IV. Du pseudo-rachitisme syphilitique

par MM. Iscovesco et Meneault (de Paris).

L’un de nous a publié en collaboration avec leDP Cazin(l), un travail dans lequel nous nous attachions à prouver que le rachitisme n’a rien à faire avec la syphilis et que ce sont des processus entièrement différents.

Dans ce mémoire cependant, les auteurs disaient que la syphilis qui

(1) Cazin et Iscovesco. Rapports du rachitisme avec la syphilis ( Arch . génér. de Médecine, 1881).

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ne peut donner du rachitisme, peut cependant déterminer des déformations osseuses pseudo-rachitiques qu’il importe de connaître et qui sont du reste facilement différenciables. v >

Nous nous proposons d’apporter quelques faits qui compléteront ces premières données. Dans son remarquable traité de la syphilis héréditaire tardive, le professeur Fournier affirme déjà que la syphilis peut donner lieu à des altérations osseuses multiples qui ressemblent approximativement au rachitisme vrai.

La syphilis peut déterminer des altérations osseuses multiples siégeant sur plusieurs os à la fois et donnant à première vue l’impression du rachitisme. Berne, dans sa thèse en 1884, a dit « que dans la syphilis le tibia paraît seulement arqué, et qu’en réalité il conserve sa rectitude ; qu’il n’est pas plus dévié dans la direction de son axe, que ne le serait une tige de fer sur laquelle on aurait, d’un côté, déposé une couche de plâtre ». Ces paroles ont été répétées un peu par tous les auteurs qui se sont depuis occupés de la question et elles ont servi à vulgariser une erreur clinique.

La déviation est vraie, elle existe ; elle est certainement moins prononcée qu’on ne croit lavoir, mais elle est absolument réelle.

Il ne faut donc pas dire que dans le pseudo-rachitisme syphilitique, il n’y a pas de déviation réelle comme dans le rachitisme. Quelles sont donc les différences ? Pour cela, il suffit de rapprocher les deux tibias, pour les voir, comme nous l’avons vu dans deux cas, s’écarter brusquement à la partie tout à fait inférieure et prouver ainsi la réalité d’une déviation indubitable.

Nous ne voulons pas, Messieurs, ici insister sur le diagnostic du rachitisme vrai et du pseudo-rachitisme syphilitique. L’un de nous, qui a fait de cette question le sujet de sa thèse inaugurale (1), y a résumé nos idées communes à ce sujet. Absence de nouures, chapelet irrégulier, tibia spécial, hyperostoses caractéristiques, courbures irrégulières et partielles, les signes ne manquent pas.

Mais nous pensons, et c’est là un point sur lequel nous désirons attirer l’attention, que le pseudo-rachitisme suffit à lui seul pour affirmer le diagnostic de syphilis héréditaire.

Le rachitisme, maladie systématique, procède en frappant l’ensemble du système reproducteur de l’os. La syphilis, maladie constitutionnelle, procède par foyers irréguliers qu’elle jette tantôt ici, tantôt là. Il y a, permettez-nous cette comparaison grossière, quelque chose d’analogue à ce qui se passe dans la moelle pour la sclérose en plaques et l’ataxie

(1) Meneault. Du pseudo-rachitisme syphilitique , thèse de Paris, 1887.

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locomotrice. La sclérose peut bien quelquefois simuler l’ataxie. C’est une maladie entièrement différente.

Nous pensons, et nous terminons là-dessus, que chaque fois que l’on se trouvera devant un malade qui, après avoir fait l’impression d’un rachitique, se montre à un examen plus approfondi ne pas en être un, on peut affirmer que c’est devant un squelette syphilitique qu’on se trouve.

Voici les conclusions auxquelles nous nous sommes arrêtés :

1° La syphilis donne parfois lieu à un ensemble de lésions du système osseux qui en imposent à première vue pour le rachitisme ;

2° Cet ensemble de lésions constitue une preuve clinique, qu’il convient de désigner sous le nom de pseudo-rachitisme syphilitique ;

3° Contrairement aux opinions courantes, la syphilis osseuse se présente parfois avec de véritables déviations ;

4° Le pseudo-rachitisme a des signés absolument particuliers ;

5° L’ensemble des troubles constituant le pseudo-rachitisme est pathognomonique pour la syphilis. Il est justiciable du traitement spécifique qui, comme dans tous les cas de syphilis invétérée, ne donne pas toujours des résultats curatifs parfaits.

