III. Contribution au diagnostic, de l’éruption variolique

Quand l’éruption de la variole est achevée, et que les vésico-pustules sont nettement dessinées, il est pour ainsi dire impossible d’en méconnaître la nature. Tout autre est la difficulté au début de la période éruptive. Le plus souvent, en effet, on n’a pas été témoin des phénomènes d’invasion ; et lorsque le médecin examine les malades la première fois, l’éruption est déjà en pleine activité.

Or, de l’avis de tous les auteurs, aucun caractère ne la distingue objectivement à ses débuts de la rougeole, de la scarlatine ou de cer- . tains érythèmes. La meilleure preuve, c’est qu’il nous arrive toutes les semaines de recevoir à l’hôpital d’Aubervilliers des malades envoyés J pour la variole, et atteints en réalité d’autres fièvres éruptives ou d’éruptions pathogénétiques de causes diverses.

Pourquoi ces erreurs si fréquentes ? C’est qu’il est écrit dans tous les livres que l’éruption variolique est caractérisée le premier jour par des taches rouges plus ou moins confluentes et paraissant d’abord à la face, Le second jour, les macules se sont transformées en papules, et ce n’est que le troisième jour ou à la fin du deuxième, au plus tôt, que se montrent les vésicules. Or, suivant leurs dimensions, les taches rouges du premier jour ressemblent tout à fait à celles de la rougeole ou au piqueté de la scarlatine. Inutile d’ajouter que la distinction avec certains érythèmes, à forme rubéolique ou scarlatineuse, est aussi difficile. Le diagnostic, dans ces cas qui se rencontrent tous les jours dans la pratique, n’a pas d’autre critérium que la notion très précise des phénomènes / prodromiques différents, comme on le sait, dans chaque fièvre éruptive. Mais il peut arriver que certains prodromes manquent, la rachialgie et les vomissements en particulier; que tous même fassent défaut et que l’invasion de la maladie soit exclusivement signalée par la fièvre et lé malaise général, que l’on retrouve au début de tous les états graves. En outre, quand le médecin n’a pas assisté à cette période d’invasion, il ne peut tenir grand compte des renseignements, trop souvent inexacts, fournis par les malades. Force lui est donc, dans bien des cas, de réserver son diagnostic et d’attendre la période vésico-pustuleuse. Et cependant, il importe d’être renseigné au plus vite, car nul n’ignore la contagiosité de la maladie et l’urgence de l’isolement.

Eh bien, toutes les fois que les circonstances nous ont permis d’assister au début de l’éruption, nous avons rencontré, en examinant minu-^ tieusement les malades, quelques vésico-pustules nettement développées dès la fin de la première journée ou après vingt-quatre heures au plus

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tard. Ces vésico-pustules isolées peuvent se montrer indistinctement sur tous les points de la surface tégumentaire ; cependant, elles ont un siège de prédilection ; elles apparaissent de préférence sur les parties latérale du cou et supérieure du thorax. Bien que leur contenu semble déjà trouble, quand on les pique avec une aiguille fine, il s’en écoule un liquide clair, dans lequel les leucocytes sont encore peu abondants. Nous n’avons trouvé l’indication de ce signe que dans Grisolle, qui s’exprime ainsi : « Les taches rouges qui existent dès le début offrent toujours à leur centre un point vésiculeux ou papuleux. » (Path. int., T. I, P- 98).

Cette particularité objective de l’éruption variolique a une importance considérable en clinique, car elle permet, dès la fin du premier jour, quand on n’a pas été témoin des prodromes, ou que ceux-ci ont manqué de netteté, de distinguer la maladie de la rougeole et de la scarlatine, et au point de vue nosocomial, d’appliquer à chaque malade l’isolement qui lui convient, ce qui serait à peu près impossible, d’après les auteurs, avant le troisième jour, puisque l’on trouve partout écrit que les vésicules n’apparaissent qu’à ce moment. Je parle, bien entendu, des varioles rencontrées le plus communément, et dont l’évolution est normale.

Ce signe, messieurs, que j’ai l’honneur de vous signaler, il importe qu’il soit contrôlé, Car, si je l’ai rencontré d’une façon constante, il n’est pas dit qu’il en soit toujours ainsi. Même à l’hôpital d’Aubervilliers, rendez-vous de presque tous les varioleux de la capitale, on a rarement l’occasion d’observer l’éruption à ses débuts, et, pour qu’un fait acquière droit de cité dans la science, il faut qu’il soit vu et contrôlé par un bon nombre d’observateurs. J’ajouterai, en terminant, que l’honneur de cette découverte revient à mon interne, M. Mignot, qui l’a signalée à mon attention et m’a permis ainsi d’en confirmer la réalité.

IY. Nouveaux cas de pemphigus à la période de dessiccation de la variole.

