MÉMOIRE SUR LE MÊME SUJET

PAR LE DOCTEUR LiTTEL,

Chirurgien au Will’s Hospital, à Philadelphie.

Le-chargé d'affaires de S. M. le roi des Belges m'a fait l'honneur de Vadresser, par l'intermédiaire de M. M.-S. Mange, consul de Belgique dans notre ville, une circulaire du Comité d'organisation du Congrès d’ophthaimoflogiequi va s'ouvrir à Bruxelles ; me trouvant dans l'impossibilité d'assister en (personne aux délibérations de ce corps, je lui adresse un mémoire contenant {lerésultat de mon expérience personnelle, sur un point d’ophthalmologie, et lie le prie de l’accueillir avec indulgence.

Le Congrès doit naturellement désirer avoir quelques renseignements statiStiques sur les établissements spéciaux destinés au traitement des maladies Welœil, qui peuvent se trouver dans cette ville et dans les autres parties de JUnion américaine, je pense donc qu’une histoire sommaire de l'hôpital de Millpourra convenablement servir d'introduction aux remarques patholoyiques que je vais exposer.

Cetétablissement fut fondé par la personne dont il porte le nom; ce citoyen donna à la ville, dans ce but, ce qui restait de sa fortune après l’acquittement dledivers legs ; cette donation s'élevait à 108,396 fr.; à l'époque de l'achèvement dePédifice, l'accumulation des intérêts avait porté cette somme à 122,548 fr. Besdépenses de construction, y compris l'achat du terrain, etc., furent de57,205 fr. Il y eut donc un reliquat de 65,545 fr. ; l'intérêc de cette somme, augmenté de quelques faibles libéralités faites par d’autres donateurs, suffit pour l'entretien de cette institution. | “Larpremière pierre fut posée en avril 1832, et en mars 1834, l'hôpital recevait des malades.

édifice a 80 pieds de longueur et 50 de profondeur; à son côté sud se trouve une promenade couverte, de 12 pieds de large, et s'étendant sur toute la lonqueur du bâtiment. Il est séparé en deux divisions principales : une pour les hommes, l'autre pour les femmes; il renferme deux vastes salles, et plusieurs petites chambres particulières, en outre de celles occupées par l'économe, le médecin résident, les infirmières et les autres personnes attachées à l’élablissement. ;

La façade, située dans une des principales rues de la ville, est bâtie en pierres couleur de sable, et ornée de six pilastres d'ordre ionique avec un entablement et des soubassements proportionnés. On parvient à l’entrée par une tape d'escaliers surmontée d’un portique grec d'ordre ionique à quatre colonnes. Le reste des murailles est bâti en pierres plus grossières, taillées à Dimitation de celles de la façade. Le tout présente un aspect décent et agréable.

Bhôpital est magnifiquement situé en face de l’un des parcs de la ville. La grande étendue de terrain qui lui appartient empêche qu’il ne soit entouré de op, près par des maisons particulières; les promenades ombragées qui se lrouvent en face de lui assurent non-seulement la pureté de Pair et la liberté de son renouvellement, mais procurent en grarîde partie les influences

bienfaisantes de la campagne. La valeur de l’emplacement sur lequelil situé à beaucoup augmenté, on peut dire qu'elle est maintenant quintuplée. e.

Les services sont disposés pour recevoir quarante-cinq malades. Le non de ceux qui le fréquentent annuellement à la consultation externe est d’ envi deux mille. Les jours de consultation il vient parfois de soixante-dix à qui vingis personnes.

Les malades qui se présentent pour obtenir l'admission gratuite aol fournir la preuve qu'ils mènent une vie honnête, et qu'ils sont indigea On reçoit aussi des malades payants, ce qui permet aux administra ! de faire plus largement profiter les pauvres des bienfaits de l’institution“qt ne le pourraient sans cette ressource. \ 4

L'hôpital, ainsi fondé et doté à perpétuité par son généreux bienfaitseil géré par un bureau composé de dix-huit administrateurs désignés par les@ seils de la cité; ceux-ci confient la direction médicale à quatre chirurgie choisis annuellement, et qui font alternativement le service pendanth mois. Les médecins actuellement en exercice sont MM. Littell, Haitshot Hewson et Hunt; le premier est attaché à l'établissement depuis sa fondatio

Conjonctivile granuleuse ; trachôma ; platarodes. — Quelques remarques l'état morbide connu généralement sous le nom de conjonctivite granulet me paraissent ici d'autant plus à leur place, que cette maladie est fréquen! et qu’elle figure parmi les points sur lesquels le programme du Comité pelé l'attention. :

