SEPTIEME CONFÉRENCE

De la Digitale.

Sommaire. — Feuilles. — Teinture. — Extrait. — Sirop. — Alcaloïde. — Dosages de ces préparations. — ActioQ physiologique. — Voies digestives. — Circulation. — Calorification, — Sécrétions. — Respiration. — Système nerveux.

Indications : i° Cardiaques (vices de conformation, irritabilité, endocardite, péricardite, affections organiques du cœur); — 2° Pneumonie; — 3° Pleurésie ; — 4o Phtisie ; — 5" Fièvre ; — 6° Rhumatisme, scarlatine et pyrexies.

Messieurs,

Vous rencontrerez un grand nombre de médecins qui on perdu leur confiance première en l'intervention des agents thérapeutiques. Devenus trop timorés, ou sceptiques à l'excès, vous les entendrez se lamenter sur Faction des principaux médicaments. Ils ont constaté, par exemple, l'insuccès de la digitale employée comme diurétique, ils l'ont vue apporter une grande dépression des forces dans les cas 011 elle leur semblait le mieux indiquée.

D'où viennent ces déceptions et ces erreurs commises pa,' des esprits ouverts et consciencieux, sans compter celles qui découlent de l'indifférence à en rechercher les causes ? Elles dépendent, Messieurs, des difficultés pratiques du sujet qui va nous occuper. La digitale est sans conteste un médicament de premier ordre, parfaitement supporté par les en-

fants ; ses indications restent parfois fort délicates, et vous savez tous que son élimination lente en accumule les effets dans réconomie, plusieurs jours après la suspension. Il peut donc arriver que, non seulement ses indications aient été mal saisies, mais encore que les résultats défectueux et imprévus, conduisent le médecin à prolonger son administration, au point de la rendre fort dangereuse. C'est bien l'occasion de vous répéter à- satiété que vous ne devrez jamais vous départir des règles que je vous ai posées : — Chez les enfants, fractionnez les doses des médicaments toxiques, surveillez-en avec une grande attention les effets physiologiques, et n'oubliez point d'en suspendre l'emploi au moment voulu.

Madère médicale et dosage. — Les principales préparations pharmaceutiques de la digitale sont : les feuilles de seconde année qu'on réduit en poudre au moment de les faire infuser ou de les incorporer aux pilules, — Y extrait, — la. teinture alcoolique ou élhérée, — le sirop, — enfin son alcaloïde : la digitaline.

Vainement recherchée depuis les travaux de Pelletier et Caventou, qui avaient indiqué les procédés d'extraction des alcaloïdes végétaux, la digitaline ne fut découverte qu'en ■1844, par Homolle et Quevenne. Il y a quelques années enfin, Nativelle réussit à extraire des feuilles de digitale un alcaloïde très soluble et cristallisable.

Les enfants, Messieurs, tolèrent facilement l'extrait et la teinture de digitale, mais je vous conseille vivement de ne jamais leur prescrire la digitaline et surtout celle de Nativelle, qui est quatre ou cinq fois plus active que celle de MM. Homolle et Quevenne. Cette substance ne se préparant d'ailleurs que sous forme de granules d'apparence inoffensive, il y aurait danger d'en confier l'administration à des parents inattentifs ou peu intelligents.

Un des meilleurs modes d'administration de la digitale

est Yinfusion de feuilles pulvérisées et séchées à l'étuve : cette poudre doit être gardée à Fabri de la lumière dans des flacons verts et bien bouchés, et avoir conservé la coloration verte et l'odeur de la plante. Yous prescrirez défaire infuser pendant une demi-heure, 0,2o centigrammes à 0,oO centigrammes de poudre de feuilles de digitale dans 100 gr. d'eau.

L'extf'ctit de digitale se donne en pilules ou, chez les jeunes enfants, en potions aux doses de 1 à 2 centigr. jusqu'à 2 à 3 ans; de o centigr. jusquàoans, etdeo à lOcent. au-dessus de cet âge.

Le Codex indique deux sortes de teinture de digitale : la teinture alcoolique et la teinture éthérée. C'est la première que je vous conseille d'employer comme plus facile à transvaser dans les diverses préparations et à conserver. Elle contient en poids 3 parties d'alcool à 60° pour une partie de poudre de digitale. Yous pourrez en prescrire de Y à X gouttes cu-dessous de 3 ans, de Xà XY jusqu'cà o ans, et XX gouttes au-dessus deo ans.

Le sirop de digitale se fait avec de la teinture alcoolique (chaque cuillerée cà soupe de 20 grammes contient 0,oO de teinture, ce qui vaut 0.33 centig. d'extrait). Yous pourrez donc administrer le sirop de digitale à la dose de 1 à 3 cuillerées à café pour les enfants âgés déplus de 2 ans. — A partir de cinq ans, quand l'indication est majeure, vous atteindrez la dose de o cuillerées à café.

Toutes ces préparations : infusion, extrait, teinture, sirop seront incorporées dans une potion avec des auxihaires comme le bromure, l'eau de laurier-cerise, le sirop d'asperges, l'oxymel ou la teinture de scille.Au bout de 4, oà 6 jours, vous en suspendrez l'usage, etl'effet utile se continuera pendant une semaine entière.

Chez les enfants de 6 à 8 ans, on peut déjà faire prendre des pilules composées d'extrait et de poudre mélangés dans les proportions sus-indiquées.

Action jihysiologique. — C'est en 1786, que Schiemann (de Gœttingue) expérimenta sur des chiens et observa les principaux effets toxiques de la digitale. Elle entra, vers 1810, dans la pratique médicale, et depuis celte époque elle devintl'objet de nombreuses recherches cliniques qui malheureusement ne furent pas toujourspubliées. — Bien avant les mémoires de Traube {I80O-I80I), nos maîtres connaissaient les indications principales de la digitale dans le rhumatisme articulaire et la pneumonie. — Pourtant, il faut constater que c'est Wunderlich (de Leipzig) (1862) qui appliqua la thermométrie à Tétude de la digitale, et chercha à en faire ressortir les avantages dans les maladies fébriles accompagnées d'une chaleur intense (fièvre typhoïde, scarlatine). Hirtz (de Strasbourg) vulgarisa ces recherches d'outre-Rhin, et nous fit apprécier les résultats de sa grande expérience sur cette question, dont il résume les principaux éléments, dans son article du Dictionnaire de Jaccoud. En ne faisant que citer les noms de A. C. Legroux, d'Oulmont, de Legros et de C. Paul, je me dérobe à des indications bibliographiques que vous trouverez dans nos plus récents ouvrages classiques, et j'aborde immédiatement l'action physiologique de la digitale.

1° Appareil digestif. — La digitale n'a pas une action directe sur les fonctions digestives. Ce n'est qu'à dose assez élevée ou par saturation qu'elle produit de l'inappétence, des nausées et des vomissements bilieux, qui ne sont pas dus, comme on l'a dit, à l'action irritante de ses principes, caria même réaction se produit si on l'a fait entrer dans l'organisme par voie d'injection hypodermique. Chez l'enfant, comme chez l'adulte, la perte d'appétit résultant de l'action de la digitale indique souvent le degré de saturation de l'économie. Il faut en tenir compte dans les traitements à longue portée.