Les éruptions bulleuses dans le cours de la variole ont été signalées par un certain nombre de médecins. Dans la discussion qui eut lieu en 1870 à la Société de médecine des hôpitaux, MM. Brouardel, Féréol, J. Simon, Bergeron, E. Besnier, avaient déjà cité des faits non douteux d’éruptions vésiculeuses, bulleuses ou pustuleuses.

Le professeur Kaposi, dans ses Leçons sur les maladies de la peau (Traduct. franc, par E. Besnier et A. Doyon, T. I, p. 333), a indiqué très nettement le développement de phlyctènes purulentes autour de certaines croûtes varioliques.

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Mais ces complications ont été surtout décrites avec soin par MM. du Castel et Rendu, en 1881, à la Société médicale des hôpitaux. Le premier a étudié l’ecthyma et le second le pemphigus. Nous ne nous ■ occuperons que de cette dernière complication , l’autre étant bien connue.

A en juger par la description de M. Rendu, nos observations diffèrent des siennes, quant au mode de développement du processus dermatologique et se rapprochent bien davantage des faits signalés par M. le professeur Kaposi.

M. Rendu indique, au moment de la période de dessiccation et dans l’intervalle des pustules desséchées, le développement de bulles indépendantes a la partie antérieure de la poitrine, à la face et sut les membres. Voici, dans les faits que nous avons observés, la façon dont le processus a évolué.

Autour de la croûte variolique, l’épiderme se soulève en formant un bourrelet de largeur variable, de 1 centimètre en moyenne. Ce bourrelet est distendu par un liquide citrin d’abord, mais qui bientôt devient opalin, puis louche.

En deux ou trois jours, le liquide du bourrelet épidermique peut se . résorber et l’on voit alors la surface se rider, à mesure qu’il diminue. Quand la résorption est complète, l’épiderme, préalablement soulevé, ' s’affaisse sur le derme, et dans les points où il se rompt, on constate ; aisément que la surface dermique sous-jacente est rose, sans trace d’exulcération. Ce processus est de beaucoup le plus rare. Communément, l’épiderme se rompt de bonne heure; le liquide sous-jacent se concrète et il se forme une croûte brunâtre, plus ou moins adhérente, qui se confond avec la croûte centrale variolique. Cette enveloppe croû-~ teuse peut persister pendant une ou deux semaines et, quand elle tombe, on ne constate aucune perte de substance sous-jacente. Ce qui permet de distinguer aisément cette éruption de l’ecthyma, dans lequel la croûte recouvre constamment une ulcération.

M. Mignot, mon interne, a examiné, au point de vue bactériologique, le contenu de ces bulles pemphigoïdes. Il y a trouvé des cocci en quantité innombrable, soit isolés, soit eh chaînettes, à tel point que le liquide qui leur sert de véhicule semble être une émulsion de micro-organismes. Les leucocytes en revanche ont été trouvés rares dans tous les cas.

J’ai fait pratiquer l’auto-inoculation trois fois, mais sans aucun résultat.

L’éruption, que je décris ici, a été observée â l’état de confluence et d’une façon très nette chez quatre malades : trois hommes et une femme.

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Elle a semblé en rapport avec l’abondance de la poussée variolique. Mais en réalité, elle est beaucoup plus fréquente. En examinant tous les malades avec soin, on découvre très souvent quelques bourrelets pemphigoïdes isolés autour de pustules desséchées.

Dans aucun cas, la contagion ne m’a semblé évidente.

Y, De la non-identité entre la variole et la varicelle.

La différence de nature entre la variole et la varicelle est un fait aujourd’hui généralement accepté en France et en Angleterre, et il serait superflu de chercher à en faire de nouveau la preuve, si l’accord était aussi unanime en Allemagne et surtout en Autriche. Mais n’oublions pas que des médecins très éminents, tels que Hebra, Kaposi, Kassowitz, continuateurs des idées de Thompson, Rilliet et Barthez, Bazin, regardent la varicelle comme la forme la plus bénigne de la variole ou comme une variole, atténuée par la vaccination.

Or voici quatre nouveaux faits, observés en cinq mois à l’hôpital d’Aubervilliers, qui témoignent encore de la différence de nature entre ces. deux maladies. Je les résumerai en quelques lignes.

Première observation. — Une enfant de deux ans est atteinte, à son entrée à l’hôpital, d’une éruption ressemblant à !a varioloïde. Elle est placée par erreur dans la salle des varioleuses. Onze jours après son entrée, vomissements, fièvre, malaise général.

Deux jours plus tard, éruption nouvelle, qui, cette fois, est bien la variole, ainsi qu’on en peut juger par l’éruption.

On sait d’ailleurs que l’incubation de cette dernière maladie est de douze jours environ, pour la plupart des auteurs.

