importance apparente des phénomènes et leur gravité véritable. Cette différence entre l'état apparent et l'état réel est de la dernière importance à connaître ; il est la cause d'illusions fréquentes, et vous verrez souvent des praticiens distingués, peu habitués à ces sortes d'affections, se laisser prendre à ce peu de violence des manifestations morbides, et espérer encore la guérison d'une femme qui cependant est fatalement perdue, et qui s'éteint quelquefois brusquement sans agonie, au moment même où le médecin n'a pas perdu toute confiance. Mais revenons à la description de la maladie.

J'ai insisté, au début, sur la douleur locale des annexes et je vous ai dit que cette douleur disparaît bientôt, et qu'à la douleur succède une insensibilité complète. Les femmes se laissent déprimer le ventre sans pousser un cri ni laisser échapper une plainte. Cette insensibilité trompe encore quelques personnes qui la regardent comme un symptôme d'amélioration : c'est, au contraire, un indice fort grave. Cette insensibilité, en effet, indique, non pas l'amendement des lésions abdominales, mais une dépression telle de l'économie, que le système nerveux n'a plus la vitalité nécessaire pour répondre aux excitations par la perception de la douleur.

Messieurs, la forme dont je viens de vous tracer le tableau n'est pas, plus que la précédente, une fantaisie nosologique, une sorte de description schématique faite par la réunion systématique et un peu arbitraire de symptômes pris et distraits d'un ensemble plus complexe. Non, cette collection de symptômes peut exister seule, sans aucune autre complication; les observations 19, 31, 33 en sont des exemples. Notez que je ne considère pas à titre de complications véritables certains accidents dont il est bon de vous entretenir, et qui sont la conséquence inhérente mais non pas nécessaire de cette variété; je veux dire les collections métastatiques des poumons (obs. 35, 24), du foie, des membres (obs. 31), ou môme dos reins (obs. 34). Avec ou sans ces conséquences fâcheuses qui ajoutent encore à la gravité déjà si grande, j'ai observé 14 fois la forme que je vous ai décrite aujourd'hui.

A quelles lésions parmi celles que nous avons étudiées correspondent ces symptômes? Aux seules lésions veineuses, comme je

vous l'ai déjà dit. Les sinus utérins, les plexus pampiniformes, les veines ovariques ou les veines des membres sont plus ou moins remplies de pus. Tout le cortège des symptômes typhoïdes que je vous ai décrits se rattache donc à l'infection purulente. Sur ce point, il n'y a aucune contestation. Tout le inonde reconnaît là l'existence d'une phlébite utérine avec infection purulente consécutive.

Un point important encore à noter dans l'histoire de cette forme, c'est sa durée habituellement assez longue. Lorsqu'elle a lieu sans complication, la maladie, avec cette apparence, peut durer neuf, dix, quinze, seize, dix-neuf, vingt-cinq, trente-deux jours (observations 32, 9, 1, 31, 35, 36). Chez une malade même, la mort n'a eu lieu que quatre mois après le début de la maladie (obs. 33). Je reviendrai plus loin sur cette observation, dans laquelle bien évidemment la marche n'a pas été continue, la maladie ayant offert un temps d'arrêt momentané.

Je vous ai signalé déjà les abcès métastatiques du poumon ou du foie et des reins, non pas comme une complication véritable, mais comme une conséquence de cette forme. Mais il est des accidents que j'ai vus survenir et qui doivent être considérés comme de véritables complications. Les uns sont cependant seulement l'extension de l'altération à des veines voisines. Vous trouverez en effet, comme je vous l'ai dit, la maladie étendue aux veines du plexus pampimforme, aux différentes branches de l'hypogastrique ou de l'iliaque, enfin aux veines fémorales ou saphènes (obs. 1 et o). Je vous ai décrit toutes ces lésions à propos des altérations anatomiques. C'est cette altération des veines des membres, qui, lorsqu'elle reste à l'état de phlébite obturatrice et adhésive, constitue la maladie désignée sous le nom de phlegmasia alba dolens. L'œdème, parfois considérable, observé alors, persiste souvent pendant des années. Je connais, par exemple, une jeune femme qui a été atteinte, il y a sept ans, au moment de sa couche, de phénomènes fébriles et de douleur locale du côté droit ; grande fut mon anxiété. Les symptômes alarmants se dissipèrent fort heureusement, mais la jambe droite devint œdémateuse. Une corde dure et un peu douloureuse était perceptible au pli de l'aine, en un mot, une phlébite de la fémorale avec oblitération se développa. Eh bien, aujourd'hui encore, dès qu'elle fait une course un peu longue ou qu'elle fatigue un peu, l'œdème du bas de la jambe reparaît assez pour la gêner beaucoup. Vous comprenez

sans peine, Messieurs, comment se produit ce phénomène rétrospectif en quelque sorte. Le mouvement musculaire, en activant la circulation dans le membre, la station prolongée en y faisant affluer le sang, imposent au système veineux du membre inférieur un travail auquel l'oblitération d'une veine importante met un certain obstacle. Les veines collatérales, qui se sont modifiées peu à peu pour suppléer à la veine oblitérée, se sont bien dilatées au point de suffire au retour des quantités de sang habituelles, mais tout surcroît de circulation est trop fort pour elles ; la stase s'ensuit et l'œdème reparaît.

D'autres accidents sont de véritables complications de la possibilité desquelles il faut bien être prévenu ; je veux parler de ces érysipèles terminés par gangrène dont la malade de l'observation 31 m'a offert un spécimen. Ces érysipèles ont une semblable terminaison, tant à cause de l'état général qu'à cause de l'oblitération des veines au niveau des points envahis par l'érysipèle. Vous savez, Messieurs, que nous avons déjà étudié ensemble cette variété de terminaison de l'érysipèle quand nous avons examiné quelques points de l'histoire de cette affection (p. 29 et 30).

Enfin, laissez-moi vous rappeler encore, à propos de cette forme, cette curieuse observation (obs. 9), dans laquelle le pus, versé par la veine ovarique droite, était libre dans la veine cave inférieure, au milieu du sang avec lequel il n'était pas mélangé.

Telle est cette seconde forme avec ses caractères, avec les conséquences qu'elle entraîne et avec les complications qui lui sont propres. Elle est bien plus redoutable que la première, et cela ne doit vous étonner nullement, puisqu'elle n'est autre que la phlébite suppurée avec infection purulente. D'autres faits de pathologie vous éclairent à ce sujet, et il n'y a aucune difficulté sur ce point. Nous allons voir, dans notre prochaine conférence, ce qu'est la troisième forme que l'on doit admettre dans les maladies des femmes en couches.

Nous avons étudié dans nos deux dernières conférences, Messieurs, deux des formes que peuvent présenter les accidents morbides qui surviennent chez les femmes en couches. Ni l'un ni l'autre de ces deux groupes n'a été nié par personne, pas même

par les personnes qui admettent , chez les nouvelles accouchées, l'existence d'une espèce morbide particulière sous le nom de fièvre puerpérale.

Le premier ensemble que je vous ai décrit a été désigné sous le nom d'accidents puerpéraux; l'autre, que j'examinais avec vous dans notre dernière réunion, a été rapporté par tout le monde à la phlébite. Là n'est pas la difficulté, abstraction faite, bien entendu, de la question du diagnostic clinique, dont nous apprécierons bientôt les incertitudes.

Examinons maintenant la troisième forme que l'on peut rencontrer ; en voici les principaux traits symptomatiques. Permettez-moi de vous en donner le tableau, bien qu'il m'expose à répéter une part de ce que je vous ai déjà dit à propos des deux variétés de formes que nous avons déjà étudiées. Peu de temps après l'accouchement , quelquefois même immédiatement , la femme présente un gonflement douloureux des annexes de l'un ou de l'autre côté, ou même de tous les deux. Le pouls s'élève, arrive à 100 ou 120 pulsations, la céphalalgie se manifeste, la langue est saburrale, il y a des nausées et même des vomissements, le lait se tarit, les lochies continuent, mais moins abondantes ; la peau est chaude, le ventre ballonné est extrêmement douloureux, la face s'altère, les yeux s'excavent, il 'existe de la diarrhée, et, au milieu de cet état qui retrace l'ensemble de la première forme, celle qui constitue les accidents puerpéraux compliqués de péritonite, on voit survenir un frisson plus ou moins violent.

La face alors change notablement d'aspect et devient jaunâtre, tout en conservant, pour une part, les traits qu'elle avait, dans beaucoup de cas, avant le développement du frisson ; la fréquence du pouls augmente considérablement, et arrive à ces chiffres énormes de 140, 160 pulsations, que je vous indiquais dans la dernière conférence ; il perd en résistance ce qu'il prend en fréquence, cl se déprime notablement. La chaleur de la peau est moins ardente et fort inégale. La respiration devient profonde, anxieuse, courte, et çà et là ont lieu de longues inspirations sous forme de soupirs profonds. Ce trouble a lieu même alors que le ventre n'est pas ballonné. A ce moment aussi la prostration est extrême ; l'insensibilité à la douleur abdominale, que je vous faisais remarquer dans la seconde forme, se manifeste, les troubles cérébraux de l'état typhoïde se manifestent et prennent les diverses apparences

MALADIES DES FEMMES EN COUCHES. Mo

que je vous indiquais également. Les vomissements, s'ils existaient, cessent d'avoir lieu avec vivacité, et ne se produisent plus que par de véritables régurgitations; enfin, la malade succombe d'une façon toujours inopinée, sans grande angoisse, et beaucoup plus tôt que dans la seconde forme que nous avons étudiée.

Quelques variantes peuvent être indiquées dans ce tableau. Ainsi, la maladie peut débuter sans symptômes locaux inflammatoires bien accusés, et qui soient autre que le gonflement douloureux des annexes révélé par la palpation méthodique que je vous ai enseignée. Cette douleur locale constatée, c'est peu après que le frisson survient, et c'est pendant que Fëtat typhoïde est très-prononcé qu'on voit le ventre se ballonner, les régurgitations ou les vomissements se produire, la douleur abdominale obtuse, mais réelle, se manifester, et la mort survenir toujours plus promptement que dans la seconde forme, par les symptômes de laquelle tout l'ensemble pathologique avait débuté.

Dans cette troisième forme vous voyez qu'aux symptômes des deux premières sont venus s'ajouter ceux d'une complication sur laquelle je dois insister ; vous voyez que je veux parler de la péritonite. Vous savez que j'ai déjà appelé votre attention sur cette affection, en traitant des altérations anatomiques qui lui sont propres, et j'ai cherché surtout à vous démontrer d'après les faits, que c'est Là une maladie tout à fait subordonnée et que, commençant localement au niveau des annexes utérines, elle gagne du terrain par une généralisation variable dans sa marche et dans la rapidité de son extension. Les symptômes répondent bien aux lésions, et nous voyons la péritonite se montrer sous trois formes variables. Tantôt l'inflammation consécutive du péritoine reste localisée au voisinage des annexes ; la douleur est surtout marquée vers l'hypogastre, mais les phénomènes sympathiques ne s'en développent pas moins, et c'est alors que vous verrez, au milieu des signes divers dont je vous ai tracé le tableau, survenir des vomissements qui, lorsque la femme est tombée plus profondément dans l'état typhoïde, ne sont plus que ces régurgitations de liquide bilieux que tous les auteurs ont signalées. C'est alors surtout que la face, tout en conservant sa coloration jaunâtre, s'altère encore plus profondément, et se grippe, comme elle le fait toutes les fois que le péritoine est notablement intéressé.

Quelquefois, au milieu de cette situation déjà si critique, vous verrez les vomissements reprendre plus d'intensité, le ventre se

ballonner plus complètement, la douleur se réveiller et s'étendre à tout l'abdomen, en même temps que la température de la peau s'élève sensiblement ; le pouls même devient parfois plus vif et plus accéléré, c'est alors même qu'il atteint ces chiffres si élevés que je vous ai indiqués, 140, 160 pulsations. Il est évident que dans ce cas une complication grave s'est déclarée et qu'elle est d'ordre inflammatoire ; mais comme l'économie, sidérée par l'état général dans lequel elle est plongée, ne permet plus une réaction violente, les phénomènes phlegmasiques sont atténués et comme voilés. Dans ce cas, en effet, les constatations cadavériques le disent, l'inflammation péritonéale s'est étendue au reste de la séreuse, et c'est alors qu'on trouve les lésions propres à cette affection jusque sur la face inférieure du diaphragme.

Enfin, et cela est moins habituel, c'est presque dès le début de la maladie que la péritonite occupe la presque totalité de l'abdomen, et qu'elle ajoute ses symptômes à ceux de l'un ou de l'autre des deux groupes que je vous indiquais ; et c'est alors aussi qu;elle est le mieux caractérisée, que la douleur est plus intense, les vomissements [dus répétés et plus francs, la face plus caractéristique dans son altération. Rien de plus simple au reste, puisque, au moment où la complication séreuse éclate, l'économie n'est pas encore altérée d'une façon générale et qu'elle est encore tout entière pour ainsi dire à la péritonite, laquelle débute alors avant le plein établissement de cet état typhoïde encore peu marqué, ou qui même n'est pas du tout développé. Notez bien, à part vous, Messieurs, cette complication péritonéale, vous allez voir qu'elle n'est pas un fait qui doive passer indifféremment, qu'elle a, au contraire, une grande valeur pour l'interprétation des phénomènes observés. Mais n'oubliez pas que, ainsi que je vous l'ai déjà dit, il n'existe pas de caractères anatomiques qui soient particuliers à cette variété de péritonite , et que l'on ne saurait accepter, comme spéciaux, ceux qui ont été indiqués par quelques auteurs.

Du reste, cette complication n'est pas la seule. En effet, chez certaines femmes, alors qu'existent des phénomènes fébriles sérieux et que la maladie est déjà grave, les symptômes adynamiques augmentent brusquement, les lèvres, les gencives et la langue deviennent fuligineuses, la face s'altère plus profondément et pâlit, les forces tombent rapidement, la diarrhée s'établit en permanence, puis la mort termine très-rapidement la scène. Les lochies étaient fétides et contenaient des paquets pseudo-membra-

neux, des lambeaux escharifiés. Ces symptômes surajoutés correspondent à la gangrène un peu profonde de plusieurs points de l'utérus et du vagin.

Cette gangrène peut naître, parce que la plaie utérine peut se gangrener, comme toutes les plaies, sous l'influence d'un état épidémique, ou sous l'influence du mauvais état général de l'accouchée. Mais le plus souvent c'est, en quelque sorte, une gangrène traumatique, une gangrène de cause mécanique ; elle est due à une compression, que cette compression ait été faite par le fœtus pendant un travail prolongé, ou qu'elle ait été produite par des manœuvres chirurgicales, version, application du forceps, etc.

Cette gangrène, je vous l'ai dit, peut exister seule, indépendamment de toute autre altération; alors les malades, rendent dans les lochies des lambeaux détachés des parties génitales, du vagin, des grandes ou des petites lèvres. Dans ce cas, comme la gangrène est seule (et elle existe seule, surtout quand elle tient à une compression), les phénomènes adynamiques que nous avons décrits plus haut se montrent bien, mais ils existent à un moindre degré ; il n'y a pas, dans ces cas, d'infection générale, il n'y a qu'une maladie toute locale, aussi la guérison est possible, assez fréquente môme. Tel fut l'exemple de cette jeune femme dont je vous ai déjà parlé à propos de cette lésion. Mais cette altération ne reste pas toujours seule, et alors, quant h cette gangrène locale vient s'ajouter l'élément péritonéal, je n'ai pas besoin de vous dire que le danger devient imminent, c'est une grave complication ajoutée à une altération grave : rien de plus simple qu'une terminaison funeste en semblable occurrence. Quant au mécanisme de la guérison dans ces gangrènes traumatiques, il ne diffère en rien de ce que l'on observe dans tous les cas de ce genre. Vous vous rappelez ce fait que je vous ai cité (obs. 20), dans lequel nous avons trouvé une ligne d'inflammation éliminatrice chez une femme qui, atteinte d'autres lésions graves, avait été affectée d'une semblable gangrène. Chez elle, la séparation était commencée ; un premier pas vers la guérison était fait, et elle se serait certainement complétée, si la vie de la malade s'était prolongée. N'est-ce pas à des cas de ce genre qu'il faut rapporter ces utérus si étrangement déformés au niveau du col, que l'on rencontre chez des femmes dont l'accouchement a été laborieux ?

Cette gangrène, au lieu de se limiter, de rester toute locale, peut, dans certaines circonstances, se compliquer de pourriture

d'hôpital; l'élément pseudo-membraneux vient se greffer sur le traumatisme ; dans ce cas, l'écoulement vaginal se compose, pour une grande part, d'une sanie d'une odeur particulière (obs. 11 à 17).

Cette pourriture que je vous ai déjà décrite et que nous venons de voir naître à propos de la gangrène traumatique peut exister seule et indépendamment de toute autre complication; on voit sur la vulve, dans le vagin, dans l'utérus, ces plaques mamelonnées grises verdàtres, dont nous avons parlé à propos de l'anatomie pathologique.

