V. Sur l’histologie de l’eczéma séborrhoïque

par M. le Dr Unna (de Hambourg).

Il est extrêmement difficile de donner aujourd’hui un résumé à peu près complet de l’histologie de cette forme d’eczéma, que j’ai nommée eczéma séborrhoïque. J’ai jusqu’aujourd’hui étudié histologiquement quatorze cas de cette maladie, et parmi ces cas, se trouvent presque toutes les formes et variations du type : le type sternal, des papules croûteuses, des papules humides, de vrais eczémas autrefois appelés :

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eczéma chronique rouge, dont j’ai pu démontrer l’origine séborrhoïque, des papules presque psoriasiformes, etc.

Je ne puis pas vous donner les détails de tous ces cas. Je puis seulement vous démontrer, à l’aide de quelques préparations choisies, trois choses :

1° Aux différentes formes cliniques de cette maladie, correspondent autant ou même plus de formes histologiques.

2° On peut, dans ces formes différentes, trouver un caractère commun spécial , se modifiant dans des directions diverses.

3° Il y a principalement deux directions importantes parmi ces variations : c’est le développement vers l’eczéma humide et vers la forme sèche , psoriasiforme.

Quel est le caractère commun dans toutes les préparations histologiques de l’eczéma séborrhoïque? C’est un syndrome histologique , composé de cinq symptômes :

1° Une infiltration cellulaire se montre dans la couche superficielle du derme, principalement autour des vaisseaux sanguins papillaires et souspapillaires.

2° Cette infiltration est composée en partie par des cellules rondes migratrices, en partie par des cellules fusiformes fixes.

3° Un élargissement des vaisseaux sanguins et des espaces et vaisseaux lymphatiques qui les entourent.

4° Une prolifération karyokinétique considérable de la couche épineuse, tantôt sous la forme d’un plateau épais solide, tantôt en forme de plateau criblé par un grand nombre de papilles longues et irrégulières.

5° Une altération des couches épithéliales commençant dans les derniers rangs des cellules épineuses et se continuant dans les rangs des cellules cornées, d’une nature purement œdémateuse.

Ces quatre premiers points sont communs à une grande quantité d’inflammations superficielles de la peau, seulement le symptôme histologique n° 3, caractérise ce que je nomme eczema seborrhoïcum ; c’est un signe pathognomonique pour cette maladie.

Vous verrez, sous les trois microscopes a, è, c, le développement vers l’eczéma humide.

a. Ici vous trouverez une prolifération karyokinétique très considérable de la couche épineuse, de longs bouchons épithéliaux s’enfonçant dans le derme. L’infiltration cellulaire occupe presque tout le derme et non pas seulementle réseau vasculaire superficiel. L’œdème des couches de passage au stratum cornèum se traduit ici par la disparition du stratum granulosum et par le gonflement de la couche basale cornée

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dont les cellules sont nettement séparées, gonflées et pourvues d’un noyau bien conservé. Les couches cornées supérieures sont, tantôt presque normales, tantôt du même caractère que dans la couche basale cornée, tantôt traversées par des foyers de noyaux fragmentés et des amas d’une substance fibrineuse coagulée. Nous avons ici affaire à un eczéma ancien, fortement infiltré, dont l’œdème épithélial n’a pas atteint un haut degré.

b. Ici vous avez l’infiltration cellulaire du derme et la prolifération de la couche épineuse moins prononcée, mais l’altération de l’épithélium ayant débuté par un simple œdème est arrivée à former une sorte de vésiculation inter-épithéliale. Les épithéliums eux-mêmes ne sont pas profondément altérés et n’ont pas subi une dégénérescence colliquative, seulement les espaces inter-épithéliaux sont élargis immédiatement sous la couche cornée et en partie remplis par des thrombus lymphatiques. De tels thrombus sont encore entourés dans la couche cornée par des cellules migratrices en petit nombre.

c. Sous le troisième microscope, vous trouverez la continuation du même processus. La croûte est formée d’une couche cornée qui entoure des thrombus de fibrine coagulée. Dans la couche épineuse supérieure, vous avez des espaces lymphatiques très larges, les épithéliums non dégénérés mais seulement comprimés.