2° Appareil circulatoire. — La plupart des observateurs ont noté, à la suite de l'administration de la digitale, le ralentissement du pouls, il en est quelques-uns, néanmoins, (Hutchinson, Boulay et Raynal) qui l'ont trouvé accéléré. Ces divergences, qui montrent bien, lorsqu'elles se rencontrent dans les travaux d'observateurs également compétents, la difficulté des recherches physiologiques, tiennent à des causes d'erreur dont ces derniers n'ont pas su se garder. En effet. Messieurs, donnée à faible dose, la digitale ralentit le pouls dans une mesure qui varie avecles cas pathologiques et les susceptibilités individuelles, et ce ralentissement ne se montre que lorsque d'autres manifestations générales : troubles nerveux, nausées, etc., ont déjà paru. Le pouls peut descendre alors de 10, 20 et même quelquefois 30 pulsations ; malgré cette diminution pourtant, il suffit que le malade fasse quelques mouvements, soit pris d'accès de toux, ou soit soumis à une impression morale quelconque, pour que le pouls redevienne fréquent et plus fréquent encore qu'avant l'administration du médicament : par conséquent, la digitale à dose thérapeutique, non seulementralentit les mouvements du cœur, maisencore exagère l'excitabilité de l'organe central de la circulation,

Adoses plus élevées, au contraire, les battements cardiaques sont accélérés, le cœur se contracte avec énergie et rapidité, le pouls est fort et vibrant, la tête congestionnée et douloureuse. Traube a pensé que si le ralentissement qui s'observe aux doses médicamenteuses tenait à une excitation du pneumogastrique, l'excitation et l'affollement du cœur, qui succèdent à l'administration de doses toxiques, devaient être attribués à la paralysie par épuisement de ce nerf.

Plus nombreuses encore sont les divergences fourmes par l'étude de la tension et de la forme sphygmographique du pouls. Laissant de côté les résultats contradictoires donnés

par rexpérimentation sur les animaux et que la douleur des vivisections, la perte de sang viennent trop facilement troubler, voyons ce que nous apprendra l'observation clinique.

Or, Messieurs, la clinique nous montre qu'à dose thérapeutique, le pouls est plus lent , plus fort etplm plei7i^ son rythme se régularise, les capillaires sont plus petits, moins chauds. La digitale produit donc surla circulation et, comme nous le verrons bientôt, sur la calorification, des effets opposés à ceux de la fièvre ; elle la régularise et la tonifie. De ce que la fréquence des mouvements du cœur est diminuée, s'ensuit-il que la vitesse de la circulation le soit aussi?

Non, Messieurs, et c'est parce que, ainsi que l'a démontré Vierordt, descontractions cardiaques peunombreuses, mais régulières et vigoureuses, débitent plus de sang que des systoles faibles, irrégulières et avortées. En outre, vous trouvez ici une application de la loi posée par Cl. Bernard, loi que je vous rappelais dons notre dernière conférence : Toute substance qui, à dose élevée, paralyse une fonction, l'excite à dose modérée.

L'action de la digitale sur le pouls augmente pendant 1 à 3 jours, même après la cessation du remède et peut durer une huitaine de jours.

3° Calorification. — Nous savons peu de chose touchant l'action de la digitale sur la température normale. Yous n'ignorezpas, en eflet, combien il est difficile de faire varier la température de l'homme sain. Elle abaisse manifestement, au contraire, la température pathologique.

Comment agit la digitale en pareil cas ? Discuter cette question serait m'obligera vous exposer toute la pathogénie des fièvres, ce qui m'entraînerait bien loin des limites que je me suis tracées. Je vous rappellerai seulement que deux théories sont ici en présence : la théorie humorale et la théorie nerveuse.

D'après la théorie humorale, soutenue de nos jours et brillamment développée à l'Académie à propos d'une discussion sur la fièvre traumatique (1871), toute fièvre est d'origine septicémique ; la digitale agirait-elle, dans ce cas, en diminuant le travail de dénutrition, et en favorisant l'expulsion par l'émonction rénale des matériaux de désassimilation ?

Les adversaires de cette théorie regardent la fièvre traumatique comme une paralysie réflexe des nerfs vaso-constricteurs. Cl. Bernard, également, attribue la fièvre à un trouble de l'innervation vaso-motrice et considère le nerf sympathique vaso-constricteur, comme une sorte de frein opposé à l'exagération des actes de combustion et de dédoublement. Telle est, Messieurs, la manière de voir la plus répandue aujourd'hui.

Si la théorie nerveuse est fondée, l'action anti pyrétique de la digitale pourrait s'expliquer par une influence sur les origines centrales du sympathique, sur les centres vaso-moteurs, par exemple. Peut-être un peu d'éclectisme permettrait-il de mieux comprendre le mécanisme de la fièvre qui, de l'aveu des meilleurs observateurs, est encore loin d'être élucidé.

h^" Sécrétions. — Uropoïése. — La digitale, Messieurs, est diurétique dans les hydropisies d'origine cardiaque, mais elle ne l'est pas dans un organisme sain. C'est en rétablissant la circulation embarrassée qu'elle exerce son action bienfaisante sur la sécrétion urinaire. En elTet, à la suite de l'administration de la digitale, la quantité des urines n'est pas augmentée et leur densité est diminuée par l'abaissement du chiffre de l'urée, des chlorures, des phosphates et des sulfates ; elle serait donc modératrice du travail de désassimilation. Traube etHirtz pensent également que la digitale n'est pas un véritable diurétique.

Tout autre est son action, dans les hydropisies liées à

un obstacle à la circulation. C'est en régularisant le cours du sang dans toute l'économie et dans le rein en particulier, qu'elle augmente la sécrétion urinaire, par un mécanisme analogue à celui que Goltz a invoqué pour expliquer la diurèse consécutive à l'augmentation de la tension du sang dans l'artère rénale.

L'action de la digitale sur les autres glandes est peu marquée et a été peu étudiée.

U élimination de la digitale se fait lentement. Il en résulte, au bout de quelques jours, une accumulation progressive dans l'économie ; delà, l'obligation de suspendre de bonne heure ce précieux mais dangereux médicament.

5° Respiration. — La digitale ne paraît pas agir directement sur les mouvements respiratoires, mais elle les modère par l'intermédiaire de son action sur la circulation. Hirtz a mis à profit celte action indirecte, contre certaines dyspnées symptomatiques de la fièvre typhoïde.

6° Systèine nerveux. — Le système nerveux central n'est impressionné qu'à dose toxique : on observe alors des malaises, des vertiges, des nausées, des vomissements, de la prostration des forces et de la somnolence ; et à doses très élevées : une dilatation pupillaire considérable, du délire et une violente céphalalgie et du refroidissement des extrémités.

