Insuffisance aortique

C’est à propos de rinsufrisance aortique que la digitale rencontre le plus d’adversaires pour les mêmes raisons que dans le rétrécissement. En effet, disent un grand nombre de pathologistes, le coeur se contracte déjà avec beaucoup d’énergie; il lance déjà une grande quantité de sang dans les vaisseaux; une partie de ce sang reflue dans le ventricule à chaque diastole; or, si l’on augmente la force contractile de l’organe, le sang affluera encore plus abondamment dans l’aorte, une quantité plus grande sera rejetée dans le ventricule à travers l’orifice insuffisant : de là une perturbation plus prononcée dans la circulation, delà la possibilité d’accidents d'un ordre tout à fait inverse, des congestions actives, des troubles dus à l’anémie subite d’un organe. Je n’ai pas besoin de rappeler les travaux si intéressants de Mauriac, relatifs à la mort subite dans l’insuffisance aortique. Mais les congestions sont -elles à redouter ? La contractilité exagérée du cœur, dit G. Sée, n’a jamais amené d’accidents; on a tort de l’accuser ; en admettant néanmoins l’existence de ces ac-

LÉSIONS VALVULAIRES COMPENSEES

cidents, est on fondé à croire que l’augmentation de tension, occasionnée par la digitale dansl’insuffisance aortique, soit dangereuse ? On oublie peut être trop que cette augmentation s’accompagne d’un ralentissement de la circu lation ; on oublie aussi que, dans ces cas, ce qu’il faut craindre par-dessus tout, ce n’est pas cette exagération de tension, mais le passage brusque de la tension très prononcée à la tension nulle dans tout le système artériel, passage qui se traduit au sphygmographe par un crochet et une ligne de descente presque verticale. Cette sorte d’étonnement des artères réagit sur tous les organes : de là des états congestifs ou ischémiques qui peuvent engendrer des complications graves ; or, la digitale régularise la circulation, elle tend à faire disparaître cet écart, ce passage si instantané d’un extrême à l’autre. Sous son influence l’amplitude du pouls diminue pendant la systole du cœur, les tracés sphygmographiques le prouvent d’une façon évidente ; la ligne ascensionnelle est moins élevée, le crochet du sommet disparaît ; l’artère se laisse moins dilater grâce à la tonicité de ses parois ; elle revient moins vite sur elle-même; il reflue moins de sang à chaque diastole dans le ventricule.

De plus, grâce à la diminution du nombre des contractions cardiaques, les ondées sanguines qui parcourent l’appareil circulatoire en un temps donné sont moins nombreuses, bien que la masse sanguine en mouvement soit la même, à cause de l’énergie plus grande du ventricule. Le va-et-vient résultant de l'insuffisance, déjà moins prononcé à chaque révolution, est donc moins fréquent; c’est là un autre avantage de la digitale. En effet, le médicament, loin d’avoir été nuisible chez plusieurs malades

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atteints d’insuffisance aortique compensée, a, au contraire, amené une amélioration très marquée.

Dans l’observation vi l’impulsion du cœur diminue beaucoup sous 1 influence de l’infusion, les palpitations cessent, le pouls perd son ampleur, le tracé se modifie, et indique une tension constante plus grande.

Le malade qui a présenté un pouls bigéminé dans le service de M. le professeur Lépine a de nouveau pris de la digitale et on n’a constaté aucun trouble pendant cette administration.

D’autres malades atteints d’insuffisance avec rétrécissement (obs. vu, obs. vin et ix) sont manifestement soulagés ; l’énergie des contractions cardiaques diminue, le calme survient dans le système circulatoire. Dans l’observation suivante due à l’obligeance de M. leD'LI. Mollière, le pouls est ralenti sans qu’il survienne le moindre accident.

Obs. XVI. — Insuffisance et rétrécissement aortiques. Hémoptysies.— Laurent Vescione, né en Italie, 31 ans, chaudronnier, entre le 21 février 1870 (salle Saint -Bruno), sorti le 28 mars 1870.