Deuxième observation. — Une enfant de huit mois entre le 23 janvier 1889, pour une éruption en voie de dessiccation, qui ressemble à une varioloïde. On l’installe dans une petite chambre, attenant à la sal'e des varioleuses. Le 1er février, elle est vaccinée avec succès. Le 5, après quelques prodromes, dont il est difficile de préciser le début, survient une éruption dont les caractères morphologiques et la marche rappellent absolument la variole. Les pustules sont très abondantes et beaucoup d’entre elles suppurent. Néanmoins, la dessiccation commence le cinquième jour à la face et s'accomplit rapidement.

En résumé, l’évolution de cette variole est favorable. Elle semble avoir été influencée heureusement par la vaccine, bien que celle-ci ait été pratiquée à un moment où l’enfant était, selon toute probabilité, en pleine invasion variolique. Nous avons observé d’ailleurs un autre fait du même genre, chez un adulte non vacciné et atteint de variole

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confluente, nouvelle preuve à l’appui de l’opinion des médecins, qui prétendent que la vaccine, inoculée pour la première fois à des sujets en invasion de variole, peut exercer une action salutaire sur l’évolution de cette maladie.

Troisième observation. — Il s’agit d’une petite fille de cinq ans, atteinte d’une varicelle certaine. Cette enfant est revaccinée en pleine éruption. Cinq jours après, on voit trois belles pustules vaccinales, bien qu’il y ait eu déjà, dans les premiers mois de la vie, une vaccination positive.

. Quatrième observation. — Elle ressemble absolument à la précédente et offre, en outre, une particularité intéressante, l’âge de la malade : vingtquatre ans. On sait que la varicelle est une maladie de l’enfance et qu’elle est exceptionnelle à partir de dix ans. Voici donc un nouveau fait qui vient s'ajouter à ceux, déjà cités par Greane et Baader, de varicelle; observée chez des sujets de vingt à trente-deux ans.

S’il semble aujourd’hui hors de contestation sérieuse qu’il n’y a pas identité entre la variole et la varicelle, on ne saurait en dire autant de leurs caractères cliniques objectifs. Rien n’est plus difficile en pratique que de distinguer ces deux éruptions. Je trouve même dans la plupart des cas le problème insoluble, lorsqu’on n’a pas assisté à l’évolution complète de la maladie ; ce qui est tout à fait exceptionnel. Quand le, médecin fait son premier examen, l’éruption est accomplie.

Les vésicules, devenues troubles, opalescentes ou desséchées en partie, ressemblent absolument aux pustules de la varioloïde. L’ombilication n’a pas non plus de valeur réelle. Comment, en effet, la différencier, au lit du malade, de la pseudo-ombilication varicelleuse? En réalité, il n’existe pas de critérium clinique. Je sais également que les examens bactériologiques n’ont donné jusqu’ici aucun résultat positif. Les véritables points de repère du diagnostic restent donc à trouver. Leur découverte rendra un service immense, en permettant d’éviter des contagions fatales aujourd’hui dans certains milieux. Aussi doit-on. louer l’Administration de l’Assistance publique d’avoir installé à Aubervilliers un pavillon d’isolement, destiné à recevoir les cas douteux et placé à. une distance suffisante des salles de varioleux.

VI. Topiques employés à l' hôpital d'Aubervilliers pour prévenir les cicatrices de la face.

C’est par ce chapitre que je terminerai les quelques notes cliniques que j’ai eu l’honneur de vous lire.

Depuis mon entrée à l’hôpital des varioleux, 12 février 1889, j’ai

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essayé sur une grande échelle les pulvérisations et les badigeonnages au sublimé, employés par mon prédécesseur, M. le DT Talamon. Bien entendu, ces applications ne sont faites que dans les cas où les pustules abondent à la face et où, par conséquent, on a tout lieu de craindre des cicatrices indélébiles. Le traitement doit être commencé de bonne heure, avant l’apparition des pustules ; autrement il est quasi-nul quand celles-ci se sont développées. Son but est donc avant tout d’en provoquer l’avortement. .

Voici en quoi il consiste :

Trois fois par jour, on pulvérise, pendant une ou deux minutes, sur la face, une solution de sublimé dans de l’éther au 1/50. Cette pulvérisation est immédiatement suivie d’une application, au pinceau, d’un mélange de sublimé et glycérine au 1/15. Bien que ces préparations soient fortement concentrées et qu’elles aient été employées dans un grand nombre de cas, je n’ai jamais observé ni salivation, ni diarrhée. On sait du reste que le sublimé provoque très rarement la salivation. Deux ou trois fois, le badigeonnage a été suivi d’une vive irritation de la face, accompagnée de phlyctènes, et il a fallu immédiatement le suspendre. Il s’agissait dans tous ces cas de femmes, c’est-à-dire de sujets à peau fine et délicate. La rougeur érythématheuse et les phlyctènes ont disparu très vite, dès que le traitement a été suspendu.