Après avoir analysé, devant vous, l'action de la digitale sur les différentes fonctions de l'économie, il me reste, Messieurs^ pour compléter les notions physiologiques qu'il m'a paru indispensable de vous faire connaître avant de vous exposer ses applications thérapeutiques, aies résumer en quelques mots, à les synthétiser et à vous tracer le tableau de l'action progressive de ce médicament donné à doses plus ou moins élevées.

Si vous administrez, chez l'adulte, une dose supérieure

à un gramme de poudre de feuilles de digitale, vous voyez survenir, au bout de vingt-quatre heures à trente-sixheures, des nausées, des vomissements, de la prostration avec pâleur de la face ; le pouls quelquefois légèrement intermittent, s'accélère sous la moindre influence, mais, au repos, tombe de 15 à 20 pulsations. La température, même si elle était normale, tombe de 1° à 2°, La diurèse n'est pas augmentée.

A dose plus élevée, 1 gr. oO par exemple, vous verrez survenir un peu de diarrhée. Le patient sera en proie à un malaise profond, à des vertiges, les pupilles seront di latées, la face bleuie, les extrémités froides, la syncope sera imminente ; le pouls pourra descendre à oO et même, ainsi que Ta vu Traube, à 30 ; et la température à 35°. — La diurèse restera encore normale.

Si, au contraire, la dose est excessive, soit 2, 3 ou 4 grammes de poudre de feuilles de digitale, vous aurez affaire à une véritable intoxication. Après un malaise plus ou moins prolongé, surviennent des nausées, des vomissements verdâtres, des vertiges, des bouffées de chaleur à la tête, des bourdonnements d'oreilles. La pupille est dilatée ; le cœur agité de palpitations violentes ; le pouls non dépressible est fort, irrégulier, intermittent, mais ralenti ; les bruits du cœur éclatants. L'intelligence reste intacte, mais la prostration est si grande que le malade ne répond qu'avec peine aux questions qui lui sont posées.

Lorsqu'enfin la digitale est administrée à dose mortelle, aux phénomènes précédents qui sont encore exagérés, s'ajoutent de la diarrhée, la suppression des urines, du délire, un hoquet qui remplace les vomissements, et la mort survient au bout d'un temps qui a varié entre une heure (Barth) et deux, trois, dix et jusqu'à treize jours. L'autopsie, dans ce cas fort rare, du reste, ne montre aucune lésion anatomique bien notable. Le cœur est en systole.

Essaierai-je, maintenant. Messieurs, de vous donner une

théorie générale de raclion de la digitale ? Nombre d'incertitudes régnent encore dans la science sur ce point.

Traube, d'après la célèbre expérience de Weber, explique l'action de la digitale sur le cœur par Texcitation du pneumogastrique. Mais le rôle modérateur de ce nerf est contesté, en particulier par Schiff et Longet, et, contrairement aux expériences de Traube, celles de Stannius montrent que l'action modératrice de la digitale survit à la section des nerfs vagues. Nous savons parfaitement aujourd'hui, d'ailleurs, que le cœur possède des ganglions modérateurs qui ne cessent pas d'agir, même lorsque cet organe es! complètement séparé du reste de l'économie.

La clinique enfin nous montre que la digitale ne borne pas son action au cœur, qu'elle l'étend à tout le système nerveux et particulièrement à celui de la vie organique. Elle produit des effets opposés à ceux de la fièvre : elle abaisse la température , ralentit les mouvements du cœur, donne au pouls de la force et de la régularité, fait contracter les vaisseaux, anémie les tissus, diminue les combustions et abaisse dans l'urine le flux des matières excrémentitielles. 11 est donc plus rationnel d'admettre une action stimulante de la digitale sur l'ensemble du système ganghonnaire, caries phénomènes qui succèdent à son administration sont absolument opposés à ceux que Cl. Bernard a vus déterminés par la section du sympathique cervical.

Indications de la digitale. — Un grand fait. Messieurs, domine les applications de la digitale à la thérapeutique et en fait tout le danger : c'est un médicament à longue portée, qui s'accumule dans l'organisme et peut le bouleverser, à des doses qui sembleraient inoffensives, lorsqu'on les a trop longtemps prolongées. Ces accidents sont d'autant plus graves qu'ils sont moins attendus, et leur origine est souvent méconnue : je me souviens d'avoir donné des soins à un enfant atteint de pneumonie parvenue au cinquième

jour, qui fut pris tout à coup d'accidents supposés méningitiques ; la face était grippée, les extrémités froides, le pouls irrégulier et intermittent : le petit malade était atteint de nausées, de vomissements. Les renseignements fournis par le médecin traitant, me firent de suite songer à une intoxication parla digitale. 11 est rare, je le sais, que les choses en arrivent à ce point, mais si vous négligez, comme on l'avait fait, de suspendre l'administration de la digitale dès que l'effet utile est obtenu, vous vous exposerez, tout au moins, à perdre le bénéfice de son action et même à provoquer des phénomènes tout à fait contraires à ceux que vous étiez en droit de lui demander.

Je vous conseille donc, d'une manière générale, de suspendre la digitale dès que vous l'aurez employée pendant 6, 8 à 10 jours : son action puissante se maintiendra pendant deux à trois jours, et pendant une semaine encore vous en constaterez les bienfaits. Plus tard, ces derniers disparus, vous reprendrez votre médication, en suivant les mêmes règles et en usant toujours de la même prudence.

Les principales indications de la digitale sont de trois ordres, — cardiaques, — antiphlogistiquesou fébrifuges — et diurétiques.

Indications cardiaques. — Permettez-moi de vous rappeler un instant, les observations que nous avons plusieurs fois relevées dans le cours de notre consultation clinique, plus riche que l'hôpital lui-même, oii n'entre point un grand nombre de petits malades apyrétiques.

Nous y avons constaté de loin en loin : 1° des vices de conformation du cœur (la cyanose) ; — 2° des irritations nerveuses du cœur ; — 3" dos endocardites ou péricardites ; — 4° des affections organiques du cœur, conséquences des précédentes.

l'° Les vices de conformation du cœur (persistance du

trou de Botal, — ouverture delacloison interventriculaire,

— persistance du canal artériel, etc., etc.), s'accompagnent parfois de précipitation et d'irrégularité du pouls. Bien que je me propose de vous parler de la cyanose, dans ma prochaine conférence sur la scille, permettez-moi de devancer les conseils thérapeutiques que j'ai à vous donner sur celte affection. Yous ne négligerez pas, en pareille circonstance, de porter secours à l'organe central de la circulation. Tous les 8 à 10 jours, vous prescrirez de faibles doses de digitale aux enfants qui ont dépassé vingt mois. Vous en suspendrez l'emploi pendant un laps de temps de même durée et vous l'ordonnerez de nouveau si l'accélération, l'irrégularité ou la stase sanguine, semblent en indiquer l'emploi.