Y a-t-il des symptômes particuliers qui correspondent à cette altération? Il est assez difficile de les isoler de ceux que l'on observe dans les cas d'infection purulente. On peut dire que sans pouvoir préciser quels signes la caractériseraient en dehors de l'écoulement sanieux et des plaques diphthéritiques qui peuvent siéger à la vulve, il est probable que cette altération aggrave les symptômes ataxo-adynamiques, sans toutefois les différencier de ceux de même forme qui naissent sous toute autre influence. Toutefois, la pourriture d'hôpital est plus grave que la gangrène, et même que la péritonite. C'est une affection à marche très-rapide ; ce qui se passe pour les plaies externes qui en sont atteintes nous le dit nettement. Quand donc vous verrez des symptômes ataxoadynamiques survenir tardivement et marcher promptement, en même temps qu'il s'écoule par le vagin un liquide sanieux et fétide, il est probable qu'il s'agit d'une pourriture d'hôpital; j'ai dit à dessein tardivement ; en effet, la gangrène par contusion, qui pourrait se présenter avec la même allure symptomatique, se manifeste peu de temps après l'accouchement. Le diagnostic entre la pourriture d'hôpital et la gangrène traumatique est donc un diagnostic de présomption. Cette pourriture diphthéritique peut, au reste, s'étendre assez loin, et, comme je vous l'ai dit dans une conférence précédente, elle peut modifier et convertir en sanie noirâtre le liquide contenu dans les sinus utérins, dans les veines du plexus pampiniforme (obs. 17) ; enfin, je vous ai aussi rapporté une observation (obs. 14) dans laquelle le liquide péritonéal luimême avait l'odeur fétide et la coloration noirâtre de la sanie que l'on rencontre en pareil cas.

Le troisième groupe symptomatique complexe dont je viens de vous retracer les traits principaux est celui qui a été présenté comme une maladie spéciale, sous le nom de fièvre puerpérale. C'est exactement le même ensemble pathologique que celui qui a

été décrit sous ce nom, car il n'est guère permis de dire, comme on l'avait fait à un certain moment, que les observateurs qui, comme moi, ont étudié la maladie ailleurs que dans les maternités spéciales, n'ont pas observé la maladie décrite sous le nom de fièvre puerpérale. Nous l'avons vue sous forme épidémique, comme les auteurs dont je parle ; nous l'avons vue aussi terrible qu'ils le disent et qu'il soit possible de l'imaginer, et c'est si bien la môme affection, que voici comment l'un d'eux résume les traits de ce qu'il appelle la fièvre puerpérale ; vous allez voir si la similitude n'est pas complète.

« Cependant à des époques indéterminées, qu'il est impossible de prévoir sûrement, mais que de certaines circonstances peuvent faire justement appréhender, on voit tout à coup se manifester une série de symptômes qui ont, avec ceux que je viens d'exposer (les accidents puerpéraux que je vous ai présentés comme formant le premier groupe de ces maladies), une certaine analogie. Elle comprend, en effet, le frisson initial, la réaction fébrile, la céphalalgie, l'altération des traits et de la respiration, la douleur abdominale, la suspension ou la suppression de la sécrétion laiteuse ; mais il y a entre ces deux états morbides des différences capitales. Le frisson initial est souvent plus intense, plus prolongé, et surtout plus rapproché de l'accouchement ; la coloration rouge de la figure, qui est un des caractères de l'état précédent, est remplacer par une pâleur et une altération profondes ; la respiration, seulement accélérée, par une respiration rapide et une oppression manifeste ; le calme relatif par une agitation incessante, qui n'est que l'expression d'un malaise extrême ; la douleur locale et tolérable de l'abdomen par une souffrance vive et beaucoup plus étendue ; l'état presque naturel des parois abdominales par un ballonnement remarquable ; la constipation habituelle par la diarrhée; enfin, la curabilité à peu près constante, par une incurabilité à peu près certaine. » (P. Dubois, Discussion de V Académie de médecine, séance du 30 mars 1858.)

N'est-ce pas le même tableau que celui que je viens de vous présenter, moins toutefois la douleur intolérable du ventre qui est rare dans ce cas , comme le reconnaissent ailleurs ces auteurs eux-mêmes? L'ensemble symptomatique que je vous ai décrit, comme troisième forme de la maladie des femmes en couches, est donc bien le même que celui que l'on a désigné sous le nom dé fièvre puerpérale.

Et c'est si bien le môme état morbide que les lésions que j'ai rencontrées dans ces cas sont identiquement les mêmes que celles qui ont été signalées pour la fièvre puerpérale. Elles sont multiples et présentent la réunion de toutes les altérations que nous avons étudiées ensemble et que je vous ai montrées sur une femme de ce service, à la fin de la quatrième conférence sur ce sujet : lésions des ovaires, des trompes, du péritoine, des veines et des vaisseaux lymphatiques se rencontrent réunies.

Faut-il admettre, avec les auteurs auxquels je fais ici allusion, que cet ensemble pathologique que je viens de vous décrire, et qui est bien le même que celui qu'ils ont décrit eux-mêmes, soit une affection particulière, qui doive recevoir, dans les cadres nosologiques, une place distincte de toutes les formes morbides déjà connues et recevoir le nom de fièvre puerpérale, c'est-à-dire de maladie générale particulière aux nouvelles accouchées, sans siège organique particulier et spécial? Je ne le crois pas.

Permettez-moi d'examiner avec vous les raisons sur lesquelles on s'est fondé pour admettre cette espèce morbide.

On a dit tout d'abord que ce qui prouvait l'essentialité de cette maladie, c'est qu'elle pouvait se développer et tuer les malades sans laisser après elle aucune lésion anatomique appréciable.

Certes, Messieurs, si la chose était démontrée, ce serait là un argument d'une grande valeur. Mais la démonstration me paraît bien médiocrement assise.

Tout d'abord, notre maître vénéré, M. le professeur Velpeau, a déjà repoussé ces exemples et a établi que, pour lui, ils n'étaient que la preuve d'examens anatomiques incomplets, et que leur nombre si restreint était l'indice non douteux de l'erreur qu'ils représentaient. En outre, dans les faits que j'ai observés, tous ceux qui se sont terminés par la mort m'ont tous présenté une altération suppurative des sinus ou des veines. Je vous ai déjà signalé, Messieurs, le soin qu'il faut dans ces recherches anatomo-pathologiques pour ne pas laisser échapper la lésion des veines. Je n'insisterai pas plus longtemps sur ce point ; mais, comme je vous l'ai dit, un de mes élèves, maintenant mon collègue, a trouvé du premier coup du pus dans un utérus déclaré intact par une des personnes mêmes qui ont fourni quelques-uns de ces faits sans lésions. Tout cela est déjà assez sérieux et conduit à douter notablement de la valeur de ces exemples. Mais faisons mieux, Messieurs: examinons-les ensemble. Ils sont peu nombreux, l'exa-

MALADIES DES FEMMES EN COUCHES. mi

men sera bientôt terminé, et nous pourrons alors nous prononcer plus sûrement, puisque nous aurons vu et pesé ensemble les éléments de la discussion.

Une première remarque que je vous prie de faire tout d'abord, c'est que ces exemples, qui ont été cités à l'appui de la thèse que je discute ici, ont été présentés avec une certaine confusion. Pour plus d'ordre on doit les ranger en deux catégorie distinctes : ceux dans lesquels on a avancé qu'il n'y avait aucune espèce de lésion et ceux dans lesquels on a admis l'existence de la fièvre puerpérale avec des lésions qu'on lui a attribuées, mais parmi lesquelles ne figurent pas les lésions des veines ou des lymphatiques. Les faits de ces deux catégories, qui ont été dans la discussion académique pris indifféremment comme preuves de l'existence d'une entité morbide qu'il s'agissait d'établir, sont loin d'avoir la même valeur et d'être également aptes à figurer dans cette question au même titre. Vous allez le voir.

Lorsqu'on recherche bien, on trouve surtout cités, pour la première classe de faits, ceux que MM. Témoin et Tarnier ont donnés dans leurs thèses, et ils sont au nombre de cinq. Je ne les trouve pas convaincants, à cause des lacunes qu'ils présentent. Ainsi, M. Témoin, dans son observation vi, celle qui est de beaucoup la plus importante, n'a rien dit de l'état du col Utérin. Il n'a trouvé de pus dans aucun sinus, dans aucune veine, et je veux bien admettre que ses recherches aient été suffisantes, mais comme le volume de l'utérus était considérable comme le tissu était mou et facile à déchirer, j'aurais désiré qu'il eût recherché s'il n'existait pas de pus dans le tissu quasi-érectile du col utérin. Il y avait intérêt h faire cette recherche, car c'est là souvent qu'on trouve le pus. Dans son observation ix, il dit bien, les veines ne semblent pas contenir de pus, mais l'affirmation positive fait défaut. Vous me trouvez peut-être difficile, Messieurs, dans mes appréciations ; mais c'est qu'il faut une grande précision en effet pour établir la réalité de faits entièrement exceptionnels, et que, pour moi surtout, qui, en sept années de recherches, ai constamment trouvé des lésions graves, il faut une clarté parfaite pour ébranler les convictions que m'a données une étude patiente et rigoureuse.

Les observations citées par M. Tarnier sont empruntées par lui à deux de ses collègues, et il les met sous le couvert des chefs des deux services dans lesquels elles ont été relevées. Ces chefs

de service sont de mes amis, et même des plus chers, mais je ne veux en rien me préoccuper de cette amitié ; elle n'a rien à faire dans l'interprétation de ces observations.

La troisième, par laquelle je commencerai, est loin d'être sans lésions. On n'a pas trouvé de pus dans les vaisseaux ou dans les sinus, et je ne sais si on a assez cherché, mais je lis en propres termes ces mots : la face interne de l'utérus est d'un gris noirâtre et fétide. Les lochies étaient fétides pendant la vie. C'est là une lésion, je vous l'ai décrite, et j'y revenais tout à l'heure à propos des complications ; c'est de la gangrène, et cette altération a bien sa valeur. En supposant donc que les vaisseaux fussent indemnes, il y avait là une altération grave et qui peut déterminer une infection putride quand elle occupe l'utérus, tout comme lorsqu'elle occupe un autre organe.

Les deux observations qui, dans la thèse de M. Tarnier, précèdent celle que je viens d'examiner avec vous, ne sont pas plus concluantes. Dans la première qui, selon l'auteur, ne présente rien qui puisse satisfaire l'organicisme, je trouve cependant, sans vouloir être trop organicien, que l'intérieur de l'utérus offrait un enduit grisâtre épais chez une femme qui avait des lochies fétides-, comme le note à deux reprises l'observateur, et qui avait un point gangrené sur une déchirure delà vulve. Le même enduit grisâtre épais se rencontre, dans l'autre observation, à la face interne de l'utérus, mais il est impossible de savoir ce qu'ont été les lochies, puisque, préoccupé d'une éruption mercurielle et de cette pensée que la femme était prise d'un état général, l'auteur a donné peu de détails sur les phénomènes consécutifs de la couche. Je sais bien que cet enduit grisâtre préoccupe peu l'auteur de ces observations, car il ajoute qu'il s'observe ordinairement à cette époque de l'état puerpéral. Mais j'avoue que je ne trouve pas la chose si naturelle; je n'ai jamais vu, pour ma part, qu'un tel enduit existât normalement le huitième jour de la couche, ni que le deuxième et le troisième jour les lochies fussent normalement fétides. C'est là, je crois, un état pathologique qui se rattache à la pourriture d'hôpital. Ce n'est pas l'état normal, c'est une lésion. Quant aux vaisseaux sans altération, je ne voudrais pas récriminer, mais il m'est bien difficile d'oublier que l'auteur de ces observations est justement la personne dont je vous ai parlé qui, après un examen réputé complet, proclamait, un jour, sans lésions veineuses, un utérus dans lequel mon collègue et ami, M. Gallard, découvrait,

u u premier coup de scalpel, une grosse veine gorgée de pus. En mettant même de côté le peu de confiance que m'inspirent de semblables recherches, en ne prenant que la lettre de ces observations, elles sont loin d'être rigoureuses, comme vous venez de le voir, puisqu'il existait dans toutes deux une lésion de la face interne de l'utérus. Ces faits donnés comme des exemples de fièvre puerpérale sans lésions anatomiques sont donc peu probants à ce point de vue.

L'autre ordre d'observations dont je vous ai parlé et qui ont été mises en avant pour prouver l'existence de la fièvre puerpérale à titre d'affection particulière et distincte, n'a pas non plus, selon moi, une bien grande valeur. Nous l'examinerons dans notre prochaine conférence, et j'espère que vous trouverez que, comme pour ceux qui précèdent, les interprétations présentées ne sont pas régulières.

Vous avez vu, Messieurs, dans notre dernière réunion, la valeur plus que médiocre des faits dans lesquels on prétend qu'il n'existait aucune lésion chez des femmes qui cependant ont succombé. Je vous ai montré que, en laissant de côté la question de savoir s'il fallait avoir confiance dans la valeur des observations, il y avait, dans ces observations, une lésion importante, savoir : cet état grisâtre de la face interne de l'utérus avec lochies .fétides. On a répondu à cette interprétation que « quelque valeur qu'un accorde à l'infection putride, elle reste impuissante à expliquer la plupart des faits » (Tarnier, De la fièvre puerpérale observée à la Maternité, Paris, 1858), et on a invoqué à l'appui de cette réponse des observations qui sont justement celles que j'ai réservées pour une seconde catégorie et que nous allons examiner. Mais tout d'abord, je vous ferai remarquer que je n'ai jamais prétendu expliquer la plupart des faits par l'infection putride. J'ai seulement remarqué que les faits qu'on présentait comme des exemples dans lesquels n'existait aucune lésion offraient une altération grave et sérieuse, et que, du reste, j'en suspectais une autre échappée à l'observateur. Je ne vous ai pas dit autre chose ; je n'avais rien dit de plus ni de moins ailleurs. M. Tarnier ajoute cjue cette infection putride n'explique pas la première de ses ôb-

servations relative à un cas de fièvre puerpérale développée chez une jeune fille dout l'utérus et les annexes étaient parfaitement sains. Qu'est-ce donc que cette observation? Je n'ai aucune hésitation à vous la lire. (Obs. 36 bis). Il s'agit, comme vous voyez, d'une jeune fille élève sage-femme, qui, ayant, dans les premiers jours du mois de mai, un écoulement menstruel irrégulier et incomplet, et ayant conservé, depuis ce temps, un malaise général, de la perte des forces, de l'inappétence, la bouche mauvaise, est prise, le Ornai, d'un malaise plus grand, le 10 surtout, et le 11 d'une maladie grave. Mais, j'ai beau chercher dans tous les signes de cette maladie, je ne vois que ceux d'une péritonite qui, bien tranchée le 11, se termine le 13 par la mort. En effet, le 12 il y a une fièvre très-vive avec douleur dans le ventre, vomissements et altération de la face. Les mêmes symptômes persistent, la malade s'affaisse et meurt. On trouve à l'autopsie, dans laquelle l'abdomen seul a été ouvert, une grande quantité de sérosité purulente dans le péritoine, avec plaques purulentes de consistance crémeuse adhérentes aux viscères abdominaux.

Mais c'est là une péritonite suraiguë. Je n'ai aucune difficulté à admettre que, en semblable cas, l'utérus ne présentera qu'un peu de mucus à l'intérieur et aucune autre lésion. Mais qu'est-ce qui prouve qu'il y avait là une affection puerpérale, une maladie semblable à celle qui frappe les femmes en couches ? M. Tarnier veut que cette péritonite soit de cette nature et qu'elle prouve même l'essentialité de l'espèce morbide parce que cette jeune fille était une élève sage-femme, et qu'elle soignait des femmes en couches, alors que sévissait sur ces dernières une véritable épidémie. C'est là, vous me permettrez de vous le faire remarquer, une opinion et non une démonstration, et cette opinion est basée sur cette forme de raisonnement post hoc, ou, pour mieux dire ici, per hoc, ergo propter hoc. Mais vous le savez, Messieurs, il est peu de forme de raisonnement plus vicieuse et plus nuisible aux sciences que ce déplorable axiome. Il est d'une fausseté habituelle, et dans l'espèce autant que partout ailleurs. Comment, parce qu'elle est en contact avec des femmes en couches malades, vous voulez qu'une femme, qui a éprouvé un désordre menstruel, doive la péritonite qui en est la suite à ce contact, et cela vous sert à changer de tous points la signification et la valeur de la maladie ! Mais je pourrais citer dix exemples au moins de péritonites consécutives à des troubles menstruels développées en dehors de toute épidémie de femmes en

couches ; et, au moment môme de la discussion académique, dans laquelle on citait, à titre de preuve de l'essentialité de la fièvre puerpérale, cette singulière observation, je perdais, à Beaujon, en quelques jours aussi, d'une péritonite, une jeune fille vierge, qui n'avait eu aucun contact avec aucune femme en couches. La péritonite n'est-elle donc pas une affection grave, souvent terminée par la mort ? Faut-il, pour qu'elle tue, que la malade ait contact avec des femmes en couches malades? Et les élèves sages-femmes sont-elles différentes des autres femmes ? Ne peuvent-elles mourir tout simplement d'une péritonite comme le peut faire un homme? C'est là de la pure fantaisie. La présence d'une péritonite sans symptômes spéciaux, sans lésions particulières, ne prouve pas l'existence d'une maladie distincte, qui puisse être délimitée sous un nom et sous une appellation spéciaux. Il n'y a là aucune démonstration de quelque valeur, aucune preuve si peu convaincante que ce soit. Le fait cité prouve seulement, une fois de plus, ce que nous savons malheureusement beaucoup trop, et depuis beaucoup trop longtemps, que les troubles de la menstruation peuvent donner lieu à une péritonite qui peut devenir mortelle, fait qui se produit en dehors de toute circonstance et de tout contact puerpéraux.

Ces remarques sont de tous points applicables à la seconde observation déjeune fille que cite M. Tarnier et à une observation analogue invoquée dans la discussion académique de 1858 par M. Depaul ; ni dans l'un, ni dans l'autre cas, l'autopsie n'a été faite, mais les symptômes (douleurs abdominales vives, altération de la face, vomissements verdàtres, pouls petit et fréquent) se rapportent bien nettement à une péritonite.