V. La syphilis chez les nouveau-nés et les enfants à Constantinople,

par M. le Dr Violi (de Constantinople).

1° Sijphilis congénitale. — La constatation de la syphilis chez les nouveau-nés et chez les enfants en Turquie est loin d’être facile, surtout chez les musulmans qui échappent le plus souvent à l’investigation du médecin européen.

La syphilis est certainement répandue à Constantinople et dans le reste de l’empire ottoman ; mais, faute de statistiques, il est difficile de préciser à quel degré. Dans un milieu, constitué par une population essentiellement cosmopolite, où la race, les moeurs et la religion, offrent les éléments les plus disparates, la superstition, l’ignorance et l’indifférence rendent les parents peu soucieux des premières manifestations morbides, qui ne paraissent pas menacer directement la santé de l’enfant. Si on constate sur le nouveau-né des accidents externes, tels que le pemphigus, le psoriasis, les plaques muqueuses, etc., les parents n’hésitent pas à le considérer comme inhérents à l’allaitement, sans

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s’en inquiéter davantage. Plus tard survient-il du dépérissement, de l’amaigrissement avec troubles digestifs, de l’altération des traits; c’est à la dentition qu’on attribue empiriquement la déchéance de la santé, et les enfants meurent de marasme, d’atrepsie, d’affections viscérales, sans même que le médecin ait été appelé à constater la maladie.

C’est ainsi que la plupart des cas de syphilis échappent à la statistique médicale.

Quant à la syphilis acquise, qui atteint en général les enfants plus âgés, l’attention des parents se trouve plus facilement éveillée, et on a plus facilement recours à l’intervention médicale.

Chez les musulmans, tant d’après mes propres observations, que conformément à l’opinion de plusieurs de mes confrères très autorisés par leur situation, la syphilis infantile est moins fréquente que dans les autres communautés, et c’est bien plus souvent dans la classe élevée que dans la classe pauvre que l’on constate la syphilis, soit congénitale, soit acquise.

Lorsqu’un médecin de Constantinople est appelé à constater un cas de syphilis infantile, on doit noter que le plus souvent il se trouve dans l’obligation de bien se garder de préciser et le diagnostic et le traitement; l’un et l’autre seraient mal accueillis des parents, le second surtout, car la population est mise en défiance contre l’usage des préparations mercurielles, dont tous les empiriques font clandestinement un abus dangereux dans le traitement de toutes les affections vénériennes sans distinction. Le médecin, s’il ne veut s’exposer à être congédié aussitôt, doit se tenir dans des assertions un peu vagues, dissimuler la véritable nature du traitement spécifique établi, et lorsque les résultats commencent à se faire connaître par l’amélioration de la santé de l’enfant, c’est alors seulement qu’il peut convaincre les parents de l’absurdité de leurs préjugés.

Sur 13,817 enfants et nouveau-nés malades que j’ai vus à plusieurs reprises, soit à mon dispensaire, soit dans ma clientèle privée, j’ai relevé seulement 39 cas de syphilis infantile dont 17 de syphilis congénitale et 22 de syphilis acquise ; 6 cas de syphilis congénitale et 9 de syphilis acquise m’ont été gracieusement communiqués par mes confrères. Total, 54 cas.

Les 23 cas de syphilis congénitale se répartissent ainsi :

2 nouveau-nés musulmans dont les parents se prétendait sains et refusaient toute visite médicale ; la nourrice saine n’a pas été infectée.

5 nouveau-nés grecs, dont 1 provenant de père infecté et de mère saine; 2 de père et mère syphilitiques qui avaient suivi un traitement; 1 de père et mère infectés qui n’avaient voulu suivre aucun trai-

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tement. L’enfant présentant à neuf mois des manifestations syphilitiques, la mère se décida à suivre un traitement qu’elle abandonna, étant de nouveau devenue enceinte. Ce second enfant, né couvert de pemphigus, meurt quelques jours après la naissance. Troisième grossesse commencée six mois plus tard, mais n’ayant pas abouti ; le fœtus a été expulsé macéré à sept mois.

8 Arméniens, dont 7 provenant de père infecté et de mère ne présentant pas de traces de syphilis. Malgré le traitement suivi régulièrement par le père, les enfants ont présenté tous, entre le deuxième et cinquième mois de leur naissance, des manifestations syphilitiques qui persistent encore de temps en temps, quoiqu’ils soient toujours en traitement; l’aîné a quatorze ans.