2° Des irritations cardiaques. — Il existe chez les enfants de 3 à 12 et 13 ans, des palpitations douloureuses avec ou sansgonflement apparent du cœur, qui nécessitent l'emploi de la digitale. Chez quelques petits malades, le trouble est purement nerveux. — Comme d'autres enfants sont atteints plusoumoinsréguHèrementdecéphalalgie, d'excitabilité cérébrale ou de gastralgie, vous verrez des enfants, surtout des petites filles de 6àl2 ans, tourmentés par de véritables accès de palpitations. — Le cœur bat avec force, il est vibrant, produit un éclat métallique, soulève la tète de l'observateur. Chez d'autres enfants, les mêmes phénomènes d'irritation cardiaque s'accompagnent d'augmentation apparente du cœur, sans phénomènes fébriles, sans bruits d-? souffle et sans qu'il soit possible de mettre sur le compte de l'endocardite ou de la chloro -anémie cette animation localisée. Il ne s'agit ici — et je vous l'ai maintes fois démontré

— que de troubles nerveux et parfois congestifs de l'organe central de la circulation. — La preuve, c'est que cette affection est apyrétique et que sous l'influence de légères doses de digitale les palpitations, les angoisses et même le gon-

flement du cœur disparaissent. — Les mêmes accidents peuvent se reproduire pendant des semaines, des mois et même des années. Recherchez en le point de départ et vous le trouverez, le plus souvent, dans le mode d'éducation des enfants. Vos investigations vous démontreront qu'il s'agit de petits sujets craintifs, déjà impressionnables, de petites filles de 6 à 10 ans, portant en elles les signes avant-coureurs de l'hystérie naissante (constriction à la gorge, mobiHté de caractère, pleurs à tout propos, mensonges continuels). Je vous engage à alterner les préparations de digitale mitigée par de l'aconit, avec le bromure de potassium, et à compléter le traitement par l'éloignem e nt de toute source d'émotions, des toniques et surtout l'hydrothérapie méthodique administrée par un médecin expert.

Les palpitations nerveuses de la chlorose ne sont guère modifiées par la digitale et j'aime mieux, à vous parler net, vous en interdire l'emploi. — C'est au fer, à l'exercice, aux bains de mer, à une alimentation choisie qu'il faut avoir recours en pareil cas.

Gomment distinguer les palpitations chlorotiques des palpitations dues à une irritation cardiaque? D'une manière assez simple. Les battements du cœur ne s'exagèrent, surtout chez les chlorotiques, qu'à l'occasion d'efforts, de marche forcée, del'action de courrir etde monter. Dans l'irritation cardiaque, elles se produiront, même en dehors de l'effort, au milieu du calme et du repos corporel, elles reviendront par accès douloureux et donneront lieu à des phénomènes locaux plus accentués et parfois à une véritable dyspnée ou angoisse cardiaque. Il n'est pas besoin de vous faire remarquer toute la valeur du souffle vasculaire de la chlorose.

^^ Endocardites, — péricardites. — Vous vous trouverez bien de l'emploi de la digitale dans ces inflammations qui tendent à frapper le cœur de parésie. — Elle calmera le

muscle cardiaque, le tonifiera et abaissera la température du corps et du sang. Je reviendrai sur le traitement de ces afTections, sur l'opportunité de l'emploi de la digitale et de la scille quand je vous parlerai de ce dernier agent thérapeutique.

4'' Hypertrophie du cœur au moment de la croissance. — L'hypertrophie du cœur, chez l'enfant comme chez l'adulte, est habituellement une lésion de compensation se produisant à la suite du rétrécissement ou d'insuffisance de ses orifices. Je veux, cependant, vous signaler une hypertrophie passagère, qui se montre assez fréquemment vers l'âge de 7 ans, et qui paraît tenir à une croissance irrégulière.

La loi d'harmonie qui préside au développement de nos organes semble ici se trouver en défaut ; mais c'est pure apparence et le volume exagéré du cœur est en rapport avec le surcroît de travail que doit fournir l'organe dans les cas de croissance subite qu'on observe souvent dans la seconde enfance. Cette hypertrophie passagère, fréquemment accompagnée de palpitations, doit être modérée par des révulsifs locaux et par l'administration de la scille et de la digitale que vous donnerez d'une manière méthodique 10 jours par mois. Les toniques, bien entendu, seront un adjuvant indispensable à ce traitement spécial.

5° Affections organiques du cœur. — Indications générales. — Tous avez été plusieurs fois surpris de la fréquence relative de ces affections chez les enfants qui, du reste, supportent étrangement des lésions considérables du cœur, et vous n'avez pas été moins frappés de la rareté des hydropisies cardiaques chez les enfants. Ils possèdent, en effet, une vitahté, un dynamisme vasomoteur qui dégage les capillaires surchargés par la tension des vaisseaux. C'est là un fait clinique acquis par chacun

de vous. Vous aurez donc rarement occasion de donner la digitale comme diurétique dans des hydropisies dépendant d une lésion de Torgane central de la circulation. — Cependant, quand elle existera, ayez recours à ce précieux médicament, donnez-le avec mesure, puis abandonnez-le dès que vous en aurez obtenu les effets bienfaisants. Vous ne serez arrêtés, vous ne trouverez une contreindication que dans les cas extrêmes d'asystolie arrivée à la période de cyanose, avec extrémités refroidies et caractère filiforme du pouls.

Dans cette dernière période, les parois du cœur et des capillaires sont trop altérées pour que la digitale puisse exercer une influence utile. Elle n'a plus alors d'empire sur les organes de la circulation. Son action se concentre sur les centres nerveux qu elle déprime. Cependant je puis vous affirmer que ces règles générales, qui sont vraies, envisagées d'ensemble, cessent de l'être toujours dès qu'on se trouve en face de certains cas particuliers. Et je vous engage, même dans ces cas graves, à faire une dernière tentative dans ce sens.

En dehors de cette contre-indication qui s'adresse à une déchéance poussée aux dernières limites, vous devrez donner de la digitale aux enfants atteints d'affections organiques du cœur, chaque fois que le cœur s'agite, précipite ses battements d'une façon désordonnée et qu'il en résulte de la dyspnée ou de l'angoisse cardiaque. Bien qu'on ait interdit la digitale dans l'insuffisance aortique, et qu'elle soit moins utile dans l'insuffisance mitrale que dans les rétrécissements aortiques, je puis vous affirmer qu'elle vous rendra toujours de réels services, quand les palpitations et les irrégularités du cœur troubleront son jeu fonctionnel.

Seulement, n'oubliez jamais la recommandation suivante,

et surtout, quand vous administrez la digitale en dehors de lafièvre.— Donnez de faibles doses, S à 10 gouttes de tein-

J. Simon, 29 eoit.

ture, également réparties sur les 24 heures, et suspendues au bout de 3 à 4 jours.

