IX. Sur le traitement comparatif du lupus

par M. le Dr Olavide (de Madrid). :

Laissant de côté actuellement la description, la nature et les autres conditions cliniques du lupus, je vais vous dire, en peu de mots, le résultat comparatif des divers traitements que j’ai suivis dans ma pratique pendant vingt-cinq ans.

Lorsqu’en 1861 je fus chargé du service des maladies cutanées dans l’hôpital de San-Juan-de-Dios, de Madrid, la spécialité dermatologique n’était pas fondée dans ma patrie, du moins d’une manière pratique, et j’ai dû étudier dans vos livres mes premières notions scientifiques.

Devergie, Bazin, et Hardy, notre savant Président, furent mes maîtres.

D’eux j’appris à considérer le lupus comme une manifestation de la scrofule maligne, et du premier, un traitement médical par les hautes doses d’huile de foie de morue, qui me donna alors beaucoup de réussites et dans des cas très graves.

Il est vrai que localement j’appliquais toujours des substances pins ou moins antiseptiques ou caustiques; mais quand les malades ne pouvaient supporter les hautes doses d’huile, la maladie n’obéissait pas aux topiques et s’étendait, se reproduisait et se généralisait vite .-malgré eux.

En 1865, lorsque j’ai fait mes premières conférences de dermatologie à l’Académie médico-chirurgicale de Madrid, je fis connaître mon idée de détruire les tissus lupeux par les caustiques énergiques, actuels et potentiels, et, en 1866, j’ai commencé l’étude comparative des cautérisations avec le fer rouge, avec la pâte de chlorure de zinc et avec le crayon de nitrate d’argent.

La cautérisation avec le fer rouge d’abord, puis avec le thermo-cautère de Paquelin, faite dans les cas légers et peu étendus, me donna des résultats assez stables; mais dans les cas étendus et anciens, j’observais tout de suite la diffusion de la maladie à d’autres tissus, plus importants et plus profonds, tels que les articulations et les viscères.

Plusieurs tumeurs blanches et des tuberculoses généralisées, rapidement développées dans les poumons et les intestins, se présentèrent chez presque tous les lupeux graves que j’ai traités avec la cautérisation actuelle ; c’est pourquoi j’ai cru devoir la limiter aux cas légers, récents et peu étendus.

La cautérisation avec la pâte de chlorure de zinc, qui donne de si bons résultats dans les épithéliomes, me donna aussi des effets mauvais,

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le lupus s’étendant rapidement à d’autres parties du corps, et la tuberculose se développant dans les articulations et les viscères.

Le nitrate d’argent, la teinture d’iode à saturation et l’acide phénique pur liquéfié par la chaleur, sont les caustiques que j’ai le plus employés,, et avec le plus de réussite dans le traitement local du lupus.

La teinture alcoolique caustique d’iode n’a pas de rivale dans le traitement des lupus tuberculeux non ulcérés ; le nitrate d’argent pur n’en a pas non plus dans les ulcères étendus. Avec la première, on parvient à résoudre beaucoup de petits lupus ; avec le second, on peut guérir et cicatriser les ulcérations étendues ou dispersées de beaucoup de lupeux. De l’acide phénique liquéfié par la chaleur, je puis dire presque autant de bien que du nitrate d’argent.

Mais, Messieurs, il ne faut jamais oublier le traitement général antiscrofuleux, les toniques, les bains de mer et les bains sulfureux, parce que sans eux alors la guérison est apparente et la maladie se reproduit prochainement.

La lenteur de ces traitements a fait inventer plus récemment des procédés de destruction plus rapides et plus ingénieux, et ici doivent être cités les savants confrères qui ont imaginé les ponctions et lesscarifications multiples et répétées dans diverses séances, le raclage avec les cuillères tranchantes, et finalement la galvano-caustique.

Relativement à cette dernière, sauf la simplicité du maniement, je né vois pas en quoi elle doit différer dans les résultats de la cautérisation actuelle du fer rouge ou du thermo-cautère; parce que, lorsque l’électricité se transforme en chaleur, elle agit comme chaleur et non comme électricité, c’est-à-dire qu’elle opère de même que le thermocautère; et, pour cette raison, je renvoie à ce que j’ai dit de la cautérisation actuelle.

Les ponctions et les scarifications multiples sont des procédés ingénieux et très utiles lorsqu’on n’exagère pas, qui améliorent rapidement les lupus et arrêtent leur invasion dans les périodes de marche brusque que cette maladie a fréquemment.