Bonne santé antérieure ; l’été dernier, rhumatisme articulaire subaigu pendant quatre mois ; depuis lors, douleurs chroniques dans toutes les articulations. Palpitations.

Depuis quinze jours, battements plus fréquents ; à l’entrée, état général assez bon ; douleurs vagues dans plusieurs articulations.

Cœur, matité augmentée, impulsion énergique, pointe en dehors du mamelon ; à l'auscultation, double souffle à la base; le premier râpeux, le deuxième plus doux; pouls régulier, dicrote.

Le 22 février, même état. Prescription : inf. 0,50 de feuilles de digitale.

La digitale, continuée pendant plusieurs jours, est bien supportée, le pouls est ralenti; le malade sort dans le statu quo.

La digitale est donc indiquée dans l’insuffisance aorti-

LESIONS VALVULAIRES COMPENSÉES que; c’est là du reste l’opinion de Jaccoud1 et de Jules Simon2; Jaccoud la considère comme un agent héroïque pour les cas où la compensation est exagérée ; il ne se préoccupe donc pas des congestions actives qu’on serait en droit de redouter, surtout dans ces conditions.

Et cependant, pour les raisons dont j’ai parlé déjà, presque tous les auteurs regardent ce médicament comme inutile ou même comme dangereux. Gorrigan, Duroziez, Germain, Henderson, Lasègue, Lélion, Littré, Niemeyer, Potain, Rendu, Valleix le rejettent. Niemeyer le donne seulement afin de combattre l’accélération passagère du cœur. Lasègue et son élève Fagart ne le prescrivent que dans la période ultime désaffections aortiques, parce qu’ alors, suivant eux, elles sont assimilables aux affections mitrales.

Quant à l’insuffisance compliquée de rétrécissement, Potain et Rendu le regardent comme à peine indiqué contre cette double lésion; c’est aussi l’idée de Rabuteau. « Dans ces cas, dit Gubler, il a moins de chance de succès que dans le rétrécissement pur, mais il peut encore en tonifiant le cœur s’opposer à la rentrée du sang et prévenir l’étonnement de l’organe central de la circulation. » Telles sont les opinions des différents auteurs relativement aux indications .de la digitale dans les altérations des orifices avant l’asystolie. N’est -il pas surprenant qu’en présence des faits cliniques, des hommes d’une grande valeur scientifique continuent à proscrire ce médicament dans certaines lésions valvulaires et surtout dans celles de l’orifice aortique ?

En étudiant comparativement les rétrécissements et les

1 Jaccoud, Cliniques de la Charité , 1867, p. 209i e Jules Simon, loc. cit.

PERIODE D'ASYSTOLIE

insuffisances sans tenir compte de l’orifice, nous retrouverions chez les auteurs les mêmes contradictions au point de vue de l’efficacité de la digitale. Germain, Legroux, par exemple, regardent cette substance comme plus utile dans les rétrécissements : Hirtz considère son emploi comme rationnel dans les mêmes cas ; au contraire quelques-uns, comme G. Sée, la donnent plutôt dans les insuffisances que dans les rétrécissements.

Eu somme nous croyons avecM. Teissier que, loin d’être nuisible dans les lésions valvulaires même compensées, la digitale rend plus de services pendant cette période, mais qu’il faut alors la donner à petites doses ; c’est aussi l’opi nion émise par G. Paul.

5. Indications de la digitale dans les affections valvulaires

à la période d’asystolie

Nous venons de voir combien les opinions des auteurs diffèrent entre elles lorsqu’il s’agit de l’administration de la digitale dans les affections valvulaires compensées ; l’accord ne s’établit pas davantage entre les cliniciens s’ils ont affaire à la période d’asystolie.

Pour mettre ce désaccord en évidence, il est nécessaire de distinguer dans l’asystolie quatre éléments différents :

1° L’ataxie prise en elle-même ;

2° L’hypertrophie du cœur ;

3° La dilatation;

4° La dégénérescence graisseuse.

i. Ataxie clU cœut*

1° Dans l’ataxie circulatoire considérée indépendamment de l’état du muscle cardiaque* tous les auteurs

PÉRIODE D’ASYSTOLIE acceptent l’administration de la digitale; avec ce médicament la folie du coeur, pour nous servir de l’expression de Bouillaud, cesse comme par enchantement.