En vous conseillant la digitale contre les battements du cœur et les troubles circulatoires liés aux affections chroniques du cœur, et en ne vous posant point de contreindications puisées dans la nature des lésions du cœur ; en ne m'opposant à son emploi que dans l'asystolie ancienne, avec altération des capillaires et du cœur, je ne saurais trop insister auprès de vous sur la médication tonique et révulsive. Appliquez systématiquement tous les 15 jours, sur la région précordiale, des petits vésicatoires volants, des mouches de Milan, donnez des préparations toniques non excitantes du cœur comme labière d'extrait de malt, l'huile de morue pendant l'hiver, de l'arsenic, du fer, du phosphate de chaux, alternativement, et vous entretiendrez la vitalité des tissus et du cœur tout à la fois.

Je me résume, et je vous rappelle en terminant les indications et contre-indications cardiaques. Les affections organiques du cœur peuvent se manifester sous deux formes bien tranchées, dont la distinction vous sera nécessaire, si vous voulez prescrire la digitale dans le cas où elle peut être utile, et la reléguer au second plan ou même la proscrire tout à fait, dans ceux oii son administration serait dangereuse et même nuisible.

Tantôt, en effet, les battements du cœur, bien qu'irréguliers et inégaux, sont encore énergiques, le pouls est fort, les palpitations fréquentes et violentes, des congestions viscérales actives se traduisent par des troubles céphaliques divers et des épistaxis, alors vous donnerez la digitale, non comme tonique, mais comme modérateur du cœur et à doses relativement élevées.

Tantôt — et vous verrez cet état, non seulement survenir à la longue et dans les périodes ultimes de la maladie, mais aussi très rapidement sous l'influence d'un état général mauvais et de certaines diathèses, — tantôt, dis-je, les

contractions du cœur sont faibles et avortées, le pouls misérable et filiforme, la tendance aux congestions passives, à l'engouement pulmonaire, à la cyanose permanente ; dans les cas oii le cœur se dilate sans s'hypertrophier (anévrysme passif de Corvisart), où la lésion granulegraisseuse du muscle cardiaque prend le pas sur celle des orifices, et fait courir bien d'autres dangers au malade, vous ne donnerez la digitale qu'avec la plus grande réserve, et seulement comme tonique, c'est-à-dire à très petites doses et le moins longtemps qu'il vous sera possible de le

faire.

Lorsque, ce qui est rare chez l'enfant, l'afi'ection organique du cœur sera compliquée d œdèmes, d'albuminurie, d'hydropisie pleurale ou ascitique, vous serez en droit d'attendre de la digitale un efi"et diurétique et la diminution des épanchements séreux et cellulaires.

Vous auriez tort, cependant, dans bien des cas, d'en poursuivre l'emploi jusqu'à ce que le but soit entièrement atteint.

Yous pourrez voir la diurèse s'établir plusieurs jours seulement après la suppression du médicament, qui, continué jusque-là, eût perdu son action ou même produit des effets contraires à ceux que vous en eussiez attendus.

Enm-ème temps, je ne saurais trop vous conseiller d'user de tous les moyens qui vous paraîtront dénature à relever et à soutenir la force de vos malades : tels que le massage, les frictions sur la peau, soit avec le baume de Fioraventi, soit avec toute autre substance aromatique et alcoolique et cela plusieurs fois par jour ; vous trouverez encore dans ces pratiques l'avantage de favoriser la propulsion veineuse et de stimuler les capillaires.

Pneumonie. — Pleurésie. — Phtisie. — Dans la pneumonie des enfants, vous vous rappelez, Messieurs, que je m'interdis l'usage des agents thérapeutiques susceptibles

de déprimer les forces (vomitifs répétés, préparations antimoniales, opium, etc.) ; et que j'ai recours au contraire aux médicameats stimulants comme Talcool (Malaga, eau-devie). Quand la pneumonie s'accompagne d'une fièvre très intense, et d'une élévation de température considérable, j'ajoute volontiers au julep alcoolique .o à 10 gouttes de teinture de digitale, dontj'aisoin de supprimer l'action au bout de quatre à cinq jours, dans le but d'éviter l'accumulation. Dans la pleurésie, après l'usage répété des ventouses sèches, des vésicatoires, je mets souvent en œuvre les préparations de digitale associée à la scille, en vue non seulement de diminuer l'élément fébrile, mais encore de provoquer une diurèse, qui contrebalance la tendance à l'épanchement pleural. Et pour ne rien omettre, voici le traitement de la pleurésie aiguë, franche, tel que je l'institue dans l'immense majorité des cas,

1° Ventouses sèches, pendant les premières vingt-quatre heures ;

2" Yésicatoire volant, laissé en place pendant quatre heures et répété aussi souvent que possible ; 3" Potion calmante avec aconit et digitale. La dose de la digitale est graduellement élevée pendant quatre jours, puis suspendue et reprise dès que le pouls le permet ;

4° Tous les deux jours, je donne un purgatif léger, d'abord le calomel, et plus tard, Thuile de ricin, des eaux minérales purgatives, si l'enfant consent à les accepter. Autrement, je fais usage de magnésie, de pastilles de mannite, ou d'infusion de follicules de séné;

5° Comme tisane, queue de cerises, chiendent, chargés d'oxymel scillitique, et pendant un certain temps de sel de nitre ;

6° Le régime est principalement lacté pendant les dix à douze premiers jours. Le lait est un excellent diurétique et un aliment suffisamment réparateur. Plus tard, après la

période inflammatoire, des bouillons et des aliments légers.

Mon expérience me conduit à vous avouer que je ne songe, chez les enfants, à pratiquer la thoracentèse que dans le cas de suppuration avérée, ou d'impossibilité de faire disparaître un épanchement très abondant, malgré le traitement actif que je viens de vous indiquer et qui est continué avec la même énergie, pendant deux à trois semaines consécutives.

Phtisie. — 11 existe chez les enfants, comme chez l'adulte, certaines formes de phtisies accompagnées d'éré- Ihisme vasculaire, d'excitation nerveuse, de mouvement fébrile, qui nécessiteront l'emploi intermittent de la digitale dont les prises alternent avec celles de la valériane, de l'opium et du sulfate de quinine.

Le traitement général des diverses formes de phtisies trouvera sa place, quand je vous parlerai de la scrofule, de la tuberculose, soit à propos de l'arsenic, soit à propos de l'huile de morue ou du soufre.

Pijrexies (scarlatine, fièvre typhoïde, etc.) et rhumatisme.— C'est à Wunderlich et à Hirtz, que nous devons surtout d'avoir employé la digitale comme antipyrétique. Je n'entrerai pas. Messieurs, dans des considérations de pathologie générale ; je vous rappellerai seulement que la digitale bien maniée vous sera utile dans les fièvres, dans les phlegmasies séreuses ou viscérales, non pas tant contre les affections elles-mêmes que contre la haute température qui les accompagne et qui épuiseles malades. Yousdonnerez alors la digitale en teinture, en sirop, seule ou mêlée à des médicaments diurétiques, tels que la scille. Vous formulerez, par exemple :

Teinture de scille 10 grammes

Teinture de digitale 10 —

à prendre par gouttes, suivant le mode que je vous ai souvent indiqué dans le cours de ces conférences.