Bien que ce ne soit qu’une suite de l’ophthalmie purulente dans ses divet M formes, cette affection n’en n’est pas moins de beaucoup la plus FES celles qui se rencontrent dans les hôpitaux de ce pays; d’un autre côté nature rebelle aux traitements, et les conséquences sérieuses qu’elle am

‘parfois : la vascularisation, l'épaississement, l’ulcération, l’amincissement le ramollissement de la substance propre de cetté membrane, l’entropion staphylôme, et souvent en dernier lieu la perte de la vision, lui donnent degré d'importance qu’elle n'aurait pas sans cela. D

J'ai choisi ce sujet préférablement à d’autres plus tentants, décidé que jy été tant par les souffrances et les misères que cette maladie occasionne pañ les pauvres travailleurs qui en sont les victimes les plus fréquentes, que la patience qu'il faut déployer et la longueur du temps qu’il faut consacre sa guérison, même dans les circonstances les plus favorables. 14

Cette altération de la conjonctive palpébrale se présente sous une foule formes et à des degrés divers, depuis l'injection légère avec turgescence,= qui n’est en quelque sorte que l’exagération de sa texture villeuse sous" fluence d’une congestion infinies — jusqu'à l’exsudation dans l'épaisseur de la membrane, et à l’hypertrophie réelle de ses innom bles villosités.

C'est à la paupière supérieure que les désordres sont les plus apparer Quand on la renverse en dehors, sa surface interne, et particulièremen portion qui correspond au cartilage tarse , offre l’aspect d’un velours ro u ou bien elle est recouverte de petites granulations constituées par les villosi augmentées de volume, se pressant les unes contre les autres, et divisée groupes par des fentes ou fissures qui souvent deviennent béantes ou sai ign par suite de l'effort nécessité pour renverser la paupière en dehors. Leur* face présente parfois un aspect tuberculeux qui ressemble assez à celui d mûre; elle peut être pâle et dure, lorsque les granulations sont petite: nombreuses; ou rouge et molle, lorsque celles-ci sont plus grosses et com ralivement peu nombreuses. Dans certains cas chroniques, la conjonctive

er y

lcouverte de nombreux petits ulcères dispersés sur sa surface ; dans d’autres,

| elle offre alternativement des tumeurs fongueuses et des inégalités : assez sou-

| vent, au milieu des granulations ordinaires, s'en trouvent dispersées d’autres }dtune couleur plus pâle et presque demi-transparentes; il arrive même parfois lqwelles sont isolées et offrent un pédicule, ce qui les fait ressembler à des | polypes en miniature.

Ces divers changements survenus à la surface interne des paupières, qui en Mont disparaître le poli naturel etsi parfait et s’opposent à ce qu'elles s’applilquéntexactement sur le globe de l'œil, sont la conséquence de diverses altéraions pathologiques. À son premier degré, la lésion paraît consister principalement en une congestion vasculaire de la conjonctive et de ses villosités ; mais, à son point le plus avancé, il y a dépôt interstitiel et accroissement permanent de volume ; les granulatious, comme on les appelle d'une manière impropre, par la saillie qu'elles font sur le plan dur et résistant sur lequel ellés sont situées, prolongent et aggravent l’hypérémie qui leur a donné nais- Saiice, et occasionnent, par lirritation continue du globe de l'œil, surtout lorsque celui-ci est déjà malade, diverses dégénérescences de la conjonctive dela cornée, et parfois du tissu propre de cette membrane qui se trouve sérieusement endommagé, et souvent enfin la perte de la vision. Les ulcérations qui surviennent à une période plus avancée sur la surface des paupières, sonten général liées à un état de faiblesse de l’économie. Ces fàcheuses conséquences, toutefois, ne surviennent pas dans tous les cas. La cornée conserve souvent sa transparence et la sclérotique sa blancheur, bien que les granulations, qui en pareil cas n'ont souvent pas été soupçonnées, soient dans un état dé“développement considérable; dans d’autres circonstances, les désordres décrits ci-dessus existent, bien que la surface des paupières soit comparativement assez lisse, montrant ainsi qu’ils sont dus à l'extension au globe de l’œil Wdédinflammation primitive, indépendamment des frottements exercés par les | paupières.