Deux ordres de faits ont encore été cités comme propres à démontrer l'essentialité de la maladie qu'on a voulu faire admettre sous le nom de fièvre puerpérale. Ces exemples sont de même nature que le précédent et tout aussi médiocrement démonstratifs que lui. Ainsi, dans une thèse où l'on retrouve tout le charme et toute la distinction de son esprit (Paris, 1855), mon excellent ami M. Lorain a voulu établir que la fièvre puerpérale peut exister chez le fœtus, chez l'enfant nouveau-né, aussi bien que chez la femme en couches. Comme vous le voyez, il fait remonter la fièvre puerpérale avant l'accouchement. A cela, rien d'extraordinaire , et l'idée n'est pas nouvelle, puisqu'il est des auteurs qui ont parlé de fièvre puerpérale pendant la grossesse. Une proposition n'est pas plus acceptable

que l'autre, selon moi. Mais voyons les faits que présente M, Lorain. Il les a rangés sous deux chefs distincts. Dans la première collection figurent 30 observations d'enfants qui ont succombé avec une péritonite quelques jours après leur naissance; chez 16 d'entre eux, en dépouillant les observations, je trouve des lésions des vaisseaux ombilicaux. Or, ces lésions des vaisseaux sont consécutives à la plaie ombilicale que subit l'enfant quand il se détache de sa mère, et cette lésion a certainement une grande influence sur la production de la péritonite. M. Lorain n'accepte pas cette influence, il préfère admettre que la péritonite résulte de ce qu'il appelle la fièvre puerpérale, mais il ne donne à ce sujet que des assertions et que son opinion, sans preuves à l'appui « En quoi, ajoute-t-il, les lésions des vaisseaux ombilicaux, qui contiennent des caillots grisâtres et môme du pus, expliquent-elles la péritonite ? » Mais elles l'expliquent en ceci que, recouverts par le péritoine, ces vaisseaux peuvent parfaitement étendre jusqu'à la séreuse les altérations qu'ils renferment. Les faits analogues en pathologie ne sont ni rares ni difficiles à comprendre, et, en vérité, j'aime beaucoup mieux accepter ici une influence que je retrouve ailleurs avec une activité incontestée, que de forger une cause spécifique dont rien ne démontre l'existence, et qui n'est que le fruit d'une mauvaise interprétation des symptômes et des lésions. Sur les 14 autres enfants dont M. Lorain a rapporté l'histoire, comme atteints de fièvre puerpérale caractérisée par une péritonite, 11 présentent, à titre de coïncidences, des maladies qui, par elles-mêmes, s'accompagnent souvent de péritonite, telles sont le sclérème, l'œdème, le développement considérable de la rate. Elles s'accompagnent de péritonite même en dehors de tout foyer d'épidémie, et c'est encore bien forcer l'analogie que de vouloir faire de semblables péritonites autre chose que la coïncidence pure de ces états spéciaux, ictère et sclérème, lesquels, du reste, résultent souvent d'une cause identique, le froid subi par le nouveau-né.

Quant aux mères de ces 30 enfants, 15 n'ont éprouvé aucun accident quelconque, et 15 autres ont été atteintes de ce que M. Lorain appelle différents accidents puerpéraux, et parmi ces accidents nous voyons figurer des pleurésies et une infection purulente guérie. La guérison, pour le dire en passant, dans ce dernier fait est même médiocrement établie, car la malade est sortie le dix-septième jour, et il n'est pas bien sûr qu'elle n'a pas été

reprise ultérieurement d'accidents graves. Plusieurs exemples de ce genre ont été soumis à mon observation.

Est-ce que dans tout ce que je viens de vous dire, Messieurs, vous voyez la preuve de l'existence d'une maladie distincte de toutes les autres espèces morbides connues ayant frappé ces enfants ? Est-ce que vous ne trouvez pas, comme moi, tout simple d'admettre que ces 30 enfants observés sur 193 ont été atteints de phlébites supputées du cordon, de sclérème, d'ictère, avec complication péritonéale? Faut-il nécessairement admettre l'existence d'un état morbide particulier dont les signes manquent? Il n'y a là qu'un certain degré de confusion dans l'appréciation des signes et un certain degré d'arbitraire dans la dénomination de la maladie. Non, les enfants, comme les mères qui ont été atteintes, ont subi, les uns par leur plaie ombilicale et les autres par leur plaie utérine, l'influence de la disposition générale inconnue, en vertu de laquelle, à un moment donné, les plaies veineuses se cicatrisent mal et entrent en suppuration, au lieu d'arriver à une adhérence préservatrice.

L'autre collection d'exemples sur lesquels s'est appuyé M. Lorain, me semble encore moins probante, et la valeur qu'il a donnée à ces faits est encore moins acceptable à mon avis. Ce sont les observations de 10 fœtus mort-nés sur 106 accouchements. Ces fœtus offraient tous une péritonite qui, selon M. Lorain, ne serait autre chose que l'expression de la fièvre puerpérale, et cela, parce que les mères de 3 de ces enfants sur 10 ont succombé aux suites de leurs couches. Ces trois femmes n'étaient pas encore entrées à l'hôpital, non plus que quatre autres, au moment où les enfants qu'elles portaient sont morts. Or, pour M. Lorain (proposition 10, page 19 de sa thèse), l'hôpital est le foyer d'infection épidémique. Je m'explique difficilement, dans ce cas, comment les enfants ont pu mourir de la fièvre puerpérale, alors que leurs mères ne l'avaient pas contractée, ou pour mieux dire, alors qu'elles n'étaient pas même encore soumises à l'agent morbide dont elles auraient ainsi transmis les funestes conséquences à leurs enfants par une sorte d'anticipation assez incompréhensible, vous en conviendrez, je pense.

En outre, Messieurs, remarquez bien ceci : 7 des mères de ces 10 enfants mort-nés n'ont présenté aucun signe de maladie. 11 faudrait donc admettre que la maladie fébrile particulière, la fièvre puerpérale, aurait traversé tout l'organisme de la mère,

sans y causer le moindre désordre, sans produire le moindre symptôme, elle qui était cependant capable de tuer l'enfant, en lui donnant une affection grave ? Où donc, en pathologie, voyonsnous une maladie générale (c'est là le caractère qu'on donne à cette fièvre puerpérale), une maladie générale, dis-je, envahir un organisme tout entier sans y causer le moindre désordre ? Gomment pouvons-nous comprendre une semblable façon de procéder de la part d'une cause morbide qui doit nécessairement traverser la mère pour arriver au fœtus? Ce qui se passe pour la syphilis, qu'on a citée à titre d'exemple analogue, n'a rien de commun avec cette prétendue fièvre puerpérale ; car la syphilis, avant d'être transmise au fœtus par ses auteurs, a manifesté, par des signes non douteux, son existence, soit chez le père, soit chez la mère.

Mais il n'est pas besoin, dans les faits de M. Lorain, d'une influence si singulière et d'une marche si étrange. En analysant avec calme et sans imagination les faits de sa thèse, on voit que la mère a éprouvé souvent des maladies antérieures très-diverses, mais bien capables d'expliquer la maladie et la mort du fœtus; telles sont les observations I, II, III, VI. C'est là une interprétation simple, facile, pas très-originale, il est vrai, mais qui se trouve ailleurs dans la pathologie des nouveau-nés. Billard nous a appris que cela pouvait être ainsi.

Quant à la solidarité établie entre la maladie de la mère et celle du fœtus, j'avoue que j'ai peu de tendance à admettre qu'elle existe et surtout qu'il faille la chercher dans une maladie spéciale, quand je vois la femme de l'observation I offrir une pourriture diphth critique de l'utérus, avec rétention d'une portion de placenta putréfié, et que les deux autres femmes qui ont succombé avaient mis au monde des fœtus en pleine macération.

J'ai dû examiner avec vous, Messieurs, la valeur des faits présentés par mon excellent ami M. Lorain, parce qu'ils ont été mentionnés, à plusieurs reprises, dans la discussion académique de 1858, comme des preuves démonstratives de l'essentialité de la fièvre puerpérale. Est-ce que vous leur trouvez une telle valeur maintenant ? Pour ma part, je la leur refuse absolument, et vous savez mes raisons.

D'autres observations ont été encore acceptées comme des exemples de fièvre puerpérale et citées comme telles dans cette même discussion, sur lesquelles cependant il faut nous arrêter aussi un moment. Ce sont celles qui ont servi de thèse à M. Char-

MALADIES DES FEMMES EN COUCHES. $%g

rier. Dans ce travail, cet auteur a voulu établir que, dans l'épidémie qu'il avait observée en 1854, à la Maternité de Paris, la fièvre puerpérale avait revêtu la forme pectorale, et la pleurésie aurait été, selon lui, la lésion type de cette épidémie, comme il le dit page 15.

Il faut, vous le pensez, Messieurs, des observations bien rigoureuses pour démontrer une semblable influence de la puerpéralité, une transposition aussi singulière de l'influence pathologique. Malheureusement, les observations que rapporte l'auteur sont loin de la rigueur démonstrative que l'on est en droit de souhaiter.

Voici, par exemple, une de ces observations, et je prends au hasard :

Obs. LIV. Fièvre puerpérale, forme pectorale : mort en deux jours.

Ch**k, vingt-cinq ans, primipare, entre en douleurs le 15 octobre. Elle a eu la diarrhée depuis dix jours ; elle est très-pâle ; elle accouche le soir même. — Le 18, sécrétion laiteuse. — Le 19, frissons : état adynamique, le pouls petit, à 100 ; pas de douleurs du ventre ; dyspnée, épanchement très-peu considérable à droite ; face cyanosée ; épistaxis ; toniques. — Le 20, pouls à peine sensible. Mort à trois heures du matin, le 21 .

Autopsie. — Epanchement de sérosité à droite : à peu près 100 à 150 grammes; ecchymoses sous-pleurales, sous-péricardiques; marbrures de tout le cadavre, surtout au cou ; rate d'une diffluence extrême; foie très-volumineux.

Vous conviendrez sans peine que c'est là une narration un peu bien laconique, quand il s'agit d'établir une chose aussi grave, aussi neuve que la forme pectorale de la fièvre puerpérale. A peine cette observation peut-elle prouver ce qu'elle peut seulement indiquer, à savoir l'existence chez une femme épuisée par une diarrhée antérieure d'une pleurésie promptement mortelle. Et même je me demande presque, en présence de l' épistaxis qui a été notée, si nous n'avions pas affaire à une fièvre typhoïde chez une femme arrivée au terme de sa grossesse, fièvre typhoïde qui, vu la saison, se serait compliquée de pleurésie. Toute supposition est possible en présence de documents aussi incomplets. Ce défaut, je le retrouve plus ou moins dans les dix-neuf observations de la fièvre puerpérale à forme pectorale de M. Charrier. Mais, en laissant même cette critique de côté, je ne vois dans toutes ces relations que des exemples de pleurésies développées chez des femmes enceintes ou chez de nouvelles accouchées. Je ne sache pas que la grossesse soit un préservatif contre les phlegmasies ac-

cidentelles, et quant aux résultats fâcheux observés, nous savons tous combien la grossesse et l'accouchement ajoutent de gravité à ces maladies intercurrentes. Je ne ferai même pas d'exception pour l'observation LI (p. 95) (obs. 36 ter), qui est intitulée : Fièvre puerpérale avant V accouchement ; accouchement; pleurésie purulente; thoracentèse; mort. Gomme vous pouvez le voir, ce n'est autre chose qu'une pleurésie survenue chez une femme sur le point d'accoucher. Je me demande même, en toute naïveté, à quels signes il était possible de reconnaître une fièvre puerpérale avant l'accouchement, car la femme n'avait que delà diarrhée quand sa pleurésie l'a frappée, et la diarrhée ne suffit vraiment pas à caractériser une maladie que l'on puisse appeler fièvre puerpérale. Est-ce la pleurésie qui représentait cette dernière maladie, mais c'est là justemeut ce qu'il fallait démontrer, et ce qui ne peut être établi par le récit de ce fait, plus que cela ne l'a été par l'observation que je vous ai rapportée plus haut. Rien là n'est insolite, rien n'est différent des données ordinaires de la pleurésie, et on ne peut en faire un signe de fièvre puerpérale qu'en convenant à l'avance que tout ce qui surviendra chez une femme enceinte ou récemment accouchée sera l'expression de cette maladie. Cela sera commode, mais certainement la délimitation de cette espèce morbide sera loin d'y gagner quant à la précision et à la rigueur.

Pour parler plus sérieusement, vous voyez, Messieurs, que les faits de M. Charrier n'ajoutent aucune preuve à l'existence de la fièvre puerpérale, et que s'appuyer sur eux pour démontrer l'existence de cette affection, c'est s'appuyer sur quelque chose qui aide et soutient bien peu, si tant est même que cela aide et soutienne si peu que ce soit.

Il est encore deux points sur lesquels on a insisté, et nous devons les examiner aussi, car je ne veux rien laisser dans l'ombre. On a avancé, par exemple, que, dans la maladie dont on a tenté la délimitation, il y avait une altération du sang, et on est parti de là pour subordonner à cette altération tous les autres phénomènes. Mais, Messieurs, je ne nie en rien, pour ma part, que le sang présente, chez les femmes qui succombent après leurs couches, les caractères qui ont été décrits. Ces caractères, je vous les ai donnés ; les voici, comme les indique un des auteurs qui y voient une preuve de l'existence de la fièvre puerpérale. « Le sang n'est point coagulé, il reste fluide et à peine coagulable. La fluidité est même remarquable ; il avait une couleur particulière violacée, comparée

par tous les observateurs à de la gelée de groseilles mal cuite. Enfin, j'ajouterai que je l'ai très-souvent trouvé huileux. Les recherches microscopiques n'ont pas fait avancer la question à cet égard. »

Voilà une description dont je suis loin de contester l'exactitude. Mais est-ce que cette altération est spéciale à la fièvre puerpérale ? Est-ce qu'elle ne se rencontre nulle part ailleurs ? Il s"en faut de tout que cela soit ainsi. Dans la fièvre typhoïde, dans tous les cas où existe de l'infection purulente, toutes les fois que l'état typhoïde se joint, à quelque titre que ce soit, à un état morbide, on retrouve cette apparence du sang. Or, l'état typhoïde n'est nullement douteux chez les femmes en couches, vous l'avez vu. Cela ne peut donc pas servir à différencier la maladie de toutes les autres dans lesquelles existe l'état typhoïde. Cela montre que, au moment de la mort, la maladie n'est pas une phlegmasie, ou du moins que le sang ne présente pas à ce moment les caractères propres à cet ordre de. maladie, mais voilà tout.

De plus, remarquez-le bien, Messieurs, outre qu'on ne peut établir que cette altération du sang soit différente de ce qu'elle est partout ailleurs, on ne démontre pas non plus qu'elle soit primitive aux symptômes que l'on trouve pendant la maladie. C'est cependant encore un point qu'il serait indispensable de prouver. Les auteurs dont je parle disent bien qu'il doit être antérieur, ils l'affirment et le pensent ; ils donnent même des indications sur le mécanisme par lequel le miasme générateur agit sur le sang. Mais tout cela, ce sont des opinions, et non des preuves. Et ne perdez pas de vue que nous qui ne nions pas l'altération du sang, nous sommes autorisés à la croire consécutive par vingt exemples empruntés à des cas de pathologie dans lesquels la marche des symptômes et leur mode de production ne peuvent être l'objet d'aucun doute, et, entre tous ces exemples, je trouve tout d'abord les expériences de Gaspard et celles de Ducrest et Castelnau, dans lesquelles des substances purulentes ou putrides ont été introduites dans le système circulatoire.

Ainsi, cet état de difÛuence du sang est commun à beaucoup de maladies, partant il ne peut pas servir à caractériser la fièvre dite puerpérale, et en outre il est impossible de démontrer que cette altération du sang précède le développement des symptômes observés chez les femmes en couches, et que, par conséquent, elle joue vis-à-vis de ces symptômes un rôle étiologique.

Point de preuve là, comme vous le voyez, qui puisse permettre d'accepter l'existence d'une maladie spéciale et dont la délimitation à titre d'espèce pathologique distincte soit possible.

L'autre argument qui a été mis en avant ne vous répondra pas d'une façon plus affirmative ; mais, comme son examen demande quelques développements et qu'il conduit tout droit à l'énoncé de ce qu'il faut penser sur la nature pathologique véritable du troisième groupe morbide que nous étudions en ce moment, permettez-moi de remettre à notre prochaine réunion tout ce qu'il y a à dire touchant ce sujet.

Je vous ai montré, en terminant notre dernière conférence, que si l'élément, qui prouve l'essentialité de la fièvre puerpérale, est constitué par une altération du sang, cette altération est encore à trouver, et que l'état demi-fluide signalé par les auteurs dont je n'accepte pas l'opinion était commun à beaucoup de maladies facilement distinguées les unes des autres.

L'autre argument dont je veux examiner la valeur est celui-ci. Les lésions sont variables et multiples. « Ces lésions variables et multiples ne sont-elles pas un nouveau témoignage de l'intoxication générale et primitive'. »

« ... La multiplicité ordinaire des lésions, qui constitue un des phénomènes les plus curieux, suffirait déjà, à lui seul, pour juger la théorie des localisateurs. »

Voilà l'argument tout entier. Je n'en dissimule rien, Messieurs, d'abord parce qu'il faut toujours être de bonne foi, cela est élémentaire ; mais, en vérité, on a presque trop beau jeu à discuter ce point. La multiplicité des lésions ne m'embarrasse nullement. Gomment pourrait-elle le faire ? Je n'ai pas le moins du monde la prétention de voir dans l'état des femmes en couches une maladie simple, unique. Je ne m'occupe, au contraire, devant vous, et je ne me suis occupé ailleurs de cette question que pour montrer que ce n'est pas une seule maladie, mais bien la réunion de plusieurs affections se compliquant réciproquement. La multiplicité ne m'étonne, ni ne me confond. La variabilité ! Mais elle est toute simple; car ici, telle complication manquera: là. ce sera telle

autre. La chose va de soi et est presque une naïveté. Ce qu'il s'agit de faire, c'est d'interpréter les symptômes de façon à attribuer à chaque altération sa part vraie, et à suivre dans l'ensemble observé le rôle de chacune d'elles, tant pour la production de chacun des symptômes que pour la modification que la coexistence de tel groupe pathologique exerce sur lés manifestations qui émanent d'une autre lésion ou d'un autre organe. C'est pour avoir méconnu ce mélange d'influences qu'on s'est trouvé dans la nécessité de créer une maladie particulière pour lui rapporter des traits symptomatiques dont on n'avait pas débrouillé la signification.