C'est surtout dans les cas bien nets, récents et aigus de rhumatisme articulaire, que la digitale a donné de bons résultats. M. Oulmont, dans des recherches faitesàce sujet, la regarde comme inoffensive et lui attribue le pouvoir, non seulement d'apaiser le pouls et la température, mais encore de prévenir les complications cardiaques et cérébrales. Je vous engagea traiter, d'unemanière générale, les rhumatisants avecdela prudence etdes ménagements. Que vous ayez recours au salicylate de soude, au sulfate de quinine, à la digitale ou à l'opium, tâlez votre terrain, sondez la susceptibilité de votre malade, et une fois l'expérience acquise, agissez encore avec de grandes précautions et vous vous éviterez de graves mécomptes.

HUITIÈME COrsFÉRENCE

De la S cille.

Sommaire. — Poudre. — Extrait. — Teinture. — Oxymel. — Vins diurétiques. — Dosage de ces substances. — Action pliyt^iolog-ique. — Effets émao-catliartiques à haute dose. — A dose modérée, exagération des sécrétions rénale, gasti-o-intestinale et broacliique. — Ralentissement du pouls.

Indications. — Bronchorrées. — Emphysème. — Dyspnée. — Affections cardiaques. — Pyrexies. — Hydropisies.

Messieurs,

Après la digitale, vient la scille, dont l'acLion ne saurait être perdue de vue en thérapeutique infantile. C'est un médicament excellent, qui trouve sa principale indication dans les maladies du cœur. Vous ne serez donc pas trop surpris de m'entendre refaire devant vous le tableau des différentes affections cardiaques de l'enfance. Sujet délicat, intéressant, parfois très méticuleux, que, néanmoins, à force de patience et d'études, nous finirons par envisager sous les aspects les plus importants.

On einploie, vous le savez, les squaiues du bulbe de la scille maritime. L'alcaloïde, la scilliline, qu'ils contiennent, est une substance toxique, qui semble agir avec une grande violence sur les animaux, puisque cinq centigrammes suffisent pour donner la mort à un cliien, mais que sa composition mal définie et non constante, ne permet pas d'utiliser en thérapeutique.

Les squames de scille, coupées en petites lanières et desséchées, forment la base d'un grand nombre de préparations. Les principales sont: \Q.poudre, V extrait alcoolique, la teinture dont l'usage est très habituel, Xoxymel scillitique ; enfin la scille entre pour une grande part dans la composition des vins diurétiques amers de la Charité et de l'Hôtel-Dieu, ce dernier contenant également de la digitale. Je vous l'ai déjà fait remarquer, et j'y reviendrai tout à l'heure, les enfants sont rarement hydropiques par maladie du cœur. Les vins diurétiques sont chez eux d'un emploi exceptionnel.

Dosage. — Toutes ces préparations sont aisément tolérées par les enfants et leur administration ne présente pas de difficultés. Je donne à un enfant de 4 à o ans de 0,01 à 0,0o centigrammes de poudre et d'extrait en pilules ou en potion, en observant, bien entendu, le précepte général du fractionnement des doses. Dans les mêmes conditions, vous pouvez prescrire 20 à 30 gouttes de teinture ou, en cas d'indication spéciale, une ou deux cuillerées à café de vin diurétique en 24 heures. L'oxymel scilliiique est un agent thérapeutique des plus commodes : il est facilement supporté à dose de 1 à 2 cuillerées dans un pot do tisane. La teinture de scille, associée à la teinture de digitale à parties égales, 10 grammes par exemple dans 30 gr. d'huile de camomille, est employée pour l'usage externe, en fomentations et en frictions.

Action phynologique. — Les effets physiologiques principaux de la scille, prise à des doses massives, sont la cardialgie et les vomissements. A très petites doses, cette substance agit d'abord sur les sécrétions rénale, gastro-intestinale et bronchique qu'elle exagère. Elle manifeste également son action par un état nauséeux, la tendance aux vomissements, et, concurremment, par une sédation de

la circulation ; ces deux actions seraient connexes pour certains auteurs. L'effet éméto-cathartique serait ici la cause du ralentissement du pouls ; celui-ci est cependant bien moins modifié par la scille qu'il ne Test par la digitale, et c'est là une condition favorable à l'administration du médicament qui nous occupe. Au reste, des trois effets physiologiques de la scille que je crois devoir vous signaler, hypercrinie, état nauséeux, sédation de la circulation, le premier est le principal.

bidications . — Dans les dyspnées symptomatiques de l'emphysème (affection fréquente après la coqueluche), dans l'adénopathie bronchique, dans lesbronchorrhées, la scille vous rendra de grands services, en favorisant les sécrétions bronchiques dont elle modifiera le caractère et la nature.

Comme diurétique, elle agit heureusement dans leshydropisies cardiaques et dans toutes celles qui nont pas leur point de départ dans une altération rénale.

Si vous joignez à celte propriété diurétique son influence sédative sur la circulation, vous n'hésiterez point à la conseiller dans tous les cas de pyrexie accompagnés d'urines bourbeuses.

Enfin, en raison de son innocuité, comparée aux inconvénients et aux dangers de la digitale, d'une élimination beaucoup plus lente, vous pourrez y avoir recours sans inquiétude dans les maladies du cœur des enfants, tantôt enTassociantàladigitaledans le butd'en mitiger les effets, tantôt en l'administrant seule pour en prolonger l'action bienfaisante ou la remplacer complètement.

Le mode de dissertation que j'ai adopté, m'expose à de nombreuses répétitions. Je vais vous parler de nouveau des maladies du cœur chez les enfants. Je compte sur l'intérêt du sujet pour me faire pardonner des longueurs et des redites inévitables.

Le cœur, chez les enfants, indépendamment des états inflammatoires et des lésions organiques qui en résultent? peut être atteint de malformations plus ou moins compatibles avec la vie et, à certaine période de la croissance, de troubles fonctionnels plus ou moins durables, s'accompagnant ou non d'une augmentation de volume de l'organe. Yous voyez donc que, sans parler des caractères fondamentaux, qui donnent aux affections organiques du cœur, chez l'enfant, une allure clinique toute différente de celle que vous connaissez chez l'adulte, la question qui nous occupe renferme, pour le médecin qui vient d'entrer dans la pratique, une série d'inconnues, d'états pathologiques mal définis et à peine effleurés, et qui, cependant, méritent une place à part.