Le huitième nouveau-né provient de père syphilitique et de mère chez quf des accidents syphilitiques ne se sont produits que pendant l’allaitement. Au cinquante-deuxième jour que la mère allaitait, apparut sur le mamelon gauche une petite tuméfaction suivie d’un chancre infectant. Plus tard, des plaques aux amygdales.

3 Italiens, un de père syphilitique qui a suivi un traitement régulier, et de mère saine. La famille a eu cinq enfants dont les quatre premiers sont bien portants, le cinquième-, seul, est syphilitique. Un autre cas provient de père syphilitique et de mère saine qui ont leur premier enfant aussi sain. La nourrice n’a pas été infectée. Le troisième cas provient de père syphilitique et de mère saine.

3 Français, 1 de père syphilitique et de mère qui n’a présenté aucun symptôme de syphilis secondaire. Seulement plus tard, elle a souffert de céphalalgies persistantes à exacerbation nocturne qui ont disparu avec l’iodure de potassium. Il y a peut-être une réserve à faire au sujet dè l’infection probable de la mère. Le deuxième provient de père infecté et de mère saine. Le. troisième atteint de manifestations secondaires provient de père et mère syphilitiques.

1 Autrichien âgé de deux ans, dont le père était syphilitique et qui présentait au tiers supérieur de la,. jambe droite une gomme syphilitique ulcérée.

1 Suisse, né de père infecté et de mère saine, ayant déjà deux enfants sains.

Les 30 cas de syphilis acquise ont été constatés sur :

8 Grecs, dont 1 garçon de treize ans qui, après des manifestations tertiaires, subitement atteint d’aphasie, a été traité par l’iodure de potassium; au quatrième jour il recouvra la parole. 6 garçons infectés à l’école par la vaccination. 1 petite fille qui a contracté la syphilis en buvant dans le verre d’un enfant malade.

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8 Turcs, dont 7 ont contracté la syphilis par la vaccination. 1 petite fille âgée de cinq ans, ayant à la vulve un chancre infectant.

10 Arméniens, dont 1 enfant infecté par la nourrice et qui, à son tour, a infecté 5 personnes de la famille ; 4 garçons atteints de syphilis vaccinale.

2 Italiens israélites. 1 enfant de douze mois infecté par la nourrice, l’autre de quarante-cinq jours infecté par l’opération de la circoncision.

2 israélites ottomans atteints de syphilis vaccinale.

Comme traitement, les frictions mercurielles m’ont donné le meilleur résultat.

Conclusions :

La mère reste souvent saine, surtout quand le foetus vient au monde sans accidents apparents.

La santé de la mère exerce une influence capitale sur celle de l’enfant. Si la mère est infectée, l’avortement est fréquent.

La santé du père exerce aussi une influence marquée, mais moins prépondérante. L’état du nouveau-né est en rapport direct avec la santé du père et, lorsque le traitement a supprimé les accidents chez le père, l'enfant peut naître sain.

L’évolution delà syphilis chez l’enfant est donc en raison directe de l’évolution de la syphilis chez le père à l’époque de la conception.

Un père syphilitique, sous l’influence du traitement, est susceptible d’avoir des enfants sains.

Une mère saine peut gagner la syphilis de son enfant qui l’aura reçue du père au moment de la conception.

VI. Quelle part d’influence revient à la syphilis dans la production du tabes.

Note à propos d’un cas où le tabes a été antérieur de cinq ans au minimum à une syphilis confirmée,

par M. le professeur H. Leloir.

A propos des rapports qui existent entre la syphilis et quelques affections définies du système nerveux, en particulier le tabes, je crois utile de relater en deux mots l’observation suivante.

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Je ne crois pas qu’on en ait encore publié une semblable. Elle est instructive à bien des points de vue.

D... (Jules), vingt-huit ans, ajusteur, entre le 10 novembre 1885 dans mon service clinique de l’hôpital Saint-Sauveur (n° 341 de mon recueil d’observations, hommes, syphilis).

C’est un homme très intelligent qui nous fournit les renseignements les plus circonstanciés sur ses antécédents héréditaires et personnels.

Son père a toujours été très bien portant.

Sa mère est migraineuse, l’une de ses soeurs a été atteinte longtemps pendant sa jeunesse de « convulsions ». Son frère est venu au monde absolument estropié, ses membres sont complètement atrophiés, les bras sont en rotation forcée en dedans, les jambes fortement fléchies sur les cuisses, de façon que les pieds viennent toucher le derrière et que le malade marche sur les genoux.