Dans ces trois préparations, vous avez une bonne image du catarrhe humide de la peau : pas de pustulation, pas de suppuration, mais un œdème inter-épithélial et des dépôts fibrineux inter-épithéliaux. Les plus superficiels, renfermés entre des lamelles cornées, constituent la croûte eczémateuse humide de l’eczéma séborrhoïque. Les trois préparations suivantes démontrent le développement vers l’eczéma sec psoriasiforme.

d. Ici la prolifération de l’épiderme et l’infiltration cellulaire du derme sont très peu prononcées. Il y a dans la couche épineuse une quantité considérable de cellules migratrices, mais pas d’élargissement des espaces lymphatiques. Aussi la couche granuleuse est-elle conservée, et la couche basale cornée seulement œdémateuse. Dans la couche cornée supérieure, il y a des foyers de noyaux fragmentés, des cellules migratrices, mais partout le déplacement de ces cellules est bien difficile en l’absence d’un liquide séreux ou fibrineux coagulé,

e. Aussi dans ce cas, l’infiltration du derme cellulaire est peu accentuée, le derme et l’épithélium même presque libre des cellules migratrices. La couche granuleuse n’est pas seulement conservée mais épaissie, la couche basale œdémateuse, les couches supérieures presque non altérées, moins œdémateuses que dans la préparation précédente.

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f. Type vraiment psoriasiforme. Des boutons épithéliaux longs et des papilles hautes alternant régulièrement. L’infiltration du derme peu accentuée. Pas de migration de cellules dans l’épithélium. L’épaississement de la couche granuleuse indique la lenteur de la cornification. L’épaississement énorme de la couche basale cornée, sans métamorphose dans une couche cornée moyenne, prouve qu’il y a une cohérence très augmentée de la couche basale. Cette squame ferme, cornée, renferme des foyers de noyaux fragmentés provenant peut-être d’une dégénération nucléaire des cellules cornées.

Dans ces trois préparations, vous avez le passage d’un eczéma sec, circiné sternal par exemple, au type psoriasiforme du même eczéma trouvé au coude. La dernière préparation est extrêmement difficile à distinguer d’une préparation de vrai psoriasis.

g. La septième préparation vous montre, sous un fort grossissement un état qui rie se trouve pas dans tous les eczémas séborrhoïques, mais auquel j’attribue une grande valeur, lorsqu’il existe, c’est la continuation de la prolifération karyokinétique jusqu’au fond des glandes glomérulaires. Jusqu’ici, c’est seulement dans l’eczéma séborrhoïqué et non dans un état physiologique ou pathologique quelconque de l’adulte, que j’ai trouvé des figures karyokinétiques en cet endroit. Je crois que la continuation du processus séborrhoïqué dans ces glandes fait comprendre la nature rebelle et récidivante de certaines formes de l’eczéma séborrhoïqué.

VI. Sarcome cutané pigmentaire multiple idiopathique, avec début par les extrémités (Type de Kaposi), •

-, par M. le professeur Kalindero (de Bucharest).

L’histoire du sarcome généralisé de la peau a été faite dans ces derniers temps. Actuellement, nous avons les articles des Dictionnaires de Dechambre, de Jaccoud, les communications aux Sociétés médicales, enfin la thèse du Dr L. Perrin qui résument la question.

Nous venons à notre tour, M. le. professeur Babès et moi, vous entretenir sur ce sujet et sur certaines particulàx-ités d’interprétation, relatives à la pathogénie et à la physiologie pathologique de quelques-uns de ces cas et de notre cas en particulier.

Qu’il nous soit permis de vous donner un court exposé clinique de l’état de notre malade, afin de mieux insister sur l’anatomie patholo-

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gique et sur les points de doctrine qui concernent quelques-unes de ces tumeurs.