Voyons donc un peu, Messieurs, à procéder à ce travail d'analyse. Il n'y a lieu de le faire que pour le dernier des groupes que nous avons examiné. Le premier est constitué par des inflammations locales, tout le monde le reconnaît et l'accepte. Il arrive bien parfois que dans la pratique on présente des cas dans lesquels on a affaire à de graves suppurations, comme de véritables exemples de fièvre puerpérale; je reviendrai sur ce point qui prouve que le diagnostic est moins facile qu'on ne le dit souvent. Mais pour ce qui est de la théorie, la difficulté n'est pas réelle quand l'observation est complète, et ce sont les gens mal habiles seuls qui voient dans les cas d'abcès ouverts au dehors des cas de fièvre puerpérale terminée par suppuration. Même facilité, je vous l'ai dit, pour le second groupe; c'est la phlébite avec infection.

Eh bien, le troisième groupe n'est pas autre chose que la complication du deuxième par les accidents du premier ou par la péritonite, ou enfin par la gangrène ou la pourriture d'hôpital.

Qu'elle se montre avant ou après le début des accidents inflammatoires, qu'elle débute même avec eux, c'est donc l'infection purulente qui les défigure, comme eux, à leur tour, modifient son aspect et sa marche.

C'est à l'infection purulente, terminant une phlébite, qu'il faut rapporter ce frisson désigné par les partisans de la fièvre puerpérale par l'épithète d'initial, que je nommerai, moi, terminal ; c'est elle qui cause cet état typhoïde qui rend insensible la douleur abdominale de la péritonite, de même que c'est la venue de la péritonite qui change l'apparence de la face et produit les aggravations générales que l'on rencontre souvent. Tout en admettant que l'existence de l'infection purulente soit très-rare, on a insisté, et c'est M. Depaul qui a surtout soutenu ce point, on a insisté, dis-je. sur trois points principaux rnninip étant capables de bien

déterminer la différence qui existe entre l'infection purulente et la prétendue fièvre puerpérale.

1° Le début de l'infection purulente serait bien plus éloigné de l'accouchement; 2° la maladie serait beaucoup plus longue ; 3° on trouverait constamment des abcès métastatiques dans les poumons. Voilà les objections; je ne « passe pas à côté, » comme vous le voyez, j'ai « l'imprudence» de les aborder de front.

Mon Dieu, Messieurs, ce que remarque M. Depaul est vrai en partie, mais cela n'est vrai que pour l'infection purulente sans complication. Je vous l'ai décrite à titre de second groupe morbide, observé chez les femmes en couches, et j'ai eu soin de vous faire remarquer les trois circonstances sur lesquelles insiste M. Depaul. Mais s'il vient des complications, la chose n'est plus exacte. Voyons les faits : 1° Le début de l'infection purulente est bien plus éloigné de l'accouchement. M. Depaul « ne connaît pas d'observation propre à démontrer que cette dernière affection apparaisse avant le huitième ou le dixième jour, et le plus habituellement cela n'a lieu qu'à une époque plus reculée. »

Messieurs, je suis désolé d'être en contradiction avec un homme que j'aime et que j'estime, mais reportez-vous aux observations que je vous ai citées (obs. 9, 32, 33) dans lesquelles vous avez pu voir le frisson indiquant l'infection purulente se montrer le second, le troisième et le cinquième jour chez des femmes qui, mortes le huitième, le neuvième et le dixième jour, n'offraient d'autres lésions que du pus dans les veines utérines, et il n'y a guère à douter que ce fussent là des exemples d'infection purulente, car l'observation 9, vous vous le rappelez, nous a montré le pus versé en pleine veine cave inférieure par la veine ovarique altérée. Ce ne sont pas là des idées préconçues, ce me semble, mais bel et bien des faits.

Et du reste, Messieurs, vous comprendrez très-bien ce début et cette marche rapide de l'infection, quand vous considérerez qu'elle se développe dans des organisations qui viennent d'avoir à suffi re au travail long et pénible que représente la gestation. Ne voit-on pas l'équivalent dans certains faits chirurgicaux, et des individus amputés consécutivement à des maladies longues et pénibles, ne meurent-ils pas promptement par l'infection purulente.

Selon la deuxième objection, l'infection purulente a une durée beaucoup plus longue, et les malades qui y succombent meurent moins vite. Cela n'est vrai, encore une fois, que pour les cas dans

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lesquels on ne voit pas des lésions, aussi graves en elles-mêmes que la péritonite, par exemple, s'ajouter à l'infection purulente. Quand ces lésions viennent se joindre à cet état déjà si profondément dangereux, est-il donc singulier que la mort soit hâtée ? La complication est si souvent mortelle par elle-même et mortelle promptement est-il donc étonnant qu'elle tue vite, aidée qu'elle est par cette terrible, alliée, l'infection purulente? Notez bien, Messieurs, que la réunion de la péritonite aux phénomènes d'infection purulente est la chose du monde la plus simple. Elle est la conséquence des relations qui rattachent le péritoine à l'utérus et à ses annexes, relations dont la chirurgie fournit d'ailleurs des exemples non douteux. Voici, entre toutes, quelques observations que je dois à l'obligeance de mon excellent ami, M. le professeur Gosselin. Je résume ces diverses observations :

Femme de trente-cinq ans, bien réglée jusqu'à trente et un ans, ayant eu quatre enfants, llya quatre ans, elle observa une augmentation considérable des règles. On constate l'existence d'un énorme polype de la matrice. Entrée à l'hôpital, le 1 9 mars 1 859, elle en est opérée le 23 ; mais la tumeur se déchirant sous la pince de Museux, l'écraseur ne put être appliqué, et la tumeur fut enlevée à l'aide de ciseaux courbes en plusieurs temps. — Le lendemain, 24 mars, à dix heures, la malade est prise d'un violent frisson qui dure trois quarts d"beure. Dans la journée du 2'â, elle vomit à plusieurs reprises. Les vomissements continuent encore le 26 au matin; le ventre est douloureux dans sa partie inférieure, le pouls est à 120, la prostration est complète, la face profondément altérée. — Mort au milieu de cet état, le 28 au matin. — Epanchement péritonéal peu abondant et puriforme. Presque toute la tumeur avait été enlevée. Les veines de l'utérus sont en grand nombre pleines de pus. Abcès métastatiques des poumons arrivés à divers degrés (noyaux sanguins, infiltration jaune, infiltration plastique). 11 n'y avait pas d'abcès collectés.

Ne venez-vous pas de lire, Messieurs, une obsenation semblable aux nôtres? Au lieu d'une extirpation de polype, mettez dans l'observation que la femme est accouchée le 23 mars, et la similitude sera parfaite. J'en pourrais ajouter une seconde, que je dois à la même obligeance, mais elle n'offre rien déplus que la précédente, et je préfère vous donner lecture du résumé du fait que mon ami M. le professeur Gosselin a publié dans la seconde édition de la Clinique de Dupuytren.

Femme de trente-cinq ans ; entrée le 3 octobre 1839. Le 11 du même mois, on pratique sur elle la ligature d'un polype utérin. Etat satisfaisant jusqu'au 14. Ce même jour, deux vomissements, fièvre, pas de douleur abdominale. Dans la nuit du 14 au 15, violent frisson. L'hypogastre est douloureux à la pression, la fièvre est très-vive, la langue est rouge à la pointe. Le soir, les douleurs sont plus vives, la face est grippée, la peau est sèclie, brûlante, le pouls à 110. (30 sangsues sur le ventre; onctions mercurielles.) — Le 16, nouveau frisson, insomnie, malaise profond, prostration très-marquée, douleur abdominale. (Onctions mercurielles.) — Le 17, l'état est encore plus grave, la prostration complète ; mort à dix heures, six jours après la ligature, trois jours après le début des symptômes. — Un verre environ de sérosité purulente dans l'excavation pelvienne, entre la matrice et le rectum. Là, le péritoine est fort injecté et recouvert de quelque fausses membranes. Partout ailleurs il est sain. L'utérus est volumineux, ses parois sont épaisses, son col largement dilaté. Deux des petites veines nombreuses qui occupent sa face postérieure, et qui vont se rendre dans la veine hypogastrique, sont remplies de pus ; on les suit dans le tissu de ia matrice jusqu'au lieu d'implantation du polype. On trouve quatre abcès métastatiques à la surface du lobe inférieur du poumon droit. Rien dans le poumon gauche ni dans le foie. Suivent des détails sur le polype et son implantation.

Il ne manque rien, comme vous le voyez, à cette observation. C'est bien la même chose que les nôtres. Du reste, si on voulait établir que nous n'avons pas été témoins de ces faits et que partant nous ne pouvons pas affirmer la similitude, je répondrais que M. Gibert, mon élève et mon ami, ancien interne très-distingué des hôpitaux, et maintenant un des médecins les plus estimés du Havre, avant d'être attaché à mon service à l'hôpital Beaujon où j'ai eu l'honneur de l'avoir pour interne, avait été interne de M. Monod à la maison de santé, et avait pratiqué là l'extirpation, à l'aide du bistouri, d'un petit polype siégeant sur la lèvre postérieure du museau de tanche. La malade succomba à des accidents d'infection purulente compliquée de péritonite, et, comme me l'a répété maintes fois M. Gibert, à part les phénomènes et les désordres consécutifs à l'accouchement, la similitude était complète, quant aux symptômes et quant aux lésions entre ce fait dont il avait le triste souvenir très-présent et les femmes qu'il voyait mourir à l'hôpital Beaujon après leurs couches.

Ces exemples montrent que, dans les altérations de l'utérus, la phlébite, avec infection purulente, marche plus vite que ne l'indique

M. Depaul, et que même les abcès métastatiques se développent bien vite, et bien plus vite qu'il ne paraît le croire. Les observations 24, 31 et 32 que je vous ai lues sont des preuves du même ordre. J'y pourrais joindre :

L'exemple d'une jeune femme de dix-sept ans, accouchée le 21 avril 1857, présentant le gonflement douloureux des annexes le 22, des phénomènes graves et du frisson le 23, et qui, morte le 2 mai, présentait du pus dans les veines utérines et des abcès métastatiques dans les poumons, sans péritonite ;

Celui d'une femme de trente-deux ans, accouchée, le 5 mai 1856, à six. heures du soir, offrant un gonflement douloureux le 6 , à dix heures du matin ; des phénomènes fébriles, un violent frisson le 9, et qui, morte le 16, portait de nombreux abcès métastatiques dans les poumons.

Ces observations pourraient être multipliées. Elles démontrent bien que la ligne de démarcation qu'on a voulu établir, à l'aide de l'époque du début et de la durée de la maladie, entre la prétendu fièvre puerpérale et l'infection purulente, est purement fictive, et n'est nullement accusée par les faits, puisque des abcès métastatiques des viscères et des suppurations des articulations, lesquels sont pour tout le monde des attributs de l'infection purulente, existaient chez des malades frappées, dès le deuxième ou le troisième jour, d'une maladie que la mort terminait le sixième, le neuvième, le dixième et le dix-neuvième jour. Que devient devant ces faits cette opinion qui établit que l'infection n'apparaît pas avant le huitième ou le dixième jour, et le plus habituellement à une époque plus reculée ?

Quant à la troisième objection, la présence presque constante des abcès métastatiques, il n'y a rien de bien étonnant, vous en conviendrez, que ces abcès soient plus rares chez les femmes qui succombent dans notre troisième forme, car sa durée est sensiblement diminuée, comme je vous l'ai dit, par l'influence des graves complications, et les abcès métastatiques n'ont pas alors le temps de se développer et de se collecter.

Les objections que je viens, non pas d'éluder «avec prudence, » mais de discuter sans embarras, ne détruisent donc en rien l'interprétation qui voit au fond des phénomènes de ce troisième groupe symptomatique l'infection purulente consécutive à la phlébite suppurée. Et si je résume l'analyse de cette forme, je dirai qu'elle n'est autre chose que la réunion des symptômes locaux à ceux de

l'infection. La plaie utérine qui suit l'accouchement (comme celle qui succède h l'extirpation d'un polype utérin) peut causer à la fois, et une inflammation des veines qui, partie des divisions placentaires ou des déchirures du col utérin, s'étend dans les veines voisines et même jusqu'aux veines du ligament large, aux veines ovariques ou aux veines des membres ; une inflammation des annexes, trompes, ovaire, et enfin très-fréquemment pour ne pas dire habituellement une péritonite d'étendue variable.

En rendant la situation plus aiguë, plus rapide dans sa marche, et partant plus promptement mortelle, ces influences du péritoine enflammé et des annexes désorganisées modifient et altèrent la physionomie, la marche et la durée de l'infection purulente consécutive à la phlébite suppurée. Cette dernière, à son tour, en amenant une prostration profonde par l'empoisonnement qu'elle a fait subir à l'économie, obture à tel point les sensations et les perceptions des malades, que les vives douleurs et les symptômes aigus que cause habituellement la péritonite sont atténués dans leur expression. De là cette forme pathologique qui par ses symptômes n'est ni l'infection purulente pure, ni la péritonite pure, mais un composé de ces deux affections exerçant l'une sur l'autre une action réciproque.

Alors vous vous expliquez sans peine et sans rien forcer cette altération du sang qui est, non pas primitive, mais consécutive à l'infection purulente, et tout à fait semblable à celle qu'on trouve dans les cas chirurgicaux, de même que les symptômes à forme typhoïde observés chez les femmes en couches sont de tous points semblables à ceux que la chirurgie relève chez les blessés atteints de la même infection. Aucune différence ne peut être saisie entre les symptômes ; vous l'avez vu dans les exemples chirurgicaux que je vous ai cités ; vous pouvez le voir aussi dans les descriptions que Bérard (Dict. de méd. en 30 vol.) a données de l'infection purulente et dans celle que nous devons à mon excellent ami M. Follin, dans son Traité de pathologie chirurgicale, ouvrage dont vous connaissez toute la distinction. De même que par la lecture des expériences de MM. Ducrest et de Castelnau (Recherches sur les abcès multiples, par H. de Castelnau et J.-F. Ducrest, Paris, 1846), vous pouvez vous convaincre de la triste influence qu'exerce sur l'économie le mélange du pus avec le sang. Si tout cela est exact, et j'espère vous en avoir convaincus par la longue discussion qui précède, nous pouvons dire avec un homme éminent, dont la

grande autorité pourrait nous couvrir au besoin, j'ai nommé M. le professeur Bouillaud, nous pouvons dire :

« L'existence de la fièvre puerpérale, telle qu'elle a été caractérisée et définie par MM. P. Dubois, Depaul et Danyau, c'est-àdire constituant une entité fébrile nouvelle, mi generis, essentiellement distincte de toutes celles inscrites dans les cadres nosologiques, n'est aucunement démontrée. »

11 est entièrement impossible, Messieurs, de décrire d'uni1 façon générale la marche, la durée et les terminaisons des maladies des femmes en couches, et vous le comprenez parfaitement, maintenant que vous savez que l'on n'a pas affaire, en pareil cas, à une maladie unique, ayant un type spécial, dont les déviations, nécessairement assez restreintes, pourraient être appréciées d'une façon générale. Gomme nous avons, au contraire, affaire ici cà des accidents très-variés et assez différents les uns des autres, toutes ces questions changent selon la prédominance de tel ou tel élément morbide. Ce n'est donc plus la marche, la durée et les terminaisons d'un même tout pathologique qu'il s'agit de rechercher, mais bien ce que devient, à ces points de vue, chacune des diverses maladies, ou, pour mieux dire, chacun des trois groupes que nous avons admis.

Le premier, celui des accidents inflammatoires, a une durée variable, selon la gravité des accidents, depuis le simple gonflement douloureux qui, peu marqué, ne dure qu'un ou deux jours, jusqu'à l'ensemble plus grave qui persiste pendant douze ou quinze jours, et peut encore quelquefois se terminer par résolution même alors qu'il présente une grande intensité. Quand la terminaison a lieu par la formation d'une collection purulente, la durée devient alors à peu près incalculable, parce que, ainsi que je vous l'ai dit, le phlegmon peut récidiver et se reproduire, en déterminant, à chaque nouvelle poussée, des accidents de forme souvent très-effrayante. L'observation 30, dont je vous ai fait lecture, estime de celles dans lesquelles cette marche ait été le mieux tranchée, puisque, après avoir eu un phlegmon de la fosse iliaque, qui avait été ouvert par la paroi abdominale, la malade fut reprise,

quelques semaines après, de phénomènes des plus graves qui firent craindre une. issue funeste et se terminèrent cependant par la résolution ou, pour mieux dire, par l'évacuation d'un nouveau phlegmon, évacuation que nous ne pûmes constater, mais qui était des plus vraisemblables, d'après la cessation brusque des accidents. Je vous ai déjà indiqué les diverses voies par lesquelles le pus peut se faire jour, je n'y reviendrai pas ; mais je vous rappellerai cet exemple dans lequel la rupture dans le péritoine d'un phlegmon péri-utérin amena la mort avec rapidité. Pour être rare, cette terminaison n'en doit pas moins être toujours devant les yeux du praticien, à cause de la terrible gravité qu'elle présente. Il est encore un ordre particulier d'accident qui me semble devoir être rattaché à la terminaison des accidents péritonéaux par suppuration et à l'ouverture de ces collections dans l'intestin. Vous avez pu voir au numéro 6 de la salle. Saint-Charles une femme qui a succombé à des accidents péritonéaux de forme singulière (obs. 37). Les accidents premiers, nés, à son dire, vers le neuvième jour de sa couche, remontaient vraisemblablement un peu plus haut ou, du moins, il est probable que, si cette femme avait été examinée méthodiquement, on aurait, vers le second jour, observé un gonflement plus ou moins douloureux de l'une des annexes. Des accidents, qui retracent une inflammation périutérine, se montrèrent ; une collection purulente semble s'être formée, si l'on en juge par la pesanteur ressentie par la malade dans la partie inférieure du ventre. Quinze jours avant l'entrée de la malade, elle fut prise d'une diarrhée abondante suivie de soulagement. Cette amélioration correspondait probablement à l'évacuation du pus par l'intestin ; seulement la constatation de ce fait très-probable ne fut pas faite; puis, après un repas, alors que l'intestin était sollicité dans ses fonctions, des symptômes graves éclatèrent, et la malade succomba avec les signes d'une péritonite des plus intenses. Nous avons trouvé des matières fécales au milieu d'une collection purulente circonscrite dans le péritoine. Que s'est-il passé, Messieurs, dans ce cas? La communication de la collection avec l'intestin, au lieu de continuer d'avoir lieu seulement de la poche purulente au côlon ou au rectum, a complètement changé de direction et a eu lieu, par une sorte de retour, de l'intestin à la poche purulente. De là cet épanchement fécal dont le volume a été s'augmentant et qui a amené la mort de la malade, non sans une sorte d'influence putride.