Lu Dans la plupart des cas d’ophthalmie purulente, soit catarrhale, soit gonorrhéique, la maladie débute par la conjonctive palpébrale, et s'étend par contibnuiténde tissu à la conjonctive. oculaire. Lorsqu'elle s'éteint, elle suit naturellement l’ordre inverse; dans les cas récents ou peu intenses, Îles Vaisseaux se contractent, n’admettent plus les globules rouges du sang, et l'œil reWient à l’état sain en même temps qu'il reprend son aspect blanchâtre, tandis que l’inflammation persiste encore dans les points où elle a pris naissance. Lorsque les deux conditions, inégalités des paupières et vascularisation déla cornée existent à la fois, le travail de détérioration que nous avons décrit est des plus rapides.

“Cette maladie survient chez des individus de tous les tempéraments ; elle }peuts'accompagner d’un état de dépravation et d’irritabilité de tout le sys- Jième,-de dérangement des organes digestifs, de désordres fonctionnels variés |etdedébilité générale. La santé du malade est souvent sérieusement affaiblie parsuite des souffrances prolongées auxquelles il est sujet, l’irritation ocuaire; qui existe toujours à un degré plus ou moins considérable, est sujette àdes paroxysmes, pendant lesquels elle s'aggrave considérablement, et qui se développent sous l'influence de l’exposition au froid, des vicissitudes atmos- Aphériques et d’autres causes. L’inflammation, ainsi excitée, augmente l’état | morbide des paupières et du globe oculaire, et accélère, par les altérations | pathologiques qu’elle détermine, l’affaiblissement ou la destruction de la | vision.

| "Dans les cas de cette nature, l'amélioration de la santé générale fournit la

meilleure indication du succès du traitement; en effet, à mesure que celle se manifeste, on voit les vaisseaux dilatés recouvrer leur tonicité, etlé morbide de la conjonctive, qui jusqu'alors avait résisté aux efforts les mie dirigés, disparaît soit spontanément, soit sous l'influence de quelquelté: astringent. L'irritation est souvent augmentée en pareil cas par une interve tion malhabile, soit que l’on persévère trop longtemps dans l'emploi quelque application locale mal choisie, soit, ce qui est encore plus mal reux, que l’on vienne à avoir recours aux déplétifs ou à d’autres moyens dé litants. Tous les symptômes s’aggravant alors, la douleur devient int cireum-orbitaire, et il en résulte fréquemment quelque altération organit grave. On doit avoir recours ici à tout ce qui est propre à restaurer, àsc tenir et à fortifier les pouvoirs vitaux, et persévérer soigneusement da l'emploi de ces moyens. Le repos de l'œil, sa mise à l'abri des influences pk nicieuses, l'exercice en plein air, l’air de la mer ou de la campagne, un régi généreux, de bons vêtements , la quinine, les ferrugineux, etc., etc.,si essentiels pour la guérison; l'huile de morue comme agent nutritif est soum très avantageuse. ‘4

Quant au traitement local à diriger contre cette stéraa de structui qui serait beaucoup moins fréquente si, dans le traitement des inflammat io qui lui donnent naissance, on s’occupait avec plus de soin de l’état des p pières , il importe d'éviter tous les moyens qui sont de nature à occasion une lésion permanente de la texture des parties, et c'est parce qu'une long observation m'a appris les conséquences fàicheuses qui résultent d’une p tique opposée, que je me suis attaché à faire porter mes remarques sun sujet qui, comparativement, pourra paraître futile et peu intéressant. Quelqu auteurs, qui ont écrit sur la chirurgie, et dont l'autorité est loin d'êtres poids, trompés peut-être par une appellation erronée, et confondant RE trophie avec les granulations, recommandent gravement d’enlever d’une se fois toutes les parties malades à l’aide du bistouri conduit en dédolant, ou les détruire à l’aide du caustique. On rencontre malheureusement des pra ciens qui suivent de pareils conseils.