Si après cinq ou six séances, une par semaine, on se repose et on emploie l’iode, le sublimé ou l’acide phénique, on voit quelquefois, et j’ai vu dans ma pratique des effets très rapides; mais si, après un repos d’un mois, l’affection tend à croître, on doit insister sur des nouvelles ponctions ou des scarifications multiples.

Le raclage, plus rapide, dans la séparation ou l’élimination du tissu lupeux, est un bon moyen, mais qui me paraît inférieur aux scarifications par les cicatrices qu’il laisse, et parce que, quand les lupus sont étendus et très douloureux, j’ai observé dans quelques cas la même

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diffusion ou généralisation rapide de la tuberculose, aussitôt après le deuxième ou le troisième raclage, ce qui s’observe chez les malades traités par le cautère actuel ou la galvano- caustique.

Dans le traitement du lupus, on ne doit jamais oublier l’usage de certains remèdes auxiliaires, tels que le pansement antiseptique après la cautérisation ou le raclage, les pommades ou emplâtres mercuriels, celles de résorcine et d’acide salicylique, les lotions boratées, phéniquées, sublimées, et sulfureuses sodiques ou calciques, ou chlorurées sodiques sulfureuses, ces dernières, base du traitement hydro-minéral.

Résumant mes idées sur le traitement du lupus, je poserai les conclusions suivantes, fondées sur l’étude de 790 cas à peu près dont j’ai suivi les observations, et de beaucoup d’autres encore.

1° Le lupus étant pour moi une manifestation de la scrofule maligne dans laquelle j’ai vu quelquefois le bacillus phymogenus, ce qui indique son identité avec la tuberculose ou du moins la facilité qu’a le terrain scrofuleux à cultiver et favoriser le développement dudit germe parasitaire, on ne peut nullement se passer d’un traitement tonique réparateur anti-scrofuleux et antiseptique qui modifie ce terrain et reconstitue l’organisme. Le séjour à la campagne ou àlamer, la viande, le vin, les liqueurs, l’huile de foie de morue, les hypophosphites, l’iode, les' iodures de fer, de potassium et de sodium, la gymnastique, les douches et d’autres moyens stimulants, entre autres les eaux sulfureuses et chlorurées sodiques jouant un grand rôle, peuvent remplir cette première et fondamentale indication.

2° Le traitement local du lupus doit amener la résolution ou la destruction du tissu malade. On obtient souvent la première avec la teinture d’iode, les onctions mercurielles ou les emplâtres du même genre, les douches sulfureuses ou l’acide phénique pur. La seconde est obte- . nue par le raclage, les ponctions ou scarifications et les cautérisations actuelles et potentielles. Le choix des moyens èst très difficile et dépend beaucoup de la pratique spéciale du médecin, mais il est peu sérieux de supposer que tous les lupus doivent être traités localement de la même façon.

3° Dans les petits lupus non ulcérés formés par un ou divers tubercules réunis en une surface qui ne dépasse pas 2 centimètres, si l’iode, l’acide phénique ou le mercure n’ont pas donné de résultat, on peut faire tout de suite le raclage ou la cautérisation actuelle par le thermo ou le galvano-cautère.

4° Dans les lupus non ulcérés qui ont pris plus d’extension, les scarifications ou les ponctions multiples doivent être préférées, en faisant alterner avec elles des attouchements avec l’acide phénique et l’iode,

et en recouvrant ensuite la partie malade avec l’emplâtre de Vigo, la pommade d’iodure de mercure (1 p. 30) ou avec la pommade de résorcine et d’acide salicylique ou pyrogallique ââ 1 p. 30 parties d’onguent au baume du Pérou.

5° Dans les lupus ulcérés,- disséminés ou multiples, le meilleur caustique est le nitrate d’argent appliqué en attouchements journaliers et suivis d’applications de la pommade ci-dessus.

6° Dans le traitement du lupus ulcéreux multiple, quand la diffusion se fait vers les organes (tuberculose, tumeurs blanches, etc.), on doit laisser le pas à l’hygiène et au traitement hydro-minéral, si l’endroit affecté le permet.

7° On ne doit considérer comme guéris aucun lupeux, si deux ou trois années d’observation ne sont passées, car les reproductions et les récidives sont très fréquentes, et le médecin, avant tout, ne doit pas précipiter son jugement en se basant sur des faits observés pendant peu de temps et en petit nombre.