MALADIES DES FEMMES EN COUCHES. 57i

J'ai déjà (obs. 38 et 39) observé deux cas de ce genre h l'hôpital Beaujon. Seulement alors, chez l'une de ces femmes, la communication avec l'utérus et l'introduction des matières fécales dans le péritoine semblèrent se faire sous l'influence d'un effort de toux. Cet accident singulier et rare devait vous être signalé ; vous saisissez facilement le mécanisme de sa production.

La seconde forme que nous avons étudiée, celle qui est caractérisée par l'existence d'une phlébite avec infection purulente, lorsqu'elle ne se trouve compliquée d'aucune phlegmasie du péritoine, est beaucoup plus lente dans sa marche comme je vous l'ai dit. Seize, dix-neuf, vingt, vingt-deux, trente-trois, soixante et onze jours, telle a été la durée de quelques-unes de ces infections purulentes. Chez une autre femme, la mort n'est arrivée qu'après quatre mois de maladie (obs. 33) ; mais, dans ce cas, les phénomènes morbides avaient momentanément cessé; il y avait eu probablement une obturation momentanée des veines, empêchant le mélange du pus avec le sang, et ce ne fut qu'après que cette obturation cessa, que l'économie fut infectée.

Cependant l'infection purulente, même sans complication, peut avoir une marche plus rapide. Je vous en ai montré des exemples. M. Sédillot fixe la durée moyenne de quatre à huit jours. M. Gintrac a cité un exemple d'infection purulente dont la durer n'a été que de quarante-huit heures. Ce fait, toutefois, est rapporté d'une façon un peu vague ; on dit seulement que la mort est survenue quarante-huit heures après le frisson ; mais ce frisson a-t-il bien été le premier accident observé ?

Toutefois, l'explication de ces infections à marche rapide est facile, après les expériences de MM. Ducrest et Castelnau. D'après ce qu'ont noté ces auteurs, l'injection, dans les veines des animaux, d'une quantité de pus peu considérable donnait lieu à quelques accidents de pyoémie; puis les phénomènes morbides s'effaçaient assez promptement : une quantité plus considérable produisait des symptômes plus graves. En un mot, dans ces expériences, la gravité de l'infection purulente, comme la rapidité avec laquelle ses symptômes se sont manifestés, ont toujours été en rapport avec la quantité de pus absorbée.

Quant à la terminaison dans cette forme, elle est presque constamment funeste. Toutefois il y a à ce sujet quelques remarques à faire. Quand on envisage l'infection purulente chirurgicale, on voit que l'opinion des divers auteurs diffère quelque peu. Ainsi

hn MALADIES DES FEMMES EN COUCHES.

Bérard et M. Velpeau considèrent la mort comme presque inévitable, tandis que Sédillot (p. 452) établit que la pyoémie est infiniment plus fréquente qu'on ne l'admet, qu'elle se termine habituellement d'une manière heureuse, et que l'incurabilité est l'exception.

Gomme le remarque très-bien M. Follin (Traité élément, de path. externe, t. I, p. 67), les dix faits de M. Sédillot ne sont pas tous probants ; le fait de Vidal (de Cassis) (t. II, p. 27), eeux même de Blandin, de MM. Velpeau et Nélaton, ne constituent, à tout prendre, que des exceptions fort peu communes ; la guérison de l'infection purulente, même en chirurgie, est donc excessivement rare et non pas habituelle.

Pour ce qui est des femmes en couches chez lesquelles se présente la forme que je vous ai décrite à titre de second groupe et que j'ai rapportée, preuves en main, à l'infection purulente, elle est habituellement mortelle, et une fois arrivée à un certain degré de manifestations symptomatiques, il me paraît bien hasardeux d'espérer une terminaison avantageuse. Cependant , Messieurs, pour dire toute ma pensée, je crois que j'ai vu un certain nombre de femmes chez lesquelles les accidents observés ont été assez graves et ont présenté une forme assez caractéristique pour admettre que chez elles il y avait eu infection purulente, et ces femmes ont guéri. L'embarras le plus grand est tout au moins permis pour asseoir le diagnostic de ces faits. Il leur manquera toujours, je le sais, la consécration de l'examen anatomique, et on pourra toujours révoquer en doute la nature et la qualité, si vous voulez me permettre ce mot, des accidents qui ont été observés. Cependant, pourquoi ne pas admettre que ce qui se passe sur les animaux mis en expérience puisse se passer sur l'homme ? Nous venons de voir, en effet, dans les expériences de MM. Ducrest et de Castelnau (loc. cit.), que l'injection dans les vaisseaux de petites quantités de pus, tout en déterminant des accidents sérieux, est compatible avec la guérison. Il n'est donc pas impossible que cela puisse arriver chez l'homme. On a bien quelque tendance à l'admettre, mais la question reviendrait cà une qnestiun de doses et de quantité, si je puis m'exprimer ainsi. Chez les femmes en couches, du reste, je puis vous citer un exemple qui, lui aussi, enseigne la possibilité de la guérison d'une phlébite avec infection purulente. (Obs. 40.) Chez cette femme, vous le voyez, Messieurs, tout semble démontrer qu'il y a eu phlébite avec infection purulente. Le caillot adhé-

rent et l'altération des parois veineuses à son niveau signalent, à n'en pas douter, l'inflammation de la veine ; l'abcès de l'épaule joint à la nature et à l'apparence de l'état général prouve, je crois, l'infection purulente. Sans les complications pleurétiques et intestinales (ces dernières, du reste, sont pour une part les conséquences de l'infection), la guérison complète eût été possible. Cette observation, sans conclure d'une façon dirimante, puisque la malade a succombé, montre cependant, si je ne m'abuse, que la guérison serait possible, puisque une part des accidents, et c'étaient certainement les plus graves, était conjurée.

Il faut donc, d'après ce qui précède, accepter comme tout à fait exceptionnelle la guérison chez les femmes en couches qui sont atteintes de phlébite avec infection purulente, mais il ne faut pas la nier d'une manière trop absolue et trop positive.

Quant aux femmes chez lesquelles se développe la troisième forme que je vous ai décrite, la marche de leur maladie est beaucoup plus rapide et elle est encore beaucoup plus habituellement funeste. Rien n'est plus simple pour vous, Messieurs, puisque vous savez que cet ensemble pathologique n'est autre chose que l'infection purulente compliquée surtout par la péritonite qui la défigure et dont elle modifie, à son tour, les manifestations. Une telle combinaison est assez grave pour faire concevoir que la mort, à peu près inévitable par la présence de l'un ou l'autre de ces deux éléments morbides, devient et plus inévitable et plus rapide par leur combinaison.

J'arrive, Messieurs, à un point de la question qui est certainement bien difficile à résoudre au lit de la malade dans un bon nombre de cas. Je n'hésite pas, quant à moi, à proclamer cette difficulté. Il s'agit du diagnostic. Certes, quand les phénomènes se dessinent avec grande netteté et que la malade est déjà atteinte depuis quelque temps, il est souvent assez simple de faire le diagnostic de ces diverses formes. Mais, dès le début, alors qu'il y a surtout utilité pour la pratique à savoir h quelle variété d'altération on va avoir affaire, la difficulté est bien grande dans bon nombre de cas ; si grande, que, il y a peu de temps encore, je voyais un des esprits les plus distingués de ce temps-ci concevoir une espérance que je ne partageais pas devant une malade que nous avons perdue.

La véritable cause de cette difficulté du diagnostic, c'est que souvent le symptôme le plus important pour la démonstration de

l'infection, je veux parler du frisson, est loin d'avoir toujours une apparence et une marche identiques. Je sais bien qu'on a avancé que le frisson avait une allure tout à fait particulière , qu'il était violent, ordinairement unique, et que, quand il se répète, c'est rarement après les premières vingt-quatre ou trente-six heures; mais, toutefois, on ajoute que quelquefois cependant il revient à des intervalles assez réguliers et peut simuler des accès de fièvre intermittente ou rémittente pernicieuse. C'est que, en effet, Messieurs, le frisson n'est pas toujours très-violent ; vous avez pu voir, dans beaucoup des observations que je vous ai lues, qu'il avait été d'une médiocre intensité, qu'il s'était répété avec inégalité ou avec une sorte de périodicité, si bien que, comme les phénomènes perdent de leur acuïté en même temps que ce frisson se déclare, il y a souvent grande difficulté à savoir, au premier abord, si on a affaire à une suppuration profonde qui s'établit et se forme, ou à une infection qui s'opère. D'autre part, les accidents puerpéraux, qui doivent se terminer par une suppuration favorable, sont quelquefois tellement graves, que le frisson qui se développe au milieu d'eux, inspire les plus vives craintes. Je vous ai cité, Messieurs, l'exemple d'une jeune femme qui, atteinte d'une de ces suppurations guérissables, m'avait été présentée comme frappée d'une fièvre puerpérale et comme perdue sans ressource. Ces faits sont loin d'être rares. Est-ce que nous n'avons pas cru perdre la femme qui faisait l'objet de l'observation que je vous ai communiquée (obs. 29) ? J'en pourrais citer beaucoup d'autres, et vous en aviez un exemple des plus manifestes, il y a peu de temps encore, salle Saint-Charles, n° 37 (obs. 41). L'état de cette femme était si grave, les frissons s'étaient tellement répétés et avaient été si intenses, qu'il semblait bien que l'on avait affaire à une infection purulente. La malade est cependant sortie guérie, après la rupture probable d'un abcès dans le rectum. Ces exemples vous prouvent toute la difficulté que peut offrir le diagnostic. Il n'est pas jusqu'à la complication péritonéale qui ne crée elle-même un embarras réel. En effet, vous trouvez souvent, comme je vous l'ai dit, du ballonnement et des nausées chez des malades qui, à l'autopsie, n'offrent aucune trace d'épancheinentpéritonéal ; et, d'autre part, l'hébétude et l'insensibilité des femmes déjà infectées par le pus rendent moindres, comme je vous l'ai dit, les douleurs que cause d'ordinaire la phlegmasie de la séreuse. Mais, cependant, sachez bien que l'aspect grippé de la face et les

vomissements, soit violents, soit sous forme de régurgitation, doivent vous faire croire à l'existence de la péritonite. Vous voyez donc que c'est surtout l'état général des malades et le degré plus ou moins grand d'affaissement qui pourront vous aider, mais que, par-dessus tout, c'est la marche de la maladie qui, dans bien des cas, pourra seule vous permettre d'asseoir votre diagnostic.

Ces réserves faites, sachez que d'habitude le point culminant du diagnostic, le symptôme important à bien apprécier, c'est la présence de l'état typhoïde et l'existence de cet affaissement profond, subit. Ces signes, en effet, disent que l'infection peut être soupçonnée, et si des malades, ainsi atteintes, arrivent à la guérison, on aura quelque droit de les ranger parmi les exemples probables de guérison de l'infection purulente. Bien entendu que vous reconnaîtrez une complication péritonéale cheminant avec cette infection et la poussant vers une issue funeste, lorsque vous constaterez l'état grippé subit de la face, un ballonnement très-grand, des vomissements. Enfin, rappelez-vous que l'état typho-adynamique, lié à l'infection purulente, peut survenir au milieu d'accidents péritonéaux franchement inflammatoires.

Je vous ai déjà dit que, dans un certain nombre de cas, le début des accidents était assez difficile à distinguer d'avec l'éclat de la fièvre de lait. Cette difficulté n'existe pas pour les auteurs qui ont pris le parti de ne pas admettre l'existence de ce mouvement fébrile lié à la poussée lactée. Mais vous savez que je ne partage pas cette manière de voir, je vous ai dit pourquoi. Eh bien, vous trouverez des malades chez lesquelles la montée du lait est vive, le mouvement fébrile intense, et vous pensez n'avoir affaire qu'à la fièvre de lait; cependant la fièvre continue, les accidents se dessinent et la mort peut survenir. Je me rappelle avoir été trompé par un cas de cette sorte en 1855. En pareille occurrence, examinez bien les annexes, et si vous y trouvez de la tuméfaction et de la douleur, ce vous sera un indice qui vous mènera à une surveillance plus étroite et plus rigoureuse. Par contre, vous serez quelquefois alarmés à tort, quand vous verrez un frisson trèsréel se manifester avec mouvement fébrile consécutif, les seins n'étant encore le siège d'aucun travail bien marqué, d'aucune montée de lait. Dans ce cas, votre inquiétude cessera bientôt, car ce mouvement mammaire, tant attendu, se montrera peu après. Pour être plus rares, ces derniers cas n'en existent pas moins ; j'ai, dans une occasion surtout, dans laquelle une amitié très-réelle

o76 MALADIES DES FEMMES EN COUCHES.

m'attachait à la malade, appris à savoir et la réalité de ces cas et les soucis qu'ils peuvent faire naître.

Je crois que toutes ces considérations, dont les éléments ont été recueillis au lit des malades, démontrent nettement que le diagnostic des états morbides chez les femmes en couches n'est ni aussi simple ni aussi rigoureusement tracé qu'on l'a dit plusieurs fois.

Certaines maladies pourraient être confondues avec celles que nous étudions ici et faire croire à leur existence. Je vais vous exposer les remarques que j'ai pu faire, sans prendre d'autre guide dans cette exposition que le plus ou moins de fréquence que j'ai pu constater dans la production de ces affections.

Tout d'abord, je trouve des accès de fièvre intermittente. Vous jugez de l'émoi dans lequel met un accès commençant par un frisson après lequel survient de la chaleur. Mais remarquez bien que, en pareil cas, cette chaleur est suivie de sueur et par-dessus tout d'une apyrexie complète. Or, ni le frisson précurseur de la lièvre de lait, ni celui qui signale le début de la péritonite, ni celui qui annonce la suppuration d'un phlegmon, ni enfin celui qui révèle l'infection purulente ne présentent habituellement les trois stades bien tranchés, et, surtout, ni dans les uns ni dans les autres de ces cas, le premier accès n'est suivi d'une apyrexie complète. Bien au contraire, la fièvre, ainsi commencée, persiste quand elle est liée à ces diverses maladies et subit seulement des redoublements plus ou moins périodiques. En outre, remarquez bien que, dans ces fièvres intermittentes, vous ne voyez aucun gonflement vers les annexes, et, au contraire, vers les mamelles, un mouvement très-complet. Que sont donc ces accès intermittents ? Trèssouvent ce sont tout simplement, Messieurs, des récidives de fièvres paludéennes subies jadis par ces femmes, fièvres qui se réveillent sous l'influence de la dépression que la grossesse et surtout l'accouchement ont imposée à l'économie, tout comme Torti et tant d'autres ont signalé l'influence des purgatifs violents pour causer les récidives d'accès paludéens qui semblaient guéris. Le sulfate de quinine fera facilement justice de cet état et confirmera le diagnostic. J'ai vu plusieurs exemples de cette sorte.

11 est une autre affection que j'ai rencontrée un certain nombre de fois et qui peut en imposer d'autant plus pour un commencement d'accidents puerpéraux, que c'est une maladie à laquelle on a le tort de penser trop peu : je veux parler de la néphrite aiguë.

Les reins chez les femmes, pendant la grossesse, sont facilement le siège d'un travail anomal dont l'albuminurie que l'on rencontre parfois nous est un indice malheureux et très-accusé. Vous trouverez un certain nombre de femmes qui, vers le deuxième ou vers le troisième jour de leur couche, quelquefois plus tard, éprouveront une sensation de frisson ; elles auront de la fièvre, de la douleur de ventre, du malaise, de la céphalalgie, des vomissements, tous symptômes qui conduisent à l'idée d'une péritonite. Mais faites-y bien attention, Messieurs, la face n'est pas altérée, elle porte l'empreinte de la souffrance, mais ce n'est pas là ce faciès dont la péritonite, même circonscrite, altère si singulièrement et si profondément l'aspect. Puis le pouls est un peu plein, non déprimé, et surtout si vous explorez les annexes, comme je vous ai appris à le faire, vous les trouverez souples, indolentes. Ce n'est pas là que la malade souffre. Si alors vous explorez la région rénale et la région lombaire correspondante, vous éveillez la douleur et en même temps vous vous trouvez éclairés sur le véritable siège du mal. Enfin, si l'examen des urines vous fait constater la présence de l'albumine dans ce liquide, ce vous est une probabilité de plus.