Il ne faut pas perdre de vue que l’altéraion qui nous occupe est SOU d’un éaractère très chronique; elle peut avoir existé pendant des années 62 qu’on ait rien tenté contre elle ; la maladie, ainsi invétérée par une longuël bitude, ne peut être surmontée que par l’emploi persévérant de remèdes ne produisent que peu de réaction et procurent une amélioration! graduël Leur action légitime est, par l’accroissement temporaire de: vitalité qu'ilss terminent, de rétablir la tonicité des parties, et conséquemment de dimim le calibre des extrémités vasculaires, mais non de bouleverser et de détrui L’ablation de ce que l’on nomme à tort des granulations, à l’aide des cises ou du bistouri ou de fortes applications escarrotiques, si ce n’est dans les d'extrême aggravation, ne saurait être trop fortement condamnée. Elle lès texture de la conjonctive, diminue ou détruit ses fonctions sécrétoires, ajourne indéfiniment, ou rend même tout à fait impossible une guérison l’on aurait pu sans cela obtenir lentement, mais sûrement. Dans la pratique vée, les médecins n’ont ni le temps ni la patience qu’exige le traitement 2 maladie aussi obstinée, la tentation est forte d'arriver au but par quel méthode héroïque, qui puisse dispenser de recourir à celle si longue l'expérience a démontré indispensable; on dédaigne la maxime festina li boune dans toutes les circonstances , mais surtout dans celle qui ”n occupe; de là le recours à des moyens contre lesquels le but du prés mémoire. est surtout de s'élever. Jamais l’on ne doit recourir à l’excis

ldes-villosités hypertrophiées, si ce n’est peut-être dans les cas rares où elles |sont éparses el pédiculées; les scarifications elles-mêmes, dont on se trouve Iquelquefois bien au début du traitement, ne doivent être faites que très {superfciellement, et réservées pour les cas dans lesquels les granulations sont volumineuses, et la conjonctive plus tuméfiée et plus vascularisée que d’ordipaire.

Dans certains cas où l’ouverture palpébrale est anormalement étroite, et dans [lesquels ia paupière malade est incurvée et presse désagréablement sur leglobe foculaire, — état qui est encore aggravé par les clignements fréquents et vio- MHents que provoquent le développement et l’action désordonnée des fibres de Morbiculaire et des autres muscles tenseurs du tarse, — on se trouve parfois bien d’inciser la commissure externe des paupières.

Lenitrate d'argent est le remède qui se montre le plus efficace contre cette faffection. Une solution de dix grains par once d’eau, appliquée tous les deux |iours sur la paupière renversée, à l’aide d’un gros pinceau en poils de cha- Meau qu'on promène à diverses reprises, ou qu'on laisse quelques secondes en :

contact avec les parties, suffit d'ordinaire pour réprimer les productions morbides et faire tomber l'irritation qu'elles occasionnent. On arrivera d’autres fois "au même résultat avec une solution plus faible encore, quatre grains par once, que l’on appliquera tous les jours. Mais, lorsque l'affection est plus chronique et que les granulations"sont très volumineuses, on peut recourir, au début, à des solutions plus fortes —vingt à trente grains; —on répète les applications moins fréquemment, laissant un intervalle pour que l'excitation vasculaire momentanément développée ait le temps de se dissiper et l’action curaluive-de se produire. Le sulfate de cuivre appliqué légèrement eæ& substance est Mpeut-être l’agent qui doit être placé en seconde ligne; il convient surtout dans Mes-ca$ d'épaississement chronique de la conjonctive qui ne s’accompagnent ni de-beaucoup d'injection, ni d’une grande irritabilité. [1 paraît exercer une Laction plus tonique que celle du nitrate d'argent, et la douleur qu'il excite, “quoique plus vive au début, a une moindre durée. On choisit un morceau compacte, uni, auquel on donne la forme d’un coin, et on le fixe dans un tuyau de plume; on renverse alors la paupière en dehors, on mouille légèrement le sel pour qu'une portion entre sûrement en solution, puis on Île passe légèrement plusieurs fois sur la surface malade, lorsqu'il y a beaucoup d'irritabilité, on applique sur la partie touchée une éponge douce ou un morceau de linge avant délui laisser reprendre sa position, dans le but d’absorber les particules supérflues du sel. À mesure que l’état morbide de la conjonctive disparait, sa sensibilité revient, et les applications doivent être plus légères. On peut souvent faire alternativement usage de ces deux agents, en les changeant toutes les Semaines ou toutes les deux semaines, ou même plus fréquemment; les parties quisse sont accoutumées à l’action d’un remède se trouvent bien du changement. On peut encore essayer avec avantage, surtout vers la fin du traitement, d'autres astringents tels que les solutions de sulfate de zinc, de cuivre, d'alumine et de cadmium, l’acétate de zinc, l'acide acétique dilué, le vin d'opium, etc., etc., mais les deux premiers médicaments que nous avons cités Sont ceux sur lesquels nous avons pris surtout l'habitude de nous reposer, et “cela avec une confiance qui n’a presque jamais été trompée lorsqu'ils ont été employés pendant un temps suffisant et dans des circonstances favorables. Les préparations de plomb, et spécialement le sous-acétate de plomb liquide dilué, Sontquelquefois utiles quand les paupières sont unies, les granulations molles, ebqu'il n’y a point d’ulcères de la cornée; dans les circonstances opposées, il peut se faire sur la conjonctive et la cornée des dépôts d’albuminate,de plomb,

et ceux qui se font sur cette dernière partie occasionnent l’obstruction pt vente de la vision. s:

Il arrive parfois que toutes les applications stimulantes agissent comme irritants, il faut alors les suspendre et, si l’on veut faire quelque choses remplacer par des solutions sédatives, telles que le sulfate d’atropine lorsq n’est point contre-indiqué, ou le sulfate de morphine; mais l'attention surtout alors être dirigée vers l'amélioration de l’état général. Ces là reste un point qui ne doit jamais être perdu de vue pendant toute la duré traitement; la tonicité des capillaires dépend de la vigueur généralé système; quand l'une s'améliore, l’autre s'accroît nécessairement. '

Dans ces remarques, rédigées à la hâte, je n’ai point eu la prétentioi rien avancer de nouveau, ni sous le rapport théorique, ni sous le rapport tique. Mon seul but a été d'exposer, d’une manière aussi concise que possil le traitement qui m'a le mieux réussi dans une affection qui, j'ose le“ procure plus d’ennui' an chirurgien et plus de souffrance aux mala qu'aucune autre de celles que j’ai jamais observées; et surtout de mettr praticien en garde contre l'emploi de moyens qui, à cause de la viole réaction qu'ils provoquent, aggravent trop souvent, ou rendent incura l’état morbide qu'ils sont destinés à faire disparaître. Ce n’est que par ploi judicieux et persévérant pendant des mois, et même dans certains pendant des années, de moyens doux et appropriés, que l’on peut venir à de cette opiniâtre affection, et arriver enfin à une guérison permanente. Ia même de retourner la paupière supérieure, ce qui se fait le plus facilemen l’aide du manche du pinceau, en prescrivant en même temps au malade regarder en bas, doit s’exécuter lentement et avec soin, afin detiraillerle possible la conjonctive dans la position contre nature qu’on lui donne; d’éviter toute irritation inutile. 4

Le rapport presque universel qui existe entre cette affection et un éle débilité générale ou de dépravation, exigeant l’emploi longtemps cont in d’un régime nutritif, des toniques et des altérants, démontre surabomi ment que l’on pousse d'ordinaire trop loin les moyens antiphlogistiquesd# le traitement de l’ophthalmie purulente qui lui donne naissance. L'imp tance de l'organe attaqué, l'intensité de l'excitation vasculaire, les craïm du malade, et ia juste sollicitude du chirurgien, tout pousse nature!lemer se tromper en agissant trop activement et trop longtemps; l’affaiblissen des forces vitales ainsi produit rend malheureusement l’'inflammation im diatement plus destructrice qu'elle ne l'aurait été sans cela, et fait qu’elle suivie de conséquences qu’une manière d’agir plus prudente et plus ratic uelle aurait pu peut-être faire éviter. La saignée modérée dans quelqi cas, les ventoûses scarifiées ou les sangsues à la tempe dans d’autres, purgatifs, les antimoniaux et le régime antiphlogistique général sont soux utiles, lorsque l’on en fait un emploi judicieux sur des sujets jeunes, igi reux et pléthoriques; mais, même chez cette catégorie de malades, lete d'employer ces moyens passe vite; l'énergie de la circulation s’abat, les ex! mités vasculaires de la partie enflammée perdent leur ton et, en continua prescrire les déplétifs etles affaiblissants, on ne fait qu’aggraver la congesb locale et rendre plus fâcheux le résultat final. Lorsque les circonstances ainsi changées, il faut améliorer le régime alimentaire, procurer du som: à l’aide des opiacés, qui calment la douleur et auxquels on doit recourir le début, administrer la quinine, le porter et d’autres agents semblables même temps que l’on à recours à des topiques qui excitent peu de dou ou de réaçlion ; une solution de nitrate d’argent dans la proportion de qua

à dix grains par once d’eau, l'usage fréquent de quelque faible solution alu-

ment qui convient alors; le tact du praticien se manifeste dans la manière “ontil profite des ressources que présente son malade, et dont il met en

Acceptez, Messieurs, en même temps que mes vœux les plus ardents pour Pheureuse issue des délibérations du Congrès, l'assurance de ma considéra- Lion respectueuse.