I. — LES CONGESTIONS PULMONAIRES TYPHOIDIQUES

Il est un fait qui frappe de prime abord dans l’étude des accidents pulmonaires de la dothiénentérie : c'est que ceux-ci, d’une façon générale, sont de nature bien plus congestive qu’inflammatoire. Cette nature est suffisamment démontrée par la facilité avec laquelle se déplacent ces manifestations pulmonaires et par cette tendance qu’elles ont à se substituer les unes aux autres et surtout à se laisser remplacer par des congestions vers d’autres appareils, tels que la peau, les intestins, le rein. Cazalis ‘ a bien insisté sur ce point dans sa Thèse.

Nous pouvons toutefois établir trois groupes distincts de ces accidents : dans un premier, nous plaçons les lésions réellement

1 Cazalis; Valeur de quelques phénomènes congestifs dans la dothiénentérie. Th. doct. Paris, 1874.

inflammatoires ; ici rentrent de droit les pneumonies franches, lobaires, fibrineuses, à quelque période qu’elles se produisent. Un deuxième contient les lésions hyperémiques avec caractère fluxionnaire, c’est-à-dire mobile, actif ; nous y comprenons la bronchite du début, qui est, de l'avis de tous, plus hyperémique que phlegmasique, et ces congestions pulmonaires instables que l'application des révulsifs ou l'apparition des congestions dans d’autres organes déplacent si aisément. Dans le dernier groupe rentrent tous ces états pulmonaires où la congestion prend plutôt le caractère qu’il est convenu d'appeler passif ; nous devons étudier là les congestions dites hypostatiques, les splénisations et aussi la spléno-pneumonie, qui n’est, après tout, qu'une forme de splénisation. Quant à la pneumonie hypostatique, elle ne mérite pas de description spéciale ‘ ; car les lésions qui la constituent peuvent, suivant le cas, être regardées comme de la splénisation ou de la spléno-pneumonie. Intermédiaire à ces différents groupes est la broncho-pneumonie, où l’inflammation occupe si peu de place et où les lésions congestives tiennent presque toute la scène. |

Ces lésions, quelles qu’elles soient, ont des tendances différentes : hémorrhagiques dans certains cas, gangréneuses dans d’autres ; elles peuvent, de plus, s'accompagner de bien d’autres complications : infarctus, emphysème, œdème, etc.; mais nous ne nous en occuperons pas ici. Après avoir donné quelques indications sommaires sur les lésions qui constituent le deuxième groupe, nous étudierons avec plus de détails les variétés du troisième ; et c’est chose logique, puisque ce sont les seules lésions dont nous voulons rechercher les rapports avec l’état du cœur. Il est évident que l’on n’a jamais songé à mettre sur le compte de la dégénération du myocarde, ni les états franchement inflammatoires, ni les états congestifs, dont la mobilité est le caractère principal.

‘ Homolle; Nouveau Dict. de Méd. et de Chir., art. Fièvre typhoïde.

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1° De toutes les variétes de congestions pulmonaires typhoidiques, la plus fréquente est incontestablement l'hyperémie bronchique ; on a même été jusqu’à la considérer comme partie intégrante du processus typhoïde. On ne la voit manquer, en effet,

que dans des circonstances exceptionnelles ; les râles sibilants et

ronflants, souvent mêlés de quelques râles muqueux, sont d’une signification tellement considérable dans la dothiénentérie que Bazin et Forget proposaient de les désigner sous le nom de râles typhoïdes.

2° L'hyperémie bronchique est rarement isolée ; elle est presque toujours accompagnée d’hyperémie pulmonaire ; celle-ci, assez variable dans son lieu d’apparition, se traduit par une augmentation dans le nombre des mouvements respiratoires, et à l’auscultation par un peu de submatité et de résonance dela voix et des râles sous-crépitants. Comme nous le disions plus haut, la caractéristique de cette hyperémie pulmonaire est la facilité avec laquelle elle change de place; mais qu'elle se localise, et c’est de préférence vers les parties déclives et postérieures du poumon, et elle prend le caractère de congestion plus passive ; elle devient alors, suivant la gravité du cas et sous l'influence de certaines causes que nous signalerons plus loin, congestion hypostatique, splénisation, spléno-pneumonie.