Certaines femmes vous accuseront de la céphalalgie, du malaise, de l'état pâteux de la bouche; leur langue sera blanche, l'appétit nul, la face pâle et même jaunâtre. Cet ensemble de symptômes se présentera à un même moment sur plusieurs malades à la fois, et par conséquent cette sorte de généralisation épidémique vous inquiétera bien plus encore. Mais vous ne constaterez rien vers les annexes, le pouls sera peu ému, peu modifié; vous observerez un même état chez des malades autres que vos femmes en couches; rassurez-vous, c'est un embarras gastrique lié à la constitution médicale du moment et que l'accouchement appelle à titre d'épiphénomène, comme le ferait un autre état maladif. Des vomitifs jugeront vite cette complication, qui figure peut-être dans le nombre des fièvres dites puerpérales qui ont été, dit-on, guéries par l'ipécacuanha.

J'ai appelé votre attention tout récemment sur une femme placée au numéro 12 de la salle Saint-Charles et qui, accouchée plusieurs mois avant son entrée à l'hôpital, souffrait toujours du côté de l'abdomen depuis cette époque. Chez elle une affection à forme typhoïde avait débuté brusquement par un frisson violent qui s'était reproduit pendant deux jours. Le quatrième jour (le second après son admission), elle était prise de délire, de ballonnement

du ventre, d'hébétude, malgré laquelle elle accusait de la douleur dans les deux régions iliaques ; la fièvre était intense, 135 pulsations; la peau acre et brûlante, la langue et les dents fuligineuses. J'ai insisté, en vous la présentant, sur la possibilité de croire, à l'existence d'accidents d'infection purulente, à cause de la forme violente du début, assez insolite dans la fièvre typhoïde; mais je vous ai fait remarquer aussi l'existence de taches rosées (deux ou trois seulement) à la base de la poitrine, et surtout j'ai insisté sur le long espace de temps qui nous séparait du moment de l'accouchement, et je vous ai annoncé que nous avions affaire à un de ces cas presque foudroyants de fièvre typhoïde à forme ataxo-adynamique, qu'on rencontre malheureusement quelquefois. Ces formes tuent parfois avant la fin du premier septénaire, et alors si elles se montrent chez une femme récemment accouchée, l'embarras sera encore plus grand qu'il ne l'a été pour nous, en présence de cette malade du numéro 12, salle Saint-Charles. Vous concevez, par cet exemple, que, même la fièvre typhoïde fût-elle moins grave, la difficulté pourrait être assez réelle pendant un certain temps. Dans la dothiénentérie, comme dans l'infection purulente, l'état typhoïde se manifeste et, dans l'une comme dans l'autre, on retrouve la diarrhée. Toutefois, d'une part, la fièvre typhoïde est rare chez les femmes en couches ; je n'en ai noté que trois exemples sur plus de deux mille accouchements, et d'ailleurs les taches rusées lenticulaires, les épistaxis et la marche de la maladie sont des circonstances qui vous aideront notablement.

On a voulu établir entre l'infection purulente et l'arthrite un diagnostic différentiel. Pour ce qui est de l'infection consécutive à l'accouchement, ce diagnostic est à peine nécessaire à signaler. La suppuration des articulations chez les femmes en couches est habituellement précédée de symptômes tellement significatifs, que l'erreur est bien difficile.

Après ce que je vous ai dit de la prétendue forme thoracique de la fièvre puerpérale, je n'ai pas à faire le diagnostic des maladies des femmes en couches avec la pleurésie ou avec la pneumonie. La pleurésie véritable est une complication purement accidentelle. Je ne l'ai pas rencontrée bien souvent quant h moi. Ailleurs, elle se montre comme phénomène presque ultime et aussi à titre de conséquence des abcès métastatiques des poumons. Il n'y a guère de diagnostic à établir alurs, il y a seulement pour ainsi dire à constater qu'un nouveau désordre s'est joint à ceux qui exis-

taient déjà et à craindre mie issue funeste plus prompte encore. Nous examinerons encore quelques points du diagnostic relatifs surtout cà la constatation de certains accidents spéciaux, comme la gangrène et la pourriture diphthéritique. Permettez-moi de renvoyer celte étude a notre prochaine réunion.

Je vous disais en terminant notre dernière conférence, que pour compléter ce qu'il y avait à dire sur le diagnostic des maladies des femmes en couches, il fallait examiner s'il est des signes à l'aide desquels on peut reconnaître la gangrène utérine et la pourriture d'hôpital? Occupons-nous d'abord de la gangrène.

La nature des lochies, leur odeur àuigenèris ont une grande valeur diagnostique; toutefois ces diverses conditions ne fournissent pas une certitude absolue, mais seulement une présomption première. En effet, les détritus fibrineux liés à la présence des caillots sanguins et s'échappant au milieu des lochies, ressemblent beaucoup, au premier abord, aux débris membraneux que détache la gangrène, et l'odeur que ces caillots plus ou moins décomposés peuvent exhaler ressemble beaucoup à l'odeur gangreneuse, car, ainsi que cette dernière, elle n'est que le résultat de la décomposition de matière animales. Il est donc utile de s'appuyer sur d'autres signes, et nous trouvons tout d'abord l'état général à forme adynamique. Par lui-même, et s'il existait seul, il n'aurait certainement pas plus de valeur que les signes locaux, mais il tire presque toute sa valeur de sa réunion avec ces mêmes signes. 11 ne faut pas perdre de vue, en effet, que chez certains individus une dépression générale assez analogue à l'adynamie se produit avec une extrême faciUté, sans que le point de départ soit nécessairement aussi grave que ne l'est la gangrène.

Malgré cette réunion des symptômes locaux et des symptômes généraux de l'adynamie, il n'est pas mal de chercher d'autres renseignements diagnostiques dans les circonstances mêmes que le travail peut avoir présentées. Aussi vous serez très-disposés à rapporter à la gangrène les phénomènes que vous observerez si le travail a été très-prolongé, ou si la femme a dû subir quelques manœuvres, comme la version ou l'application du forceps. On ne

dit pas assez, Messieurs, avec quelle singulière facilité le col utérin et les parois vaginales se mortifient sous la pression de la tête du fœtus, ou sous l'introduction de la main et du forceps. Rien n'est plus simple, cependant, qu'un tel résultat pour quiconque, lors de la version, ou lors de la délivrance artificielle, a senti à quel degré sa main était comprimée par les contractions utérines. Enfin vous verrez aussi dans l'époque très-rapprochée de l'accouchement et dans la forme très-brusque du début des accidents adynamiques, qui sont dès l'abord très-intenses, une nouvelle présomption du développement de la gangrène. Pour la pourriture d'hôpital, elle vient plus tard que la gangrène, première circonstance pour aider au diagnostic ; de plus, elle s'accompagne de lochies d'une coloration noire, d'une apparence sanieuse et d'une fétidité toute particulières, sur lesquelles j'ai insisté antérieurement; enfin souvent la vulve ou l'entrée du vagin présentent des plaques diphthéritiques qui achèvent d'éclairer sur la nature de la maladie.

Je vousaidéjcà indiqué, dans notre dernière réunion, les complications principales que l'on pouvait rencontrer, y revenir ici serait chose bien inutile, et la fièvre intermittente, la néphrite, la cystite avec rétention d'urine, l'embarras gastrique, la dothiénentérie et la pleurésie n'ont pas besoin d'autres détails que ceux que je vous ai donnés.

Peut-on considérer la méningite comme une complication ? Les auteurs citent un certain nombre d'obervations de ce genre; mais il faut ajouter que beaucoup de ces observations ne sont pas suivies d'autopsie, et que par conséquent elles n'ont pas une grande valeur. Pour ma part, je n'ai pas vu un seul cas de méningite éclater pendant les accidents puerpéraux. Il est encore une complication importante, parce qu'elle est grave, sur laquelle je dois appeler votre attention, c'est le développement et la marche rapide des tubercules pulmonaires. Il n'est pas rare de voir les femmes se tuberculiser, et se tuberculiser rapidement après l'accouchement ; les fatigues de la gestation, l'épuisement que nécessite la formation d'un nouvel être, la secousse du travail expliquent suffisamment cette influence de la grossesse sur la formation et le développement de la phthisie pulmonaire.

Soyez encore prévenus d'une conséquence possible pour les accidents puerpéraux que nous avons étudiés comme première forme de maladie chez les nouvelles accouchées. Vous savez que je vous ai signalé ces péritonites très-légères et toutes localisées ; elles peuvent

avoir pour conséquences des adhérences vicieuses des annexes, adhérences qui entraînent des déviations de l'utérus tout à fait incurables. Je soigne habituellement une dame chez laquelle une déviation latérale gauche de la matrice reconnaît probablement pour cause une telle affection. Je dois encore insister ici sur certaines conséquences de l'accouchement qui n'appartiennent plus, à proprement parler, à l'histoire des maladies des accouchées; mais vous me pardonnerez cette digression par l'utilité même qu'elle peut avoir. Je vous ai déjà signalé, en traitant des phénomènes normaux de l'accouchement, la distension que subissent parfois les parois abdominales ; il faut bien que vous sachiez que ce relâchement peut persister (et je ne parle pas ici de l'écartemént de la ligne blanche, mais bien de l'exubérance de la paroi abdominale distendue). Cet état aura parfois pour effet une tendance habituelle à la constipation, et pour ne pas voir cette sorte de petite infirmité s'aggraver, il est bon, sachez-le, de soutenir pendant longtemps la paroi abdominale avec une ceinture élastique médiocrement serrée.

Enfin, Messieurs, n'oubliez pas que, en se levant trop tôt, alors que les ligaments utérins sont encore relâchés et n'ont pas subi le travail d'absorption qui doit les restituer à l'état normal, les femmes sont passibles d'abaissements de l'utérus, dont l'influence entraîne une série de malaises souvent des plus pénibles. Soyez fermes, et maintenez impitoyablement les femmes dans la position horizontale, pendant deux ou même mieux trois septénaires, si vous voulez éviter ces accidents qui sont sans danger immédiat mais excessivement désagréables.

Mais je me hâte de revenir à notre véritable sujet.

Pas plus que le diagnostic, le pronostic des maladies des femmes en couches ne peut être indiqué d'une manière générale ; en effet, il est différent suivant la variété des accidents et aussi suivant leur gravité. On peut, au point de vue du pronostic général, diviser les accidents en deux catégories :

Les accidents qui ne s'accompagnent pas d'infection purulente, et ceux dans lesquels cet état figure pour sa part au nombre des éléments morbides de l'état maladif. Quand il n'y a pas d'infection purulente, la guérison est possible, et alors le pronostic dépend de la gravité des accidents ; mais il est encore difficile de donner des indications un peu sûres ; vous ne pouvez, par exemple, vous servir qu'avec beaucoup de réserve de la présence des

gonflements douloureux des annexes, ce signe local sur lequel j'ai tant insisté au point de vue nosologique ; le début de ce signe, son développement, la vivacité de la douleur ne vous renseignent qu'incomplètement sur l'avenir de la maladie ; en effet, il est possible qu'une femme chez laquelle ces symptômes sont restés peu graves, soit prise ultérieurement d'accidents très-sérieux ; et le contraire peut également arriver : telle femme, chez laquelle le signe local était très-intense, peut voir sa santé s'améliorer rapidement. Le signe local n'a donc qu'une importance douteuse, pour le pronostic, il doit seulement éveiller toujours votre attention, puisqu'il peut être le point de départ d'accidents qui peuvent être mortels et dont il signale le début.

Une des affections les plus graves et qui, toutes les fois qu'elle figure dans l'ensemble pathologique, doit toujours entraîner l'idée d'un pronostic fâcheux, c'est la péritonite; vous en connaissez les symptômes : nausées, vomissements, diarrhée, douleur et ballonnement de l'abdomen, fréquence et petitesse du pouls, altération toute spéciale de la face ; de tous ces signes, le plus important, au point de vue pronostic, c'est cette altération de la face; en effet, les autres, comme les vomissements, le ballonnement, la douleur, peuvent se rencontrer avec une simple affection des annexes ou de l'utérus, tandis que la physionomie spéciale dont je vous ai parlé bien des fois n'existe qu'avec une péritonite, et habituellement même avec une péritonite un peu étendue. La péritonite généralisée est d'une excessive gravité; cependant elle peut guérir. Rappelez-vous l'observation que je vous ai lue (obs. 29), dans laquelle l'altération des traits, l'existence de la diarrhée, l'affaiblissement de la voix, le ballonnement et l'ensemble fébrile retraçaient bien l'existence d'une péritonite, la femme a cependant guéri. J'ai recueilli un certain nombre d'exemples semblables.

Les suppurations qui se développent autour de l'utérus et dans les parties voisines constituent des accidents sérieux, mais moins graves que la péritonite. Toutefois, comme je vous l'ai montré, elles entraînent des dangers immédiats et des dangers plus éloignés. Dans le présent, elles peuvent être des avant-coureurs de l'inflammation de la séreuse, qui alors se développera soit par continuité de tissu et à propos du voisinage du phlegmon, soit, au contraire, qui surviendra par la rupture de la poche purulente Je vous ai cité un exemple de cette dernière catégorie.

Lorsque la sécrétion du pus se prolonge, le pronostic, chez certaines femmes de constitution débile, peut devenir assez sérieux, parce que la suppuration par elle-même, par le seul fait de sa durée et de son abondance, peut amener la fièvre hectique et la mort. Dans ces cas, du reste, c'est que l'étendue delà surface suppurante est considérable et irrégulière. Vous trouvez alors, en elfet, dans ces autopsies, des décollements considérables qui portent le pus sous les muscles iliaques ou jusqu'à la région lombaire, et quelquefois même en dehors de la cavité abdominale, dans la cuisse ou dans la fesse. Tons ces cas sont presque nécessairement mortels, et il en est de même, vous le comprenez facilement, dans le cas où existent ces épanchements stercoraux (obs. 37, 38 et 39) qui suivent l'ouverture de la collection purulente dans l'intestin.

Il est d'autres dangers qui, plus éloignés, laissent cependant toujours des soucis qui se renouvellent sans cesse : je veux parler de ces lésions que je vous ai signalées, et qui persistent autour de l'utérus à l'état chronique. Les phlegmons qui naissent de temps en temps guérissent, mais il reste dans le tissu cellulaire des dépôts plastiques, des engorgements qui sont fréquemment des causes de nouvelles inflammations péri-utérines, ce sont des épines qui, constamment, éveillait des récidives. Vous rencontrerez fréquemment dans votre pratique des femmes qui oui de ers affections utérines à répétition, et dont l'origine n'est autre qu'une couche antérieure.

Quand, au milieu des accidents puerpéraux, l'infection purulente s'est produite, le pronostic est extrêmement grave, je dirai presque fatalement mortel; je vous ai cependant indiqué la possibilité de la guérison; mais c'est là, comme je vous l'ai fait remarquer, une très-rare exception, Envisager d'une manière générale le pronostic de cet état si grave ne serait pas l'étudier eî vousle faire connaître suffisamment. Tous les symptômes n'ont pas une valeur égale. Gomme je vous l'ai déjà longuement établi, le frisson indiqué comme le début des accidents, et que je considère comme l'indice de la terminaison par infection, ne vous donne pas de renseignements assez précis au point de vue de la durée de la lutte et du moment de la terminaison fatale. Qu'il soit fort, qu'il ait duré longtemps, qu'il ait été court et léger, n'en préjugez rien sur l'heure de la mort. L'élément capital à ce point de vue, c'est la résistance que l'individu peut opposer à l'empoisonnement par le pus ; or, le frisson et la manière dont il est supporté ne vous ap-

prennent rien sur cette force de résistance : il est des femmes empoisonnées par le pus qui meurent brusquement, il en est d'autres qui luttent énergiquement et ne meurent que petit a petit. Aussi ne vous prononcez jamais sur le moment de la mort, parce qu'en réalité vous ne pouvez le prévoir d'une façon un peu précise. Des phénomènes qui ont plus de valeur pour apprécier la gravité de l'état des malades, sont les suivants : la dyspnée, quand elle est très-vive et très-grave; non pas qu'elle révèle une pneumonie coïncidente ou des abcès métastatiques, non pas qu'elle se lie toujours à la péritonite, mais parce qu'elle est l'indice de la présence du pus dans le torrent circulatoire. Tous les auteurs qui ont injecté du pus dans les veines des animaux, ont noté que la violence de la dyspnée dépendait de la quantité de pus porté dans la circulation.

L'altération des traits et la dépression des forces sont également des renseignements utiles à consulter, puisqu'elles semblent indiquer le faible degré de la résistance que l'économie peut opposer à l'altération généralisée qui l'envahit.

La diarrhée, quand elle est légère, n'a pas grande signification pronostique ; quand elle est abondante, elle aggrave notablement l'état des malades, en contribuant à détruire la force de résistance ; de plus elle est, dans ces cas, souvent liée à des altérations profondes du tube digestif. Rappelez -vous, par exemple, la terrible lésion que nous avons rencontrée dans le gros intestin de la femme qui fait le sujet de l'observation 36, chez laquelle un long bout de la muqueuse épaissie, complètement détaché, formait une sorte de tube contenu dans le colon descendant et dans le rectum ; et n'oubliez pas que chez la femme (obs. 40) qui avait subi sans périr une phlébite que prouvait un caillot adhérent et une infection que tendait à démontrer le développement d'un abcès à l'épaule droite, de nombreuses ulcérations du gros intestin ont semblé entretenir la diarrhée qui hâta et peut-être même, à elle seule, causa la mort.