Dragan Stan, vingt-quatre ans, entra à l’hôpital Brancovan, le 27 janvier 1889, pour des éruptions sur les pieds et les mains, qui s’accompagnaient de saillies rondes, dures, soit dans le derme, soit dans l’hypoderme ; de véritables tumeurs multiples. L’histoire de notre cas peut se résumer dans ces quelques mots :

Pas d’antécédents héréditaires d’aucune nature. — Parents bien portants. Notre malade n’a jamais eu d’affection diathésique ou infectieuse, pas de syphilis ni de scrofule. Homme fort, robuste, actuellement dans l’armée territoriale, il paraît très intelligent et nous raconte les faits suivants :

Apparition de gonflements sur les mains (articulations du carpe) et les pieds, pendant l’hiver de l’année 1885 à 1886. Au mois d’août 1887, les parties malades se tuméfient et se colorent davantage ; en automne de l’année 1888 apparaissent, â la suite d’un refroidissement, des douleurs avec brûlure et sentiment de cuisson sur toutes ces parties. Actuellement, nous voyons en outre, sur les membres, des éruptions formant des taches veineuses et saillantes le long des cuisses, des jambes, etc. Ces éruptions noueuses, véritables tumeurs dermiques et hypodermiques ne dateraient que de quatre mois seulement; leur nombre est considérable, plus de quatre cent cinquante, qui pourraient être réparties par régions, de la manière suivante :

27 sur la face,

12 sur le cou,

114 sur le thorax,

22 sur l’abdomen,

191 sur les membres intérieurs.

Ces tumeurs ont débuté par les extrémités pour se généraliser ensuite au tronc, à la face, comme dans le type Kaposi.

Elles ont commencé tout d’abord par un gonflement des doigts, unœdème dur, accompagné d’un picotement, d’un prurit, avec tension désagréable de la peau.

Par le toucher, on peut constater, au niveau des parties tuméfiées, comme des nodosités à coloration brunâtre, lie devin, violacées; elles forment par places des plaques infiltrées dans le derme ; dans d’autres points, elles conservent leur caractère de simples noyaux, se confondant les unes avec les autres et ayant une coloration bleuâtre au brun rougeâtre. Ailleurs on voit des plaques ecchymotiques, qui s’infiltrent petit à petit, formant des plaques saillantes mamelonnées, susceptibles de s’arrondir au point de former des noyaux proéminents à la surface de la peau.

Dans notre cas, il n’y a pas eu de symptômes généraux de début ; il existe cependant un amaigrissement qui progresse de jour en jour.

Le nombre de ces tumeurs est considérable, avons-nous dit ; elles occupent le tégument externe seulement, car on ne trouve pas de pareilles productions sur les muqueuses. Les organes splanchniques ne nous présentent pas d’altération appréciable dans les différents examens faits par nous à différentes reprises. La coloration des tumeurs varie du bleu au rouge brun, en passant par le gris bleuâtre. En général, les tumeurs hypodermiques ne présentent pas de coloration de la peau, elles ne se colorent qu’autant qu’elles sont ou deviennent dermiques.

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Ces tumeurs s’agglomèrent sous forme de plaques, à la périphérie desquelles on constate les nodosités. Leur forme est plus ou moins irrégulière.

Les nodosités isolées ont un volume d’un pois à une noisette. Leur consistance n’est pas tout à fait fibreuse. Quelques-unes, semi-dures, spongieuses, profondément adhérentes à la peau qui les recouvre. Les tumeurs sont, les unes dermiques, les autres hypodermiques.

Le malade n'âprouve qu’une sensation de brûlure; quelques douleurs vagues dans les doigts. La sensibilité au tact, à la température, est conservée.

Il ne peut fléchir les doigts qui restent écartés, la marche est pénible. Il, n’y a pas d’autres troubles de la sensibilité, sinon la sensation d’un froid , général dans la peau. Les tumeurs paraissent rester stationnaires pour le moment, elles sont recouvertes d’éruplions secondaires, produites par les influences extérieures telles que le froid, etc. Ces éruptions ressemblent à de l’eczéma avec des vésicules ou des squames.