A l’âge de dix ans, notre malade tombe en bas d’une échelle, sur la tête, et demeure près d’une demi-heure privé de connaissance.

Deux ans après cet accident, il fut pris à plusieurs reprises d’étourdissements. Les éblouissements se sont reproduits sept à huit fois en l’espace de quatre ans. Depuis lors il n’en a plus été atteint et s’est bien porté.

Soldat pendant cinq ans, il se livre à de nombreux excès alcooliques et vénériens. Pendant la première année de son service militaire, il contracte une chanerelle suivie d’un bubon suppuré qui nécessita un séjour d’un mois à l’hôpital militaire.

Pas encore de syphilis à cette époque.

Vers 1878, il éprouve des douleurs sourdes le long du rachis. Peu de temps après, il est atteint de diplopie. Puis surviennent successivement des sensations d’engourdissement dans les membres inférieurs et une hyperesthésie prononcée de la peau, hyperesthésie telle que la seule pression des draps du lit était douloureuse. Enfin il y a environ trois ans, douleurs fulgurantes au niveau des membres inférieurs et douleurs constrictives au niveau des genoux, douleurs en ceinture au niveau du thorax. Déjà vers cette époque, il avait remarqué des troubles du côté de l’urination, troubles qui devaient notablement s’exagérer il y a un an.

En somme, dès 1878, et peut-être avant, le malade présente des signes évidents de tabes. A cette époque, il n’était pas encore syphilitique.

En 1883, il contracte à Lille un chancre infectant de la rainure balano-préputiale, chancre suivi d’accidents secondaires évidents. Cette syphilis ne fut d’ailleurs soignée que très incomplètement.

A partir de ce moment, il semble que la syphilis vient en quelque sorte donner un coup de fouet à l’ataxie préexistante. Les douleurs fulgurantes, -constrictives, térébrantes, etc., s’accentuent; le malade ressent de violentes douleurs dans le fondement (comme si on lui enfonçait dans l’anus un gros bâton). Il éprouve une grande difficulté d’uriner, même quand il en a fort envie ; il lui arrive souvent de quitter les urinoirs publics sans avoir pu pisser « afin de ne pas faire attendre d’autres personnes qui s’impatientaient ».; il lui arrive parfois de ne pouvoir pisser qu’après trois minutes d’effort et même de ne pouvoir ui’iner qu’en essayant en même temps de déféquer. Depuis quelques mois, il est devenu presque impuissant, alors qu’il y a quatre mois, il avait des rapports sexuels excessivement fréquents. Maintenant il ne peut

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plus avoir d’érections et cependant la nuit il a des fausses couches. Il y a quelques mois, étant enfin parvenu à pratiquer le coït avec la plus grande difficulté, il eut presque aussitôt après des éjaculations involontaires.

Marié depuis deux ans, il a deux enfants. L’un d’eux a des convulsions depuis peu de temps.

A l’examen, le malade présente tous les signes de l’ataxie locomotrice confirmée ; légère incoordination motrice des membres inférieurs (le malade frappe déjà du lalon en marchant) ; hyperkératinisation plantaire, etc., etc. .

En résumé, chez un sujet présentant des antécédents nerveux héréditaires et personnels, on voit vers 1878 débuter une ataxie locomotrice dont les signes vont en s’accentuant. En .1883, ce sujet contracte la syphilis. À ce moment, les phénomènes ataxiques s’exagèrent, et leur évolution semble en quelque sorte précipitée, comme si la syphilis avait donné un coup de fouet à ce tabes.

Cette observation, dont je ne connais pas d’analogue dans la science, mérite d’attirer l’attention des syphiligraphes. Elle suffirait à elle seule pour montrer s'il en était besoin :

1° Que l’ataxie n’a pas nécessairement pour cause la syphilis ;

2° Que l’on peut être syphilitique et ataxique en même temps, sans que l’on soit en droit pour cela d’affirmer que l’on est ataxique parce que l’on est syphilitique ;

3° Que des sujets ataxiques et syphilitiques peuvent avoir présenté avant l’apparition de leur syphilis des phénomènes incontestables dé tabes.