L'ictère a été donné comme un signe d'un pronostic très-grave; il y a ici une distinction importante à établir. Oui, l'ictère est trèsgrave, quand il survient un certain temps après l'accouchement, après des frissons non douteux, parce qu'il peut faire redouter alors le développement d'abcès métastatiques du foie volumineux et très-multipliés ; mais quand il date des derniers jours de la grossesse, et qu'il est antérieur à la couche, il n'emporte guère par luimême l'idée d'un état grave : c'est un ictère simple auquel, sans le trop négliger, il ne faut attacher qu'une importance secondaire.

Le développement d'une complication péritonéale, au milieu de l'infection purulente, aggrave considérablement le pronostic, en hâtant la fin des malades. Mais à propos de cette complication, rappelez-vous bien, comme je vous l'ai dit, qu'il ne faut pas croire à l'existence d'une péritonite, parce que vous observez des vomissements et du ballonnement du ventre, et que ces deux phénomènes peuvent se montrer dans l'infection purulente, pure de toute péritonite.

Une grande valeur pronostique doit être attachée au délire et à la stupeur; à propos de ce dernier phénomène, distinguez bien, je le répète, cette stupeur de l'infection purulente d'avec la face grippée de la péritonite. Mais malgré tous ces détails pronostics que je viens de vous donner, sachez bien, Messieurs, que souvent la mort n'est signalée par aucune particularité ; rien ne saurait, d'une manière sûre, vous faire prévoir le moment de la terminaison. S'il est des morts qui arrivent graduellement et comme elles semblaient s'annoncer par la marche des symptômes, il en est d'autres, ne perdez pas cela de vue, qui surviennent brusquement, à l'improviste, et que rien dans l'ensemble de l'affection ne pouvait faire prévoir pour tel moment plutôt que pour tel autre. Dans le premier cas, la vie s'éteint graduellement, dans le second elle s'éteint tout à coup. Soyez donc, je vous le répète encore, extrêmement réservés dans ce que vous annoncerez touchant le moment possmle de la mort. N'oubliez pas surtout que, bien souvent, l'ensemble des phénomènes généraux ou locaux paraît peu grave, comme je vous l'ai fait remarquer, chez des femmes dont un œil exercé permet d'annoncer la mort inévitable et assez prompte.

Et maintenant que vous dire de Pétiologie de ces diverses maladies ? C'est surtout la production de la phlébite avec infection, simple ou compliquée par d'autres accidents, qui doit être étudiée à ce point de vue, puisque c'est la forme la plus redoutable ; c'est à elle que ce que je vais vous dire doit surtout être appliqué. On a avancé que les primipares étaient plus exposées à devenir malades que les femmes qui avaient déjà eu des enfants. Cela est vrai , mais il y a lieu de rechercher ce qui cause cette prédisposition ; or, elle doit être surtout rapportée à la longueur plus grande du travail de l'accouchement chez les primipares. En effet une des causes les plus influentes pour la production des accidents, c'est précisément cette longueur de l'accouchement. Je suis si convaincu de

la fâcheuse influence d'un travail long et difficile, que je crois qu'il faut user du forceps plus souvent et plus vite que ne le conseillent en général les traités d'accouchement. C'est là un moyen d'éviter ces contusions de l'utérus, ces gangrènes partielles qui, nous l'avons vu, entraînent de si fâcheuses conséquences, comme aussi un moyen d'éviter ces phlegmasies auxquelles les veines utérines prennent part. J'ai dit user du forceps, mais il ne faudrait pas exagérer ma pensée et arriver à en faire un usage trop facile et trop prompt. Mais j'entends par là qu'il ne faut pas attendre éternellement, et se fondant sur une mauvaise interprétation de ce précepte : « L'accouchement est un acte physiologique, » laisser faire et laisser aller cette fonction, sans aucune intervention secourable, au moment où, par la lenteur même de son accomplissement, elle devient un acte non plus physiologique, mais bien tout à fait pathologique.

Ces altérations mécaniques sont des circonstances qu'il est utile de détourner sans doute ; mais la vraie cause des affections puerpérales n'est pas là seulement. On doit surtout lavoir dans une influence dont la nature et l'essence nous échappent tout à fait, et que nous ne pouvons apprécier que par ses effets. Cette influence, on l'a appelée génie épidémique; j'accepte cette dénomination, mais elle ne nous apprend rien autre chose que ceci, qu'elle agit en même temps sur un grand nombre d'individus placés dans des conditions identiques. Toutes les épidémies en sont là; jusqu'ici, nous voyons leurs effets sans pénétrer la cause intime qui les produit, et nous admettons, d'après cette communauté d'effets, la communauté de la cause. C'est en exagérant cette manière de raisonner que certains auteurs ont voulu voir une même maladie dans les différentes formes pathologiques qui régnent en même temps à un moment donné. Il est bien vrai qu'alors qu'existent les maladies des femmes en couches et surtout la phlébite ou la lymphangite avec infection purulente, on observe, soit dans la même salle, soit dans les salles voisines, des érysipèles, des muguets, que les plaies se compliquent facilement d'infection purulente, et que les maladies aiguës prennent facilement une physionomie grave et une apparence adynamique. Certes ces coïncidences sont importantes à connaître au point de vue pratique, mais elles ne disent pas grand' chose sur le mécanisme de production des ensembles pathologiques que l'on étudie. Or, ce mécanisme de production, c'est bien la véritable nature naturante de la maladie. Procéder comme le font les auteurs

dont je parle, c'est substituer une question d'influence étiologiqueà une question de délimitation des formes morbides. Oui, je l'accepte parfaitement, à certains moments, en vertu d'influences qui nous échappent, les maladies de siège et d'origine différents vont mal, les épiphénomènes graves sont fréquents, mais on ne peut faire une maladie sous le nom de fièvre puerpérale de cette influence étiologique ainsi généralisée et dissemblable dans ses effets.

Mais au contraire, lorsque vous voulez trouver les analogues des affections puerpérales, c'est dans les salles de chirurgie qu'il faut aller ; comparez les accidents puerpéraux aux accidents qui suivent les opérations, vous reconnaîtrez leur parenté directe et vous comprendrez le mécanisme de ces accidents : la source bien évidente des accidents chez les blessés, c'est la plaie traumatique ou chirurgicale. Les femmes encottche&éprouvent aux mêmes moments des accidents semblables de tous points. Ils doivent donc procéder d'une même cause ; et de même que chez les blessés ou chez les opérés, les accidents procèdent de la plaie, de même chez les femmes en couches tout procède de la plaie utérine. Entre les deux ordres de malades, le lien c'est la phlébite, qui chez les uns et chez les autres, à un moment donné, est incapable de rester adhésive et a grande tendance à produire l'infection purulente. Au reste, cette idée n'est pas nouvelle ; Bichat et Désormeaux l'ont émise et soutenue ; d'autres avant eux l'avaient déjà mentionnée.

Quant à la nature de l'influence qui agit à la fois sur les plaies des amputés, sur celle des femmes qui accouchent et sur la plaie ombilicale des enfants qui viennent de naître, quelle est-elle ? Nous l'ignorons absolument. On a accusé l'encombrement, mais la question est loin d'être aussi absolument résolue qu'on semble le croire. On est un peu bien absolu dans le rôle qu'on a assigné à l'encombrement. Oui, les faits le disent, les accidents peuvent naître chez les blessés quand ils sont placés dans certaines conditions d'encombrement. Mais de ce que l'action délétère de l'encombrement est possible, il ne faut pas la croire et la proclamer indispensable. J'ai constaté par exemple, pour ma part, que la mortalité chez les femmes en couches de mon service ne suivait en rien le nombre mensuel des admissions, c'est-à-dire l'encombrement du service dont les lits étaient garnis au complet; et que déplus la mortalité n'a jamais été aussi grande qu'à un moment où la nonoccupation de la majeure partie des lits éloignait aussi absolument

que possible l'idée d'encombrement. D'ailleurs où est l'encombrement chez les femmes qui succombent en ville, quand, à un moment donné, l'aisance, la richesse même ne préservent pas les femmes de cette terrible influence ? Non; l'encombrement est bon à éviter, mais ce n'est pas là la condition nécessaire pour la production des accidents graves et surtout pour ceux d'infection que nous étudions. Tout est à faire sur ce point d'étiologie, ici comme en chirurgie, puisque ce sont des états identiques.

Certaines circonstances semblent, lorsqu'elles se produisent chez les femmes, servir de véritables auxiliaires à cette influence pathologique inconnue. Aussi des accidents éprouvés à une couche antérieure, même alors que dans l'intervalle la santé était devenue régulière, peuvent aider à appeler l'action de cette influence, qui peut-être n'aurait pas agi sans cette circonstance auxiliaire. Il est resté souvent alors dans le tissu cellulaire voisin de l'utérus, ou dans celui des annexes, des dépôts plastiques, qui jouent facilement le rôle d'épines ou d'agents provocateurs pour une nouvelle altération.

Une autre circonstance semble encore importante, c'est l'existence d'une hémorrhagie un peu abondante au moment de l'accouchement. Les blessés et les opérés, comme les femmes en couches, subissent cette funeste influence des pertes sanguines ; le mode d'action de cette cause s'explique facilement. Je vous ai dit, à propos de la pneumonie, qu'il fallait un certain degré de force pour résoudre une inflammation, une force moindre pour faire du pus ; cette vérité s'applique très-bien aux plaies : la cicatrisation rapide et régulière réclame un certain degré de force chez le blessé ; supposez la force moindre, le travail adhésif qui doit fermer les veines n'a pas lieu et alors la porte reste ouverte à l'infection purulente. C'est en enlevant des forces aux accouchées que la perte sanguine prédispose aux accidents graves.

On a voulu expliquer autrement les fâcheux résultats des hémorrhagies, et on a dit que le sang diminué par elles de quantité exerçait sur les parois des vaisseaux une pression insuffisante, que dès lors l'absorption se faisait plus vivement ; que les vaisseaux, pour se remplir, prenaient tout ce qu'ils trouvaient, etc. Messieurs, je veux bien passer pour organicien, mais je ne peux pas accepter ces dernières opinions. Ce sont des explications empruntées à une statique que je récuse d'autant plus, Messieurs, que les études hématologiques nous apprennent que si la qualité du liquide est

altérée, la quantité semble ne pas être aussi diminuée qu'on pourrait le croire, l'eau empruntée à l'économie prenant la place du sang perdu et continuant de distendre les vaisseaux. Mais ce qui ne peut être remplacé, c'est l'influence d'un sang pur et riche sur le système nerveux, c'est, en un mot, les forces perdues par l'organisme qui n'offre plus alors la même résistance aux intlueuces morbides et la même puissance pour la réparation des désordres.

J'arrive maintenant au point le plus important de toute cette longue étude ; je veux dire le traitement auquel on doit soumettre les femmes en couches. Il faut, dans cette partie du sujet qui réclame toute votre attention, distinguer deux indications principales : dans l'une figurent tous les soins, toutes les précautions destinés à prévenir l'état de maladie ; dans la seconde doivent être rangés tous les moyens que l'on peut opposer aux divers accidents morbides.

Le premier ensemble de soins qui constitue les dispositions préventives a une très-haute importance. Maintenez les femmes dans de bonnes conditions de température, auxquelles vous ne devrez jamais sacrifier le maintien d'une aération bien entendue. Ces règles sont d'une haute importance. Insistez sur les soins de propreté chez vos nouvelles accouchées; que le linge destiné à recevoir les lochies soit changé toutes les heures ou toutes les deux heures au moins ; faites laver trois ou quatre fois par vingtquatre heures les parties génitales avec de l'eau légèrement chlorurée; ne laissez séjourner dans l'utérus ou dans le vagin ni lambeaux de placenta, ni caillots sanguins; quatre à cinq fois dans les vingt-quatre heures faites faire avec toutes précautions contre le refroidissement des injections vaginales avec de l'eau tiède chlorurée (1 gramme de chlorure de Labarraque, chlorure de soude, pour 10 à 12 grammes d'eau).

La rétention d'urine et la constipation sont fréquentes après l'accouchement. Surveillez bien ces deux accidents ; combattez-les par des moyens appropriés : la constipation par des lavements simples ou légèrement purgatifs ; par quelques doses de manne, 10 à 15 grammes ; la rétention d'urine par des cataplasmes et surtout par le cathétérisme pratiqué avec grand soin.

Un point des plus importants sur lequel je dois insister, c'est l'alimentation et le régime des nouvelles accouchées. Nourrissez très-rapidement vos femmes, comme je vous l'ai déjà dit; ne

restez pas dans ces idées de diète, qui ont encore aujourd'hui trop de valeur dans la pratique; ne craignez pas les résultats d'une alimentation raisonnable et modérée, comme on les redoutait au commencement de ce siècle. Ces craintes sont démenties par la pratique ; le point de départ qui les a inspirées est sans fondement, comme vous allez en juger.

On a beaucoup dit, on le dit môme encore, que le tempérament sanguin prédispose tout particulièrement à l'inflammation ; de là cette conclusion que les moyens propres à réparer le sang, comme les aliments, sont des moyens capables d'éveiller ou d'entretenir rinflammation. Voilà l'origine de la prescription de la diète. La pratique a démontré les inconvénients de cette manière de voir ; de plus, le point de départ de cette théorie est loin d'être exact.

Non, le tempérament sanguin ne prédispose pas à l'inflammation; il aurait plutôt l'influence opposée, puisque les individus doués de cette forme de tempérament sont en général d'une constitution assez forte et assez résistante. Ge qui est exact, c'est que chez les sujets d'un tempérament sanguin les expressions symptomatiques des maladies inflammatoires sont plus vives ; mais cette verdeur dans les termes, si je puis ainsi dire, n'entraîne pas une production plus fréquente de la maladie.

D'ailleurs les blessés et les femmes en couches n'ont pas, à vrai dire, des maladies inflammatoires; ils présentent des phénomènes dont le mécanisme se rapproche de l'inflammation, mais c'est en quelque sorte une inflammation physiologique qui doit aboutir à une réparation, au travail de laquelle il faut que les individus suffisent ; ils ont donc besoin de trouver les matériaux de ce travail. Si vous les en privez en les mettant à la diète, c'est à eux, à leurs tissus qu'ils emprunteront ces matériaux ; et dès lors, affaiblis par cette sorte d'autophagie , ils subiront très-facilement, déprimés qu'ils seront, toute influence extérieure, quelle qu'elle 'soit.

Ge ne sont pas là de vaines théories, l'observation a relevé des faits de ce genre. Des amputés, par exemple, ayant été mis à la diète, on a vu la cicatrisation des moignons s'arrêter ; c'est là en chirurgie un fait reconnu, que M. Malgaigne a puissamment contribué à établir. Moi-même, j'ai vu des accouchées qui semblaient engagées sur une pente fâcheuse se relever rapidement sous la seule influence d'une bonne alimentation. Ainsi donc nourrissez vos accouchées ; ne craignez pas la fièvre de lait ; que cette considération ne vous arrête pas ; le lait sera sécrété en plus d'abon-

(lance, l'écoulement en sera plus copieux? Qu'importe? Ainsi pas de diète, mais ne tombez pas dans l'excès contraire. Allez prudemment et sans tumulte dans cette voie de l'alimentation ; n'augmentez la quantité de nourriture qu'à mesure que le permet le bon état de la malade et la régularité des fonctions digestives ; commencez par des bouillons et des potages ; permettez ensuite des œufs, du lait, des légumes frais et légers ; arrivez enfin à la diète animale, au poisson d'abord, à la viande ordinaire ensuite. De bonne heure vous pouvez donner du vin; il est habituellement bien supporté; il stimule et relève le système nerveux, et s'il n'est pas tout à fait un aliment, s'il ne répare pas à proprement parler, sachez que, d'après les recherches les plus récentes, il empêche la dépense de l'économie, ce qui est presque la nourrir.

Enfin, faites grande attention à ce que deviennent les déchirures de la vulve, si fréquentes surtout chez les primipares.

J'arrive maintenant au traitement des accidents.

Une première constatation doit vous guider, c'est la présence du gonflement douloureux des annexes. J'attache, comme vous avez pu le voir, une grande importance à l'existence de ce signe ; ce n'est pas une simple affaire de curiosité, c'est que, comme je vous l'ai dit, il a une gronde valeur diagnostique et une valeur qu'il tire de son apparition avant tout autre signe. J'ai à peine besoin de vous rappeler avec quelle douceur et quelle précaution vous devrez chercher à le constater ; vous savez trop bien avec quel soin vous devez éviter de causer de la douleur à vos malades ; \ uns comprenez trop bien que des malaxations imprudentes pourraient augmenter l'altération des annexes, pour que j'aie besoin de vous faire de semblables recommandations.

Dès que vous avez constaté l'apparition du gonflement douloureux de ces parties, il faut agir; n'attendez pas. Mais que ferezvous ?

Au début de mes recherches sur les maladies des femmes en couches, j'employais contre ce premier symptôme des émissions sanguines locales pratiquées coup sur coup et à hautes doses, trente ou quarante sangsues répétées deux quelquefois trois jours de suite. Cette médication avait des avantages réels. Maintes fois, j'ai vu sous son influence le gonflement et la douleur déjà trèsmarqués disparaître rapidement pour ne plus revenir, et la femme guérir complètement. Mais cette méthode avait des inconvénients ; j'ai appris à craindre que ce moyen spoliateur, surtout chez des

femmes anémiées par la gestation, par l'accouchement et par ses conséquences, n'anéantît la force plastique nécessaire à la prompte cicatrisation de la plaie utérine, et ne mît les malades sous l'imminence d'une dépression favorable aux mauvaises influences extérieures. J'y ai renoncé, au moins comme traitement usuel, je le réserve pour des cas où l'inflammation débute violemment chez des femmes fortes et sanguines.

Voici un moyen que je vous conseille, parce qu'il est efficace et qu'il ne peut être nuisible : c'est l'application de la glace sur le ventre, mais l'application continue et continuée pendant plusieurs jours.