Comme je vous le disais déjà, à propos de la digitale, il estd'usage de comprendre sous le nom deçtjannse tousles \ices de conformation — et c'est le plus grand nombre — qui consistent dans un défaut de cloisonnement du cœur et aboutissent par conséquent au mélange des deux sangs veineux etartériel. Qu'aune périodequelconquedelavie intra-utérine se produise une endocardite fœtale — et, dans ce cas, la lésion siège de préférence dans le cœur droit, — que cette endocardite produise, comme cela arrive trop fréquemment, un rétrécissement de l'aorte ou de l'artère pulmonaire, le sang trouve une dérivation vers le cœ.ur gauche, par suite du cloisonnement encore incomplet des ventricules ou des oreillettes.

Dès lors, le développement des cloisons interventriculaire ou interauriculaire ne pourra s'achever, ou bien, si le fœtus est à une période plus avancée, le trou de Bolal restera perméable. Si la malformation n'est pas incompatible avec la vie, elle pourra se manifesterpar la cyanose, mais, il est important de vous le rappeler, la couleur bleuâtre ne sera pas fatale. Quelquefois, au contraire, les enfants présentent dans ces conditions une pâleur mate ; il y

a donc une cyanose blanche comme il existe une chlorose ronge, dénominations en apparence paradoxales, mais bonnes pour fixer dans l'esprit des faits qui paraissent euxmêmes contradictoires. La coloration bleue peut se montrer, il est vrai, plus ou moins tardivement, si, sous Tinfluence de fatigues ou d'efforts exagérés non en rapport avec l'état de résistance du cœur, il survient un affaiblissement de la musculature cardiaque. Ce qui prouve bien, pour le dire en passant, que la cyanose ne reconnaît pas uniquement pour cause, comme le veulent quelques auteurs, le mélange des sangs veineux et artériel, mais aussi et surtout la gêne de la circulation veineuse. En l'absence de cyanose, le vice de conformation ne se manifestera que par l'existence d'un bruit de souffle permanent et invariable pendant des années, siégeant au centre de la région cardiaque, et que souvent l'on découvre par hasard en auscultant l'enfant pour quelque maladie thoracique.

Qu'il y ait ou non cyanose, l'enfant atteint d'iuocclusion de la paroi interventriculaire ou interauriculaire présente, par intervalles, certaines manifestations qui doivent attirer votre attention et réclament votre intervention. Les troublesconsistent d'une part, en une dyspnée quelquefois continue avec paroxysmes que provoque la moindre agitation morale ou physique ; d'autre part, en une tendance aux défaillances et à la syncope, avecpâleur livide et refroidissement des extrémités. Il est alors urgent de relever les forces du cœur par la digitale donnée à doses intermittentes ; vous prescrirez ce médicament pendant deux ou trois jours, puis vous le remplacerez par la scille, dont l'usage pourra être continué avec avantage pendant un certain temps, afin de combattre la tendance à la syncope et àla stase veineuse. M'oubliez pas, toutefois, qu'il existe des malformations du cœur sans aucun trouble fonctionnel apparent. Le rôle du thérapeute s'efface alors devant celui de l'hygiéniste.

Je vous ai entretenus, dans ma conférence sur la digitale, de certaines irritations cardiaques et aune hypertrophie passagère du cœur qui s'observent assez fréquemment dans la seco?ide enfance. Je n'y reviendrai point, et je me contente de vous rappeler que toutes les fois qu'il s'agit dune simple exagération des battements du cœur, sans fréquence anormale ni irrégularité ; la scille est préférable à la digitale. Vous emploierez avec succès le médicament dont nous nous occupons en ce moment, en y associant Talcoolature de racine d'aconit et, chez les jeunes hystériques avérées, le bromure de potassium, et au besoin les préparations opiacées à petites doses.

J'arrive maintenant aux maladies du cœur communes à l'enfance et à l'âge adulte, mais qui n'en présentent pas moins certaines particularités dans le jeune âge. Pour ce qui est d'abord des affections aiguës, il importe que vous sachiez que V endocardite et la péricardite., assez souvent réunies chez l'adulte, le sont presque toujours chez l'enfant. En second lieu, ces maladies ont chez l'enfant une ahure plus bruyante et se manifestent par des signes physiques très accentués. Souvent une auscultation superficielle vous révélera un souffle intense à la pointe, un frottement strident à la base du cœur. Je parle ici de l'endopéricardite si fréquente dans le cours du rhumatisme articulaire aigu et de la scarlatine, ou encore de celle qui se produit par contiguïté dans une pleuro-pneumonie. jNlais il est des endocardites légères qui peuvent échapper à un examen superficiel, et que l'on constate assez souvent à l'autopsie d'enfants morts de maladies graves et infectieuses.

En présence d'une endopéricardite aiguë, il importe de vous rappeler que le pronostic en clinique infantile ne doit jamais être trop assombri. Vous pourrez voir, en effet, des lésions très nettement caractérisées par les caractères physiques que vous connaissez, disparaître sans laisser des signes apparents de leur existence antérieure. Cette heu-

reuse terminaison n'est certainement pas la règle, mais sachant qu'elle peut être obtenue, vous interviendrez activement dès les premières manifestations de cette afîection. Dès le début, faites appliquer sur la région précordiale des révulsifs énergiques, ventouses scarifiées et vésicatoires répétés ; le calomel donné à doses fractionnées exercera de son côté une action dérivative sur l'intestin. Puis, de très bonne heure, prescrivez de la digitale associée à la scille pour modérer la précipitation des battements du cœur et soutenir ses forces.

Affections organiques du cœur. — A propos de la digitale, je les ai surtout envisagées au point de vue des indications générales; aujourd'hui je vais les passer en revue, en insistant sur les différences qui existent chez l'enfant et chez l'adulte, et sur les indications spéciales fournies par l'examen de certains symptômes étudiés isolément.

Quoiquemoins fréquentes quechez l'adulte, les affections organiques du cœur sont loin d'être rares chez l'enfant, mais souvent elles sont latentes. Yous en avez eu maintes fois la preuve à nos consultations, quandexaminant un enfant qu'on nous amenait pour une bronchite, une dyspepsie ou quelque autre affection simple en apparence, nous constations les signesphysiques non équivoques d'une lésion d'orifice. Comme chez l'adulte, ces lésions siègent de préférence dans le cœur gauche ; les rares lésions du cœur droit datent de la vie fœtale et deviennent le point de départ des vices de conformation de l'organe. D'ordinaire, il s'agit d'une insuffisance ou d'un rétrécissement mitral ou des deux associés ; parfois c'est l'aorte qui est le siège de la lésion. L'insufQsance aortique, quand elle existe, est généralement accompagnée de lésion mitrale.

Les affections organiques du cœur chez l'enfant diffèrent àplusieurs points de vue de celles de l'adulte :

1° Elles sont souvent latentes, comme je vous le disais toutàrheure,etpassentignoréespendant un temps fortlong si une affection intercurrente n'appelle l'attention du côté du cœur. En effet, les signes fonctionnels fon t ordinairemen t défaut ; la dyspnée, les palpitations qui existent chez l'adulte dès les premiers temps d'une lésion d'orifice ne se manifestent chez Tenfant qu'à l'occasion de courses, d'efforts, et encore cela n'est-il pas constant.