Elle vient à l’appui de l’opinion de Charcot, qui refuse à la syphilis tout rôle efficient direct dans la production du tabes, n’admet pas le tabes syphilitique et fait, au contraire, jouer un rôle prépondérant aux antécédents nerveux du sujet, à sa prédisposition nerveuse.

Elle vient également à l’appui de l’opinion de Charcot qui, tout en refusant à la syphilis seule un rôle créateur suffisant pour former de toutes pièces « un tabes syphilitique », reconnaît volontiers que différentes causes morbifiques ou autres, la syphilis en particulier, peuvent hâter ou aggraver l’évolution du tabes, bien que celui-ci ne soit pas d’essence syphilitique.

L’observation de ce malade montre en effet que, chez lui, le tabes préexistant semble avoir été aggravé par une syphilis intercurrente.

DISCUSSION

M. A. Fournier : Un fait analogue à'celui qui vient d’être produit a déjà été signalé par M. Dehove, si je ne me trompe.

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Au resté, peu importe. Car les faits de cet ordre n’auraient d’intérêt que si l’on avait jamais prétendu que la syphilis doit être considérée comme la cause unique exclusive du tabes. Mais jamais, que je sache, personne n’a émis une telle opinion. Pour ma part, j’ai simplement dit et écrit ceci : Que la syphilis sert d’origine au tabes dans la grande, la très grande majorité des cas. La syphilis, pour moi, est le grand affluent, l’affluent principal du tabes. Mais cette opinion n’implique en rien que le tabes ne puisse se produire qu’à la condition d’antécédents syphilitiques.

Aussi bien, n’est-il rien d’étonnant pour moi à ce qu’un sujet tabétique puisse contracter la syphilis. Cela ne m’émeut en rien, cela ne me touche en rien ; cela ne constitue pas une objection à la doctrine que j’ai produite et qui compte aujourd’hui de nombreux adhé,*rents.

M. Leloir : Si M. Debove a observé un cas semblable sans le publier, -èela ne présente aucune valeur scientifique, car les médecins et les savants ne peuvent avoir connaissance de toutes les conversations particulières que font entre eux les médecins.

Si M. Fournier a cru, bien que non cité, se reconnaître comme visé dans cette communication, il a eu bien tort. Nous ne faisons pas ici de la polémique, nous faisons de la science. Nous tâchons d’arriver à la vérité par tous les moyens possibles, et c’est rendre mauvais service à la science que de transformer les faits scientifiques en question de personnalité. Rentrons dans le domaine scientifique.

Comme on le faisait encore remarquer dernièrement dans le n° 28 de la Semaine médicale de 1889, à propos d’un travail de M. Germaix intitulé : « Observation de tabes à marche rapide traité au début, efficacité du traitement antisyphilitique à hautes doses, guérison persistante et complète, » dans beaucoup de ces prétendus tabes guéris, on peut se demander si l’on n’a pas affaire à une variété de ces pseudo-tabes dont les espèces augmentent tous les jours en nombre et dont quelques-uns ne partagent pas absolument le caractère d’incurabilité que tous les médecins compétents, les neuro-pathologistes, s’accordent à reconnaître aujourd’hui au tabes véritable.

Aussi, je le répète, faut-il toujours, lorsque l’on parle d’un cas de tabes guéri par le traitement antisyphilitique, ne pas oublier les propositions suivantes, qui sont le résumé de ce que j’ai entendu dire bien des fois par les Français les plus compétents en matière de tabes : Charcot, Brown-Séquard et mon regretté maître Vulpian, et de ce que j’ai pu observer moi-même.

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1° Il ne faut pas confondre le véritable tabes avec une série d’autres maladies nerveuses qui lui ressemblent, de pseudo-tabes. — Ce diagnostic est parfois très difficile.

2° Dans bien des cas, le tabes vrai est sujet à des rémissions, parfois très prolongées, survenant sans raison bien appréciable.

Il ne faut pas attribuer une rémission au traitement employé comme le font trop souvent des médecins insuffisamment au courant de la neuro-pathologie, car ces rémissions se montrent dans le cours des traitements les plus variés, les plus divers, voire même en l’absence de tout traitement.

3° Dans certains cas, et plus souvent qu’on ne le pense, ainsi que me le faisait observer, il y a quelques mois, mon maître Charcot, et ainsi que j’ai pu l’observer chez un certain nombre de mes malades, le traitement antisyphilitique intensif prescrit à des tabétiques vrais, est préjudiciable aux malades, et vient même parfois aggraver leurs phénomènes tabétiques.