X. Notes cliniques recueillies à Phôpital des varioleux d’Aubervilliers, pendant le premier semestre 1889.

par M. le D1' Renault (de Paris), médecin des hôpitaux.

Messieurs, permettez-moi de soumettre à votre haute appréciation les faits cliniques intéressants que j’ai observés depuis mon entrée à l’hôpital des varioleux d’Aubervilliers, et qui me semblent dignes de vous être rapportés. Bien que tout paraisse avoir été dit sur les diverses modalités de la variole, à en juger par les descriptions si remarquables que nous ont laissées Rhazès, dès le ixe siècle, Sydenham et Morton, au xvnie, Trousseau parmi les contemporains, il reste néanmoins toujours à glaner dans le champ de la clinique, pour cette double raison que les maladies épidémiques et contagieuses, peuvent, selonles époques, subir des modifications dans leur mode évolutif, et, en outre que les malades, bien qu’ils soient atteints de la même affection, présentent des diversités à l’infini, quand on prend la peine de les examiner minutieusement.

Je me garderai bien, Messieurs, de vous rapporter des observations. Le temps s’y oppose, et d’ailleurs rien ne serait plus fastidieux. Je me bornerai à vous exposer, en termes concis, les déductions qui ressortent

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des nombreux faits cliniques soumis à mon observation. Elles peuvent être rattachées à six chefs principaux :

I. De la rareté du phénomène objectif connu sous le nom d' dmbilication des pustules varioliques.

Tous les auteurs qui ont écrit sur la variole ont indiqué la dépression centrale, appelée ombili cation, que l’on rencontre sur les pustules, au troisième ou quatrième jour de l’éruption. Mais, beaucoup d’entre eux ont signalé le fait sans y attacher beaucoup d’importance. Ils ne se sont préoccupés ni de sa fréquence, ni de sa topographie exacte. Toutefois, Trousseau fit observer le premier que l’ombilication n’était pas un phénomène constant, et que d’ailleurs, dans bien des cas, elle se montrait très discrète. Pour lui, elle ne peut être considérée comme un signe exclusif à la variole, puisqu’on la rencontre sur de simples pustules d’ecthyma.

Parmi les auteurs contemporains, quelques-uns ont fait les mêmes remarques. Ainsi, M. le professeur, Jaccoud établit dans son Traité de Pathologie interne que l’ombilication ne constitue pas un caractère distinctif ; qu’elle n’est pas constante et n’est liée à aucune forme particulière.

M. le Dr Barthélemy, dans sa thèse, signale aussi l’inégalité de ce signe et sa rareté relative.

Enfin, MM. Karth et Vilcoq, dans leur article Variole, du Dict. des sc. méd ., aboutissent aux mêmes conclusions. Ils insistent en outre sur ce point que l’ombilication existe partout, sauf dans les régions où la peau est très épaisse, par exemple, à la paume des mains et à la plante des pieds.

Des faits nombreux soumis à notre observation, voici les déductions que nous croyons devoir tirer :

1° L’ombilication est toujours discrète, sauf dans la variole confluente et dans quelques cas rares de variole modifiée, sans qu’on puisse en découvrir la raison ;

2° Elle existe partout, ainsi que le notent MM. Karth et Vilcoq, même à la face, où elle ne siège, il est vrai, que sur quelques pustules. J’insiste sur cette dernière particularité, attendu que la plupart des auteurs prétendent que l’ombilication n’existe pas au visage ;

3° Elle est disséminée sur les divers points du corps, sans qu’on puisse établir aucune règle relativement aux régions qu’elle occupe de préférence ;

4° Sa durée est courte; elle ne dépasse guère deux jours; Elle dispa-

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raît quand les pustules se trouvent fortement distendues par le pus, et on ne la rencontre plus alors que sur quelques boutons disséminés, au niveau desquels le travail de distension ne s’est point accompli.

Bien entendu, l’ombilication vraie doit être distinguée de la pseudoombilication tardive, qui résulte d’une eroûtelle, occupant le centre de la pustule au commencement de la dessiccation.

II. La varioloïde exisle-t-elle en réalité ou comment doit-elle être comprise ?

Quand. on lit avec attention le chapitre Varioloïde dans les auteurs contemporains, on est frappé des dissidences qui existent dans leurs descriptions.

Ainsi Grisolle, Trousseau, MM. Bucquoy, Blache, Jaccoud, Karth et Yilcoq, avancent que dans la varioloïde un certain nombre de pustules peuvent s’entourer d’une aréole inflammatoire et suppurer.