2° Malgré cette absence de troubles fonctionnels, les signes physiques sont exagérés comparativement à ceux des adultes. Les bruits de souffle, l'impulsion et la matité de la région cardiaque présentent les caractères les plus saillants.

3° Les troubles de la circulation périphérique sont rares chez l'enfant, et, quand ils existent, leur apparition a toujours été tardive. C'est là un caractère important sur lequel j'ai déjà appelé votre attention dans notre précédente conférence. Vous voyez assez fréquemment dans cet hôpital des petits malades atteints d'anasarque à la suite de refroidissement et d'albuminurie ; les hydropisies d'origine cardiaque y sont une exception. L'asystolie, quand elle seproduit, est longue à se développer, se manifeste par des crises intermittentes longtemps curables avant d'aboutir à l'hydropisie définitive.

Comment expliquer cette sorte d'immunité dont jouit l'enfant atteint d'une affection cardiaque? Le problème est complexe. Une simple gêne de la circulation ne suffit pas, vous le savez, pour produire unehydropisie; il faut de plus, ou que les parois vasculaires soient altérées et forcées, ou bien que le sang se trouve dans des conditions particulières de dilution. Or, chez l'enfant, les éléments constitutifs des parois vasculaires jouissent d'une remarquable vitalité, ils résistent longtemps, leur élasticité et leur conlractilité étant assez puissantes pour surmonter la distension passive

qui s'impose fatalement, à un certain âge de la vie. D'autre part, le cœur est encore en pleine évolution et par conséquent l'hypertrophie compensatrice se développera plus facilement que chezl'adulte. Enfin, le muscle cardiaque possédant comme les fibres lisses des vaisseaux toute son intégrité, ne se laissera forcer que si un travail immodéré ou de mauvaises conditions pathologiques viennent à altérer sa conslilution.

Étant donnés ces caractères fondamentaux des lésions d'orifice chez l'enfant, vous comprendrez que le traitement à mettre en œuvre sera souvent délicat à formuler.

Permetlez-moi d'établir une sorte de classification des principales affections organiques du cœur, comme l'ont fait, du reste, tous les auteurs qui se sont occupés des indications qu'elles présentent.

1° L'affection cardiaque est absolument latente, ne se manifestant par aucun trouble fonctionnel ou général. Tout traitement spécial devient inutile et même nuisible : vous n'avez à faire que de l'hygiène et par là même de la prophylaxie. Dans ce but, vous conseillerez d'imprimer aux enfants un genre de vie calme, sans exercices violents, les promenades au grand air, etc. ; proscrivez tout régime excitant, et, pendant la belle saison, opposez-vous absolument au séjour sur les bords de la mer. Cette contre-indication est importante et trop souvent méconnue; je possède des observations de jeunes enfants atteints de maladie du cœur qui ont payé de leur vie l'infraction à cette règle. La mode et l'habitude prévaudront quelquefois contre vos conseils, mais déclinez énergiquement toute responsabilité sur ce point. Les toniques, cela va sans dire , seront d'un utile emploi pour combattre l'anémie qui résulte à la fois de l'âge et des attaques de rhumatisme articulaire aigu, qui souvent ont amené l'affection du cœur.

2° Le petit malade éprouve quelques palpitations, mais

une simple exagération de l'impulsion cardiaque, sans précipitation ni irrégularités des battements. Réservez pour les cas plus graves la digitale, qui du reste n'aurait pas ici sa raison d'être, et ayez recours aux petits vésicatoires et aux sédatifs tels que la scille, l'aconit, le sulfate de quinine et le bromure de potassium. Yous arriverez ainsi facilement à combattre ce trouble fonctionnel encore sans importance.

3° La maladie entre dans une phase plus avancée : aux simples palpitations que je vous signalais tout à l'heure se joignent des battements désordonnés, des faux pas du cœur, comme adit sijudicieusement M. Bouillaud. Celte arhythmie vous annonce que le muscle cardiaque commence à se fatiguer et dès lors, au heu de les modérer, vous aurez à relever les forces de l'organe. La digitale associée à la scihe devient nécessaire ; en peu de jours elles auront régularisé le rythme des contractions cardiaques ; et si vous l'administrez suivant les règles que je vous ai indiquées, vous la suspendrez aussitôt l'eflet produit. Mais rien ne s'oppose à continuer encore l'usage de la scihe.

4" Un pouls mou, intermittent et irrégulier, des contractions du cœur sans force et sans ampleur, des troubles fonctionnels nouveaux tels que la dyspnée, la tendance aux défaillances et à la syncope, le refroidissement des extrémités font présager une prochaine invasion d'asystohe. Yous la préviendrez encore par la digitale, et vous insisterez plus que jamais sur les toniques, afin de relever les forces de l'économie et d'éviter la dénutrition qui entraînera fatalement après elleThydropisie.

o° L'asystolie existe, mais elle n'est qu'à son début. Une infiltration œdémateuse encore peu étendue occupe les membres inférieurs ; en même temps, les contraclions du cœur sont faibles et irrégulières, le bruit de souffle a perdu

de son intensité et la matité précordiale s'est étendue dans le sens transversal, ce qui vous indique une tendance à la dilatation du cœur droit. Deux indications se présentent : d'une pari, tonifier le muscle cardiaque, de l'autre, favoriser la diurèse. Dès lors vous associerez à la digitale la scille qui, vous vous en souvenez, a pour action principale d'exciter les sécrétions, notamment la sécrétion rénale, et qui trouve dans ce cas son véritable emploi. Le régime lacté vous donnera, à ce même point de vue, d'excellents résultats.

Quand Tasystolie est confirmée, la digitale, vous le savez, ne doit être donnée qu'avec réserve. Les toniques généraux, café, extrait de quinquina, vins de Bordeaux, joints aux diurétiques, feront alors la base de votre traitement. Si votre petit malade se nourrit, si les lésions régressives du cœur et des vaisseaux ne sont pas trop prononcées^ vous pourrez encore espérer le remettre sur les pieds pour une durée plus ou moins longue.

En dehors des cas d'asystolie confirmée et parvenue à ses dernières limites, vous ne négligerez point d'appliquer systématiquement, tous les lOà 15 jours, des petits vésicatoires volants sur la région précordiale. Ils exerceront une dérivation incontestable vers la peau. Les vaisseaux et les nerfs du cœur se calmeront à chaque nouvelle irritation cutanée.

En résumé, le traitementdes maladies du cœur exige de la part du médecin une surveillance continuelle. Vous pourrez très longtemps, chez les enfants, prévenir et combattre les hydropisies et l'asystolie, si vous ne négligez pas de saisir à leur heure les indications que je viens de vous énoncer. Je tenais essentiellement à les fixer dans votre esprit d'une manière définitive, et j'espère y avoir réussi par cette étude analytique du tableau général que je vous ai présenté dans ma conférence sur la digitale.

J. Simon, 2^ édît. 8