. Cette pratique a en effet l’avantage de faire avorter la pustulation. Il n’y a que quelques boutons à suppurer et par conséquent de rares cicatrices. On les rencontre de préférence sur le nez, vers l’extrémité du lobule. Chez quelques malades, on voit persister, à la suite des applications hydrargyriques, des saillies boutonneuses aphlegmasiques, qui disparaissent au bout de plusieurs semaines. J’ai remarqué de préférence cette disposition chez les sujets strumeux, chez ceux dont les lèvres sont épaisses et la peau blafarde. Elles ne sont pas imputables au traitement.

On pourrait se demander pourquoi nous avons l’habitude de faire succéder les badigeonnages aux pulvérisations. Le traitement nous a paru ainsi plus efficace. Telle est également l’opinion de M. le Dr Talamon.

Pendant un temps, nous avons essayé un autre topique, préconisé par M. le Dr Colleville, de Reims : la vaseline iodoformée au 1/20. Je dois dire que le résultat a été moins satisfaisant qu’avec le sublimé.

Quand les malades sortent, après quarante jours de surveillance, à partir du début de la maladie, nous leur faisons prendre un bain de sublimé, tandis qu’on leur applique une dernière pulvérisation sur la face et principalement la chevelure. Ils sont ensuite rendus à la vie

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commune et, jusqu’ici, je n’ai pas ouï dire qu’aucun d’entre eux ait été une source de contagion.

XI. Urticaire aiguë fébrile avec crises laryngées et gastriques,

par M. le Dr A. Cayla (de Paris).

La rareté des accidents qu’il nous a été donné d’observer, leur importance au point de vue de la pathogénie de l’urticaire aiguë, nous ont engagé à publier le cas suivant qui se rapporte à une femme de soixante-cinq ans, auprès de qui j’ai été appelé, le 15 août 1888, pour des accès de suffocation, auxquels la malade était en proie depuis douze heures.

On me raconte que, depuis deux jours, elle souffre de démangeaisons intolérables accompagnant une éruption généralisée. Ce sont de larges plaques, ortiées, occupant le tronc et les membres, ayant apparu sans cause appréciable, disparaissant pour reparaître peu de temps après.

Mais ce qui frappe surtout, c’est la difficulté que la malade éprouve pour respirer.

Elle est assise sur son lit, le cou est tendu, la face congestionnée, la respiration est haute et fréquente, la voix est éteinte, il y a du tirage sus et soussternal, la peau est chaude, le pouls à 110.

La gêne respiratoire est continue, les accès de suffocation se reproduisent à plusieurs reprises dans la journée, ils coïncident avec des démangeaisons violentes qui sont suivies de l’apparition de nouvelles plaques ortiées;

Le 16, l’état reste sensiblement le même, la malade a eu un violent point de côté à droite de la poitrine et en arrière, l’auscultation ne révèle aucun râle à ce niveau.

Le 17 août, les accès de suffocation et la gêne respiratoire ont disparu, la voix est redevenue normale ; mais depuis huit heures du soir, la malade est en proie à de violentes crises gastralgiques; les cinq crises qùe la malade a eues dans la nuit sont toutes semblables ; elles sont annoncées par des démangeaisons intolérables à la peau, bientôt suivies de douleui’s au creux épigastrique d’abord, s’irradiant ensuiLe dans toute l’étendue du ventre. Tout le long de l’œsophage, la malade a une sensation de brûlure et de constriction des plus pénibles. La malade n’a pas eu la moindre diarrhée ; à plusieurs reprises seulement, elle a eu quelques régurgitations de glaires acides.

Le soir, la malade a une nouvelle crise gastralgique, en même temps qu’apparaissaient à la peau de nouvelles plaques ortiées.

18 août, la malade a encore eu quelques crises gastro-intestinales, mais la douleur est beaucoup moins forte, les crises ont une durée moindre ; elle a pu reposer quelques heures. L’éruption a beaucoup pâli.

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19 août, l’aspect de la malade est tout autre, le calme est revenu, on ne retrouve plus de plaques; sur les membres inférieurs seulement, quelques papules ortiées, la face est dégonflée. La fièvre est tombée, les urines sont chargées d’acide urique, la respiration est redevenue libre.

Ce fait nous a paru digne d’être signalé à l’attention des membres du Congrès. On a souvent montré la possibilité de répercussions viscérales de l’urticaire aiguë fébrile. Jamais, peut-être, elles ne s’étaient montrées avec cette netteté.

Cette triple manifestation sur l’appareil pulmonaire, sur l’appareil gastro-intestinal, sur le système cutané, prouve l’origine centrale probablement nerveuse de la maladie.