MM. Picot et d’Espine, Barthélemy, Balzer prétendent au contraire que le caractère distinctif de la varioloïde est l’absence de suppuration, M. Balzer reconnaît cependant que le contenu de quelques vésicules devient louche et séro-purulent. Mais M. Barthélemy est radical; il déclare hautement dans sa thèse inaugurale que : « les vésicules de la varioloïde sautent par-dessus le stade de suppuration et se dessèchent sans tarder », et il ajoute : « Toute variole qui suppure, même un instant, n’est pas une varioloïde. »

Même dissidence à propos de la fièvre de suppuration.

Pour Grisolle, MM. Picot et d’Espine, Barthélemy, Karth et Yilcoq, la fièvre de suppuration n’existe pas.

On l’observe quelquefois, d’après Trousseau, MM. Bucquoy, Jaccoud, Balzer.

J’imagine que cette différence dans les opinions tient au désir qu’ont éprouvé certains auteurs de trop schématiser les formes morbides. Mais en clinique, on sait qu’il est rare de retrouver au complet les distinctions établies dans les traités didactiques. En outre, tous les auteurs qui ont écrit sur la variole n’ont pas été témoins d’épidémies, et par conséquent n’ont pu voir toutes les modalités de la maladie.

Ce qu’il y a de certain, c’est qu’en observant sans parti pris, on voit, depuis la variole la plus confluente des sujets non vaccinés jusqu’à la plus discrète, une chaîne ininterrompue de formes morbides, dont la confluence et la gravité s’amoindrissent progressivement, mais dans lesquelles on retrouve toujours, à un degré d’atténuation variable, tous les traits de la maladie. Ce qui a fait dire à très juste raison au profes-

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seur Lorain que l’éruption pourrait être avortée, écourtée, mais jamais difforme.

Je puis affirmer que sur deux cent quatre-vingt-six varioles, traitées à l’hôpital d’Aubervilliers de février à juin inclusivement, je ne crois pas avoir observé un seul cas de varioloïde dans le sens strict du mot, c’est-à-dire avec absence complète de suppuration. J’ai toujours constaté la maturation d’un nombre variable de pustules. J’accorde que cette période soit écourtée, qu’un certain nombre de vésicules saute par-dessus la période de suppuration, mais jamais celle-ci n’est supprimée complètement. Ce qui manque assurément, ce sont l’aréole inflammatoire et la fièvre de suppuration. La température qui, dans la plupart des cas, descend progressivement, à dater du jour de l’éruption et non brusquement, ainsi que l’ont écrit la plupart des auteurs, ne remonte pas ou remonte faiblement comme l’ont noté d’ailleurs Gendrin, Rilliet et Barthez, Lorain et Curschmann. Mais dans les varioles vraies très discrètes, la fièvre de suppuration peut également manquer, selon la très juste remarque de M. Balzer dans son article Variole du Nouveau Dictionnaire de médecine pratique. Il ne faut donc pas croire que la fièvre de suppuration se montre fatalement et exclusivement dans la variole et qu’elle soit en quelque sorte le caractère pathognomonique, qui la distingue de la varioloïde. On peut la rencontrer aussi, dans cette dernière. Cette conception erronée tient à ce que l’on ne s’est pas rendu un compte exact du mécanisme de la fièvre à la période de maturation des pustules. D’après les nombreuses observations que j’ai pu recueillir, l’hyperthermie ne dépend pas de telle ou telle forme de variole, mais bien du nombre des boutons qui suppurent. De là cette anomalie apparente de la marche de la température dans les varioles très discrètes ou quelques pustules seulement arrivent à maturation, et dans les varioloïdes confluentes, dans lesquelles le nombre des pustules suppurées est considérable. M. Bucqüoy avait d’ailleurs fait déjà cette remarque durant l’épidémie de 1870, et lors de la discussion qui eut lieu le 24 juin de cette même année à la Société médicale des hôpitaux, sur la signification précise des mots Variole et Varioloïde , il disait que : « L’intensité de la fièvre secondaire est en raison du nombre des pustules. »

Il résulte de toutes ces considérations que la varioloïde ne possède pas un seul caractère qui la sépare absolument des autres formes de la variole. Cette expression n’est donc pas juste, puisque même elle laisse supposer que la maladie est différente dans sa nature de la variole, et il est de beaucoup préférable de lui substituer le nom de variole modifiée , que lui a appliqué du reste Trousseau dans ses cliniques remarquables de l’Hôtel-Dieu.

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