La glace, qui n'a d'autre but que l'application du froid humide, est destinée à remplacer les irrigations continues d'eau froide que l'on emploie en chirurgie avec tant de succès. C'est à cette pratique que j'ai emprunté cette idée, et j'ai même commencé par les irrigations ; mais leur usage est difficile. Elles condamnent la femme à l'immobilité, s'étendent facilement au delà de ce qu'on veut et mouillent les reins et tout le lit de la malade. J'ai imaginé alors d'appliquer sur le ventre des malades des compresses, épaisses de plusieurs doubles, imprégnées d'eau froide et recouvertes de vessies de caoutchouc qui contiennent de la glace réduite en petits fragments ; le tout est maintenu par une alèze attachée, laquelle, en assurant l'application immédiate de cette sorte d'appareil, permet à la malade d'opérer, sans gêne aucune, des mouvements assez étendus. Pour peu qu'elles soient intelligentes, les malades, en maintenant cet appareil, peuvent même se lever pour aller à la selle ou pour uriner. En général, toutes les deux heures la glace doit être renouvelée, les compresses mouillées de nouveau. L'appareil est, vous le voyez, bien simple; à la campagne, la glace pourrait être remplacée par de l'eau fraîche contenue dans des vessies de porc ; mais l'eau devrait être remplacée dès que sa température s'élèverait, et les vessies changées souvent, à cause de l'odeur fétide qu'elles prennent.

La glace ainsi appliquée m'a rendu de très-réels services, soit comme moyen préventif, soit comme moyen curatif. Vous avez pu voir salle Saint-Charles, n° 14, un exemple heureux de cet le application (obs. 42). Je pourrais multiplier ces citations en très-grand nombre. J'ajouterai que je n'ai jamais vu d'autre inconvénient à l'emploi de ce moyen que celui que je vous indiquerai et qui peut être facilement évité. Le froid humide a l'avantage de ne pas être

un agent spoliateur comme les émissions sanguines ; jamais il n'a eu les effets que l'on pouvait redouter de son application : pas de complications thoraciques, pas de troubles dans la montée du lait, pas d'arrêt dans l'écoulement des lochies ; au contraire, j'ai quelquefois vu les lochies, suspendues par le fait d'accidents, reparaître par l'emploi de ce moyen.

L'application de la glace amène rapidement une vive rougeur de la peau du ventre, mais rien de plus. Cependant il faut bien savoir que la compresse destinée à maintenir l'humidité doit avoir une certaine épaisseur, de façon à modérer un peu l'intensité du froid. A la température de 0 degré longtemps maintenue, vous pourriez voir survenir en effet une gangrène de la peau par congélation. J'ai observé ce fait trois fois seulement, alors que les vessies avaient été appliquées sur la peau sans corps intermédiaire suffisant. C'est là un accident sans gravité aucune, mais vous devez l'éviter, et pour cela, le mieux est de veiller à ce que le linge interposé sur lequel repose la glace soit suffisamment épais.

J'ai souvent employé la glace seule pour être plus sûr de son efficacité ; c'est donc avec connaissance de cause que je vous recommande ce moyen ; usez-en, et surtout ne craignez pas d'en prolonger l'emploi. Veillez à ce que l'application soit constante ; en la faisant d'une façon inégale, ou en suspendant trop vite l'emploi du moyen, on s'expose à voir la réaction consécutive aggraver le mal que l'on voulait soulager. Du reste, les femmes elles-mêmes réclament bien vite contre l'inexactitude de l'application, à cause du retour de la douleur. La cessation de ce symptôme est en effet un des premiers résultats des applications glacées.

Cet emploi du froid humide contre l'élément péritonéal, dont je croyais avoir eu la première idée, n'est pas aussi neuf que je l'avais pensé. Et ce que j'ai retrouvé depuis, touchant l'usage de cet agent dans des cas analogues, m'a démontré une fois de plus la nécessité de bien s'enquérir avant de croire à une découverte. En effet, le 26 juin 1860, en recherchant, à propos d'une autre travail, les faits relatifs au traitement de la péritonite, j'ai trouvé dans les Archives générales de médecine, 6e année 1828, page 136, l'extrait suivant emprunté au Journal de la Société royale de médecine de Toulouse, sans date et sans nom d'auteur.

« Une femme, au quatrième jour de l'accouchement, fut affectée d'une faiblesse très-grande, d'une soif ardente et de vomissements continuels. L'abdomen, météorisé et ne pouvant supporter la moin-

cire pression, était le siège de douleurs atroces ; la face était hippocratique, le pouls dur, petit, fréquent; l'écoulement des lochies était suspendu depuis deux jours. Une saignée d'une livre fut pratiquée, des boissons glacées furent ingérées et on appliqua de la glace sur le ventre. Trois heures après, les symptômes avaient perdu de leur intensité ; la soif et les vomissements avaient disparu; le ventre était moins ballonné et supportait moins difficilement la pression. Le soir, une amélioration plus grande encore se faisait remarquer; le ventre s'était affaissé ; une selle naturelle eut lieu, et la malade prit un peu de sommeil. « Les applications de glace furent seules continuées, et le lendemain des sueurs parurent ; les seins se remplirent de lait et furent donnés à l'enfant. Les lochies ne tardèrent pas à reparaître, et. quatre jours s'étaient à peine écoulés, qu'il ne restait plus de traces de la péritonite. »

Cette observation semble absolument calquée sur toutes celles dont j'ai été témoin et qui ont eu une solution favorable. En outre, pour être complet, laissez-moi vous signaler des faits dont j'ai été informé ultérieurement. M. Grisolle, par exemple, m'a raconté le suivant. Mandé en consultation à Saint-Germain, il trouva une femme atteinte de péritonite aiguë ; elle était dans l'état le plus grave, semblait destinée à une mort prochaine et inévitable, et souffrait cruellement ; elle demandait avec instance que, pour adoucir la chaleur pénible dont l'abdomen était le siège, on lui mît sur le ventre des serviettes trempées dans de l'eau de pompe. M. Grisolle, la jugeant perdue, permit cette dernière satisfaction. Le lendemain, contre toute attente, il constatait une amélioration réelle; quelques jours après, la guérison était complète.

Ce fait se passait avant que j'aie eu l'idée d'employer ce moyen. Il paraît même, selon une conversation de M. Néïaton, que Récamier aurait été témoin, il y a bien longtemps, d'un succès analogue.

Quoi qu'il en soit de ce point purement historique, ce qui reste établi, c'est que sous l'influence du froid humide, j'ai va des phénomènes abdominaux d'apparence grave disparaître et se guérir. Mais sachez-le bien, c'est surtout contre l'élément péiïtonéal que j'ai vu ce moyen efficace. Je ne voudrais pas prolonger inutilement ces conférences déjà longues ; aussi je ne vous lirai pas les observations très-nombreuses que j'ai recueillies et qui prouvent l'efficacité du froid humide contre la péritonite. J'en ai consigné plusieurs dans le travail que j'ai eu l'honneur de lire à l'Académie de médecine,

le 1er avril 18G2, et ceux d'entre vous qui ont suivi ce service ont pu, l'année dernière, voir un certain nombre d'exemples de l'emploi heureux de ce moyen, qui a le grand avantage de n'offrir aucun inconvénient réel, môme quand il est inefficace.

Un autre côté fort heureux des applications de la glace, c'est qu'on peut leur associer l'usage d'autres moyens. C'est ainsi que, concurremment avec elles, j'ai employé le calomel à l'intérieur et l'onguent napolitain en frictions faites sous les aisselles, sur les cuisses et sur la poitrine. Comment agissent ces altérants? Je n'en sais rien. Sont-ce môme eux qui guérissent dans ces cas? Je n'oserais l'affirmer. Je crois, quant à moi, que la salivation qu'ils déterminent n'est pas un moyen de guérison, mais seulement un procédé qui permet d'apprécier l'état réel de l'économie. En produisant la salivation, en effet, les mercuriaux montrent que l'absorption n'est pas impossible ; que l'économie n'est pas entièrement absorbée par la maladie, et qu'elle peut encore accomplir d'autres actes pathologiques, être empoisonnée, par exemple, par le mercure. S'ils ne sont pas utiles au point de vue cura* teur, il est donc incontestable que ces agents sont utiles au point de vue du pronostic.

Un moyen qui a une utilité plus réelle, c'est l'ipécacuanha ; son efficacité est incontestable dans certains cas : il y a des moments où les affections puerpérales débutent toutes par de l'embarras gastrique. Dans ce cas, comme dans beaucoup d'autres maladies, les vomitifs modifient souvent l'accident plus grave , en môme temps que l'embarras des premières voies contre lequel ils sont surtout dirigés, et qui semblait seulement un épiphénomène. Il ne faut donc jamais négliger cette indication thérapeutique.

Les vésicatoires agissent utilement sur les accidents locaux (gonflement des annexes, menace de phlegmon, péritonite circonscrite). A côté des avantages réels, ils peuvent avoir des inconvénients sérieux : la peau amincie par la distension qu'elle a subie pendant la gestation, déjà irritée par des piqûres de sangsues, peut, sous l'influence des cantharides, s'ulcérer, se gangrener même dans une étendue plus ou moins grande. J'ai vu, par exemple, une femme dans mon service, à l'hôpital Beaujon, chez laquelle, après l'application d'un vésicatoire sur l'abdomen, dont la paroi était flasque et très-distendue, il se produisit une eschare qui s'étendait presque d'une épine iliaque à l'autre, et offrait environ .30 centimètres

de largeur sur 10 à peu près de hauteur. Aucun accident grave ne suivit cette complication.

Contre l'élément péritonéal, outre les topiques glacés dont je vous ai dit l'efficacité, vous pouvez vous servir avec grand avantage de l'opium. J'en ai obtenu de bons résultats, mais il faut le manier hardiment. 20, 30, 40, 50 centigrammes môme par jour vous seront parfois nécessaires pour obtenir des effets avantageux ; à cette dose, vous voyez les nausées s'arrêter, le ballonnement du ventre tomber, la face devenir meilleure.

Enfin, dans presque tous les cas, vous devrez associer les toniques à tous ces autres moyens : le quinquina, le sulfate de quinine dans le même but que le quinquina. Je ne vous parle du sulfate de quinine que comme tonique ; il n'agit pas autrement ; nous y reviendrons tout à l'heure. Du reste, sachez-le bien, tous les moyens que je viens de passer en revue ne sont utiles qu'en dehors de l'infection purulente.

Quand cet accident si grave est arrivé, le thérapeutiste est à peu près désarmé ; on a parlé successivement d'un grand nombre de spécifiques contre cet état. N'ajoutez aucune foi à toutes ces prétentions, rien ne les justifie. L'alcoolature d'aconit, par exemple, a été préconisée, et on l'emploie encore par une sorte de laisser aller, mais jamais elle n'a rien produit de bon. La digitaline que M. Serres d'Alais vantait, il y a quelques années, ne m'a paru nullement efficace; elle peut même ne pas être innocente en amenant des nausées, des vomissements et de la diarrhée. Du reste cette inefficacité était facile à prévoir, puisque l'idée qui amenait à l'employer était mal assise. J'ai même quelque peine à m' expliquer comment M. Serres, qui est essentialiste et tient la fièvre puerpérale pour démontrée, en tant que maladie générale et sans substance, a pu admettre une explication aussi mécanique de l'utilité de la digitaline. Il avance, en effet, que la digitaline, ralentissant les battements du cœur, diminue la fréquence du pouls, et partant fait cesser la fièvre. Mais, sachez-le bien, Messieurs, la digitaline ne diminue les battements du pouls que dans les cas où la fréquence de ces battements tient à un désordre du cœur lui-même. Quand l'organe delà circulation est engoué, fatigué, la digitale remonte sa tonicité et par là régularise ses battements ; elle est seulement un tonique du cœur. Quant aux cas dans lesquels la fréquence du pouls est liée à une affection aiguë, quand le mouvement fébrile est symptomatique, la digitale

est absolument impuissante; je l'ai constaté nombre de fois. Et d'ailleurs, quand bien même elle ralentirait le pouls dans ces cas, la maladie dont la fièvre est le symptôme n'en serait pas amendée ; vous amoindririez un des effets de la cause, mais vous n'agiriez nullement sur cette cause.

Que vous dirai-je du sulfate de quinine ? On l'a beaucoup préconisé, les uns comme spécifique, les autres comme antiphlogistique, d'autres contre l'apparente intermittence des accidents. 11 a la même valeur que l'alcoolature d'aconit et que la digitaline ; il n'est pas bon à grand'chose; c'est simplement un tonique, et même un des plus incertains. Donnez-le à doses moyennes, lsr,50 par jour, à fortes doses, 3 grammes par vingt-quatre heures; administrez-le en deux ou trois fois, ou bien toutes les heures, jamais vous n'obtiendrez d'amélioration; je l'ai employé souvent, et toujours sans aucun succès. J'avoue, même bien sincèrement n'être nullement convaincu par une communication plus récemment faite à l'Académie de médecine. Les faits sur lesquels s'appuie l'auteur de cette note sont hors de toute discussion, à cause de leur brièveté; après ce que j'ai vu, je ne saurais leur accorder aucune valeur.

Contre l'infection purulente je ne sais donc rien de bon. Tous les efforts doivent tendre à conjurer son développement, et pour cela, la voie dans laquelle il faut chercher, c'est, selon moi, dans les soins à donner à la plaie utérine, hâtez sa cicatrisation ; empêchez le séjour dans l'utérus du sang, du pus, du mucus, empêchez l'altération, la viciation de ces produits normaux ou pathologiques et vous ferez beaucoup pour la guérison. Mais comment arriver à ce résultat, là est la difficulté. Je suis bien convaincu, que le danger est dans ces conditions particulières , que c'est là qu'il faut porter le secours ; mais on ne peut pas appliquer facilement des agents de traitement sur la face interne de l'utérus, et les cautérisations au cautère actuel, que Sédillot et Bonnet (de Lyon) préconisaient pour les plaies, ne sauraient être employées ici. Il faut surtout rechercher les procédés capables de rendre faciles les injections à la surface interne de l'utérus, telle est la voie dans laquelle il faut marcher, et je crains qu'on soit encore loin d'atteindre le but. En dehors de cela ce qui nous reste à faire, c'est de combattre les diverses complications, comme je vous l'ai dit, et de soutenir de notre mieux les forces de l'économie.

Quelques accidents spéciaux réclament des soins particuliers.

En vous parlant des phlegmons circumutérins, je vous ai parlé de la manière de les ouvrir, quand le pus chemine vers les parois de l'abdomen; je ne reviendrai pas sur les détails dans lesquels je suis entré ; je vous rappellerai seulement qu'il faut préférer les caustiques au bistouri pour ouvrir ces foyers ; je n'insiste que sur quelques points que je iv avais pas mentionnés. Par exemple, une fois le foyer ouvert, ne pressez pas sur la tumeur pour la vider plus complètement ; ces malaxations pourraient amener des ruptures fatales, et d'ailleurs cette évacuation factice ne peut avoir pour résultat que l'entrée de l'air dans le foyer. Laissez-le beaucoup plutôt se vider lentement. N'introduisez jamais, dans son ouverture, des mèches ou des tubes à drainage ; redoutez en pareil cas le voisinage du péritoine et ses susceptibilités pathologiques, que ces corps étrangers pourraient éveiller parleur présence. Mais, si vous n'employez aucun de ces moyens artificiels si dangereux, ayez grand soin de faire prendre, autant que possible, à la malade une position qui fasse de l'orifice du foyer le point le plus déclive du corps. Si la suppuration devient fétide dans ces collections, faites, mais avec la plus grande et la plus constante précaution, des injections d'eau tiède ou même d'eau très-faiblement iodée ; mais surtout poussez ces liquides avec une extrême prudence. Dans ces cas, ne ménagez pas les toniques ; ils sont d'une haute utilité pour combatre le développement des phénomènes hectiques. Contre les néphrites et les cystites, employez les ventouses scarifiées, les cataplasmes et les bains, et aussi le camphre à l'intérieur et à l'extérieur.

Yoilà les principaux moyens que la thérapeutique met à votre disposition contre les accidents puerpéraux. Ils ne seront pas nécessairement efficaces, et quoi que vous fassiez, vous aurez des insuccès trop fréquents; mais, sachez-le bien, ces insuccès ne prouvent pas (rue vous ne serez pas dans la vérité quant à l'interprétation de la nature de la maladie et du mécanisme de sa production.

Rien n'est moins fondé que cette objection qui a été soulevée contre la théorie que je viens de vous exposer relativement à la façon dont se produisent les accidents chez les femmes en couches. Avec la théorie que vous soutenez, a-t-on dit, vous ne guérissez pas plus que les autres.

C'est là une assez misérable objection, et cette argumentation est un peu beaucoup de forint' extra-scientifique. On est plus loin,

je crois, de toute guérison quand on se retranche dans la nature spécifique et tout à fait inconnue de la maladie, dans une sorte de quid divinum de convention, que lorsqu'on précise et qu'on démontre la similitude complète de ces maladies avec d'autres affections déjà connues. Mon esprit est certainement plus satisfait quand je me dis : La femme en couches est un grand Liesse; les accidents qu'elle subit prennent leur source dans la plaie utérine, que lorsque je le laisse errer sur les caractères douteux d'une fièvre essentielle que rien ne démontre et dont, selon moi, tout repousse l'existence.

Voilà, Messieurs, ce que m'ont appris un labeur de plusieurs années et une étude patiente des divers phénomènes. Le doute n'existe plus pour moi. Puisse-t-il en être de même pour vous ; je le souhaite de toute ma force en terminant ici ces conférences.

Et maintenant, permettez-moi de vous remercier de l'attention que vous avez bien voulu m'accorder ; elle m'a beaucoup soutenu el m'a amplement récompensé du travail, bien salutaire du reste, que m'imposaient ces réunions.