3° La congestion dite hypostatique, bien qu’elle puisse quelquefois se modifier rapidement comme les simples fluxions, offre déjà une certaine fixité. Elle se localise d'habitude aux bords postérieurs et surtout à la base des poumons. A l’examen anatomique, les parties atteintes sont tuméfiées, d’un rouge vineux et beaucoup plus denses qu’à l'état normal; si on les incise, il s’en écoule un sang de couleur noirâtre, en assez grande abondance. Le poumon est cependant encore crépitant et ne plonge pas au fond de l’eau. A l’auscultation, on trouve la respiration obscure et des râles sous-crépitants plus ou moins fins ; la résonance de la voix est parfois un peu exagérée, ainsi

que les vibrations thoraciques. La percussion dénote de la submatité. Comme troubles fonctionnels, peu de chose ; la congestion hypostatique n’est pas bruyante ; il n’y a bien souvent ni toux ni expectoration; les crachats, quand ils sont rejetés, sont un peu visqueux, très rarement sanglants. La fréquence plus grande de la respiration est à peu près le seul signe que l’on constate ; et encore peut-on la mettre sur le compte de l’état fébrile.

4° Quant à la splénisation, elle est l'expression d’une congestion plus marquée; son caractère de fixité est plus prononcé. Guéneau de Mussy' l’a fort bien décrite. «Le poumon offre alors l'aspect dela rate; les partiessplénisées sont d’un rouge vineux ou noirâtres ; très denses, elles plongent au fond de l’eau etle doigt les déchire aisément. [ncisées, elles laissent s’écouler un sang noirâtre, et le doigt quiles lacère n’y perçoit plus de crépitation. Comme lésion histologique, on ne trouve que de la congestion poussée à un degré extrême ; les cellules de l’endothélium pulmonaire sont tuméfiées et granuleuses ; la cavité de l’alvéole est effacée le plus souvent par un exsudat. Pour Guéneau de Mussy, la splénisation est un mélange d’hyperémie et d’atélectasie ; c’est aussi l’opinion de Griesinger et de Jaccoud, qui font jouer à l’atélectasie un grand rôle dans ces lésions.

La splénisation se traduit extérieurement par une accélération de la respiration, quelquefois par une augmentation de la toux, par l'injection des joues et surtout de la joue correspondante au côté affecté. Assez souvent les crachats changent d'aspect ; ils sont visqueux et roulent en masse dans le vase qui les contient ; Chomel les comparait à une solution épaisse de gomme arabique.

Par la percussion, on constate sinon une véritable matité, du moins une diminution très considérable de la sonorité normale ; il s’y joint une élévation de la tonalité. Le murmure vésiculaire

1 Guéneau de Mussy; Clinique médicale, 1884.

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est très affaibli et parfois même fait défaut. On entend quelquefois dans les zones splénisées un souffle léger, aigu, principalement dans l’expiration, plutôt que dans les deux temps de la respiration. Guéneau de Mussy attache une grande importance pour le diagnostic au retentissement bronchophone de la plainte qui termine l’expiration. Il regarde aussi comme précieuse pour la diagnose de ces splénisations l’auscultation plessimétrique ; je bruit fait en frappant un coup sec sur les parties osseuses du thorax (sternum, clavicule), pendant que l’on ausculte les parties postérieures, subirait des modifications très appréciables pour une oreille exercée, en traversant les zones splénisées.

Il n'y a généralement pas de râles dans ces zones ; mais les parties qui les entourent, étant congestionnées à des degrés variables, laissent entendre des râles sous-crépitants quelquefois très fins. Comme les congestions dont nous avons parlé précédemment, les splénisations se montrent spécialement dans les régions postérieures et déclives des poumons et ont de la tendance à y persister. Mais il est une remarque qui fait bien ressortir leur caractère congestif : elles peuvent n'être que passagères et durer deux ou trois jours seulement ; on les voit passer d’un côté à l’autre, ou bien, après avoir commencé par la base, s'étendre au sommet.»

5° On a moins d'occasions d'observer, chez les typhoïsants, les lésions décrites depuis quelque temps sous le nom de spléno-pnewmonie. Gette étude est de date récente et n’est pas encore bien approfondie. On peut dire cependant, grâce aux travaux de Joffroy ‘, Grancher *, Queyrat*, Bourdel*, que la splénopneumonie n’est qu'une forme de splénisation où l’inflammation s’est ajoutée pour une plus grande part à l’élément conges-

1 Joffroy; Différentes formes de broncho-pneumonie. Th. d'agr., 1880. 2 Grancher; Bull, et Mém. de la Soc. méd. des Hôp., 1884.

3 Queyrat; Rev. de Méd., janvier et mai 1885, et mars 1886.

4 Bourdel; De la spléno-pneumonie. Thèse de Paris, 1885.