Ces nodosités s’affaissent et laissent à la surface delà peau des dépressions pigmentées.

Parmi ces tumeurs, quelques-unes se ramollissent, forment une dépression avec un bourrelet induré, d’une couleur rouge brun.

Il n’y a pas d ulcération ordinairement. Là où elles existent, les tumeurs se gonflent comme une éponge, se détruisent par leur surface et mettent à nu un tissu gorgé île sang. Elles ont l’aspect de tumeurs hémorroïdales, couleur de chair.

Ces tumeurs sont :

1° Intra-dermiques et l’épiderme est recouvert de squames qui prennent l’aspect corné.

2® Hypodermiques.

Les ganglions et le système lymphatique en général ne paraissent pas altérés dans notre cas ; quelques-uns toutefois paraissent légèrement épaissis, mais parfaitement indolents. Le malade sort au bout d’un mois de séjour à l’hôpital.

Nous avons eu soin de discuter le diagnostic parfois très difficile.

Le diagnostic différentiel a dû être fait avec l’infection syphilitique, les cysticerques de la peau, les fibromes, les névromes, les myomes, le mycosis fongoïde, enfin, avec la lèpre.

L’examen du sang, l’examen des croûtes ou des matières recueillies à la surface des tumeurs, n’ont pas donné de bacilles de la lèpre.

L’examen microscopique des tumeurs a • pu seule préciser le diagnostic.

Examen des tumeurs dermiques.

On a enlevé deux tumeurs sur les avant-bras tout en conservant la peau. Ces tumeurs dermiques, mais profondes et situées dans le tissu fibreux du derme et sous la couche des glandes sudoripares, pénètrent aussi dans les tissus hypoder liques.

Il semble que la couche cornée soit hypertrophiée, tandis que la couche de

Malpighi est un peu atrophiée. Dans la couche profonde de l’épithélium, entre les cellules, il y a des nids qui contiennent des cellules migratrices. Les mêmes cellules se retrouvent dans la couche limitante du derme.

Les papilles sont peu prononcées et la couche des cellules cylindriques est plus pigmentée. Les vaisseaux de la couche superficielle aréolaire sont entourés d’un tissu embryonnaire. Les cellules endothéliales des vaisseaux du derme sont gonflées ; il y a beaucoup de muscles lisses dans la couche suivante du derme, dont le tissu fibreux est pauvre en cellules.

Le long des vaisseaux seulement et dans leurs différentes couches, on trouve des cellules proliférées.

Les follicules pileux semblent être un peu altérés, en ce sens que dans la profondeur et surtout dans leur partie qui communique avec les glandes sébacées, les cellules épithéliales sont souvent embryonnaires et en multiplication, ou bien on trouve entre les cellules des éléments embryonnaires.

Les muscles des poils sont très développés et forment des masses d’un diamètre qui va jusqu’à 0,4. La couche plus profonde, moins serrée, présente des fibres plus riches en cellules et contenant des glandes sudoripares qui semblent être parfaitement saines. On y voit les nerfs tout à fait normaux en apparence, des vaisseaux plus gros et qui, par place, sont entourés par des hémorragies.

Certains vaisseaux des glandes sudoripares contiennent en même temps des leucocytes multinucléaires en assez grande quantité.

Certains vaisseaux qui se trouvent surtout à la limite du tissu sous-cutané, ordinairement des artères, sont enveloppés par des hémorragies qui pénètrent entre les fibres et dans le tissu graisseux ; d’autres petits vaisseaux, situés dans l’intérieur de ces foyers hémorrhagiques, sont entourés de leu^ cocytes polynucléaires, et même dans l’intérieur de ces vaisseaux, il y a des couches entières de semblables cellules. Ce tissu infiltré de sang et contenant beaucoup de leucocytes forme la limite entre la peau et la tumeur. Tout d’abord, on observe une disposition lamellaire des tissus suivants avec des espaces remplis de sang, et qui sont sans doute des vaisseaux dont les parois sont difficiles à reconnaître.