S. As y st o lie avec Jiy>p ertr opliie

Les divergences d'opinions commencent en présence d’un malade offrant une asystolie à une période assez avancée avec hypertrophie du coeur et sans ataxie véritable.

Dans ces cas la digitale, indiquée suivant les uns, est contre-indiquée suivant les autres. D’après Friedreich, on ne saurai t trouver un remède plus efficace ; Bouillaud, en parlant de lacardite chronique, Idirtz, Valleix, Forget, la considèrent comme indiquée. Hervieyx1 expérimentant la digitaline, l’a vue réussir dans plusieurs cas d’hy pertrophies dues à des lésions aortiques. Beau2 lui-même l’administre dans l’hypertrophie, puisqu’il la conseille dans les palpitations des lésions organiques ; comme la digitale est pour lui le tonique du cœur, il cherche à interpréter son action d’une manière toute différente : « Les palpitations, dit-il, sont dues à la contraction des oreillettes, lorsque le ventricule se vide mal ; la digitale, en permettant au cœur de se désemplir facilement, fait cesser les palpitations. »

Au contraire, Littré, Monneret, considérant l’hypertrophie comme nécessaire, et voyant dans la digitale un médicament débilitant, la rejettent tout à fait; Bernheim la réserve pour les cas où il faut relever l’action du cœur. Nous croyons, avec M. le professeur Teissier, que la di-

* Ilervieux, Archives de médecine, avril 18 iS.

2 Beau, Considérations générales sur les malacli's du cœur. Archives de médecine , 1858, p. 15 et. 159.

PÉRIODE D’ASYSTOLIE gitale est indiquée dans toutes les lésions valvulaires qui s’accompagnent d’un état osystolique plus ou moins prononcé, avec une hypertrophie du coeur manifeste; d’ailleurs il cette hypertrophie s’ajoute toujours un certain degré de dilatation, et l’énergie du coeur n’est jamais véritablement exagérée quand l’asystolie commence à se montrer.

Chez le malade dont il est question dans l’observation suivante qu’a bien voulu me communiquer M. le Dr H. Mollière, la digitale n’a pas amené d’accident, malgré l'hypertrophie du coeur.

Obs. XVII. — Catarrhe et emphysème. Hypertrophie du cœur. Athérome de V aorte. Néphrite. Mort. Autopsie. — A. Teissier, né à Laval (Mayenne), 58 ans, marchand, entre le 24 février 1870 (salle Saint-Bruno), mort le 29 mars.

Santé antérieure passable ; il y a vingt ans, mêmes accidents que maintenant ; depuis trois mois, très grande dyspnée.

A l’entrée, symptômes de catarrhe et emphysème.

Cœur, battements très précipités, très irréguliers; souffle difficile à localiser; pouls, 124, petit, irrégulier, inégal.

Le 28, amélioration légère, pas de souffle cardiaque.

lormars, asystolie, irrégularité et fréquence des battements. Prescription: inf. 0,40 de digitale.

Le 2, dyspnée moindre ; pouls un peu moins irrégulier ; digitale bien supportée.

Le 3, suppression de l’infusion, 0,10 poudre de digitale.

Le 6, pouls plus plein, plus régulier, suppression de la poudre.

Les jours suivants la dyspnée augmente, le pouls redevient irrégulier; on redonne 0,10 de poudre.

Le pouls demeure irrégulier, mais prend de la tension.

Mort le 28 mars.

Autopsie. Léger épanchement pleurétique à droite ; deux poumons sains, à part un peu d’emphysème vers la périphérie et un ou deux petits noyaux crétacés, probablement d’anciens infarctus. Cœur très volumineux, de la grosseur de deux poings, extrêmement dilaté et hypertrophié, ses parois ont presque le triple de leur volume normal. Athérome de l’aorte, dilatation au niveau de son sinus. Reins firightiques.

1 Ou

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