Ces vaisseaux deviennent plus denses et sont entourés de petits grains de pigment jaune ; leurs ramifications entrent obliquement dans la tumeur.

La tumeur est formée de faisceaux entrelacés; entre ces faisceaux, il y a un réseau vasculaire sanguin et peut-être aussi lymphatique. Ces vaisseaux donnent à leur tour des ramifications dans l’intérieur des lobules de la tumeur. Les parois des vaisseaux situés à la périphérie des tumeurs sont plus riches en cellules. L’hypertrophie porte sur toutes les couches des parois vasculaires ; les cellules endothéliales sont en prolifération et le tissu conjonctif renferme de grandes cellules fusiformes. On peut dire qu’en général les vaisseaux deviennent d’autant plus riches en cellules, qu’ils pénètrent davantage dans l’intérieur de la tumeur/et que leur calibre diminue davantage. En étudiant la ramification des vaisseaux, on constate facilement, surtout si on traite la tumeur par l’acide osmique ou la liqueur de Fleming, que presque toute la tumeur est formée par des vaisseaux et par leurs parois en prolifération ; on peut constater cette altération à la périphérie de la tumeur, tandis que vers son centre, les éléments sont tellement pressés qu’on ne voit ni la lumière, ni des globules rouges dans l’intérieur de ces vaisseaux qui composeraient pour ainsi dire la tumeur.

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A la périphérie, on constate les lésions suivantes :

Tandis que les vaisseaux qui passent dans l’interstice des tubercules ont encore leur paroi composée d’une couche endothéliale proliférée et détachée en partie, sous forme de cellules fusiformes et d’une couche exté-; rieure riche en cellules semblables ; les mêmes vaisseaux, en entrant dans les lobules, ne sont plus reconnaissables. Ordinairement ils deviennent plus larges, ils forment une espèce de glomérule, un tissu caverneux, ou bien comme des ramifications.il est à remarquer que leur lumière est oblitérée par la prolifération des cellules endothéliales devenues fusiformes ou ayant la forme de crosse. C’est seulement par le procédé »sus-indiqué, qu’on constate encore souvent la présence des globules rouges dans l’intérieur de ces vaisseaux dégénérés et devenus atypiques.

Il est important d’insister sur ce fait que c’est justement dans ces vaisseaux qui offrent une semblable prolifération de cellules endothéliales, qu’on trouve auprès de globules rouges très peu résistants des grandes cellules en voie de division indirecte et qui occupent ordinairement le centre de ces formations; en allant de la périphérie vers le centre de la tumeur, on a de plus en plus l’impression d’une tumeur composée de faisceaux de cellules fusiformes, et dans lesquels on ne peut plus reconnaître la trace de leur origine..

On constate toutefois parmi les cellules, que quelques-unes de ces dernières sont en voie de division indirecte. — Dans le tissu inter-trabéculaire, les vais- ; seaux deviennent de plus en plus embryonnaires à mesure qu’on se rapproche du centre de la tumeur.

Leurs cellules endothéliales présentent souvent des figures de kariomitose. Elles remplissent alors complètement la lumière de ces vaisseaux qui sont d’ailleurs entourés des cellules fusiformes. Ces dernières n’ont que des rapports visibles avec les parois du vaisseau. Ce sont peut-être des cellules multipliées, entre lesquelles on constate souvent des fentes lymphatiques, auxquelles ces cellules servent en partie de paroi.

Pour terminer, Messieurs, nous dirons que notre cas se rapproche de la variété Kaposi à caractères angiomateux, à néoformation vasculaire, qui se manifeste dès le début, de sorte que ce sont surtout ces tumeurs qui nous donnent une preuve puissante de l’origine vasculaire des sarcomes en général, et c’est pour cette raison que nous avons insisté spécialement sur l’histologie de notre tumeur.

C’est donc un véritable sarcome cutané généralisé idiopathique de Kaposi, avec l’interprétation originale de l’un de nous, au point de vue de la physiologie pathologique, et de la genèse de la classification de cette variété de sarcome.

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